DIAGNOSTICO

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• Edad.

• Profesión y actividad laboral habitual.

• Forma de comienzo:– Brusca.– Insidiosa.

• Curso evolutivo:– Agudo.– Subagudo.– Recidivante.– Crónico.

• Características del dolor:– Localización e irradiación.– Carácter horario (diurno, nocturno,

mixto).– Tiempo de evolución.

• Desencadenantes:– Posturas.– Movimientos.– Esfuerzos.

• Relación con el ejercicio, antecedente traumático.

• Características del dolor:– Mecánico.– Inflamatorio.

Existencia de una patología reumatológica o sistémica previa.

• Otros síntomas:– Fiebre.– Pérdida de peso.– Etc.

Datos fundamentales en la anamnesis del hombro doloroso

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Exploración física

• Inspección– El hombro se debe examinar con el paciente en bipedestación o sedestación, desvestido hasta

la cintura. – Comenzar con la inspección del cuello y el tronco del paciente, comparando ambos lados en

busca de asimetrías, atrofias, deformidades, signos inflamatorios, hematomas, etc.• En la inspección anterior se valorará:

– Morfología del hombro.– Morfología de la clavícula.– Articulación acromioclavicular.– Apófisis coracoides.– Existencia de alteraciones como la atrofia del músculo deltoides, el desplazamiento caudal del

bíceps, la asimetría de las clavículas, etc.• En la inspección lateral se valorarán:

– Relieves del acromion.– Espacio subacromial.– Espina posterior de la escápula.– Masa muscular de los músculos supra e infraespinoso.

Tomado de red-ap. FAES FARMA

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Exploración física

Rotura del tendón largo del bíceps (signo de Popeye)

La rotura del tendón se manifiesta por un dolor brusco tras levantar un peso, pudiendo aparecer un hematoma subcutáneo y un bultoma en la masa muscular del brazo que se desplaza distalmente a la región del bíceps, aumentando el diámetro del brazo.

Tomado de red-ap. FAES FARMA

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Exploración física PalpaciónBuscaremos la existencia de alteraciones o deformidades, puntos dolorosos o contracturas musculares palpando los relieves óseos, tendones, los planos musculares y las partes blandas.

Se deben palpar: Relieves óseos:

– Troquíter.– Acromion.– Espina posterior de la escápula.– Articulación acromio-clavicular.– Articulación esterno-clavicular.– Líneas articulares glenohumerales anterior y

posterior. Tendones y partes blandas:

– Porción larga del bíceps en la corredera bicipital.– El espacio subacromial, que es doloroso cuando

existe una tendinitis del supraespinoso y/o una bursitis aguda y podrá existir una clara depresión en caso de rotura de dicho tendón. Palpación del espacio subacromial

Tomado de red-ap. FAES FARMA

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Exploración física

• Movilidad– Exploraremos la movilidad siguiendo una sistemática:

• Movimientos activos• Movimientos pasivos• Maniobras resistidas

– La exploración se realizará siempre en los dos miembros superiores, de forma comparativa, para intentar discriminar selectivamente el posible origen del dolor: patrón articular, extraarticular y causas extrínsecas.

Tomado de red-ap. FAES FARMA

ACTIVOS: INDICAN DONDE ESTA EL DOLOR. LAS LESIONES TENDINOSAS Y ARTICULARES PUEDEN PRODUCIR DOLOR Y LIMITACION DE ESTOS MOVIMIENTOS

PASIVOS: DELIMITAN LA AMPLITUD DE MOVIMIENTOS Y SI HAY TOPES

CONTRA RESISTENCIA: NO SE MUEVE LA ARTICULACION DEL PACIENTE. DE FORMA SELECTIVA SE PONEN EN TENSION LOS MUSCULOS, DE MODO QUE UN ESFUERZO CONTRA RESISTENCIA DOLOROSO LOCALIZA LA LESION EN EL TENDON O MUSCULO QUE SE HA CONTRAIDO.

MOVILIDAD

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Patrón Movimientos pasivos

Movimientos activos

Maniobras resistidas

Articular Limitados con dolor Limitados con dolor Normales: no hay movimiento y por tanto no hay dolor articular

Periarticular

No dolorosos Limitados con dolor Limitados (con respuesta dolorosa a las maniobras selectivas)

Dolor referido

No dolorosos Normales No dolorosos

Diferentes patrones básicos de dolor según las maniobras exploratoria

Tomado de red-ap. FAES FARMA

ARCO ARTICULAR

MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA + MOVILIDA PASIVA CONSERVADA =PATOLOGIA DEL MANGUITO

DEBILIDAD MUSCULARPATOLOGIA NEUROLÓGICA

MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA + MOVILIDAD PASIVA CONSERVADA + MOVILIDAD CONTRA RESISTENCIA DOLOROSA =

PATOLOGIA TENDINOSA

MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA+ MOVILIDAD PASIVA LIMITADA =PATOLOGIA ARTICULAR, CAPSULITIS

MOVILIDAD ACTIVA CONSERVADA + MOVILIDAD PASIVA CONSERVADA =DOLOR REFERIDO

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Exploración física

• Movimientos activos– La realización de movimientos activos sin dolor ni

limitación implica que la articulación y las estructuras periarticulares no están lesionadas.

– Las maniobras de movimientos activos indicadas para el hombro doloroso son:• Maniobra de Apley• Maniobra de arco doloroso medio• Maniobra de arco doloroso superior• Maniobra del brazo caído (drop-arm)• Maniobra del brazo cruzado

Tomado de red-ap. FAES FARMA

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Exploración física

Maniobra de ApleyTest del rascado

Se pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y se toque el hombro opuesto (abducción y rotación externa) y después que toque el ángulo inferior del omóplato opuesto (aducción y rotación interna).Esta maniobra permite explorar de manera rápida y sencilla la movilidad de hombro.

Tomado de red-ap. FAES FARMA

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Exploración física

Maniobra de arco doloroso medioRespuesta dolorosa a la movilización activa entre los 60º-100º. Nos orienta hacia tendinitis del supraespinoso o bursitis subacromial.

Maniobra de arco doloroso superior

Dolor a partir de 160º, aparece en la artritis acromioclavicular.

Tomado de red-ap. FAES FARMA

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Exploración física

Maniobra del brazo caído (drop-arm)El paciente parte de una abducción pasiva de 180º y debe ser capaz de dejar descender lentamente el brazo hasta los 90º (gracias al deltoides); el brazo caerá bruscamente cuando exista una rotura del supraespinoso.

Maniobra del brazo cruzadoEl paciente eleva el brazo en antepulsión de 90º y después lo lleva extendido hacia el hombro contrario (aducción); es dolorosa en la patología acromioclavicular.

Tomado de red-ap. FAES FARMA

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Exploración física

Signo del «touchdown» del futbol americanoEl paciente levanta ambos brazos por encima

de la cabeza. La ausencia de dolor sugiere patología extrínseca. Una prueba posi- tiva

puede relacionarse con tendinopatia del manguito rotador.

Tomado de AMF 2010;6(3)

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Exploración física

• Movimientos pasivos– Para explorar la movilidad pasiva es necesario que la musculatura del brazo

esté relajada. Esta exploración nos permite comprobar si existe una verdadera limitación funcional. La limitación de la movilidad activa y pasiva sugiere una patología articular; si la movilidad activa está limitada y la pasiva es normal hay que explorar los movimientos contrarresistencia.• Maniobra de Hawkins (pinzamiento o impingement)• Maniobra o signo de Neer• Las dos maniobras anteriores son muy “sensibles” y discriminatorias, ya que generan

un compromiso en el espacio subacromial o “pinzamiento acromial”. Si son negativas, casi podemos descartar la existencia de un hombro doloroso.

• También se exploran las maniobras pasivas básicas: – Maniobra de abducción– Maniobra de rotación externa– Maniobra de rotación interna

Tomado de red-ap. FAES FARMA

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Exploración física Maniobra de Hawkins-Kennedy (pinzamiento o impingement)

Es la maniobra más importante para el diagnóstico del hombro doloroso. El brazo en antepulsión y el codo en 90º, el explorador con la mano en el codo del paciente fuerza la rotación interna, y a continuación la rotación externa.Explora el atrapamiento, si aparece dolor, es positiva.

Modificado de red-ap. FAES FARMA

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Exploración física Maniobra de Hawkins-Kennedy (pinzamiento o impingement)

Tomado de AMF 2005;1(2):

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Exploración física

Signo de NeerCon el hombro en rotación interna, se desplaza pasivamente el brazo del paciente en anteflexión. Es positivo si el dolor aparece en la mitad del arco de movimiento o “signo de roce positivo”.Determina la gravedad del atrapamiento según el ángulo en el que se reproduce el dolor realizando una abducción pasiva:• Por encima de 90 grados: leve. • Por debajo de 60 grados: grave.

Modificado de red-ap. FAES FARMA

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Exploración física

Maniobra de abducciónEl explorador sitúa los dedos de la mano sobre el ángulo inferior de la escápula, con la otra mano eleva el brazo del paciente hasta los 90º, y comprueba que la escápula no se mueve.

Tomado de red-ap. FAES FARMA

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Exploración física

Maniobra de rotación externaCon los codos pegados al cuerpo llevamos las manos hacia fuera hasta conseguir un ángulo cercano a los 90º.

Maniobra de rotación internaEl explorador llevará la mano del paciente, por detrás del cuerpo, hasta tocar el punto más alto que se pueda en la columna dorsal, comparando con la altura alcanzada con el brazo sano.

Tomado de red-ap. FAES FARMA

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Exploración física

• Maniobras resistidas– El paciente intenta realizar un movimiento con un

determinado músculo-tendón y el explorador impide que se realice. Estas maniobras son dolorosas en la patología tendinosa.• Maniobra de Yocum• Maniobra de abdución contrarresistencia (Maniobra de Jobe)• Maniobra de rotación externa contrarresistencia (Maniobra de Patte)• Maniobra de rotación interna contrarresistencia• Maniobra de Speed• Maniobra de Yergason• Maniobra de estiramiento del tendón del bíceps

Tomado de red-ap. FAES FARMA

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Exploración física

Maniobra de Yocumó test de impingement

El paciente lleva el brazo doloroso hacia el hombro opuesto con el codo pegado al cuerpo y el explorador impide que el paciente despegue el brazo del tórax. Tiene el mismo significado clínico que la maniobra de Hawkins.Se trata de otra maniobra para valorar el atrapamiento. Esta vez contrarresistencia.

Modificado de red-ap. FAES FARMA

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Exploración física

Maniobra de Yocumó test de impingement

Tomado de AMF 2005;1(2):

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Exploración física

Maniobra de Jobe o “vaciar” la lata”Maniobra de abducción contrarresistencia

Test del músculo supraespinoso.El paciente intenta elevar los brazos contrarresistencia con los codos extendidos, los brazos en abdución de 90º y los pulgares hacia abajo.

Tomado de AMF 2010;6(3)

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Exploración física

Maniobra de Jobe o “vaciar” la lata”Maniobra de abducción contrarresistencia

Explora el tendón del supraespinoso en una maniobra contrarresistencia.

Tomado de AMF 2005;1(2):

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Exploración física

Test del llenado de la jarra

Paciente en bipedestación con los brazos elevados a la altura del hombro en el plano de la escápula, con los pulgares senalando hacia arriba. Se pide al paciente que resista la fuerza que el explorador le aplica hacia abajo. Es positivo si manifiesta dolor, debilidad muscular o ambas

Tomado de AMF 2010;6(1)

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Exploración física

Test de Patte

El infraespinoso y el redondo menor se pueden valorar con rotación externa contrarresistencia con el codo pegado al cuerpo y con el hombro en abducción de 90o Partiendo del brazo en 90o de abducción y 30o de antepulsión se pide al paciente que realice la rotación externa contra resistencia

Tomado de AMF 2010;6(1)

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Exploración física

Maniobra de rotación externa contrarresistencia

(Maniobra de Patte)

Con los codos en flexión de 90º pegados al cuerpo, el paciente intenta rotar externamente y el explorador se lo impide. Explora el músculo infraespinoso.

Tomado de red-ap. FAES FARMA

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Exploración física

Test de YegasonExplora la integridad del tendón del bíceps.

Con el codo a 90o, el paciente realiza supinación del antebrazo contrarresistencia del explorador.

Supinación resistida de la mano, con el codo en flexión de 90º. Explora el tendón bicipital.

Modificado de red-ap. FAES FARMA

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Exploración física

Maniobra de rotación interna contrarresistencia

El paciente intenta girar hacia el interior y el explorador opone resistencia al giro.

Tomado de red-ap. FAES FARMA

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Exploración física

Maniobra de SpeedFlexión contrarresistencia con el codo y el hombro extendidos 90º. Explora el tendón biccipital.

Tomado de red-ap. FAES FARMA

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Exploración física

Maniobra de estiramiento del tendón del bíceps

Se trata de la extensión pasiva forzada hacia atrás del brazo, con el codo en extensión, y palpando al mismo tiempo el tendón bicipital. Resulta muy dolorosa en la tendinitis bicipital.

Tomado de red-ap. FAES FARMA

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Exploración física

Test de GerberExplora el tendón del subescapular.

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Maniobras positivas Clínica Diagnostico

• Movimientos activos y pasivos limitados y dolorosos.

Dolor de hombro generalizadocon signos inflamatorios. • Artritis glenohumeral.

• Brazo cruzado.• Arco doloroso superior.

Dolor en la parte superior delhombro y al palpar la articulación acromioclavicular. • Artritis acromioclavicular.

• Limitación de movimientos activos y pasivos.

Mujeres de edad media conpatologias asociadas (diabetes, enf. tiroides).

• Capsulitis adhesiva.• Hombro congelado.

• Hawkins.• Arco doloroso medio.

Dolor muy intenso en todo el hombro, con signos inflamatorios y dolor a la presión en espacio subacromial. • Bursitis subacromial.

• Apley.• Arco doloroso medio.• Hawkins.• Jobe.• Yocum.

Dolor en la cara lateral del hombro, sobre todo nocturno. • Tendinitis del supraespinoso.

• Brazo caído.• Arco medio doloroso.

Postraumático en pacientes jóvenes.En mayores de 40 anos, comienzo gradual con hombro doloroso crónico y debilidad para la abdución.

• Rotura del supraespinoso.

• Patte. Dolor en la cara lateral del hombro. • Tendinitis del infraespinoso.

• Rotación interna resistida. Dolor de localización poco específica. • Tendinitis del subescapular.

• Speed.• Yergason.• Estiramiento.

Dolor en la cara anterior del brazo. • Tendinitis del bicipital.

Significado clínico de la exploración del hombro doloroso

RADIOGRAFIA SIMPLE

POSICION NEUTRA ANTERO- POSTERIOR

Esta técnica nos permite identificar:

FRACTURAS

LUXACIONES

OSTEOARTRITIS

CAMBIOS DEGENERATIVOS

TENDINITIS CALCICA

PATOLOGIA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

ECOGRAFÍA

PATOLOGÍA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

BURSITIS SUBACROMIAL

TENDINITIS CALCIFICANTE

RESONANCIA MAGNÉTICA

Es una prueba con una sensibilidad y especificidad diagnóstica superior al TAC .

Ecografía dudosa en PATOLOGIA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

SINDROMES SUBACROMIALES