ANATOMIA DE LENGUA LABIOS Y CARRILLOSLENGUALa lengua humana es un órgano muscular, altamente móvil, relacionado con la masticación, gusto, deglución, habla y limpieza de la boca. Esta situado parcialmente en la boca y parcialmente en la orofaringe. Se compone principalmente de músculo y esta cubierta por una membrana mucosa en el dorso vientre y lados. Macroscopicamente el dorso de la lengua se divide en parte oral, que corresponde a los dos tercios anteriores de la lengua; y parte faringea que corresponde al tercio posterior. están separadas por el surco terminal que tiene forma de “V”. En el vértice de este surco esta agujero ciego.La parte oral (dos tercios anteriores), se mueven libremente. Pero esta laxamente unida al piso de la boca por el frenillo. A cada lado del frenillo esta la vena lingual profunda, la cual comienza en la punta y corre posteriormente cerca del plano medial.Todas las venas de un lado de la lengua se unen a nivel del borde posterior del músculo hiogloso para formar la vena lingual, que se une con la vena facial o con la yugular interna.

En el dorso esta el surco medio. Las venas linguales dorsales drenan el dorso y los lados de la lengua y se unen con las venas linguales que acompañan a la arteria lingual.La membrana mucosa en los dos tercios anteriores (parte oral) es rugosa debido a la presencia de papilas que contienen terminaciones gustativas.En la lengua se encuentran varios tipos de papilas:

Filiformes: son con forma de hilos, muy numerosas y se distinguen en hileras paralelas al surco terminal.

Fungiformes: son pequeñas y con forma de hongo. están en la punta y márgenes laterales de la lengua.

Caliciformes: son relativamente grandes,. Se localizan por delante del surco terminal. Parecen cortos cilindros aplanados sumergidos en la mucosa y rodeados por una profunda depresión, la cual contiene terminaciones gustativas.

La parte faringea (parte posterior), esta por detrás de los arcos palatoglosos. Su membrana mucosa no presenta papilas, sin embargo hay presencia de nódulos de tejido linfático. Todos estos nódulos se conocen como amígdala lingual.

MUSCULOS DE LA LENGUALa lengua esta dividida en dos mitades por un tabique lingual fibroso que se encuentra profundo en el surco medio. En cada mitad de la lengua se encuentran cuatro músculos extrínsecos y cuatro intrínsecos. MUSCULOS EXTRÍNSECOS:Son un grupo de cuatro músculos: geniogloso, hiogloso, estilogloso y palatogloso. Son extrínsecos porque se originan fuera de la lengua y se insertan en ella. Su principal función es alterar la posición de la lengua, moverla o cambiarle la forma.El hueso hioides se inserta en la parte posterior de la lengua y se mueve con ella.Músculo geniogloso: es un músculo voluminoso con forma de abanico que se origina por medio de un corto tendón en la apófisis geni superior y se despliega al ingresar en la lengua. Sus fibras se insertan en todo el dorso de la lengua. Su función es protruir la lengua.Músculo hiogloso: es un músculo delgado y de forma de cuadrado. Se origina en el cuerpo y asta mayor del hioides y va hacia arriba y adelante, y se inserta en el costado de la lengua. Su función es la de deprimir la lengua.Músculo estilogloso: es un músculo pequeño y corto que se origina en el borde anterior de la apófisis estiloides y se inserta en el costado de la lengua. Sus fibras se interdigitan con aquellas del hiogloso. Su función es retraer la lengua.Músculo palatogloso: se origina en el paladar blando e ingresa en la parte externa de la lengua con el estilogloso. Corre casi transversalmente a través de la lengua con las fibras del músculo transverso de la lengua. Actuando con el estilogloso, eleva la parte posterior de la lengua.MUSCULOS INTRÍNSECOSHay cuatro pares de músculos intrínsecos (longitudinal superior, longitudinal inferior, transverso de la lengua y vertical de la lengua). actúan alterando la forma de la lengua.

1. Músculo longitudinal superior: forma una delgada hoja profunda en relación a la membrana mucosa sobre el dorso de la lengua, corriendo desde la punta hasta la raíz. Se origina en la cápsula fibrosa submucosa y el tabique lingual fibroso y se inserta principalmente en la membrana mucosa. Su función es curvar la punta y los lados de la lengua hacia arriba, formando una concavidad en el dorso de la lengua.

2. músculo longitudinal inferior: es una banda estrecha cerca de la superficie inferior de la lengua. Va desde la punta hasta la raíz de la lengua y algunas de sus fibras se insertan en el hioides . curva la punta de la lengua hacia abajo.

3. Músculo transverso de la lengua: se origina por debajo del músculo longitudinal superior, en el tabique lingual fibroso de la lengua y corre externamente hasta sus bordes derechos e izquierdos. Sus fibras se insertan el tejido fibroso submucoso, su función es estrechar y aumentar la altura de la lengua.

4. músculo vertical de la lengua: corre inferior y externamente desde el dorso de la lengua. Su función es aplanar y estrechar la lengua . actúa junto con los músculos transversos incrementa la longitud de la lengua.

INERVACIÓN DE LA LENGUATodos los músculos de la lengua excepto el palatogloso están inervados por el XII par craneano (hipogloso): el músculo palatogloso como tiene relación con el paladar blando esta inervado por fibras nerviosas provenientes del plexo faringeo a través del nervio vago (Xpar)La parte sensitiva de los dos tercios anteriores de la lengua la da la rama lingual de la división maxilar inferior del trigémino (Vpar). La parte de sensibilidad especifica (gusto) la da la cuerda del tímpano del nervio facial (VII par).La sensibilidad del tercio posterior de la lengua esta dada por la rama lingual del glosofaríngeo (IX par)el sentido del gusto de este tercio de la lengua lo da la rama interna del nervio laringeo superior del vago (X par)LABIOSSon pliegues musculares que rodean el orificio oral, están cubiertos externamente por piel e internamente por mucosas. están formados por el músculo orbital de los labios y las ramas labiales superiores e inferiores de las arterias faciales. Las arterias faciales se anastomosas entre si para formar un anillo arterial.También presenta glándulas salivares entre la membrana mucosa y el músculo orbicular de los labios y sus conductos desembocan en el vestíbulo.Los labios superior e inferior se unen a las encías por pliegues de la mucosa que se denominan frenillos. La unión del labio superior con la mejilla esta delineada por el surco nasolabial y la unión del labio inferior al mentón, por medio del surco mentolabial. El labio superior presenta un surco vertical en la línea media que es el filtrumLos labios pueden dividirse en zona cutánea, borde bermellón y zona mucosa.El borde bermellón es una característica de los humanos, su color proviene de las asas capilares cerca de la superficie, compuesta por piel delgada.INERVACIÓN DE LOS LABIOSLos nervios sensitivos de los labios superior e inferior son los nervios infraorbitario y mentoniano, ramas de los nervios maxilar y maxilar inferior respectivamente; los cuales a su vez son ramas del trigémino. (V par).MEJILLASSon las paredes laterales de la boca. Tienen la misma estructura de los labios (piel y mucosa), ya que son la continuación de ellos. El músculo que forma la mejilla es el buccinador , el cual esta cubierto por fascia. Superficial a la fascia esta el pedicuro adiposo bucal que proporciona el contorno redondeado a las mejillas y la membrana mucosa que tapiza las mejillas.“TEORÍA DEL EQUILIBRIO”·. EVOLUCIONLa posición de equilibrio de un diente es aquella en la cual no se moverá por un ambiente natural de fuerzas y donde todas las fuerzas que actúan darán como sumatorio 0.Davenport en 1887, introdujo el concepto de la superioridad funcional de la oclusión normal y posteriormente Angle, 1907 estableció la teoría que la malposición dental es un problema de la oclusión, y de acuerdo con eso, estableció un sistema para determinar la relación oclusal apropiada entre la dentición superior e inferior.En 1912 Young describió el tratamiento de pacientes en los que observo una retención limitada luego del tratamiento con expansión. Llega a ser aparente que la estabilidad de la dentadura esta dependiente de algo mas que la oclusión La prueba clínica del efecto sobre la dentición de la fuerza muscular fue ofrecida por Frey, 1923 quien demostró casos en hombres en los que la presión lingual fue retirada y cuyos dientes se inclinaron lingualmente por la falta de soporte de la lengua.Una revisión reciente de la literatura indica que autores como Salzmann 1949, McCoy 1941 y Strang 1946, concuerdan en que los dientes encuentran una posición donde hay una presión ejercida sobre ellos por fuerzas que tienden a llevarlos en una dirección opuesta a la fuerza. La resultante de las fuerzas es cero, los dientes están considerados de estar en un estado de equilibrio. Ya que los tejidos circundantes y las estructuras son relacionadas como factores importantes en la etiología de la maloclusión, se deben tener en consideración para la planificación del tratamiento de ortodoncia.Hasta el momento la medición de estas fuerzas ha sido básicamente por especulación visual. No se tiene forma de determinar si el equilibrio esta comprometido como resultado de mover los dientes a nuevas áreas. Con el desarrollo del manómetro de alcohol para medir la presión de los labios, lengua y carrillos desarrollado por Feldtein, 1950, comienzan a realizar mediciones dejando atrás las especulaciones visuales. Brodie, 1954 y Moyers, 1958 dicen que con el tiempo se va dando el equilibrio, es decir que desde que comienzan a erupcionar los dientes, se va dando un equilibrio entre los labios, carrillos y lengua y que esto se mantiene por toda la vida. Un grupo británico dice que la musculatura que rodea a los arcos, determina la morfología del arco dental. El componente anterior de fuerzas actuando sobre el plano oclusal en adición de esas resultantes del

medio externo y la masa de la lengua por el lado interno están asociados con la migración dental o inclinación.La fuerzas verticales originadas por el sistema muscular son relacionadas con el movimiento de la mandíbula. 15 años después, Proffit 1978, adiciona mas factores que influencian la teoría del equilibrio cuando discutió la importancia de la lengua y labios como fuente de fuerzas intrínsecas, en contraste a las fuerzas extrínsecas desde hábitos o tratamientos ortodóncicos. La maloclusión en un gran espectro tomada como una alteración dento-facial es debida a una interrelación entre factores genéticos y externos ambientales. Los dientes están sometidos a fuerzas conflictivas y presiones principalmente de la función muscular que en parte determinan la posición dentaria. Las fuerzas de la oclusión y desde la membrana periodontal, también conocidas como fuerzas eruptivas, fueron discutidas por Proffit 1978. Durante la masticación los dientes se mueven levemente y ocurre flexionamientos del hueso basal, pero siempre recuperan su posición original. ( el movimiento es de segundos).Los dientes siempre permanecen estables gracias a un equilibrio y se dice que la recidiva ocurre por fuerzas generadas por un ambiente inadecuado.FACTORES PRIMARIOS DEL EQUILIBRIOSon los factores que directamente crean el equilibrio. Son 4:

1. Fuerzas intrínsecas: lengua vs. Labios.Son fuerzas contrarias que contribuyen grandemente al equilibrio. Sin embargo las fuerzas no son iguales. por ejemplo, en la deglución las fuerzas linguales son de 50gr mientras en los labios son de 20gr. No hay un balance.Al hablar de estas fuerzas se debe tener en cuenta la cantidad y la duración de la aplicación.El sistema esta en capacidad de resistir fuerzas cortas como las generadas durante la masticación, habla y deglución donde la duración de la fuerza es de 1 segundo o menos.Entonces solo deben considerarse las fuerzas de labios y lengua en reposo como contribuyentes del equilibrio, pero otros factores también deben intervenir. 2. Fuerzas extrínsecas: presión externa de habitos y aditamentos ortodoncicos.La ortodoncia consigue movimientos gracias a la alteración del equilibrio. Es mas critica la duración que la magnitud de la fuerzas. A mayor duración de un habito, mayor es el impacto sobre los dientes. se ha relacionado la presencia de succión digital con mordidas abiertas anteriores.Las presiones linguales son mayores en pacientes con mordidas abiertas anteriores que en los normales o sea que la lengua previene la erupción, sin embargo es difícil asociar la mordida abierta con la lengua. Ya que los problemas de lengua pueden ser mas un efecto que una causa.3. Fuerzas de la oclusión dentalEl aparato de inserción es hidrodinámico. Las fuerzas oclusales son importantes en el control del equilibrio vertical ya que la posición vertical se regula por fuerzas que se oponen a la erupción y fuerzas que la promueven.Se han diseñado aparatos gruesos para medir las fuerzas oclusales, lo ideal son aparatos piezoeléctricos delgados (0.1mm) para evitar las interferencias externas. Cualquier cambio en el nivel vertical de la dentición genera alteraciones en la posición de reposo mandibular y los cambios son mediados por propioceptores del ligamento periodontal.4. Fuerzas del ligamento periodontal: fuerzas de erupcionSe desconocen los mecanismos que causan la erupción. La fuerza eruptiva permanece activa aun cuando el diente ha entrado a oclusión y función.Teorías de la erupción:1. proliferación celular en el ápice2. diferenciales entre presión y flujo sanguíneo3. teorías basadas en cambios metabólicos en el ligamento periodontal.La fuerza se puede medir con un transductor que se coloca en contra del diente mientras este erupcionaLas fuerzas del L.P. pueden estabilizar el diente una vez logre su posición final. Se ha observado movimientos dentales en pacientes con daño en el L.P. (periodontitis).Hay 2 fuerzas que regulan el equilibrio:1. fuerzas de labios y lengua en descanso2. fuerzas metabólicas del ligamento periodontal.FACTORES SECUNDARIOS- Influencia de relaciones posturales en el sistema estomatognaticoLa posición postural de la cabeza es la relación de esta con el cuello que es determinada a nivel del subconsciente. Se puede modificar para dar soluciones a las necesidades del momento. Al estar la cabeza mas anterior que el cuello la cara tiende a ser mas vertical. Se ha visto que las posiciones posturales varían para suplir las necesidades respiratorias.- Factores secundario relacionados con fuerzas eruptivas

La posición vertical de los maxilares se relacionan con la erupción de los dientes. los maxilares se separan por el crecimiento para darle espacio a que los dientes erupcionan. Un excesivo apretamiento no genera intrusiones dentarias.Sin embargo es importante destacar el papel de los factores genéticos y la herencia.

La mayoría de los autores que midieron durante el ejercicio funcional proporcionan poca información a cerca de la influencia de los tejidos blandos en la posición dental, Weinstein, 1963, Luffingham, 1969,

Lear 1972, Proffit, 1978, … la función normal de los tejidos blandos son solo de corta duración y por lo tanto de poco importancia en la posición dental. la posición de la lengua en descanso es sin embargo, importante para la posición de los dientes (proffit, 1978). Este es evidente en sujetos con respiración oral o con grandes adenoides. (Linder-Aronson 1970, Behlfelt 1990).El factor primario para el equilibrio esta aun en la presión de la lengua, labios y carrillos y posiblemente la fuerza creada sobre la membrana periodontal. Encontró mayor presión en descanso desde la lengua a los incisivos y al molar que desde los tejidos circundantes, mientras que Hensel 1983 reporto mayor presión desde los tejidos blandos que desde la lengua. La membrana periodontal juega un papel importante porque el periodonto resquebrajado resulta en desestabilización del equilibrio. Aunque casi luego de un siglo de enunciar la hipótesis concerniente al desarrollo y preservación de la forma del arco dental, autoridades contemporáneas se encuentran en desacuerdo con este concepto.

INSTRUMENTOS DE MEDICION DE LA FUERZA MUSCULAR ACTUANDO SOBRE LOS DIENTESUno de los primeros sujetos en realizar un instrumento para medir las fuerzas musculares sobre los dientes fue Feldstein, 1950, el cual consistía en una capsula de presión conectada a un manómetro de alcohol. Un botón levantado anclado a un diafragma flexible recoge las fuerzas ejercidas sobre la superficie labial o lingual de los dientes y causa un cambio en el volumen de aire contenido dentro de la cápsula. Este cambio en el volumen de aire es transmitido por un tubo de polietileno hacia un manómetro de 0.023 pulgadas.El instrumento esta anclado a la superficie labial o bucal de los dientes maxilares o la superficie lingual de los dientes mandibulares con gutapercha.Una evaluación preliminar de la fuerza ejercida por los carrillos en la superficie bucal de los primero molares superiores de 25 pacientes con oclusión clase I o normal indican que esta fuerza es de 3,5 Gm.Margolis y Prakash 1954, describieron un instrumento que lo llamaron el PHOT0ELECTRIC MYODYNAGRAPH (Miodinagrafo fotoeléctrico), el cual era una capsula de caucho la cual se colocaba en la boca y sobre la cual se recibian las fuerzas musculares periorales y linguales y eran llevadas al aparato de registro fotoeléctrica por medio de un tubo de caucho . Se utilizaban 2 capsulas, una diseñada para medir de 2 a 750 gramos y la 2da para medir de 5 a 2000 gramos. El porcentaje de error era de 5 a 6 %.Winders, 1956 luego de utilizar la técnica del sensor de tensión e hiso alusión a los requerimientos que debe tener el instrumento.

1. registrar un rango amplio de presiones2. intraoral y pequeño, comodo para el paciente3. simple de operar.

PROFFIT, Kydd, wlskie y Taylor, 1964 realizaron un estudio para evaluar la variabilidad de la presión de lengua y labios contra la dentición en un grupo de adultos jóvenes “normales” en la población general para tener antecedente que permitan evaluar datos de un grupo seleccionados para establecer parámetros. Utilizando una muestra mayor a las anteriores. Diseño del transductorUtilizaron un aditamento intraoral de acero inoxidable en forma de viga de 4mm x 8 mm y 0.005 pulgadas de espesor al cual se les unió un transductor de presión a cada lado. El transductor se anclaba a los dientes de los diferentes individuos, requiriendo el mínimo tiempo de adaptación y tan discreto como fuera posible. El diseño mantuvo un espesor desde la superficie dental con 1-2mm de la corona dental. Mayor cubrimiento dentro de lengua y labios resultaría en un artefacto inservible. Las vigas se aseguraban por medio de un alambre de 0.014 y resina epoxica simulando una placa de mordida. El plato de mordida fue adaptado a la superficie dental de los dientes y posteriormente fijada con resina de adhesión de fraguado rápido. Todo estaba conectado a un puente de Wheatstone. Las presiones eran registradas en mm de mercurio y convertidas a gm/cm2. Tres transductores intraorales fueron colocados a cada sujeto para permitir datos simultáneos, 1. labial del incisivo central maxilar, 2. lingual al incisivo central maxilar cuando estuviera en oclusión y 3, lingual al primer molar maxilar. Se coloca el transductor en casos en los incisivos mandibulares. Los transductores fueron colocados inferiormente a la papila incisiva, ligeramente 0lingual al incisivo central maxilar cuando los dientes estaban en oclusión. Luego fue en el punto donde la punta de la lengua es colocada en la fase inicial de la deglución normal.Un calibrador de mercurio fue colocado en el cuello debajo de la tiroides para determinar los cambios en la circunferencia del cuello, el cual indicaría el patrón de deglución. Permite relacionar la actividad intraoral y la faringea.Presión del labio: La presión del labio en reposo solo se registro en 2 sujetos de los 25, uno de los cuales presento una presión demasiado alta (200gm/cm2). Hubo un sujeto que no mostró ningún tipo de presión aun durante la deglución y los demás mostraron presiones ligeras de 20 gr/cm2.Presión en lingual de anteriores: La presión en lingual de los anteriores se observo en todos los pacientes, durante la deglución involuntaria. Para 3 sujetos la presión máxima fue de menos de 10 gm/cm2 y para 2 sujetos mayor de 100 gr/cm2. la deglución de saliva o agua produce ligeramente mas presión que la deglución involuntaria.Presión lateral de la lengua: Todos los sujetos aplicaron fuerza de considerable magnitud contra los transductores en la región molar al elevar la lengua durante la deglución. aplicación de múltiples presiones durante una solo deglución coincide con esa registrada con la punta de la lengua en la región

molar durante la deglución. La presión lateral en la región molar fue comparable en magnitud a la presión anterior. Una relación constante entre la presión molar e incisal fue notada para cada individuo. Un rango de presiones considerable en la relación entre las presiones fue registrada. La presión lateral para algunos individuos puedo ser mayor o menor que la presión anterior. Luffingham en 1968 realizo un estudio para evaluar las presiones ejercida sobre los dientes por los labios y carrillos comparandola en 3 grupos de adultos con diferentes tipos de oclusión en un intento de descubrir una asociación entre presión y forma del arco. La técnica utilizada para medir las presiones intraorales ha sido mediante sensores intraorales de 5 mm de diámetro y cementados directamente sobre la superficie dental tal que ellos protruian entre 1,5 y 2mm mas allá de la línea del arco. El sensor fue un tubo de vinilo blando de 1mm de diámetro posicionado para salir de la boca en la línea del labio y hacia el ángulo de la boca causando la mínima interferencia con el movimiento del labio del con el desarrollo de los ejercicios de rutina.Wilskie y Taylor en 1964 quienes reportaron que no había presión bucal durante el descanso en 23 de 25 sujetos. Gould y Picton 1964, por otro lado, reportaron una presión labial durante el descanso de 7 g por cm2. durante la “M” y la deglución, la presión labial fue similar a las reportadas por esos dos autores. (Gould y Picton).

PROFFIT, CHASTAIN Y NORTON, 1969 realizaron un estudio longitudinal para evaluar la relación entre la función lingual y la forma del arco dental lo comenzaron 2 años atrás en sujetos de 5-8 años. Este articulo presenta los primeros datos concernientes a la presión linguopalatina en este grupo de edad y la discusión de las implicaciones de estos hallazgos iniciales con relación al desarrollo del arco dental. Para tomar los datos se reemplazo la placa por otra con 3 traductores de presión. Lingual al incisivo central maxilar y en los dos molares deciduos. Transductores de presión de 1,5 mm de espesor y el plato de deflexión (área sensitiva expuesta al contacto dental) fue de 4 x 5mm. Un transductor fue colocado alrededor del cuello en el área de arriba del cartílago tiroides para monitorear la deglución. La mayoría de esos sujetos mostraron mayor presión del lado izquierdo que el derecho. También se había observado que en adultos había mas presión en el lado izquierdo. “lengua izquierda”.La distribución de la presión en la punta anterior de la lengua no fue continua. En promedio, la presión anterior fue definitivamente menor que la lateral.

COMPARACIÓN DE UN NIÑO CON UN ADULTOLa presión lingual en esos niños fue similar comparada con la presión de un grupo de adultos jóvenes. Variaciones entre los informes para los diferentes grupos muestran situaciones de presión alta o baja. Ambos grupos tuvieron mayor presión lateral que anterior. El promedio es la línea sólida. En este grupo, los adultos presentaron mayor presión lingual en todas las posiciones del transductor. Las diferencias no son grandes, sin embargo, es similar la magnitud de la presión y el patrón, sin embargo es la similitud y no la diferencia, la que es sorprendente.

REPRODUCIBILIDAD DE LA PRESION LINGUALRegistros repetidos fueron realizados a los 6 niños en intervalos cortos (2 a 5 días), utilizando el mismo transductor, para medir la reproducibilidad bajo esas condiciones. El patrón de presión individual fue altamente consistente desde un día al siguiente. Las características distintivas de cada deglución del niño fue reproducible. Hubo una tendencia general para todas las degluciones de tener mayor o menor presión de un día al siguiente. El promedio del grupo permanece relativamente estable a pesar de las variaciones individuales. La relación entre el pico de presión y la integración del tiempo- presión para la misma deglución fue evaluada. Análisis estadístico demuestra una alta correlación (r=.85). la relación de los 5 sujetos La reproducibilidad de presión lingual- tiempo debe ser reproducida en diferentes registros durante varios años. Los datos para el primer año del estudio indica una tendencia general hacia un ligero deslizamiento inferior lateral en las secciones posteriores de recolección de información. Fig. 7.Los efectos debido a una relación aparente entre la edad y la presión lingual lateral, datos de sección cruzada para el grupo muestran una declinación ligera en la presión lateral con el incremento de la edad.

LA FORMA DEL ARCO Y LA PRESION LINGUALPara los niños con una relación esqueletal normal, no hubo una correlación positiva que mostrara que la forma del arco estaba relacionada con la presión lateral lingual. En general, la presión lateral disminuye cuando la amplitud del arco aumenta, y esta correlación negativa tiene una significancia estadística. No hubo relación entre la presión lateral y el incremento de la amplitud del arco dental; una presión lateral asimétrica fue vista en la mayoría de sujetos, aunque esos sujetos presentaran una forma del arco dental simétrico. Los hallazgos del estudio indican que la actividad lingual durante la deglución no esta fuertemente relacionada con la amplitud maxilar. Los factores que controlan la amplitud del arco parecen estar operando independientemente a la presión lingual. Observaciones clínicas en los casos de malformación dental indican que esta no tiene efecto sobre la amplitud del arco dental. es probable, que las dimensiones del arco maxilar sean insensibles a la presión de la lengua.

Otras investigaciones soportan la diferencia en la presión de carrillos en varios tipos de maloclusiones. En esta conexión, puede ser significante la relación entre la presión lingual y la forma del arco dental que fue menos consistente en sujetos con maloclusión clase II.

Lear y Moorrees realizaron una investigación en 1969 para evaluar la presión que ejercen los labios, carrillos y lengua y como determinan la posición dental. Aunque reconocen que la explicación para esta inquietud requiere datos más comprensivos de los que ellos publicaron y sugieren la realización de investigaciones para medir la función y morfología en sujetos normales antes de investigar maloclusiones especificas. Determinaron que la fuerza que excedía los 1/10 Gm sostenida por mas de 20 Miliseg. Contribuía a la fuerza total que chocaba contra la superficie dental.Se pretendía determinar si en oclusiones normales las fuerzas se contrarrestaban, si estas no se contrarrestaban como la forma del arco puede permanecer estable cuando la fuerza es mayor en un lado; si existe relación entre simetría en la forma del arco dental y simetría en el total de fuerza ejercida por los dos lados de la lengua y del complejo muscular bucal y si existe una relación entre la forma del arco y la posición de la cabeza habitual durante el sueño.La contribución de cada función oral a la fuerza total para una región dada del arco dental fue relacionada con la fuerza promedio que producía la actividad especifica diariamente. Por ejemplo para el sujeto numero 4 la fuerza de la lengua en el aspecto lingual de los premolares maxilares durante el habla fue de 1.9 gr. Y el tiempo promedio de duración al día fue de 60 minutos.Aunque la contribución durante el habla de 114 gr-min para el total de 24 horas de 1537 gr-min en la región del arco dental. El área correspondiente del lado izquierdo recibe de una forma similar un total de 1,628 gr-min indicando que en 24 horas las fuerzas de la lengua fueron simétricas. Sin embargo las fuerzas bucales fueron también simétricas: 1660 gr-min al lado derecho y 1705 gr-min en el lado izquierdo.Cuando las fuerzas bucales y linguales se comparan se observa que las fuerzas linguales fueron contrarrestadas por las de los carrillos.Se debe tener en cuenta que aunque hubo balance en las 24 horas, hay momentos del día en los que las fuerzas bucales o linguales pueden predominar excepto durante el descanso con la cabeza inclinada.En el área premolar mandibular en el sujeto No 4, las fuerzas linguales casi siempre predominaron y en 24 h. Las fuerzas de la lengua fueron casi 4 veces mayores que las de los carrillos. Cuando se analiza todos los sujetos se encuentra que las fuerzas musculares del lado derecho producían un total similar a las del lado izquierdo.De otro lado, las fuerzas linguales siempre excedían las de los carrillos con un rango de 1 ½ a casi 4.HO, WEINSTEIN Y BOWLEY en 1984 querian evaluar las características de extensibilidad del carrillo humano. propiedades visco-elásticas. Los objetivos del estudio fueron:

a. demostrar la existencia de un comportamiento viscoelástico del carrillo humanob. cuantificar las propiedades de histéresis c. evaluar el fenómeno de “pre-condicionamiento” en ciclos repetidos de carga o no carga.

Para ello utilizaron una muestra de 10 adultos (5h, 5m) entre 25 y 50 años. esos adultos perdieron 1 o mas dientes en la región de 2dos bicúspides o molares. Los datos fueron tomados del área edéntula. Se utilizo un sistema hidráulico (un fuelle que se desplazaba), unido a una placa superior removible y conectado a un computados ademas tenia un espejo láser calibrador. Con el objetivo de mantener la histéresis del instrumento a un mínimo, de cerca del 2.5% de error, fue necesario disminuir la rata de extensión, y aumentar el tiempo total de desplazamiento. Consecuentemente el tiempo promedio para una carga completa y ciclos sin carga fue de 25 minutos.Los datos se registraron cada segundo. Se tomaron 3 datos para cada sujeto con un descanso de 5 minutos entre registros. Lo encontrado muestra una curva característica de 3 segmentos de la relación estrés-tension en carga y no carga. (Fig. 1). La relación fuerza-desplazamiento entre las fases de carga y no carga fueron diferentes demostrando que el fenómeno llamado histéresis es una propiedad de los carrillos. La curva de histéresis fue muy pequeña. El mayor promedio de diferencia entre curva y no carga fue de 1,02 g a un desplazamiento de 2,80 mm. Desviación estándar en un rango de 17 a 37% de la medida de fuerza promedio.La mayor desviación estándar del grupo de 10 sujetos puede ser atribuido a las diferencias entre sujetos también como al fenómeno llamado “Pre-condicionamiento”. Este pre-condicionamiento causa una disminución en el áreas en la curva de histéresis con ciclos de carga-descarga. Examinación de las series de 3 corrimientos para cada individuo muestra una tendencia a disminuir en el área del segundo y tercer corrimiento en comparación con la del primer corrimiento. (fig3). El área delimitada por la curva histéresis fue reducida con corrimientos sucesivos, y la segunda y tercera curva de histéresis representa la energía que fue disipada entre las fases de carga y no carga. Note que esto es una curva cerrada con una curva de no carga retornando a el punto cero de la curva de carga. La fatiga del paciente fue una consideración importante , ciclos repetidos hasta un estado firme requirieron inmovilización del sujetos por cerca de 25 min.Cuando se mantuvo sostenido por 20 segundos al estado final de la carga, se noto que el tejido fue sujeto a un desplazamiento finito constante, la fuerza correspondiente en el cachete disminuyo con el tiempo. Fig. 1. una transición entre carga y no carga al máximo de desplazamiento. Por lo tanto el tejido del

carrillo demostró un comportamiento visco elástico, conocido como un estrés de relajación. El promedio de relajación para el grupo fue de 0.70 g. Mujeres y hombres no mostraron diferencias significativas. La viscoelasticidad incluye 3 fenómenos. Deslizamiento, relajación e histéresis. Los resultados que evalúan los 3 fenómenos deben ser cuestionados por la necesidad de mantener fijos los sujetos por largos periodos de tiempo. Sin embargo, el estudio comprueba los resultados in vitro, donde la mejilla presenta un comportamiento viscoelástico. Las mejillas son un compuesto de numerosos tejidos especializados, la mayoría con comportamiento viscoelástico, este comportamiento refleja la misma propiedad. La respuesta de relajación al estrés mostró el fenómeno interesante de stress de relajación indicando el comportamiento visco elástico de las mejillas. Este estudio también confirma el fenómeno de pre-condicionamiento debido a cambios en la estructura interna del tejido con el ciclo de carga. Ingervall y Thuer en 1988 estudiaron la presión de los carrillos y postura de la cabezaLa respiración oral permite la extensión de la cabeza. Se ha sugerido que la extensión de la cabeza puede incrementar la presión desde los tejidos blandos en la dentición y explicar las diferentes morfologías faciales encontradas entre los respiradores orales y quienes respiran por la nariz. Esta investigación pretende comparar la presión de los tejidos blandos orofaciales en la dentición y el proceso alveolar en posición natural de cabeza y con la cabeza extendida.Un segundo objetivo es el de compara la presión de los tejidos blandos en el proceso alveolar con la ejercida sobre los dientes. La presión fue registrada solo en el área bucal de los dientes superiores posteriores. Tomaron una muestra de 20 adultos, 9 hombres y 11 mujeres entre los 24 y 33 años con un promedio de edad de 26 años. 17 tenían una oclusión normal, 2 clase II y 1 clase III. 4tro dientes fueron perdidos, los bicúspides en 4 sujetos. 1 presentaba ausencia de un lateral inferior por un accidente.La presión de las mejillas en los dientes superiores y el proceso alveolar en el lado derecho fue medido en dos puntos uno encima del otro entre el primer molar y el segundo bicúspide. Una medida fue a nivel de la papila gingival y otro en el surco bucal. La distancia entre los dos puntos variaba de 6 mm y 16 mm.En los dos puntos de medición, una cánula embebida en un escudo de acrílico adherido a los dientes. y cada cánula fue conectada sucesivamente a un tubo plástico permitiendo una presión ligera extraoral con un sistema de medida a presión lleno de agua equipado con transductores de presión .Simultáneamente con el registro de la presión de los tejidos blandos, se registra la actividad del masetero y el buccinador derechos mediante EMG utilizando Electrodos bipolares. La presión de los tejidos blandos y los datos EMG fueron realizados en posición natural de cabeza y extendida 15º hacia atrás. La posición natural de cabeza fue establecida con el sujeto relajado parado derecho mirando a una ventana distante. Una línea horizontal por la mejilla fue trazada con una segunda línea dibujada a 15º de la primera. Los registros se obtuvieron de la posición de descanso mandibularDurante la masticación y deglución de una pieza de tamaño estándar de pan tostadoY registros nuevamente con la mandíbula en posición de descanso. La presión de los tejidos blandos y la actividad muscular en posición de descanso fue medida donde la actividad muscular fue mínima por lo menos por 5 segundos. La actividad muscular fue determinada por la amplitud del voltaje promedio. Datos durante la masticación y apertura, cierre del ciclo masticatorio fueron seleccionados 4tro ciclos al asar en cada uno de los dos actos de masticación. Las fases de apertura y cierre del ciclo masticatorio fueron identificados desde los datos directos de la actividad del masetero. La presión en tejidos blandos máxima y la actividad muscular durante la masticación fueron medidas como el calor promedio de los dos actos masticatorios durante la deglución de pan. Se utilizo un método estadístico y se determino el error del método.

PRESIÓN EN LOS TEJIDOS BLANDOSLa presión en descanso durante la extensión de la cabeza fue significativamente mayor que en la posición natural de la cabeza y la presión en el proceso alveolar fue significativamente mayor que en los dientes. Los valores negativos fueron registrados para la presión de descanso en el proceso alveolar en la posición natural de cabeza en dos sujetos, mientras que no fue vista presión negativa durante la extensión de la cabeza. Solo en un sujeto expone una presión de descanso negativa en los dientes con la cabeza en posición natural y ninguno con la cabeza en extensión. La presión de los dientes durante la masticación y deglución no cambia significativamente con la posición de la cabeza, pero la presión en el proceso alveolar durante la masticación fue significativamente mayor con la cabeza extendida que la posición natural de cabeza. La única diferencia significativa entre la presión en los dientes y en el proceso alveolar fue encontrada durante la fase de apertura del ciclo masticatorio con la cabeza extendida

Frohlinch y col. Angle orthod. 1991El propósito de este estudio fue el de evaluar la presión de la lengua medida como la presión sobre los dientes superiores e inferiores, tanto anteriores como posteriores en loas funciones normales de adultos jóvenes.

El sistema de medición consiste en una cánula que va adherida a las superficies linguales de los dientes, que en los ptos específicos de medición estaba adherida a un poco de acrílico (2-3mm de espesor), luego esta cánula por distal del 2do molar pasa a vestibular y posteriormente sale de la boca, es conectada a un sistema de medición de presión. Este sistema puede evaluar tanto presiones positivas como negativas (Fig. 1 y 2).Al tiempo de la medición de la presión de la lengua se evaluó la actividad EMG del masetero derecho y de los músculos del piso de boca. Con electrodos bipolares de superficie (masetero y vientre anterior del di gástrico del lado izquierdo).El masetero se evaluó en el ciclo masticatorio y en la deglución y del di gástrico se mido para saber la posición de reposo de la lengua luego de la deglución.Las mediciones fueron con la cabeza apoyada en posición relajada con el plano horizontal paralelo al piso.Mediciones:1. posición de descanso2. durante dos actos de masticación. 2 cm2 de pan tostado3. durante dos actos de deglución de agua4. posición de descansoSe tomaron 3 secciones, la segunda fue a 1-40 días después de la primera (promedio de 6 días) y la tercera a los 4 días de la 2da en la cual se dejaba los 4 días el aparato en la boca.Lo encontrado muestra que la presión promedio en la posición de descanso fue negativa sobre los incisivos y el molar superior. Mientras que los valores máximos para la masticación y deglución fueron positivos. Siendo significativamente menor en los incisivos superiores. Se encontró una única correlación positiva entre la presión medida entre los incisivos inferiores y el molar superior, los incisivos superiores y los otros 3 puntos y entre los molares superiores e inferiores.El periodo de acomodación con este sistema no es necesario ya que no es tan grande e invasivo como otros sistemas, además por medio de la EMG se observaron los niveles de la actividad muscular como control en la medición de la presión de la lengua.Se encontró gran variabilidad en la presión de la lengua entre los individuos similar a lo encontrado en estudios anteriores de medición de presión de labios y carrillos. Los resultados pueden ser reproducibles en el tiempo, lo cual nos permite sacar unos promedios de niveles de presión en un sujeto.Es importante que se logre medir la presión negativa en la posición de descanso ya que otros autores por problemas en el sistema de medición para medir fuerzas negativas, reportaron ausencia de presión en reposo.Se encontró que la presión en reposo sobre el molar era de 5gr/cm2 diferente a algunos autores que presentaban 12-33 gr/cm2, la cual puede haber dado por lo grande de los aparatos de medición.Se encontró mayor fuerza en el molar superior que en los incisivos superiores durante la deglución.Durante la masticación se encontró ¼ - ½ de la fuerza ejercida durante la deglución, siendo mayor en la región de molares que en la de los incisivos. Las fuerzas de reposo sobre los dientes por su constante duración, se consideran como las que tienen mayor influencia sobre la posición de los dientes. ( en balance con las presiones vestibulares).MACROGLOSIA A la macroglosia se le ha atribuido la creación de deformidades dento-musculares, inestabilidad ortodoncia y quirúrgica, problemas masticatorios, del lenguaje y aéreos. Lo primero que se debe hacer es definir muy bien la causa de la macroglosia diferenciándola entre una macroglosia verdadera y una Pseudomacroglosia y también tener en consideración el aspecto de función como tal en normalidad.Factores etiológicos:La pseudomacroglosia es un a condición donde la lengua es de tamaño normal pero parece ser mas grande con relación a la anatomía bucal por diversas razones:1. Posición habitual de lengua.2. Amígdalas hipertróficas y tejido adenoide hacia delante.3. Paladar bajo (disminuye el volumen oral: algunos pacientes con Síndrome de Downs)4. Deficiencias transversales, verticales y antero-posteriores del maxilar y mandíbula.5. Deficiencia mandibular severa.6. Quistes o tumores que desplacen la lengua.Este tipo de anomalía de la lengua debe ser identificada y tratada de diferente manera que la verdadera macroglosia por que aquí se trata es el agente causal y no la lengua, es decir: amígdalas grandes = amigdalectomía, problemas esqueléticos = cirugía ortognática, tumores y quistes extirpación.La verdadera macroglosia se caracteriza por que el tamaño de la lengua realmente es grande, esta se debe a causas congénitas y adquiridas. Congénitas:

1. Hipertrofia muscular2. Hiperplasia glandular3. Hemangionma4. Linfangioma5. Síndromes: Downs y Beckwith wiedeman

Adquiridas:1. Acromegalia

2. Mixedema3. Amiloidosis4. Sífilis terciaria5. Quistes y tumores6. Daños neurológicos

Signos y síntomas:Para determinar cuando, cuanto y como se debe realizar la reducción lingual se debe identificar el problema clínica y radiográficamente. Clínicamente:

1. Grosor de la lengua aumentado.2. Mordida abierta anterior y posterior.3. Prognatismo mandibular.4. Posición crónica de la lengua anteriormente en descanso.5. Inclinación bucal de los dientes posteriores inferiores ( aumento en la curva de Wilson superior y

disminución en la inferior).6. Acentuación de la curva de Spee en el arco maxilar.7. Curva de Spee reversa inferior.8. Aumento en la amplitud transversal de los arcos.9. Diastemas.10. Glositis por respiración oral.11. Desordenes en el lenguaje.12. Asimetrías en los arcos maxilares y mandibulares por asimetría de lengua.13. Dificultad par comer y en la deglución (en casos mas severos).14. Inestabilidad en el tratamiento ortodóncico o quirúrgico que en circunstancias normales no sería

así.15. Dificultad en la respiración como la apnea obstructiva del sueño.16. Tumores o quistes.

Radiográficamente:1. Protrusión mandibular sola o bimaxilar.2. Desproporcional crecimiento de la mandíbula con respecto a sus bases óseas.3. Disminución en las vías aéreas oro-faríngeas.4. Aumento en el ángulo gonial.5. Aumento en el ángulo del plano mandibular.6. Aumento en el ángulo del plano oclusal con el mandibular.

No todos estos signos se encuentran a la vez en el mismo paciente.

MÉTODOS DE MEDICIÓN DE LA LENGUA Y LABIOSDebido a la naturaleza amorfa de la lengua se hace difícil su medición en sujetos vivos:

1. Lengua en protrusión: En ella se mide la longitud desde el borde de los incisivos hasta la punta de la lengua, las mediciones son realizadas con un calibrador de Boyle o con regla milimetrada. La impresión se toma con una hoja de cera con perforaciones y con alginato común.

2. Volumen de la lengua:Este método se realiza sumergiendo los modelos de la lengua en una probeta con agua contabilizada.El calculo se realiza de la siguiente manera; a. Considerando la lengua como un bloque rectangular: V= l. b. t (l: longitud de la lengua en

protrusión + longitud del arco inferior. b : amplitud y t: espesor)b. Considerando la lengua como un cono V= r2L

3. Trasductores de presión: Se realiza mediante la construcción de una placa palatina de aproximadamente 2 mm de grosor colocada en los pacientes 24 a 48 horas antes para permitir que este se acostumbre. En esta placa se posiciones unos traductores de presión miniaturas, calibrados previamente. Para el estudio realizado por Proffit en 1977 se colocaron estos trasductores bilateralmente a nivel molar y uno a nivel de la los incisivos centrales por palatino. La señal se transmite pasando por detrás de los molares por unos pequeños cables conectados a amplificadores, traducidos por la base de datos de un computador.

Proffit también utiliza este mismo sistema de pequeños transductores para evaluar las presiones que se ejercen por los labios en vestibular de los incisivos la placa tiene un grosor aproximado de 2 – 3 mm.

4. Pommeter: “perioral muscle meter” diseñado para medir y cuantificar la tonicidad de los labios, Consiste en una base montada, que en un extremo posee un conector intraoral, fácilmente removible para esterilizar, y en el otro extremo tiene un aditamento unido a un dinamómetro que registra la fuerza de tracción en gramos. El aditamento se tracciona y se mide la fuerza de los labios superior e inferior. Descrito por Posen.

5. Sistema de medida de presión: cánula adherida a las superficies linguales de los dientes en los puntos específicos de medición adherida con un poco de acrílico (2-3 mm de espesor). Esta

cánula pasa por distal de los molares y posteriormente sale de boca y es conectada a un sistema de presión que consta de un tubo flexible extraoral conectado a una botella de agua y con aire comprimido. Este sistema puede evaluar presiones negativas y positivas. Descrito por Frohlinch, 1991.

Oliver, R.G y Evans, S.P, 1986 realizaron un estudio utilizando las 2 primeras técnicas en 35 estudiantes, 23 hombres y 12 mujeres. En ellos también se midió la amplitud intercuspídea e intermolar, longitud de arco, profundidad del paladar y modelos de la lengua, de este estudio se concluye que la medición directa de la lengua muestra una gran diferencia Inter.-examinador.La técnica de impresión para medir la lengua en máxima protrusiva depende del paciente ( capacidad de introducción de esta dentro del medio viscoso), operador y material y técnica que se utiliza.No hay diferencias en cuanto a tomar la lengua como un cono o como un rectángulo.La mediación de la dentro de la boca fue significativamente a la dimensión en máxima protrusión. El nivel de correlación entre sexo, dimensión de la lengua, dimensión de la cavidad oral y amplitud del arco se hallo mayor en hombres que en mujeres, solo se hallo una diferencia entre la profundidad del arco mayor en mujeres en la distancia intercanina no significativa estadísticamente, otros autores han encontrado esto mismo y han determinado que las mujeres colocan la lengua mas arriba del plano oclusal que los hombres.

FUNCIÓN DE LA LENGUA

Scott, 1961Desde hace muchos años ortodoncistas británicos han atribuido la hipótesis de que los labios, mejillas y lengua juegan un papel muy importante para determinar la oclusión normal de los arcos dentales como causantes de maloclusiones.. esta doctrina ha sido atribuida a Rix, Ballard, Gwynne.Ballard escribió “ el resultado de las fuerzas entre la lengua, labios y mejillas tiene efecto directo sobre estructuras dentoalveolares para oclusiones anormales y normales”Howell “ la amplitud de los arcos dentales es gobernada principalmente por la actividad de la lengua”Gwynne “ se pueden correlacionar diferentes patrones de anomalías dentofaciales con patrones particulares de la lengua y labios. La secuencia natural de la correlación es la hipótesis de que los dientes son alineados dentro del balance entre fuerzas musculares alrededor de el” esto es una hipótesis y el punto de inicio para la observación. La forma del arco dental es la consecuencia de un número de influencias de desarrollo y función tales como: factores genéticos que regulan la forma del esqueleto y tamaño óseo, vías de erupción individual y fuerzas ejercidas por la musculatura.Este estamento esta basado en la probabilidad de que el soporte óseo bajo condiciones normales, es capaz de contrarrestar las presiones normales ejercidas durante el proceso normal de succión, deglusión, hablar y masticación.También se ha atribuido la recidiva de los arcos expandidos al desbalance entre la musculatura interna y externa.Winder, 1958 estudia las fuerzas ejercidas por la lengua, labios y mejillas, concluye que: la lengua ejerce una fuerza mayor durante la función sobre la dentición mas que la musculatura perioral.La musculatura labial y bucal no se contrae durante la deglusión a no ser de que exista una mordida abierta o acompañado de displasia esquelética.Dixon hallo que el efecto de la lengua es mejor en los laterales. La lengua ejerce mas presión que las mejillas y los labios por lo tanto son capaces de mantener el arco expandido en la nueva posición.Reitan: el movimiento dental envuelve el alargamiento de fibras colágenas. El atribuye mas la recidiva de los dientes rotados a la contracción de las fibras desplazadas.

Conclusiones:1. Existen datos sobre la acción anormal en la parte de músculos de un individuo que producen

anomalías especialmente en el período de crecimiento. Es importante, sin embargo diferenciar la acción anormal de lo normal.

2. Ciertas formas de maloclusiones, envuelven los dientes anteriores y están cercanamente asociadas a ciertos patrones musculares de los músculos de la lengua y labios. Este patrón de comportamiento normal de succión y especialmente en lo que concierne a la relación de la lengua y labio inferior, luego durante la erupción de los incisivos permanentes, o es un factor inherente o hereditario de patrón anormal de comportamiento esta presente desde el nacimiento o del desarrollo de hábitos anormales o fallas en la maduración.

3. Estos factores por si mismos pueden ser considerados como la causa de anormalidades dentoalveolares asociadas a hábitos adquiridos y no a factores hereditarios.

El concluye que se acepta que la forma de la lengua es determinada por los arcos que la encierran y no esta la que determina la relación de los arcos. En casos Angle clase II div1 el labio superior es relativamente mas corto y flácido, el incisivo inferior tenso y propenso a ascender entre los incisivos durante el inicio de la deglución.

Al mismo tiempo la punta de la lengua entre en contacto con las superficies linguales de los incisivos superiores por encima de los incisivos mient4ras que las mejillas entran en contacto dental. la asociación del síndrome esquelético puede ser el resultado del comportamiento anormal de tejido blando, esto puede ser una causa inicial de la relación del tejido blando.La etiología del desarrollo es una condición compleja que envuelve la interacción de factores de tejido blando y esqueléticas y en condiciones aparentemente similares en 2 individuos puede ser el resultado de diferentes patrones de interacción etiológica.

Se necesita de un análisis crítico par la comprensión de los factores que ocasionan las anormalidades de los arcos.

Scott: escribió que la tesis de que la forma del arco es determinada por fuerzas ejercidas de los dientes a la musculatura de la lengua, labios y carillos es un enseñanza ortodoxa y aun no ha sido probada”.Pero en este estudio, se observa una estadística significativa entre el volumen de la lengua y el tamaño del arco dental ( tabla III).El movimiento de la lengua es mas libre en la punta, esta solo posee husos musculares y no posee inserción esquelética y la parte posterior es mas limitada.Posen, 1976: Los músculos craneales son importantes por que dan la apariencia al esqueleto y también ejercen fuerzas.La dentición esta influenciada por la anatomía esquelética y se necesita del conocimiento de variaciones y cambios.Posen utiliza el Pommeter: “perioral muscle meter” diseñado para medir y cuantificar la tonicidad de los labios, Consiste en una base montada, que en un extremo posee un conector intraoral, fácilmente removible para esterilizar, y en el otro extremo tiene un aditamento unido a un dinamómetro que registra la fuerza de tracción en gramos. El aditamento se tracciona y se mide la fuerza de los labios superior e inferior.Cuando los músculos están en descanso existe cierta contracción o tonus, una actividad continua y prolongada causa su aumento de tamaño llamado hipertrofia. Contrario, si el músculo está inactivo se produce contracción débil muscular, llamado atrofia.Los labios reconocen tres tipos de fuerza:

1. El tono actúa continuamente mientras los músculos están en descanso.2. Los generados en masticación, deglusión y al hablar. Este es mas fuerte que el tonus.3. Actividad máxima en para función, ejerce una gran fuerza.

Al evaluar los efectos de la máxima tonicidad en maloclusiones es importante establecer los efectos de la misma fuerza en la oclusión normal.Normas estándar de caucásicos de niños y niñas se realizaron, los cuales poseían un buen balance facial y oclusión aceptable ( se encuentra referenciado en la publicación inicial).

Antes se describía que en pacientes normales había un aumento de la fuerza perioral a medida que aumentaba la edad, y había amplio rango en cuanto a sexos.. finalmente los que adquieren oclusión normal no muestran significativa tonicidad en labios, esto se aplico ambos sexos.Se ha soportado por análisis cefalométricos que pacientes que presentan una tonicidad perioral de 160 – 260 gr poseen posición mas protrusiva de incisivos que aquellos con un rango mas alto de 220 – 260, estos últimos poseen una mayor posición lingual de los incisivos. Se puede catalogar entonces:

a. 160 – 175 gr un rango de hipertonicidad.b. 180 – 195 gramos medianamente hipotónico.c. 200 – 215 promedio.d. 240 - 260 gr. Hipertónico.

Cuando se examina un paciente clase II/1 se observa que el incisivo inferior esta en contacto con el incisivo superior por su parte lingual, por lo tanto el labio superior se encuentra en hipotonicidad.. el tratamiento entonces se encaminara a trabajar el labio inferior: Bompereta labial: que remueva automáticamente la presión favoreciendo la posición de los incisivos inferiores.Conclusiones de este estudio:

1. La tonicidad labial se puede medir con el pommeter.2. Pacientes con hipertonicidad labial posicionan los incisivos lingualmente clase II/2 y/o clases I.

Estas se deben tratar sin extracciones lo mas rápidamente posible. ( torque incisivos y expansión).

3. Si son necesarias las extracciones en pacientes con hipertonicidad labial deben ser lo mas lejos de los incisivos, preferiblemente los segundos premolares.

4. En maloclusiones clase I cuando la máxima de tonicidad en los labios esta en un rango normal un aumento en la longitud del arco debe ser eliminada. La mecanoterapia debe ser diseñada para mover los premolares y molares distalmente. Esto para acomodar los dientes rotados dentro del marco de la musculatura perioral.

5. La protrusión dentoalveolar exhibe una hipotonicidad de los labios a pesar de la edad.6. El grado de máxima tonicidad de los labios debe se adecua a la función. Un paciente con

tonicidad normal no tiene dificultad en mantener los labios cerrados.7. la evaluación de los efectos de la máxima tonicidad muscular en tratamientos tempranos clase

II/1 es posible. Restaurar la función normal no solo aumenta la máxima tonicidad sino que produce mayor fuerza posterior para los incisivos. Si la máxima tonicidad es normal de los labios se pronostica un buen tratamiento.

8. El conocimiento de la máxima hipertonicidad de los músculos periorales tiene grandes beneficios para el diagnóstico ortodóncico, y especialmente importante para diseñar el plan de tratamiento.

En un estudio realizado por Wickwire y Proffit en 1972 para estudiar los cambios en la posición lingual y en la actividad seguido de osteotomía mandibular.Se utilizaron radiografías cefálicas pre y post quirúrgico para determinar cambios en la extensión y dirección del proceso odontoides, cuerpo del hioides y la mandíbula. y registros de presiones linguales.La respuesta post-quirúrgico de 19 de los 22 pacientes operados fue una deflexión del cuerpo del hioides. El hioides se elevo o deprimió en correlación negativa con la posición vertical mandibular. En la ausencia de movimiento vertical, el hioides depende del proceso odontoides.Análisis 1 año después revela que la cirugía es estable en 10 pacientes, recidiva en 5 en los cuales el hueso hioides se ubico anteriormente.Las presiones linguales medidos con transductores indican que la reposición de la lengua luego del procedimiento quirúrgico retorna su posición original en el período post-operatorio. La presión de la punta de la lengua en muchos pacientes disminuye luego de la cirugía, pero retorna luego a su nivel original. La presión de la punta lingual aumentada antes de la operación, la posición de incisivo es inestable y esta presión es indicación de reducción lingual. Las presiones laterales de la lengua no se ven afectada por el procedimiento quirúrgico. Otro estudio realizado por Proffit 1977 en el que utilizo el método de la placa de acrílico con mini transductores y evaluó sorber agua, y deglutir saliva, evaluado 6 meses antes de realizar cirugía hasta 2 años después de la cirugía de osteotomía con retroceso maxilar en pacientes clase II. Observo que si la lengua es de tamaño normal, en pacientes clase II la punta se ubica anterior para compensar el selle labial anterior durante la deglusión. Luego de la operación no es necesario que el paciente posicione la punta de la lengua tan anteriormente para obtener el sello labial. Como resultado la presión de la punta de la lengua tiende a ser mayor. La situación es diferente en la región molar, donde los lados de la lengua contacta mas ahora que antes, esto explica porque las altas presiones en la región molar. Pero el aumento de la fuerza llega a lo normal post-qx a 1 año. Los dientes fueron estables en su nueva posición de 8 de 10 pacientes. Solo 1 poseía un apiñamiento moderado. Los datos llevan a que la deglusión se adapta a la función oral. La presión lateral promedio era de 20 a 120 gr. De otros estudios la presión promedio era de 140+/- 50 gr. La presión de la punta de la lengua pre - qx 65 a 160 gr, valores promedios típicos 75 +/-50 gr Tamari, Shimizu et al en 1991 realizar un estudio para clarificar la relación morfológica entre volumen lingual y arco dental inferior en 74 japoneses con oclusión normal (37 hombres y 37 mujeres de 26 a 21 años). Volumen promedio:

- 25.3 cm3 en hombres - 22.6 en mujeresFue mayor el volumen en hombres el 11.8%.

Área del arco dental:- 1529 en hombres- 1470 en mujeres.3el hombre presenta un aumento del 3.9%.

Amplitud del arco dental: Más grande en mujeres que hombres.Pero en este estudio, se observa una estadística significativa entre el volumen de la lengua y el tamaño del arco dental (tabla III).El movimiento de la lengua es más libre en la punta, esta solo posee husos musculares y no posee inserción esquelética y la parte posterior es mas limitada.Se encontró que en este estudio existe una alta relación entere la parte posterior del arco dental. Es decir, los efectos de la lengua en la dentición inferior tiende a volver grande la parte posterior. La siguiente figura muestra la correlación entre el volumen de la lengua y la dimensión del arco dental. Ingervall en 1990 estudia el efecto de la reducción quirúrgica de la lengua en la esterognosis oral, habilidad motora y posición de descanso de la lengua y la mandíbula. En este estudio se utilizaron 27 sujetos (16 hombres y 11 mujeres) de edad promedio de 15 años. Los cuales tenían diagnóstico de macroglosia que necesitaba ser corregida quirúrgicamente ( 17 pacientes necesitaron cirugía maxilofacial). Se tomaron diferentes pruebas para saber el cambio en la sterognosis (reconocimiento de 12 objetos), se realizaron radiografías cefálicas en 3 ocasiones:1. Mandíbula en posición de descanso2. Lengua con sustancia RL.3. Posición máxima intercuspidea

Sterognosis y habilidad motora y posición de cabeza: no se ve afectado, solo un poco en las pruebas de mas alta especificidad con la falsa identificación. Y no se observa disminución en la habilidad motora. No se observaron cambios en la posición del hueso hiodes, vértebras y de la cabeza luego de la cirugía. La operación de la lengua solo afecto la posición de la lengua en la cavidad oral. (ut – NL: posición lengua en descanso) La mayoría de los estudios reportan que no hay influencia ni efectos benéficos en el lenguaje. Otros autores observan secuelas con disminución de la sensibilidad, sabor y movilidad pero es en casos aisladosFrohlinch, K, Ingervall y Schmoker realizaron un estudio para evaluar la influencia de la reducción quirúrgica de la lengua sobre la presión en los dientesLa reducción de la lengua resulta en un aumento de la distancia entre el dorso de la lengua y el paladar en posición de descanso y la disminución del espacio de la vía libre sobre la mandíbula.Luego de la operación, la lengua no llena toda la cavidad oral como antes de la cirugía lo que explica el aumento del espacio libre.Se estudiaron 11 hombres y 10 mujeres ( 9 a 19 años), de los cuales 11 pacientes eran clase I, dos clase II y ocho clase III.Se realizo una cirugía de reducción de la lengua en la que se removió 41 ml (volumen) de la lengua con un peso aproximado de 14 gr. Medición de la presión de la lengua:

1. Posición mandibular y de la lengua en descanso.2. deglución de agua en 2 actos.3. Posición de descanso nuevamente.4. Durante la deglución de 7 cm 2 de pan tostado.

Registros electromiográficos:Se realizaron simultáneos a los registros de presión. Se ubicaron los electrodos en el piso de boca, para monitorear la posición de descanso de la lengua luego del comando de deglución) y en el músculo temporal anterior ( para registrar el ciclo de masticación e identificar el acto de deglución).Como resultados se tiene que La presión en la masticación en los registros pre-qxs fueron significativamente menores en el maxilar superior que en otras posiciones, mientras que la presión en los molares inferiores es mayor.La presión durante la deglución no difiere en las 4 posiciones. Las presiones negativas fueron mas durante la masticación y deglución.La presión en descanso en los molares disminuye significativamente de la pre-qx a los 6 meses post-qx pero no a los 12 meses.La presión de la lengua en la posición de descanso es considerada mas importante para la posición de los dientes que las presiones de masticación y deglución. La razón es una mayor duración de la presión de descanso durante día y noche. De los resultados de este estudio es difícil decir que la reducción de la lengua tiene un resultado significativo en la presión de la lengua a los dientes.La presión de descanso de la lengua son mas altas en la muestra de referencia de individuos con oclusión y tamaño de la lengua normales. Esto puede ser la expresión de un equilibrio entre presión de una lengua grande clínicamente diagnóstica y el efecto de este agrandamiento a través del tiempo. Por ejemplo: La dentición se adapta al volumen lingual.La corrección quirúrgica que quiere normalizar estas presiones tienen menor efecto no significativo. Su significado clínico no es conocido.Un año después de la corrección quirúrgica hay un amplio rango de variación en la posición de descanso, pero es muy pequeña comparada con antes de la cirugía.Estudios clínicos demuestran que el efecto de la corrección quirúrgica de la lengua no son concluyentes.FUNCIÓN DE LOS LABIOSLos tejidos blandos pueden jugar un papel en determinar la posición de los dientes, sin embargo no hay un balance entre las fuerzas bucales (labios y carrillos) y las linguales, siendo mayores las últimas. Pero se dice que son importantes las fuerzas en reposo que función por ser de mayor duración.Luego de cirugía en pacientes clase II con retroceso maxilar la presión de los labios es mas alta en las esquinas de la boca que en otro lugar y esto se debe a que la distancia intecanina se aumenta (Proffit,77). Gould y Picton en 1968 estudiaron las presiones ejercidas por 3 grupos de individuos cada uno de 10 personas. Estos grupos se dividían en clase II div 1, clase II div 2 y clase III. Solo se realizaron estudios en el lado derecho ( porque en otro estudio anterior ellos observaron que en este lado se ejercía mas presión que el izquierda).A cada grupo se a pronunciar la letra M, sorber y soplar. Las investigaciones sugieren una alta tasa de individualidad en la respuesta a los ejercicios.Ellos encontraron que en los grupos control, clase III y II div 2 no hay diferencias consistentes en forma de labios y mejillas.En pacientes clase II div 1 es diferente de las otras, la magnitud y distribución de la presión se refiere a la forma de los labios y mejillas, se debe a que no hay selle labial y si lo hay es forzado dando como resultado una mayor fuerza labial.

Las fuerzas mas suaves fueron al soplar en donde los labios y mejillas se separaban de los dientes, las mas altas presiones ocurren en absorber y deglutir, al pronunciar la letra M se produce un ligero aumento de la fuerza.

Thüer,1986 evaluó las presiones de los labios a los dientes y con relación a las maloclusiones de 84 pacientes, (44 niños y 40 niñas) con edad promedio de 10 años. Se realizaron mediciones en modelos, radiográficamente y por medio de un trasductor de señales utilizado por Posen llamado pommeter que consiste en un aditamento intraoral unido a un dinamómetro que registra la fuerza de tracción en gramos. El aditamento se tracciona y se mide la fuerza de los labios superior e inferior. La presión de se midió entre centrales superiores e inferiores. Las medidas se realizaron en posición de descanso en deglusión de pan y en masticación. Para determinar la activación muscular se midió en EMG con electrodos en labios y masetero derecho. En fases de apertura y cierre durante el ciclo masticatorio. Se encontró que la fuerza labial promedio es de 175Gr.La presión labial superior en descanso fue de 2 gr/cm2. y la inferior fue de 9 gr/ cm2 .

La presión labial superior fue negativa en 26% y la inferior también en 11%.No se encontró presión negativa en masticación.En 65% de los niños la presión superior fue mayor en la fase de apertura que en cierre de masticación. La presión labial aumenta con la edad.Menor presión labial a > overjet, a > longitud de arco y en clase II.>presión del labio sobre incisivos fue > en > overjet, > longitud de arco y Prognatismo maxilar.La presión del labio inferior en reposo disminuyó con la edad.La fuerza labial se ve que aumento con la edad pero en forma independiente al sexo.No hay correlación entre fuerza y presión labial durante la función.. no hay relación entre EMG y fuerza labial.En la siguiente figura se observa las presiones medias de los labios en la clase I y II de Angle. No se asocia una presión fuerte en los clase II div 2 con el labio superior pero si con el labio inferior que cubre los incisivos superiores.Los resultados muestran la gran adaptación de los labios, la presión de los labios en reposo es un resultado de la posición de los incisivos.En la siguiente figura observamos la diferencia entre la inclinación de los incisivos en las diferentes clases de Angle y la fuerza labial ( la fuerza alta del incisivos inferior se relaciona con la clase II confirmando la adaptación de los labios)

En el estudio de Proffit en 1988 en que quería documentar los cambios en la posición de los labios y la presión en procedimientos quirúrgicos y evaluar la relación entre la estabilidad post-quirúrgica de los incisivos y el patrón de presión del labio de 26 pacientes sometidos a diferentes tipos de cirugía ortognática:- Le-fort I = 10 pacientes.- Avance mandibular, osteotomía sagital: 20 pacientes.- Reposionamiento maxilar con rotación mandibular, Lefort I: 7 pacientes

En los pacientes no se utilizó fijación rígida. En el estudio se encontró algo de retroclinación de los incisivos posiblemente a la recidiva ósea y probablemente una menor presión de la lengua.Cuando se encontró que los labios es reposo disminuye su presión se encontró que los incisivos se proclinaban, aunque se buscaba un selle al deglutir y hablar buscando un equilibrio en los tejidos blandos.Se encontró que los labios buscan una adaptación a las nuevas características impuestas por la cirugía aunque estas no tienen la misma capacidad adaptativa de la lengua que cuando se retrocede la mandíbula la lengua acompaña el movimiento y no aumenta la presión en reposo, se adapta rápidamente.La posición del labio durante las cirugías puede varia, pero con el tiempo se ha observado que hay una adaptabilidad de este, y de la presión ejercida sobre los incisivos; ya que la presión durante la función labial se mantuvo a pesar de grandes cambios en la posición, los cuales es uno de los requerimientos para continuar con la fonación y habla normales. Así mismo se observó la adaptación en reposo. La estabilidad encontrada en la posición de los incisivos post- qx probablemente se debe al grado de adaptabilidad de los labios que existe.

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