Parte 2 clase Tobar

DEGLUCION PATOLOGICAYa vimos lo que era deglución normal, como funcionaba, vimos que no era tan simple, uno piensa que tragar es solamente empujar y que pase el alimento, peor en realidad pasan muchas cosas para poder tragar.Vamos a hablar ahora de la DEGLUCION PATOLOGICA principalmente en el ADULTO, hay algunas cosas que ya deben conocer.

DEGLUCION Y SUS TRASTORNOSDISFAGIA

- Puede tener muchas causas, como por ejemplo un estrangulamiento.- Ya sabemos que la disfagia en va a ser la alteración de la deglución, por lo tanto vamos a

describir a la disfagia como la alteración de la capacidad para poder deglutir saliva, líquidos, alimentos o medicamentos, eso es muy importante, recordar que uno traga mas que solamente alimentos o líquidos, sino que también maneja las secreciones y los medicamentos, soy súper reiterativo al respecto, porque mucha de las veces los pacientes generan cuados complejos de salud principalmente, porque no se ha manejado la saliva por un lado o bien, porque por ejemplo el fonoaudiólogo le dice “no si puede comer de nuevo” y eso llega a la enfermera y le dice “y bueno por donde le meto la pastilla”, porque solo puede comer papilla, entonces nuevamente hay que colocarle la sonda u otro tipo de implemento para poder hacer la medicación del paciente.

- La disfagia se reconoce como una alteración de una o varias etapas de la deglución, por lo tanto con que tenga una alterada ya tenemos disfagia, si esta alterada la anticipatoria, o la esofágica, ya es considerada una disfagia, obviamente el nivel de repercusión que va a tener cada una de las etapas va a ser distinta, si tenemos por ejemplo un paciente con dificultad de etapa anticipatoria, que no secreta saliva, el bolo ¿Cómo pasará? mas o menos, lo mas probable es que se quede pegado y es muy probable que afecte a la etapa faríngea.

- Pregunta: ¿la apraxia deglutoria no es una disfagia? no, se considera más como una dificultad en la alimentación, es como apraxia del habla –disartria, apraxia de la deglución-disfagia, es como el mismo par.

Clasificación según Etiología: Neurogénica Orgánicas/Mecánicas Psicógenos Otros tipos

*Deglución del Adulto Mayor. Este es aparte, en el cual hay cambios importantes en la deglución, así como también hay presbiacusia, presbifonia, también esta la presbifagia, que tiene características bien particulares en el adulto mayor, como les mencioné antes este cambio en la contención del bolo y en el anclaje del ápice lingual, que deja de ser el ápice sino que sobre el segundo tercio, que hace que coman las poquito, que tengan principalmente dificultad para controlar los líquidos, porque al no poder hacer una base o especie de cucharita con la lengua, porque lo hace en el segundo tercio, el agua cae directamente sobre el ultimo tercio y se les arranca.

Otras alteraciones que pueden generar un trastorno de la deglución: Congénitas, las mas complicadas son las fistulas traqueo-esofágicas, que son aperturas

que hay desde el esófago a la tráquea, son bastante graves, y por lo general lamentablemente aun no hay una especie de barrido para todos los niños recién nacidos y cuando uno recién se da cuenta es cuenta el niño empieza a hace algún cuadro respiratorio después de haber tomado pecho de la mamá, lo que pasa es que el niño deglute muy bien, pero mas abajo a nivel del esófago, hay una conexión entre el esófago y la tráquea y el liquido que entro por boca súper bien, trago muy bien, paso del esófago a la tráquea y doy a los pulmones, esto puede ser congénito, que haya una falla a nivel de nacimiento o también adquirido, esto es en sujetos que han sido entubados por boca, pacientes con entubación endotraquial, que la entubación fue muy traumática porque fue muy rápida o porque el paciente se movió mucho, confuso o agitado y que al poner la entubación se hace un daño en la tráquea que atraviesa y llega hasta el esófago.

Inflamatorias, 2 tipos de reflujo: RGE y RLF. Infecciosas (encefalopatías, enfermedad de Chagas Traumáticas (tracto digestivo superior) por ejemplo personas que han sido estranguladas,

personas que han tenido lesiones mas severas, profe cuenta 2 casos extremos, paciente que trabajaba limpiando una banda sin fin, estuvo como 3 años en el hospital por el asunto de la saliva, estuvo tanto tiempo en el hospital, había una banda sin fin que iba subiendo y le tocó hacer la mantención y debían parar la maquina pero el jefe dijo que no, la limpio así y se engancho el overol, se estranguló, y por ello hubo cambios estructurales muy importantes, sufrió muchas cirugías, en radiografía nada era reconocible, y por lo tanto la deglución se alteró de manera importante. Otro caso, persona que trabajaba como ingeniero informático, en una imprenta y hay unas maquinas que comprimen papel y esta maquina quedó parada y el informático la tenia que arreglar, pero llegó trabajador llegó y al ver la maquina parada la prendió y la persona se empezó a comprimir de frente, se produjo un hundimiento de la parte nasal, la mandíbula se abrió, etc. por lo tanto las lesiones traumáticas pueden ser muy distintas y por ello cuando hablamos de lesiones traumáticas uno tendría que hacer un curso entero. El ultimo caso que he visto, es un joven que trabajaba en una bodega, estaba estudiando ingeniería y para ayudar a un camión, le empezó a hacer señas, pero el chofer nunca lo vio y lo comprimió contra la pared con el parachoques y se cortó el esófago y la tráquea, nadie sabe como quedo respirando, porque la tráquea se cortó en la mitad, dicen que pasaba un poco aire de un tubo a otro como la manguera de la aspiradora que se corto.

Endocrinas (gota, hipotiroidismo), que nos complican mucho, porque hay muchos pacientes que se van descompensando, en la mañana había una paciente que empezó con un hipotiroidismo y que en la noche tuvo mucha fiebre y aparentemente estaba aspirando y supuestamente estaba de alta por la deglución, peor empezó a hacer un hipotiroidismo y eso hace que el reflejo se ponga mas lento y aparentemente en la noche habría aspirado saliva y genero esta fiebre, una opción es que este relacionado en el bocio y que la glándula la tenga mas grande y tenga problemas para deglutir y otra que hay algo mas mecánico que aumente el tamaño y dificulta el cierre cordal y la elevación laríngea. Pero es un hipotiroidismo severo.

Neoplasias (T.A.S, tiroides), cánceres, obviamente los tumores van a generar algún un tipo de complicación.

Sistémicas (infecciones autoinmunes), enfermedades autoinmunes, el LUPUS principalmente.

Iatrogénicas (cirugías, quimioterapia, radioterapia, medicamentos), son las que nos generan mas complicaciones, corresponden a alteraciones adquiridas producto de algún tipo de procedimiento medico, que al final de cuentas obviamente el mal menor fue lo que ocurrió en la deglución. También las sondas y las traqueotomías, que generan dificultades importantes a nivel de la deglución y que muchas veces nos complican más que ayudarnos. La sonda por un lado baja la sensibilidad, imagínense que tiene un tubo por la nariz que baja por la orofaringe y cada vez vamos sintiendo menos y por lo tanto van bajando los reflejos de la deglución y los mecanismos protectores. La traqueotomía, al tener abierto por abajo se pierde la posibilidad de poder toser, por lo tanto genera bastante dificultades a nivel de su implementación.

Clasificación según tipo de alimento:- También podemos clasificas las disfagias y este es una cosa mas utilizado. - Podemos clasificar las disfagias según su comportamiento con los alimentos.- Cuando nosotros lo estamos hablando, estamos en un contexto mas bien neurológico u

otorrinolaringológico, por lo general lo que hacemos es hablar de Disfagias Lógicas y Disfagias Ilógicas.

1.-DISFAGIAS LOGICAS: tienen un compromiso mayor o una dificultad mayor para deglutir líquidos.2.-DISFAGIAS ILOGICAS: tienen mayor dificultad para poder consumir solidos.

- *El que tengan mayor dificultad para poder consumir algún tipo de alimento NO quiere decir que NO tenga dificultad con los otros, sino que la mayor dificultad esta asociada principalmente a un tipo de consistencia.

- Como mnemotecnia: cuando uno habla de Disfagia Lógica uno dice ¿Qué es más fácil que se nos arranque de la boca? El agua, porque sus características físicas es que por lo general toma la forma del recipiente que lo contiene, por tanto se va arrancando y se va amoldando a la forma que tenemos y por tanto es mas Lógico que nos cuente mas tragar líquidos. Y lo Ilógico corresponde a los alimentos más solidos, por tanto seria mucho más raro que nos costara comer alimentos solidos.

- Una acotación: la Disfagia Lógicas, por lo general están asociadas principalmente a Disfagias Neurogénica, es decir las disfagias que son de origen neurológico por lo general se comportan como Lógicas, porque no hay reflejo, el paciente tiene dificultad para poder manejar cosas, la lengua y se empieza a escapar el agua. Mientras que las Disfagias Mecánicas u Orgánicas tienen dificultades principalmente Ilógicas, porque el musculo no tiene fuerza por ejemplo o no tengo dientes, no tengo con que masticar los alimentos mas duros.

- Cuando estamos en un contexto gastroenterológico esto se da vuelta, esto es importante, porque muchas veces llega un medico gastroenterólogo y nos dice que tiene una Disfagia Lógica y nos dice que tiene dificultades con la carne, con el puré, con alimentos mas solidos, porque el punto de vista gastroenterológico, vale decir del esófago hacia abajo, es mas difícil que pasen los alimentos solidos que los líquidos, porque puede quedar atrapado en este tubo que esta cerrado y que tiene que abrir espacio, por tanto es al revés, es mas lógico que tenga dificultades con un pedazo de carne y es mas ilógico que tenga dificultad con líquidos que pasa solito a través del esófago.

Penetración Laríngea: Corresponde a cualquier tipo de cuadro en el cual el contenido oral, vale decir alimentos, líquidos, secreciones o medicamentos, pasan a la vía aérea, pero llegan solo hasta las cuerdas vocales, vale decir las cuerda vocales son capaces de poder devolver ese alimento que cayo a la vía respiratoria y sacarlo hacia afuera, ahí el paciente lo escupirá o se lo tragará nuevamente da lo mismo, lo importante es que no paso las cuerdas vocales que vendría siendo nuestro ultimo mecanismo de protección de la vía aérea inferior.

“Ingreso de contenido oral hacia la vía aérea superior, pero sin superar el nivel de las cuerdas vocales verdaderas”

Aspiración:Ahora bien cuento éste contenido oral traspasa las cuerdas vocales, ahí tenemos un cuadro de aspiración, en el cual ya no tenemos ningún tipo de mecanismo de protección estructural que nos permita devolver lo que pasó hacia los pulmones. Lo único que habría seria el componente espiratorio o de flujo respiratorio de la tos, vale decir seria una expectoración solamente de aire que trataría de movilizar un poco las secreciones que llagaron hasta los pulmones, pero que francamente tampoco son capaces de poder sacar lo que cayó hacia los pulmones.

“Condición en que alimentos, líquidos o secreciones orofaringeas, pasan a través de la vía aérea bajo el nivel de las cuerdas vocales verdaderas”

Puede haber 2 tipos de aspiración.Por ejemplo: si yo tengo buena la mano y la puedo mover y tengo buena la sensibilidad, si me estoy quemando saco la mano. Si tengo buen la sensibilidad, pero no puedo mover la mano y me estoy quemando, grito y pido ayuda. Pero si tengo buena la motricidad y mala la sensibilidad, no voy hacer nada, lo mismo pasa con las cuerdas vocales. Las cuerdas vocales para poder reaccionar requieren sensibilidad y motilidad, por tanto si tengo 2 cuerdas vocales que están así como un triangulo y cae algo sobre ellas y no siente absolutamente nada, las cuerdas vocales no se van a mover y por lo tanto no va haber tos y va a caer alimento hacia abajo. Si las cuerdas vocales sienten y se pueden mover, van a toser. Si las cuerdas vocales sienten y no pueden toser el paciente va a empezar a ahogarse y va a tratar de sacar algo, aunque no sea con tos, pero a lo menos con expectoración. En el primer caso que les mencioné, el sujeto que puede mover las cuerdas vocales o mas importante esta mala la sensibilidad independiente que pueda moverlas o no el paciente va a aspirar y no se va a dar cuenta de nada y este es el cuadro llamado Aspiración Silente, que es el mas complejo de todos, porque no hay signos muy evidentes que podamos saber o dar cuente que el paciente realmente esta pasando contenido hacia sus pulmones, ahora hay unos procedimientos que nos permitirían hacerlo desde el punto de vista clínico, pero hasta hace un par de años verlo desde afuera solamente con una evaluación clínica era muy difícil, ahora ya hay unos procedimientos que nos permiten escuchar como esta tragando el sujeto de manera mas eficiente.

Neumonía Aspirativa“Infección pulmonar producto de la aspiración aguda o crónica de fluidos, alimentos o secreciones orofaringeas desde la boca, o fluidos provenientes desde el estomago, condición que requiere atención medica significativa”

- Es la infección producto de este traspaso de alimento hacia los pulmones, ahora OJO y esto es súper importante: no todos los pacientes que aspiran hacen neumonía aspirativa, porque depende de muchos factores, de la cantidad del contenido dela aspirado, depende también de la capacidad de residencia o la capacidad de resistencia inmune de los pulmones del pacientes y también depende mucho de que contenido estemos aspirando, por lo general nosotros siempre aspiramos saliva, TODOS y a veces un poco de agua también o líquidos y logramos manejarlo bastante bien y que no nos damos cuenta, pero hay otros alimentos que al ser aspirado en cantidades mayores o por su constitución hace que sean mas complejo y generan aspiraciones mucho mas rápidas, Ejemplo: cuando estábamos en la universidad con mis compañeros y vimos disfagia, teníamos una compañera que siempre tenia familiares con todas las patologías y disfagia tenia su abuelito, cuando estábamos en cuarto su abuelo tuvo en accidente vascular y quedó con disfagia la indicación de la fonoaudióloga que lo trató fue que no comiera absolutamente nada excepto papillas, sin embargo él comía de todo, tomaba cerveza y nunca le había pasado nada a pesar de que estaban seguros de que estaba aspirando, es decir tenia neumonías bastante resistentes, lo hacia a escondidas, pero un día Claudia la nieta fonoaudióloga lo pilla justo lavándose los dientes y después se hizo un enjuague y lo empieza a retar, el abuelo lo escupe y le dice que no le pasa nada que a tomado vino, he comido sandia y de hecho mire, toma el enjuague, se enjuaga los dientes y se lo traga, pasaron 6 horas y el abuelo estaba hospitalizado con neumonía aspirativa, porque todo lo que había aspirado antes eran cosas más orgánicas que los pulmones pudieron resistir, pero esta cosa que era mucho mas irritativa no lo alcanzó a tolerar y por tanto hizo la neumonía aspirativa y estuvo hospitalizado 1 mes.

- Por tanto que una persona haga una neumonía aspirativa depende mucho de la cantidad que haya aspirado, de la capacidad inmune del sujeto, y también del tipo de alimento que estemos aspirando.

- Así por ejemplo hay alimento que uno trata de hacerle el quite, por ejemplo alimento que fermenten muy rápido, uno trata de no dárselos al principio al paciente, como la manzana, la compota de manzana, las verduras verdes, las de hojas fermentan muy rápido y si el paciente aspira lo mas seguro es que puedan fermentar dentro de los pulmones y generan neumonías aspirativas mucho mas rápido que otro tipo de alimento, que el zapallo o la papa.

Otra cosa importante es que además existen las famosas Micro Aspiraciones, las cuales son escapes muy pequeñitos de algún contenido oral que pasan y que van cayendo como gotitas por la vía respiratoria y que se van sumando y a lo mejor puede pasar mucho tiempo, a lo mejor incluso 1 año, hasta que el sujeto por acumulación hace finalmente la neumonía aspirativa. Si tenemos un sujeto que aspira mucha saliva pero tiene mala higiene oral, también va hacer una neumonía aspirativa por la cantidad de bacterias que hay en la saliva, ahora si alguien aspira mucha agua también podría hacer una neumonía aspirativa, depende del sujeto, depende del sistema inmune de cada sujeto, hay personas que son mas débiles desde el punto de vista respiratorio que otras.

¿Cómo nosotros escuchamos que alguien tiene penetración laríngea? Principalmente por el cambio en la voz, aparece la famosa voz húmeda, vale decir voz como si tuviésemos un poquito de flemas en las cuerdas vocales, a todos nos a pasado alguna vez, pero es de manera constante.

En la neumonía aspirativa ocurre lo mismo, pero además hay baja en la saturación de oxigeno y el paciente si es que tiene una aspiración no silente va a darse cuenta y va a empezar a sentirse que se ahoga.

En el caso el paciente que aspira de manera silenciosa lo mas seguro es que podamos escuchar la voz humera, pero el paciente refiere que no le importa y el paciente sigue hablando y sigue con la voz húmeda dando vuelta por ahí.

Pregunta: ¿Por qué en la silente no se siente ahogado? hay una desensibilización de todo el reflejo hacia abajo, lo que nosotros tenemos abajo a nivel pulmonar, es como el segundo o tercer componente mejor dicho de la tos, nosotros para poder toser podemos sentir las cuerdas vocales y tosemos, la otra posibilidad es sentir acá abajo cuando llega a la carina principalmente o mas abajo en los bronquiolos, en los bronquios, que cae algo y lo que uno hace es tratar de expulsarlo hasta que se lo lleva a las cuerdas vocales y de ahí lo devuelve para arriba, hay incluso sujetos que pierden la sensibilidad ahí, recordar que el vago esta dañado, va a perder la sensibilidad incluso mas debajo de las cuerdas vocales y el paciente incluso no siente que está cayendo algo hacia abajo o lo otro es que caiga pero la cantidad no es tan importante para que sienta algo el paciente a nivel de aspiración, pero se da mas que nada por perdida de las sensibilidad.

Como consecuencia de las Disfagias:1.-Deshidratación:“Condición en que el nivel de agua en el cuerpo no es suficiente para mantener el nivel saludable de fluidos en los tejidos corporales”Sobre todo en los pacientes con Disfagia Neurogénica dejan de tomar líquidos y por tanto empiezan a tener dificultades para poder hidratarse y es por eso que la mayoría de los sujetos cuando pierden la posibilidad de tomar líquidos o el fonoaudiólogo le quita la ingesta de líquidos requieren de algún tipo de suplemento o de hidratación parenteral principalmente par que mantengan la hidratación a nivel homeostática.

2.-Malnutrición:“Producto de la inhabilidad para ingerir alimentos de modos seguro”Que el sujeto se nutra de mala manera y puede ocurrir como consecuencia la perdida de peso.A nivel de malnutrición no siempre hay perdida de peso, hay sujetos que dejan de comer, porque sienten que no pueden comer casi nada y empiezan a bajar de peso obviamente, pero hay otros que empiezan a subir de peso incluso, por ejemplo están los pacientes que dicen no puedo comer verduras porque me atoro, no puedo comer carne porque me atoro, no puedo comer casi nada porque me atoro y lo que hacen es comer pan mojadito con té, galletas mojaditas con té y leche y por tanto la dieta esta sustentada principalmente de alimentos muy calóricos y hacen que suban de peso, pero al mismo tiempo están malnutridos.Sobre todo en pacientes que generan enfermedades degenerativas paulatinas, por ejemplo en el Parkinson los cambios son muy lentos y por tanto van acomodándose de a poco, por ejemplo en pacientes con Parkinson o incluso en algunos abuelitos ocurre que, han tomado un vaso de agua y se empiezan a atorar o una taza de té y se atoran, lo que hacen es tomar en sorbos mas pequeños y se siguen atorando, lo toman del platillo y se atoran, lo toman en una cuchara de té y se atoran, una cuchara de café y se atoran, dejan de tomar té y todo fue tan lento que incluso le preguntan si

ha tomado te y ellos dicen que ya ni le gusta , es una cosa casi automática, es como cuando nosotros también damos cuenta de lo poco que nos cuidamos para nuestra propia salud, de repente nos duele un dedo o nos duele algo y uno se empieza a acostumbrar hasta que no haya un tumor gigante uno recién va al medico, lo mismo ocurre con la deglución, hay cambios que son muy paulatinos y que hacen que vayan cambiando su dieta de manera casi automática o espontanea y que tiene que ver mucho con esta cosa de que los adultos mayores, las personas que están discapacitadas o que tiene algún tipo de enfermedad van a tener dificultades para deglutir si o si, y da lo mismo que ocurra a través de ellos. Se tiene que tratar idealmente con nutricionista.

3.-Perdida de peso:“Como generador de perdida de masa muscular”

DISFAGIA NEUROGENICA (D.N)

Patologías asociadas a la D.NCausas más comunes:Hay muchas causas de Disfagias Neurogénica, hay muchas enfermedades y patologías que pueden generar D.N y entre esas están:

- ACV o Accidentes Cerebrovasculares (afectación áreas corticales y de tronco)- Enfermedad de Parkinson, - ELA (compromiso primera y segunda motoneurona)- Miastenia Gravis- TEC- Síndrome Guillian Barré - Parálisis Cordal- Disquinesia Tardía, - Enfermedad de Alzheimer- Meningitis.

Hay muchas patologías que pueden generar algún tipo de cuadro neurológico y que a su vez esta asociado a disfagias del mismo ordenSin embargo lo importante es recordar que de acuerdo a como va a estar alterado el sistema neurológico va a ser la disfagia o el tipo de disfagia que tengamos, un paciente con ELA va a genera un compromiso principalmente de primera y segunda motoneurona y por lo tanto va a atener u tipo de disfagia muy distinto a lo que tendría una persona con ACV donde tendría una afectación principalmente en áreas corticales o de tronco encefálico.Vamos a ir viendo cuales son las posibilidades mas frecuentes.

Independiente de cual sea la enfermedad o la patología que genere la disfagia, lo importante es que uno puede clasificando los tipos de disfagia según esto:

Trastornos de origen Neurogénica, como consecuencia de:1.- Daño en el tronco encefálico2.- Lesiones supra nucleares, de los ganglios basales hacia arriba3.- Patologías de los núcleos grises, o de los ganglios de la base propiamente tal4.- Síndromes cerebelosos5.- Lesiones periféricas de los nervios craneales relacionados con la deglución.

5 posibilidades de disfagias asociadas a un componente neurogénico.1.- Daño en el tronco encefálico:

Características:- -Afecta a los núcleos de los pares craneales.- -Provoca un cuadro de patologías periféricas.

Síntomas:- -Arreflexia.- -Parálisis.- -Hipotonía.

En lesiones asociadas al tronco encefálico, como comentamos al principios cuando hablamos del sistema neurofisiológico de la deglución, hay 2 posibilidades: 1) es que a nivel del daño del tronco lo que se dañe sean los pares craneales, es decir si tenemos un daño de tronco es factible que se dañen los núcleos y tengamos una lesión periférica, la cual va a estar asociada a una flaccidez o un problema de baja de la tonicidad llamado hipotonía, una arreflexia y además una parálisis, por tanto todo el sistema deglutorio va a estar afectado por esta baja en la capacidad de hacer fuerza, de poder contener el alimento, de poder masticar , etc. Y además vamos a tener dificultad para gatillar el reflejo deglutorio, porque tenemos arreflexia total, porque el núcleo del par X esta afectado por el daño de tronco.¿Como uno puede saber que es lo que uno va a encontrar en un paciente? Esta es una tarea que les queda a uds, a través del cuadro que les voy a enviar, cuadro con los pares craneales, es ir imaginando que partes de la deglución estaría alterada por la lesión de tal par craneal, por ejemplo aquí hay algunos mencionados, pero cuando hicimos el ejemplo con el nervio vago, si tengo una lesión en el tronco encefálico del núcleo del nervio vago ¿Qué voy a tener? Puede tener lesiones en el paladar, ne las cuerdas vocales, alteración del reflejo deglutorio, alteración en el ascenso laríngeo, descoordinación respiración-deglución, baja sensibilidad en orofaringe y en cuerdas vocales, tengo muchas cosas, por lo tanto la idea es que uds cada uno delos pares craneales se vayan imaginando como se afecta la deglución, yo aquí pude algunos ejemplos: Trastornos observados…

- (N.V hipogloso): una lesión en un solo lado generaría una parálisis hemilengua ipsilateral, es decir, si tuviera una lesión en el tronco que fuera ne el lado derecho y afecte solamente a este par craneal lo que voy a tener es una hemiparesia de la lengua en el mismo lado que tengo el sitio de la lesión y esto se ve reflejado en la deglución principalmente por un déficit en el control y propulsión del bolo.

- Por lo tanto lo que tiene que hacer uds es ir jugando con todos los pares craneales y decir por ejemplo el nervio vago inerva el velo del paladar y si tengo una lesión a ese nivel lo mas seguro es que tenga dificultades para la contención en la etapa oral y además lo mas seguro es que tenga reflujo cuando tengo la etapa oral, porque el velo del paladar no va a subir para proteger la vía aérea superior. Uds ven el par craneal, como se afecta o que musculatura o que sensibilidad afecta, y eso como se ve reflejado a nivel funcional en la deglución.

- (N.C vago): parálisis hemivelar, fuga del bolo alimenticio hacia las vías respiratorias superiores, por que no se eleva como corresponde, también parálisis unilateral de la faringe, déficit en el peristaltismo o dificultades para poder limpiar o despejar la faringe, porque las paredes constrictoras no se aprietan.

- (N.C glosofaríngeo): ageusia del tercio posterior de la lengua, es decir no siente sabores en esa zona de la lengua, hipoestesia laríngea, es decir baja sensibilidad en la laringe y abolición unilateral del reflejo de deglución, es decir un lado del reflejo deglutorio dejaría de funcionar tan efectivamente como lo hace el otro.

- (N.C facial): paresia de los músculos orbiculares de la boca (babeo) del buccinador (estasis de los alimentos en los surcos gingivomalares)

- (N.C trigémino): déficit sensitivo de la cara y de la mucosa bucal. Parálisis de músculos masticadores y algunos suprahioideos y sección del velo del paladar.

La segunda posibilidad 2) es que el daño del tronco llegue hasta el bulbo raquídeo y ocurre una lesión particular de los núcleos de la deglución, del núcleo del tracto solitario y el núcleo ambiguo, en ese caso lo que hay es una pérdida total de la deglución, es posible que el paciente algo pueda masticar, muy poquito, lo que hace a veces es una especie de succión, peor el resto del sistema de la deglución, toda la etapa de la deglución completa están todas alteradas, porque es a través del bulbo raquídeo es de donde sale la información para que llegue a la corteza, si la información no llega a la corteza no podemos masticar, por tanto este tipo de alteración habla de una deglución ya completamente perdida. Además es muy probable que el paciente que tenga este tipo de lesión este en coma, porque este núcleo, que pueden ser 2 núcleos de la deglución están muy cerca, casi al lado de los núcleos de la respiración, por tanto lo mas seguro es que no pueda ventilar solo y muy cerca del núcleo del control sueño y vigilia, por tanto es altamente probable que un paciente con daño a ese nivel este en coma o este con problemas de sopor, o nivel de conciencia muy baja.Cuando el paciente esta medio confuso uno pude ver si hay algún tipo de disfagia o no mediante la saliva, se le pide al paciente que trague y si tiene aspiración tiene disfagia si o si, sin embargo cuando uno tiene un paciente confuso, en coma o saliendo del coma, uno inicialmente habla de “deglución interferida por el grado de conciencia” y uno matiné ese diagnostico hasta que pueda hacer una evaluación formal, lo que si se puede evaluar por mientras son los precursores de la deglución, salivación, algo de tonicidad, cierre, si es que hay reflejos primitivos, etc.

2.- Lesiones supranucleares Características:

- La vía corticonuclear se puede lesionar en cualquier punto de su trayecto.- Son las que están desde los ganglios de la base hacia arriba, es decir:

-Opérculo rolandico -Capsula interna-Pedúnculos -Protuberancia.

Causas:- -Accidente cerebrovascular.- -Traumatismo craneal.- -Afección degenerativa (ELA, esclerosis múltiple en placas)

Por tanto cuando tenemos una lesión en cualquiera de estas zonas o en todas las zonas de esta vía corticonuclear pueden pasar varias cosas que vamos a mencionar a continuación:

Lo que tendríamos aquí es como una lesión de, si lo comparamos con la disartria, lo que hablamos de tronco encefálico vendría siendo como una disartria fláccida como una lesión de segunda motoneurona y que puede ser aun pero si llega hasta los núcleos de la deglución. Las lesiones supranucleares corresponden a lesiones de primera motoneurona, por tanto van de la corteza hasta los ganglios de la base en este tipo de lesiones pueden pasar muchas cosas:

Trastornos observados:- (Reflejos arcaicos): la más importante o compleja es la abolición de este reflejo. Cuando

nacemos, nacemos con algunos reflejos, de succión, de búsqueda, de mordida de repente también. Estos reflejos no es que desaparezcan, siempre están presentes porque dependen del tronco encefálico, cuando nacemos con un tronco encefálico maduro y con una corteza inmadura aun, pero a medida que la corteza va madurando lo que hace es ir inhibiendo esos reflejos del tronco y por tanto si mi corteza se apaga aparecen nuevamente estos reflejos, porque no hay nadie que inhiba al tronco. A medida que vamos madurando, la corteza cuando va madurando va inhibiendo los reflejos primitivos que están en el tronco y si la corteza se apaga por una lesión ¿Quién inhibe al tronco? Nadie, por tanto aparecen los reflejos primitivos.

- En un sujeto que tengo lesión importante a nivel cortical lo mas seguro es que aparezcan los reflejos principalmente el de mordedura o mordida tónica y succión, ahí es cuando la evaluación se hace un poquito mas riesgosa, porque uno puede tratar de evaluar la deglución de un paciente y aparece el reflejo de mordida y puede quedar el dedo atrapado en la boca del paciente, por no ser cuidadosos.

- Mordedura y succión por ej.: están desinhibidos por falta de control cortical.

- (Movilidad lingual): Reducida, a veces abolida.- También hay dificultades en toda la musculatura, no solamente la lingual, aquí esta puesta

como ejemplo, porque tenemos seguramente una espasticidad asociada a la lesión de corteza, todos los músculos están mas lentos, la laringe esta espástica, cuesta que suba mas, esta como subiendo como de engranaje, producto de esta espasticidad y por tanto el paciente tiene dificultades para poder deglutir.

- (Deglución voluntaria): En ocasiones sin activación.- Sobre todo en los casos de pacientes que tienen dificultades del tipo atáxico, puede estar

incluso abolida, sin activación.

- (Información propioceptiva de origen lingual): Escasas, con eventuales retrasos en el desencadenamiento del reflejo de la deglución.

- La información propioceptiva lingual, lo que estoy sintiendo en la lengua o la cavidad oral, se deja de percibir, porque no llega hasta la corteza, recordando que la corteza somatosensorial se encuentra en la corteza, por tanto yo tengo algo en la boca y a pesar de que lo estoy percibiendo a nivel sensitivo, no llega hasta arriba y por tanto no lo puedo procesar.

- (Reacciones espasmódicas): Risas y llantos descontextualizados- Porque además de tener dificultades motoras a nivel de corteza se suman dificultades

cognitivas y hay muchos sujetos que pueden estar conversando y de repente se ponen a llorar o a reír sin ningún contexto asociado. Paciente esta comiendo y de repente se pone a reír o se va a comer una cucharada de algo y se pone a llorar asociado a nada

- (Actividades respiratorias voluntarias): Afectadas: tos., Apnea, flujo espiratorio lento o rápido

- Esto es muy importante (lo anterior), porque esto quiere decir que el paciente no es capaz de regular la respiración de manera voluntaria, la otra vez comentábamos que cuando nos atorábamos lo que teníamos que hacer era hacer una apnea, toser y respirar nuevamente o por ejemplo cuando tenemos algo atrapado y tenemos que seguir tragando, tenemos que forzar la apnea como que se tiene que aguantar mas las ganas de respirar, si alguien no lo puede hacer de manera voluntaria producto de ese tipo de daño obviamente el paciente va a tener mas probabilidades de poder aspirar, lo mismo ocurre cuando le pedimos al paciente que tosa, lo mas seguro que un paciente con este tipo de lesión no pueda toser voluntariamente, tanto porque no lo puede hacer cognitivamente como también, porque las cuerdas vocales están espásticas y no están funcionando bien.

- (Peristaltismo faríngeo): Alterado, generando estasis de alimentos.- Asociado también a la dificultad de espasticidad tenemos dificultades en el peristaltismo

faríngeo, es decir las pareces faríngeas están tensan y cuando quieran apretarse para poder estrangular y empujar el bolo hacia abajo no lo hacen, porque están como paredes solidas, eso mismo hace que sea mas difícil la voz, que la laringe suba para poder tragar.

- (Velocidad de la deglución): Disminuida, por la debilidad y la espasticidad.

Entonces tenemos pacientes que por lesiones supranucleares tienen dificultades tanto desde el punto de vista motor asociado a la espasticidad, a la restricción del movimiento, a la debilidad de los músculos y además dificultades de origen cognitivo, reacciones espasmódicas, a la abolición de los reflejos primitivos, etc.

Consideraciones:- Los daños unilaterales producen déficit difuso, los daños unilaterales van a ser las

disartrias.- Severidad dependiente de la representación faríngea en el hemisferio intacto- Recuperación involucra aumento en la respiración en el hemisferio intacto- Hemisferio derecho coordina secuenciación, la rehabilitación es más lenta- Mas del 30% de los pacientes con este tipo de lesiones presenta disfagia- Daños bilaterales (pseudobulbares)… disfagia severa.

- ¿Qué tipo de trastornos deglutorios son mas severo? de acuerdo a niveles supranucleares siempre van a ser los daños bilaterales, es decir cuando tenemos daños en ambos hemisferios cerebrales van a ser mucho mas severos.

- ¿Cuales son los daños unilaterales? son las disartrias, aquellas que afectan a zonas que ya confluyen las vías que vienen de ambos lados, como capsula interna, opérculo rolandico, etc.

- Si fuese solo un hemisferio, los que generan disfagias mas importantes siempre son las de hemisferio derecho, las de hemisferio derecho tienen que ver con algunos esquemas importantes de la secuenciación del movimiento de la deglución y por lo tanto hace que cuando haya una lesión de ese lado la rehabilitación sea mas viscosa por asi decirlo y los

pacientes avanzan las lento, mientras que cuando son de hemisferio izquierdo por lo general corresponden principalmente a una especie de lesión de motoneurona superior unilateral, de un solo lado, cuando tenemos espasticidad o seudoespasticidad a un solo lado y nada mas, pero no hay afectación propia de los mecanismos de la deglución, hemisferio izquierdo solo aportaría lo que es la musculatura.

- Lo que sí podría haber en el hemisferio izquierdo, en algunos casos, es apraxia de la deglución, y el hemisferio izquierdo en su lesión, son las que generan apraxia de la deglución, a diferencia del hemisferio derecho que casi no hay posibilidades de tener apraxia de la deglución.

- Si tuviésemos que hacer una escalada de las disfagias más severas a las menos severas, las más severas siempre serian las de lesiones del tronco encefálico primero, porque no tenemos ningún tipo de reflejo, porque los núcleos de la deglución de contactan con la corteza están ahí desaparece todo, después las e lesiones bilaterales, hemisferio derecho y por ultimo las disfagia por hemisferio izquierdo que son mucho mas leves o que pueden estas asociadas mas bien a apraxia de la deglución, lesión en hemisferio izquierdo da disfagias leves y/o apraxia de la deglución, porque pueden estar las 2 cosas juntas también.

3.- Lesiones Subcorticales (Patologías de los núcleos grises)Vale decir, en lesiones que están bajo los ganglios de la base o en los ganglios de la base propiamente tal, lo que uno puede ver son patologías más bien específicas.

- Ejemplos más comunes: Enfermedad de Parkinson (EP)Aquí les puse un ejemplo muy claro que es la Enfermedad de Parkinson, no cloque otros porque en el caso de las distonias y las atetosis dependen mucho de que zona este afectada, igual que en la disartria, obviamente que un paciente con distonia de mandíbula abierta o de mandíbula cerrada la disfagia va a estar alterada de manera distinta, un paciente no va a poder ingerir nada porque tiene la boca cerrada y en otros lo mas seguro es que no va a poder masticar el alimento, pero si colocamos el alimento en la … capaz que degluta, depende mucho de las alteraciones.

Fase oral:- Incoordinación lingual, especialmente en la zona posterior, el paciente como que trata de

tragar muchas veces y no lo hace nunca, como que empieza, empieza a hacer como una especie de seudodegluciones, como paradegluciones, como que empieza a hacer una especie de gatillamiento del reflejo y cada vez que lo hace se va escapando un poquito de alimento hacia atrás y eso puede generar algún tipo de penetración o aspiración.

- Vemos el famoso efecto de roly, que el paciente le da vuelta y vuelta a la comida adentro de la boca, porque tiene dificultad para terminar los movimientos, los paciente con Parkinson tienen dificultad para iniciar, terminar o mantener los movimientos, por ello se queda dando vuelta el alimento, como una especie de movimiento para poder formar el bolo, pero que no termina nunca

- Escasa fuerza de propulsión o insuficiente.- Presencia de babeo- Posible déficit en el reflejo deglutorio- Déficit cognitivo, que a parecen mas adelante en los pacientes con Parkinson.

- Algunas personas dicen que hay sialorrea, pero no es tan frecuente en todos los pacientes con Parkinson.

Fase faríngea:- Hipocinesia velar (incompleta o lenta) pre oral y oral afectadas, el velo del paladar se

mueve poquito, por tanto falla en contener tanto en la etapa pre oral como en la oral. Entonces se puede ver en la etapa pre oral y oral, para contención mientras masticamos y la elevación para poder proteger para que no haya rejurgitación nasal.

- Estasis faríngea, la musculatura de la faringe se mueve lentamente, hay poca oscilación de los movimientos ondulatorios, por lo tanto el alimento queda pegado muchas veces en la faringe.

- Protección tardía de la laringe, hay una especie de descoordinación o retardo en la reacción de l a protección laríngea, es decir un paciente penetra con Parkinson, sobre todo un Parkinson avanzado y lo mas seguro es que aspire, porque la reacción de la tos es muy lenta, el alimento ya esta pasando cuando el paciente empieza a toser.

Fase esofágica:- Déficit en el peristaltismo, todo esta enlentecido en el Parkinson, por tanto el

peristaltismo esta enlentecido.- Falla a nivel de apertura de los esfínteres. Si tenemos falla en el peristaltismo va a haber

dificultades para abrir el esfínter y por tanto vamos a tener pacientes que tienen mucho tiempo acumulado los alimentos a nivel de esófago o cuenta mucho que pasen hacia abajo.

4.- Síndromes CerebelososEn las lesiones cerebelosas por lo general NO hay dificultades propias de la deglución, sin que mas bien son de la alimentación.

Características:- Imposibilidad de coger los alimentos. Sujetos que tiene dificultad para poder coordinar los

movimientos. - Dificultad para introducir alimentos a la boca, se les cae la comida, dificultades para

calcular la metría entre su mano hacia la boca, achunta afuera, le pegan a la cara, a los dientes o cuando quieren sacar la cuchara lo hacen de manera brusca o poco coordinada, inestabilidad de cabeza y cuello. Esto es lo que uno más ve.

Pero si vamos más a da deglución:- Problemas en la coordinación masticatoria. Pacientes se muerden mas seguido de lo que

uno lo haría normalmente, los alimentos se le pueden escapar de la boca incluso por esta descoordinación.

Y lo más importante:- Hipertonía de los músculos suprahioideos e infrahoideos- Retraso en el reflejo deglutorio- Lentitud en la elevación de la laringe y en el cierre glótico

- También puede haber incoordinación deglución respiración, producto de estas dificultades cerebelosas el paciente a lo mejor va a tragar y justo cuando va a tragar, respira y produce una aspiración o una penetración por descoordinación de estas 2 funciones.

- Si bien lo que uno mas ve son dificultad mas bien en la alimentación, dificultades para poder llevar el alimento, para mantener la cabeza quieta para que no se le mueva mientras esta comiendo, además uno puede ver dificultades propios de la deglución asociado a la masticación, a la coordinación respiración- deglución y a dificultades en la protección laríngea asociadas por una elevación deficitaria.

-5.- Lesiones PeriféricasAquí NO estamos hablando de tronco encefálico, estamos hablando de que un par se haya lesionado específicamente, por ejemplo una cirugía que paso a llevar un par craneal o el famoso neurinoma de acústico que por inflamación, por compresión puede afectar otros pares craneales, en esos casos la alteración va a ser puntual y nuevamente les pido el trabajo de ver para que sirve cada par craneal y como se afectaría la deglución, lo mismo que vimos con tronco, pero a nivel especifico para cada par craneal.Aquí depende de donde se corte, porque si un par craneal se corta muy cerca del musculo a lo mejor va afectar ese musculo solamente, si se afecta mas atrás va afectar más atrás.

Características:- Afectación de cualquier nervio que participa en la deglución.- Déficit en los músculos relacionados o de los territorios inervados

- Demencias y lesiones frontalesEstamos hablando de sujetos con dificultades cognitivas o dificultades de desinhibición, a lo mejor ya vieron un poco de lóbulo frontal en neurolingüística, esta cosa del dorso medial, dorso lateral y ventromedial.Por la lesión de este tipo de estructuras la persona queda un poco desinhibida o tiene mal manejo de su conducta y aparecen alteraciones conductuales que pueden afectar la alimentación y que pueden poner en riesgo al sujeto de que haga algún tipo de cuadro aspirativo o penetrativo.

Características:- Trastornos conductuales que impiden una alimentación segura- Aumenta riesgo de penetración- Hiperfagia/ rechazo a la alimentación, pueden ser ambas cosas. Puede comer mucho y no

puede para de comer y aumenta de peso o pacientes que se ponen anoréxicos y no comen nada, la anorexia por ejemplo o la perdida del deseo de comer incluso de alimentos que le gustaban mucho, es característico en las Demencias tipo Alzheimer, pacientes que a lo mejor les encantaba la sandia y de repente dicen que nunca les ha gustado, no tengo hambre y empiezan cada vez a tener menor placer por comer y eso genera problemas nutricionales

- Problemas nutricionales.Profe cuenta la historia de un paciente llamado Patricio que tenia una disfagia importante asociada también a un problema de cuerdas vocales, problema de nervio vago, a nivel de tronco, tenia cara de loco, desinhibido, hipersexuado. Llevaba 2 meses sin comer nada solamente por gastrostomía, se comió una torta entera, él dice que no comió nada, él tenía espasticidad por lo que quedó lleno de crema por todos lados, el punto esta en que producto de este problema conductual al otro día estaba internado en la UCI con una neumonía aspirativa.

Puede genera o posibilitar que haya mas riesgos de una penetración y en pacientes que tienen disfagia complica aun mas el cuadro, porque puede facilita que haya una aspiración sobre todo si son muy severa, ese es como el riesgo que tienen este tipo de trastornos asociados.