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Controversias en Intubación Neonatal
Dr Alejandro P. Muñuzuri
Hospital Clínico Universitario de Santiago
Universidad de Santiago de Compostela
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La intubación traqueal es uno de los procedimientos mas frecuentes en las Unidades de Cuidados Intensivos.
La presencia de eventos adversos durante la intubación como la hipoxemia, las arritmias, la hipotensión y
otros, pueden incrementar la morbilidad y mortalidad de pacientes críticamente enfermos.
¿Qué entendemos por una intubación traqueal correcta?
La colocación de un tubo endotraqueal en la posición anatómica adecuada, en el primer intento y sin
aparecer eventos adversos o complicaciones derivadas de la técnica.
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¿Qué hemos aprendido hasta ahora?
Evidencia actual:
Los estudios sobre intubación neonatal y sus complicaciones son escasos y habitualmente referidos a
un único Centro.
Pequeño número de pacientes incluidos.
Pueden no reflejar la práctica clínica habitual.
Pueden no contener información sobre eventos adversos menos frecuentes.
NEAR4KIDS: National Emergency Airway Registry for Kids 2010 (NEAR4NEOS desde el 2014). Registro
mulicéntrico sobre intubación traqueal que permite conocer la realidad sobre el proceso de intubación y sus
efectos adversos y complicaciones derivadas.
INFORMACIÓN LIMITADA
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NEAR4NEOS
Período 2014 – 2017
10 Centros incluidos en el estudio
2607 intubaciones (tanto en UCI neonatal como sala de partos)
UCIN Paritorio
EG al nacimiento 28s (25-35) 30s (26-37)
Edad a la intubación 13 (1-49) 0
Peso a la intubación 1800g (980-3000) 1549g (790-2900)
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¿Quién intuba?
El residente rara vez actúa como primer asistente. Un 15% en UCIN y sólo un 2% en el paritorio. Mayoritariamente
es el fellow en el paritorio y el senior en UCIN.
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% de intubaciones en el primer
intento dependiendo de quién lo intente
A menor experiencia
menor porcentaje de éxito
en el primer intento de
intubación
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Definición de efecto adverso durante la intubación
Graves:
Bradicardia severa o pérdida de perfusión tisular que
requiere compresión torácica por al menos 1 minuto.
Intubación esofágica con reconocimiento tardío.
Broncoaspiración por vómito.
Hipotensión que requiere carga de volumen y/o
vasopresores.
Laringoespasmo.
Neumotórax / neumomediastino.
Lesión directa de la vía aérea.
Desaturación grave (más de un 20% en relación a la sat O2 basal).
No graves:
Intubación bronquial.
Intubación esofágica con reconocimiento
inmediato.
Vómito sin broncoaspiración.
Hipertensión que requiere tratamiento.
Epistaxis.
Trauma labial u oral.
Disritmia, incuyendo bradicardia que requiere
compresiones torácicas por menos de 1 minuto.
Dolor o agitación que requiere tratamiento.
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¡Es frecuente la presencia de eventos adversos!
UCIN Paritorio
Intubación en el primer intento 49% 46%
Número de intentos
mediana (rango intercuartil)
1 (1-3) 2 (1-2)
Algún evento adverso 18% 17%
Evento adverso grave 4% 5%
Desaturación grave 48% 31%
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Prácticas asociadas de manera independiente con la presencia de eventos adversos
OR
Videolaringoscopio 0.46
Sedación preintubación 0.82
Parálisis muscular preintubación 0.38
Primer asistente en la intubación (fellow vs residente) 0.81
Primer asistente en la intubación (senior vs residente) 0.40
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Gran variabilidad en la práctica de la intubación dependiendo del Centro
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Centros NEAR4NEOS
Sedación Parálisis
Premedicación
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Po
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Centros NEAR4NEOS
Desaturación grave Eventos adversos
Intubación en primer intento
Resultados de la intubación
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¿Y en España?
No existe ningún registro nacional sobre intubación en neonatos y las complicaciones derivadas de la técnica.
Registro SEN1500 para prematuros menores de 1500 gr.
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¿Cómo podemos controlar el proceso de la intubación y reducir la
presencia de efectos adversos?
Registrar las intubaciones realizadas en Neonatos. ¿Es útil establecer un sistema de registro nacional?
Check-list preintubación.
Premedicación.
Técnicas de aprendizaje directo: videolaringoscopio.
Técnicas de aprendizaje diferido: simulación.
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Check-list
Objetivos: FACILITAR EL MOMENTO DE LA INTUBACIÓN
Identificar a la persona que va a realizar la intubación.
Comprobar que todo el material está disponible y en correcto funcionamiento.
Tener preparado el respirador.
Disponer de la medicación necesaria, laringoscopio y palas, sondas de aspiración, etc.
Información a la familia.
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Premedicación
La intubación es un proceso doloroso que se debe controlar.
La intubación induce cambios fisiológicos que se pueden atenuar con el uso de la adecuada
premedicación: bradicardia, hiper o hipotensión, hipoxemia.
La intubación puede ser traumática sobre la vía aérea y/o digestiva.
La intubación es un proceso dificultoso.
¿De qué evidencia disponemos?
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Academia Americana de Pediatría (2010):
La estrategia ideal es aquélla que permite eliminar el dolor, disconfort y los cambios fisiológicos del
procedimiento; facilita el proceso de intubación; minimiza las posibilidades de trauma sobre el recién
nacido; y no tiene efectos adversos.
Uso de bolsa autoinflable tras premedicación y previo a la intubación para asegurar una
correcta ventilación.
Uso de medicación vagolítica para prevenir la bradicardia.
Uso de medicación analgésica y/o hipnótica para control de dolor, inducir la inconsciencia y
minimizar los cambios hemodinámicos durante la intubación.
Uso de medicación relajante para garantizar las mejores condiciones para la intubación.
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El uso de relajante
muscular disminuye el
tiempo y el número de
intentos para lograr una
intubación exitosa.
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La persona que realiza la intubación y el uso de
medicación relajante están claramente relacionados con la
presencia de efectos adversos
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Dosis Inicio de efecto (min)
Máximo efecto (min)
Duración del efecto
Administración
Atropina 0.02 mg/kg (sin dosis mínima)
Iv: 1-2 Im: 5-40
Iv: 2-4 Im: 20-60
Hasta 4 h Iv: rápida
Fentanilo 1-3 mcg/kg Iv: 1-2 Im: 7-15
Iv: 3-5 Im: 15
Iv: 30-60 min Im: 1-2 h
Iv: 3-5 min
Remifentanilo 1-3 mcg/kg Iv: 1-3 Iv: 3-5 Iv: 3-10 min Iv: >1 min
Midazolam 0.05-0.2 mg/kg
Propofol 1 mg/kg rápido breve
Rocuronio 0.45-0.6 mg/kg Iv: 0.2-2.2 Im: 2.5-3
Iv: 0.2-2.2 Im: 7.4-8
Iv: 30-40 min Im: 60-180 min
Iv: rápida
Vecuronio 0.1 mg/kg Iv: 1-3 Iv: 1-3 Iv: 30-40 min Iv: rápida
Fármacos habituales
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Midazolam: ¿es un fármaco seguro?
Estudio randomizado doble ciego.
Pacientes prematuros.
Grupos: placebo, placebo + atropina, atropina + midazolam.
Los pacientes asignados al grupo de midazolam tuvieron mayor número de episodios de desaturación
grave durante la intubación, así como mayor necesidad de reanimación cardiopulmonar.
Interrumpieron estudio tras incluir 16 pacientes.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 83: F161
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N = 43 (29-32s EG)
Propofol: ¿es un fármaco seguro?
Riesgo de daño celular neurológico: apoptosis.
En prematuros provoca frecuentemente hipotensión arterial.
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¿Qué algoritmo de medicación se puede usar?
1. Prematuros <34s:
Atropina.
Fentanilo.
Vecuronio o rocuronio (considerar su uso).
Midazolam u otras banzodiacepinas deben ser evitadas por el alto riesgo de provocar en esta
población hipotensión, bradicardia o desaturación.
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2. Prematuros tardíos 34-36s:
Fentanilo.
Atropina (considerar su uso).
Vecuronio o rocuronio (considerar su uso).
3. Neonatos a término >37s:
Fentanilo.
Midazolam.
Vecuronio o rocuronio (considerar su uso).
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¿Cuál es el nivel óptimo de sedación previo a la intubación?
No existen en la literatura escalas objetivas para valorar el nivel de sedación en recién
nacidos previo a la intubación.
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Revisión sistemática de 20 estudios.
Tan sólo 4 estudios utilizaron una escala objetiva
de sedación.
En 12 estudios el nivel óptimo de sedación se
controló por la desaparición del reflejo corneal.
En 7 estudios no se especifica la forma de valorar
la sedación y la intubación se inició transcurrido
un tiempo desde la administración de la
premedicación.
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¿En qué situaciones podría no estar indicada la premedicación?
Necesidad emergente de intubación: reanimación cardiopulmonar en sala de partos.
Administración de surfactante por técnicas mínimamente invasivas: LISA, INSURE.
Vía aérea difícil: Pierre-Robin.
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INSURE, LISA
Objetivo: lograr una adecuada sedación que permita
realizar la técnica de manera transitoria y
rápidamente reversible.
Podrían ser de utilidad medicaciones sedantes de
vida media corta y acción rápida como el
remifentanilo o el propofol.
Biomed Res Int 2013
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Videolaringoscopia
¿Por qué es necesaria?
Mejora en los cuidados antenatales.
Cambios en la práctica clínica diaria: incremento de la ventilación no invasiva.
Se reducen las oportunidades para intubar
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Determinar si la incidencia de intubaciones exitosas es superior bajo la supervisión por videolaringoscopio
(Melbourne, Australia).
Se incluyeron pacientes que requiriesen una primera intubación por un médico con experiencia limitada y a
través de la boca.
Se excluyeron pacientes con anomalías faciales o de la vía aérea, intubaciones nasales o las realizadas por
médicos senior.
Estudio randomizado.
N = 206
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Características demográficas de la población de estudio
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Mayor porcentaje
de éxito en el
primer intento de
intubación con
videolaringoscopia
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El procentaje de éxito
de intubación no sólo
mejora con
videolaringoscopia
sino que se
incrementa si se añade
premedicación
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No hallaron diferencias en cuanto a desaturación, frecuencia cardíaca mínima o
duración del proceso de intubación.
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Análisis de los fallos de intubación
N = 45 (30 controles, 15 grupo intervención)
Fallo en el
reconocimiento
anatómico como
primera causa de
fallo en la intubación
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Simulación
Ejercicio práctico que representa de la manera más real posible un fenómeno para que el individuo
alcance los conocimientos y las habilidades suficientes para enfrentarse a dicho problema en
situaciones reales.
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Conclusiones:
La intubación, como cualquier otra técnica médica, debe constar de varias fases:
Aprendizaje: conocimiento anatómico y lectura teórica del procedimiento.
Visualización: ver en repetidas ocasiones cómo se realiza la intubación.
Práctica: utilizar los conocimientos aprendidos para practicar la intubación en simulación.
Probar: los conocimientos teóricos y las habilidades aprendidas se prueban en situaciones reales.
Registrar los errores cometidos y los efectos adversos de la intubación.
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