Fisiologa Influencia de la diabetes en la cavidad oral

Universidad Catlica de Valencia San Vicente Mrtir `` 1 Odontologa

Andrs Villanueva Carlos Gmez Francisco Montero Jos Ramn Naval Pablo Gandia

ndicePAG 1. Introduccin..3 2. Diabetes, Clasificacin..4 2.1 Diabetes mellitus.......4 2.2 Diabetes inspida ..6 3. Diabetes mellitus, epidemiologa. ..6 4. Influencia de la diabetes en la cavidad oral..9 4.1 Caries Dental.. ..10 4.2 Diabetes y Enfermedad Periodontal... 11 4.3 Infecciones por cndida y estomatitis protsica... 16 4.4 Liquen Plano y Reacciones Orales Liquenoides..17 4.5 Glndulas Salivares y Sialosis .17 4.6 Xerostoma... 18 4.7 Alteracin en el gusto.. 18 4.8 Hipoplasia del Esmalte 18 4.9 La Lengua y Otras Patologas 19 4.10 Otras Complicaciones...19 5. Cmo sabr si hay dao en mis dientes y encas?...............19 6. Cmo puedo cuidarme los dientes y las encas?..................19

2

7. Qu debo hacer diariamente para mantenerme sano a pesar de la diabetes?.......................................................................20 8. Conclusin ...21 Bibliografa 22

1. IntroduccinEl termino diabetes proviene del latn diabtes, y ste del griego (diabetes) que significa correr a travs. Compuesto de (dia-): a travs; y (btes): correr; derivado de (diabanein): atravesar. Hace referencia al paso rpido del agua, debido a la sed y orina frecuentes Actualmente en medicina, el trmino diabetes incluye dos situaciones patolgicas diferentes: la diabetes mellitus y la diabetes inspida. Dichos trastornos no poseen relacin patolgica alguna, pues sus causas y procesos morbosos (etiopatogenia) son distintos, pero comparten ciertas manifestaciones clnicas (la excrecin copiosa de orina, poliuria y la intensa sed, polidipsia) que han hecho que tengan idntico nombre. Generalmente, se usa el trmino diabetes para referise a la diabetes mellitus, que es un trastorno mucho ms frecuente y conocido que la diabetes inspida. A continuacin, nos adentramos mas profundamente en el tema de la diabetes, haciendo especial nfasis en su efecto sobre la cavidad bucal.

3

2. Diabetes, ClasificacinPodemos clasificar dos tipos de diabetes: diabetes mellitas y diabetes inspida.

2.1 Diabetes mellitusLa diabetes mellitus o diabetes sacarina se llama as debido a que la orina de las personas afectadas puede presentar glucosa y por tanto, tener olor y sabor dulce como la miel, de ah su denominacin latina: mellitus. La diabetes mellitus no es una patologa nica sino un sndrome, por lo cual esta denominacin incluye hoy en da a su vez, a varios tipos de afecciones diferentes pero con una caracterstica comn: la hiperglucemia y sus consecuencias. Hay cuatro clases de diabetes mellitus: -la diabetes mellitus tipo I (insulinodependiente o diabetes juvenil) -la diabetes mellitus tipo II (no insulinodependiente, generalmente iniciada en la adultez) -la diabetes mellitus gestacional (un tipo desarrollado durante el embarazo) -otros tipos de diabetes mellitus (desarrollados en el contextos de otras enfermedades o trastornos que se asocian a la diabetes mellitus). La diabetes mellitus tipo 1 se presenta mayormente en jvenes, donde el pancreas no produce insulina, la cual debe ser inyectada diariamente para que la persona pueda metabolizar la glucosa de los alimentos. La diabetes mellitus tipo 2 Se caracteriza por un complejo mecanismo fisiopatolgico, cuyo rasgo principal es el dficit relativo de produccin de insulina y una deficiente utilizacin perifrica por los tejidos de glucosa (resistencia a la insulina). Se desarrolla a menudo en etapas adultas de la vida, y es muy frecuente la asociacin con la obesidad; anteriormente llamada diabetes del adulto, diabetes relacionada con la obesidad, diabetes no insulino dependiente. Varios frmacos y otras causas pueden, sin embargo, causar este tipo de diabetes. Es muy frecuente la diabetes tipo 2 asociada a la toma prolongada de corticoides, frecuentemente asociada a la hemocromatosis no tratada.

4

En el caso de que todava no se haya diagnosticado la DM y comenzado su tratamiento, o que no est bien tratada, se pueden encontrar los siguientes signos (derivados de un exceso de glucosa en sangre, ya sea de forma puntual o contnua): Poliuria, polidipsia y polifagia. Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres. Perdida de peso a pesar de la polifagia. Aparicin de glucosa en la orina. Ausencia de la menstruacin en mujeres. Aparicin de impotencia en los hombres Dolor abdominal. Fatiga o cansancio. Cambios en la agudeza visual. Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, ulceras o heridas que cicatrizan lentamente. Debilidad.

El diagnstico se basa en la medicin nica o continua (hasta 2 veces) de la concentracin de glucosa en plasma. La Organizacin Mundial de la Salud(OMS) estableci los siguiente criterios en 1999 para establecer con precisin el diagnstico: Sntomas clsicos de la enfermedad (Poliuria, Polidipsia, Polifagia y Perdida de peso inexplicable) ms una toma sangunea casual o al azar con cifras mayores o iguales de 200mg/dl (11.1mmol/L) Medicin de glucosa en plasma en ayunas mayor o igual a 126mg/dl (7.0mmol/L). Ayuno se define como no haber ingerido alimentos en al menos 8 horas. La prueba de toleracia a la glucosa oral (curva de toleracia a la glucosa). La medicin en plasma se hace dos horas posteriores a la ingesta de 75g de glucosa en 30ml de agua; la prueba es positiva con cifras mayores o iguales a 200mg/dl.

Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, el objetivo del tratamiento es restaurar los niveles glucmicos normales, entre 70 y 105 mg/dl. En la diabetes tipo 1 y en la diabetes gestacional se aplica un tratamiento sustitutivo de insulina o anlogos de la insulina. En la diabetes tipo 2 puede aplicarse un tratamiento sustitutivo de insulina o anlogos, o bien, un tratamiento con antidiabticos orales. Un amplio estudio denominado DDCT demostr que buenos resultados en la A1c durante aos reducen o incluso eliminan la aparicin de complicaciones tradicionalmente asociadas a la diabetes: insuficiencia renal crnica, retinopata diabtica, neuropata perifrica, etc. Un tratamiento completo de la diabetes debe de incluir una dieta sana (como, por ejemplo, la dieta mediterrnea) y ejercicio fsico moderado y habitual. Asimismo conviene eliminar otros factores de riesgo cuando aparecen al mismo tiempo como la hipercolesterolemia. Para conseguir un buen control de la Diabetes Mellitus, en todos los tipos de sta, es imprescindible la Educacin Teraputica en Diabetes que, impartida por profesionales sanitarios especficamente formados en Educacin Teraputica en Diabetes (mdicos o enfermeros/as-Educadores Teraputicos en Diabetes-), persigue el adiestramiento de la

5

persona con Diabetes y de las personas cercanas a ella, para conseguir un buen control de su enfermedad, modificando los hbitos que fuesen necesarios, para el buen seguimiento del tratamiento (Dieta + Ejercicio Fsico + Tratamiento medicamentoso-si precisa-). Independiente del tipo de diabetes mellitus, un mal nivel de azcar en la sangre conduce a las siguientes enfermedades. Bases son las modificaciones permanentes de las estructuras constructoras de protenas y el efecto negativo de los procesos de reparacin, p.ej.: la formacin desordenada de nuevos vasos sanguneos. Dao de los pequeos vasos sanguneos (microangiopata) Dao de los nervios perifricos (polineuropata] Sndrome del pie diabtico: heridas difcilmente curables y la mala irrigacin sangunea de los pies, puede conducir a laceraciones y eventualmente a la amputacin de las extremidades inferiores. Dao de la retina (retinopata) Dao renal (nefropata) Hgado graso o Hepatitis de Hgado graso (Esteatosis heptica) Dao de los vasos sanguneos grandes (macroangiopata): trastorno de las grandes venas. Esta enfermedad conduce a infartos, apoplejas y trastornos de la circulacin sangunea en las piernas. En presencia simultnea de polineuropata y a pesar de la circulacin sangunea crtica pueden no sentirse dolores.

2.2 Diabetes inspidaLa diabetes inspida o diabetes de agua es un trastorno relacionado con la hormona antidiurtica (tambin llamada vasopresina), que ocasiona la excrecin de grandes cantidades de orina muy diluida (poliuria) y consecuentemente aumento de la sensacin de sed (polidipsia) para reponer el exceso de agua perdido por orinar.

3. Diabetes mellitus, epidemiologa y prevalenciaLa diabetes mellitus ha venido aumentando en incidencia, prevalencia e importancia como una enfermedad crnica en todo el mundo. En Estados Unidos, la carga que impone la diabetes es de enormes proporciones, ya sea que se considere la magnitud de la poblacin afectada, el impacto sobre la vida de las personas afectadas de diabetes, la morbilidad relacionada con el padecimiento o la gravosa carga econmica que supone. Como ejemplo, ms de 17 millones de estadounidenses, es decir, 6,2% de la poblacin, padecen la enfermedad. sta se diagnostica en un milln de estadounidenses cada ao, esto es, ms de 2.800 personas al da. Entre los menores de 20 aos de edad el patrn de la enfermedad est cambiando con rapidez. Uno de cada 400 a 500 nios y adolescentes tiene diabetes tipo 1. Sin embargo, lo ms impresionante es que la incidencia de la diabetes tipo 2 entre los adolescentes ha aumentado 15 veces desde 1982. En algunos consultorios peditricos de diabetes el nmero de pacientes con diabetes tipo 2 iguala hoy al nmero de pacientes con diabetes tipo 1. En realidad, la edad promedio de aparicin de la diabetes tipo 2 ha venido disminuyendo. Si se tiene en cuenta que cada vez se ve ms la enfermedad en personas en la segunda, tercera y cuarta dcadas de la vida, hay que considerar que el potencial de complicaciones aumenta cada vez ms.

6

Prevalencia creciente de la diabetesOtro dato que impresiona es que, si bien la diabetes tipo 2 es cada vez ms frecuente entre los jvenes, la carga que impone es tambin mayor en los pacientes de edad ms avanzada. La prevalencia entre personas mayores de 65 aos de edad en la actualidad supera el 20%, es decir, que la diabetes afecta a ms de 7 millones de estadounidenses en este grupo de edad. As las cosas, 20% de la poblacin afiliada al Medicare tiene diabetes, pero 30% del presupuesto del Medicare se gasta en diabetes, lo que indica la desproporcin en el presupuesto de la salud que consume la diabetes. La diabetes es responsable de 14% del total de los costos de atencin mdica. Uno de cada 10 espaoles mayores de 30 aos sufre diabetes, aunque el 50% de ellos desconocen que es vctima de esta enfermedad segn datos de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin (SEEN). La diabetes es la principal causa de ceguera en Espaa, multiplica hasta tres o cuatro veces el riesgo de sufrir problemas cardiovasculares- especialmente si la persona padece obesidad, hipertensin y exceso de colesterol- y puede provocar malformaciones en el feto. Por ello, los especialistas en endocrinologa y nutricin recomiendan hacer controles glucmicos peridicos a las personas con antecedentes familiares de diabetes y a todas las mujeres embarazadas. Segn la SEEN, este amplio desconocimiento de la enfermedad entre los propios afectados se debe a que durante muchos aos la diabetes no provoca sntomas o molestias, por lo que se suele detectar en anlisis de sangre rutinarios que se realizan por otros motivos o bien cuando ya han aparecido complicaciones vasculares, oculares o renales. Los especialistas espaoles advierten que tener una sed persistente, orinar con mucha frecuencia, perder peso de forma repentina, picores inhabituales y heridas que tardan en cicatrizar pueden ser indicadores de que los niveles de azcar en la sangre son muy altos. Un gran porcentaje de las personas diabticas desarrollan retinopata o dao en la retina, una afeccin que si no se trata a tiempo puede conducir a la aparicin de ceguera debido a que los vasos capilares de la retina son seriamente daados. Los especialistas en endocrinologa y nutricin consideran que con un buen control precoz de la enfermedad es posible evitar y prevenir la ceguera. La incidencia de retinopata aumenta con la duracin de la enfermedad, ya al diagnosticar la diabetes la padecen entre un 15 a un 20%, mientras que 16 aos despus padecen esta afectacin ocular el 60-70% de los enfermos.

7

La obesidad es una de las causas ms importantes que determina la aparicin de la diabetes, ya que la grasa, especialmente cuando se concentra en el abdomen, dificulta a accin de la insulina, la hormona que regula el nivel de glucosa en la sangre. Segn los datos de la SEEN el 70% de los diabticos padece sobrepeso, y de ellos un 50% es obeso. La diabetes conlleva tambin un riesgo de 3 a 4 veces mayor de sufrir enfermedades cardiovasculares, como el infarto, que comporta muchas ms complicaciones para el diabtico que para el resto de la poblacin. La hipertensin es tambin uno de los problemas ms frecuentes, ya que segn datos de la SEEN entre un 50 y un 70 % de los diabticos la padece, una cifra preocupante si se tiene en cuenta que el 60 % de ellos no tienen control adecuado de su tensin arterial y que estudios recientes como el UKPOS han demostrado que el adecuado control de la cifra de tensin arterial es tan importante para evitar las complicaciones como el buen control glucmico. Las mujeres que durante el embarazo tienen elevados niveles de azcar en sangre tienen un 5% ms de riesgo de malformacin el feto y pueden sufrir complicaciones en el parto, debido a que el beb alcanza un peso superior a los 4 Kilos. Por esto especialistas en endocrinologa y nutricin recomiendan que las embarazadas realicen controles peridicos para prevenir esta complicaciones.

Comparacin de los cambios postprandiales de los niveles plasmticos de insulina y glucagn (A) y tasas de aparicin y desaparicin de la glucosa del plasma (B) en pacientes con diabetes tipo 2 y pacientes sanos. Las anomalas postprandiales vistas en los pacientes con diabetes tipo 2 (crculos llenos) son bastante parecidas a las observadas en las personas que tienenel Los riesgos relativos para deterioro de la tolerancia tipo desarrollo de la diabetes a la glucosa (crculos vacos), 2. Un individuo fsicamente excepcin hecha de menos de inactivo (que hace que son ms exageradas. La nicala 30 minutos de ejercicio a diferencia que consumeque semana), notoria es una con lapoco sana (nivel 1) y dieta glucosuria excesiva, la captacin de glucosa en que tiene un sobrepeso el hgado (ndice disminuida est modesto de masa [51,52,95,96]. 2530) tendra corporal [IMC] un incremento de 30 veces (1,8 X 2,0 X 8) en el riesgo de que se le desarrolle una diabetes tipo 2 comparado con la poblacin general, lo cual se traducira en un riesgo para todo el curso de la vida de alrededor de 100%.

8

4. Influencia de la diabetes en la cavidad oralEn qu consisten los problemas de la diabetes? Los problemas de la diabetes surgen cuando hay demasiada glucosa (azcar) en la sangre por mucho tiempo. Los niveles altos de glucosa en la sangre (tambin llamado azcar en la sangre) pueden daar muchos rganos del cuerpo como el corazn, los vasos sanguneos, los ojos y los riones. La enfermedad puede afectar seriamente la cavidad oral.

Los niveles altos de glucosa en la sangre pueden causar problemas en los dientes y las encas. Manifestaciones bucales de la Diabetes Mellitus:

9

4.1 Caries DentalLa literatura relacionada con los ndices de caries en la poblacin diabtica ha sido confusa. As como la patologa diabtica puede ser diferente en poblaciones jvenes y adultas as mismo ocurre con los patrones de caries dental. Los ndices de caries como el CAOD deben ser modificados para contabilizar la prdida de dientes debida al incremento de la enfermedad periodontal. La bacteria responsable de la caries dental transforma los carbohidratos constituyentes de la dieta y del fluido crevicular. La dieta de los pacientes diabticos tiene poco efecto en la patognesis de la caries dental. Se ha demostrado que las concentraciones elevadas de glucosa estn presentes en la saliva y en el fluido crevicular en pacientes diabticos en comparacin con la poblacin general. Esto se ve complementado por el hecho de que el efecto buffer esta reducido debido a las relativamente bajas tasas de fluido salival. La caries dental es una enfermedad multifactorial, lo que significa que deben concurrir varios factores para que se desarrolle la enfermedad. Hasta el momento las investigaciones han logrado determinar cuatro factores fundamentales:

1. Hospedero: la posicin del diente, as como su composicin de su superficie y sulocalizacin hace que los dientes retengan ms o menos placa bacteriana. Los dientes posteriores, molares y premolares, son ms susceptibles a las caries ya que su morfologa es mas anfractuosa y adems presentan una cara oclusal donde abundan los surcos, fosas, puntos y fisuras, que los dientes anteriores porque la lengua no limpia tan fcilmente su superficie; las zonas que pueden ser limpiadas por las mucosas y por la lengua se denomina zona de autoclisis. Adems es necesario incorporar al husped una mayor o menor incidencia debido a una suceptibilidad gentica heredada o bien algn tipo de patologa como la de Choquet. Tiempo: la placa bacteriana debe ser eliminada antes de que se calcifique, si la eliminamos con la higiene antes no se producir caries. Dieta: la presencia de carbohidratos fermentables en la dieta condiciona la aparicin de caries, sin embargo los almidones no la producen. Pero es necesario aclarar que el metabolismo de los hidratos de carbono se produce por una enzima presente en la saliva denominada alfa amilasa salival o ptialina, esta es capaz de degradar el almidn hasta maltosa y de acuerdo al tiempo que permanezca el bolo en la boca podra escindirla hasta glucosa, esto produce una disminucin en el pH salival que favorece la desmineralizacin del esmalte. Adems la presencia de hidratos de carbono no es tan importante cuando la frecuencia con la que el individuo consume se limita a cuatro momentos de azcar como mximo, de esta manera la disminucin brusca de pH puede con perodo de tiempo entre los momentos reestablecerse por la accin de los sistemas amortiguadores salivales que son principalmente el cido carbnico/bicarbonato y el sistema del fosfato. Bacterias: aquellas capaces de adherirse a la pelcula adquirida (formada por protenas que precipitaron sobre la superficie del esmalte) y congregarse formando un "biofilm" (comunidad cooperativa) de esta manera sobsisten evaden los sistemas de defensa del husped que consiste principalmente en la remocin de bacterias saprfitas y/o patgenas no adheridas por la saliva siendo estas posteriormente deglutidas. Inicialmente en el biofilm se encuentra una mayora de bacterias gram positivas con poca capacidad de formar cidos orgnicos y polisacridos extracelulares, pero estos posteriormente debido a las condiciones de anaerobiosis de las capas mas profundas son reemplazados por un predominio

2. 3.

4.

10

de bacterias gram negativas y es en este momento cuando se denominada a la placa "cariognica" es decir capaz de producir caries dental. Las bacterias se adhieren entre si pero es necesario una colonizacin primaria a cargo del Streptococcus Sanguis perteneciente a la familia de los mutans adems se encuentran Lactobacillus acidophilus, Actinomyces naeslundii, Actinomyces viscosus, etc.

4.2 Diabetes y Enfermedad PeriodontalAmbos tipos 1 y 2 han sido formalmente considerados como factores de riesgo de periodontitis. Los pacientes adultos jvenes, especialmente en aquellos en los que la enfermedad es de la larga duracin, se ha encontrado que tienen ms gingivitis y ms bolsas profundas que los no diabticos. Entre los pacientes de igual edad con DM tipo 1 de larga duracin y niveles similares de placa, aquellos con control metablico ms pobre tenan ms prdida de soporte y prdida sea que aquellos con mayor control. La periodontitis tambin progresa ms rpidamente en pacientes poco controlados, y la edad ms precoz de comienzo de la DM tambin es un factor de riesgo para una enfermedad ms severa. Los diabticos mal controlados presentan niveles ms altos de la enzima betaglucuronidasa en su fluido crevicular que los bien controlados. Los estudios ms extensos sobre los diabticos tipo 2 se han hecho entre la poblacin de Gila River en Arizona donde la prevalencia de tipos 2 es alta. Los pacientes tipo 2 tienen notablemente elevado la prdida de insercin, prdida de hueso alveolar y de dientes. Con control sobre la edad, sexo e higiene oral, el incremento de riesgo de periodontitis destructiva en los tipo 2 fue 2.81 para la prdida de insercin y 3,43 para la prdida sea. El control metablico es un factor fundamental en el mantenimiento de la enfermedad periodontal entre los pacientes con DM tipo 2; se considera que la enfermedad periodontal puede afectar al control de la diabetes. Se encuentra una diferencia notable en la flora de diabticos y no diabticos. Adems se baraja otro factor como cambios vasculares, disfuncin de PMN, sntesis de colgeno anormal y predisposicin gentica. Mientras que el mecanismo por el que la diabetes exacerba le destruccin periodontal no est completamente comprendido, la periodontitis puede ser considerada como una complicacin de los dos tipos de diabetes. El pobre control de la diabetes exacerba el riesgo incluso ms. La enfermedad periodontal es una condicin causada por bacterias que afectan los tejidos y el hueso que sostienen a los dientes y las muelas. Esta enfermedad comienza con la inflamacin de las encas. Cuando no se da tratamiento, la inflamacin se hace ms grave. En ocasiones la infeccin destruye el hueso y ligamentos que sostienen a los dientes y las muelas. Si no se da el tratamiento adecuado, la enfermedad periodontal hace que los dientes sanos se aflojen y eventualmente se caigan. Para las personas que tienen diabetes la enfermedad periodontal puede causar problemas serios. La enfermedad periodontal puede hacer difcil controlar el nivel de

11

azcar en la sangre. Adems, si estas personas llegan a perder sus dientes, les es ms difcil comer los alimentos.

Las bacterias en la boca se pegan a los dientes formando una capa transparente y pegajosa llamada placa. La placa es una de las principales causas de la enfermedad periodontal porque promueve la inflamacin de las encas (o gingivitis). La enfermedad periodontal es un problema para muchas personas. De hecho, la mayor parte de las personas de ms de 40 aos padecen de alguna forma de enfermedad periodontal, desde una leve inflamacin de las encas hasta una infeccin periodontal severa. Recientemente, estudios cientficos han demostrado que los jvenes y adultos que padecen de diabetes tienen ms probabilidad de desarrollar infecciones en las encas y enfermedad periodontal. Esto le sucede especialmente a las personas con diabetes que no controlan bien el nivel de azcar en su sangre. La diabetes tambin hace que la enfermedad periodontal sea ms frecuente, ms grave, y que se presenta a una edad ms temprana que en las personas que no tienen diabetes. -Desarrollo de la enfermedad periodontal: 1. Gingivitis. La gingivitis, o inflamacin de las encas, es la primera etapa de la enfermedad periodontal. Comnmente, la gingivitis ocurre debido a malos hbitos al cepillar los dientes o al usar el hilo dental. Esto permite que la placa se acumule en los dientes y cerca de las encas. Al principio, esto causa una ligera inflamacin (las encas alrededor de uno o varios dientes se enrojecen y se inflaman. Despus, estos sntomas empeoran, se inflaman). Despus, estos sntomas empeoran, y las encas tienden a sangrar fcilmente. Uno de los primeros sntomas de la enfermedad es cuando las encas sangran al cepillar los dientes. Estos cambios pueden causar que las encas se hagan sensibles al tacto, pero esto no sucede en todos los casos. Debido a que la enfermedad no siempre produce sntomas, en muchas ocasiones el paciente no sabe que la padece. 2. Periodontitis. La gingivitis puede controlarse si un dentista limpia regularmente los dientes. Tambin hay que cuidar y limpiar los dientes correctamente en el hogar. Si no se trata la gingivitis, la condicin puede progresar hasta convertirse en periodontitis destructiva, que es la etapa ms seria de la enfermedad periodontal. Con el tiempo, la placa se endurece formando clculos (o depsitos de pequesimas piedras), y se extiende de la lnea entre el diente y las encas hasta la raz del diente. Gradualmente, las encas se desprenden del diente formando unas bolsas en donde se desarrolla la infeccin. Estas bolsas tienden a formarse en los espacios entre los dientes a donde no llega el cepillo de dientes. 3. Prdida de los dientes. Conforme se extiende la infeccin, las bolsas se pueden llenar de pus y causar mal aliento. Eventualmente, la infeccin destruye los ligamentos que sostienen a los dientes en el hueso. Esto hace que la mayor parte de la cavidad del diente se desintegre. El diente se afloja y puede llegar a caerse. Es importante mencionar que la persona siente poca o ninguna molestia mientras que se extiende la infeccin. Es muy difcil para una persona saber si est desarrollando la enfermedad periodontal.

12

... .

Una boca sana

a los cuatro das de su higiene

La gingivitis empeora el control de la diabetes

Periodontitis avanzada

- Factores que potencialmente contribuyen al desarrollo de la enfermedad periodontal en pacientes diabeticos Se acepta de manera general que pacientes con diabetes son ms susceptibles a desarrollar infecciones que pacientes no diabticos. Tambin se cree que la infecciones en los pacientes diabticos son ms severas que las mismas infecciones en los no diabticos. Estudios in vitro acerca de las clulas de defensa del hospedador, especialmente los PMN procedentes de sujetos diabticos demostraron que podan estar alterados los mecanismos de defensa; as mismo estudios sobre PMN de anormales diabticos demostraron que la terapia insulnica poda invertir el defecto funcional de estas clulas. La resistencia insulnica es una condicin que existe durante las infecciones agudas. Esta condicin aparece independientemente del estado diabtico. La hiperglucemia y la hiperinsulinemia despus de la administracin de glucosa oral son los hallazgos principales de la resistencia insulnica. Se encontr que exista una resistencia a la insulina durante 1 a 3 semanas en sujetos no diabticos despus de la resolucin de una infeccin. La base molecular de la resistencia insulnica inducida por infeccin no esta claramente definida. En pacientes diabticos han sido encontrados cambios vasculares, producindose una glucosidacin de las protenas de la membrana basal con adelgazamiento y cambios en sus propiedades fsicas. Los capilares gingivales de los sujetos diabticos presentan adelgazamiento de la membrana basal, as como rupturas de la membrana basal, fibras colgenas en la membrana basal e inflamacin endotelial. Estos cambios pueden constituir una hiptesis que explique el impedimento en la difusin del oxgeno, dificultad en la

13

eliminacin de los desechos metablicos, migracin de PMN, difusin de factores sricos incluyendo anticuerpos. Conjuntamente, los defectos en la funcin de los PMN, la induccin de la resistencia insulnica y los cambios vasculares pueden contribuir todos juntos a incrementar la susceptibilidad a la infeccin. El control de los niveles de glucosa es muy importante para revertir esta situacin y deben ser muy estrechamente monitorizados en las infecciones. - Tratamiento de la enfermedad periodontal en el paciente diabtico 1. Consideraciones Generales La terapia dental inicial para pacientes con DM debe estar dirigida hacia el control de las infecciones orales agudas. Al mismo tiempo se debe establecer una comunicacin con el mdico del paciente para un correcto desarrollo del plan y un control adecuado de los niveles de glucosa. Es importante advertir al mdico del estado periodontal del paciente sobre la presencia de infecciones incluyendo la enfermedad periodontal avanzada, que puede aumentar la resistencia insulnica y contribuir al empeoramiento del control metablico. Las necesidades de insulina se reducen en algunos sujetos tipo 1 que siguen una terapia periodontal. En este sentido, en un estudio de Sara G. Grossi y cols. se plante la hiptesis que los efectos del tratamiento con xito de las alteraciones periodontales en diabticos lleva, no slo a la reduccin de signos y sntomas locales de la enfermedad, sino tambin a un mejor control del metabolismo de la glucosa. Para demostrar tales efectos se puso en marcha un plan de investigacin en el que se comprobaba la efectividad del tratamiento periodontal mecnico acompaado de antimicrobianos locales y sistmicos utilizando un grupo de nativos americanos de la reserva Gila River (Arizona) que eran tipo 2 y padecan la enfermedad periodontal. Se esperaba que el tratamiento controlara la enfermedad periodontal en la poblacin de alto riesgo, as como mantendra un control metablico de la diabetes. El tratamiento periodontal consiste en una remocin de clculo y placa mediante ultrasonidos y raspaje y alisado radicular. Para la terapia antimicrobiana se hicieron 5 grupos de estudio, cada uno de los cuales recibi un tratamiento diferente: 1) agua irrigante + doxiciclina 100 mg/ da; 2) 0,12% clorhexidina irrigante + doxiciclina 100 mg/ da; 3) 0,005% de povidona yodada irrigante + doxiciclina 100 mg/da; 4) 0,12% clorhexidina irrigante + placebo; 5) agua irrigante + placebo. El estudio comprob que en pacientes con DM tipo 2 el tratamiento de la enfermedad periodontal ms la terapia sistmica y local con antimicrobianos produca una significativa reduccin en la infeccin e inflamacin periodontal y una reduccin a corto plazo de los niveles de hemoglobina glicosilada. Estos objetivos cumplidos se acompaaron de una significativa disminucin subgingival de porphyromonas gingivalis. Es evidente por tanto que la eliminacin de la infeccin periodontal y la inflamacin reduce significativamente los niveles de hemoglobina glicosilada en un corto perodo de tiempo y se evidencia una mejora en el control metablico de la D.M... Por tanto el control de la enfermedad periodontal podra ser una parte importante del tratamiento de la DM.

14

2. Planificacin del Tratamiento para el paciente diabtico Los pacientes con DM tipo 1 o DM tipo 2 bien controlados pueden ser tratados de manera similar a los pacientes no diabticos segn sus necesidades dentales rutinarias. Las intervenciones deben ser cortas, atraumaticas y tan libres de estrs como sea posible. Los pacientes deberan ser instruidos sobre sus medicaciones y continuar un control de dieta y automonitorizacin de los niveles de glucosa durante el curso del tratamiento dental. Deben desayunar normalmente antes de la intervencin odontolgica para prevenir la hipoglucemia. Se prefiere realizar las actuaciones odontolgicas por la maana temprano porque los niveles de corticosteroides endgenos son ms altos, al mismo tiempo que el estrs puede ser tolerado mucho mejor. Si se requiere sedacin consciente para un tratamiento potencialmente estresante o si se ha planeado un ciruga extensa, se prefiere que el paciente no desayune y se lleve a cabo una dieta especial y una atencin mdica adecuada. Bajo las rdenes de sus mdicos, los pacientes tipo 2 pueden ser instruidos acerca de la medicacin hipoglucemiante que deben tomar durante el da de la intervencin, para un retorno a la dosis normal del da siguiente. Los pacientes con DM tipo 1 deben ponerse aproximadamente la mitad de la dosis habitual de insulina de accin intermedia y volver a la dosis completa de insulina programada despus del tratamiento odontolgico ms la insulina rpida suplementaria que precise segn su nivel de glucosa. Si los pacientes se estn administrando insulina de accin intermedia y rpida, deben evitar la dosis de la maana de insulina de accin rpida, y administrar media dosis de insulina de intermedia accin por la maana y al medioda, para retornar a la insulina de rpida cuando la toma oral normal se haya reanudado. La suplementacin con lquidos o sustancias semilquidas est recomendado para mantener una dieta equilibrada. El uso de vasoconstrictor puede ser incluido en los anestsicos locales para asegurar una anestesia profunda. Una cantidad excesiva de epinefrina debe ser evitada para prevenir la elevacin de los niveles de glucosa en sangre. Los anestsicos locales no deben contener ms 1:100000 de epinefrina. 3. Uso de Antibiticos Los antibiticos no son necesarios para intervenciones de rutina en pacientes con diabetes, pero deberan ser valorados para infecciones orales en conjuncin con invasin periodontal o intervenciones quirrgicas, debido a la baja resistencia del hospedador y la alterada cicatrizacin en los pacientes diabticos. La necesidad de antibiticos vara dependiendo del estado metablico del paciente, pero la eleccin del antibitico, dosis y modo de administrarlo es normalmente el mismo que para individuos sin diabetes. Cuando las tetraciclinas estn indicadas, algunos autores prefieren la doxiciclina porque no es metabolizada por el rin, lo que puede ser importante en pacientes con nefropata diabtica. Los glucocorticoides para el control post quirrgico deben ser evitados en lo posible ya que pueden precipitar aumentos muy importantes no deseados de glucosa en sangre

4.3 Infecciones por cndida y estomatitis protsicaLa cndida da lesiones blancas que pueden ser removidas fcilmente exponiendo una mucosa eritematosa. Esta patologa ha sido definida por Trousseau como "la enfermedad

15

de los enfermos". La diabetes incontrolada puede ser por s un factor predisponente de esta infeccin, posiblemente debido a una combinacin del aumento de glucosa en saliva, disminucin de la tasa de secrecin salivar y una alteracin de la funcin de los neutrfilos. Parece ser que la diabetes tambin aumenta la adhesin de la cndida al epitelio oral, que se ve favorecida por un pobre control glucmico. En este sentido A.M.G. Darwazeh y cols. han publicado un estudio en el que comparan la adhesin in vitro de cndida lbicans (CA) al epitelio bucal en pacientes diabticos y no diabticos despus de la aplicacin in vivo e in vitro de nistatina. La nistatina fue el primer antifngico especfico desarrollado, por lo tanto es el ms frecuentemente usado en la clnica para casos de CA. Aunque el tratamiento ha resultado efectivo clnicamente, la recurrencia de la CA ocurre frecuentemente al abandonar la terapia. Estudios previos al citado indican que la exposicin de prtesis acrlicas a concentraciones teraputicas de nistatina efectivamente disminuye la adherencia de las especias de cndida. Estudios recientes han demostrado que los pacientes diabticos eran ms susceptibles a la cndida y sus clula epiteliales bucales (CEB) eran ms receptivas en comparacin con los no diabticos. Aunque la nistatina es un potente frmaco antifngico, sus efectos sobre la adherencia de CA a las superficies mucosas han sido poco estudiado y pueden ser de gran importancia teraputica. Por lo tanto la inhibicin de la adhesin de la cndida a las clulas epiteliales puede ser ventajosa en la reduccin de la colonizacin de cndidas y por lo tanto de la candidiasis oral, particularmente en pacientes susceptibles con diabetes. El objetivo del estudio fue investigar si la exposicin de CEB a dosis terapeticas de nistatina in vitro e in vivo podran colaborar a la inhibicin de la adherencia de CA y si la inhibicin de la adhesin es comparable en diabticos y no diabticos. As llegaron a las siguientes conclusiones: la adhesin fue significativamente menor para las clulas tanto de diabticos como de no diabticos despus de la exposicin in vitro a la nistatina; pero la reduccin de la adhesin fue variable (5,0-50,7% en el grupo control y 0,5-48,4% en diabticos). y equivalentes entre los dos grupos. In vivo la exposicin a nistatina no produjo una significativa reduccin de la adhesin de la cndida a las clulas en ninguno de los dos grupos. En cuanto a la estomatitis protsica decir que es una lesin eritematosa de la mucosa palatina cubierta por prtesis de resina acrlica. Aunque la etiologa es multifactorial, esta generalmente asumido que la cndida juega un papel principal en el comienzo, manteniendo y agravando la lesin. No obstante, la irritacin mecnica de la dentadura o infecciones bacterianas, as como una gran cantidad de factores predisponentes locales y sistmicos estn envueltos en la patognesis. As se ha asumido que la DM puede aumentar la susceptibilidad de la candidiasis oral y el efecto perjudicial de la irritacin mecnica. En el estudio de B. Dorocka-Bobkowska y cols. acerca de este tema concluyeron que: los pacientes con DM tipo 2 tuvieron una prevalencia significativamente mayor en la estomatitis protsica comparado con los pacientes control. La frecuencia de colonizacin por CA fue alta en diabticos pero no de forma significativa. La adherencia de cndida a las clulas epiteliales de los tipo 2 muestra un

16

aumento significativo. El estudio apoya que la DM tipo 2 predispone a la candidiasis asociada a estomatitis protsica.

4.4 Liquen Plano y Reacciones Orales LiquenoidesNo es infrecuente encontrar liquen plano en la prctica dental habitual, y cierta autoridades refieren que es ms comn en la poblacin diabtica. Aunque esto parece un punto a debatir, est bien reconocido que las reacciones liquenoides se ven ms frecuentemente en pacientes tratados con sulfanilureas, particularmente con clorpropamida. La reaccin liquenoide debera ser considerada en el diagnstico diferencial dentro del subgrupo de pacientes diabticos con una mancha oral blanca. El manejo apropiado de algunas manchas blancas orales debera suponer referir el paciente a un cirujano oral para hacer una biopsia que nos permita excluir la malignidad de la lesin. Los cirujanos orales estn habituados a observar liquen plano ya que aparece en el 1-2% de los pacientes. El sndrome de Grinspan es la asociacin entre liquen plano, diabetes mellitus e hipertensin. Este sndrome se cree que puede ser una simple asociacin ocasional.

4.5 Glndulas Salivares y SialosisEl examen oral rutinario debe incluir la exploracin de las glndulas salivares mayores. La DM esta a veces asociada con agrandamientos poco dolorosos de las glndulas salivares mayores. Esto puede afectar a todas las glndulas mayores, aunque se ve con ms frecuencia en la partida. Esta inflamacin no es debida simplemente a la duracin o severidad de la diabetes, sino tambin a un desorden en el metabolismo de la glndula, o un efecto sobre el parnquima glandular. Se debe comprobar si este agrandamiento es difuso debe de ser diferenciado de una masa focal, como una neoplasia. Se debe enviar precozmente al paciente a un cirujano oral si existe alguna duda.

4.6 XerostomaLa xerostoma o reduccin del flujo salivar se ha relacionado con la diabetes durante muchos aos. Los pacientes que presentan deshidratacin debida a una hiperglucemia severa padecen una reduccin en su flujo salivar y altos grados de hiperglucemia pueden producir una sensacin subjetiva de boca seca. La causa y la patologa son normalmente multifactoriales. Otras causas de xerostoma como los medicamentos deben ser tenidas siempre presentes. En diabetes de larga duracin se produce un incremento en el flujo salivar, mientras que su repercusin en la boca es desconocida. La saliva contiene un nmero de factores antimicrobianos entre los que destaca la

17

enzima peroxidasa. Esta es constituye uno de los factores de defensa no inmunolgicos que regula la cantidad y distribucin de los microorganismos de la cavidad oral. Se observ en un estudio un aumento de la actividad de la peroxidasa despus de la higiene oral normal. En un estudio posterior (Gven y cols.) se determin la actividad de la peroxidasa salivar en pacientes con DM tipo 1, los cuales tenan una gran tendencia a desarrollar problemas periodontales. En pacientes sanos, la actividad de la peroxidasa era menor que en pacientes tipo I hallando una diferencia significativa en ambos grupos. Este incremento en la actividad de la peroxidasa se relaciona con los cambios tisulares de la lesin temprana descrita por Page y Schroeder. Esto ha llevado a hacer experimentos con pastas de dientes que contenan la enzima peroxidasa durante un mes obteniendo una disminucin en la actividad de las bacterias asociadas a la gingivitis. Este hallazgo nos hace pensa en la importancia de las protenas antibacterianas de la saliva y continuar en la investigacin de sus posibles utilidades.

4.7 Alteracin en el gustoEl control de la dieta es una importante parte en el manejo de la diabetes. En los pacientes con DM tipo 2 tratados con sulfanilureas puede estimular el apetito y reducir la capacidad gustativa. Este efecto de disminucin generalizada del gusto en todas sus modalidades puede ser debida a la diabetes por s misma. Este gusto disminuido puede ser demostrado objetivamente pero su etiologa continua siendo especulativa.

4.8 Hipoplasia del EsmalteUn estudio llevado a cabo en Suecia con nios de madres diabticas mostraban una mayor frecuencia de hipoplasia de esmalte. Esto puede ser debido a los efectos de la hiperglucemia en el desarrollo de los grmenes dentales. Esto afecta a la aparicin y tambin existencia de la caries dental.

4.9 La Lengua y Otras PatologasTanto la glositis romboidal media como la lengua geogrfica son las ms comunes en la diabetes. El sndrome de boca ardiente ha sido identificado en pacientes diabticos, y puede estar relacionado con la xerostoma y un pobre control glucmico. Puede responder bien a un buen control glucmico y medidas locales tales como la higiene oral

4.10 Otras ComplicacionesHemos encontrado en la bibliografa algunas complicaciones que, aunque no son debidas a la diabetes por s misma, en cierto modo esta agrava y favorece su aparicin. As, la celulitis cervical debida a causas odontognicas (las ms frecuentes), a pesar de las modernas terapeticas antibiticas, puede llegar a comprometer la vida del paciente

18

que padece alguna enfermedad sistmica debilitante. Tatsumi Sugata y cols. describen un caso en el que la celulitis cervical se vio complicada por una mediastinitis y que finalmente fue resuelto exitosamente. Del mismo modo podra llegar a suceder una pericarditis con los consecuentes riesgos para la vida del paciente.

5. Cmo sabr si hay dao en mis dientes y encas?Si tiene uno o ms de los siguientes problemas, es posible que tenga dao en los dientes y las encas causado por la diabetes:

encas rojas, doloridas e hinchadas sangrado en las encas encas que se separan de los dientes, hacindolos parecer ms largos dientes flojos o sensibles mal aliento mordida que se siente distinta dentaduras postizas que no le quedan bien

6. Cmo puedo cuidarme los dientes y las encas?

Mantenga la glucosa en la sangre lo ms cerca posible de lo normal. Use hilo dental por lo menos una vez al da. El uso de hilo dental ayuda a prevenir la acumulacin de placa sobre los dientes. La placa puede endurecerse y crecer debajo de las encas y causar problemas. Use un movimiento de vaivn y pase suavemente el hilo dental entre los dientes, jalndola de abajo a arriba varias veces. Cepllese los dientes despus de cada comida o merienda. Use un cepillo de cerdas suaves. Gire las cerdas para que toquen la zona donde empieza la enca y cepille suavemente. Use pequeos movimientos circulares. Cepille el frente, la parte de atrs y la parte de arriba de cada diente. Cada da, cepllese los dientes y las encas y use hilo dental. Si tiene dentaduras postizas, mantngalas limpias. Pida al profesional dental que le limpia los dientes que le ensee la mejor manera de cepillarse los dientes y las encas y usar hilo dental. Pregntele cul es el mejor cepillo y pasta dental para usted. Si piensa que tiene problemas de los dientes o las encas, llame al dentista inmediatamente. Llame al dentista si sus encas estn rojas o doloridas o si sangran; si las encas se estn desprendiendo de los dientes; si le duele algn diente y podra estar infectado; o si siente dolor a causa de sus dentaduras postizas.

19

Acuda al dentista dos veces al ao para que le revise los dientes y las encas y para que le haga una limpieza. Si el dentista le dice que hay algn problema, atindase inmediatamente. Asegrese de informar al dentista que usted tiene diabetes.

.

7.

Qu debo hacer diariamente para mantenerme sano a pesar la diabetes?

de

8. ConclusinDada la elevada frecuencia de presentacin en pacientesdiabticos, la sensacin boca seca puedeser un sntoma debe alertar al odontoestomatlogosobre la posible existencia de una diabetes mellitus. de que

Al analizar los tipos de diabetes, encontramos una mayor incidencia de lesiones cariosas y obturaciones en la diabetes tipo I, mientras que en la diabetes tio II encontramos un mayor nmero de ausencias dentarias, quiz debido al factor edad. El estado de higiene oral, medido por el ndice de placa, es estadsticamente significativo en los pacientes diabticos respecto a los controles a partir de los 56 aos de edad. El ndice de gingivitis es ms elevado en poblacin diabtica. Tras el examen de las necesidades de tratamiento, se observ cmo los pacientes diabticos precisaron de un tratamiento ms complejo. La diabetes, la sexta causa de muerte en los pacientes de edad avanzada, constituye un importante problema de salud en este colectivo y puede provocar una merma importante de la calidad de vida cuando no se le presta la atencin necesaria, tanto por el personal sanitario como por los propios pacientes`` .

20

BibliografaJoseph A, Regezi James J. Sciubba PATOLOGA BUCAL. Editorial interamericana . Mc Graw Hill www.wikipedia.com Enciclopedia Libre

Atlas of Diabetes GSK Science Press Brasil Ltda.

Bruce JB. Tratamiento de urgencia de la hipoglucemia En: Bennett J. Murrah V.A. Diabetes mellitus and associated oral manifestations: a review. J. Oral Pathol. 1985;14:271-81. Saadoum A.P. Diabetes and periodontal disease. A review and update. Periodontol. 1980;28:11639. Faulconbridge A, Bradshaw W, Jenkinsp H, Baum J. The dental status of a group of diabetic children. Br. Dent. J. 1981;151:253 Goteiner D,Vogel R, Deasy M, Goteiner C. Periodontal and caries experience in children with insulin-dependent diabetes mellitus. J.A.D.A. 1986;113:277-9. Bacic M, Ciglar I, Granic M., Plancak D, Sutalo J. Dental status in a group of adult diabetic patients. Community Dent. Oral Epidemiol. 1989;17:313-6.

Oreixa M, Salafranca L, Guaridia J, Ferrer R, Turbani J. Anlisis exploratorio de datos: Nuevas tcnicas estadsticas. Barcelona: Promociones y publicacin Med Oral 2003;8:233-47. Diabetes mellitus / Diabetes mellitus nes universitarias (PPU); 1992. p. 50-65. Schwartz D. Mtodos estadsticos para mdicos y bilogos. Barcelona: Ed. Herder; 1988. p. 120-40.

21

Bascones AB. Periodoncia. Diagnstico y tratamiento de la enfermedad periodontal. Avances en Estomatologa. 1989. Faulconbridge A, Bradshaw W, Jenkinsp, Baum J. The dental status of a group of diabetic children. Br Dent J 1981;151:253-5.

22