deglucion alimentacion

7/31/2019 deglucion alimentacion

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Gua Clnica 2010 Alimentacin en nios con dificultades en masticar y deglutir,derivado de alteracin del Sistema Nerviso

Ministerio de SaludSubsecretara de Salud Pblica

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MINISTERIO DE SALUD. GUA CLNICA ALIMENTACIN EN NIOS CON DIFICULTADES EN MASTICAR YDEGLUTIR, DERIVADO DE ALTERACIN DEL SISTEMA NERVIOSO.Santiago: Minsal, 2010.

Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines dediseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.

ISBN:

Fecha 1 Edicin: Diciembre, 2010Fecha de Publicacin: Diciembre, 2010


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NDICE

Flujograma 1. Manejo del paciente con dificultades en la alimentacin derivado de alteraciones del siste,anervioso ....................................................................................................................................................... ............................................ 4

Recomendaciones Clave...................................................................................................................................................................51. INTRODUCCIN................................................................................................................................................................................6

1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud.............................................................................................. 6

1.2 Alcance de la gua............................ ...................................................................................................................................... 7

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua ................................................................ 7

b. Usuarios a los que est dirigida la gua...................................................................................................................... 8

1.3 Declaracin de intencin.............. ...................................................................................................................................... 8

2. OBJETIVOS.........................................................................................................................................................................................9

3. RECOMENDACIONES....................................................................................................................................................................10

3.1. Sospecha y confirmacin diagnstica de trastorno de la deglucin en nios con enfermedades

neurolgicas y neuromusculares...........................................................................................................................................10Preguntas clnicas abordadas......................................................................................................................................10

3.2. Posibilidades teraputicas para el manejo del trastorno de deglucin.........................................................15

Preguntas clnicas y de preparacin abordadas en este captulo.................................................................15

3.4 Seguimiento y rehabilitacin..........................................................................................................................................19

4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA................................................................................................................................................24

4.1 Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la implementacin de lasrecomendaciones ............................................................................................................................................................ ............24

5. DESARROLLO DE LA GUA..........................................................................................................................................................25

5.1 Grupo de trabajo............................................................ ......................................................................................................25

5.2 Declaracin de conflictos de inters ............................................................................................................................26

5.3 Revisin sistemtica de la literatura .............................................................................................................................26

5.4 Formulacin de las recomendaciones.........................................................................................................................26

5.5 Validacin de la gua................................................................................................................. ..........................................26

5.6 Vigencia y actualizacin de la gua ...............................................................................................................................26

ANEXO 1: Niveles de evidencia y grados de recomendacin...........................................................................................27

REFERENCIAS ........................................................................................................................................................................... ............28


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Flujograma 1. Manejo del paciente con dificultades en la alimentacin derivado dealteraciones del siste,a nervioso

Paciente con sospechatrastorno de deglucin

Evaluacin Multidisciplinaria

Evaluacin de la Deglucin

Paciente con alteracin en

la seguridad y/o eficiencia

Si No

Evaluacin Instrumental de la

Deglucin (dinmica)

Si

Tratamiento Fonoaudiolgico

de la DeglucinPaciente con seguridad y

eficiencia de ladeglucin

Si

No

Parcial

Transitorio

Si

SNG, SNY GTT

No

ALTA

Mantener Va alimentacin enteral, y va

oral parcial con tcnicas compensatorias

y control por equipo multidisciplinario

Mantener va de alimentacin enteral,

con pauta de mantencin estimulacin

orofacial para disminuir deterioro


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Recomendaciones Clave

Recomendaciones (Nivel de evidencia)Grado de

Recomendacin

Las dificultades en la alimentacin de los pacientes con lesiones neurolgicas esfrecuente, se presenta en ms de un 30% de estos y debe ser diagnosticada, ya queproduce complicaciones como: desnutricin calrica proteica y cuadros respiratorios arepeticin. (Nivel de Evidencia 1).

A

La evaluacin y valoracin de los pacientes debe realizarse por un equipomultidisciplinario. (Nivel de Evidencia 5).

D

La alimentacin va oral debe ser optimizada a travs diversas tcnicas para que stasea lo ms segura y efectiva para los nios. (Nivel de Evidencia 2)

B

La alimentacin enteral, a travs de tubo, debe ser iniciada precozmente cuando se

evidencie clnicamente un trastorno de deglucin que pueda afectar la nutricin o serriesgosa para el sistema respiratorio. (Nivel de Evidencia 2)

B

La alimentacin por sondas nasogstricas deben ser utilizadas durante un tiempomenor a tres meses (Nivel de Evidencia 2)

B

En nios que requieran alimentacin enteral no oral por largo tiempo ( ms de tresmeses) debe considerarse la instalacin de una gastrostoma (Nivel de Evidencia 1).

A

Las cirugas antirreflujo deben realizarse en pacientes que presenten evidenciacomprobada de reflujo gastroesofgico (Nivel de Evidencia 1).

A

El uso de los sistemas de Boton para la gastrostoma mejora la percepcin de los

pacientes sobre el procedimiento disminuyendo el impacto esttico que ste produce(Nivel de Evidencia 2).

A


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1. INTRODUCCIN

1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud

Los nios con enfermedades neurolgicas pueden estar significativamente interferidos en

cuanto a su capacidad para succionar, masticar y deglutir. Esto puede llevar a un deteriorosignificativo en su capacidad de alimentacin, lo que favorece la instalacin progresiva deproblemas derivados de la desnutricin (9-12). Tambin puede dar lugar a la aspiracinrepetitiva y masiva de alimentos a la va area, lo que produce cuadros respiratorios con gravesconsecuencias en la funcin pulmonar.

Se estima que ms del 30% de los nios con secuelas neurolgicas consideradas moderadas oseveras, presentan alteraciones de alguna de las fases de la alimentacin (1) y en aquellos nioscon alteraciones profundas se llega a un 90% de existencia de alteraciones en el proceso.

Asimismo, es importante considerar dentro del enfoque de rehabilitacin inclusiva elaislamiento social que sufren las personas con trastornos de la deglucin derivado de la sialorrea

que presentan, si bien esto ha sido mejor estudiado en adultos, especialmente en pacientes conenfermedad de Parkinson, la sialorrea de causa neurolgica en nios con PC se presenta en almenos un 13% de los nios con este diagnstico y corresponde a un signo indirecto dedificultad para deglutir (2).

La deglucin consta de 4 fases esenciales que son: la fase preparatoria oral, oral, farngea yesofgica; las alteracin neurolgicas pueden generar alteraciones en todas las etapasmencionadas, pudiendo ser stas:

1. Alteraciones en la formacin del bolo.2. Alteracin de la masticacin.

3. Alteracin de los mecanismos de propulsin del bolo.4. Alteracin en el reflejo de deglucin.5. Alteracin de los mecanismos de proteccin de la va area, entre los que se mencionan: la

tos, cierre de los esfnteres involucrados, el reflejo de arcada.

Alteracin en todos los puntos enumerados son frecuentes y se presentan aislados o en paralelocon distintos grados de alteracin en cada paciente, por lo que el abordaje es distinto desde elpunto de vista teraputico para cada sujeto (6).

En caso de existir alteraciones en los mecanismos de proteccin de la va area se puedengenerar falsas vas. Las alteraciones en dicha proteccin pueden ser de 2 tipos: la penetracinlarngea, definida como el paso del bolo por el vestbulo de la laringe, pero no ms all de las

cuerdas vocales verdaderas y la aspiracin definida como el paso del bolo ms all de lascuerdas vocales. En los casos en que existe penetracin, esta puede ser barrida con deglucionesmltiples o bien generarse tos que elimine el contenido.

Cuando hablamos de pacientes peditricos no podemos dejar pasar las consecuencias que esteproblema puede traer para el cuidador, ya que se puede aumentar el tiempo de alimentacinconsiderablemente y, en lugar de ser una experiencia agradable, la hora de comer puede serangustiante tanto para el nio como para el cuidador(a).


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Para el manejo de estas condiciones, habitualmente la primera indicacin para mantener lascondiciones nutricionales y el uso de la va enteral segura , minimizando la posibilidad deaspiraciones a la va area, es la instalacin de sistemas de sondas transitorias (nasogstricas,nasoyeyunales) (3-12),que tienen sus indicaciones y usos especficos y, adems, puedenpresentar complicaciones derivadas de la instalacin y mantencin del sistema por largo tiempo.Una vez diagnosticado el problema de deglucin y ante la imposibilidad de pronosticar mejoradel mecanismo a corto plazo, se hace necesario planificar la utilizacin de una va dealimentacin ms definitiva como es la gastrostoma que se utilizan cada vez ms, tanto en nioscomo en adultos, para suministrar nutrientes.

Aunque la colocacin de una gastrostoma puede facilitar enormemente la alimentacin de losnios con PC y otras enfermedades que cursan con trastornos de la deglucin, a muchoscuidadores les resulta muy difcil aceptar emocionalmente esta intervencin, por lo que elabordaje del tema debe hacerse con una mirada tcnica, pero siempre considerando lasaprensiones de las familias ya que este procedimiento significar un cambio no solo en la formade alimentacin del nio sino adems, en la forma de brindar cuidado por parte de loscuidadores, ya que la accin de alimentar es un punto bsico en la administracin de afectos y

atenciones a las personas que lo necesitan.

Cuando los problemas relacionados a la alimentacin son considerados dentro de las mltiplesconsideraciones mdicas en este grupo de nios, ayudaremos a disminuir gravescomplicaciones y a mejorar la calidad de vida de estos y sus familiares.

1.2 Alcance de la gua

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua

Esta gua clnica est referida a nios con patologas neurolgicas que generen dificultad graveen la alimentacin va oral, de forma que esto produce otras condiciones concomitantes comoson desnutricin, cuadros respiratorios recurrentes, exclusin social.

En Chile, el soporte vital a los enfermos debe asegurarse, y dentro de esto la alimentacin conva segura genera una diferencia abrumadora en la sobrevida de personas en condiciones degran discapacidad. El asegurar una nutricin adecuada para cada una las personas en situacinde discapacidad es un hecho fundamental en el proceso de rehabilitacin con enfoquebiosicosocial sobre el que se basa nuestro trabajo.


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b. Usuarios a los que est dirigida la gua

Neurlogos Infantiles, Fisiatras para: Evaluacin de la presencia de trastorno en la alimentacin. Confirmacin diagnstica de trastorno en la alimentacin. Establecer la indicacin de medidas teraputicas para trastorno en la alimentacin. Seguimiento de pacientes con trastorno en la alimentacin. Apoyo a la familia.

Mdicos de Atencin Primaria, Pediatras Generales: Sospecha diagnstica. Apoyo familiar. Derivacin a especialidad.

Fonoaudilogos, Terapeutas Ocupacionales, Enfermeras, Asistentes Sociales Nutricionistas, yKinesilogos: Sospecha diagnstica.

Intervencin y adecuacin de las formas de alimentacin. Educacin al usuario y a la familia para mejorar sus capacidades de autocuidado Gestin de recursos e insumos Aumentar red de apoyo Apoyo a la familia.

1.3 Declaracin de intencin

Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientesindividuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre labase de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme alavance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, ysegn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notarque la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cadapaciente.

No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de lasrecomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamentefundadas en los registros del paciente.

En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque lautilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el

tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticasactuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden seraltamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto,la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de unprocedimiento o el aporte de recursos.


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2. OBJETIVOS

Esta gua es una referencia para la pesquisa, diagnstico y atencin de los pacientes contrastornos de la deglucin que dificultan una alimentacin por va oral adecuada.

En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivos:

Entregar datos actualizados para sospecha de trastorno de deglucin en nios conenfermedades neurolgicas y neuromusculares.

Describir el proceso diagnstico en los casos de trastorno de deglucin. Establecer el mejor sistema de manejo e intervencin en los nios con trastorno de

deglucin dependiendo de su condicin y gravedad. Generar un sistema de seguimiento a largo plazo que evite complicaciones de las tcnicas

aplicadas para la resolucin del problema. (Manejo de la ostomia, manejo de las sondas, tipode alimentacin para cada va)


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3. RECOMENDACIONES

En esta gua se realiza un anlisis considerando la sospecha diagnstica, la confirmacin detrastorno de la deglucin y finalmente entrega los distintos tipos de intervenciones que sepueden utilizar en cada caso y ayude a evitar complicaciones en los pacientes, adems generasugerencias para el cuidado general de un nio con ostomias.

3.1. Sospecha y confirmacin diagnstica de trastorno de la deglucin en nios conenfermedades neurolgicas y neuromusculares.

Preguntas clnicas abordadas

En qu nios(as) con enfermedades neurolgicas y neuromusculares debo sospecharun trastorno de la deglucin durante la recopilacin de datos anamnsticos?

Cules son los sntomas y signos que se presentan en los nios que pudieran tener

trastornos de la deglucin? Qu conducta debo tomar cuando tengo sospecha de trastorno de la deglucin? Cmo se realiza la confirmacin diagnstica? Cul es la clasificacin de los trastornos de deglucin en nios y nias?

Sntesis de evidencias

Las prevencin de los trastornos de deglucin est asociada a la prevencin de injurias en elsistema nervioso central, ya que es una condicin derivada de la disfuncin neurolgica, sinembargo, s es posible prevenir las complicaciones derivadas de esto como: desnutricinprimaria, dao pulmonar crnico secundario a aspiracin a la va area, agotamiento delcuidador secundario a un tiempo exagerado para la actividad de alimentacin. Todo esto esposible de evitar con la sospecha en los nios con disfunciones neurolgicas que presentan lossntomas y signos que se describen a continuacin.

Los primeros indicios de un trastorno del mecanismo global de alimentacin son evidentes enlos recin nacidos prematuros que presentan alteracin en la succin y este es un tema muyabordado y, en general, bien manejado en las distintas unidades de neonatologa. Sin embargo,en nios con patologas de diagnstico ms tardo es siempre necesario pensar en dificultadesen esta rea antes de que se presenten las complicaciones de las que se ha hablado. En relacina eso, ante la sospecha de cualquier disfuncin neurolgica central se hace necesario plantear laevaluacin a lo menos clnica de la deglucin por un profesional entrenado para esto y tomar

todas las precauciones de seguridad para la alimentacin va oral o enteral. Dentro de eso seincluye la instalacin de sondas nasogstricas o nasoyeyunales, indicacin de alimentos demayor consistencia para la va oral y entrenamiento al cuidador sobre tcnicas de alimentacinseguras.


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primer indicador de la presencia del reflejo de deglucin y dependiendo de su manejo se podrevaluar posteriormente el proceso con alguna consistencia. En el caso de nios que por muchotiempo no han sido alimentados va oral, es necesario evaluar la estabilidad cardiopulmonarpara comenzar la evaluacin con alimentos. Esta puede ser complementada con la Oximetra dePulso, la cual es til para establecer una lnea base de la saturacin de oxgeno, permitiendomedir los cambios en respuesta a la alimentacin. Tambin es usada la Auscultacin Cervical,procedimiento en el que a travs de un fonendoscopio se detectan los cambios en los sonidosgenerados en el tracto aero-digestivo superior al respirar y alimentarse.

En el caso del paciente traqueostomizado se aplica frecuentemente la Prueba de Tincin o elBlue Dye Test.

En nios con aporte va oral, es posible evaluar el manejo de consistencias ms complejas querequieren de mayor precisin y coordinacin de los movimientos del sistema motor oral. Es ascomo es posible evaluar el manejo de lquidos o enteros dependiendo del nivel de alerta, laedad y el control motor oral del nio, adems de la proteccin de la va area.

La evaluacin instrumental corresponde a la valoracin de la deglucin a travs de laVideofluoroscopa (VFC) o la Fibroendocopa para la Evaluacin de la Deglucin (FEES). La Guapara Fonoaudilogos que realizan videofluoroscopa de la ASHA (26) recomienda realizar esteprocedimiento cuando, a travs de la evaluacin clnica, se determina la presencia de unadisfagia orofarngea o existen factores de riesgo identificados. An cuando en la literatura sedescriben otros procedimientos para la evaluacin instrumentalizada de la deglucin, estos sonlos ms usados en Chile, siendo el primero de ellos el gold estndar. En la evaluacininstrumentalizada se consideran los mismos contenidos de la evaluacin clnica, pero ademspermite obtener informacin de la motilidad esofgica, la presencia de reflujo gastroesofgico ypuede tambin valorarse los cambios en los mtodos de entrega del bolo, uso de maniobrasteraputicas o maniobras de deglucin. Todo lo anterior depender del protocolo utilizado parala evaluacin y de la experiencia del profesional que la realice.

La informacin obtenida de la evaluacin clnica e instrumental es usada para determinar eldiagnstico fonoaudiolgico, posteriormente se realiza una consulta coordinada entre losservicios peditricos involucrados para asegurar el manejo apropiado del paciente con trastornode la deglucin.

Clasificacin de los trastornos de la deglucin:

Existen en la literatura distintas formas y metodologas para establecer grados de severidad delos trastornos de deglucin, algunos de ellos son solo clnicos, en que se consideran tanto la

historia como el examen fsico y otras en las que se asocian los datos obtenidos desde la clnicaa la valoracin de exmenes de laboratorios como la videofluoroscopaSe muestran a continuacin tres formas de valoracin de gravedad del trastorno de deglucin yse sugiere para nuestro medio la utilizacin de la primera escala, que es de carcter clnico ysepara a los pacientes en cinco estadios patolgicos: leve, moderado, severo, grave y profundadificultad para la alimentacin va oral. Adems se muestran otras dos clasificaciones de lostrastornos de deglucin que combinan la evaluacin clnica con los hallazgos de lavideofluoroscopa. (20-21)


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Estado DescripcinValoracin del trastorno

de deglucin

0 Funcin normal y asintomtico Normal

I Funcin normal pero con episodios o sntomashabituales de disfagia Trastorno Leve

IIFuncin anormal compensada manifestada por

modificaciones dietarias o prolongacin del tiempo dealimentacin (sin prdida de peso o aspiracin)

Trastorno Leve

III

Funcin anormal descompensada con prdida de pesode hasta 10% del peso corporal en los ltimos 6 mesespor disfagia o la presencia de tos, sensacin de asfixia

o aspiracin durante la comida.

Trastorno Moderado

IV

Funcin anormal con severa descompensacin yprdida de peso de ms de 10% del peso corporal, osevera aspiracin con complicacin broncopulmonar,la alimentacin debera ser por otra va (no oral) por

recomendacin de especialista

Trastorno Severo

V Va de alimentacin no oral Trastorno Profundo

Clasificacin Escala (Furkim y Silva, 1999) Escala (Macedo Filho et al; 2000)

Normal 0 Sin alteracin de la fase farngeade la deglucin

Sin alteracin

Leve 1 Dificultad en el transporte delbolo alimenticio, sin signos depenetracin larngea.

Detencin del transporte del bolo post- deglucin,menos de tres intentos de limpiar la va respiratoria,sin regurgitacin nasal o penetracin larngea.

Moderado 2 Dificultad en el transporteintraoral del bolo alimenticio,signos sugerentes de penetracinlarngea, riesgo de aspiracin ydficit nutricional.

Moderado estasis de la saliva a nivel oral, granestasis post-deglucin, ms de tres intentos delimpiar la va respiratoria, regurgitacin nasalreduccin de la sensibilidad larngea conpenetracin, sin aspiracin laringotraqueal.

Severo 3 Signos sugerentes de penetraciny aspiracin larngea, neumonas arepeticin y signos sugerentes dedisconfort al alimentarse.

Gran estasis de la saliva a nivel oral, marcado trabajopara movilizar el bolo o residuos post-deglucin,regurgitacin nasal, aspiracin laringotraqueal.

Escala Funcional de la Evaluacin de la Deglucin de Fujishima

Escala multifactorial que considera, adems de la eficiencia y seguridad del proceso, el tipo deintervencin fonoaudiolgica de la deglucin y el grado de independencia en el proceso dealimentacin. An cuando sta fue creada para adultos en el Bobath Memorial Hospital de


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Osaka, Japn, puede ser fcilmente adaptada a nios, establecindose como una referenciatanto para la evaluacin como para el tratamiento.

Grado de Severidad Nivel Descripcin

1

La deglucin es difcil o imposible. Existen signos de

aspiracin y no existe reflejo de deglucin. No es posiblerealizar entrenamiento de la deglucin.

2Presencia de aspiracin, pero tiene la capacidad derehabilitarse desde el punto de vista de la deglucin demanera indirecta en un comienzo.

Severo

3

A pesar de que existen signos clnicos de aspiracin, sepuede realizar entrenamiento directo de la deglucin,pudiendo alimentarse slo al ser entrenado. El resto delaporte es va enteral completo.

4La alimentacin es enteral, pero es capaz de recibir aportesva oral durante el tratamiento fonoaudiolgico o por gustoen pequeas cantidades con cuidadores entrenados.

5Alimentacin va oral 1 vez al da con alimentos adaptadosde acuerdo al tratamiento. Va de alimentacin enteral parael agua y resto de las comidas.

Moderado

6Puede alimentarse va oral 3 veces al da con alimentosacordes a los indicados en tratamiento fonoaudiolgico. Nopuede tomar lquidos va oral.

7 Come 3 comidas va oral ms agua con espesante

8Puede comer normal salvo por alimentos especficos quedificultan la deglucin. Puede consumir agua.

9 Come todo va oral con supervisin.Leve

10 Normal

Recomendaciones

La evaluacin y valoracin de los pacientes debe realizarse por un equipo multidisciplinario.(Nivel de Evidencia 5-Grado de Recomendacin D).

Se sugiere realizar videofluoroscopa cuando, a travs de la evaluacin clnica, se determina lapresencia de una disfagia orofarngea o existen factores de riesgo identificados. (Grado deRecomendacin D)


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3.2. Posibilidades teraputicas para el manejo del trastorno de deglucin

Preguntas clnicas y de preparacin abordadas en este captulo

1. Cules son las tcnicas no invasivas que se utilizan en el manejo del trastorno de la

deglucin?2. Cules son las precauciones a tener en cuenta durante la utilizacin de las tcnicas

no invasivas?3. Cules son las formas de mantener una va enteral sin producir riesgo de aspiracin?4. Cundo indicamos gastrostoma?

Sntesis de Evidencias:

Para iniciar la intervencin teraputica en problemas de la deglucin o tomar medidas deprecaucin sobre la alimentacin va oral y la posibilidad de aspiracin masiva o microaspiracin repetitiva, no es necesario tener la confirmacin de la viodeofluoroscopa, unasospecha clnica fundada es suficiente para establecer medios de alimentacin alternativos ytcnicas teraputicas que aseguren la alimentacin, tanto en cantidad como en seguridad delproceso, y ayuden a generar la habilitacin y rehabilitacin de la deglucin.

El proceso de rehabilitacin de realiza de acuerdo a las caractersticas del paciente. Existenmltiples tcnicas que sern usadas de acuerdo a las caractersticas del paciente. Estas podranser resumidas de la siguiente manera:

1. Posicionamiento. Las posturas funcionales son bsicas para la funcin motriz-oral tantopara la alimentacin como para el habla. El control postural antigravitatorio es necesariopara que otros movimientos tengan lugar, siendo necesario un punto de estabilidad y

un punto de movilidad para que el movimiento ocurra. Los sistemas de posicionamientoestn diseados para proveer al nio de apoyo necesario con el fin de balancear laestabilidad y el movimiento, pero no para restringir este ltimo. Las enfermedadesneuromusculares generan en el nio diversos cambios en el patrn postural queinterfieren en el sistema motor oral, por lo tanto no es posible trabajar solo en steaisladamente.El posicionamiento adecuado durante la alimentacin o el tratamiento puede proveeruna base ms estable con un alineamiento que permita mayor funcionalidad de lossistemas motor-oral, respiratorio y sensorio motor. Anderson y Rogers proponen unalineacin central que se caracteriza por: a) flexin neutra de cabeza (lnea media,simtrica y con estabilidad, b) elongacin de cuello, c) hombros estables y en posicinbaja, d) tronco elongado, e) pelvis estables, simtricas y en posicin neutral, f) pies conleve dorsiflexin y nunca con flexin plantar.A pesar de esta propuesta, no existe un sistema universal efectivo para todos. Esnecesario evaluar las diferencias individuales y las distintas situaciones en las que est elpaciente en la vida diaria. Adems en la poblacin peditrica, el nio vara a travs delda y a travs del crecimiento por lo que debe ser evaluado en forma permanente ynuevos cambios deben ser introducidos oportunamente. Los patrones de tono ymovimiento de todo el cuerpo deben ser ptimos antes de realizar cambios a nivelmotor oral.


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2. Terapia motriz-oral. Tiene como objetivo desarrollar movimientos coordinados de lossistemas oro-fonatorios y respiratorios tanto para la deglucin como para el habla. Elentrenamiento a travs de la ejercitacin de los rganos fono-articulatorios se focalizaen la elevacin, descenso y lateralizacin de la lengua, el cierre labial, la fuerza ycoordinacin en la masticacin mejorando la funcin oral de manera indirecta,repercutiendo en el tiempo y la coordinacin de la deglucin.

3. Cambios Posturales. Utilizados para compensar alteraciones neuromusculares en elproceso de deglucin. De acuerdo a la etapa alterada se puede aplicar al alimentar : a)mentn al pecho, b) rotacin de cabeza, c) inclinacin de cabeza, d) cabeza hacia atrs, ye) decbito lateral.

4. Maniobras de Deglucin. Utilizadas para mejorar motilidad de la base de la lengua y lalaringe en pacientes que pueden seguir rdenes. Entre estas se encuentran la deglucinsupragltica, la super-supragltica, maniobra de Mendelsohn y la deglucin conesfuerzo.

5. Modificacin del bolo. Se utilizan cambios en el volumen y en la consistencia del bolopara mejorar el trnsito oral y/o la seguridad de la deglucin.

6. Tcnicas para el realce sensorial. Estas mejoran el proceso neuromuscular mediante el

aumento de la percepcin del bolo. Pueden utilizarse cambios en el sabor, en la textura,en la temperatura y la estimulacin termo-tctil para mejorar el desencadenamiento delreflejo de deglucin (10).

Es importante destacar que es de suma importancia considerar algunos factores intrnsecos delpaciente que pueden influir en la efectividad de las estrategias de intervencin. Entre estos esimportante considerar la fatiga, motivacin del paciente, el nivel de alerta del paciente, lahabilidad para realizar las tcnicas varias veces consistentemente y el nivel de ayuda quenecesita el paciente para realizarlas.

Asimismo, para minimizar los riesgos que puedan desestabilizar al paciente, especialmenteaquellos usuarios de Ventilacin Mecnica Prologada es necesario monitorizar reaccionesadversas a las tcnicas teraputicas. Para esto se puede considerar la agitacin, cambios en lospatrones respiratorios, en el nivel de alerta, en el color de la piel, en la saturacin de oxgeno,nusea y vmitos. Ante cualquiera de estos signos es recomendable suspender el tratamientotemporalmente hasta conocer las causas y evaluar la posibilidad de retomar primero las formasindirectas de intervencin (sin alimentos).

Tambin es posible encontrar nios que presentando una disfagia neurognica oro-farngea,presenten adems un trastorno conductual de alimentacin, ya sea por un mal manejo depadres o cuidadores o por un reflujo gastroesofgico. En este tipo de trastornos es fundamentalel abordaje biopsicosocial, con un equipo multidisciplinario que considere a la familia como pilarfundamental en el proceso.

Utilizacin de va enteral mediante sondas para alimentacin parcial o hidratacin.Alimentacin con procedimiento mixto

Sntesis de Evidencias:Existen ocasiones en que la alimentacin por boca no logra entregar el total del aporte calricorequerido para asegurar una nutricin adecuada, en estos casos es posible observar nios condesnutricin por falta de aporte lo que debe ser corregido con rapidez, dado esta consideracin,


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se aconseja la alimentacin por va nasogstrica (4) como procedimiento para recuperar peso deforma eficiente, sin embargo la literatura muestra la dificultad de mantener la alimentacin porva nasogstrica o nasoyeyunal en el largo plazo y en la comunidad derivado de los mltiplesprocedimientos a los que los nios son sometidos en relacin a las terapias, los controlesmdicos y otras manipulaciones (5).

Como se ha mencionado es posible que la deglucin sea eficiente frente a bolos compactos yriesgosa en bolos lquidos, esto producido por aumento de la latencia del reflejo u otrascondiciones evaluables mediante el examen fsico fonoaudiolgico. En estos casos se aconsejauna alimentacin mixta, donde la instalacin de una va tipo sonda para completar elrequerimiento alimenticio o para la hidratacin ser lo aconsejado.

Va oral artificial para alimentacin total durante periodos de necesidad o previa ainstalacin de gastrostoma.

Sntesis de Evidencias:Cuando el diagnstico del trastorno de la deglucin indica que es insegura la alimentacin va

oral, aun cuando se maneje al paciente con las tcnicas para la alimentacin oral segura, y seaevidente el riesgo de complicaciones, debemos establecer la posibilidad de indicar una vaenteral de alimentacin. De los distintos tipos de soporte nutricional que podemos indicar, lanutricin enteral, es decir, llevar el alimento directamente a la bolsa gstrica o al intestinodirectamente, se emplea en los casos en los que la ingesta va oral, es insuficiente o no es posibley adems existe suficiente tracto digestivo funcionante para asimilar los nutrientes (8).

Cuando la patologa de base del paciente neurolgico sea de carcter progresiva o, incluso enaquellos casos de cuadros no progresivos, pero de gran gravedad y la deglucin sea ineficiente oriesgosa, debemos pensar en una tcnica de alimentacin segura y eficiente, esta ser endefinitiva una alimentacin por gastrostoma. Sin embargo, desde el diagnstico de estacondicin a la instalacin de la gastrostoma se produce un tiempo en el que debemos alimentarseguros a nuestros pacientes y para eso se utilizan vas enterales tipo sondas o tubosnasogstricos o nasoyeyunales que tienen diferencias en sus cuidados y en la calidad y tipo dealimento a pasar.

Cuando el requerimiento de alimentacin se presenta como una urgencia, la sonda nasogstrica es la primera eleccin sobre todo si queremos rpidamente mejorar las condicionesnutricionales del paciente (4). Las sondas nasogstricas son mnimamente invasivas, son fcilesen su instalacin, pero tambin es fcil que stas se desplacen o produzcan complicaciones anivel local como: irritacin de la piel, sinusitis o inflamacin local de la mucosa nasal.Generalmente son utilizadas por cortos periodos de tiempo, no mayor a tres meses. Suutilizacin est ampliamente diseminada en nuestro pas y sus cuidados son bien conocidos por

los servicios de enfermera.

En algunos casos los pacientes pueden requerir una sonda nasoyeyunal, esto es cuando elpaciente presente Reflujo gastroesofgico (RGE) o dismotilidad gstrica. El procedimiento deinstalacin de esta sonda requiere una gua radioscpica, por lo se trata de un procedimientoms complejo comparado con la instalacin de la sonda nasogstrica. Por otro lado este tubo esde pequeo calibre por lo que tiene gran riesgo de obstruccin y solo es posible entregarnutricin mediante formulas alimenticias especiales, que son de alto costo en nuestro medio(11-12).Nivel de Evidencia 4.


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Actualmente no existe evidencia de que las sondas nasoyeyunales tengan indicacin precisa enlos casos de RGE ya que la bibliografa muestra que en casos de trastornos de la deglucin y RGE,la mejor solucin est dada por el procedimiento asociado de gastrostoma y ciruga antirreflujo(14). Nivel de Evidencia 3.

Alimentacin por gastrostoma

Cuando el periodo de mantencin de una va enteral de nutricin sea superior a 3 meses esnecesario plantear un procedimiento ms seguro y definitivo de alimentacin, actualmente estava es la gastrostoma.

Esta va requiere de un procedimiento invasivo para su instalacin, sin embargo su principalinconveniente es la visin esttica de la va que actualmente es ms aceptable con la utilizacinde los Botones, estos son mucho ms populares entre los pacientes, ya que son consideradosmenos irritantes y menos invasivos en la visin esttica del problema que los tradicionales tubos

de las gastrostomas que, adems desde el punto de vista de las intervenciones teraputicasregulares de estos pacientes, interferan con la accin kinsica.(12-13).

Las gastrostomas pueden ser instaladas por cirugas tipo abiertas, laparoscpicas o a travs devas menos invasivas como son la gastrostoma percutnea endoscpica (PEG) o la utilizacin dela radiologa intervencional en este campo. Sin embargo, la decisin de la forma de instalacindebe ser evaluada en concordancia con la experiencia del equipo quirrgico donde se realizarel procedimiento y la asociacin entre trastorno de deglucin y reflujo gastroesofgico, ya queen caso que el paciente tenga indicacin quirrgica por motivos de RGE, la va elegidahabitualmente es la abierta. Cuando no existe RGE asociado el paciente puede ser candidato aprocedimiento por vas endoscpicas o radiolgicas. La evidencia demuestra queprocedimientos quirrgicos antirreflujo realizados de forma profilctica no producen cambios

en el estado del paciente y no se recomiendan. (15-18,25). Nivel de Evidencia 2.

En nuestro medio la experiencia mostrada a nivel nacional establece que la instalacinpercutnea es un procedimiento quirrgico fcil y rpido de realizar, con escasa morbilidad. Engeneral, el consenso nacional establece que debe utilizarse esta va en caso de nios quemediante estudio no muestren RGE asociado, esto podra ser descartado con pHmetra 24 hrs.preoperatorio, sin embargo, la gastrostoma no representa un obstculo para realizar unatcnica antirreflujo posterior (19).

Recomendaciones

La alimentacin enteral, a travs de tubo, debe ser iniciada precozmente cuando se evidencieclnicamente un trastorno de deglucin que pueda afectar la nutricin o ser riesgosa para elsistema respiratorio. (Nivel de Evidencia 2- Grado de Recomendacin B)

La alimentacin por sondas nasogstricas deben ser utilizadas durante un tiempo menor a tresmeses (Nivel de Evidencia 2- Grado de Recomendacin B)


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En nios que requieran alimentacin enteral no oral por largo tiempo ( ms de tres meses) debeconsiderarse la instalacin de una gastrostoma (Nivel de Evidencia 1- Grado de RecomendacinA ).

Las cirugas antirreflujo deben realizarse en pacientes que presenten evidencia comprobada dereflujo gastroesofgico (Nivel de Evidencia 1- Grado de Recomendacin A).

El uso de los sistemas de Boton para la gastrostoma mejora la percepcin de los pacientes sobreel procedimiento disminuyendo el impacto esttico que ste produce (Nivel de Evidencia 2-Grado de Recomendacin A).

3.4 Seguimiento y rehabilitacin

1. Cules son los cuidados a realizar en el paciente con sonda nasogstrica o nasoyeyunal?2. Cules son los cuidados a realizar en el paciente con gastrostoma?

Sntesis de evidencia:

Para un buen seguimiento y rehabilitacin del paciente se debe tener en cuenta entregar unaeducacin constante al personal de salud que atiende a estos nios(as) y sus cuidadores,centrndose en los cuidados de mediano y largo plazo, con nfasis en la prevencin decomplicaciones. La educacin debe ser continua entregada por personal capacitado en tcnicasde educacin horizontal y con manejo en el paciente con necesidades especiales en salud (23).Todas las acciones deben ser dirigidas a mejorar la calidad de vida del paciente y familia, por loque es deseable ,en nuestro medio, realizar su evaluacin, para determinar los beneficiosbiosicosociales de la gastrostoma versus las sondas de alimentacin, que permita avalar cadavez ms su indicacin evitando tiempos que condicionan complicaciones con sondas dealimentacin (23-24).

Cuidados de sondas nasogstricas y nasoyeyunales

Si bien el manejo de sondas nasogstricas y nasoyeyunales y tubos de gastrostoma sonconocidos por los servicios de enfermera de las instituciones de nuestro medio, existendivergencias respecto a los cuidados en el mediano o largo plazo, situacin que dificulta laeducacin en relacin a las indicaciones para el cuidado domiciliario y la adherencia a stas (22-23-24).Nivel de Evidencia 3.

Sondas Nasogstricas - Nasoyeyunales:1. En el caso de las sondas nasogstricas, entre sus cuidados es importante considerar el

material de sta, ya que esto determinar el tiempo mximo de uso para su recambio.Las sondas de polivilino se deben cambiar cada 7-10 das, las de poliuretano cada 2 a 3meses y las de silicona cada 3 a 6 meses.

2. Limpieza diaria de las fosas nasales con agua tibia y algodn.3. Cambio de telas de fijacin cada 24-48hrs, rotando el sitio de presin en la piel de la

sonda.


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4. Revisar previo a cada alimentacin la posicin correcta de la sonda, o que sta no sehaya desplazado.

5. Siempre administrar lquidos, alimentos o medicamentos en posicin fowler, conadministracin mnima de 30 minutos.

6. Si la administracin es por bolos, se deben utilizar jeringas de 60ml, las que permitenejercer menor presin en la mucosa gstrica. Si se alimenta con bajadas por cada libre opor bomba de alimentacin, siempre tener como precaucin que la bolsa o mamaderade alimentacin se encuentre a 60 cm sobre el paciente lo que permitir una adecuadacada de sta.

7. La instalacin de estas sondas siempre debe ser realizada por personal de saludentrenado.

8. Lavado de dientes despus de cada alimentacin.

Cuidados del paciente Gastrostomizado

Cuidados pre operatorios

Informacin a los padres: Una vez que se ha decidido que la realizacin de unagastrostoma es la va de alimentacin ms adecuada para el paciente y se ha decididotambin el tipo de gastrostoma a realizar, segn la condicin del paciente, es necesarioentregar informacin simple, pero detallada a los padres o cuidadores previo a la realizacinde la ciruga, la informacin puede ser entregada por el cirujano tratante, pero debe sercomplementada por la que entrega la enfermera en cuidado de estomas.

Los padres y/o cuidadores deben ser citados a una entrevista con la enfermera en donde sele puede entregar informacin sobre el cuidado del estoma y de los distintos insumos ydispositivos que tendr que usar el paciente, se le deben presentar y explicar las diferenciasexistentes entre los diversos dispositivos y evaluar en conjunto con los cuidadores, el msadecuado a las condiciones del nio, considerando su nivel de atencin, movilidad, estilo devida (va o no al colegio, est en tratamiento kinsico habitualmente, etc.) esto se debecomplementar con la informacin que entrega el mdico tratante sobre los requerimientosnutricionales y con la nutricionista sobre las frmula o preparaciones alimentarias que sedebern introducir por la gastrostoma.

Cuidados Post operatorios y manejo del dolorLos primeros 15 das de su realizacin debe considerarse al estoma como una heridaoperatoria, por lo que requiere curaciones con tcnica estril. Posterior a esto, la tcnica delos cuidados requiere una tcnica limpia, consistente en lavado de manos para sumanipulacin y aseo diario con agua tibia y jabn para limpiar la piel circundante y evitarirritaciones por filtracin de alimentos o jugo gstrico.

El paciente post operado de gastrostoma est es riesgo de sufrir dolor intenso debido a laintervencin realizada y se debe monitorizar el efecto real de los analgsicos por medio detcnicas indirectas, ya que muchos de estos nios no pueden expresar verbalmente su dolor,se debe estar especialmente atento a la agitacin sicomotora como manifestacin, ya queexiste riesgo de hemorragia o dao auto infringido. En ocasiones el nio deber sercontenido como forma de asegurar que no se cause dao durante el sueo, sin embargo, entodos los casos deber considerarse la analgesia como primera medida de control.


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Es importante asegurar los apsitos operatorios y revisar al paciente segn protocolo delservicio en busca de posibles complicaciones de la ciruga.

Una vez estabilizado el nio, y en la sala de ciruga, se debe permitir a la familia manipular eldispositivo instalado, educando y supervisando el correcto uso por medio de los cuidadores,lo cual debe cotejarse por el equipo de enfermera previo al alta del nio.

Seguimiento del nio con alimentacin por va enteral alternativa

Control post operatorio: el paciente debe concurrir a control con el cirujano y con la enfermeraantes de una semana desde la intervencin, el objetivo de este control es evaluar el proceso decicatrizacin, pesquisar problemas surgidos, dudas de los cuidadores, solucionar dificultades enla utilizacin de la gastrostoma, evaluar competencias de autocuidado de la familia. Si existendudas en las capacidades de la familia para asumir el cuidado del nio, la enfermera locontrolar para educar y supervisar el cuidado hasta que los cuidadores estn capacitados.

Recomendaciones generales

Cuidados del tubo (sonda o botn) de gastrostoma:1. Entre los tubos de gastrostoma se consideran las sondas de gastrostoma de silicona y el

botn de gastrostoma, su duracin es de 6 meses, sin embargo existe evidencia quemuestra que con buenos cuidados estos podran permanecer hasta 12 meses.

2. Girar el tubo diariamente en 360 en sentido horario y antihorario para evitaradherencias de tejido de fibrina alrededor del tubo y las paredes mucosas.

3. Lavar el tubo en su porcin externa para evitar que se adhieran restos de comida olquidos. En su parte interna lavar con 20 a 30 ml de agua tibia.

4. Siempre administrar lquidos, alimentos o medicamentos en posicin fowler, conadministracin mnima de 30 minutos.

5. Si la administracin es por bolos, se deben utilizar jeringas de 60 ml, las que permitenejercer menor presin en la mucosa gstrica. Si se alimenta con bajadas por cada libre opor bomba de alimentacin, siempre tener como precaucin que la bolsa o mamaderade alimentacin se encuentre a 60 cm sobre el paciente lo que permitir una adecuadacada de sta.

6. La instalacin de estas sondas siempre debe ser realizada por personal de saludentrenado.

7. Lavado de dientes despus de cada alimentacin.

Recomendaciones sobre el dispositivo

El primer dispositivo que se inserta en el acto operatorio, debe ser el adecuado en relacin altipo de alimento que se requiere administrar.

En recin nacidos y lactantes menores, es ms adecuado insertar sonda o botn de silicona debajo perfil, de 12fr, 14fr 16 fr , considerando que las sondas o botones de ancho menor a 18 frofrecen dificultades para el paso de alimentos espesos tipo papilla o sopa mixta as que


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posterior a esta edad el dispositivo deber ser cambiado por uno adecuado a este fin. Estoestablece la diferencia en el ancho a escoger como primer dispositivo, ya que se debe considerarla duracin promedio de ste, el tipo de alimento a administrar y el mejor costo-beneficio.

En lactantes pequeos institucionalizados es ms conveniente el uso de sonda de gastrostomade silicona, nunca se debe utilizar una sonda de ltex como primer dispositivo en un pacienteque puede tener o desarrollar una reaccin alrgica a este material y esto puede ser causa degrave alteracin de su salud en el post operatorio.

El tiempo promedio de duracin de las sondas de gastrostoma de silicona es de uno a tresmeses , en aquellos casos en que no se cuente con ste, puede ser reemplazado por sondasFoley de silicona, sta tiene una duracin menor y deber ser reemplazada en cuanto seencuentre tunelizado el estoma (aproximadamente un mes) por un dispositivo ms adecuado,ya que la forma del baln de retencin interna y su posicin causan complicaciones como:nuseas, erosin gstrica, ampliacin del estoma y filtracin, la falta de un sistema de fijacinexterna puede ser motivo de migracin de la sonda hacia el interior causando obstruccin delploro.

El uso de botn de silicona de bajo perfil es lo ms adecuado en todo nio que tenga movilidadpropia, ya que es inherente a su curiosidad infantil el manipular y traccionar las sondas. Mejora lapercepcin de autoestima ya que el impacto esttico es menor, y puede favorecer el que asistaa escuelas o terapias grupales, ya que las sondas son manipuladas y traccionadas por otrosmenores o por profesionales en forma accidental.

Recomendaciones en relacin al tipo de botn: los botones disponibles en este momento enel pas se dividen en dos. Sus caractersticas fundamentales son:

Botones de silicona con globo inflable: son adecuados a la mayora de los pacientes yno ofrecen riesgos en su instalacin o extraccin, la duracin promedio es dependiente

de la calidad de la silicona y del cuidado, algunos de estos ofrecen mayor complejidaden su uso lo que los hace inadecuados para cuidadores con dificultades para manipularcosas delicadas, en pacientes institucionalizados se observa mayor dificultad en elmanejo por personal inexperto.

Botones de silicona con baln rgido: son adecuados para pacientes con alteracin dela conciencia, pacientes con sndromes convulsivos y para manipuladores inexpertos yaque son ms resistentes a la traccin y difcilmente son sacados por el propio paciente,su instalacin y retiro debe ser realizada por cirujano o por enfermera experta en elprocedimiento, su instalacin en nios pequeos ofrece mayor riesgo por la posibilidadde que el domo (baln rgido) se rompa y se quede en el interior del estmago al

extraerlo, en caso de producirse esta complicacin, el nio deber ser referido comourgencia al cirujano para la extraccin del domo mediante endoscopa.

Recomendaciones

Una vez que se ha decidido que la realizacin de una gastrostoma es la va de alimentacin msadecuada para el paciente y se ha decidido tambin el tipo de gastrostoma a realizar, es


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necesario entregar informacin simple, pero detallada a los padres o cuidadores previo a larealizacin de la ciruga. Grado de Recomendacin C.

El paciente debe concurrir a control con el cirujano y con la enfermera antes de una semanadesde la intervencin que le instal una va enteral alternativa, el objetivo de este control esevaluar el proceso.Grado de Recomendacin C.


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4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA

4.1 Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para laimplementacin de las recomendaciones

Este es un problema que se trata de pesquisar en la evaluacin multidisciplinaria de los nioscon enfermedades neurolgicas. Actualmente se busca dirigidamente en este grupo depacientes, en aquellas instituciones que se dedican al manejo integral de nios con altosrequerimientos en salud, mismos lugares que cuentan con los profesionales adecuados parahacer el diagnstico y tratamiento tanto invasivo como no invasivo. Sin embargo, esto no esabordado en lugares en donde no se cuenta con los profesionales entrenados o sensibilizadoscon el tema.


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5. DESARROLLO DE LA GUA

No existen guas previas.

5.1 Grupo de trabajo

Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de Saludreconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas puedenser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno delos integrantes de la lista.

Dra. Sonia Chahuan. Mdico Fisiatra. Complejo Hospitalario Dr. Sotero del Ro, NINEAS.

Nut. Irma CubillosCuadra.

Nutricionista Clnica. Instituto Nacional de Rehabilitacin Pedro AguirreCerda

Dra. Alicia Ebenzberger Cirujano Digestivo Hospital Stero del Ro

E.U. Mara AnglicaEgaa.

Enfermera Clnica. Complejo Hospitalario Dr. Sotero del Ro, NINEAS.

Flgo. Mara AnglicaGutirrez Acevedo.

Fonoaudiologa. Instituto Nacional de Rehabilitacin Pedro Aguirre Cerda

Flgo. Paulina Lin Muoz. Fonoaudiologa. Hospital Josefina Martnez

Dra. Marcela SantosMarn.

Mdico Cirujano Infantil. Hospital Exequiel Gonzlez Cortez.

E.U. Pamela Salinas. Enfermera Universitaria.

Dr. Francisco Prado

Ataglic.

Pediatra Broncopulmonar. Hospital Clnico San Borja Arriaran.

Dra. Carolina Garca. Mdico Fisiatra. DIPRECE. Subsecretara de Salud Pblica. MINSAL.Coordinadora de la Gua.

Pamela Vsquez R. Secretara Tcnica AUGE, DIPRECE, Subsecretara Salud Pblica,

MINSAL.

Mara Dolores Toh T. Mdico Neonatlogo, Secretara Tcnica AUGE, DIPRECE,

Subsecretara Salud Pblica, MINSAL.

Diseo y diagramacin de la Gua

Lilian Madariaga Secretara Tcnica AUGE

Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades

Subsecretara de Salud Pblica

Ministerio de Salud


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5.2 Declaracin de conflictos de inters

Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordadosen la gua.Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiadosntegramente con fondos estatales.

5.3 Revisin sistemtica de la literatura

Se realiz una bsqueda de literatura cientfica en Medline y fuentes secundarias (CochraneLibrary, DARE, HTA Database), que privilegi la identificacin de revisiones sistemticas y guasde prctica clnica de buena calidad, y en ausencia de stas, estudios originales del mejor nivelde evidencia disponible. Esta bsqueda fue complementada con literatura aportada por elgrupo de expertos.

5.4 Formulacin de las recomendaciones

La formulacin de las recomendaciones se realizo mediante el consenso de la mesa de expertosconvocados y la evidencia encontrada en la revisin sistemtica y el aporte bibliogrfico de losparticipantes.

5.5 Validacin de la gua

Previo a su publicacin, la gua fue sometida a revisin por:

- Pamela Vsquez R. Secretara Tcnica AUGE. DIPRECE. Subsecretara de Salud Pblica. MINSAL.

5.6 Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: 3 aos desde la fecha de publicacin.Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y comomnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.


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ANEXO 1: Niveles de evidencia y grados de recomendacin

Se utiliz los criterios propuestos por el Centro para la Medicina Basada en Evidencias de laUniversidad de Oxford. (http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp)

1a Revisiones Sistemticas (RS) de Ensayos Clnicos Aleatorizados (ECAs) conhomogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la mismadireccin).

1b ECAs individuales con Intervalos de Confianza (IC) estrechos.1c Eficacia demostrada por la prctica clnica, pero no por la experimentacin.2a RS de estudios de cohortes con homogeneidad (que incluya estudios con resultados

comparables y en la misma direccin).2b Estudios de Cohortes individuales o ECAs de mala calidad (seguimiento menor al 80%).2c Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos.3a RS de estudios de casos y controles con homogeneidad (que incluya estudios con

resultados comparables y en la misma direccin).3b Estudios de casos y controles individuales.

4 Series de casos y estudios de cohortes y, casos y controles de baja calidad.5 Opiniones de expertos sin valoracin crtica explicita.

De acuerdo a lo anterior se originan los siguientes grados de recomendacin:

GRADO A = Estudios tipo 1a, 1b, 1c.

GRADO B = Estudios tipo 2a, 2b, 2c, 3, 3b.

GRADO C = Estudios tipo 4

GRADO D = Estudios tipo 5


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deglucion alimentacion

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