visiones Bibliogrficas:DEGLUCIN ATPICA: REVISIN DE LA LITERATURAHOME>EDICIONES>VOLUMEN 51 N 1 / 2013>

Recibido para arbitraje: 28/04/2012Aceptado para Publicacin: 25/06/2012Alarcn A., A. M., Odontlogo egresada de laFacultad de Odontologa de la UCV.

CORRESPONDENCIA:Alarcn Ascunce Andrea Margarita. Odontlogo de la UCV. Av. Perimetral, C.C. Los Altos, nivel superior, local D-26, Clnica Dental Ascunce-Alarcn. San Antonio de Los Altos, Edo. Miranda, Venezuela. Telfonos: 0212-3711216/3712334/3720107.04265670662 04142370896.andrea.alarcon.ascunce@gmail.com

DEGLUCIN ATPICA: REVISIN DE LA LITERATURA

RESUMEN:El sistema estomatogntico es la unidad orgnico-funcional en la que se integran los sistemas digestivo, respiratorio y fonoarticulatorio, as como los principales sentidos relacionados con funciones tan vitales y primarias como la respiracin, la masticacin y la deglucin. Las alteraciones en una o ms de estas funciones, van a generar desequilibrios en el sistema estomatogntico en general y en la oclusin dentaria.

En esta revisin bibliogrfica se hizo alusin a la deglucin y a sus disfunciones o atipias. La deglucin, es una actividad neuromuscular compleja que puede iniciarse conscientemente, durando de 3 a 8 segundos, en la que actan msculos de la respiracin y del aparato gastrointestinal. Est dividida en tres fases: fase bucal, fase farngolarngea y fase esofgica, y sus objetivos son el transporte del bolo alimenticio y la limpieza del tracto respiratorio.Cuando existen movimientos inadecuados de la lengua y/o de otras estructuras durante la fase bucal y farngolarngea de la deglucin, hablamos de deglucin atpica, como un hbito no fisiolgico. Sus objetivos pueden ser mltiples, actuando solos o simultneamente de forma acumulativa.Adems del tratamiento ortodncico, el tratamiento para la deglucin atpica consiste en la terapia miofuncional, que debe ser orientada por un equipo profesional multidisciplinario.

PALABRAS CLAVE:Deglucin, deglucin atpica, hbito no fisiolgico, desequilibrios en el sistema estomatogntico, terapia miofuncional.

ATYPICAL SWALLOWING: REVIEW OF THE LITERATURE

ABSTRACT:The stomatognathic system is the organic-functional unit which integrates the digestive, respiratory and phonoarticulatory systems and the main senses related to such vital functions and elementary as breathing, chewing and swallowing. Alterations in one or more of these functions will lead to imbalances in the stomatognathic system in general and dental occlusion.In this review reference was made to swallowing and its dysfunctions or atypical features. Swallowing is a complex neuromuscular activity that can begin consciously lasting from 3 to 8 seconds, intervene where breathing muscles and gastrointestinal tract. It is divided into three phases: oral, pharyngolaryngeal and esophageal phase stage, and aims to transport the food bolus and cleaning the respiratory tract.When there are inadequate movements of the tongue and / or other structures during the oral and the pharyngolaryngeal phases of swallowing, swallowing is atypical as a non-physiological habit. Its objectives can be multiple simultaneously acting alone or cumulatively.In addition to orthodontic treatment, treatment for atypical swallowing is the myofunctional therapy, which should be guided by a multidisciplinary professional team.

KEY WORDS:Swallowing, swallowing atypical, non-physiological habit, imbalances in the stomatognathic system, myofunctional therapy.

INTRODUCCIN:

Intentar corregir las estructuras seo-dentarias y cartilaginosas, equilibrar las relaciones oclusales y normalizar el tonismo de la musculatura orofacial, son las tareas principales y los objetivos de la intervencin ortodncica. Sin embargo, el desconocimiento de alteraciones miofuncionales, focalizando nuestra atencin hacia estructuras y buscando nicamente el plano esttico, van a repercutir negativamente sobre la intervencin ortodncica, cuyos objetivos pueden verse alterados a mediano o largo plazo. Es por ello, la importancia de conocer cules son los patrones disfuncionales que pueden darse a nivel orofacial; cmo pueden interferir en el tratamiento ortodncico; cul es la etiologa de estas alteraciones, y cmo valorarlas; todo ello como paso previo a la rehabilitacin miofuncional, tomando en cuenta que estas disfunciones orofaciales no se dan de manera aislada, sino en conjunto, observndose ms de una disfuncin a la vez1.

Durante el proceso de aprendizaje del individuo, ste va fijando acciones conscientes, denominadas hbitos, que con cada repeticin se irn volviendo inconscientes. Los hbitos miofuncionales a partir de los 6 aos de edad se vuelven no fisiolgicos ya que pueden modificar la posicin de los dientes y la relacin y forma de las arcadas dentarias, afectando la funcin y esttica del paciente.

Entre los hbitos no fisiolgicos se encuentra la deglucin atpica, que se da principalmente en nios cuando la lengua, los labios o la musculatura peribucal interfieren presionando los dientes en una u otra direccin. Suele ser una postura adaptativa para lograr un correcto sellado bucal en el caso de que falte el contacto interincisivo2.

REVISIN DE LA LITERATURA:

PATRN NORMAL O FUNCIONAL DE LA DEGLUCIN:

La deglucin es una accin biolgica, motora, automtica, coordinada y neuromuscular compleja, que puede ser iniciada conscientemente durando de 3 a 8 segundos, en la que actan msculos de la respiracin y del aparato gastrointestinal. Fue identificada por Magendie, 1813, como un proceso de propulsin4,3,2.

El objetivo de la deglucin es el transporte del bolo alimenticio como funcin necesaria para la alimentacin del individuo, y tambin para la limpieza del tracto respiratorio. En ella participan unos 30 msculos aproximadamente y 6 pares enceflicos: trigmino-V par, facial-VII par, glosofarngeo-IX par, accesorio espinal-XI par e hipogloso-XII par. Est presente desde la octava semana de la gestacin, siendo una funcin vital, pues es necesaria para garantizar la supervivencia del individuo4,1,3.

Los nios degluten menos que los adultos, su promedio es de 600 a 1.000 veces por da, mientras que los adultos degluten de 2.400 a 2.600 veces. No hay acuerdo sobre estos valores, variando de autor en autor. Nosotros como individuos deglutimos menos por la noche y ms al hablar y al masticar, por ser funciones que requieren ms produccin de saliva; producimos aproximadamente de un litro a un litro y medio de saliva por da. Las personas de la tercera edad, sin embargo, tienen menos saliva, deglutiendo menos cantidad de veces3.

ELEMENTOS QUE PARTICIPAN EN LA DEGLUCIN2: La lengua:rgano sensorial por excelencia, esencial en las funciones de masticacin, fonacin y deglucin. Est compuesta por fibras musculares orientadas en tres direcciones diferentes (17 msculos) y un especial esqueleto, siendo una estructura mvil, capaz de realizar diversos movimientos de forma y posicin, para cumplir complejas y diferentes funciones. Entre estas, baando con la saliva al bolo alimenticio presionndolo contra los dientes facilitando su paso desde la cavidad bucal hacia el esfago, pasando por la faringe, durante el proceso de deglucin.

Adems de la lengua, como msculo sensorial por excelencia, durante la deglucin tambin participan la musculatura: Peribucal. Los msculos masticatorios, tales como: el temporal, masetero, pterigoideo interno y pterigoideo externo. Musculatura de los labios. Msculos de la faringe. Msculos del esfago. Msculos suprahioideos. Msculos del paladar blando Msculos de la epiglotis.

CLASIFICACIN DE LA DEGLUCIN INFANTIL DEPENDIENDO DEL PERODO DE VIDA DEL SER HUMANO:a. Deglucin visceral o infantil: es la que existe desde el nacimiento hasta aproximadamente los 2 aos de edad, aunque puede llegar a extenderse hasta los 5 aos de edad2,5. Sus caractersticas son: Separacin de los maxilares y colocacin de la lengua entre los rodetes alveolares. Estabilizacin de la mandbula por contraccin muscular de interposicin lingual del VII par craneal (Facial). La deglucin es controlada por intercambio sensorial entre los labios, la lengua y la musculatura peribucal. En los recin nacidos la lengua es relativamente grande. La mandbula se fija y se proyecta hacia delante, de tal forma que la lengua puede presionar el pezn de la madre contra la arcada dentaria superior durante el amamantamiento. La punta de la lengua se introduce entre las almohadillas gingivales anteriores y colabora en el sello labial.5,6 Cuando erupcionan los incisivos en el sexto mes de nacimiento, la lengua empieza a retroceder.6

La persistencia de los patrones de deglucin infantil puede deberse a diferentes factores: la succin del pulgar, la alimentacin con el bibern, la respiracin bucal, la succin lingual, y los retrasos en el desarrollo del sistema nervioso central.6b. Deglucin madura, adulta o somtica: este patrn de deglucin se va estableciendo gradualmente debido a la aparicin de la denticin, al menor tamao proporcional de la lengua con respecto a la cavidad bucal (dado que crece mucho menos que las dimensiones generales orofaciales), a la maduracin neuromuscular y al cambio en la alimentacin al comenzar la ingestin de alimentos slidos2,5. En la deglucin madura normal no se produce protrusin lingual ni una postura adelantada. Sus caractersticas son: Los dientes superiores e inferiores permanecen juntos haciendo contacto intercuspdeo en el momento de la deglucin. La mandbula est firmemente estabilizada por los msculos elevadores, principalmente los msculos inervados por el V par craneal. No hay actividad contrctil al nivel de los msculos peribucales, la deglucin no se exterioriza en la expresin facial como ocurra en la deglucin visceral o infantil. La lengua, en el momento de deglutir, queda situada en el interior de los arcos dentarios con su vrtice en contacto con la parte anterior de la bveda palatina. La deglucin se realiza en oclusin mxima, con los labios en contacto con una contraccin mnima, y con una actividad peristltica de la musculatura lingual2.

FASES DE LA DEGLUCIN:1. Fase de preparacin o fase bucal, es el estado en el que se prepara el bolo alimenticio para ser deglutido. La mandbula est relajada, la lengua descansa sobre la base de la cavidad bucal y los labios estn pegados sin tensin. Con movimientos linguales, maxilares y con ayuda de los msculos buccinadores y el orbicular de los labios, el alimento es llevado a la posicin de inicio de la deglucin, es decir, hacia la parte anterior de la cavidad bucal entre la papila palatina o papila incisiva y la zona del dorso anterior lingual, y los dientes entran en oclusin cntrica. La sensibilidad bucal nos permitir saber cundo el bolo es apto para ser deglutido1,4.

Todo este proceso es voluntario y consciente y, consecuentemente, puede dirigirse aumentando o disminuyendo la velocidad y el ritmo. La respiracin ha de ser nasal y, por tratarse de una fase propiamente oral y anterior, no ha de verse interrumpida1,42. Fase de deglucin propiamente dicha o farngolarngea, fase consciente e involuntaria (o refleja), donde el pice lingual se eleva apoyndose en la regin anterior del paladar (rugas palatinas) y el dorso de la lengua se apoya progresivamente de adelante hacia atrs contra la bveda palatina como si fuese una ola. De esta manera, el bolo alimenticio es desplazado de forma rpida hacia la faringe, acompaado del cierre de las vas respiratorias, para luego dirigirse hacia el aparato digestivo1,4.

Segn lo expuso Douglas C., R., Brasil, 1994, cuando el bolo alimenticio alcanza la zona de encuentro entre las vas respiratoria y digestiva, se desencadenan una serie de actos reflejos: el esfnter hipofarngeo se relaja para dar paso al alimento de la faringe al esfago, la epiglotis baja cerrando las vas respiratorias como medida de proteccin, y la laringe se mueve hacia adelante y arriba por la contraccin de los msculos infrahiodeos. Esta accin exige que la mandbula sirva de apoyo a la contraccin y elevacin del msculo hioides. Douglas aade que la boca debe permanecer cerrada para que la mandbula funcione correctamente, a continuacin ocurre el cierre de la nasofaringe, realizado por el esfnter velofarngeo, verificndose la diferencia de presin necesaria para que el bolo alimenticio tome la direccin correcta43. Fase de transporte del alimento hacia el esfago o fase esofgica, fase inconsciente e involuntaria. Con ayuda de los msculos constrictores farngeos medio e inferior, que se relajan y se contraen de manera refleja, se impulsa el bolo alimenticio hacia el esfago. La laringe vuelve a su posicin original, el msculo hioides desciende junto con el velo del paladar. A esta accin muscular se suma un aumento de la presin area del espacio superior y una disminucin de dicha presin por debajo del bolo alimenticio para facilitar ese pasaje. La lengua est en reposo, la mandbula retorna a la posicin anterior y la respiracin se normaliza. El reflejo de la deglucin que se mantiene tambin durante el sueo, est asegurado por la participacin de varios pares craneales que inervan los msculos que participan en este acto1,4.

DESARROLLO DE LOS HBITOS EN LOS NIOS:

El individuo aprende a actuar de manera progresiva, y estas actuaciones que se fijan gracias a ese proceso de aprendizaje, denominadas hbitos, con cada repeticin sern menos conscientes y, si es repetido muy a menudo, ser reflejado a una accin inconsciente6.

En la actualidad, las maloclusiones dentarias son desrdenes muy frecuentes, la mayora de las veces su origen es de carcter hereditario, pero otras veces, estas alteraciones vienen dadas por malos hbitos. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las maloclusiones ocupan el tercer lugar de prevalencia dentro de las patologas en salud bucodental, despus de la caries dental y de la enfermedad periodontal. Latinoamrica no es la excepcin, porque tambin tiene una situacin preocupante, con altos niveles de incidencia y prevalencia de maloclusiones que superan el 85% de la poblacin7,8.

As qued evidenciado en el estudio realizado por el Odontlogo, Ortodoncista, Oscar Quirs lvarez, 2003 9, sobre las "Caractersticas de la oclusin de los nios del Jardn de Infancia: Beatriz de Roche, del Instituto Venezolano de Investigaciones Cientficas (I.V.I.C)"., concluyendo que ms de un 60 % de los nios examinados present algn tipo de hbito y que existe una relacin entre los hbitos bucales y la presencia de maloclusiones, aunque no son estos un factor indispensable para la aparicin de las mismas, ya que un alto porcentaje de nios sin hbitos present maloclusiones5,9.

Los hbitos de presin interfieren en el crecimiento normal y en la funcin de la musculatura orofacial. Se ha observado en estudios realizados por E. Mack, que una presin continua de 50 mgs., durante un periodo de 12 horas, provoca un desplazamiento considerable de un diente6.

Segn expusieron Hale, Kellum y Gross, 1991, los desrdenes miofuncionales de las estructuras orofaciales son: "cualquier caracterstica anatmica o fisiolgica de las estructuras (labios, dientes, lengua, mandbula, mejillas, paladar), que resulta notablemente diferente e interfiere con un desarrollo normal de la denticin, el habla y la salud, afectando la esttica y el desarrollo psicosocial del paciente. Se incluye la postura de reposo de la lengua, la deglucin y las posturas anmalas durante el habla u otras acciones, as como la presencia de hbitos inoportunos o paratpicos que influyen en la forma y funcin de las estructuras de la cara y de la cavidad bucal7.

A partir de los 6 aos de edad, la presencia de cualquiera de estos hbitos miofuncionales, pueden provocar un desequilibrio notorio en el desarrollo facial y dental del individuo7.

Existen dos tipos de hbitos:1. Hbitos fisiolgicos: son aquellos que nacen con el individuo (mecanismo de succin, movimientos corporales, masticacin, habla, deglucin y respiracin nasal).2. Hbitos no fisiolgicos: son aquellos que ejercen fuerzas perniciosas contra los dientes, arcos dentarios y tejidos blandos, entre los cuales tenemos: la succin del dedo o uso del chupn, la deglucin atpica, succin del carrillo y la respiracin bucal. Estos hbitos suelen considerarse reacciones automticas que pueden manifestarse en momentos de estrs, frustracin, fatiga o aburrimiento, as como por falta de atencin de los padres o representantes del nio, tensiones en su entorno familiar e inmadurez emocional del mismo6,10.

LOS HBITOS NO FISIOLGICOSson uno de los principales factores etiolgicos o causas secundarias de las maloclusiones o deformaciones dentoesquelticas, que pueden alterar el desarrollo normal del sistema estomatogntico y causar un desequilibrio entre fuerzas musculares bucales y peribucales, al interferir en el normal desarrollo de los procesos alveolares, estimulando o modificando la direccin del crecimiento en ciertas estructuras, que va a tener mayor o menor repercusin segn la edad en que se inicia el hbito5.

Cuanto menor sea la edad del paciente, mayor es el dao, porque el hueso tiene ms capacidad de moldearse. Si actuamos de manera temprana, tendremos ms posibilidades de modificar el patrn de crecimiento de los maxilares y el desarrollo de los arcos dentarios; al igual que si eliminamos el hbito deformante antes de los 3 aos de edad, los problemas pueden corregirse espontneamente5.

DIAGNSTICO DE HBITOS BUCALES NO FUNCIONALES:

El grado de las alteraciones producidas por un hbito no funcional depender de la duracin, intensidad y frecuencia del hbito, as como tambin de las caractersticas biotipolgicas del paciente. El rea de las alteraciones producidas por hbitos bucales en general se limita a la regin dentoalveolar5.

En el estudio clnico, resulta muy fcil detectar la relacin causa-efecto de un hbito, ya que ellos dejan la huella de su accin; por lo que en la mayora de los casos, la simple observacin de la alteracin nos permite deducir el hbito bucal que lo caus. Esto se corrobora fcilmente mediante la anamnesis y el estudio de las funciones bucales del paciente.

Es necesario realizar un diagnstico diferencial que incluya estudios radiogrficos, cefalomtricos, estudio de modelos, fotografas, entre otros5.

ALTERACIONES ORTOPDICAS Y ORTODNCICAS QUE PUEDEN GENERAR LOS HBITOS NO FISIOLGICOS: Mordidas abiertas anteriores y/o laterales, llamadas mordidas abiertas funcionales, por su origen. En estos casos no se observan alteraciones estructurales cefalomtricamente, solamente deformaciones dentarias, y, prcticamente, se autocorrigen al desaparecer el hbito que las origin. Lo contrario de una mordida abierta con alteraciones esqueletales cefalomtricamente, aunque algunas veces pueda estar asociada a un hbito, sin embargo ste no es la causa de la mordida abierta, por lo que su eliminacin no corregir totalmente la anomala5. Mordidas cruzadas anteriores o laterales10. Protrusiones dentarias. Protrusiones dentoalveolares. Vestbulo o linguoversiones dentarias. Inhibicin en la erupcin de uno o varios dientes5.

PATRONES DISFUNCIONALES DE LA DEGLUCIN, O DEGLUCIN ATPICA, Y SUS CONSECUENCIAS:

Cuando la deglucin no sigue los patrones normales y equilibrados, hablamos de deglucin atpica o disfuncional. sta, llamada tambin interposicin lingual, se produce si persiste el patrn de deglucin infantil o visceral luego de la erupcin de los dientes anteriores, es decir, que corresponde a movimientos inadecuados de la lengua y/o de otras estructuras durante la fase bucal y farngolarngea de la deglucin, caracterizndose como una de las principales degluciones atpicas asociada a causas de las maloclusiones, segn Moyers1,5,2,11.

En ocasiones, se puede afirmar tambin, que la deglucin atpica se trata de un fenmeno secundario a la presencia de una mordida abierta anterior, cuando el mecanismo innato de la deglucin es interrumpido. Para Strauss, el empuje lingual es una mordida abierta, donde la lengua se posiciona en los dientes anteriores para tragar. No se sabe a ciencia cierta si es un hbito o una posicin adaptativa5,2. Esta premisa la comprobaron recientemente Aguilar, M.; Nieto I y De la Cruz J., 201112, en su estudio descriptivo transversal de 525 historias clnicas escogidas al azar, de pacientes que acudieron al servicio de Ortodoncia del Hospital San Rafael de Madrid, desde el ao de 1998 hasta 2005, en su artculo: "Relacin entre hbitos nocivos y maloclusiones en una muestra de 525 pacientes de Ortodoncia."; concluyendo que la interposicin lingual en reposo, deglucin atpica, succin digital y la respiracin bucal, como hbitos bucales nocivos, estaban relacionadas con la mordida abierta anterior. En este estudio encontraron relacin estadsticamente significativa entre la deglucin atpica y la presencia de mordida abierta anterior, disminucin de la sobremordida y aumento del resalte.

De hecho, el apoyo de la lengua entre los incisivos como causa de mordida abierta anterior ha sido recogido por diversos autores12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22.

La lengua juega un papel primordial tanto para la oclusin como para la correcta pronunciacin de las letras, por lo tanto su tamao y su posicin, en reposo y funcin, son muy importantes. En cuanto al tamao, se relaciona con el tamao de la mandbula. En cuanto a la posicin, la lengua en condiciones normales debe estar ubicada entre la bveda palatina, los arcos dentarios y el piso de la boca. Si ocupa una posicin diferente, ocasiona problemas de maloclusin2.

En la verdadera atipia, solamente con el trabajo fonoaudiolgico ya se podra crear la posibilidad de modificar el modo de deglutir. En general, estas atipias ocurren por problemas de postura inadecuada de la cabeza y por alteraciones del tono muscular y de la movilidad o de la propiocepcin de los rganos fonoarticulatorios: lengua, labios, mejillas y paladar blando. Los problemas de deglucin tambin pueden venir asociados con alteraciones de otras funciones como: presencia de baba, labios entre abiertos (por respiracin bucal asociada), lengua proyectada anteriormente y alteraciones en la masticacin y hasta en la propia deglucin, formando parte as de un cuadro clnico mayor, denominado: "disturbios bucales miofuncionales"3.

FACTORES ETIOLGICOS QUE FAVORECEN LA INSTAURACIN DE LA DEGLUCIN ATPICA1,5:

Pueden ser mltiples y variados, siendo la deglucin atpica uno de los temas ms discutidos en el campo profesional entre la Ortodoncia y la Logopedia o Fonoaudiologa. Entre ellos se mencionan: Factores que han incidido sobre la evolucin de las prcticas estomatolgicas durante la infancia, impidiendo la maduracin adecuada y la adquisicin de patrones musculares adultos de tipo hereditario, que responden a patrones de tipo seo y/o a patrones de conducta heredados. Factores relacionados con una malnutricin, con dificultades para abandonar la alimentacin materna, o en el cambio de lquidos a slidos. Falta de maduracin a nivel orofacial; la persistencia de hbitos perniciosos o parafunciones son fcilmente observables en nios que siguen succionando objetos (el dedo, los labios, entre otros), y, que adems, han utilizado el tetero hasta edades avanzadas. Respiracin bucal, frenillos linguales y/o labiales cortos y amgdalas hipertrficas o inflamadas. Desequilibrios del control nervioso que afectan el mantenimiento del equilibrio muscular durante la deglucin. Macroglosia, es poco frecuente y ocurre generalmente en pacientes portadores de Cretinismo. Prdida prematura de los dientes temporales anteriores y presencia de diastemas interincisales grandes, estos hacen que el nio comience a colocar la lengua en estos espacios, adquiriendo el hbito de la deglucin con interposicin lingual anterior.Existen estadios de transicin entre la denticin primaria y mixta en los que debido a la prdida del grupo incisivo se produce un espacio que permite temporalmente la interposicin lingual. Tienen una duracin muy breve, no producen efectos adversos y no requieren de tratamiento.

ALTERACIONES DE LA FASE BUCAL Y FASE FARNGOLARNGEA DURANTE LA DEGLUCIN ATPICA4: La masticacin no es siempre eficiente, por lo tanto, alteraciones ortodncicas podrn afectarla. La lengua tiene poca movilidad y tono, impidiendo los movimientos ondulatorios y la posicin adecuada de la misma durante estas fases. Usualmente la proyeccin de la lengua contra los dientes incisivos o entre los incisivos superiores e inferiores, hace que el alimento tambin se coloque en posicin anterior (vestibular), dificultando la formacin del bolo alimenticio y favoreciendo el depsito de residuos alimenticios en dicha zona de la cavidad bucal. Esto obliga al nio a pasar la lengua frecuentemente por la zona a modo de muecas y movimientos muy explcitos, debido a que los labios se encuentran entreabiertos por la respiracin bucal asociada.Esto generalmente causa impacto en las personas y/o familiares que rodean al nio, siendo el acto de comer un momento de represin para l, repercutiendo psicolgicamente en el mismo. La falta de movimientos ondulatorios de la lengua favorece la ejecucin de movimientos con el cuello, un movimiento anterior seguido inmediatamente de un movimiento posterior, facilitando el paso del alimento hacia la faringe. Existe una gran ingestin de lquidos durante las comidas, con el mismo objetivo de facilitar la deglucin. Estos pacientes prefieren alimentos pastosos que exijan poca masticacin, debido a la flacidez de su musculatura y a la necesidad de tener la cavidad bucal rpidamente liberada para que puedan respirar.

DIAGNSTICO DE LA DEGLUCIN ATPICA:

La valoracin del acto de deglucin incluye la observacin y palpacin de los movimientos del paciente, tanto con lquidos como con slidos, y en cada una de las fases de la misma, sobre todo en la fase bucal que es donde aparecen tensiones y desequilibrios. Para diagnosticar una deglucin atpica se debe observar en el paciente la presencia de: Una posicin atpica de la lengua. Una falta de contraccin de sus msculos maseteros. Una participacin de la musculatura peribucal con presin del labio y movimientos con la cabeza. Cmo es el tamao y tonicidad de la lengua. Si existe babeo nocturno. Si existe dificultad de ingerir alimentos slidos. Si existe alteraciones en la fonacin, con dificultad para pronunciar los fonemas /d, t, s, h, y/, y Si existe acumulacin de saliva al hablar1,5.

HBITOS PERNICIOSOS FRECUENTES QUE SE VERIFICAN EN LA DEGLUCIN ATPICA:

Aunque la respiracin bucal sea una de las causas ms comunes de la deglucin atpica, hbitos como el uso prolongado del chupn, chupar el dedo (principalmente el pulgar) y chupar el labio inferior, contribuyen tambin a la alteracin del acto de deglutir. Igualmente, tetinas de bibern (tetero) muy largas y blandas o con mayor nmero de agujeros estn desaconsejadas, ya que alteran la funcin fisiolgica y correcta de la succin, accin que se ejecuta previo a la deglucin, ambas funciones importantes neurovegetativas desde el momento del nacimiento2.

Como fue mencionado anteriormente, durante la deglucin, la lengua del nio se adapta al pezn de la madre y permanece entre los rebordes de las encas. El uso de tetinas del bibern con agujeros aumentados, hace que el flujo de leche esparcido en la cavidad bucal sea mayor con respecto a aquel que el nio es capaz de controlar, de esta forma, a fin de disminuir el exceso de lquido derramado, el nio proyecta la lengua y presiona la tetina del bibern contra los bordes anteriores de la enca, movimientos totalmente opuestos a los fisiolgicamente correctos para la succin y deglucin. Por otro lado, cuando las tetinas del bibern son muy largas y blandas, el nio utilizar poco la musculatura peribucal, sin el ejercicio correcto del msculo buccinador.

Segovia, 1988, describe que el tipo de maloclusin que all se podr instaurar depender de la posicin del pulgar, de la contraccin de las mejillas y de la posicin de la mandbula durante la succin. No hay dudas en cuanto a la clara relacin entre la oclusin dental y el habla, entre la deglucin y la oclusin y entre la fonacin y la deglucin. Una alteracin que desencadene trastornos en la deglucin posiblemente conllevar a una alteracin del habla2.

CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA DEGLUCIN ATPICA:1. Aprisionamiento atpico de la lengua por interposicin lingual: el cual puede ser anterior o lateral para algunos autores, y segn Strauss, puede ser producto de alteraciones neuromusculares. Segn Moyers, 196411, puede ser consecuencia de una retencin de la deglucin infantil o visceral, trayendo como resultado maloclusiones, presin labial y problemas en la fonacin.2. Contraccin de la musculatura peribucal, caracterizada por: Rictus laterales desde el ala de la nariz hasta la comisura labial. Aprisionamiento labial con interposicin del labio inferior, aprecindose hipotonicidad de este ltimo, provocando una maloclusin Clase II dentaria (segn Angle). Contraccin de los msculos maseteros y temporales, provocando hipertona mentoniana e hipotona del labio superior.

3. Movimiento de la cabeza al deglutir, como compensacin de la elevacin del hueso hioides.4. Alteracin de los fonemas, siendo los ms alterados: /l, n, t, d, s, z/.5. Aumento del volumen de la lengua, pudiendo existir macroglosia, que puede provocar biprotrusin de los maxilares y mordida abierta tanto anterior como posterior.6. Aumento de salivacin y acumulacin de saliva en los cantos de la boca.7. Dificultad para deglutir por encontrarse los labios separados2.

CONSIDERACIONES ORTODNCICAS EN LA DEGLUCIN ATPICA:

Tomando en cuenta su etiologa, diagnstico y caractersticas clnicas, existen diferentes posibilidades de deglucin atpica:deglucin con interposicin lingual entre los dientes; deglucin con empuje lingual sobre los incisivos inferiores o superiores; deglucin con interposicin del labio inferior; con succin labial; con contraccin peribucal, entre otros.

Cabe destacar, que las deformaciones que se observan durante una deglucin atpica no se manifiestan a nivel esqueltico sino a nivel dentario, por tal motivo, el diagnstico diferencial con las maloclusiones de origen esquelticas es sencillo de establecer1,5.

Entre las atipias de deglucin ms frecuentes, se encuentran:

A. Deglucin con presin atpica de la lengua o con interposicin lingual entre los incisivos superiores e inferiores, que provoca mordidas abiertas anteriores con protrusin de los incisivos6,2.

En pacientes con este tipo de problema, en el momento de deglutir los dientes no entran en contacto. La lengua se aloja entre los incisivos interponindose, a veces lateralizada entre premolares y molares (expansin lateral), expandiendo lateralmente la musculatura lingual de esta zona1. Se observa tambin contraccin de los labios y las comisuras labiales, lo que provoca un estrechamiento del arco dentario a nivel de los caninos, y del msculo mentoniano. Los msculos elevadores de la mandbula no muestran ninguna contraccin6. Clasificacin de la deglucin con presin atpica de la lengua:1. Tipo I:no causa deformacin.2. Tipo II con presin lingual anterior:la lengua durante la deglucin, ejerce presin sobre los dientes anteriores por lingual o entre ellos. Las deformaciones en la deglucin atpica Tipo I y Tipo II son: Mordida abierta anterior, la presin se realiza en la regin anterior y la deglucin se efecta con los dientes desocluidos y la lengua se queda en una posicin que parece que va a ser mordida. En consecuencia, hay una mordida abierta anterior. Mordida abierta y vestibuloversin, la lengua adems de interponerse entre los dientes en la regin anterior, ejerce tambin una presin anterior, y hace que los incisivos anteriores y/o inferiores exhiban una severa inclinacin vestibular (vestibuloversin)6. Mordida abierta anterior, vestibuloversin y mordida cruzada posterior, el mismo cuadro anterior, asociado a una mordida cruzada posterior uni o bilateral a la altura de los molares, debido a la ruptura del equilibrio muscular entre la lengua y los msculos del carrillo.

Tratamiento de la deglucin con presin atpica de la lengua Tipo II: Aparato removible impedidor o rejilla impedidora:Procedimiento inicial para una deglucin atpica con interposicin lingual anterior. Este aparato es una Placa de Hawley superior con una rejilla anterior o Perla de Tucat, que impedir que la lengua siga interponindose entre los dientes. En casos especiales, la rejilla impedidora puede ser fija, soldada a las bandas o coronas metlicas preformadas6. Muralla acrlica:Es otro impedidor de lengua comnmente utilizado, y tiene detrs de los incisivos superiores una barrera de acrlico en lugar de una rejilla impedidora, su altura lleva todo el espacio de la mordida abierta anterior y se prolonga hasta la altura de los incisivos inferiores6.

Ambos aparatos citados anteriormente actan solamente como impedidores, porque no corrigen el hbito. Aparato removible con un orificio o anillo metlico a la altura de la papila palatina o papila incisiva:Adems de impedir la interposicin de la lengua, puede servir tambin como aparato reeducador del posicionamiento lingual mediante este orificio o anillo metlico. El paciente debe recibir orientacin del profesional para que en cada deglucin coloque la punta de la lengua en el lugar demarcado. Tornillo expansor mediano o un resorte de Coffin:Adems de impedir y reeducar la musculatura lingual, esta aparatologa puede tener un tornillo expansor mediano o un resorte de Coffin, con la finalidad de descruzar la mordida posterior. El ajuste del tornillo expansor se hace una vez por semana (2/4 de vuelta si se activa en la boca 1/4 de vuelta si se activa fuera de la boca). Cuadrihlice (Quadhelix) o Bihlice (Bihelix):La mordida posterior tambin se descruza por medio de estos aparatos, que se sueldan a las bandas de los molares superiores por palatino. Se activan con el alicate Tridente6.

3. Tipo III con presin lingual lateral: la presin lingual se realiza en la regin lateral del arco dental, a la altura de los premolares, con obtencin de apoyo entre estos dientes de ambos arcos dentales, superior e inferior. Las deformaciones en la deglucin atpica Tipo III son: Mordida abierta lateral: la deglucin se realiza con depresin de la mandbula, y la lengua es retenida en la regin de los premolares. Mordida abierta lateral y mordida cruzada: hay mordida abierta en la regin de apoyo, asociada a una mordida cruzada posterior del lado opuesto. Tambin asociada a la ruptura del equilibrio muscular de ese lado6.

Tratamiento de la deglucin con presin atpica de la lengua Tipo III: Aparato removible impedidor o rejilla impedidora:Cuando la deglucin atpica acta con presin lateral de la lengua se utiliza igualmente este tipo de aparato, slo que la rejilla se colocar lateralmente y al mismo tiempo la lengua debe ser dirigida a una posicin correcta durante la deglucin mediante las instrucciones dadas por el reeducador6.

4. Tipo IV con presin lingual anterior y lateral: Las deformaciones resultantes en la deglucin atpica Tipo IV son: Mordida abierta anterior y lateral. Mordida abierta anterior y lateral, con vestibuloversin. Mordida abierta anterior y lateral, con vestibuloversin y mordida cruzada posterior6.

Caractersticas de la deglucin atpica con interposicin lingual (adaptado por Moyers)5:4. Deglucin con interposicin lingual simple:2. Se caracteriza por la contraccin de los labios, msculos mentonianos y elevadores de la mandbula.2. Dientes en oclusin, mientras la lengua se encuentra protruida en la mordida abierta.2. Mordida abierta muy circunscrita.2. Generalmente, nios respiradores nasales con hbito de succin digital.2. Presentan buen ajuste oclusal y buena intercuspidacin aunque est presente la maloclusin.

4. Deglucin con interposicin lingual compleja:3. Contracciones de los labios y de los msculos faciales y mentoniano.3. Ninguna contraccin de los dems msculos.3. Interposicin de la lengua entre los dientes y deglucin con los dientes separados.3. Mordida abierta generalmente ms difusa y difcil de definir.3. En muchas ocasiones, no presenta mordida abierta.3. Inestabilidad en la intercuspidacin.3. Generalmente respiradores bucales y casi siempre con antecedentes de enfermedad respiratoria crnica o alergias5.

4. Deglucin infantil persistente:4. Persistencia predominante del reflejo de deglucin infantil post-erupcin de los dientes permanentes.4. Fuertes contracciones de los labios y de la musculatura facial.4. Interposicin de la lengua entre los dientes, tanto en la parte anterior como lateralmente.4. Musculaturas facial y bucal tensas, fuertes contracciones del musculo buccinador.4. Los pacientes presentan serias dificultades en la masticacin, ya que los dientes casi siempre slo ocluyen sobre un molar de cada cuadrante5.

B. Deglucin con presin atpica del labio inferior o con interposicin del labio inferior contra los incisivos inferiores, est relacionada con la Clase II dentaria, divisin 1 y mordida abierta anterior, ya que se ha comprobado que las personas con este tipo de maloclusin degluten con ms frecuencia.

Se presenta en los casos de extremo overjet. Ocurre en pacientes que se encuentran normalmente en reposo y los labios no estn en contacto. En el momento de la deglucin el sellado de la parte anterior de la cavidad bucal no se realiza por el contacto simple del labio superior con el inferior, sino mediante una fuerte contraccin del labio inferior que se interpone entre los incisivos superiores e inferiores. Los incisivos inferiores, de esta manera, se inclinan en sentido lingual apindose, mientras que los incisivos superiores se vestibularizan2.

Como el labio superior no participa en la deglucin, se torna cada vez ms hipotnico, y adquiere un aspecto de labio corto. Sin embrago, el labio inferior por su gran participacin, se torna cada vez ms hipertnico, as como los msculos del mentn. La prdida del contacto funcional anterior favorece la extrusin dentaria, aumentando el resalte horizontal y la sobremordida vertical. El desplazamiento vestibular de los incisivos superiores rompe el punto de contacto entre los incisivos laterales y caninos, y favorece la migracin de los segmentos posteriores6. Tratamiento de la deglucin con presin atpica del labio inferior: Placa labio activa o Lip Bumper:Es un arco de alambre ortodncico de 1,2 mm., con la parte anterior revertida de acrlico. Puede encajarse en los tubos de las bandas cementadas en los primeros molares inferiores (si el paciente tiene las races de los molares, completas).

Cuando el paciente presenta una deglucin atpica con interposicin del labio superior, el Lip Bumper ser colocado en el arco superior ejerciendo la misma funcin que hara con interposicin del labio inferior6. Placa de Hawley inferior:Su funcin consiste en impedir la presin incorrecta del labio durante la deglucin, adems de liberar la tonicidad tanto del labio como de los msculos del mentn. Placa de levantamiento de mordida anterior:Se utiliza para corregir la mordida profunda, y consiste en una placa de Hawley superior con acrlico ms espeso en la regin palatina de los incisivos superiores. Cuando el paciente ocluye, los incisivos inferiores tocan este acrlico, impidiendo su extrusin, dejando los dientes posteriores sin oclusin. Sabemos que los dientes sin oclusin con el antagonista se extruyen y por los tanto levantan la mordida. Para un buen resultado, este aparato debe ser usado 24 horas al da, en pacientes cuyo vector de crecimiento facial tiende a ser horizontal6. Arco de intrusin de incisivos (aparato fijo):Se indica cuando ya hubo mucha extrusin de los dientes anteriores y el paciente tiene un crecimiento vertical, ya que la extrusin de los posteriores para el levantamiento de mordida est totalmente contraindicada. Arco extrabucal (Face Bow):Indicado para reducir la Clase II cuando sta ya se ha instalado en el paciente. Si las races de los primeros molares ya estuviesen con rizognesis completa, el arco extrabucal puede ser insertado en los tubos de las bandas de los molares superiores, de lo contrario, el arco extra bucal debe acoplarse a una Placa de Hawley superior y de esta manera el aparato recibe el nombre de Splint o Arco Extrabucal Conjugado (AEB conjugado). En este caso el Splint debe ser confeccionado como una placa de levantamiento de mordida anterior y debe tener un tornillo expansor mediano, con la finalidad de compensar lateralmente el ajuste en el arco superior y en el inferior durante la reduccin de la Clase II.

La traccin hecha debe ser una traccin media o alta, ya que es dada por el casquete del tipo IHG. Por lo tanto, un paciente portador de Clase II dentaria, divisin 1, con proyeccin de la maxila, crecimiento horizontal y sobremordida profunda, cuya etiologa es el hbito de deglucin atpica con interposicin del labio inferior, debe usar al mismo tiempo el Lip Bumper, la placa de levantamiento de mordida anterior y el aparato extrabucal6. Placa vestibular o escudo vestibular:Para la correccin de la hipotona del labio superior, se recomienda que el paciente haga algunos ejercicios con la finalidad de aumentar el tono muscular. Esta placa o escudo vestibular sirve como aparato auxiliar en dichos ejercicios, creado en 1912 por Newel. Es un aparato verstil y sencillo en el tratamiento interceptivo precoz de las deformaciones del arco dentario; acta bsicamente en la correccin de la disfuncin muscular peribucal. Las fuerzas musculares que tienen un potencial deformador pueden usarse para corregir maloclusiones dentarias6.

C. Deglucin con contraccin comisural, es una deglucin en la cual se observa la produccin de hoyos cerca de las comisuras de la boca. Se trata de la contraccin de los msculos risorios. En estos casos se puede observar una endognatia (palabra que deriva del griego endo y gnatos = maxilar hacia dentro), de los maxilares a nivel de los caninos, sumada a la endognatia total a causa de la ausencia de la lengua en el paladar al momento de deglutir, y de esta manera no estimula a ste transversalmente7.

TRATAMIENTO PARA LA DEGLUCIN ATPICA:

Adems del tratamiento ortodncico debido a la presencia de maloclusiones, el tratamiento para la deglucin atpica consiste en la terapia miofuncional, que se debe llevar a cabo entre el Odontlogo (Ortopedista y/u Ortodoncista) y el Terapista del lenguaje o Fonoaudilogo, siendo la relacin entre ambos profesionales de carcter anatmico y funcional. De carcter anatmico, ya que se debe a la intervencin de elementos anatmicos, tales como: faringe, labios, lengua, dientes y paladar blando, durante la funcin masticatoria y articular; y de carcter funcional, por la adopcin del organismo a funcionar dependiendo de sus necesidades de defensa y supervisin (funcin de adaptacin)2,3.

La terapia miofuncional consiste en una serie de ejercicios que tienen como objetivo eliminar los esquemas neuromusculares de hbitos no funcionales y fijar unos nuevos, enfocados, en este caso, en el establecimiento de un patrn de deglucin fisiolgico normal, rehabilitando la posicin y funcin de los msculos de la lengua, labios, mejillas y paladar blando. Para lograr este fin, se debe establecer una relacin de confianza entre el paciente y el terapeuta, en donde este ltimo deber: Explicar el objetivo del tratamiento. Explicar la funcin de los ejercicios que se le indicarn al paciente. Mostrar cul es la forma correcta de ejecutar los ejercicios. Motivar al paciente y a sus padres y/o representantes2,3.Esta manera de cmo los terapeutas, pertenecientes al equipo multidisciplinario para tratamiento del paciente, le deben dar la informacin y normativas pertinentes a este, es considerado de suma importancia. Si bien el paciente debe conocer los objetivos inmediatos de los ejercicios y las causas de por qu se realizan, no por ello recaer sobre l nicamente la responsabilidad de la correccin, sino tambin sobre los terapeutas y sus representantes y/o familiares, que deben entender, cooperar y apoyar la terapia y el tratamiento. De cmo se resuelva esta complicidad, surgir o no, por parte del paciente, el inters que permita el seguimiento del tratamiento23.

Los fonoaudilogos clasifican la deglucin como atpica, no slo cuando encuentran proyeccin de la lengua o interposicin del labio inferior, sino tambin cuando encuentran: contraccin de la musculatura periorbicular; contraccin del msculo mentoniano e interposicin del labio inferior; deglucin sin contraccin del msculo masetero; con movimientos de la cabeza; con ruidos y con residuos en la cavidad bucal despus de deglutir; entre otros. El diagnstico entre el Odontlogo y el Mdico foniatra es de vital importancia en su decisin. Al realizar el examen diagnstico, el Mdico foniatra toma en cuenta: una entrevista con los padres, un examen de pronunciacin del paciente, un examen de desarrollo intelectual y un examen de psicomotricidad, que incluye: conducta respiratoria, discriminacin de los sonidos, fonemas y palabras3.

Ejercicios miofuncionales recomendados para el tratamiento de la deglucin atpica: Reeducacin de la posicin lingual: Pastilla de "Minimenta": usar una pastilla de mini menta, en donde se le indica al nio que mantenga la misma con la punta de la lengua en contacto con la zona de las rugosidades palatinas. Mientras mantiene as a la pastilla, fluye la saliva y el nio se ve obligado a deglutir. Frecuencia: mantener la pastilla en posicin hasta que esta se disuelva. Efecto secundario: tonifica los msculos de la base de la lengua, contrae los msculos de la masticacin y estimula los impulsos propioceptivos de la deglucin 5. Uso de dos elsticos pequeos circulares: se coloca un elstico en la zona anterior de la lengua, y otro en el labio inferior. La lengua se coloca en contacto con las rugosidades palatinas mientras el paciente traga manteniendo el elstico presionado contra el paladar; mientras mantiene los labios en contacto sosteniendo el otro elstico. Los elsticos pueden sustituirse las pastillas de "Minimentas". Frecuencia: mantener los dos elsticos en posicin de deglutir durante 5 minutos, cada 30 segundos. Con patillas de "Minimentas" es hasta que stas se disuelvan. Efecto secundario: tonifica los msculos de la base de la lengua, contrae los msculos de la masticacin y estimula los impulsos propioceptivos de la deglucin24.

Cierre labial: Chupar el caramelo salvavidas (en forma de aro). Frecuencia: mximo 5 caramelos al da, el paciente debe sujetar cada caramelo con los labios, chupndolo durante 1 minuto con movimientos labiales antes de introducirlo al interior de la boca. Efecto secundario: estimula los msculos orbiculares de los labios y contrae el msculo mentoniano. Efectos adversos: contraindicado en pacientes con mordidas abiertas o en pacientes diabticos24. Mantener un baja lengua y un cepillo de dientes en sube y baja: Frecuencia: 1 vez al da, 25 veces, mantenindolos arriba durante 5 segundos. Cambiar, despus de una semana, levantando un cepillo de dientes por el mango, con la misma frecuencia. Efecto secundario: estimula msculos orbiculares de los labios y contrae el msculo mentoniano. Sujetar una hoja de papel bond entre los labios: Frecuencia: 1 vez al da, 25 veces, mantenindola arriba durante 5 segundos. Se puede alternar con el ejercicio anterior. El paciente debe sujetar la hoja de papel con los labios mientras el terapista trata de sacarla de la boca. Efecto secundario: estimula msculos orbiculares y contrae el msculo mentoniano24. Competencia de llevar cucharas entre los labios: Frecuencia: 1 vez al da, a modo de competencia, transportando objetos sobre una cucharilla, sostenindola entre los labios; terminado el juego, se obsequia al paciente, o a los competidores, un premio por el esfuerzo realizado (refuerzo positivo de conducta). Efecto secundario: estimula msculos orbiculares de los labios y contrae el msculo mentoniano. Levantar pesas: Frecuencia: 1 vez al da caminar 5 pasos sosteniendo las pesas con los labios, sujetas a un trozo de cuerda (pabilo), aumentar progresivamente la cantidad de pesas y la cantidad de pasos a dar. Se recomienda el uso de arandelas de metal (Rondanas), como material para la construccin de las pesas. Efecto secundario: estimula msculos orbiculares de los labios y contrae el msculo mentoniano24.

Aumentar la tonicidad de los msculos peribucales: El Botn: se utilizar un botn plano de aproximadamente 2.5 cm. de dimetro, sujeto con un pabilo de 28 cm. de largo. El botn debe tener el tamao adecuado para abarcar los labios sin daar los frenillos labiales. Se coloca el botn entre los labios y los dientes (en el vestbulo bucal), y este se sostiene los labios apretndolos con mucha fuerza, y luego se tiene que halar del pabilo (deber sonar un pequeo ruido como de explosivo al sacarlo de los labios). Repetirlo entre 6 y 12 veces. Indicaciones: Hipotona del orbicular de los labios. Contraindicaciones: Hipertona del mentn7. Guerra de Botones: con dos botones del tamao de una moneda de 50 centavos, unidos con un hilo encerado de 50 cm., se motiva al paciente para que a travs de la competencia entre dos personas (participantes), fortalezcan el msculo orbicular de los labios. Indicaciones y contraindicaciones: las mismas que para el ejercicio del botn7.

Aumentar el tono muscular y lograr el afinamiento de la lengua: Empujar la paleta: colocar un baja lenguas de frente a la boca, sostenerlo firmemente con la mano, luego, sacar la lengua y tratar en lo posible de empujarlo. Empujar primero suave y luego fuerte cuando la lengua haya adquirido ms fuerza.

Tambin puede realizarse el ejercicio colocando la paleta (el baja lenguas) sobre la lengua; el paciente empujar la paleta hacia arriba, tratando de subir la lengua. Indicaciones: Posicin baja de la lengua. Hilo Dental: su objetivo es elevar la punta de la lengua. Colocando un trozo de hilo dental firmemente en tensin de frente a la boca en posicin vertical, el paciente deber subir la punta de la lengua. Indicaciones: deglucin atpica, lengua hipotnica7.

Reeducar la posicin correcta de la lengua: Mantener la punta de la lengua en el paladar: sostener la punta de la lengua firmemente en la papila palatina durante 20 segundos. El paciente debe sentir el contacto de la punta de la lengua con el paladar, su boca debe permanecer abierta. Indicaciones: deglucin atpica, hipotona de la lengua7.

Estimular el movimiento anterior de la mandbula y fortalecer los msculos de la lengua: Los Juguetes: se usa una cuerda o un cordn no muy grueso al cual se le coloca al final un juguete o varios. El paciente deber sostener el cordn con la punta de la lengua apoyada contra la papila palatina. Usando nicamente los labios, ir subiendo el cordn con los juguetes. Cuidar en este ejercicio la posible interposicin labial que el paciente puede efectuar al subir la cuerda. Repetir 3 veces. Indicaciones: deglucin atpica, distoclusin. Contraindicaciones: Maloclusiones Clase III y problemas de ATM7.

Lograr la tonicidad de la mitad de la lengua: Caballito: hacer el sonido de un caballo corriendo, chocando fuertemente la mitad de la lengua al paladar (chasquear la lengua contra el paladar duro). Indicaciones: deglucin atpica, posicin baja de la lengua en reposo, falta de contacto de la mitad de la lengua al paladar. Chocolate: Colocar chocolate cremoso o leche en polvo en la mitad de la lengua, luego succionar la lengua al paladar procurando diluir el chocolate y saborearlo en contra al paladar. Indicaciones: deglucin atpica y en pacientes que se les dificulta elevar la mitad de la lengua. Contraindicaciones: pacientes con un alto ndice cariognico7.

Estiramiento del Labio superior:Con los dientes de la arcada inferior el paciente debe sujetar y mantener el labio superior. Indicaciones: En pacientes con labio superior corto7. Masaje labial (masaje sobre y debajo de los labios) para relajar la musculatura alrededor de los labios y aumentar la flexibilidad de estos:

Usando la yema de los dedos, hacer pequeos movimientos en crculos, masajeando alrededor de los labios. Indicaciones: En pacientes con labio superior corto y retrado7. Contraccin de los msculos maseteros para aumentar su tono: Tubo de goma: Con un tubo de goma hueco de unos 5 mm., de dimetro y unos 15-30 cm., de largo, se realizan ejercicios de masticacin. El tubo se dobla en forma de U (siguiendo la forma de la arcada dentaria), y los extremos se colocarn en la cara oclusal de los molares. El paciente debe morder el tubo de goma contactando igualmente las caras oclusales de los molares con el mismo. Se le pide al paciente que frote esta superficie y realice ligeros desplazamientos de derecha a izquierda. Repetirlo 6 veces, 2 veces al da. Indicaciones: hipotona de los msculos maseteros7.

Contraccin-relajacin de la borla del mentn (masaje del msculo del mentn) para relajar el labio inferior y eliminar la contraccin del msculo mentoniano:

Usando los dedos ndice y medio hacer pequeos crculos sobre el msculo mentoniano. El paciente no debe hacer resistencia mientras se realiza este ejercicio. Luego, colocando ambos dedos abiertos en "V" invertida sobre el msculo, despacio y firmemente, masajear, moviendo los dedos en direccin diagonal y hacia abajo, alejndolos de la lnea media. Indicaciones: msculo mentoniano hipertnico7. Comprobar que la punta de la lengua est siendo colocada correctamente en el paladar: Agua/lquidos: el paciente deber tomar un poco de lquido, luego sin tragarlo y con la boca abierta, deber bajar la cabeza, comprobando que el lquido no se derrama y permanece sostenido por la lengua fuertemente adosada al paladar7.

El profesional deber seleccionar la cantidad de ejercicios de terapia miofuncional que el paciente pueda llevar a cabo, segn su caso y la motivacin que existe para seguirlos en casa. Es importante que estos ejercicios sean realizados bajo la supervisin de un adulto24,25,7.

La duracin del tratamiento miofuncional vara de acuerdo con los pacientes y el grado de colaboracin de los mismos. Mientras el paciente educa su lengua y msculos para que funcionen adecuadamente durante el proceso de deglucin, se puede realizar el tratamiento de tipo ortodncico indicado segn sea el caso, como aquellos que fueron mencionados anteriormente5.

Como exponen Garca, Jenny; Djurisic, Aura; Quirs, Oscar; Molero, Lennys; Alcedo, Carolina; y Tedaldi, Jorge, en su artculo: "Hbitos susceptibles de ser corregidos mediante Terapias Miofuncionales", en el ao de 20107; la Terapia Miofuncional no es un sustituto de la Ortodoncia, tampoco representa la solucin o respuesta absoluta a todos los problemas citados. Es sin embargo, una modalidad teraputica ms que nosotros, profesionales de la salud, podemos aplicar al servicio del paciente. No es slo un mtodo para corregir o eliminar, sino una teraputica para unas fuerzas bucofaciales equilibradas, y de esta forma, la maloclusin corregida pueda ser retenida ms eficazmente.

DISCUSIN:

El complejo maxilofacial se compone de tres sistemas: el sistema esqueltico, el sistema muscular y el sistema dentario. Cuando no existe obstculo en el desarrollo de estos, tenemos una oclusin funcionalmente equilibrada6.

Los hbitos bucales no fisiolgicos o hbitos perniciosos, entre los cuales se encuentra la deglucin atpica, pueden ser considerados como obstculos o interferencias responsables de una gran cantidad de maloclusiones en pacientes que se encuentran en etapa de crecimiento. Dichos hbitos, prolongados en el tiempo tanto en duracin como en frecuencia de aparicin, dificultaran la correccin de las maloclusiones. Sin embargo, vale destacar que stas pueden aparecer sin que haya presencia de hbitos no fisiolgicos 3, 1, 6.La importancia del tratamiento de la apariencia dental y facial de un nio o adolescente en edades tempranas, determina su grado de autoestima personal, que suele aumentar a medida que el tratamiento armoniza sus dientes, labios y cara, previniendo as incidencias negativas en edades ms avanzadas26.

Todo lo que hagamos para interceptar y erradicar oportunamente los hbitos bucales no fisiolgicos, redundar en un desarrollo armnico y funcional del sistema estomatogntico6.

La funcin de deglutir siempre ha parecido la ms perjudicial para el sistema estomatogntico en el rea de Ortodoncia y Ortopedia maxilar, aunque la literatura mencione tambin los perjuicios causados por la respiracin bucal, masticacin y el habla cuando estos estn alterados3.

Segn expusieron Sih, Sakano, Hayashi y Morell, 19994, las degluciones atpicas suelen darse de forma mixta o combinada, en vez de ser alteraciones aisladas. Los movimientos anmalos de la lengua (bien sea con interposicin durante la deglucin, con movimientos de expansin o con empujes sobre incisivos), suelen ir acompaados de contracciones peribucales y/o de succin labial, sobre todo del labio inferior, lo cual provoca fuerzas que comprometen la normoclusin1. Si a ello aadimos que los movimientos de la deglucin se producen ms de dos mil veces al da, podemos darnos cuenta del alcance de estas disfunciones y de lo importante que es corregir una deglucin atpica2.

Existen evidencias de que la frecuencia del movimiento en el nmero de degluciones es mayor en nios que en adultos; frecuencia an mayor en perodos de irritabilidad del nio. El acto de la deglucin repetida frecuentemente, puede tener un efecto marcado sobre el maxilar superior e inferior. La macroglosia puede provocar biprotrusin de los maxilares y mordida abierta tanto anterior como posterior2.

De all a la importancia que radica de que el odontlogo, como profesional de la salud, reconozca la relacin entre el balance muscular orofacial y la salud bucal, ya que un desbalance muscular contribuye de manera significativa al desarrollo de patrones de crecimiento inadecuados del individuo y, como consecuencia, la salud bucal se ver afectada2.

El odontlogo deber trabajar en conjunto con el fonoaudilogo; profesional del rea de la salud encargado de los procesos de prevencin, promocin, intervencin y rehabilitacin en el rea fonitrica, audiolgica y del lenguaje, en todas las etapas de desarrollo del individuo. Los mtodos de rehabilitacin que el fonoaudilogo aplica, son mtodos para lograr cambios en la aplicacin de fuerzas musculares por equilibrios nuevos en las mismas, o la eleccin de prtesis para devolverle al paciente su capacidad comunicativa dentro de los lmites de la ciencia. Sin embargo, an despus de la reeducacin neuromuscular, se han registrado algunas recidivas3,2.

El mdico foniatra y el odontlogo deben examinar la deglucin del paciente con la intencin de hacer un diagnstico diferencial, preguntndose: ser la manera de deglutir que observamos la responsable por la mala oclusin que presenta el paciente?, o ser la deglucin, consecuencia de la mala oclusin?; estar la deglucin adaptada al padrn esqueltico?; ser que la deglucin es consecuencia de otra etiologa como, por ejemplo, proyeccin anterior de la lengua por aumento de las amgdalas?3.

Las atipias de la deglucin en s pueden resultar de muchos otros problemas, tales como: alteraciones respiratorias; alteraciones del cambio de los dientes; de los diferentes tipos de oclusin y de mordida; del tipo de esqueleto; del tono de la propiocepcin; de la reduccin del espacio bucal interno; de presencia de hbitos bucales mantenidos por largos perodos de tiempo; y hasta de la edad. Puesto que la deglucin se modifica a lo largo de la vida debido, entre otras cosas, al tamao de la cavidad bucal y a su relacin con el crecimiento y desarrollo de la lengua2.

An en los casos en que la correccin ortopdica y/o ortodncica ya fue realizada para tratar problemas de maloclusin, podemos observar deglucin atpica. Esto ocurre por la gran automatizacin de los hbitos adquiridos antes de esa correccin. En esos casos, a pesar de no existir ms la alteracin dentaria y oclusal, permanece la manera de deglutir adquirida anteriormente. El ortodoncista y/u ortopedista, por lo tanto, deben diagnosticar los casos que todava conservan viejos hbitos de deglutir incorrectamente, siendo fundamental que se rehabilite la deglucin del paciente con la ayuda de un equipo profesional multidisciplinario, conformado por: el fonoaudilogo, el cirujano bucal (en casos avanzados que lo ameriten), el mdico, el fisioterapeuta y el psiclogo; a fin de evitar posibles recidivas3.

Al final del examen diagnstico, haciendo un diagnstico diferencial, estaremos comprendiendo si la deglucin es atpica de hecho o si hubo una adaptacin de la forma de deglutir como consecuencia de caractersticas individuales del paciente3.

Estudios recientes han demostrado que un patrn de la deglucin atpica a la edad de 6 a 9 aos estaba relacionado con maloclusin grave a los 12 aos de edad27. Por ello la importancia del control a tiempo de los hbitos no fisiolgicos para la autocorreccin de las maloclusiones en los primeros aos de vida, ya que puede desarrollarse una mordida abierta esqueltica si durante el perodo de crecimiento la mandbula rota en direccin horaria (hacia abajo y hacia atrs), en tal grado que el mecanismo compensador dentoalveolar resulte insuficiente28,29.

Kawamura, en Agosto de 200330, encuentra un aumento del ngulo del plano mandibular de 4,7 en pacientes con deglucin atpica, afirmando que sta afectara no slo a los dientes sino tambin a la morfologa maxilofacial.

Segn el estudio descriptivo realizado por Aguilar, M.; Nieto I y De la Cruz J., en Octubre de 201112, se encontr una relacin estadsticamente significativa entre los hbitos bucales: deglucin atpica y respiracin bucal 12, descrita esta, ya en estudios anteriores31,28. Y la interposicin de la lengua entre los arcos dentarios, se encontr frecuente en los nios con hipertrofia adenoidea y amigdalar29,32.

En el estudio realizado por Jimenez C.; Camblor A.; Cogorno V.; Gutirrez H. y Veitia J.26; en el Centro Odontopeditrico de Carapa, en la Parroquia Antmano de Caracas, desde Enero de 2000 hasta Octubre de 2007; en pacientes con un rango de edad de 2 a 16 aos, los hbitos bucales no fisiolgicos ms frecuentemente encontrados, segn el nmero de maloclusiones observadas en 2.221 pacientes, fueron: la deglucin atpica, con un 12,08%, y la respiracin bucal, con el 6,78%. Resultados similares a los datos estadsticos obtenidos en otro estudio realizado por Urrieta, E. y cols., en el ao 200833; donde se encontr que estos dos tipos de hbitos tenan una alta prevalencia, de 30, 95% 26, en pacientes que fueron atendidos durante el Diplomado de Ortodoncia Interceptiva, de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho, durante el perodo lectivo 2006-200733.

Hay que tener en cuenta que todas las alteraciones que se presenten durante la deglucin, as como en cualquier otra funcin vital del individuo, estarn acentuadas en aquellas personas con problemas mentales o neuromotores. Sin embargo, cualquiera que sea la alteracin encontrada en la evaluacin, lo ms importante es, antes de simplemente clasificarla como deglucin atpica, comprender cmo y por qu aquella alteracin ocurre de una forma y no de otra. Cuando miramos la forma de la cara y la postura de los rganos fonoarticulares, debemos prever lo que podr ocurrir en el momento de la deglucin3.REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:1. Borrs S., S.; Rosell C., V.: Gua para la reeducacin de la deglucin atpica y trastornos asociados. Serie: Patologas. Espaa, Ediciones Nau Libres. 2005.2. 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