Diagnostico Precoz y Tratamiento de Pacientes con Hipertensión Pulmonar

Eduardo Mario Rodelo Salcedo, M.DResidente de Medicina Interna

Hospital Universidad del Norte

Barranquilla, Atlantico

Objetivos

• Introduccion

• Clasificacion

• Fisiopatologia

• Diagnostico

• Tratamiento

• Conclusiones

Definicion de Hipertension Pulmonar

• Enfermedad poco comun causada por laconstriccion de las arterias pulmonares queconduce a la elevacion de la resistencia vascularpulmonar, insuficiencia ventricular derecha,remodelacion cardiaca y muerte.

EARLY: Punto de corte a los 6 MesesEndpoint Bosetan Placebo P

Resistencia vascular pulmonar media ( % de la linea de base )

83.2 107 ‹0.0001

Cambio en PC6M (m) +11.2 -7.9 .0758

Incidencia del empeoramiento clinicoPronostico Bosetan (n= 93)

n = (%)Placebo (n = 92)

n= (%)

Empeoramiento clinico 3 (3) 13 (14)

Sintomas de progresion de HP 1 (1) 9 (10)

Hospitalizacion por HP 1 (1) 3 (3)

Muerte 1 (1) 1 (1)

Galié N, et al. Lancet. 2008;371:209-2100

Clasificacion Clinica de la HipertensionPulmonar ( Dana Point )

1. HAP

• HAP idiopatica

• Hederitaria

• Inducida por Drogas o Toxinas

• HP persistente del recienacido

• Asociada con

– Enfermedades del tejido conectivo

– Infeccion VIH

– Hipertension portal

– Cardiopatia congenitas

– Equistosomiasis

– Anemia hemolitica cronica

1. ´ Enfermedad venoclusiva

pulmonar y Hemangiomatosiscapilar pulmonar

2. HP en duo con enfermedades del corazon izquierdo

• Disfuncion sistolica

• Disfuncion diastolica

• Enfermedad valvular

Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-554

Clasificacion Clinica de la HipertensionPulmonar (Dana Point) – (cont)

3. HP en duo con enfermedad pulmonar y/o hipoxia

• EPOC

• Enfermedad Pulmonar Interticial

• Otras enfermedades pulmonares con patron mixto

• Enfermedades de hipoventilacionalveolar

• Enfermedades respiratorias asociadas con el sueño

• Exposicion cronica a altas altitudes

• Anormalidades en el desarrollo

4. HP por Tromboembolismopulmonar cronico

5. HP por Mecanismos Multifactoriales o Inciertos

• Enfermedades hematologicas

• Enfermedades sistemicas

• Enfermedades Metabolicas

• Otros

Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-554

Clasificacion Clinica de la HipertensionPulmonar ( Dana Point )

Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-554

1. HAP

Terapias especificas para HP (Vasodilatadores y agentes

antiproliferativos)Transplante Pulmon o Corazon-Pulmon

1.´ Enfermedad Pulmonar Venoclusiva y Hemangiomatosis capilar pulmonar

Transplante Pulmon o Corazon-Pulmon

2. HP en duo con Enfermedad del corazonizquierdo

Tratamiento de la disfusion cardiaca izquierda

Transplante cardiaco

3. HP en duo con Enfermedad pulmonar y/o Hipoxia

Oxigeno a largo plazo

4. HP por Tromboembolismo pulmonar cronico

TromboendarectomiaTransplante Pulmon o Corazon-Pulmon

Terapia esfecifica para HP ?

5. HP de Etilogia Multifactorial o inscierta

????

Fisiopatologia de la Hipertension Arterial Pulmonar (HAP)

ECC: Enfermedad cardiaca congenita, ETC: Enfermedad del tejido conectivo

Vasoconstriccion

Proliferacion celular

Trombosis

Predisposicion

Genetica

Otros factores de

Riesgo ( Drogas, Toxinas, ECC, ETC )

Alteracion Patologica

y

Mediadores

RemodelacionVascular

Mutaciones Geneticas en HAP

• Proteina Receptora Morfogenetica Osea Tipo II

(BMPR2)– Identificado en el 70% de los pacientes con HP hederitaria

– Tambien encontrada en el 20% de los paciente con HP idiopatica

– Curso clinico: pobre respuesta al test vasodilatador y a los calcioantagonistas.

• Otras Notables Mutaciones Envueltas en HAP– AKL1

– Endoglina

– Causa Hederitaria de Telangectasia Hemorragica THH y puede desarrollarse HAP

Machado RD, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-554

Factores de Riesgo Geneticos: Mutaciones en BMPR2.

Morell NW, et al. Proc Am Thorac Soc. 2006;3:680-686

Mediadores Potenciales en HipertensionPulmonar

Incremento de la Actividad• Endotelina 1

• Serotonina

• Tromboxano A2

• Angiopoietina-1

• Activador inhibidor del Plasminogeno

tisular PAI-1

• Stress Oxidativo

• Inflamacion

Decrimento de la Actividad• Prostaciclinas

• Prostaciclin sintetasa

• Oxido nitrico

• Oxido nitrico sintetasa

• Actividad en canales de potasio

• Fibrinolisis

Vasoconstriccion en HAP: Tromboxanos y prostanoides

• Incremento de Tromboxanos

• Decrimento de metabolitos de prostanoides y prostaciclina sintetasa

Christman BW, et al. N Engl J Med. 1992;327:70-75Tuder RM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999.159:1925-1932

Vasoconstriccion en HAP.

↓Prostaciclin sintetasa

↓ Oxido nitrico

↓ Oxido nitrico sintetasa

Vasoconstriccion

Vasodilatacion

↑ Endotelina 1↑ Serotonina↑ Tromboxano A2

↓ Expresion de los canales de potasio/Actividad

Proliferacion Celular y RemodelamientoVascular en HAP: PDFGIncremento de receptores de PDFG en HAP

RemodelacionVascular y

proliferacioncelular

Impacto del antagonista de

receptor de PDFG Imatinib (ST157-1)

en la remodelacion

Barst RJ, et al. J Clin Invest. 2005;115:2691-2694

Caracteristicas del Examen Fisico Pertinentes en la Evaluacion de HAP

Signo Implicacion

S 2 (audible en el ápice en más del 90%) Aumento de la presión pulmonar y cierre vigoroso de la válvula pulmonar

clic temprano sistólico Súbita interrupción de la apertura de la válvula pulmonar por alta presión arterial

Soplo de eyección Mesosistólico Flujo Turbulento transvalvular pulmonar

S 4 Ventricular derecho(en el 38%) Alta presión del ventrículo derecho ehipertrofia

El aumento de la onda aPulso yugular Pobre Compliance del ventrículo derecho

Caracteristicas del Examen Fisico Pertinentes en la Evaluacion de HAP (Cont )

Signo Implicacion

Moderada a grave HAP

Soplo holosistólico que aumenta con la inspiración

Insuficiencia tricúspide

El aumento de las ondas v yugular

Hígado pulsatil

Soplo diastólico Insuficiencia pulmonar

reflujo hepatoyugular Alta presión venosa centralHP avanzada con insuficiencia del ventrículo derecho

S 3Ventricular derecha (en el 23%) La disfunción ventricular derechaDistensión de las venas yugulares La disfunción ventricular derecha o la

regurgitación tricúspide o ambasHepatomegalia La disfunción ventricular derecha o la

regurgitación tricúspide o ambasedema periférico (en el 32%)AscitisPresión arterial baja, disminución de la

presión de pulso, extremidades fríasdisminución del gasto cardíaco, vasoconstricción periférica

Signo Implicacion

Cianosis central Anormal de V / Q, cortocircuito intra-pulmonar, hipoxemia, shunt pulmonar osistémico

OHT Enfermedad cardíaca congénita, Anomaliapulmonar

Auscultación cardiaca con soplos, chasquido de apertura, galope

E. Congénitas o adquiridas del corazón o enfermedad valvular

Estertores o disminución de los ruidos Congestión pulmonar, derrame o ambosUtilización de músculos accesorios, sibilancias, espiración prolongada, tos productiva

Enfermedad pulmonar parenquimatosa

La obesidad, cifoescoliosis, agrandamiento de las amígdalas

Posible sustrato para la trastorno de la ventilación

Esclerodactilia, la artritis, telangiectasias, fenómeno de Raynaud

Trastorno del tejido conectivo

Insuficiencia venosa periférica o obstrucción

Posible trombosis venosa o TPC

Úlceras por estasis venosa Posible enfermedad de células falciformesEsplenomegalia, arañas vasculares, eritema Palmar, ictericia, medusa cápita, ascitis

Hipertensión portal

Diagnostico de HAP

• PAPm > 25 mmHg

• PWP < 15 mmHg

• RVP > 3 U W

Variables Pronosticas Importantes

Humbert M, et al. Circulation. 2010;122:156-163.Benza RL, et al. Circulation. 2010; 122:164-172

Registro Frances

•Clase funcional•PC6M•PAD•CI•Edad•Sexo•Etiologia

Registro REVEAL

•Clase funcional•PC6M•RVP, PAD•Signos vitales•BNP•Derrame pericardico•DLCO•Edad•Sexo•Etiologia

Tratamiento de la HAP

Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-554

1. HAP

Terapias especificas para HP (Vasodilatadores y agentes

antiproliferativos)Transplante Pulmon o Corazon-Pulmon

1.´ Enfermedad Pulmonar Venoclusiva y Hemangiomatosis capilar pulmonar

Transplante Pulmon o Corazon-Pulmon

2. HP en duo con Enfermedad del corazonizquierdo

Tratamiento de la disfusion cardiaca izquierda

Transplante cardiaco

3. HP en duo con Enfermedad pulmonar y/o Hipoxia

Oxigeno a largo plazo

4. HP por Tromboembolismo pulmonar cronico

TromboendarectomiaTransplante Pulmon o Corazon-Pulmon

Terapia esfecifica para HP ?

5. HP de Etilogia Multifactorial o inscierta

????

HAP: Terapia con Prostaciclinas

Agente Uso Recomendado por Clase Funcional

Via de liberacion

PC6M

Epoprostenol III,IV IV 31-46m

Treprostinil II-IV SC, IV 16m

Iloprost III,IV Inhalado 31 m

Mc Laughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 1573-1619Simonneau G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:A2515

HAP: Terapia con Oxido Nitrico

Agente Uso Recomendado por Clase Funcional

Via de liberacion

PC6M

Sidelnafil II,III oral 40 m

Tadalafil I-III oral 44 m

Mc Laughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 1573-1619Simonneau G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:A2515

HAP: Terapia con Endotelina

Agente Uso Recomendado por Clase Funcional

Via de liberacion

PC6M

Bonsentan III, IV oral 36 m

Ambrisentan II, III oral 21 m

Mc Laughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 1573-1619

Concenso ACC/AHA tratamiento algoritmico de HAP.

Mc Laughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 1573-1619

Dana Point 2009 HAP Tratamiento Algoritmico Basado en la Evidencia

Barst RJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:578-584

GRACIAS