surfactante exogeno pulmonar

SURFACTANTE PULMONARSURFACTANTE PULMONAR

DR. CARLOS VEGA GOMEZDR. CARLOS VEGA GOMEZ

PEDIATRA NEONATOLOGOPEDIATRA NEONATOLOGO

AGOSTO 2009AGOSTO 2009


• Se encuentra recubriendo la Se encuentra recubriendo la superficie alveolar de los superficie alveolar de los pulmonespulmones

• Reduce la tensión superficial Reduce la tensión superficial de la interfase liquida y de la interfase liquida y disminuye la tendencia al disminuye la tendencia al colapso de los sacos colapso de los sacos alveolaresalveolares

• Participa en la función Participa en la función inmunológica del pulmóninmunológica del pulmón

SURFACTANTE PULMONAR SURFACTANTE PULMONAR HISTORIAHISTORIA

• Von Neegard en 1929. describe la existencia de Von Neegard en 1929. describe la existencia de un agente que reduce la tension superficial en un agente que reduce la tension superficial en los pulmoneslos pulmones

• Clements en 1956. realiza el aislamiento y la Clements en 1956. realiza el aislamiento y la descripcion del factor surfactante de un pulmondescripcion del factor surfactante de un pulmon

• Avery en 1959. describe la muerte de neonatos Avery en 1959. describe la muerte de neonatos prematuros con dificultad respiratoria debida a prematuros con dificultad respiratoria debida a la deficiencia de factor surfactante pulmonar.la deficiencia de factor surfactante pulmonar.

• Clements en 1972. describe la existencia y la Clements en 1972. describe la existencia y la importancia de las proteinas en la sustanciaimportancia de las proteinas en la sustancia

SURFACTANTE PULMONARSURFACTANTE PULMONARHISTORIAHISTORIA

• Adams y Fujiwara en 1972. realizan Adams y Fujiwara en 1972. realizan la primera prueba exitosa de extracto la primera prueba exitosa de extracto de surfactante de ovejas.de surfactante de ovejas.

• 1980. se lleva a cabo el primer 1980. se lleva a cabo el primer ensayo clínico exitoso en 10 ensayo clínico exitoso en 10 pacientes humanos, con surfactante pacientes humanos, con surfactante de pulmón de origen exógenode pulmón de origen exógeno

SURFACTANTE PULMONARSURFACTANTE PULMONARHISTORIAHISTORIA

• Década de los 80`s:Década de los 80`s:• Surge primero Exosurf: surfactante sintético sin Surge primero Exosurf: surfactante sintético sin

proteínas proteínas • Después Survanta: extracto de surfactante bovinoDespués Survanta: extracto de surfactante bovino

• En 1990 la FDA (Food and Drugs En 1990 la FDA (Food and Drugs Administration) aprueba el uso de Exosurf en Administration) aprueba el uso de Exosurf en recién nacidos prematurosrecién nacidos prematuros

• En 1991. se aprueba SurvantaEn 1991. se aprueba Survanta

• En 1994. se aprueba Infasurf. Formulado con En 1994. se aprueba Infasurf. Formulado con extracto de terneroextracto de ternero

• Curosurf aprobado y de extracto porcinoCurosurf aprobado y de extracto porcino

SURFACTANTE PULMONARSURFACTANTE PULMONARFUNCIONFUNCION

• Disminuye la tensión superficial Disminuye la tensión superficial dentro del alveolo pulmonardentro del alveolo pulmonar

• Previene el colapso del alveolo Previene el colapso del alveolo • Cuando no hay surfactante la Cuando no hay surfactante la

tensión superficial alveolar es muy tensión superficial alveolar es muy alta (70 dinas/cm2alta (70 dinas/cm2

• Cuando hay surfactante la tensión Cuando hay surfactante la tensión superficial alveolar es cercana a superficial alveolar es cercana a cerocero

SURFACTANTE PULMONARSURFACTANTE PULMONARFUNCIONFUNCION

• La función inmunológica es muy La función inmunológica es muy importanteimportante

• Incrementa la actividad de los Incrementa la actividad de los macrófagos alveolares provocando macrófagos alveolares provocando quimiotaxis y fagocitosisquimiotaxis y fagocitosis

• Fomenta la producción de citocinas Fomenta la producción de citocinas por los linfocitospor los linfocitos


• La deficiencia La deficiencia en cantidad en cantidad y/o calidad del y/o calidad del surfactante surfactante conlleva a conlleva a alteraciones alteraciones importantes en importantes en la función la función pulmonarpulmonar

SURFACTANTE PULMONARSURFACTANTE PULMONARCOMPOSICIONCOMPOSICION

• Es una mezcla de lípidos (90%) y proteínas Es una mezcla de lípidos (90%) y proteínas (10%)(10%)

fosfatidilcolinasaturada 50%

fosfatidilcolinainsaturada 20%

lipidos neutros 8%

fosfatidilglicerol 8%

otros fosfolipidos8%

proteinas 5%

50%

20%

8%

8%

8%5%


• Fosfatidilcolina …………. 80%Fosfatidilcolina …………. 80%• 50% dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC)50% dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC)• 5% Fosfatidilinositol 5% Fosfatidilinositol • 5% fosfatidilglicerol5% fosfatidilglicerol• FosfatidilserinaFosfatidilserina• FosfatidiletanolaminaFosfatidiletanolamina• EsfingomieliaEsfingomielia• glucolipidosglucolipidos


• Proteinas…………….…… 20%Proteinas…………….…… 20%

• HidrofilicasHidrofilicas• SP-A ……………………………… 5%SP-A ……………………………… 5%• SP-D………………………………. 1%SP-D………………………………. 1%

• HidrofobicasHidrofobicas• SP-B ………………………………. 2%SP-B ………………………………. 2%• SP-C ………………………………. 2%SP-C ………………………………. 2%

SURFACTANTE PULMONARSURFACTANTE PULMONARproteínaproteína OrigenOrigen tamañtamañ

ooFunciónFunción

SP- ASP- A Cromosoma Cromosoma 1010

Células tipo I Células tipo I y IIy II

26 26 kDakDa

Ayuda a formar la mielina tubular.Ayuda a formar la mielina tubular.

Promueve la fagocitosis.Promueve la fagocitosis.

Optimiza y regula la producción de Optimiza y regula la producción de citocinas.citocinas.

SP- BSP- B Cromosoma Cromosoma 22


8.8 8.8 kDakDa

Tiene un rol en la unión de la membrana, Tiene un rol en la unión de la membrana, en su lisis, fusión y en la absorción de en su lisis, fusión y en la absorción de lípidos en la interfase aire- liquidolípidos en la interfase aire- liquido

SP- CSP- C Cromosoma Cromosoma 88

Células tipo IICélulas tipo II

4.3 4.3 kDakDa

Da estabilidad a la monocapa y comparte Da estabilidad a la monocapa y comparte funciones con SP- Bfunciones con SP- B

SP- DSP- D Cromosoma Cromosoma 1010


43 43 kDakDa

Contribuye a la estabilidad de Contribuye a la estabilidad de fosfatidilinositolfosfatidilinositol

Se une a patógenos y actúa como Se une a patógenos y actúa como opsonizadoropsonizador

SURFACTANTES PULMONARES SURFACTANTES PULMONARES SINTETICOS DISPONIBLESSINTETICOS DISPONIBLES

NOMBRE NOMBRE COMERCIALCOMERCIAL

NOMBRE GENERICONOMBRE GENERICO FABRICANTEFABRICANTE CONTENIDOCONTENIDO

EXOSURFEXOSURF Colofosceril Colofosceril palmitoato palmitoato Hexadecanos Hexadecanos tyloxapoltyloxapol

Burroghs- Burroghs- Welcome (USA- Welcome (USA- RU)RU)

DPPCDPPC

PNEUMACTANTPNEUMACTANT Componente Componente expansor, expansor, artificial de artificial de pulmon (ALEC)pulmon (ALEC)

Britania (RU)Britania (RU) DPPC – PGDPPC – PG

SURFAXINSURFAXIN LuscinactantLuscinactant Discovery (USA)Discovery (USA) DPPC- POPG- DPPC- POPG- sinapultide- acido sinapultide- acido palmiticopalmitico

VENTICUTEVENTICUTE Surfactante rSP- Surfactante rSP- CC

Byk Gulden Byk Gulden (alemania)(alemania)

DPPC- POPG- rSP-DPPC- POPG- rSP-C- acido palmiticoC- acido palmitico

DPPC, dipalmitoilfosfatidilcolina; PG, fosfatidilglicerol; POPG, palmitooyleoyl fosfatidilglicerol; sinapulide; KL4- peptido (simula SP- B); rSP- C, proteína de surfactante C recombinante

SURFACTANTES PULMONARES SURFACTANTES PULMONARES NATURALES DISPONIBLESNATURALES DISPONIBLES

NOMBRE NOMBRE COMERCIALCOMERCIAL

NOMBRE NOMBRE GENERICOGENERICO

FABRICANTEFABRICANTE PREPARACIONPREPARACION CONTENIDOCONTENIDO

SURFACTENSURFACTEN Surfactant TASurfactant TA Tanabe Tanabe (japon)(japon)

Extracto bovinoExtracto bovino DPPC- PG- DPPC- PG- SPB- SPCSPB- SPC

SURVANTASURVANTA BeractantBeractant Abbott (USA)Abbott (USA) Extracto bovinoExtracto bovino DPPC- PG- DPPC- PG- SPB- SPCSPB- SPC

CUROSURFCUROSURF PoractantPoractant Chiesi (Italia)Chiesi (Italia) Extracto porcinoExtracto porcino DPPC- SPB- DPPC- SPB- SPCSPC

INFASURFINFASURF Extracto de Extracto de becerrobecerro

Forrest (USA)Forrest (USA) Extracto de Extracto de becerrobecerro

DPPC- SPB- DPPC- SPB- SPCSPC

BLESBLES Extracto Extracto bovino bovino (lipidos)(lipidos)

BLES BLES (Canada)(Canada)

Extracto bovinoExtracto bovino DPPC- SPB- DPPC- SPB- SPCSPC

ALVEOFACTALVEOFACT SF- R11SF- R11 Boehringer Boehringer (Alemania)(Alemania)

Extracto bovinoExtracto bovino DPPC- SPB- DPPC- SPB- SPCSPC

SURFACTANTE PULMONAR SURFACTANTE PULMONAR EXOGENOEXOGENO

• Está indicado para profilaxis y tratamiento Está indicado para profilaxis y tratamiento de rescate temprano y tardío del de rescate temprano y tardío del síndrome de dificultad respiratoriasíndrome de dificultad respiratoria

(SDR) enfermedad de (SDR) enfermedad de membrana hialina en membrana hialina en recién nacidos recién nacidos prematuros.prematuros.


• Esto reduce significativamente la incidencia de SDR, la mortalidad por SDR y las complicaciones debidas a fuga de aire.


• se utiliza en la modalidad de RESCATE para tratar recién nacidos prematuros con SDR confirmado por antecedente clínico, radiografía de tórax y gasometría (arterial) y que requieren ventilación mecánica, hay que administrar el surfactante de ser posible en las primeras 24 horas de vida

SURFACTANTE PULMONARSURFACTANTE PULMONAR• Las afecciones respiratorias que pueden beneficiarse Las afecciones respiratorias que pueden beneficiarse

mediante la terapéutica con surfactante incluyen:mediante la terapéutica con surfactante incluyen:

• Enfermedad de membrana hialinaEnfermedad de membrana hialina• Síndrome de aspiración de meconioSíndrome de aspiración de meconio• Lesión pulmonar agudaLesión pulmonar aguda• Síndrome de insuficiencia respiratoria agudaSíndrome de insuficiencia respiratoria aguda• Hemorragia pulmonarHemorragia pulmonar• Neumonía o sepsisNeumonía o sepsis• Hernia diafragmática congénitaHernia diafragmática congénita• Bronquiolitis y neumonía por virus sincicial respiratorioBronquiolitis y neumonía por virus sincicial respiratorio• Bronquitis crónicaBronquitis crónica• AsmaAsma• Enfermedad pulmonar obstructiva crónicaEnfermedad pulmonar obstructiva crónica• Transplante pulmonarTransplante pulmonar• Fibrosis quísticaFibrosis quística• Otitis mediaOtitis media

SURFACTANTE PULMONARSURFACTANTE PULMONAREFECTIVIDADEFECTIVIDAD

• La respuesta del surfactante exógeno La respuesta del surfactante exógeno se divide en 3 etapas:se divide en 3 etapas:

1.1. La que ocurre en los siguientes minutosLa que ocurre en los siguientes minutos2.2. La que ocurre en las siguientes horasLa que ocurre en las siguientes horas3.3. La que ocurre en los siguientes díasLa que ocurre en los siguientes días

Después de su administración , la Después de su administración , la distensibilidad mejora en los distensibilidad mejora en los siguientes minutos y se refleja por la siguientes minutos y se refleja por la menor presión para manejar un menor presión para manejar un volumen corriente determinado, volumen corriente determinado, además de la menor necesidad de además de la menor necesidad de oxigenooxigeno


• El surfactante sigue funcionando en El surfactante sigue funcionando en los siguientes días por 2 efectos:los siguientes días por 2 efectos:

1.1. Catabolismo del surfactante rápidoCatabolismo del surfactante rápido: : aumenta la formación del surfactante por aumenta la formación del surfactante por parte de las células tipo IIparte de las células tipo II

2.2. Naturalización del surfactanteNaturalización del surfactante: las : las células alveolares agregan al surfactante células alveolares agregan al surfactante administrado las proteínas que le falta por administrado las proteínas que le falta por lo tanto “lo activan”lo tanto “lo activan”


• Una sola dosis bastaUna sola dosis basta• Siempre y cuando no haya daño Siempre y cuando no haya daño

pulmonarpulmonar

• Segunda dosisSegunda dosis• Es necesaria cuando hay edema; las Es necesaria cuando hay edema; las

proteínas plasmáticas y la fibrina proteínas plasmáticas y la fibrina inhiben la función del surfactante sobre inhiben la función del surfactante sobre la tension superficialla tension superficial


• Ha modificado drásticamente la Ha modificado drásticamente la morbimortalidad neonatalmorbimortalidad neonatal

• Cientos de estudios entre 1985 y 2000 Cientos de estudios entre 1985 y 2000 demuestran una disminución en la demuestran una disminución en la mortalidad neonatalmortalidad neonatal

• Hay reducción de la incidencia de Hay reducción de la incidencia de neumotórax, hemorragia intraventricular neumotórax, hemorragia intraventricular y displasia broncopulmonar y displasia broncopulmonar


• Los metaanálisis de Cochrane nos dan Los metaanálisis de Cochrane nos dan información suficiente para darle el información suficiente para darle el verdadero valor terapéutico al surfactanteverdadero valor terapéutico al surfactante

• 11 estudios controlados aleatorios 11 estudios controlados aleatorios demuestran que los naturales son mas demuestran que los naturales son mas efectivosefectivos

• La comparación entre surfactantes La comparación entre surfactantes naturales porcino vs. bovino, Sánchez- naturales porcino vs. bovino, Sánchez- Mendiola y col. Refieren que no hay Mendiola y col. Refieren que no hay diferencia entre uno y otro solo que el diferencia entre uno y otro solo que el porcino es mas baratoporcino es mas barato

SURFACTANTE PULMONARSURFACTANTE PULMONARAPLICACIÓN CORRECTAAPLICACIÓN CORRECTA

• La eficacia depende de varios factores:La eficacia depende de varios factores:• Muchos de ellos no controlados por el Muchos de ellos no controlados por el

médicomédico• Momento de administraciónMomento de administración• La distribución del surfactanteLa distribución del surfactante


• TIEMPO DE ADMINISTRACIONTIEMPO DE ADMINISTRACION

• Profiláctica:Profiláctica:• Primeros 30 minutos de vida sin interferir Primeros 30 minutos de vida sin interferir

en la reanimación neonatalen la reanimación neonatal• Antes de que se desarrolle el cuadro Antes de que se desarrolle el cuadro

floridoflorido• Prematuros de peso extremoPrematuros de peso extremo• 35 sdg o menos y 1250 grs o menos 35 sdg o menos y 1250 grs o menos

(controversial)(controversial)


• TIEMPO DE ADMINISTRACIONTIEMPO DE ADMINISTRACION

• De “Rescate” o selectiva:De “Rescate” o selectiva:• Realizarse lo antes posibleRealizarse lo antes posible• Administración temprana en las primeras Administración temprana en las primeras

2 horas de vida (disminuye riesgo de 2 horas de vida (disminuye riesgo de neumotórax y enfisema pulmonar)neumotórax y enfisema pulmonar)

• Aún se administra de rescate en las Aún se administra de rescate en las primeras 12 horas (después de estas primeras 12 horas (después de estas horas el daño pulmonar ya existe y horas el daño pulmonar ya existe y disminuye la eficacia de la terapia)disminuye la eficacia de la terapia)


• DISTRIBUCIONDISTRIBUCION• Distribución homogénea en ambos pulmonesDistribución homogénea en ambos pulmones

• Superficie de actividadSuperficie de actividad (mejor distribución a (mejor distribución a mayor edad gestacional por mayor superficie mayor edad gestacional por mayor superficie alveolar)alveolar)

• GravedadGravedad (en las grandes vías aéreas) (en las grandes vías aéreas)• VolumenVolumen (entre mas volumen mejor (entre mas volumen mejor

distribución)distribución)• PresiónPresión (sin buena presión al instilar no habrá (sin buena presión al instilar no habrá

distribución uniforme)distribución uniforme)• Liquido pulmonar presenteLiquido pulmonar presente (puede ayudar a la (puede ayudar a la

mejor distribución)mejor distribución)


En tanto….En tanto….

posicionar al bebe para minimizar posicionar al bebe para minimizar los efectos de la gravedad, los efectos de la gravedad, administrar el surfactante rápido y administrar el surfactante rápido y en volumen adecuado, dar soporte en volumen adecuado, dar soporte ventilatorio suficiente para ventilatorio suficiente para distribuir rápido ese volumen distribuir rápido ese volumen

Antes de surfactanteAntes de surfactante

Después del Después del surfactantesurfactante

SURFACTANTE PULMONARSURFACTANTE PULMONARPUNTOS PARA ADMINISTRALOPUNTOS PARA ADMINISTRALO

• Considerar al administrar el surfactanteConsiderar al administrar el surfactante

• Administrar lo mas cercano al nacimiento, Administrar lo mas cercano al nacimiento, para que se mezcle con el líquido pulmonarpara que se mezcle con el líquido pulmonar

• Administrar en menos de 15 minutos Administrar en menos de 15 minutos (lentamente altera la distribución)(lentamente altera la distribución)

• Dar suficiente presión durante la Dar suficiente presión durante la administraciónadministración

SURFACTANTE PULMONARSURFACTANTE PULMONARHERRAMIENTAS O MATERIALESHERRAMIENTAS O MATERIALES

• Cubre bocasCubre bocas• Guantes estérilesGuantes estériles• Cánula endotraquealCánula endotraqueal• Surfactante bovino o porcinoSurfactante bovino o porcino• Jeringas de 3 y 5 mlJeringas de 3 y 5 ml

SURFACTANTE PULMONARSURFACTANTE PULMONARDOSIS DE ADMINISTRACIONDOSIS DE ADMINISTRACION

• Dosis de surfactante según el Dosis de surfactante según el tipo:tipo:

• Natural bovino (survanta)Natural bovino (survanta)• 100mg/kg (4ml/kg/dosis) precalentar a 100mg/kg (4ml/kg/dosis) precalentar a

medio ambiente, aplicar sin agitarmedio ambiente, aplicar sin agitar

• Natural porcino (curosurf)Natural porcino (curosurf)• 200mg/kg para la dosis 200mg/kg para la dosis inicial y 100mg/kg inicial y 100mg/kg en en subsecuentes, precalentar a medio subsecuentes, precalentar a medio

ambiente y aplicar sin ambiente y aplicar sin agitaragitar


• La administración mas adecuada es La administración mas adecuada es la horizontal de la cabeza sin la horizontal de la cabeza sin cambios de posicióncambios de posición

• El bolo administrado ocluye la vía aéreaEl bolo administrado ocluye la vía aérea• El bolo hace una película en las paredes El bolo hace una película en las paredes

de la vía aérea y drena por gravedad a de la vía aérea y drena por gravedad a las generaciones pequeñas de los las generaciones pequeñas de los alvéolosalvéolos

• El surfactante llega a los alvéolos El surfactante llega a los alvéolos finales por cinética de primer ordenfinales por cinética de primer orden

SURFACTANTE PULMONARSURFACTANTE PULMONARRECOMENDACIÓN RECOMENDACIÓN

• Se recomienda su administración con un Se recomienda su administración con un catéter a través del tubo endotraqueal o catéter a través del tubo endotraqueal o con un tubo de doble lumen que permite con un tubo de doble lumen que permite no desconectarlo del ventilador durante no desconectarlo del ventilador durante su administraciónsu administración

SURFACTANTE PULMONARSURFACTANTE PULMONARCOMPLICACIONESCOMPLICACIONES

• Las mas relacionadasLas mas relacionadas

• Hipoxia y bradicardia (por oclusión Hipoxia y bradicardia (por oclusión temporal de la vía aérea a su temporal de la vía aérea a su administración)administración)

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MUCHAS GRACIAS

surfactante exogeno pulmonar

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