continuación de la consolidación de las fracturas
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Continuación de la Consolidación de las fracturas...
( Comenzó la clase haciendo un recordatorio de lo que hasta ahora había dado. Ayer nos quedamos en los criterios de consolidación de las fracturas (clínicos y radiográficos). Continuemos...)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CONSOLIDACIÓN DE
LAS FRACTURAS
Los factores que influyen en la consolidación son:
Estado general del paciente.
Intrínsecos (locales) y extrínsecos.
Vasculares: tensión de oxígeno.
Biofísicos: mecánicos y eléctricos.
Bioquímicos: sistémicos (hormonas, vitaminas y fármacos) y locales (factores
locales de crecimiento y citoquinas).
El profesor no se centró en lo anterior de modo general, sino que se centró en los
factores intrínsecos y extrínsecos. Veámoslos:
1. FACTORES INTRÍNSECOS Entre estos tenemos:
- Localización de la fractura . Hay determinados huesos en los que
predomina la osificación membranosa, como las costillas o las clavículas,
consolidan a una velocidad mayor, incluso en presencia de movimiento,
que en otros en los que la osificación encondral tiene mayor importancia,
como los huesos largos de las extremidades inferiores. Por otra parte, la
vascularización de los huesos y, consiguientemente la cobertura muscular
que los aporta, resulta también definitoria de la facilidad de consolidación;
por ejemplo: la consolidación de la diáfisis femoral (tejido muy
vascularizado) frente a la consolidación de la diáfisis tibial, en especial, en
su tercio distal.
- Extensión de la lesión de partes blandas en las fracturas cerradas . Las
fracturas de baja energía presentan mayor facilidad de consolidación que
las de alta energía debido a la atrición (aplastamiento) de las partes blandas
que rodean el foco y, por tanto, de los vasos (fractura cerrada pero
contusión muy fuerte). Es decir, cuanto más afectadas se vean las partes
blandas que rodean una fractura cerrada, más complicada será su
consolidación.
- Desplazamiento importante de los fragmentos . Los extremos de la fractura
pueden alejarse tanto entre sí, que su falta de contacto o la interposición de
las partes blandas impida la consolidación, por lo que será preciso reducir
siempre la fractura para que el callo pueda unir los fragmentos.
- Fractura abierta . En estas fracturas quedan denudados segmentos
importantes de la cortical; se explica así la disminución de consolidación
de estas fracturas, más allá de la pérdida ósea que suelen presentar. Surge
una desperiostización más o menos extensa de las corticales de modo que
los segmentos óseos aislados se transforman en cuerpos extraños en el foco
de fractura y secundariamente pueden contaminarse generando un nido de
infección persistente. La lesión periostal disminuye el volumen de células
disponibles.
Además, aparece la contusión muscular con zonas isquémicas que
terminan en necrosis, áreas que conforman un posible foco de infección y
que además no contribuyen a la revascularización de la fractura ni aportan
células indiferenciadas para la formación del callo.
- Pérdida de la sustancia ósea . A veces, en fracturas abiertas, se pierden
fragmentos de hueso. La pérdida conlleva una difícil reducción de la
fractura, lo que da lugar a una mayor complejidad del proceso de
consolidación.
- Fracturas muy contaminadas con riesgo de infección . La infección
desempeña un papel negativo en la consolidación debido al potencial de
osteonecrosis que comporta y al efecto de las toxinas bacterianas. Por
tanto, primero debemos curar la infección para así después poder
solucionar la fractura, ya que fracturas en presencia de infección nunca se
ponen en periodo de consolidación.
2. FACTORES EXTRÍNSECOS Son los siguientes:
- Reducción ortopédica incorrecta . Una mala reducción de la fractura afecta
negativamente al proceso de consolidación.Inmovilización inadecuada en
extensión y tiempo, en el tratamiento ortopédico o quirúrgico
(inmovilización complementaria). Por ejemplo, al poner una placa, debo
poner el mismo número de tornillos a un lado y otro, así como el número
suficiente de los mismos, para que la fractura quede bien inmovilizada. Del
mismo modo, hay que poner los clavos adecuados, pues puede suceder que
en determinadas fracturas un clavo intramedular fino no sea suficiente para
la consolidación, ya que podría producirse un desplazamiento lateral (no
sería el adecuado).
- Mantener la distracción de los fragmentos .
- Una mala indicación terapéutica . Elección de un tratamiento inadecuado
para el tipo de fractura, que no permita una correcta consolidación.
- Realización inadecuada de la técnica quirúrgica: lesiones de partes blandas
e infección.
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO
Es el tratamiento no quirúrgico. Puede hacerse con tracción, férulas, escayolas,
monitorización, etc. Tiene un riesgo de infección mínimo, pues no es invasivo. Al no
abrir el foco de fractura, no evacuamos el hematoma del foco, así va a favorecer el
comienzo de la consolidación. Además, presenta menos posibilidades de acabar en
una pseudoartrosis.
Los INCONVENIENTES del tratamiento ortopédico serían:
- Riesgo de reducción incompleta de la fractura y de desplazamiento
secundario: es mucho mejor manejar directamente los fragmentos, cosa que no
ocurre en el tratamiento ortopédico.
- Retrasa la rehabilitación: la colocación de escayolas, por ejemplo, supone una
inmovilización durante el periodo que se lleva y no se puede comenzar a
rehabilitar hasta que se quita.
- Rigidez articular y trastornos tróficos: cuando hay una inmovilización de una
articulación durante un periodo de tiempo, ésta va a dar lugar a la atrofia de la
musculatura de la zona.
A pesar de esto, SIEMPRE es preferible hacer un tratamiento ORTOPÉDICO antes
que uno quirúrgico.
CONSOLIDACIÓN SEGÚN EL IMPLANTE UTILIZADO
1. OSTEOSÍNTESIS CON PLACA ATORNILLADA.
Presenta las siguientes características:
- Evacua el hematoma del foco de fractura . Esto es perjudicial ya que el
hematoma, como ya hemos visto, favorece el comienzo de la consolidación.
- El despegamiento perióstico provoca alteración de la vascularización
periférica. Al manipular los fragmentos, rompemos la capa de periostio,
perjudicando su consolidación.
- Permite la reducción anatómica y estabilización del foco de la fractura . La
radiografía de control nos va a mostrar que ha quedado fenomenal.
- Lo peor que tiene es que aumenta el riesgo de infección.
- Retrasa la carga : un hueso largo sujeto con una placa no tiene estabilidad
mecánica ni resistencia suficiente para echar un peso, por lo que la
rehabilitación será más duradera, aunque no retrasa la movilidad articular.
- La osteosíntesis con placa atornillada lleva a una consolidación prolongada.
2. OSTEOSÍNTESIS CON CLAVO INTRAMEDULAR.
- S e suele poner en huesos largos.
- Interrumpe la vascularización medular, pero respeta la perióstica . Las placas
atornilladas se colocaban por fuera, de tal forma que rompían el periostio; el
clavo, sin embargo, se introduce en la medular, de modo que no daña el
periostio. Hay que tener en cuenta que los huesos están irrigados por la
arteria nutricia que se mete por el canal intramedular y da ramas a un lado y
otro para vascularizar el hueso.,
De todas formas debemos recordar que 2/3 de la cortical están
vascularizados por los vasos de los músculos adyacentes, mientras que el 1/3
restante, y el canal medular, por la arteria nutricia.
- Antes de que existieran aparatos, la reducción de la fractura se hacía “a cielo
abierto”(abriendo y observando a simple vista); actualmente se manipula la
fractura para reducirla y con un controlador de imágenes se mete el clavo por
el canal intramedular, es decir, se hace “a cielo cerrado”. No obstante, a
veces es difícil reducir la fractura a cielo cerrado.
- El fresado del canal medular estimula, biológicamente, la osteogénesis . El
fresado medular estimula la formación de una extensa red vascular de origen
perióstico responsable del callo perióstico que se ve en esta clase de
osteosíntesis.
- Permite la carga precoz . La placa atornillada no permite la carga precoz,
pues el hueso tiende a doblarse. El clavo, al aplicarse la carga en el cuello
del hueso, sí permite la carga precoz; es así porque el clavo se coloca
longitudinalmente, por dentro del hueso en toda su extensión.
- Riesgo de provocar síndrome compartimental . El síndrome
compartimental se define como la patología provocada por un aumento de
la presión dentro de un compartimento muscular hasta el punto donde se
reduce o elimina la perfusión vascular necesaria para la viabilidad de los
tejidos allí comprendidos.
Cada compartimento muscular tiene su arteria, vena y nervio; y estos
compartimentos NO se comunican entre sí. En una fractura puede ir sangre a
un compartimento: se provoca una tensión porque se produce un acúmulo de
sangre, aumentando el volumen, de modo que aumenta de tamaño sin que su
aponeurosis dé más de sí, por lo que hay un compromiso de espacio. Esto es
perjudicial para los nervios, la circulación y los músculos.
La consolidación en el caso del enclavado se realiza a partir del
manguito perióstico. La medular participa mínimamente debido a su
destrucción por el fresado y a que ésta se encuentra ocupada por el clavo.
Esta situación, juntamente con la estabilidad mecánica del enclavado, hace
que esta osteosíntesis sea la que más se aproxime a la ideal; se la define
como osteosíntesis biológica. Incluso cuando la estabilidad es precaria la
situación biológica suele bastar para obtener la consolidación. Por otra
parte, la resistencia mecánica del callo obtenido a los tres meses resulta
superior a la de la placa, y también la mayor formación de hueso perióstico
en el enclavado, que parece explicar la mayor resistencia mecánica de su
callo. (“Manual SECOT”)
3. OSTEOSÍNTESIS CON FIJADOR EXTERNO.
- En algunas localizaciones son muy incómodos para el paciente . Los
elementos antes vistos, se quedan dentro del hueso, pero estos fijadores,
como su nombre indica son externos, de modo que al paciente le molestan
para sentarse, vestirse, etc.
- Permite la movilización y carga precoces, pero a veces retrasa la
rehabilitación ya que, por ejemplo, si tengo un fijador externo en la cara
anterior del muslo, éste atravesará los músculos hasta llegar al hueso, de
modo que no voy a poder realizar movimientos libremente porque los
músculos están atravesados.
- Riesgo de intolerancia de las “fichas” (tornillos o clavos transóseos que van
al fijado externo). Una complicación más es el riesgo de infección de las
fichas.
- Suele retrasar el proceso de consolidación motivado, habitualmente, por el
aflojamiento de los clavos del fijador.
- Disminuye el riesgo de infección en fracturas abiertas debido a que los
fijadores externos permiten el examen y limpieza de la herida.
- Muy útil cuando hay que asociar coberturas cutáneas . Facilitan la realización
de procedimientos secundarios de cobertura con injertos o colgajos. (Los
fijadores externos son el método de elección en fracturas abiertas ya que
cuando hay riesgo de infección o incluso se necesita un injerto, estos van
bien).
TODOS los métodos son buenos si están bien empleados, bien indicados y
técnicamente bien colocados. Un mismo proceso puede ser tratado de distintas
formas; no obstante, hay un tratamiento preferente según la fractura, aunque también
depende de la experiencia del cirujano. Por ejemplo, para una fractura transversa de
hueso largo sin lesión muscular es preferible el clavo intramedular.
PATOLOGÍA DEL PROCESO DE CONSOLIDACIÓN
Tras una lesión ósea y su tratamiento, el paciente se queda funcionalmente igual de
bien que estaba antes de la lesión, si el hueso consolida adecuadamente. En las
lesiones del aparato locomotor buscamos RESULTADOS FUNCIONALES aunque
no siempre se queda anatómicamente perfecto (radiográficamente puede ser distinto
antes y después y, sin embargo, funciona muy bien, como siempre). Un ejemplo es un
húmero consolidado, desplazado un poco lateralmente; el paciente no lo tona en la
función, aunque en la radiografía se vea.
Los cirujanos deben obtener resultados funcionales lo mejor posible. Es un error
operarlo para que anatómicamente se vea bien si luego no funciona. No queremos
radiografías bonitas, sino que el paciente pueda llevar a cabo sus actividades con
normalidad..
Las tres alteraciones que se pueden ver en el proceso de consolidación son:
1.CALLO VICIOSO: es la consolidación sin reducción anatómica. Provoca
limitación funcional. Ésta se debe a:
Deformidades . Pueden ser:
- Acortamiento: dismetrías de los miembros. Es muy importante en
los miembros inferiores ya que en estos tiene una gran repercusión
funcional. En miembros superiores es menos importante porque
limitan menos al paciente.
- Angulares: son importantes para la movilidad articular. Los
extremos de la fractura se van a unir con una angulación anormal
(un hueso con otro angulado). Hay que tener cuidado porque se va
a producir una sobrecarga articular. Ejemplo en miembro superior:
una fractura supracondílea del húmero que queda angulada hacia
atrás No puedo llevarme la mano a la boca. Otro ejemplo, ahora
en el miembro inferior: alteración del ángulo entre el cuello del
fémur y la diáfisis va a originar una sobrecarga de la rodilla.
Se debe hacer una valoración funcional y ver si produce una
incapacidad importante. Si es así se trataría con cirugía, pero si no,
sería un riesgo quirúrgico, quizás innecesario.
- Rotatorio: son las más graves e importantes porque van a originar
alteraciones del plano de movimiento articular. Pueden dejar el
miembro rotado.
Rigidez articular . Las fracturas cercanas a la articulación producen esta
rigidez por medio de:
- Adherencias musculares: rigidez de causa extraarticular.
- Lesión del cartílago articular: no se regenera, se forma
fibrocartílago lo que da rigidez de causa intraarticular.
Tratamiento: Es quirúrgico. Se hace mediante OSTEOTOMÍAS
CORRECTORAS. Éstas consisten en corregir la morfología del hueso
mediante secciones óseas (bien a nivel proximal como distal) restituyendo la
anatomía normal y manteniéndolo en su nueva situación mediante implantes
metálicos (placas, tornillos o clavos). En casos de rigidez articular, además,
abrimos y quitamos las adherencias, etc. Actuamos según lo que suceda...
2. RETRASO DE CONSOLIDACIÓN: la fractura no ha unido en el tiempo
medio según su traza y localización. Ejemplo: a los dos meses y medio o tres
sin consolidar te cansas de esperar y consideras que hay un retraso de
consolidación; abres y reconsideras el tratamiento.
3. PSEUDOARTROSIS: consisten en la detención completa del proceso de
consolidación (ausencia de ésta) y la aparición de una pseudoarticulación
(formación por la masa cicatricial interfragmentaria de una falsa articulación
sinovial) en el antiguo trazo de fractura que presenta una movilidad anormal
que llega a hacerse indolora y que puede sustituir el movimiento de la
articulación vecina en las fracturas metafisarias. El retardo de la consolidación
constituye un trastorno menos grave que termina en la consolidación de la
fractura si el tratamiento es el correcto y se mantiene durante el tiempo
suficiente, algo que nunca sucede con una pseudoartrosis establecida, que
precisa un nuevo tratamiento para lograr su curación. Por esto, cuando hay una
pseudoartrosis debemos cambiar radicalmente de actitud terapéutica.
Clínica y signos radiográficoas de las pseudoartrosis
En cuanto a la presentación clínica, lo único que cabe destacar es que NO
HAY DOLOR. La pseudoartrosis se manifiesta por dolor con la carga, que
aparece en ocasiones como referido a otras zonas. Si no se objetiva el retardo
en la consolidación, la sintomatología va haciéndose más importante hasta
llegar a una incapacidad absoluta del segmento afecto, y si la pseudoartrosis se
desarrolla de forma completa, puede desaparecer el dolor al tiempo que la
movilidad anormal del foco suple al de la articulación vecina.
Como signos radiográficos tenemos:
Esclerosis de los extremos óseos.
Ausencia de signos progresivos a los tres meses. Lo que quiere decir
que, a los tres meses, va a continuar igual radiográficamente.
Incurvación progresiva del foco de fractura. La fractura está muy bien
reducida por fuera, pero en la radiografía aún está en callo blando
(como “chicle”), no duro.
Aumento de la atrofia ósea en los extremos óseos. Los extremos
todavía no se han estabilizado.
Anatomía patológica en las pseudoartrosis
Se pueden distinguir dos estados:
o VIABLE : al hueso aún le falta tiempo para consolidar, pero tiene
buenas condiciones vasculares en los extremos fracturarios y buena
capacidad de reacción biológica. En resumen, son: REACTIVAS,
HIPERTRÓFICAS y VASCULARES. Hay tres tipos:
- Hipertrófica “en pata de elefante”
- Hipertrofia ligera “en pata o pezuña de caballo”
- Oligotrófica, sin callo.
o NO VIABLES : no tiene las condiciones vasculares necesarias en los
extremos fracturarios y tampoco capacidad de reacción biológica. En
resumen son: ARREACTIVAS, ATRÓFICAS y AVASCULARES.
Hay cuatro tipos:
- Con tercer fragmento, distrófica (“cuña de torsión”).
- Necrótica por conminución de la zona (“conminuta”).
- Por defecto óseo (“con defecto”).
- “Atrófica”, como vía final común de las tres anteriores.
Criterios para la clasificación de las pseudoartrosis
Morfológicos:
- FLOTANTE
- FIBROSA: en medio tengo tejido fibroso.
- FIBROSINOVIAL: se forma una sinovial dentro de la
fractura como si fuese a articularse, es una
neoarticulación, moviéndose los extremos de forma
patológica.
Fibrosa Fibrosinovial
Terapéuticos:
- ASÉPTICAS
- SÉPTICAS
- CON PÉRDIDA DE SUSTANCIA
Quirúrgicos:
- VASCULAR / AVASCULAR
- ALINEADA / DESVIADA
A continuación vamos a ver todas las imágenes que se proyectaron en clase, con los
breves comentarios que hizo el profesor de cada una de ellas (ya que quiso ver
demasiadas radiografías en el poco tiempo que quedaba, quedándonos hasta las 14:45
horas...)
IMÁGENES DE CALLOS VICIOSOS
Fractura en el 1/3 distal de la tibia, donde hay un callo óseo en
el que el peroné se ha unido a la lesión de la tibia. Si no afecta a
la movilidad del tobillo, puede ser funcionalmente correcta.
En la imagen lateral vemos que la remodelación no se ha hecho
por completo, ya que vemos el canal medular “claro” (baja
densidad ósea), después oscuro (más densidad, corresponde al
callo óseo) y de nuevo claro.
AP Lateral
Fractura en el 1/3 superior de la tibia con un callo
en situación anómala.
Es una fractura supracondílea de codo, con
una paleta humeral recta. Hay limitación
para la flexión completa del codo. Hubo
que practicarle una osteotomía correctora.
Fractura de húmero no reducida, en la que la diáfisis se quedado en situación anómala.
Al crecimiento no notaremos donde está la fractura; aunque tenga una enorme
deformidad, funcionalmente no va a limitar ningún movimiento. No precisa osteotomía
correctora.
Fractura en el extremo distal del húmero, que ha consolidado
en decalage (un extremo rotado y el otro también). La imagen
que nos da es deformante y parece que vemos una imagen
anteroposterior y, debajo, una lateral, cuando realmente la
radiografía es lateral.
En esta fractura se afectó la carilla articular del radio,
consolidando en un lugar inapropiado, de modo que hay una
gran limitación en la flexión palmar de la muñeca porque la
carilla del radio no articula bien. La carilla articular forma un
ángulo mirando hacia delante (lo refleja la flechita 2, que es
curva hacia arriba).
Fractura en el 1/3 medio del húmero. Fractura en fase
de consolidación ya que todavía se ve el trazo
fracturario. Se observa que se ha formado mucho callo extraóseo. Hay que mantener la
inmovilización e ir haciendo radiografías seriadas para ver la evolución.
(En situación normal, si el hueso está perfectamente inmovilizado, se hace radiografía a
los dos meses para controlar la consolidación).
Fractura en el húmero en la que vemos una angulación que
deberíamos manipular para intentar corregirla. La fractura aún no ha
consolidado.
Fractura de fémur con un callo vicioso mal consolidado que
va a dar lugar a un fémur 6-7 cm más corto, es decir, vamos a
tener un acortamiento.
IMÁGENES DE PSEUDOARTROSIS
Pseudoartrosis atrófica en la que apenas
hay hueso ni vascularización. Se ve un fragmento de hueso suelto. Mal
tratamiento, mala inmovilización.
Pseudoartrosis hipertrófica en la que se ve la línea de fractura,
hay formación de mucho hueso y, sin embargo, no ha
consolidado.
(Ésta la pasó de largo, no la comentó)
La imagen de vuestra izquierda es una
pseudoartrosis. La de la derecha es una
fractura que tarda en consolidar a pesar del
clavo; esto lo sabemos porque vemos el hueso
poco maduro.
Vemos una pseudoartrosis en dos
proyecciones distintas en las que existe
una fractura no consolidada del tercio
distal del húmero. Son dos proyecciones
perpendiculares entre sí (se dice que
siempre hay que hacer una Rx AP y una
Lateral, pero lo que esto realmente significa, es que hay que hacer dos proyecciones
perpendiculares entre sí; por eso da igual que sea más o menos lateral, no tiene que ser
“exactamente” lateral, sino perpendicular).
Pseudoartrosis de tibia; osteosíntesis insuficiente.
Vemos esclerosis de los fragmentos fracturarios
A pesar de la placa con clavos, la fractura no está consolidada
porque no se ha realizado una correcta aproximación de los
extremos de los huesos (es lo que señala la flechita 1).
Se deja libre, sin inmovilización antes de que la dureza del
callo sea fuerte (es decir,antes de tiempo) por lo que se
angula; por eso vemos una angulación.
Vemos la cabeza del fémur dentro de la cadera sin
periostio. Es un proceso de pseudoartrosis del cuello del
fémur por no haberlo operado. Este paciente debe
operarse.
Para terminar, vamos a poner algunas imágenes relacionadas con el tema, que hemos
preferido incluir aquí para no trastocar el esquema de la clase. Estas no son del
profesor, las hemos sacado de Internet y del “Manual del SECOT”; son sólo para
visualizar algunos conceptos...
A continuación, vemos tres radiografías que muestran, en este orden, una placa
atornillada, un clavo intramedular y, la última, un fijador externo.
Placa Clavo Fijador externo
En las siguientes imágenes vamos a ver, por un lado los tres tipos de
pseudoartrosis viables (Fig. A), “en pata de elefante”, “en pata o pezuña de
caballo” y “oligotrófica”; y por otro lado observamos los cuatro tipos que
conforman las pseudoartrosis no viables (Fig. B), es decir, “por tercer fragmento”,
“por conminución”, “por defecto óseo” y “atrófica”. Las ponemos ya que en clase
solamente se nombraron y seguramente os sirva para haceros una idea más
aproximada de cómo son.
Fig. A Fig. B
A. Pata de elefante A. Por tercer fragmentoB. Pata de caballo B. Por conminuciónC. Oligotrófica C. Por defecto óseo
D. Atrófica
Lorena & Juanjo
Para los fieles semanales...del maestro Héctor del Mar:
-Cariño, porqué no montamos en la noria??...A lo que el marido responde... “mejor vamos a casa de tu madre que marea lo mismo y encima ES GRATIS!!!”
-Cuentan que a John Cena, al alistarse en la marina, le preguntaron...”¿oiga sabe usted nadar?”...Respondiendo el campeón...”que pasa que aquí no dan barco??”