Universidad de Guayaquil

Ctedra de Ciruga

Irving Jesse Orellana Rojas

Hiperplasia = Hiperfuncin

Secrecin excesiva de HPT

Cls. Gland. Poligonales de citoplasma claro y cls oxfilas separados prudentemente de tejido conectivo y adiposo.

Hiperparatiroidismo primario (HPP)Espordico Familiar (autosmico dominante) Integrando sndrome de NEM I o IIA

Marcada hiperplasia de clulas principales y focalmente de clulas claras con reduccin de tejido conectivo y adiposo.

Adenomas 80% Hiperplasia primaria 15% Adenocarcinoma (2 3%)

Paratiroides, a travs de la secrecin de PTH , regulan las concentraciones de calcio srico y el metabolismo seo, mientras que los niveles de calcio srico junto con la forma activa de la vitamina D (calcitriol) regulan la secrecin de hormona paratiroidea y homeostasis del calcio.

Exceso de PTHLiberacin de Ca al LEC Estimula al rin Aumento de la remodelacin sea Incrementa reabsorcin tubular de calcio y eliminacin de fosfato

Formacin de vitamina D activada Aumento de la reabsorcin de calcio

Nivel Intestinal

Debilidad muscular Fatigabilidad Depresin Hipercalciuria Litiasis renal recidivante Nefrocalcinosis Tumores pardos por resorcin subperistica lceras y hemorragias Manifestaciones gastrointestinales

Hipercalcemia Hiperfosfatemia Fosfatasa alcalina elevada (sea) HPT aumentada

Presentacin clnicaAsintomtico Sndrome UrinarioCalcemia dentro de un grupo de examenes Por calciuria, fosfaturia, alcalinizacin y litiasis Ostetis fibroqustica con fracturas patolgicas y artralgias lcera gastroduodenal y pancreatitis Prdida de concentracin, Fig.24- Hiperparatiroidismo. Radiografas simples: A) AP de cadera y B) lateral, de rodilla, memoria y depresinque muestran lesiones lticas, de contorno escleroso bien delimitado, situadas en el hueso iliaco, rtula y parte anterior de la metfisis tibial. C) Radiografa de lesin localizada en el 2 dedo, que muestra reabsorcin subperistica de la cortical medial de la falange media ( flecha) y del penacho de la falange distal; ntese el desdibujamiento de la superficie cortical medial y del penacho, a diferencia de la buena delimitacin de la superficie cortical contralateral.

Sndrome EsquelticoSndrome Digestivo Sndrome Psquico Crisis Hipercalcmica

Laboratorio

Hipercalcemia, hipercalciuria, hiperfosfaturia, hipofosfatemia, elevacin de fosfatasa alcalina, elevacin de PTH

Ecografa

Centellograma

Ciruga es el tratamiento definitivo y est indicado en todos aquellos pacientes sintomticos y asintomticos con excepciones.

1) Cirujano con experiencia en el tema. 2) Exposicin completa e identificacin de todas las glndulas. 3) Hemostasia meticulosa, importante para identificacin. 4) Tiempo suficiente, por variantes anatmicas y ectopia.

Se puede identificar visualmente las glndulas paratiroides por su forma, color y ubicacin. Sin embargo, en ocasiones resulta difcil diferenciarlas de tejido adiposo, ganglios linfticos o irregularidades de la tiroides. Siendo conveniente realizar biopsia por congelacin intraoperatoria del tejido resecado para confirmar el diagnstico (adenoma, hiperplasia o carcinoma) y tipo de tejido resecado.

Adenoma.

Hiperplasia.

Carcinoma.

Se presenta como el aumento del tamao de una sola glndula (o excepcionalmente de dos), de color castao, de consistencia y de superficie lisa. El criterio ms importante para confirmar el diagnstico es observar que las restantes glndulas tengan tamao normal y que la biopsia de una de ellas tambin sea normal.

Aumento de tamao de todas las glndulas, no en forma homognea y simtrica. Se diferencia del adenoma al examinarse todas las glndulas. Es la lesin ms frecuente en el hiperparatiroidismo primario familiar y en el asociado al sndrome de NEM tipos I y IIA, y tambin se observa en todos los casos de hiperparatiroidismo secundario.

Asociado a calcemias superiores a 14 mg % y a dosajes de hormona paratiroidea muy elevados. Masa de mayor tamao y consistencia, con adherencia a otros rganos del cuello, y llega a ser palpable en el 50 % de los casos. El diagnstico se confirma por la existencia de invasin vascular y de tejidos vecinos o de metstasis ganglionares o a distancia.

Marcadas elevaciones en los niveles de calcio y PTH plasmticos, comportamiento ms agresivo, con profundas manifestaciones clnicas y afectacin de rganos diana. Hallazgos intraoperatorios tambin sugieren el diagnstico segn caractersticas macroscpicas indicando una reseccin apropiada como posibilidad para la curacin.

Diferencia Macroscpica de Adenoma y Carcinoma Carcinoma es de coloracin El adenoma es de coloracin grisceo-blanquecina, firme, rojiza o parda brillante, ovoide y lobulado al corte, blando, redondeado y rodeado por una cpsula, fcilmente movilizable. Sin adherida fuertemente a los embargo, la mayor parte de tejidos dificultando la extirpacin casos las caractersticas del tumor por infiltrar rganos intraoperatorias son similares vecinos (tiroides el ms a las del adenoma. frecuente) y presenta afectacin de ganglios linfticos cervicales o metstasis.

Al menos dos tcnicas, concordantes para evitar reintervenciones por recurrencia local, a distancia o persistencia tumoral.

Palpacin cervical detenida Ecografa cervical, tambin para diferenciar Radiografa de trax, TAC, RMN Gammagrafa con Tc-99m sestambi Cateterizacin venosa prequirrgica ArteriografaCintigrama de Paratiroides con Tc99-sestamibi. Las imgenes planares precoces del cuello muestran foco anormal de acumulacin de Tc99m-mibi en relacin a ambos polos inferiores tirodeos y las imgenes tardas de 2 hrs se observa persistencia de los focos de acumulacin de Tc99msestamibi con limpieza del tejido tiroideo.

Si no se encuentra el tumor o la recurrencia con las diferentes tcnicas de localizacin, se maneja con tratamiento mdico hasta que se localice y si no se controla la hipercalcemia, se reexploran el cuello y el mediastino para hallar enfermedad recurrente, aunque si ello se repite con frecuencia las adherencias dificultaran posteriores localizaciones.

Un examen por tomografa computarizada por emisin de protn nico revela un tumor paratiroideo (punto brillante en la parte inferior del cuello).

Tratamiento definitivo en primera instancia como en recurrencias y metstasis accesibles con fines paliativos sobre la hipercalcemiaReseccin completa en bloque de todo el tumor an si el nervio larngeo recurrenteest envuelto o adherido por el tumor hay que extirrparlo y hay que evitar la ruptura de la cpsula, pues favorecera la diseminacin y recurrencias locales del tumor, impidiendo su curacin. La diseccin cervical radical extensa slo est indicada en casos de invasin local extensa durante la ciruga, existencia de mltiples ganglios cervicales aumentados de tamao o en reintervenciones en las que las cicatrices impiden delimitar la extensin del tumor.

En el caso de que se detecte una recurrencia tumoral local o a distancia, el tratamiento es tambin quirrgico, tantas veces como sea preciso y accesibles sean las recurrencias, como tratamiento paliativo, ya que de esta forma se facilita el manejo de la hipercalcemia asociada, se mitigan los sntomas y se aumenta la supervivencia. En el caso de las metstasis a distancia pulmonares, se realiza la metastasectoma de todas las posibles, incluso si son bilaterales o mltiples (hasta 34 en una sla intervencin), alcanzndose la normocalcemia durante periodos de 1-3 aos y hasta 10 aos.

PreoperatorioReducir la hipercalcemia con diuresis forzada (furosemida 40-48mg/4h y solucin salina isotnica 150ml/h bajo control de PVC) Corregir los trastornos hidroelectrolticos Control de ECG Quimioterapia antimittica (mitramicina, inhibe la actividad osteoclstica de la PTH, con riesgo de trombocitopenia, lesin heptica y renal) Calcitonina que inhibe la reabsorcin sea del calcio pero su efecto es transitorio. Dilisis peritoneal en el peroperatorio para eliminar 1 gr de calcio en 2 horas.

Acciones operatoriasEstablecer dao renal y afectacin cardaca del metabolismo fosfoclcico. Evaluacin de la volemia para evitar la hipotensin en la induccin. Premedicacin y anestesia adaptada al estado neuropsquico del paciente. Dosis de relajante muscular se disminuir si hay hipotona. Evitar la hipoventilacin ya que la acidosis aumenta el calcio ionizado. Atencin al ECG por aparicin de trastornos del ritmo de conduccin. Control de diuresis para valorar la funcin renal.

Paciente con hiperextensin cervical. Incisin dos traveses de dedo por encima de quilla esternal. A continuacin se elevan en una sola capa la piel, la grasa subcutnea y el msculo platisma. Este colgajo superior se diseca en un plano avascular hasta la quilla tiroidea o hasta el hioides, por arriba. El colgajo inferior se baja hasta exponer la quilla esternal. Los colgajos se separan con un separador, o con puntos de sutura, y la fascia cervical profunda se corta en forma longitudinal en la lnea media, desde el hioides hasta la escotadura supraesternal. Se separan los msculos prelarngeos en la lnea media. Con diseccin roma o digital se liberan los msculos estenohioideo y esternotiroideo de la cpsula tiroidea y se expone el lbulo tiroideo.

PostoperatorioEn el Postoperatorio inmediato hay que monitorizar la calcemia, ya que los pacientes pueden desarrollar hipocalcemia severa por el sndrome del hueso hambriento, precisando grandes dosis de calcio IV y calcitriol oral, disminuyendo las necesidades con el tiempo. Realizar determinaciones de calcio y PTH cada 3 meses. Elevacin durante el seguimiento de la calcemia.indica recurrencia tumoral o metstasis.

HemorragiaLesin del nervio recurrente Distres respiratorio Hipoparatiroidismo Hipotiroidismo Exoftalmia maligna

Podra llegar a producir asfixia Puede ser mnima y recuperarse en meses o necesitar tratamiento o intubacin, traqueotoma y reconstruccin. Por edema gltico, hematoma, neumotrax o traqueomalacia.

Por desvascularizacin, reseccin accidental en ciruga de tiroides o por paratiroidectoma subtotal con remanente insuficiente. En tiroidectoma total o reseccin cervical radical. Menos frecuente, precisa tratamiento preventivo y elevacin de la cabeza.

Hiperparatiroidismo primario por adenomacuracin superior al 97 %. recurrencia del 1 % . hipoparatiroidismo del 0,5 %.

Hiperparatiroidismo primario por hiperplasia pluriglandularrecurrencia oscila entre el 8 y el 30 %. hipoparatiroidismo entre el 3 y el 4 %.

Carcinoma de paratiroidessobrevida global a 5 aos del 30 al 50 %.

Sus patologas modifican la secrecin y composicin salival, producen tumefaccin glandular y pueden ser dolorosas o indoloras.

Trastornos obstructivos Infecciones - Sialoadenitis Neoplasias

Obstruccin aguda o crnica de causa litisica, tambin por inflamacin, tumores, trauma o atresia congnita, siendo ms afectada la submaxilar, ya sea la glndula o su conducto.

Mecanismo de origenCuerpo extrao intracanalicular o colonia bacteriana. Descamacin exagerada de su pared. stasis salival. Formacin de sialolito a partir de agregado de sales minerales en el interior y en la superficie de un tapn blando de mucus, bacterias, o clulas descamadas.

Los sialolitos aparecen en una amplia variedad de tamaos y forma, hecho que indica que su desarrollo es progresivo una vez que se han alojado en el conducto.

Agrandamiento glandular, durante la masticacin y deglucin, acompaado de clico salival, recidivantes. Obstruccin persistente induce fibrosis progresiva que lleva a la anulacin glandular.

Sialoadenitis crnica litisica. Sialodocitis supurativa por ectasia ductal e infeccin.Examen fsico adecuado puede identificar clculos o material purulento que debe ser cultivado.

Radiografa simple extraoral focalizada. Radiografa oclusal del piso de la boca. Radiografa lateral Suficientes para el diagnstico

TratamientoLitiasis intraductalLitotricia a travs del conducto excretor. (preserva funcin glandular)

Litiasis intraparenquimatosaSubmaxilectoma.

Destruccin glandular fibrtica

Caso ClnicoPaciente con aumento de volumen submandibular a nivel del piso de la boca, fue tratado con antibiticos y AINES en forma previa al tto quirrgico. Si el clculo est ubicado en el conducto a nivel del piso de la boca y es cercano a la desembocadura, la ciruga puede ser con anestesia local, pero si el procedimiento es mayor se hace con anestesia general, ya que las estructuras anatmicas del piso de la boca son muy importantes como por ej glndula sublingual conducto de warton, etc, donde se necesita hacer una diseccin minuciosa.

Se tracciona la lengua Se ubica con palpacin bimanual la formacin clcica y por detrs de esta formacin se pasa una aza pescando el conducto de warton para impedir que el calculo se pierda en el conducto. El conducto de warton se puede abordar por la base de la lengua o por la cara interna de la mandbula.

Se hace una incisin con bistur sobre el calculo este emerge para poder sacarlo Es bueno revisar el lecho quirrgico para evitar sangramientos en el postoperatorio. Posteriormente se sutura, pero no por planos, o sea solo la mucosa y despus se exprime la glndula para ver si la saliva esta fluyendo en forma correcta. Si el clculo esta mas posterior uno puede levantar la glndula sublingual, abordar el conducto de Warton, hacer una incisin sobre el conducto, sacar el calculo, y suturar el conducto.

Si el clculo esta a nivel de la glndula es necesario hacer una submandibulectomia.

Frecuentemente unilateral, y localizado en el sistema ductal con sialolitos menores de 1 cm. Agrandamiento unilateral de la regin parotdea discreta, palpable o inflamacin difusa.

Tratamiento depende de la localizacin y del tamao del clculo y posibilidad de rotura por medios no invasivos (litotricia extracorprea), por tratamiento mdico: antiinflamatorios, espasmolticos, antibiticos.

Caso ClnicoPaciente masculino de 45 aos de edad que refiere dolor intenso, supuracin e inflamacin unilateral en la regin parotdea. Refiere mal olor y sabor de boca, entre salado y amargo. Este cuadro se suele presentar en el momento de las comidas, remitiendo en un periodo de tiempo relativamente corto, nunca superior a dos horas. El paciente refiere la aparicin del cuadro en los ltimos nueve das, y ste en ningn curs con fiebre ni sintomatologa general. En la exploracin intraoral se visualiz un abultamiento, que a la palpacin era fibroso no adherida a planos profundos. El diagnstico de sospecha de una sialolitiasis obstructiva al realizar una placa simple demostr sialolito en el conducto excretor, pudindose confirmar la naturaleza del cuadro.

Inflamacin de la glndula salival que se debe diferenciar de la sialodocitis o inflamacin de sus conductos excretores. Por lo general ambos procesos se asocian. Etiopatogenia. Los agentes causales pueden ser bacterias o virus. Para la infeccin bacteriana es indispensable que exista un terreno apropiado (inmunosupresin, desnutricin, edad muy avanzada). La va de infeccin puede ser canalicular ascendente, linftica o flemtica. La partida es la glndula que se ve ms afectada. El compromiso es habitualmente unilateral o alternante. Las sialoadenitis ms frecuentes son la urliana y la de origen litisico.. En aos recientes ha cobrado importancia la sialoadenitis vinculada al sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Esta afecta en forma uni o bilateral a las glndulas salivales mayores, bajo la forma de quistes mltiples asociados con adenopatas cervicales. Diagnstico. El enfermo consulta por dolor espontneo o provocado, acentuado durante la masticacin y la deglucin, agrandamiento difuso de la glndula y escasa secrecin de saliva espesa, algunas veces purulenta. La clnica y eventualmente las imgenes obtenidas por sialografa permiten hacer el diagnstico y diferenciar las casos poco claros de los procesos tumorales. Tratamiento. El cultivo de la saliva excretada por el conducto permite un tratamiento antibitico adecuado. La ciruga est indicada en las infecciones que evolucionan a la supuracin y la gangrena, y tambin en la sialoadenitis secundaria a obstruccin canalicular.