Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-430-A-10

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Deglucin. Evaluacin y reeducacinD Bleeckx G Postiaux

Resumen. El acto de alimentarse tiene en principio un objetivo nutritivo. No obstante, todo el mundo concuerda en que la comida tiene un carcter social importante relacionado con la convivialidad as como con la calidad gustativa de los alimentos. El bienestar general de la persona interviene en esta pluralidad cualitativa intrnseca y social del acto de alimentarse. Los recientes progresos de las tecnologas de investigacin de la confluencia aerodigestiva, as como de las funciones respiratoria y digestiva, han permitido poner de manifiesto una elevada incidencia de los trastornos relacionados con el dficit de la funcin de deglucin, hasta el punto de constituir un importante obstculo para cualquier otro proceso teraputico medicamentoso o reeducativo. A travs de esta toma de conciencia se ha destacado la necesidad de un tratamiento multidisciplinario del paciente disfgico. Como consecuencia de ello, surgen mtodos de evaluacin del trastorno disfgico, as como el perfeccionamiento de nuevas tcnicas de reeducacin, los cuales sern desarrollados en este artculo. 2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: convivialidad, funcin de deglucin, estudio clnico, equipo multidisciplinario, tcnicas reeducativas.

GeneralidadesANATOMOFISIOLOGA DE LA ALIMENTACIN [5, 20, 41, 48, 54, 59, 81, 94]

La funcin de la alimentacin se divide en tres etapas sucesivas (fig. 1).I

Fase oral

Es la primera etapa. Comprende: la preparacin del bolo alimenticio: los dientes cortan y trituran los alimentos. A continuacin, los cuatro msculos masticadores descomponen la comida, la cual se mezcla con la saliva para formar un bolo alimenticio. Durante esta fase de preparacin, la lengua desempea un papel muy importante consistente en recuperar la comida masticada. Esta coleccin, que permite evacuar los surcos gingivolabiales, es reali-

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zada principalmente por el buccinador, msculo que forma el relieve de la mejilla. En realidad, el relieve lingual est compuesto por 17 msculos, los cuales posibilitan sus diferentes funciones; la lengua asegura el vaciado bucal gracias a la elevacin del pex seguida de una propulsin anteroposterior asociada a un retroceso lingual. Esta accin conduce el bolo hasta la parte posterior de la cavidad bucal, a nivel del istmo de la garganta, delimitado por los arcos palatoglosos del velo del paladar (pilares posteriores). Es el fin de la fase oral, nica etapa voluntaria de la deglucin.I

Fase farngea

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1Didier Bleeckx : Kinesithrapeute-ergothrapeute, swallowing therapist, professeur collaborateur lEUIF Blanquesna, universit Ramon Llull, Barcelone, collaborateur dALISTER, charg de formation au CIFORAP, service de mdecine interne, centre hospitalier Notre-Dame et Reine Fabiola, 73, avenue du Centenaire, 6061 Charleroi, Belgique. Guy Postiaux : Membre titulaire de la socit scientifique belge de kinsithrapie, professeur la Haute cole Charleroi-Europe, Groupe dtude pluridisciplinaire stthacoustique, 843, rue Miaucourt, 6180 Courcelles, Belgique.

Las tres fases de la deglucin. Representacin esquemtica de una persona de perfil. Los diferentes crculos representan las sucesivas etapas del paso de los alimentos de la boca al esfago. a. Fase oral; b. fase farngea; c. fase esofgica; 1. lengua; 2. velo del paladar; 3. msculos suprahioideos; 4. epiglotis; 5. faringe; 6. esfago; 7. vestbulo larngeo; 8. cavidades nasales.

Es la segunda etapa. Empieza por el reflejo de deglucin. Se trata de un mecanismo complejo indispensable para la seguridad de las vas respiratorias. Este reflejo produce varias consecuencias [4, 14, 24, 31, 77, 91]: el velo del paladar, que garantiza la continencia bucal en asociacin con el retroceso de la base de la lengua, abandona esta posicin baja para elevarse y cerrar las vas respiratorias superiores, evitando de este modo cualquier reflujo nasal;

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Deglucin. Evaluacin y reeducacin1 2

Kinesiterapia vios craneales: V, VII, IX, X, XI y XII. En el cuadro I se describen sus inervaciones sensitivas y motrices principales. Los ncleos de los nervios craneales se diferencian en dos grupos: por una parte, el ncleo del tracto solitario (regin dorsal), al que se atribuyen el inicio y la organizacin de la secuencia motriz; por otra parte, el ncleo ambiguo (regin ventral), cuya funcin es transmitir estas informaciones a los msculos correspondientes [15, 18, 25, 27, 28, 63].I

en el mismo instante, la respiracin se interrumpe. Respiracin y deglucin estn perfectamente coordinadas para evitar cualquier intrusin de los alimentos en las vas respiratorias nasales o larngeas [60, 61]; en ese momento, se inicia un peristaltismo farngeo. Acta progresivamente, de la parte proximal a la distal, siguiendo el avance de los alimentos por la faringe. Estos ltimos atravesarn los recesos farngeos pasando en primer lugar por las valculas epiglticas formadas por la base de la lengua y la epiglotis y, en segundo lugar, deslizndose por los senos piriformes, especie de toboganes situados un poco ms abajo a ambos lados de la epiglotis (fig. 2); el cierre y la seguridad de la laringe se producen mediante diversos mecanismos: los pliegues vestibulares (verdaderas y falsas cuerdas vocales) se acercan y la epiglotis desciende y obstruye la entrada del vestbulo larngeo, ayudada por los pequeos cartlagos aritenoides. La raz de la lengua retrocede para proteger mejor las vas respiratorias. Toda la laringe se eleva, tirada por los msculos suprahioideos.I

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Control cortical

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Recesos farngeos. Las valculas epiglticas y los senos piriformes son estructuras anatmicas situadas en la faringe que influyen en el paso correcto del bolo alimenticio. Algunas lesiones pueden alterar su funcin. 1. Raz de la lengua; 2. valculas epiglticas; 3. epiglotis; 4. senos piriformes.

Fase esofgicadeglucin y el de la respiracin. La proporcin fisiolgica durante las comidas es de 1-1-1, es decir una succin seguida de una deglucin y de una respiracin. El nio no respira al mismo tiempo que deglute, contrariamente a lo que podra dejar suponer la posicin alta de la laringe en el cuello. En cambio, puede respirar durante la succin. En el nio pequeo, los tres tiempos son reflejos. Entre este modo de alimentacin y el del adulto aparece un tipo de deglucin transitorio. Se considera normal hasta los 6 aos [22, 29, 40, 45, 52, 65, 69].ORDEN NEUROLGICA DE LA DEGLUCIN

El paso de la fase farngea (denominada refleja) a la fase esofgica es efectivo cuando los alimentos abandonan la faringe y penetran en el esfnter superior del esfago. Esta fase esofgica, tercera y ltima etapa de la deglucin, es completamente automtica, al igual que el proceso de digestin que le sigue. La apertura del esfnter superior del esfago es posible gracias a la traccin radial que ejercen los alimentos junto al descenso de la presin del tono esfinteriano y a la traccin inducida por la elevacin de la laringe. Tras el paso del bolo alimenticio, la presin esfinteriana aumenta de forma importante para evitar cualquier riesgo de reflujo. La llegada de los alimentos al estmago pone fin a esta fase.I

Aparece ms tardamente, es decir, durante el primer ao de vida. El centro destinado a la deglucin se sita en la base de la cisura frontal ascendente, a nivel del oprculo rolndico. Tambin intervienen las cortezas motora y premotora. De esta zona cortical parte el fascculo corticogeniculado (o corticobulbar) que es bilateral y acompaa al fascculo piramidal. Cada uno de los fascculos corticogeniculados inerva los ncleos de los dos lados del tronco cerebral, con una preponderancia sobre uno de los grupos. Este concepto fundamental permite comprender las secuelas de una lesin cortical. Los msculos de la deglucin estn representados bilateralmente de forma asimtrica a nivel de la corteza. El hemisferio dominante no siempre est en relacin con la dominancia de la persona [78, 80].I

Otras estructuras

Diferentes niveles de control hacen que esta alimentacin sea armoniosa y coordinada.I

Fase oral del nio pequeo (recin nacido o lactante)

Tronco cerebral

Presenta algunas particularidades. Los msculos, como el orbicular de los labios, desempean un papel preponderante en la coaptacin de los labios sobre el pezn o la tetina. La succin y la deglucin se suceden y son prcticamente indisociables. Mediante la lengua se logra el vaco intrabucal y, gracias a los msculos suprahioideos, la estabilidad del suelo de la boca. Las ondas peristlticas conducen el contenido bucal hacia la parte oral de la faringe. Los reflejos de bsqueda y de succin rigen este modo de alimentacin. El ritmo de la succin induce el de la 2

Organiza los actos reflejos de la deglucin. Es el primer sistema de regulacin. Aparece a partir del fin del segundo mes de vida intrauterina. Rpidamente se establecen los reflejos de succin y de deglucin. A partir del tercer mes, el feto succiona sus dedos y deglute. Al llegar a trmino traga hasta 3 l de lquido amnitico por da. Cuando nace, el nio debe aprender a coordinar respiracin y deglucin. Esta aptitud depende de la maduracin del tronco cerebral, cuyo centro de la deglucin se sita a nivel del romboencfalo. En la funcin alimentaria intervienen seis pares de ner-

Otras estructuras, como los ncleos grises centrales y el cerebelo, completan esta orden neurolgica. Los primeros aseguran el automatismo de la funcin y los segundos las sinergias complejas y las cronometras. Permiten una funcin cortical armoniosa [13, 87]. Cuando estos tres niveles de rdenes superiores sustituyen a los actos reflejos del tronco cerebral, la succin se abandona progresivamente y se establece una masticacin y una deglucin de tipo adulto. Como en la mayora de los casos, diversas aferencias sensitivas procedentes de la cavidad bucal transitan el tronco cerebral gracias a los nervios craneales para llegar al tlamo y despus a la corteza. Estas informaciones inducirn una respuesta motriz organizada por el tronco cerebral y modulada por los centros superiores. A continuacin, son los nervios craneales los que intervienen para transmitir la respuesta motriz a los msculos apropiados.PATOLOGA

La disfagia se define como toda molestia o dificultad para hacer pasar los alimentos de la boca al esfago. Comprende de la alteracin de la simple sensacin al trastorno motor grave

Kinesiterapia

Deglucin. Evaluacin y reeducacin

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Cuadro I. Nervios craneales. En este cuadro se incluyen los pares craneales relacionados con la deglucin as como sus inervaciones sensitivas y motoras que participan en la funcin alimentaria.Denominacin V = trigmino a) Nervio oftlmico de Willis Inervacin sensitiva Inervacin motora

rbita, ojo, prpado superior Raz de la nariz, frente Prpado inferior, parte superior de la mejilla, parte adyacente de la nariz, labio superior, enca, dientes del maxilar superior, parte superior de la boca, nariz Regin temporal, mejilla, mentn, labio inferior, enca y dientes del maxilar inferior Sensibilidad de los dos tercios anteriores de la lengua Msculos masticadores Peristafilino externo Milohioideo Vientre anterior del digstrico

b) Nervio maxilar superior

c) Nervio maxilar inferior o nervio lingual

VII = facial propiamente dicho facial superior facial inferior Wrisberg IX = glosofarngeo

Sensibilidad GUSTATIVA de los dos tercios anteriores de la lengua

Msculos de la mmica + vientre posterior del digstrico, estilohioideo buccinador, platisma

Velo del paladar, faringe, parte posterior de la lengua Sensibilidad GUSTATIVA del tercio posterior de la lengua Esencialmente sensitiva para la laringe y la epiglotis Mucosa de la laringe

Estilofarngeo + constrictores de la faringe

X = neumogstrico nervio larngeo superior nervio recurrente

Msculo cricotiroideo Motor para los otros msculos de la laringe

XI = espinal

una raz que se une al recurrente una raz medular

Motor para los msculos de la laringe salvo el cricotiroideo Esternocleidomastoideo + trapecio superior Exclusivamente motor para los msculos de la lengua + geniohioideo + tirohioideo

XII = hipogloso mayor

con bloqueo de los alimentos o broncoaspiracin [1, 34, 66, 68, 86].I

EtiologasI

Son mltiples: lesiones neurolgicas agudas (accidente cerebrovascular, traumatismo craneal, etc.) o crnicas (esclerosis lateral amiotrfica, enfermedad de Parkinson, esclerosis en placas, entre otras). Los diferentes centros de mando pueden estar afectados, aunque tambin pueden encontrarse lesiones perifricas por afectacin aislada de un nervio craneal. La sintomatologa depende de los elementos afectados. Las afectaciones peditricas son frecuentes, sobre todo en los nios con un problema motor de origen cerebral [7, 12, 19, 64, 97, 107]; lesiones neoplsicas otorrinolaringolgicas (ORL) o sus secuelas (ciruga, radioterapia, quimioterapia) [88]; trastornos de las funciones superiores (demencias degenerativas o vasculares, lesiones psiquitricas); dficit vinculados a la edad y al envejecimiento de las estructuras: algunas manifestaciones son la dificultad de masticacin, insalivacin mediocre, enlentecimiento de las funciones neurolgicas,

ostefitos cervicales, mala calidad de la atencin y posicin anmala durante las comidas [38, 55].

I

Descripcin de los dficit relacionados con las tres fases de la deglucin

Sntomas y quejas

Fase oral [49] Dificultad de llevar los alimentos a la boca. Ausencia de estabilidad de la cabeza y del cuello. Apertura bucal imposible o incompleta. Cierre bucal incompleto. Anomala de preparacin del bolo alimenticio (dificultad de masticacin, anomalas de las praxis linguales, trastorno de la salivacin). Esfnter bucal posterior incompetente. Trastorno de la propulsin (perturbada o imposible) [32]. Fase farngea Retraso o ausencia de reflejo de deglucin. Trastorno del peristaltismo farngeo. Estasis valecular. Cierre incompleto del vestbulo larngeo. 3

En el cuadro II se describen algunos ejemplos de los trastornos que se encuentran con ms frecuencia en el adulto. En el nio, pueden destacarse como sntomas ms frecuentes la taquipnea, la desaturacin, la bradicardia, la nariz sucia, los estornudos, las nuseas o las regurgitaciones. Para entender bien estos dficit conviene usar una terminologa precisa: la aspiracin es el paso de los alimentos a nivel del vestbulo larngeo. Cualquier presencia de comida o de saliva a ese nivel no es fisiolgica. En general, la tos permite evacuar los residuos si no est inhibida; la broncoaspiracin es el paso de alimentos o de saliva bajo el plano gltico delimitado por las cuerdas vocales. A partir de ah existe una va abierta hacia la trquea y los bronquios. Existen diferentes tipos de broncoaspiracin. Las ms frecuentes se desarrollan a continuacin [9, 34, 47, 62, 108].

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Deglucin. Evaluacin y reeducacin

Kinesiterapia

Cuadro II. Sntomas de una disfagia. Los signos ms frecuentes de la disfagia se representan en este cuadro. Sin embargo, la lista no es exhaustiva y pueden presentarse otras manifestaciones.Sntoma objetivo Babeo Falta de propulsin del bolo alimenticio Estornudo, nariz sucia, secrecin mucosa Tos: antes, durante y despus de la deglucin Residuos en la boca tras la deglucin Molestia en la garganta, expectoracin forzada Bloqueo en la garganta (= alto) Vmito Bloqueo a nivel de la laringe Cianosis, disnea, SIRA, desaturacin Voz mojada Obstruccin bronquial a posteriori Posible etiologa Parlisis facial Trastorno de las praxis linguales Reflujo nasal Broncoaspiracin Trastorno de las praxis linguales Estasis, problema del peristaltismo farngeo dem Falta de apertura del ESE dem Aspiracin Penetracin Aspiraciones mltiples Posible solucin No existe peligro, reeducacin Semilquido o lquido, extensin de la cabeza? Aumentar la viscosidad Espesar + darle sabor Alimentos compactos, fluidos Degluciones mltiples Semilquidos o lquidos dem dem Espesar +++, realzar el sabor dem No alimentar hasta tener un estado respiratorio correcto

ESE: esfnter superior del esfago; SIRA: sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

Ascensin insuficiente o retardada de la laringe. Dficit de apertura del esfnter superior del esfago [13]. Fase esofgica Trastorno del peristaltismo. Dficit de apertura del esfnter inferior del esfago. Esta enumeracin no es exhaustiva.

evaluacin clnica y paraclnica y ser capaz de analizar ciertos resultados. En general, esta coordinacin es asumida por un kinesiterapeuta especializado (denominado swallowing therapist en ingls).

Reeducacin

[8, 70]

Enfoque multidisciplinario de la reeducacin de los trastornos de la deglucin[71, 85]

El equipo de reeducacin debe cumplir dos tareas: la evaluacin del dficit y la consecuente reeducacin.EVALUACIN DEL DFICIT[71, 72, 84]

La reeducacin de los trastornos de la deglucin y particularmente de la disfagia precisa la colaboracin de un conjunto de profesionales especializados: mdicos (gastroenterlogos, neurlogos, otorrinolaringlogos [ORL], geriatras, pediatras, onclogos o mdicos de urgencias, por ejemplo) y tcnicos paramdicos (kinesiterapeutas, ergoterapeutas, ortofonistas, enfermeras, dietistas, tcnicos en diagnstico por imgenes y psiclogos). La reeducacin propiamente dicha es llevada a cabo por el kinesiterapeuta, el ortofonista y el ergoterapeuta. Sus intervenciones son complementarias y deben utilizar un lenguaje comn para llevar a cabo una accin concreta y eficaz. La coordinacin puede llevarla a cabo cualquier miembro del equipo. En general, la sensibilidad de uno de los especialistas en relacin con estos dficit lo hace ms competente para el papel de coordinador. En la mayora de los casos, se le remite el paciente tras un primer contacto mdico y l organiza las atenciones con los profesionales requeridos. Por esta razn, debe conocer las diferentes tcnicas de 4

Se efecta un estudio clnico detallado, eventualmente completado con otros exmenes. Permite establecer un plan de reeducacin multidisciplinario cuyos objetivos han sido bien identificados.I

Estudio clnico

Generalidades El estudio clnico constituye la base de toda reeducacin. En primer lugar, comprende diversas informaciones generales: la fecha de la evaluacin, que permite analizar los progresos realizados; la anamnesis indica el tipo de afectacin aguda o crnica, que influye en el enfoque propuesto; los antecedentes brindan informacin sobre las posibilidades de evolucin segn la plasticidad cerebral esperada. Sin embargo, algunas patologas asociadas, tales como la diabetes u otros trastornos de la alimentacin, complican el tratamiento [50]. Otros factores pueden dificultar notablemente la evaluacin de los trastornos: comunicacin: se debe observar si el paciente puede expresarse o si es necesario recurrir a otro modo de comunica-

cin debido a una disartria o a una afasia, por ejemplo [53, 70]; aspecto cognitivo: debe determinarse si estn conservadas las facultades de comprensin, concentracin y atencin y si el examen es fiable; mantenimiento de la cabeza: la posicin de la cabeza influye en el paso de los alimentos a nivel de la faringe [73, 101]; posicin de la totalidad del cuerpo: sealar si el paciente habitualmente est acostado o sentado; modo de nutricin: una alimentacin oral o parenteral permite una reeducacin cmoda y el paciente est nutrido correctamente [26, 46, 56, 102]; si existe parlisis facial, se aprecia fcilmente en la primera entrevista y condiciona una reeducacin adaptada; traqueotoma: no altera necesariamente la alimentacin, pero es indispensable establecer un control respiratorio para corregir eventuales problemas. La colocacin de una cnula puede inquietar a los allegados del enfermo [88, 103]; obstruccin bronquial: modifica considerablemente la observacin del paciente puesto que en estas circunstancias el drenaje bronquial tiene que preceder cualquier intento de alimentacin [66]; edema larngeo es una complicacin frecuente de la intubacin. La terapia con aerosoles es eficaz para tratar la inflamacin larngea. Fase oral El examen de la fase oral es fcil. Se efecta desde la parte anterior de la cavidad bucal hacia atrs, para explorar la progresin del bolo alimenticio durante su paso. La dimensin de la abertura bucal tiene que permitir llevar los alimentos a la boca de forma correcta. Las lesiones de la articulacin temporomandibular (ATM), las fibrosis o la hipertona de los msculos masticadores pueden limitar su amplitud.

Kinesiterapia El babeo que se observa durante el estudio hace pensar en hipersialorrea, insuficiencia del esfnter bucal anterior o en una dificultad de coordinacin lingual. Se aprecia la integridad, la sensibilidad y la motricidad de los labios. La movilidad de la mandbula en los diferentes planos condiciona una masticacin correcta. La denticin: una denticin cuidada y suficiente (o una prtesis adecuada) permite una alimentacin correcta y facilita la digestin. La lengua se evala en trminos de funcionalidad, pero tambin de sensibilidad tctil y gustativa. El organismo humano percibe cuatro tipos de gusto: cido, amargo, dulce y salado [48, 83]. Se valoran las actividades voluntarias vinculadas a la deglucin como el cese de la respiracin, la capacidad de modularla (lenta o rpida) y la deglucin voluntaria de la saliva. Estas acciones dependen de la activacin cortical, es decir, de un acto voluntario. Es muy importante conocer este parmetro antes de cualquier alimentacin oral. Fase farngea Se trata de la segunda fase de la alimentacin. Sigue a la fase oral. A diferencia de esta ltima slo es parcialmente accesible al examen visual directo. En esta etapa se examina: el reflejo de deglucin: se solicita al paciente que degluta voluntariamente su saliva, si es capaz de ello. En caso contrario, el terapeuta espera una deglucin refleja colocando un dedo sobre el cartlago tiroides para percibir el ascenso larngeo que acompaa a la deglucin; la vula palatina: en su posicin normal, es recta y est centrada. Cuando existe parlisis del velo del paladar, se aprecia el signo de la cortina. Se examina en reposo y durante la emisin de sonidos; el reflejo nauseoso pone de manifiesto la funcin sensitiva y motora de los IX, X y XII pares craneales, as como la eficacia de la musculatura correspondiente; el reflejo del velo del paladar, obtenido por estimulacin por encima de la vula palatina, tambin permite que se conozca el estado de los nervios craneales correspondientes; la estasis farngea: puede percibirse un gorgoteo en la garganta del paciente, detectable mediante la simple audicin antes de cualquier toma de alimento; la ascensin larngea puede palparse fcilmente con un dedo colocado sobre el cartlago tiroides (nuez de Adn). Este desplazamiento es de varios centmetros;

Deglucin. Evaluacin y reeducacin la movilidad de las cuerdas vocales: la emisin de sonidos permite evaluar someramente esta funcin. El inters de esta funcionalidad reside en el hecho de que se trata de una barrera suplementaria al paso de los alimentos a la trquea (aspiracin). En algunos casos, la voz parece mojada porque la saliva o los restos de los alimentos se estancan a este nivel; la tos refleja puede aparecer durante la evaluacin. Debe tenerse muy en cuenta puesto que indica la integridad del nervio larngeo superior, por una parte, y la broncoaspiracin o la irritacin, por otra. Su presencia orienta al terapeuta en cuanto a la realizacin de una prueba alimentaria adecuada [9, 47, 62]. Fase esofgica Esta tercera y ltima etapa es poco accesible al estudio. Su anlisis se realiza de forma indirecta, por deduccin, durante las pruebas alimentarias o, si se considera necesario, por medio de exmenes complementarios adecuados (manometra esofgica, por ejemplo). La falta de apertura del esfnter superior del esfago se traduce en la dificultad para hacer pasar los alimentos de la faringe hacia el esfago. Las pruebas alimentarias ponen de manifiesto rpidamente este fenmeno [13, 21]. Lo mismo ocurre con el peristaltismo esofgico. Pruebas alimentarias Constituyen la ltima etapa del estudio clnico. Se opta por el tipo de alimentacin y las consistencias ms adecuadas. La posicin del paciente se elige segn sus dficit. Las pruebas alimentarias empiezan con una consistencia nata o flan, puesto que esta textura es fluida, su trnsito por las vas digestivas no es demasiado rpido y posee propiedades gustativas que pueden facilitar la deglucin. Si la prueba es concluyente, se proponen alimentos ms fluidos, con la eventual adicin de polvos espesantes a base de almidn. El agua es la ltima textura fluida propuesta, porque es inspida y estimula poco la deglucin. Tambin tiene que administrarse una alimentacin ms densa durante la prueba para objetivar el peristaltismo y la funcionalidad de los diferentes rganos. En ningn caso se puede admitir una consistencia capaz de crear broncoaspiraciones alimentarias. Si persiste la duda tras la realizacin del estudio clnico, debern realizarse exmenes complementarios [35].I

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Exmenes complementarios

Los ms pertinentes se citan a continuacin. Examen dinmico de la deglucin en la sala de radiologa Se utilizan diversos trminos para definir este examen: videorradiografa, videofluoroscopia, entre otros. La persona est sentada en la mesa de radiografa o semisentada en su cama. Se practican radiografas de perfil que permiten analizar las tres fases de la deglucin. Pueden realizarse seis radiografas por segundo, segn el tipo de material utilizado. La aparicin de cualquier anomala se anota cuidadosamente. El examen se interrumpe ante la mnima broncoaspiracin. La radiografa de perfil (fig. 3) es la ms interesante porque permite observar las penetraciones larngeas o las aspiraciones. sta es la razn por la que se practica en primer trmino. Si la consistencia elegida no permite mostrar ningn trastorno significativo, se proponen otras texturas, tanto slidas como lquidas. Este examen tambin puede realizarse de forma episdica para seguir la evolucin de un paciente y, eventualmente, reorientar su tratamiento. La radiografa de frente (fig. 4) es poco contributiva. Con ella se analiza la divisin del bolo alimenticio en los senos piriformes, la estasis en las valculas epiglticas (se evalan mejor de perfil) e incluso la apertura del esfnter superior del esfago. El examen se graba en banda magntica o digitalizada, hecho que permite un anlisis en cmara lenta o imagen por imagen. La observacin es a veces muy difcil porque es demasiado rpida (el agua tarda alrededor de un segundo para atravesar las tres fases) [23, 67, 82]. Manometra esofgica Es una tcnica de medicin de las presiones a nivel del sistema digestivo, de la faringe al estmago. Se introduce por vas naturales una sonda provista de varios sensores, colocados a 5 cm de distancia aproximadamente. Esta sonda est dotada de seales para conocer en todo momento la localizacin exacta de cada sensor. El sistema graba la eficacia del peristaltismo farngeo o esofgico, as como la presin a nivel de los esfnteres. Como los sensores estn perfundidos, existe un mayor riesgo de broncoaspiracin en el paciente disfgico. En la imagen grfica obtenida con este examen se aprecian objetivamente las funciones farngea y esofgica. Mediante aparatos modernos y desarrollados se asocian la radiografa dinmica y la manometra. De este modo, se comparan en tiempo real el tipo de dficit y la variacin de presin resultante (fig. 5) [51, 95]. 5

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Deglucin. Evaluacin y reeducacin

Kinesiterapia La auscultacin cervical (fig. 6) es una tcnica externa, no agresiva y fcil de llevar a cabo en cualquier posicin del paciente. Sin embargo, el estado actual de los conocimientos sobre la seal acstica de la deglucin hace que an sea difcil su interpretacin [44, 57, 58].

REEDUCACIN

El plan de reeducacin se establece gracias a un rbol de decisiones teraputicas que se describe en la figura 7. De modo prioritario, se trata de garantizar las necesidades nutritivas del paciente. La fase de reeducacin que viene a continuacin trata de mejorar la capacidad de alimentarse y, ante una afectacin crnica, estabilizar e incluso hacer ms lenta la evolucin desfavorable de la funcin alimentaria [50].I

Recomendaciones bsicas para una nutricin adecuada

3 Examen dinmico de la deglucin: proyeccin de perfil. Esta proyeccin permite analizar las estructuras digestivas superiores, as como una observacin dinmica con diferentes densidades de producto de contraste.

Una nutricin segura y correcta permite la supervivencia a largo plazo y condiciona la consecucin de la reeducacin. Tienen que tenerse en cuenta algunas medidas de precaucin indispensables, que se definen segn la observacin clnica o los exmenes complementarios. Modo de alimentacin del paciente Se debe determinar si el enfermo es capaz de ingerir slidos o lquidos satisfactoriamente o si se requiere establecer un sistema de nutricin enteral o parenteral. En ese caso, deber decidirse el tipo de sonda y su finalidad. En algunos pacientes, los alimentos slidos pasan sin dificultad por el sistema digestivo y, en cambio, los lquidos provocan broncoaspiracin. El uso de espesantes y de bebidas de sabor intenso reduce el riesgo de paso a las vas respiratorias. En algunos enfermos, la alimentacin oral es imposible o insuficiente y debe complementarse con una sonda. A corto plazo, es preferible la sonda nasogstrica debido a la rapidez de instalacin, pero si el trastorno persiste durante un perodo ms largo, suele ser preferible una sonda de gastrostoma o una yeyunostoma. Estas dos ltimas formas de alimentacin permiten que la reeducacin sea ms fcil. En todos los casos, conviene procurar corregir la desnutricin o anticiparla [26, 46, 56, 83, 102]. Posicin La posicin del cuerpo y de la cabeza es necesaria para una alimentacin correcta y segura. La colocacin cmoda del paciente previene los ries-

4 Examen dinmico de la deglucin: proyeccin de frente. Esta visin completa el estudio de perfil yslo se realiza si no existe broncoaspiracin. Se pueden observar la simetra del paso del alimento y el peristaltismo farngeo.

Radiografa de trax Este examen rutinario proporciona una ayuda muy valiosa para el diagnstico y el seguimiento del paciente disfgico. La broncoaspiracin puede ser totalmente asintomtica, por ejemplo en ausencia de tos refleja. Con la radiografa de trax se muestra una coleccin situada preferentemente a nivel del pulmn derecho debido a la anatoma bronquial. En la auscultacin pulmonar puede ponerse de manifiesto una obstruccin. Laringoscopia directa Realizada por el otorrinolaringlogo (ORL), permite determinar las anomalas de la estructura o de las funciones farngea y larngea. Tambin pueden 6

observarse el cierre del velo del paladar, la faringe, las valculas epiglticas, los senos piriformes, la epiglotis, los cartlagos aritenoides, el reborde larngeo, la glotis o los pliegues vestibulares. Pueden detectarse restos de penetraciones o de aspiraciones. En cambio, la laringoscopia directa no es til en la fase esofgica. Esta tcnica est indicada cuando el ortofonista desea analizar la funcin fonatoria y el movimiento de las cuerdas vocales. Otros exmenes complementarios Para precisar el diagnstico se puede recurrir a otras tcnicas tales como la electromiografa de los msculos implicados en la deglucin, la gastroscopia o la fibroscopia pulmonar.

KinesiterapiaPress 3 220200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

Deglucin. Evaluacin y reeducacin48a(7) 48a(8) 46a(9) 46a(10) 44a(11) 44a(12) 42a(13) 42a

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Tcnicas de facilitacin [71, 72]50a(6)

El terapeuta puede recurrir a una serie de maniobras que permiten la nutricin por va oral a pesar de ciertos dficit. Tcnica de Logemann El reflejo de deglucin se estimula con un espejo larngeo de pequeo dimetro introducido a nivel de los arcos palatoglosos (pilares anteriores del velo del paladar). Se realizan de cinco a diez estimulaciones sucesivas; a continuacin, se solicita al paciente que cierre la boca y que degluta, puesto que las estimulaciones no bastan para desencadenar el reflejo de deglucin. El espejo larngeo puede enfriarse con hielo para aumentar su poder reflexgeno. Se puede recurrir a esta tcnica cuando existe un reflejo de deglucin lento o ausente [100]. Maniobra de Mendelsohn Con ella se trata de prolongar el tiempo de elevacin de la laringe consecutiva a la deglucin. De este modo, al estar colocada en posicin alta la laringe est ms protegida por la lengua y menos expuesta a las penetraciones de los alimentos. Para percibir la tcnica, se propone al paciente que coloque un dedo sobre su cartlago tiroides para tratar de mantener esta estructura en elevacin de forma prolongada. Deglucin forzada El enfermo tiene que tragar de la manera ms fuerte posible para obtener una solicitacin muscular mxima. Deglucin contra resistencia frontal (fig. 8) La mano del terapeuta o del paciente se coloca en su frente y se realiza una pre-

40 cm 23 24 27

38 cm 27 9 26 21 35

36 cm 24 27 47 30

34 cm 28 35 24 25

32 cm

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Press 4 220200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

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45 cm 49 27 10

43 cm 38

41 cm 46 52

39 cm 47 47 28 36 31

37 cm

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Press 5 220200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

50 cm 29 34

48 cm 32 43

46 cm 29 34 35

44 cm 32 29

42 cm 28 28

5 Ejemplo de trazado manomtrico. La manometra constituye un examen complementario de eleccin para analizar sobre todo las presiones farngeas y esofgicas. Completa la informacin radiogrfica. A veces, se realizan simultneamente.propulsin lingual. En ocasiones se puede proponer la rotacin o la inclinacin de la cabeza a los pacientes cooperantes. La rotacin promueve el paso preferente de los alimentos por su lado opuesto, mientras que la inclinacin induce un paso homolateral. Estas posiciones son tiles en caso de hemiparesia farngea, por ejemplo, de forma que el bolo alimenticio recurra al lado sano y que el reflejo de deglucin se pueda expresar correctamente [73, 101].

PACIENTE DISFGICO anamnesis

ESTUDIO CLNICO (+ complementario)

6 Auscultacin cervical. Esta tcnica de objetivacin de los dficit de origen disfgico tiende a desarrollarse debido a que es poco agresiva. Para su realizacin se requiere un micrfono situado a nivel de las estructuras larngeas.gos de cada o de resbalamiento. La cabeza debe estar en el eje del cuerpo. El tronco, apoyado y derecho. La nuca est en flexin la mayor parte de las veces (acercamiento del mentn y el esternn) para que el paso del bolo alimenticio sea ms lento y con el fin de evitar la broncoaspiracin. La extensin de la nuca se utiliza menos porque induce una importante apertura de la va respiratoria larngea, hecho que expone ms a la broncoaspiracin. Por el contrario, es interesante en el caso de trastornos de la

MEDIDAS DE PRECAUCIN - Eleccin de la modalidad de nutricin (oral, enteral, parenteral) - Posicin del paciente durante las tomas alimentarias (cabeza en flexin, rotacin, inclinacin) - Rgimen aconsejado (textura, sabor, prohibiciones alimentarias) - Tcnicas de facilitaciones requeridas - Informacin del personal y de los allegados - Eventuales adaptaciones (antideslizante, tipo de vaso o de cubiertos, etc.).

A. Problema reciente Objetivo: intentar mejorar la funcin

B. Trastorno ms antiguo Objetivo: mantener lo adquirido

C. Enfermedad degenerativa Objetivo: evitar el deterioro

Reeducacin segn los objetivos definidos en el estudio clnico

Utilizacin de las tcnicas necesarias para estabilizar al paciente

Adaptacin progresiva a los dficit

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rbol de decisin teraputica. Permite elegir de forma clara los objetivos, teniendo en cuenta el impacto de la lesin sobre las posibilidades de alimentacin. En este cuadro se definen en primer lugar las medidas de precaucin indispensables para la seguridad de las vas respiratorias del paciente y, a continuacin, se analiza la reeducacin propiamente dicha.

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Deglucin. Evaluacin y reeducaciny prudente para evitar cualquier lesin de los cartlagos aritenoides por excesiva presin de la laringe. El ascenso de la laringe es indispensable para proteger adecuadamente las vas respiratorias. Adaptaciones [85] El ergoterapeuta dispone del material adecuado para garantizar las mejores condiciones de nutricin y autonoma. Unos cubiertos adecuados, un reborde en el plato, un antideslizante y un vaso adaptado facilitan la alimentacin. El ergoterapeuta asiste a la comida para sistematizar lo adquirido en la reeducacin o, eventualmente, reorientar los objetivos del tratamiento. Informacin del equipo

Kinesiterapia las sesiones diarias de reeducacin. Estas sesiones tambin se aprovechan para experimentar nuevas texturas, con las que el paciente puede encontrar ciertas dificultades. Por otra parte, los ejercicios que se proponen son variados de acuerdo con los trastornos observados. Dificultad de apertura bucal Relajacin de los msculos masticadores a travs de masajes, estiramientos suaves o toma de conciencia de la descontraccin gracias a las maniobras de myofeedback [2, 6, 10, 11]. Si el problema es mecnico, la reeducacin comprende las tcnicas maxilofaciales. En ocasiones se indican diferentes posiciones. Parlisis facial Se observa la situacin inversa, es decir, el esfnter bucal anterior es deficitario y existe un babeo que caracteriza la afeccin. Trabajo de las mmicas: coger una esptula, dar un beso, silbar, sonrer, etc. Estmulos elctricos eventuales si la afectacin es perifrica. Afectacin de la funcionalidad lingual [11, 32, 74, 76] Estmulos propioceptivos y exteroceptivos: suave masaje intrabucal realizado con un dedo o un cubito (de plstico para evitar los riesgos ocasionados por el calentamiento del hielo), vibraciones de baja frecuencia, estmulos tctiles con pequeos cepillos de texturas diferentes (fig. 9) sobre zonas cuya sensibilidad est perturbada. Es preferible una alimentacin de temperatura variada y de sabor intenso, porque las estimulaciones sensoriales forman parte de la idea propuesta [83]. Bsqueda de una movilidad lingual mxima y en todos los planos (fig. 10): sacar la lengua, desplazarla lateralmente para limpiar los surcos gingivoyugales. El retroceso lingual se realiza activamente o asociado a bostezos, degluciones o gargarismos, segn los riesgos de broncoaspiracin. Trabajo de la propulsin lingual con alimentos pegados al paladar que el paciente tiene que recuperar y utilizacin de sondas de presin para evaluar la fuerza engendrada. Disociacin entre los movimientos de la mandbula y de la lengua. Deficiencia del esfnter bucal posterior Los alimentos no pueden conservarse en la boca durante la masticacin debido a la incompetencia del velo del paladar o a un insuficiente retroceso lingual. La movilidad del velo del paladar se reeduca con la espiracin o las estimulaciones.

8 Deglucin contra resistencia frontal. Esta tcnica de facilitacin promueve la ascensin larngea, indispensable para la seguridad de las vas respiratorias. De este modo, el vestbulo larngeo est mejor protegido contra los riesgos de broncoaspiracin.

sin durante la deglucin. El paciente tiene que resistir, hecho que produce una contraccin de los msculos suprahioideos por sinergia muscular y facilita la elevacin larngea. Esta maniobra se efecta tambin con los pacientes no cooperantes. Deglucin supragltica El objetivo de esta tcnica consiste en permitir una alimentacin oral, pese a los broncoaspiraciones leves. Se dan al paciente una serie de rdenes: inspire bloquee - trague - espire (o tosa si el paciente es capaz) - inspire. La primera inspiracin permite llenar los pulmones. El volumen de aire inspirado permite expulsar los restos de alimentos. Dado que la sincronizacin automtica de la respiracin y la deglucin suele faltar en este tipo de pacientes, la apnea se realiza voluntariamente, lo cual permite bloquear la respiracin en el momento adecuado de la deglucin. De este modo, la persona puede tragar con un riesgo mnimo. La espiracin forzada permite evacuar los restos de penetraciones antes de reanudar la respiracin. La maniobra evita las aspiraciones hacia la trquea y los bronquios. La colaboracin del paciente es indispensable para poder obedecer a todas las rdenes del terapeuta, las cuales en un primer tiempo se dividen para facilitar su aprendizaje. Ascenso activo de la laringe El terapeuta acompaa el movimiento natural de ascenso de la laringe y lo completa si es necesario. Este movimiento activo ayudado debe ser suave 8

Las reglas particulares deben ser comunes y aplicables por todos los especialistas e incluso y sobre todo por la familia. De esta manera se evitan los problemas durante las tomas alimentarias fuera de las sesiones de tratamiento. Estas normas figuran en el historial del paciente. Con estas precauciones y con una nutricin adecuada, puede emprenderse la reeducacin. Todo el equipo puede actuar para tratar de mejorar las capacidades funcionales del paciente. Sin embargo, no debe olvidarse que estas medidas de precaucin preliminares tienen que ser aplicadas por el coordinador de acuerdo con los responsables mdicos. Esta funcin es llevada a cabo por el kinesiterapeuta especializado o cualquier otra persona competente del equipo.I

Reeducacin propiamente dicha

Local La reeducacin se basa en los objetivos definidos durante el estudio clnico. Aunque sea posible trabajar en la habitacin del paciente, es preferible la sala de reeducacin porque en ella se encuentran los instrumentos adecuados, por ejemplo, un espejo que permita al paciente observar sus propias acciones y corregirlas. El espacio y una buena iluminacin son elementos importantes. Es prioritario disponer de un sistema de aspiracin listo para funcionar en cualquier momento. Un negatoscopio y material simple (depresor, vibrador, espejo larngeo, etc.) son accesorios tiles. Estar sentado asegura un buen equilibrio y evita al paciente la ansiedad por temor a una posible cada. Propuestas de la reeducacin [33, 36, 39, 42, 43,74, 75, 105]

Las tcnicas de facilitacin expuestas anteriormente se sistematizan durante

Kinesiterapia

Deglucin. Evaluacin y reeducacinalimentarias durante las comidas. Con una comida poco friable se evita el esparcimiento intrabucal y se garantiza la seguridad de las vas respiratorias. Reflejo de deglucin lento o ausente Las bebidas se espesan con productos adecuados, su consistencia de base es densa (agua gelificada), su sabor incrementado y su temperatura adecuada. La flexin de la cabeza sobre el esternn retrasa el paso del bolo alimenticio e induce una contraccin muscular ms intensa para propulsar el lquido [101]. Las estimulaciones de Logemann se repiten varias veces por da. Se realizan durante las sesiones de reeducacin y antes de las comidas. La prudencia es necesaria en todas las ingestas, puesto que las broncoaspiraciones son la consecuencia habitual de estos dficit. Trastornos del peristaltismo farngeo Los msculos constrictores de la faringe se contraen en sinergia con los msculos suprahioideos. Es por ello que en la reeducacin tambin se busca el reforzamiento de este grupo muscular. Apertura bucal contra resistencia manual del terapeuta (trabajo de los suprahioideos). Tcnica de la deglucin forzada para tragar los alimentos con la mxima potencia y facilitar su paso a la faringe. Mejora de la propulsin lingual para un empuje eficaz. Adaptacin de la alimentacin: tiene que ser fluida y de paso sencillo [71, 85]. Las complicaciones de un trastorno del peristaltismo son las broncoaspiraciones frecuentes tras la deglucin. Se puede recurrir de forma preventiva a la tcnica de Mendelsohn. En caso de fracaso, con la maniobra de deglucin supragltica se evacuan los restos alimentarios que han llegado al vestbulo larngeo [30]. Estasis en las valculas epiglticas Se recurre a las mismas tcnicas asociadas a los movimientos de antepulsin y de retroceso lingual que permiten movilizar, e incluso evacuar, el contenido de las valculas desencadenando la tos refleja. Trastornos de la hermeticidad del vestbulo larngeo [77] La epiglotis, el reborde larngeo y los cartlagos aritenoides ya no garantizan la hermeticidad perfecta de la laringe o bien su accin est retardada. En caso de retraso, las posiciones de la cabeza (flexin, rotacin e inclinacin) y la eleccin de texturas adecuadas facilitan la alimentacin. Los ejercicios de ascenso de la laringe contribuyen a su proteccin y com-

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Masaje intrabucal. Las estimulaciones intrabucales tienen por objetivo aportar aferencias sensitivas y sensoriales mltiples tendientes a generar una respuesta motriz adecuada. Como va de entrada, se utilizan todas las formas de sensibilidad.

pensan el dficit de cierre. Los ejercicios de retroceso lingual completan la reeducacin. En los casos ms graves, las lesiones requieren tcnicas de prevencin o de evacuacin de los residuos para asegurar que las vas respiratorias estn despejadas. Cuando los alimentos llegan al vestbulo larngeo, slo la aduccin de los pliegues vocales evita la aspiracin bajo el plano gltico. Para facilitar esta aduccin, el paciente realiza un ejercicio contra resistencia. Por ejemplo: sentado, estira las dos manos sobre el borde de la silla o, de pie, apoya una mano sobre el plano duro (mesa). Esta maniobra induce una aduccin de los plieques vocales y la detencin momentnea de la respiracin. Dficit de apertura del esfnter superior del esfago [13, 21] Ejercicios de ascensin de la laringe por apoyo frontal y apertura bucal contra resistencia manual del terapeuta a nivel de la mandbula. Estas dos tcnicas facilitan la apertura del esfnter superior del esfago. Las vibraciones de baja frecuencia ejercidas lateralmente sobre el cartlago tiroides parecen mejorar este dficit. La adaptacin de los alimentos slidos (consistencia semilquida) es un complemento necesario. Durante todos estos ejercicios, el aparato de myofeedback permite tomar conciencia del estado de contraccin de ciertos msculos o grupos de msculos. La hipertona de los masticadores o la hipotona de los msculos suprahioideos son ejemplos frecuentes. Los aparatos ms recientes permiten evaluar un cierto nmero de parmetros tales como el apoyo lingual (y su simetra), la propulsin, la electromiografa de superficie, el control del flujo nasal espiratorio o inspiratorio e incluso escuchar los ruidos asociados a la deglucin (fig. 11) [17, 37, 104]. Funcin respiratoria Es indisociable de la funcin alimentaria. Necesita una atencin particular durante todo el seguimiento del paciente disfgico. A nivel nasal: los estornudos o una nariz sucia ponen de manifiesto un reflujo por incompetencia del velo del paladar. La limpieza bajo presin de las cavidades nasales con una solucin adecuada constituye una medida preventiva de las infecciones de las vas respiratorias altas [96]. Un edema de la epiglotis, consecuencia frecuente de las intubaciones, puede desaparecer mediante terapia con aerosoles. 9

10 Movilidad lingual. Cuando la movilidad lingual reaparece, con la reeducacin se busca una coordinacin y una precisin de la actividad que son indispensables para la correcta funcin lingual. Durante estos ejercicios se consideran todos los planos de movimiento. Soplo: realizar la maniobra de Valsalva, soplar dentro de una botella, aspirar con una pajita, aspirar por la nariz, soplar con fuerza (comprobar el flujo con un flujmetro). Todos los ejercicios durante los cuales el paciente tiene que modular una espiracin nasal o bucal contribuyen a un trabajo de la posicin del velo del paladar. Para la reeducacin se puede recurrir a la ventilacin positiva continua (continuous positive airway pressure) para un trabajo pasivo, activo o incluso activo contra resistencia, segn la eleccin de una mascarilla nasal o facial [16, 90, 92, 93, 99]. Estimulaciones: se indica la utilizacin de un espejo larngeo de pequeo dimetro enfriado en hielo para realizar pequeas estimulaciones por encima de la vula palatina y obtener el reflejo de elevacin del velo del paladar, hecho que aumenta el control de estas estructuras [100]. La flexin de la cabeza sobre el esternn, as como la consistencia ms espesa de los alimentos, evitan las fugas

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Deglucin. Evaluacin y reeducacinmente. Es indispensable practicar gimnasia respiratoria en forma diaria [92, 93]. La maniobra de Heimlich se ensea a todas las personas que estn en contacto con el paciente disfgico para poder reaccionar con eficacia ante la intrusin de un cuerpo extrao en las vas respiratorias. La tos voluntaria, la espiracin lenta o forzada y la coordinacin respiracindeglucin son funciones que se alteran con frecuencia en estas lesiones. En la reeducacin se deben tener en cuenta estos dficit. El reflujo gastroesofgico tiene efectos sumamente perjudiciales sobre las vas respiratorias. Conviene prestar atencin a ello [34]. La insuficiencia respiratoria, las expectoraciones abundantes y purulentas, la disnea, la desaturacin o una elevacin de la temperatura son signos de alerta. La traqueotoma es causa de numerosos temores en cuanto a la nutricin. Si bien es verdad que puede perturbar la agilidad de los movimientos larngeos y provocar dolor, tambin tiene algunas ventajas: facilitacin de la aspiracin endotraqueal, control de la broncoaspiracin y seguridad de las vas respiratorias, obtenida mediante la colocacin durante las comidas de un baln y de una cnula interna [88, 103]. El recurso a otros tratamientos especficos (reeducacin maxilofacial, ortodon-

Kinesiterapia cia, drenaje linftico, etc.) contribuye a elaborar un tratamiento completo. La fisioterapia es til en forma de corrientes excitomotoras y tambin pueden establecerse tratamientos con ultrasonidos. Las etiologas de la disfagia son tan variadas que no es posible describir en este artculo todos los casos. La forma de nutricin propia del nio, la succin, tambin requiere un enfoque adecuado.

A

ConclusinLa reeducacin de los trastornos de la deglucin requiere la intervencin de un equipo multidisciplinario cuya cohesin influye notablemente en el resultado del tratamiento. Desde el centro hospitalario, donde se ha elaborado un esquema teraputico adecuado, hasta el domicilio o la residencia del paciente, mediante el control continuo se tratar de evitar las broncoaspiraciones causantes de posibles trastornos respiratorios ms o menos deletreos. Un estudio preciso y la correcta transmisin de las informaciones, as como los contactos regulares con los familiares del paciente, garantizan esta proteccin recordando o adecuando las consignas de seguridad. Conviene insistir en que el xito de la reeducacin tambin depende de una nutricin correcta en un entorno social favorable.

B

11 Myofeedback. Este aparato es interesante para que el paciente perciba un estado de contraccin inadecuado, tanto si se trata de hipertona como de debilidad muscular. En todos los casos, la reeducacin comprende una fase de transicin, en la que se ensea al paciente a integrar estos conceptos sin la ayuda del sistema de control exterior (A, B). Mediante las tcnicas habituales de desobstruccin bronquial se evacuan los restos de las broncoaspiraciones. Las neumopatas deben tratarse rpida-

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Bleeckx D et Postiaux G. Dglutition - valuation - rducation. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-430-A-10, 2002, 10 p.

Bibliografa

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Kinesiterapia

Deglucin. Evaluacin y reeducacin

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