CONTROVERSIAS EN ENFERMEDADES DE

GLÁNDULAS SALIVALES

Servicio Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

Dr. Alan Burgos P. Residente de Primer año

SUDORACIÓN GUSTATIVA

Descrita en 1757 por Duphoenix

Publicada en 1923 por Frey

Sinónimos: Síndrome auriculotemporal, Síndrome de Frey

Fisiopatología se desconoce.

Crecimiento de fibras nerviosas parasimpáticas que originalmente

inervaron la glándula parótida después del daño neuronal.

Las fibras regeneradas, causan inervación interrumpida de fibras

simpáticas de glándulas salivales y vasos sanguíneos de la piel facial.

Niños y adultos

Niños: Trauma perinatal

y anormalidad

congénita

Adultos:

Postquirúrgicos

parotidectomia,

disfunción autonómica

en DM

43% sintomáticos

postquirurgicos

5-10% sintomas

severos

DIAGNOSTICO

Prueba de iodo almidonado menor. Evaluación tradicional confirmatoria

-Cuantificación de sudoración

Eisele. Describió aplicación de papel, donde solo se mojaba cierta región donde se aplicaba sialagogo

-Isogai y Kamiishi. Se media peso de papel antes y después de estimulación

-Termografía infrarroja. Medición de sudor y flujo vascular medidos por temperatura de la piel después de estimulo gustativo

Controversia: Todos útiles. Cuando usar cada uno?

Si el paciente tiene sintomas minimos, no hay necesidad de utilizar otros estudios.

PREVENCION

Menor resección de tejido parotideo

Aplicación limitada en resección de tumores

1974. Kornblut et al. Flap esternocleidomastoideo superior para cubrir cama parotídea después de parotidectomia, mejoría cosmética, pero fallo en disminuir incidencia de Sudoración gustativa

1991. Flap muscular. Casler y Conley. Disminución de incidencia de sudoración G.

Flap temporoparietal

Dulgerov et al. Implantes en cama parotídea. Mejoría cosmética, aumenta incidencia de fistula salival y Sudoración gustativa

Colgajo de grasa, puede disminuir incidencia de SG, no demuestra ventajas sobre otros flaps.

Requiere cultivo graso con Alloderm. Mayores complicaciones

TRATAMIENTO

Difícil

Antitranspirantes y escopolamina. Efecto limitado y requiere aplicación continua

Toxina Botulinica, bloqueo de acetilcolina.

Duracion de 17.3 meses aprox. Laccourreye et al. Control en 53% de pacientes (17/30) con BOTOX dosis inicial

Efecto adverso. Paralisis parcial (temporal) de labio superior por 3 meses

Tratamiento de elección.

QUISTES DE PAROTIDA

Quistes

verdaderos

Quistes

linfoepitelialesMucoceles

KeratomasQuiste

branquial

Indistinguibles de neoplasias en exploración física

Tomografía:

Masa con contenido liquido

BAAF

Diagnostico

Serologías para VIH, especialmente en Quistes linfoepiteliales

Quistes no degeneran en cáncer, Masas asintomáticas se recomienda observación Aspiración

Radioterapia

Resección quirúrgica

Infiltración con tetraciclina.

Botox. Vargas et al

Escleroterapia con doxicilina. Suskind et al

XEROSTOMIA

Post Radioterapia de Vía aerodigestiva superior Forma común

Una de las formas mas severas y difíciles de tratar

Daño celular

Daño a Receptor de membrana

celular Proteína G

Posteriormente daño en

Proteína G

Tratamiento similar a Síndrome de Sjögren

PilocarpinaAGONISTA DE RECEPTORES MUSCARINICOS

PREVENIR O AMINORAR XEROSTOMIA

Efecto “RADIOPROTECTOR” por estimulación de células no dañadas

Protección en ratas a 30 Gy, efecto desaparece en niveles mayores

Amifostina QUIMIOPTROTECTOR CONTRA TOXICIDAD DE CISPLATINO

Disminuye mucositis y xerostomía

Prodroga que actúa como antioxidante

Disminuye la incidencia de xerostomía por RT

EA: Hipotensión (Por Via Intravenosa)

Aplicación Subcutanea disminuye hipotensión, nausea y vomitos

No hay contraindicación de tomar ambos medicamentos en RT

SIALOLITIASIS

A la fecha el tratamiento es DILATACION DUCTAL INTRA ORAL o ESCICION QUIRURGICA

Litotripsia extracorpórea con ondas sonoras.

Ha sido una alternativa reciente

Disminuye Dolor, área pequeña con pulsos de sonido.

Litotripsia endoscópica.

Endoscopio rigido de 1.1 mm de diámetro, Puede utilizarse pinza o Laser

CIRUGÍA DE PARÓTIDA

Evaluación prequirúrgica

Movimiento y tono facial (Escala de House Brackman)

Electroneurografia

Exploracion física>Electroneurografia (Bendet et al)

ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA EN MASA DE GLÁNDULAS SALIVARES MAYORESControversial

La mayoría requerirá resección y valoración histológica

Otros creen que BAAF complementa exploración física y radiológica, para distinguir de maligno Vs Benigno

21% diagnosticado como “quistes” reportaron malignidad. Postema et al.

El hallazgo incidental de fluido en la aspiración no cambia el manejo del paciente

BAAF es clave para el diagnostico de 2 masas raras parótidas:Pseudo tumor inflamatorioAdenosis esclerosante poliquistica

EL uso de BAAF se mantiene controversial

Contraindicaciones: Diatesis hemorrágica, infección cutánea, paciente no cooperador

Complicaciones: Raras, contaminación por células malignas, diseminación de tumor a linfáticos y vasos, hemorragia local, infección y sincope

Ventajas: información para diferenciar proceso inflamatorio vs neoplasia, cultivo en masas infecciosas, diferenciar maligno Vs benigno, Dx de carcinoma metastasico, determinación prequirurgicadel Nervio facial.

BAAF. Buena Herramienta diagnostica

Adecuada toma de muestra. Cantidad adecuada y material representativo

En caso de liquido quístico, Diagnostico diferencial: Carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoide quístico y Tumor de Warthin

Linfoma, gran cantidad de falsos negativos

DISECCIÓN DEL NERVIO

Tres estándares para encontrar el nervio:

Encontrar el tronco principal saliendo del foramen estilomastoideo

Encontrar rama periférica y disecarla

Encontrar el nervio por mastoidectomia

No lesionar nervio, uso de electrocauterio bipolar disminuye riesgo.

Monitorización quirúrgica

Uso de bisturí con neodiminiom: yttrium.aluminio.garnet (ND YAG)

TUMORES BENIGNOS.EXTENSIÓN DE LA RESECCIONImportante resección con margen adecuado.

Lobectomía o Lumpectomia.

Resección de tejido sano cerca de cigoma en Tumor de Warthin. Inferior al lóbulo

Síndrome de Frey

Resección de lóbulo. Superficial o profunda??

Valoración del N. facial. Márgenes limpios.

El N. facial constituye “limite del margen” cuando se encuentra.

Preservar Nervio y tejido glandular.

TUMORES METASTATIZANTES

Adenoma pleomorfo metastatiza a ganglios linfáticos cervicales y distales.

Metástasis de tumor mixto son muy raros. Diferenciar de lesión por implante o secundario.

El primer reporte histológico confirmado de Mets de adenoma pleomorfo por Foote y Frazell. Ganglios cervicales y hueso. Suguierenque Ganglios cervicales no se considera lesión por metástasis, sino por extensión local o tumor secundario.

Chen y Tu. Una metástasis verdadera ocurre por que no hay continuidad entre primario y metástasis.

Resección quirúrgica, el tratamiento de elección, puede requerir radiación.

MANEJO DE RECURRENCIAS

Tasa de recurrencia posterior a escisión completa de adenoma pleomorfo son pequeñas

Tratamiento es mas difícil y menos exitoso

Variante histología no se correlaciona con agresividad del tumor

Carew et al. Reporto serie de casos, 34 adenomas pleomorfos.

Tratamiento inicial. 15 escisión local, 13 parotidectomia superficial o subtotal, 2 parotidectomia total, indeterminado 4.

10. recurrencias profundad a nervio facial, 15 laterales y 6 no especificas

Recurrencia multifocal en 17 pacientes (53%)

Único factor encontrado correlacionado con recurrencia fue la extensión de la cirugía

En escisión local, 100% tuvieron control adecuado

63% en parotidectomia y disección del nervio facial

Se mejoro el control en pacientes Postquirúrgicos con RT

MALIGNIDAD CUTÁNEA

Malignidad cutanea del lado ipsilateral.

Drenaje a ganglios superficiales y profundos parotídeos, y estos a cervicales.

1997. O brien et al.

Determinar papel de RT adyuvante en control y supervivencia en melanoma metastasico a parótida o ganglios cervicales

Recurrencia redujo en 18.7% (no irradiado) a 6.5(radiados)

Bron et al.

Estudio restrospectivo de 232 parotidectomias

54 malignas, 178 secundarias por metástasis cutánea (101 SCCA, 69 Melanoma y 8 cáncer metastasico)

Melanoma, el que mas metástasis produce.

Radioterapia adyuvante fue lo que mejora el control de los pacientes

Ollila et al. 1999

Mapeo de linfáticos y linfadenectomia de ganglio centinela

39 pacientes con melanoma cutáneo (rostro, aurícula o cuero cabelludo)

Nodo centinela en 37 pacientes. 4 con metástasis

Wilt et al

Linfocentellograma de 362 pacientes con melanoma cutáneo

Encontro mas de 1 ganglio centinela en 114 pacientes

Linfocentellografia se muestra prometedora, es muy temprano para terminar su rol en metástasis de cabeza y cuello.

IMAGENOLOGIA

Depende de la patología sospechada

Radiografías simples. Lateral de cuello o dentales, demuestran piedras radiopacas submandibulares y no es útil para otra patología

Sialografia, para diagnostico de litos, masas intraparenquimatosas, parotiditis, ectasia y pseudoectasia, enfermedad autoinmune.

Tomografía sialografía, mayor información que sialografía simple

El mejor uso para TC o estándar sialografía es demostración prequirugica de laceración del conducto de Stensen.

RMN. No requiere contraste.

Flujo salival estimulado por acido ascórbico, demuestra este flujo

Útil en parotiditis recurrente

Uso de galodinium intraductal, puede ser mas útil que otros métodos de sialografía

Ariyoshi y shimahara, limites para distinguir lóbulo superficial de profundo

Vientre posterior del digastrico (Linea del nervio facial)

Tecnecio “caliente” para el diagnostico de Tumor de Warthin y oncocitomas

Masas irreculares “frias” típicas de malignidad

USG para abscesos y litos

AL igual que la sialografía, esta siendo desplazada por la Tomografia.

RMN superior para masas de tejido blando, Ausencia de radiación, no uso de material yodado, diferenciación excelente de contrastes.

Koyunco et al.

Comparo resultados de RMN y TC de 40 pacientes con tumores parotideos

Sensibilidad es la misma, los márgenes del tumor se aprecian mejor con RMN

En pacientes cooperadores, es mas útil la RMN

En casos complejos, se requieren ambos estudios

Tomografía con emisión de positrones 2-(fluorine-18) fluro-2-deoxy-D-glucosa(FDG-PET)

Útil en estadiaje de cáncer de cabeza y cuello

Poca información de su uso en glándulas salivales

PET diferencia correctamente masas benignas de malignas. Pero hay 31% de falsos positivos. FDG-PET demuestra 100% de eficacia para diferenciar masas.