fracturas y consolidación

117
FRACTURAS Dr. Edgar Poco Paredes Médico Ortopedista y Traumatólogo Magister en Educación Superior Doctorado en Salud Publica Medico asistente del H.R.H.D

Upload: jose-bernedo-cornejo

Post on 17-Aug-2015

284 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

Fracturas, tipos de fracturas y consolidación ósea.

TRANSCRIPT

FRACTURAS Dr. Edgar Poco Paredes Mdico Ortopedista y Traumatlogo Magister en Educacin Superior Doctorado en Salud Publica Medico asistente del H.R.H.D FRACTURAS 1.-DEFINICIN Solucin de continuidad de un hueso, producida por diferentes factores, siendo mas frecuente los traumticos. Existe adems lesin de partes blandas en mayor menor grado por el mismo traumatismo Puede ir desde: FisuraFragmentacion

CAUSAS 2.-CLASIFICACIN 2.1.-Segn su etiologa 2.2.-Por su exposicin 2.3.-Por su localizacin 2.4.-Por el mecanismo de produccin 2.5.-Por su asociacin a otras lesiones 2.6.-Por el trazo de fractura 2.7.-Clasificacion AO 2.1.-SEGN SU ETIOLOGIA 1.-Traumticas 2.-Patolgicas 3.-Por fatiga estres Fractura patologica: Condrosarcoma OSTEOPOROSIS FRACTURAS PATOLGICAS FRACTURAS POR FATIGA FX DE DEUSTCHLANDER FX. DE OLLONQVIST 2.2.-POR SU EXPOSICIN 1.-Fx. abiertas expuestas 2.-Fx. cerradas 2.3.-POR SU LOCALIZACIN 1.-Diafisiarias 2.-Metafisiarias 3.-Epifisiarias: *Intraarticulares *Extraarticulares 2.4.-POR EL MECANISMO DE PRODUCCION Por trauma directo: Fractura donde actu violencia Por trauma Indirecto: Fx a distancia del traumatismo Por contraccin muscular Hay arrancamientos apofisiarios (avulsiones) Ejm. Fx de olcranon de cbito 2.5.-POR SU ASOCIACIN A OTRAS LESIONES 1.- Fx. Simples 2.- Fx. Complicadas

2.6.-POR EL TRAZO FRACTURARIO A.-Espiroideas B.-Oblicuas C.-Transversas D.-Multifragmentarias conminutas E.-Segmentarias F.-En tallo verde G.-Con 3er fragmento

Fractura en tallo verde FRACTURAS 3.-DIAGNSTICO a) Antecedente traumtico b)Cuadro clnico: *Dolor *Aumento de Vol. *Deformidad *Impotencia funcional. c)Exmenes auxiliares: * Rx(F y P) - Desplazamientos - Angulaciones - Cabalgamientos - Rotaciones *TAC- RNM EXAMENES AUXILIARES RADIOGRAFIA Se solicita Radiografa de segmento corporal afectado (muslo, pierna, brazo) de Frente (F) o anteroposterior(AP), y de Perfil (P) lateral (L) Requieren proyecciones especiales: Escafoides( oblicua 3/4) ; Mano y pie (Frente, Perfil, Oblicua) TAC MANEJO DE LAS FRACTURAS 6.-TRATAMIENTO a) Medidas de soporte bsico (ABC) b) Analgsicos c) Inmovilizacin: * Inmov. Blanda (frulas inflables, de cartn ) * Inmov. Rgida (frulas de madera , de yeso) * Traccin- Blanda - Esqueltica d) Reduccin y fijacin *Reduccin INCRUENTA + AY *Reduccin CRUENTA + Fijacin:- Interna (OSTEOSNTESIS)- Externa A. REDUCCION REDUCCIN: Los fragmentos seos deben ser colocados en su lugar. 1.-REDUCCIN INCRUENTA Se realiza mediante traccin y contratraccin (fragmento distal se alinea con proximal) 2.-REDUCCIN CRUENTA. Por medio de tratamiento quirrgico B. INMOVILIZACIONOFIJACIN Mantiene la reduccin sin desplazamiento 1.-FIJACIN EXTERNA Estabiliza con aparatos implantes alejados del foco de Fx.(Frulas, Traccin, etc) 2.-FIJACIN INTERNA Estabilizael foco de Fx. Con implantes metlicos adosados al hueso (Placas, clavos)

1.- FIJACION EXTERNA UCSM FM - 2014 2.-FIJACIN INTERNA IMPLANTES METALICOS OSTEOSNTESIS REDUCCIN CRUENTA FIJACIN INTERNA USANDO IMPLANTES METALICOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS a) Buena reduccin b) Buena estabilizacin (Fijacin) c) Buena irrigacin sangunea d) Movilizacin precoz C. REHABILITACION Debe iniciarse lo mas antes posible. En Tto conservador: ejercitar articulaciones no afectadas Tto Qx ejercitar no afectadas y afectadas. Restablecimiento de movilidad depende de: 1. Terapia fsica precoz,2. equipo de trabajo entre cirujano y rehabilitador,3. colaboracin de paciente,4. osteosntesis estable. COMPLICACIONES Y SECUELAS DE LAS FRACTURAS 1.-Complicaciones propias de las fracturas. 1. Retardo de consolidacin 2. Ausencia de consolidacin(Pseudoartrosis) 3. Rigidez articular. 4. Atrofia de Sudeck. 5. Necrosis avascular. 6. Miosistis osificante. 7. Consolidacin viciosa 8. Infecciones. 2.-Complicaciones relacionadas con el dao a los tejidos: Hemorragia interna/externa Shock hipovolmico. Lesiones vasculares Lesiones neurolgicas Lesiones viscerales 3.-Complicaciones del decbito prolongado. Neumona hiposttica. Ulceras de decbito. Trombosis venosa profunda. PSEUDOARTROSIS CONSOLIDACIN VICIOSA LESION VASCULAR LESIONNEUROLGICA PROCESO DE CURACIN SEA CONSOLIDACIN SEA Dos Tipos de Consolidacin 1. Consolidacin Per Priman (Primaria) 2. Consolidacin Per Secundan (Secundaria) Reduccin anatmica No aparicin en el foco de tejidos Fibroso Cartilaginoso No se produce callo externo1. Consolidacin PER PRIMAN Artificial bajo Osteosntesis estable Desde los fragmentos avanzan brotes vasculares con osteoclastos en la punta formndose nuevas Osteonas entre los mismos 2. Consolidacin BIOLOGICAConsolidacin Per Secundam Condiciones de estabilidad no estrictas Inmovilizacin no rgida Ligeros movimientos en el foco 1. Inicial (Induccin) 2. Estado Inflamatorio 3. Callo blando (Conjuntivo joven) 4. Callo duro (Consolidacin) 5. RemodelacinEstados de la CONSOLIDACION Consolidacin BIOLOGICA 1.-Estado Inicial(De Induccin 0 48 Hs) Formacin de hematoma fracturario Liberacin de factores quimicos: -BMP (Proteina morfogentica sea) -Factores de crecimiento -Prostaglandinas Aparicin de clulasinflamatorias Proliferacin celular 2.-ESTADO INFLAMATORIO (3-4 DIAS) Clulas de la Inflamacin Polimorfonucleares Neutrfilos Macrfagos y Mastocitos Signos de la Inflamacin Aumento de la red capilar Vasodilatacin Exudacin de plasma y leucocitos NECROSIS DE LOS EXTREMOS SEOS ACTIVACIN DE FIBROBLASTOS 3.-CALLO BLANDO Aparicin de CONDROBLASTOS en el foco estabilizan la Fx. Callo externo peristico Rodea al hueso como un manguito Callo interno endstico Tejido cartilaginosoen el centro 4.-CALLO SEO (Duro) inicia a las3 4 semanas Alfinaldeesteestadolafracturase considera Clnica yRx. curada Lasolidezdelfocoesproporcionalala cantidad de hueso producido Callo externo e interno CALLO DURO 5.-REMODELACIN( Meses a aos) Remodelacin Osteoclastos muy activos Disminucin callo fusiforme Recanalizacin canal medular Hueso inmaduro se transforma a Hueso Maduro (Laminar) PACIENTE DE 16 AOS CON OSTEOMIELITIS CRNICA DE PERON. SE LE REALIZ OSTECTOMA 01 AO DESPUS 02 AOS DESPUS FRACTURAS EXPUESTAS INTRODUCCION La fractura expuesta implica la comunicacin de la fractura con el medio ambiente externo. Implica injuria severa de tejidos blandos y piel cerca al hueso fracturado. Existe tejido daado e isqumico, y contaminado por bacterias. Se incrementa el riesgo de : 1.- INFECCIN 2.- Retardo de consolidacin 3.- Pseudoartrosis Dependiendo de el grado de energa aplicado y dao del hueso y tejidos blandos. HISTORIA Antiguamente, la alta tasa de mortalidaddeterminaba la amputacin de la extremidad como tratamiento de eleccin para salvar la vida. Al empezar la lra, guerra mundial la tasa de mortalidad era alrededor del 70%. Actualmente, nos dirigimos a salvar la vida y la extremidad con preservacin de la funcin evitndose complicaciones. Sin embargo, en las mas severas fracturas expuestas de tibia asociada con dao vascular, la tasa de amputacin es alrededor del 50%. CLASIFICACIN DE GIUSTILO I Herida cutnea causada desde adentro, menor de 1cm, con mnima contusin cutnea. Fx simple II Herida cutnea mayor de 1cm, con contusin de partes blandas, pero sin prdida de hueso ni msculo. Fx de trauma moderado III Herida grande y grave, con aplastamiento o prdida muscular y denudamiento peristico.Fxconminuta ALa herida puede cubrir el hueso BLa herida no cubre al hueso CAsociada a lesin vascular FRACTURA EXPUESTA DE I FRACTURA EXPUESTA DE II FRACTURA EXPUESTA DE III Anamnesis Averiguar dnde, cmo, cuando ocurri el accidente Tener en cuenta la presencia de otras lesiones Informarse acerca de las condiciones del accidente El tiempo exacto desde el accidente 1. Signos vitales2. Segmentario: Examinar de cabeza a pies.Buscar otras lesiones. 3. Segmento fracturado: Magnitud de lesin de partes blandas Existencia de colgajos de piel Grado de desvitalizacin de piel y colgajos Existencia de ruptura de vasos importantes Magnitud de la prdida de sangre Alteraciones de la irrigacin e inervacin.

EXAMEN FSICO DIAGNSTICO RADIOLGICO De buena calidad Dos proyecciones Que abarquen todo el hueso fracturado, incluyendo las articulaciones proximal y distal.Si es necesario, hacer estudio radiogrfico de otros segmentos en los cuales se sospeche tambin otras lesiones seas: crneo, columna, pelvis, etc. OBJETIVOS DEL MANEJO DE EMERGENCIA Prevencin de la infeccin. Reducir alinear la fractura. Estabilizar la Fx. Cierre de partes blandas.(Por lo menos cubrir el hueso) TRATAMIENTO Tratamiento de EMG Evaluacin rpida de la gravedad del paciente para establecer prioridades de atencin ( ABC del politraumatizado) Analgsicos Hemostasia Cubrir la herida Inmovilizacin de la Fx.Colocar va EV permeable y fluidoterapia Determinar la historia del evento, evaluacin y examen clnico cuidadoso del paciente Anotar el tamao y profundidad de la herida y condicin de la piel circundante. Evaluar la : - Motilidad - Sensibilidad y - Vascularidad Solicitar analisis hematolgicos : Hg, Hto,Grupo Sanguineo Rh, TC. TS, Glicemia, Creatinina. Averiguar antecedente de Gestacin (mujeres en edad frtil) Solicitar Rx de los segmentos comprometidos. Antibioticoterapia Profilaxis antitetnica ANTIBIOTICOS El Atb es dado por la contaminacin bacteriana potencial. Cefalosporinas de 1ra 2da generacin + aminoglucsidos VIV Luego de estabilizar al paciente y descartar otras lesiones de mayor gravedad, se prepara al paciente paraingresar a SOP ,para LIMPIEZA QUIRRGICA LIMPIEZA QUIRRGICA Evaluacin completade la extensin y grado de dao de la estructura anatmica. Torniquete aplicado pero no inflado a menos que haya hemorragia excesiva. Realizar hemostasia Limpiar completamente la herida, incluyendo bordes seos. 1.-LIMPIEZA MECNICA Retirar los cuerpos extraos. Lavar con bastante solucin de suero fisiolgico cloruro de sodio. La herida en la piel es la ventana a travs del cual la fractura se comunica con el exterior. 2.-DESBRIDACION QUIRURGICA La desbridacion Qx demanda el retiro de todo tejido muerto o desvitalizado. Determina el xito del manejo de la Fx expuesta. Luego, la necrosis tisular puede ocurrir y una 2da. desbridacin debe ser rutinaria a las 48 a 72 hrs. La desbridacion comienza del exterior al interior. Piel muerta y macerada debe ser retirada. La grasa subcutnea daada debe ser retiradaRetirar msculo hasta encontrar msculo rosado sangrante. El tendn intacto debe ser limpiado. Bordes seos deben ser escrupulosamente limpiados. Descartar fragmentos seos avasculares. Preservar las estructuras neurovasculares. Preservar y asegurar el soporte sanguneo al resto de estructuras que quedan. 3.-ESTABILIZACIN DE LA FX LasFx tipo I pueden ser tratadas como una Fx cerrada. Las Fx tipo II y III son mayormente desplazadas e inestables. Restaurar la longitud y corregir deformidades seas. Estabilizar la fractura Inmovilizacin de la fractura: Magnitud de la herida. Prdida de piel Riesgo de infeccin. Concomitancia con otro tipo de lesiones Necesidad de traslado.Mtodos: Traccin continua. Tutores externos. Yeso cerrado bajo vigilancia permanente. Yeso abierto o entreabierto. Fijacion externa Dan fijacin relativamente estable y deja libre la zona de injuria.tiles cuando la herida y dao tisular contraindican el acceso Qx directo de la Fx. De eleccin en heridas muy sucias y contaminadas. Heridas que no se suturan: Heridas amplias, muy anfractuosas, con tejidos muy mortificados Heridas con tejidos muy daados, muy sucias y muy difciles de limpiar. Heridas con ms de 8 a 10 horas de evolucin, sobre todo si los tejidos estn muy daados.Varn de 7 aos Accidente de trnsito COMPLICACIONES Infecciones por tcnicas Qx pobres, desbridamiento inadecuado Sndrome compartimental. Retardo de consolidacin. Pseudoartrosis No unin Prolongada inmovilizacin que conlleva a rigidez articular. GRACIAS