Rev. Esp. de Cir. Ost., 14, 25-36 (1979)

SERVICIO DE PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR.

CIUDAD SANITARIA DE BELLVITGE. L'HoSPITALET DE LLOBREGAT

Jefe: Prof. J. CABOT BOIX

Influencia del apoyo en la consolidación

de las fracturas pertrocantéreas tratadas

con clavo cóndilo -cefálico de Kuntscher

A. FERNANDEZ SABA-r'E,! D. MORETA MUNUJOS2, H. FERRER ESCOBAR 2 ,

M. FERNANDEZ FAIREN 2 Y R. VILA FERRER 3

RESUMEN

Se estudia el tratamiento de las fracturas inestables del macizo trocantéreoen pacientes ancianos mediante el clavo cóndilo-cefálico d~ Kuntscher. Han sidotratados y controlados 28 pacientes a los que no se les ha permitido apoyarhasta el final de la consolidación para evitar; la penetración del clavo en caderao su migración distal. Esta serie es comparada con otra análoga de pacientesque apoyaron poco después de la osteosíntesis. Los resultados revelan la con­veniencia de evitar el apoyo para conseguir una consolidación favorable sincomplicaciones de la s:ntesis y los efectos nocivos del apoyo precoz causantede migraciones proximales y distales del clavo en más de la mitad de los casos.

Descriptores: Fracturas pertrocantéreas. Enclavado femoral cóndilo-cefálico.

SUMMARY

The tre,atment of the unlStable fractures of the trochanteric region of thefemur in elder patients by means of the condylo=cephalic nail 01 Kuntscher. Isc;onsidered. 28 patients have been treated and controlled who have not beenallowed to begin weight=bearing till the end of the fracture healing to avoidthe penetration of the naH into the joint cavity through the femoral he:ad orits distal migration. This series is compared with another one similar ofpatients who began weight=bearing 800n after the: osteosynthesis. The resultsprove the advantage of avoiding weight=bearing to obtain a correct bone he,alingwithout complications o:f the synthesis and the harmful effe:cts of the precociousweight=bearing, which is the cause for proximal and distal migrations of thenaH in more than half of the cas,es.

Key words: Intertrochanteric. Fractures, Nail: condylo=cephalic.

Introducción

La osteosíntesis de las fracturas de laregión trocantérea mediante los diversosmodelos de clavo-placa o lámina-placa vinoa esclarecer el sombrío panorama que re­presentaba para estos pacientes, casi siem-

1, Jefe de Sección de la Unidad de Cirugía dela Cadera. 2, Médicos Adjuntos. 3, Médico Residente.

pre ancianos, la larga permanencia en camacon tracción continua. Fue posible sentara los enfermos precozmente y disminuir lascomplicaciones habituales como úlceras pordecúbito, n e u ID o nía, infección urinaria.

Pero la osteosíntesis significa una agresión

quirúrgica importante a menudo mal so­portada por estos accidentados. La intro-

26 REVISl'A ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

ducción de técnicas que permitan una ope­ración rápida y poco traumatizante ha su­gestionado a los traumatólogos y tanto elenclavado centromedular de Kuntscher porvía condílea como el enclavijado en hazde Ender se han propagado a gran veloci­dad y con una gran generosidad en susindicaciones.

Estas dos técnicas han facilitado el tra­tamiento de las fracturas de la regióntrocantérea al conjugar una menor agre­sión operatoria con una movilización pre­coz. Pero pre3entan otra innovación ya quese busca durante la reducción y el encla­vado una verticalización del foco fractu­rario valguizando el cuello femoral de ma­nera que, al apoyar, las fuerzas transmi­tidas por la carga actúen Eobre un complej o

hueso clavo en equilibrio y ejerzan unacompresión favorable para la consolida­ción. La reanudación precoz de la marchase ofrece como una nueva panacea pero acambio vamos conociendo cada día mayornúmero de complicaciones en forma depenetración o emigración proximal delclavo, a vece3 intrapélvica, y en forma deemigración distal, a veces articular.

La observación de algunos ·enferm03tratados con clavo condilocefálico deKuntscher nos hizo suponer que el apoyoprecoz podría ser el causante de muchasde estas complicaciones, no siempr·e impu­tables a un error de técnica operatoria.Para esclarecer e3te hecho hemos contro­lado durante tres años de modo personaluna serie de fracturas de la región tro­cantérea tratadas por nosotros medianteclavo cóndilo-cefálico que iniciaron el apo­yo una vez habían consolidado. Los re~ul­

tados obtenidos han sido cotejados conuna serie paralela de fracturas análogastratadas con idéntico método por otrosequipos pero con un inicio precoz de la¿,ealnbulaci :Sn. Las difer'2ncia3 ob:::ervadastienen notable interés y justifican su pu­blicación.

Material

Analizamos los ca30S operados desde1975 a 1977 en la guardia de urgenciasy hemos seleccionado solam'8nte aquellasfracturas que por la fragmentación focalson consideradas como inestables. Siguien­do la clasificación de BOMBART y RAMA­

DlER (1) corresponde la inestabilidad a losfo ~03 siguientes:

-- pertrocantéreas simples con un impor­tante tercer fragmento que abarca el tro­cánter menor y parte del calcar f.emoraL- pertrocantéreas com.plejas o canminu­taso- pertrocantéreas con trazo prolongadohacia la diáfisis poco distalmente y conconminución; serían las trocantéreo-dia­fisarias altas.

Estos tres tipos se corre3ponden en laclasificación de TRONZO (16), modificadade BOYD-GRIFFIN (2), con los tipos 11, III(a·b) y IV.

El número de pacientes operados as­ciende a 30 durante el citado trienio, peroun caso falleció al m,es y otro fue perdidode vista. El análisis recae sobre 28 casosútiles.

Para formar la serie comparativa he­mos revisado correlativan1ente los pacien­tes con fracturas de la región trocantéreaine5tab183 operados durante el mismo pe­ríodo hasta formar una serie de 28 casos.Hemos precisado de 37 historias ya que9 casos habían fallecido precozmente o nohabían vuelto a la consulta después delalta de hospitalización.

Ambas series se distribuyen segúnsigue:

A) Apoyo tardío: 28 casos.

varones 9 y mujeres 19.lado derecho 15 e izquierdo 13.

- menos de 70 años, 4; de 71 a 80 años;10; de 81 a 90 años, 13; más de 90años" l.

A. FERNÁNDEZ y OTROS. - CLAVO CÓND1LO-CEFÁLICO 27

Dis~ribución de las penetraciones p,~oxima.7es (P) y distales (D) según el apoyo y los~'~pos de fractura. La cZasificación correspond.e a los grupos de Bombart y Ramadier con

su equivalencia en los ti p ~-'S numerados de Tronzo.

Tipos de frac~ur;}

Per'~rocantérea

simpleTipo II

PertrocantéreacomplejaTipo 111

TrocantéreadiafisariaTipo IV

Total

Apoyo tardío

Casos .

Penetración...

8

2

16

1 (P)

1 (D)

4

(P)3

28

2 (P)1 (D)

Apoyo precoz

Casos .

Penetración...

7

2 (P)

19

6 (P)14 6 (D)

2 (P-D)

2

2 (P)

28

10 (P)18 6 (D)

2 (P-D)

Clasificación de las fracturas:

pertrocantéreas simples con gran tercerfragmento, 8 casos.- pertrocantéreas complejas o conminu­

tas, 16 casos.trocantéreo-diafisarias altas, 4 casos.

B) Apoyo precoz: 28 casos.

varones 11 y mujeres 17.lado derecho 16 e izquierdo 12.menos de 70 años, 1; de 71 a 80 años,

16; de 81 a 90 años, 11.

Cla~ificación de las fracturas:

pertrocantéreas simples con gran tercerfragmento, 7 casos.- pertrocantéreas complejas o c~nminu,

ta~, 19 ca30S.- trocantéreo-diafisarias altas, 2 casos.

Méto10

En ambas series se ha utilizado la téc­nica habitual descrita en los primeros tra­bajos de MIJARES y de COLLADO (11). Sin

embargo, en la serie de apoyo tardío quenOJotros hemos operado son de destacaralgunos detalles técnicos que pueden influiren el resultado.

- Reducción: El foco suele estar desen­granado y es inestable por cuyo motivobasta con practicar una maniobra de Lead­better suave y colocar el paciente sobre lamesa ortopédica con tracción graduadamediante dinamómetro incorporado en laszapatillas. Por lo general la conminuciónno permite que al haoer rotación internael fragmento di:stal encare su trazo frenteal proximal sino que se desplazan más en­tre sÍ. En tales casos el fragmento distaltiene que ir a buscar al proximal colocán­dose por fuera y por debajo del cuello enrotación externa.

- Orificio de entrada: Hay que apun­talar el punzón justo por encima del re­borde del cóndilo interno y no por su carainterna. Al desviar distalmente el mangodel punzón para que la punta se dirijahacia la diáfisis se marca un canal en lacara interna del cóndilo y cuando se pe-

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FIG. 1. - Fractura conminuta del macizo trocantéreo en anciana de 80 años.A) Radiografia inicial. B) Control postoperatorio inmediato en proyeccionesde frente y axil. e) Control a los cinco meses de la síntesis con callo volu-

minoso y sin migración del clavo; inició apoyo a los tres meses.

FIG. 2. - Fractura conminuta del macizo trocantéreo en anciana de 77 años.A) Radiografía inicial. B) Control postoperatorio en proyecciones de frentey axil con clavo algo corto. C) Consolidación sin desplazamiento de la síntesis

al cabo de diez semanas sin apoyo.

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30 REVIS1;A ESPAÑOLA DE CIRCGÍA OSTEOARTICULAR

netra a través de la misma cara el extremode este canal 5e acerca a la interlínea y alfinal puede inducir a error al medir lalongitud del clavo. Si hay que ampliarproximalmente el orificio de entrada utili­zamos pinza-gubia de doble articulaciónpara evitar la fisuración metafisaria.

- Punta de la guía: Doblamos el extre­mo a dos o tres centímetros de la puntade modo que insinúe un acodamiento y nouna curva suave. Con ello la guía 5e acortasi medimos en línea recta sus extremos,que es lo que haremos al final para m_edirel clavo necesario. Tenemos presente e~te

detalle que acorta la longitud real del 5eg­mento de guía dentro del fémur y que pue­de llevarnos a error eligiendo un clavo de­masiado largo.

- Penetración cervical: La diáfisi'5 femo­ral tiene una doble incurvación de conca­vidad interna y posterior y la guía, al 5e­guir e3te trayecto, se adaptará a las paredesdel canal medular gracias a su elasticidady tenderá a salir por detrás del cuello. Hayque evitarlo controlando en la RX-TV elmomento en que el extremo de la guíaalcanza el trazo de fractura y en este mo­mento imprimir a la empuñadura un giroen rotación externa (supinación de lamano del operador) para que la punta aco­dada penetre en el cuello, que a su vez seencuentra con anteversión variable 5egúnla desviación. Cuando la guía alcanza lacabeza su recorrido describe, gracias a suelasticidad, una ligera helicoide. DehemoEceder algo la tracción, impactar el extremode la guía en el núcleo duro de la cabezafemoral y probar bajo control RX-TV sial hacer lentamente rotación interna ambosextremos -cefálico y diafisario- son so­lidarios.

- Medición del clavo: La medición delclavo deberá evitar dos errores producidosante todo por el alargamiento femoral de-

bido a la tracción y en segundo términopor el acortamiento de la guía debido a laacodadura de su ·extremo. Se retira suave­mente la tracción hasta dej ar la ,~xtremidad

con una simple tensión que mantenga lareducción en longitud normal. Calculamosel clavo restando 1 cm. para C8mpensar elacodamiento de la guía y la posterior im­pactación focal.

- Impactación focal: Cuando.el extremodel clavo se ha hundido en ·el núcleo durooefálico cedemos toda la tracción de amob03 pies e impactamos suavemente el fémurfracturado. Entonces procedemos a retirarlentamente la guía con pequeños movimien­tos rotatorios de la empuñadura.

- Retirada de la guía: Mantenemos elextremo del clavo con una pinza para queal extraer toda la guía no 5e nos introduzcaen 1:1 metáfisis a causa de su elasticidad yno perdamos la visión del orificio de pa30de la clavija. Se coloca la clavija y 5e suel­ta el extremo del clavo, que en las RX decontrol ya se habrá medializado en el tenadel cóndilo. Cuando el clavo se e~curre

hacia el cóndilo sin la clavija colocadasuele efectuar un movimiento de torsiónpara acabar de adaptar5e a la doble curva­dura de la diáfisis. La rigidez de su extre­mo determina que se pierda el ángulo deanteversión del cuello femoral; éste 5eadapta al clavo.

Resulta~os

Valoramos los resultados según la re­ducsión y la síntesis, según la con:olida­ción y según las migraciones de los encla­vamientos, por igual en ambas series.

A) Apoyo tardío

Osteosíntesis: El extremo proximal delclavo quedó bien colocado en 24 casos (fi­gura 1), alcanzó el hueso subcondral en 3

A. FERNANDEZ y OT!'.OS.· . CLAVO COND:LO-CEFÁLICO 31

casos y fue algo corto en 1 caso. A ni·vel condíleo el extremo y la clavija erancorrectos en 24 casos y excesivamente ba­jos en 4 casos.

Consolidación: Consolidaron todos loscasos c:m callos abundant·es (fig. 3) en pe­ríodos variables d·e dos meses en 5 casos,dos y medh meses en 9 casos y tres mesesen 14 casos.

Migraciones: En 2 casos de situaciónsubcondral el extremo proximal del clavopenetró en articulación unos 2 mm.; fueextraído a los seis meses de la síntesis(fig. 4). El otro clavo subcondral y el queconsideramos corto (fig. 2) no migraron yla síntesis mantuvo los fragmentos fractu­rarios sin variación respecto al controlpostoperatorio inmediato.

A nivel condíleo migró distalmente unclavo y pod·emos atribuirlo a defecto ope­ratorio por exceso de longitud. Fue extraí­do a los seis meses.

A partir de la consolidación se inició

el apoyo en 25 casos. Habían fallecido 3pacientes a los dos y medio meses (ictus),a bs tres meses (?) Y a los cuatro meses(bronconeumonía), respectivamente. Enninguno se produjo movilización del clavoa partir de la comolidación. Consiguieronandar y salir a la calle 13 paci.en ~e3; an­daban solamente por su casa 6 pacientes;permanecían en silla 6 pacientes (5 seni­lidad, 1 hemiplejía).

B) Apoyo precoz

Osteosíntesis: Apreciamos penetraciónarticular proximal en 2 casos, situaciónsubcondral en 2 casos y situación correctaen 24 casos. En el extremo distal la situa­ción era buena en 19 casos, demasiadobaja en 5 casos, subcondral en 3 casos eintraarticular en 1 caso.

Consolidación: Al igual que en la serieanterior todos consolidaron en un períodoque va de dos a tres meses.

FIG. 3. - Fractura conminuta del macizo trocantéreo en anciano de 72 años. A) Radio­grafía inicial. B) Control postoperatorio. e) Consolidación correcta sin desplazamiento al

cabo de tres meses sin cargar; aspecto a los seis meses.

32 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

Migraciones: A las 2 penetracionespostoperatorias inmediatas se suman los 2casos de situación subcondral que acaba­ron de penetrar y 8 casos que penetrarona partir del inicio del apoyo en el posto­peratorio precoz entre la primera y se­gunda semana de la síntesis. En total mi­gran proximalmente 12 casos y se man­tienen correctamente hasta final de conso­lidación 16 casos.

En la 'fodilla 1 caso ya era intraarticu­lar en la RX de control postoperatoria in­mediata y se le suman los 3 casos subcon­drales que sobresalen por el reborde ar·ticular. Durante la carga a c a b a n pormigrar distalmente 5 casos más. En totalapreciamos 8 migraci?nes distales y 20casos correctos.

La migración era proximal y distal en2 osteosíntesis, solamente proximal en 10casos y solamente distal en 6 casos. Eltotal de pacientes con migración del clavoes de 18 casos. En 13 casos se extrajo elclavo posteriormente, 3 pacientes fallecie­ron al poco de consolidar y 2 pacientes novolvieron a control.

Discusión

La sencillez de la técnica del enclav,a­do centromedular de KUNTSCHER (7) porvía cóndilo-cefálica ha sido el mayor in­conveniente con que ha contado su pro­pagación, como arguye MIJARES (12) alanalizar las múltiples y diversas complica­ciones que se han ido conociendo con elmétodo. Sin embargo, la mayoría de vecesnos llegan trabajos con simples comenta­rios que no apuran hasta su realidad nu­mérica estas complicaciones que llegan aser más graves de lo supuesto. Solamentela comunicación de MAYOL QUELLA (10)plantea en toda su magnitud una causísticade casos que han evolucionado mal, lle­gados a un centro de convalecencia de an-

cianos, y a la luz de estos fracasos apa­recen con mayor claridad los errores deindicación, los errores de técnica y loserrores de control.

Solamente disponemos hasta el presen­te de dos estadísticas con resultados feha­cientes sobre las migraciones del clavo, lasde COLLADO (3) y de RUIZ DE LA CUES­TA (14) con 9/100 casos el primero y con15/50 casos el segundo. La diferencia demigraciones entre una y otra serie es no­table pero hay que tener en cuenta queen la serie de COLLADO solamente puedenvalorarse hasta el final del tratamiento 65casos debido a los fallecimientos y pérdi­das de control de pacientes que siemprereducen la cifra inicial de casos tratados.De ahí la gran dificultad que entraña cual­quier trabajo que tienda a esclarecer datossobre tratamientos en series de pacientesaccidentados tan ancianos y a menudo conmal estado general, que COLLADO cifra enun 46, por 100 de su estadística. En laexperiencia de los dos autores citados lacarga se inicia al cabo de una semana dela intervención en los casos posibles y amedida que son capaces de reanudarla enlos demás. Será con estos resultados conlos que podrán cotejarse los nuestros encasos con apoyo tardío.

La noción de estabilidad e inestabili·dad ha sido el caballo de batalla cuandose han ido dirimiendo las indicaciones enla osteosíntesis de las fracturas del macizotroncantéreo. Siguiendo la clasificación deBOMBART y RAMADIER (2) pueden consi­derarse estables una vez reducidas las frac­turas cérvico-trocantéreas o basicervicalesy las pertrocantéreas con dos fragmentos(pertrocantéreas simple y pertrocantéreatransversal baja), siendo equivalentes enla clasificación de TRONZO (16) con los ti­pos 1, 11 y V. Todas las restantes se carac­terizan por la complejidad o conminucióndistal del trazo y son consideradas comoinestables en los trabajos de LORD y MA..

A. FERNÁNDEZ y OTROS. - CLAVO CÓNDILO-CEFÁLICO 33

ROTTE (9), de DIMON y HUGHSTON (4), deSARMIENTO (15) Y de LAVARDE y DE­COULX (8).

Se considera como indicación ideal delclavo cóndilo-cefálico la fractura establedespués de reducida y valguizada. La so­lidez del montaje deriva de la direccióndel clavo que se corresponde con la direc­ción de las fuerzas mecánicas que actúana nivel fracturarÍo y en esta situación elvalguismo del cuello permite la compre­sión uniforme de las superficies fractura­rias COLLADO (3), FERNÁNDEZ FAmÉN (5).Cuando no se obtiene esta situación mecá·nica el foco fracturarÍo se encuentra sinestabilidad y se producirán las complica­ciones de migración y desviación. En con­secuencia, habría que limitar el método afracturas pertrocantéreas puras en ancia­nos como propone, entre nosotros, PRATDALFO (13). Pero los enfermos con fractu­ras inestables, ancianos y en mal estado amenudo, están ahí en nuestros serviciosde urgencias y el clavo sigue siendo intro­ducido en el fémur para solventar un pro­blema acuciante. Han aflorado solucionestécnicas para las fracturas trocantéreas

inestables como son el clavo cóndilo-cefá­lico bífido de PRAT (13) para evitar lapenetración y para favorecer el apoyo pre­coz. La indicación de una osteosíntesis conosteotomía de medialización al modo deDIMON y HUGHSTON (4, 6), preconizadatambién por SARMIENTO (15), resulta enmuchos de estos ancianos un acto quirúr­gico que va más allá de su capacidad físicapara tolerarlo con posibilidades de super­vivencia. Lo mismo cabe criticar de la in­dicación de las prótesis cérvico-cefálicas ode las prótesis totales (9).

En las graves fracturas conminutas delmacizo trocantéreo, todas ellas inestables,el enclavado centromedular cóndilo-cefá­lico consigue alinear los fragmentos alre­dedor del foco y la cabeza femoral se en­cuentra ensartada en el extremo del clavocomo si fuera una pica. En estas condi­ciones la experiencia expuesta demuestraque la consolidación de la fractura con­minuta en hueso metafisario con gran can­tidad de esponjosa se consigue siempre conun callo voluminoso_ Y así debe ser habidacuenta de la zona ósea, de la conservacióndel hematoma interfragmentario y de las

FIG. 4. - Fractura conminuta del macizo trocantéreo en anciana de 83 años. A) Radio­grafía inicial. B) Control postoperatorio inmediato con clavo subcondral. C) Aspecto alos seis meses antes de la extracción del clavo; solamente ha penetrado unos 2 mm. du-

rante la consolidación sin apoyo.

EIVI TGRAe 1o

34 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

eLA \/0 TNMOVIL

........ NO APOYO

o APOYO

GRÁFICA. - Exposición secuencial de los resultados del enclavado condilocefálico en lasfracturas pertrocantéreas inestables según se apoye después de la consolidación o in­

mediatamente después del enclavado.

A. FERNÁNDEZ y OTROS. - CLAVO CÓNDILO-CEFÁLICO 35

buenas eondici9nes de la osificación en­condral in~erfragmentaria y de la osifica­ción directa de origen perióstic8 en el foc8cerrado sin agresión quirúrgica directa. Elclavo suma su fi jación focal, aunque 5eaprecaria, a e5te modo de formación delcallo sin que valgan ahí las consideracionesde orden mecánico aducidas para .explicarlos efectos de la carga en la línea de frac­tura bien reducida y estable. En el fococ3nminuto la carga no ·encuentra un trazointerfragmentario engranado de modo uni­forme sino un amasijo fragmentario quepuede colapsarEe debido al vacío inter­fragmentario ocupado solamente por el he­matoma. En este espacio Ee irá formandoel callo in~erfragmentario y é~te, una vezosificado, sí será capaz de soportar losefectos mecánicos de la carga y de remo­delar sus trabéculas anárquicas de acuerdocon las nuevas exigencias. Durante el tiem­po de con~olidación ,21 clavo ha ejercidounas funciones de contención focal que al­canza a neutralizar el efecto de la movili­zación en descarga y de las contraccionesmusculares. Utilizando una <~xpresión enboga podemos decir que el enclavado c5n­dilocefálico actúa en las fractura~ trocan­téreas conminutas e ine3tables al modo deuna «síntesis de alineación)). Pero esta fl_Tn­ción es más que satisfactoria ya que nosresuelve favorablemente el acuciante pro­blema de estas graves fracturas en pacien­te~ ancianas y lábiles ante la agre~ión aui­rúrgica.

Cabría objetar l')s ef.ectos de~favorables

de la falta de deambulación sobre la evo­lución general de los ancianos. No 8abemosde estadísticas que puedan confirmar unmayor número de cOlnplicaciones en lasfracturas por el solo hecho de que e~tos

pacientes estén sentados en vez de andar.Lo que sí es nefasto para ellos es la per­manencia en cama en decúbito prolongado,causa de todas las complicaciones conoci­das con la tracción e~quelética y antesala

del fallecimiento. En nuestra Eerie no te­n~mos defunciones achacables a la pautapostoperatoria y en cambio tenemos en laserie que ha iniciado precozmente la mar­cha idéntica cantidad de defunciones enel postoperatorio tardío y una serie de 9casos c')n defunción precoz o perdidos devista, que equivale a menudo a defunciónno comunicada por 10s familiares. Por lotanto, ·el apoyo precoz no proporciona ven­tajas ,en la com~aración de ambas serie~.

Lo único im~)utable a la sedestación pro­longada durante el tiempo de consolidacióne3 la pérdida de la c:rpacidad de de::Imbularal cabo de un par o tres de meEes, agra­vada por la alteración frecuente de las fun­ciones cerebrale~. La carga parcial y pro­gresiva resulta imposible en estos ancianoJque ,en su mayoría han perdido la capaci­dad de graduar la fuerza del apoyo delpie, que no suelen disponer de quien lesayude en sus casas a practicar una deam­bulación a~i~tida, cuando no son abando­nados todo el día sentados debido a la oc'!)­pación laboral de los familiares aue cone~los conviven.

Conclusiones

I-Jas f r a c t u r a s conminutas del macizotrocantéreo en paciente" ancianos son tri­butarias del enclavado cóndilo-eefáEc0 re­

gún técnic:l clá~ic:l de Kuntscher y ~in neoee~idad de modificaciones 8iemnre y cuan­do t~ngamos pre~entes una Eerie de detall~s

pro~)ios d~ la osteosínte~is de estos f~cos

c')nminutos y retardemos el inicio de lacarga hasta conseguir la consolidación.

Los resultados favorables de nuestraserie se apoyan en la metódica operatoria:reducción frecuente en rotación externa,entrada del punzón por el reborde condí­leo, inflexión del extremo de la guía, ro­tación externa de la guía a nivel focal antesde entrar en la cabeza, cálculo exacto dela longitud del clavo contandQ con la aco-

36 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

dadura de la guía y con la tracción, eli­minación lenta y controlada de la tracciónantes de retirar toda la guía y colocaciónde la clavija manteniendo el extremo delclavo.

La consolidación se obtiene siempre ylas migraciones quedan reducidas a 2 ca­sos mínimos que no progresaron más .alláde la interlínea coxofemoral y a 1 caso demigración distal imputable a defecto téc­nico. Frente a estos -resultados la carga pre­coz se grava con 18 migraciones sobre untotal de 28 casos. La sedestación prolon­gada hasta consolidación no ha impedidoque al final consigan andar 19 pacientesde un total ,de 25 supervivientes.

BIBLIOGRAFIA

1 BOMBART, M. y RAMADIER, J-O. (1966):Fractures trochantériennes. Rev. Chir.Orthop., 52, 353-374.

2 BOYD, H. B. Y GRIFFIN, L. L. (1949): Clas­sification and treatment of trochantericfractures. Arch. Surg.,58, 853-863.

3 COLLADO, F.; VILA, J., y BELTRÁN, J. E.(1973): Condylo-cephalic nail fixation fortrochanteric fractures of the femur. J. Bo­ne Joint. Surg., 55-B, 774-779.

4 DIMON, J. H. Y HUGHSTON, J. C. (1967):Unstable intertrochanteric fractures ofthe hipo J. Bone Joint Surg., 49-A, 440-450.

5 FERNÁNDEZ FAIRÉN, M.; ROCA BURNIOL, J.,y CABOT BOIX, J. R. (1976): Complica­tions medaniques de l'enclouage condylo­céphalique avec le clou courbe de Kunts­cher. Acta Orthop. Belg., 42, 225-233.

6 HARRINGTON, K. D. Y JOHNSTON, J. O.

(1973): The management of comminutedunstable intertrochanteric fractures. J.Bone Joint Surg., 55-A, 1.367-1.376.

7 KUNTSCHER, G. (1970): A new method oftreatment of pertrochanteric fractures.Proc. Roy. Soco Med., 63, 1.120-1.121.

8 LAVARDE, G. y DECOULX, P. (1971): Lesfractures de la région trochantérienne:la notion de stabilité. Rev. Chir. Orthop.,57 suppl. 1, 290.

9 LORD, G.; MAROTTE, J. H.; BLANCHARD,J. P.; GUILLAMON, J. L., Y HANNOUN, L.(1977): Place de l'arthroplastie cérvico­céphalique dans le traitement des frac­tures pertrochantériennes aprés 70 ans.Rev. Chir. Orthop., 63, 135-148.

10 MAYaL 1 QUELLAR, R. (1978): Limitacions,complicacions i fracassos del clau condilo­cefaJic. Annals Medie., 64, 431-437.

11 MIJARES, J. A. Y COLLADO, F. (1969): Tra­tamiento de las fracturas del extremoproximal del fémur con el clavo cóndno­trocantereo de Kuntscher. Barcel. Quir.,13, 250-256.

12 MIJARES, J. A. (1974): Complicaciones dela osteosíntesis con el clavo curvo deKuntscher para fracturas trocantéreas.Rev. Ortop. Traum., 18-lb, 547-554.

13 PRAT DALFÓ, J. Y MIJARES, J. A. (1975):El clavo bífido para fracturas pertrocan­téreas. Rev. Ortop. Traum., 19-1b, 657­664.

14 RUIZ DE LA CUESTA, F.; PLANELLES, J.;GIMÉNEZ, L.; FERRERO, J. V., yGARCÍA,J. A. Rev. Esp. Cir. Ost., 12, 259-269.

15 SARMIENTO, A. (1975): Valgus osteotomytechnique for unstable intertrochantericfractures; in Proceedings of The HipSociety sto Louis, The C. V. Mosby Co. p.157-169.

16 TRONZO, R. G. (1973): Fractures of thehip; in Surgery of the Hip Philadelphia,Lea & Febiger. p. 512-589.

Dirección: Dr. A. FERNÁNDEZ SABATÉ. Cal­vet, 7, 4.°, 2.a• Barcelona-21.