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Falla en la consolidación de
fracturas
Dr. Ariel Sánchez Centro de Endocrinología, Rosario
XXIII Congreso Chileno de Osteología y Metabolismo Mineral
Victoria fue fundada en 1810 por un vasco, Salvador Joaquín de Ezpeleta…
… y uno de sus dos primeros médicos fue un chileno, Justo Morilla, allá por 1850. (El otro fue un italiano, Cayetano Minelli, que formó familia. Ninguno tenía diploma argentino). A pocos días de la llegada del Dr. Joaquín Vivanco, graduado en la UBA, Morilla dejó el pueblo, y nunca más se supo de él.
De Vida Victoriense, Año I, Nº 4, 1907; págs. 15-17.
¿Cuál es el criterio diagnóstico de la falla?
Es difícil encontrar un criterio uniforme en la literatura o entre los cirujanos ortopédicos, pero puede decirse que si luego de 6-8 semanas de inmovilizada o intervenida la fractura no aparecen claros signos radiológicos de formación de un buen callo, se está ante un retardo de la consolidación. Otros requieren intervalos más largos (hasta 6 meses) para diagnosticar esta complicación.
Sánchez y Salerni, Actual Osteol, en prensa
Aproximadamente 10% de las fracturas no consolidan.
Tabla 1. Factores etiopatogénicos del retardo de consolidación Fractura conminuta Infección Fijación inadecuada Edad avanzada Malnutrición Alcoholismo Tabaquismo Diabetes mellitus Arteriopatías Glucocorticoides y otros medicamentos (DAINES? Ciprofloxacina?) Fracturas atípicas por tratamiento prolongado con bifosfonatos
Sánchez y Salerni, Actual Osteol, en prensa
¿Tiene importancia la carencia de vitamina D en el retardo de formación de un buen
callo?
Un estudio encontró una prevalencia de hipovitaminosis D del 60% en pacientes con esta patología, el doble de la hallada en un grupo testigo. Pourfeizi y col., Acta Med Iran 2013
Una revisión reciente refiere que, en promedio, varios estudios han encontrado una prevalencia de hipovitaminosis del 45% en pacientes fracturados, similar a la de la población adulta en general.
Gorter y col., Bone 2014
(+) efecto positivo, (-) efecto negativo, (±) efecto dudoso
Wang y col., Endocrinology 1997
Gurlek y col., Endocrine Rev 2002
Zuscik, Skeletal healing. Primer ASBMR 8th ed, 2013
1) Tejido osteogénico 2) Tejido neomineralizado 3) Tejido condrogénico 4) Cartílago hipertrófico
La hormona paratiroidea es importante en el proceso de reparación de una fractura
Ellegaard y col., Calcif Tissue Int 2010
La proteína morfogenética ósea 2 (BMP2) es esencial para la cicatrización de la fractura
Osteoscoop N° 28, abril 2008
Hematoma
Después de la fractura, el primer evento es el hematoma.
Hematoma
Monocito
Preosteoclasto
Luego aparecen precursores de osteoclastos originados en células hematopoyéticas.
BMP2
Las proteínas morfogenéticas óseas, especialmente BMP2, provenientes de la matriz
ósea, juegan un papel importante en la curación.
Callo cartilaginoso
BMP2
Condroblastos
La presencia de BMP2 es crítica para el desarrollo del callo cartilaginoso...
Condrocitos
BMP2
Callo cartilaginoso
…ya que favorece la diferenciación y la actividad de los condrocitos.
Callo óseo
BMP2
La BMP2 también es importante para el desarrollo del callo óseo…
BMP2 Osteoblastos
Osteoclastos
Callo óseo
…ya que permite la completa diferenciación de osteoblastos y osteoclastos que formarán y
remodelarán el hueso neoformado.
Hematoma Remodelación
BMP2 BMP2
Callo óseo
Callo cartilaginoso
Hematoma
BMP2 BMP2 BMP2
Callo cartilaginoso
Callo óseo Remodelación
La BMP2 es pues un componente necesario del proceso regenerativo y reparador del hueso.
Mecanismos del retardo de consolidación asociado a la edad avanzada (1)
• Una baja expresión de COX-2 durante la fase inflamatoria reduce la generación de cartílago
• La mayor expresión de BMP2, Ihh (Indian hedgehog) y varios Wnts (Wingless-related integration site) que se da durante la maduración de los condrocitos y la diferenciación de los osteoblastos está atenuada en ratones viejos
• También estaría disminuido el número de células endoteliales y la capacidad de formación de neovasos en el sitio de fractura.
Sánchez y Salerni, Actual Osteol, en prensa
Mecanismos del retardo de consolidación asociado a la edad avanzada (2)
• La disminución de la actividad de la 1-D hidroxilasa en osteoblastos seniles, con menor producción local de calcitriol, y el déficit de IGF-1, podrían ser otros factores contribuyentes
• En tejido de uniones defectuosas de fracturas humanas se ha
documentado un déficit de BMPs en comparación con callos normales.
Sánchez y Salerni, Actual Osteol, en prensa
Algunos datos experimentales
En un modelo de rata castrada, el calcitriol acelera la reparación de Fx femoral y la remodelación ósea
Fu y col., Bone 2009
Saito y col., Bone 2010
COMPARACIÓN DE EFECTOS DE CALCITRIOL Y ALENDRONATO EN UN MODELO EXPERIMENTAL
Saito y col., Bone 2010
COMPARACIÓN DE EFECTOS DE CALCITRIOL Y ALENDRONATO EN UN MODELO EXPERIMENTAL (2)
Saito y col., Bone 2010
COMPARACIÓN DE EFECTOS DE CALCITRIOL Y ALENDRONATO EN UN MODELO EXPERIMENTAL (3)
Conclusión: el calcitriol induce un callo mejor calcificado y con mejor entrecruzamiento enzimático que el alendronato.
Tomografías computadas de fracturas experimentales en ratas, tomadas después de 2 semanas de
tratamiento con suero salino, PTH o zoledronato
White y col., J Bone Joint Surg Am 1977
La PTH acelera y aumenta la formación de callo en Fx experimental
Rozen y col., Bone 2007
La PTH acelera y aumenta la formación de callo en Fx experimental
Rozen y col., Bone 2007
La PTH acelera y aumenta la formación de callo en fractura experimental: Rx a 5 semanas
Rozen y col., Bone 2007
Control PTH 24-48 PTH 1-34
La PTH mejora la calidad del callo en fractura experimental
Rozen y col., Bone 2007
¾ La teriparatida (PTH1-34) aumentó 3 veces la resistencia mecánica del callo.
El ranelato de estroncio aumenta significativamente la resistencia y el volumen del callo
Mean r SD, n = 15 rats / group * p<0.05 compared to SHAM, # p<0.05 compared to OVX, # # # p<0.001 compared to OVX
0
1
2
3
4
5
6
7
8
SHAM
*
OVX OVX + PTH 1-34
#
OVX + RSr
###
OVX + PTH 1-34
* #
OVX + RSr
SHAM
*
OVX 0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
Habermann y col. Calcif Tissue Int. 2010
Los resultados fueron superiores comparados a los inducidos por PTH
Resistencia a la torsión (J/m3) Volumen del callo / Volumen tisular
¿Tienen influencia causal los medicamentos antiosteoporóticos usuales
en los retardos de consolidación?
No, todos pueden indicarse en pacientes que han sufrido una fractura, si se los considera apropiados para el tratamiento de la osteoporosis.
Tarantino y col., Aging Clin Exp Res 2013
¿Tienen influencia causal los medicamentos antiosteoporóticos usuales
en los retardos de consolidación? (2)
La salvedad se refiere a los bifosfonatos administrados por tiempo largo (>5 años), los que pueden inducir fracturas atípicas. ¾ ¡Recordar que 25% de estas fracturas no
consolidan!
Sánchez, Actual Osteol 2012
Manejo médico del retardo de consolidación
Datos en la literatura
Fractura de muñeca en mujer de 57 años, 1 mes luego de la reducción
Tarantino y col., Clin Cases Miner Bone Metab 2010
Evolución a los 3 meses de tratamiento con ranelato de estroncio
Tarantino y col., Clin Cases Miner Bone Metab 2010
Tarantino y col., Clin Cases Miner Bone Metab 2010
Fractura de la cabeza del 5º metatarsiano en mujer de 59 años, por trauma mínimo, al mes
Tarantino y col., Clin Cases Miner Bone Metab 2010
Evolución a los 40 días de tratamiento con ranelato de estroncio
Negri y Spivacow, Clin Cases Miner Bone Metab 2012
Caso 1
Varios meses post cirugía
A los 5 meses de tratamiento con RSr
Negri y Spivacow, Clin Cases Miner Bone Metab 2012
Caso 2
Un año post enclavijamiento
A los 5 meses de tratamiento con RSr
Alegre y col., Rheumatol Int 2012
Osteotomía trocantérica al año de la fijación con clavos
A los 3 meses de tratamiento con RSr
La hormona paratiroidea acelera la consolidación de fracturas de pelvis en mujeres ancianas, y
facilita su recuperación funcional
Peichl et al., J Joint Bone Surg Am 2011
Efecto de la teriparatida en una dosis semanal (56,5 µg) durante 9 meses en una fractura femoral
por osteoporosis corticoidea en paciente de 88 años
Mitani, Arch Osteoporos 2013
A 3 meses de la cirugía
A los 11 meses
A los 18 meses
A los 23 meses
CASUÍSTICA PROPIA
Médico de 67 años, sano, sufre choque en parte trasera de su auto. Lesión «en latigazo» con fractura parcial de la apófisis odontoides, que no consolidó
espontáneamente después de 3 meses. Se sugirió cirugía.
TAC corte coronal TAC reconstrucción 3D
Luego de 2,5 meses de tratamiento con calcitriol 0,25 µg/día e hidroxiapatita microcristalina 1 comprimido diario (860 mg)
Paciente CGP, mujer de 67 años, tratada por 8 años con IBN oral.
Sufrió fractura atípica de fémur izquierdo;
sin consolidación 6 meses después.
A 6 meses de la cirugía
4 meses de teriparatida
Paciente EB, mujer de 73 años, sufrió fractura de tibia distal que requirió fijación quirúrgica.
Tres meses después, no había formación de callo.
Pretratamiento con teriparatida y suplementos
de vitamina D
A los 3 meses de tratamiento con teriparatida, 20 µg/día + 100.000 UI
de vitamina D3/mes
Paciente MLD, mujer de 74 años, sufrió fractura atípica de fémur izquierdo.
Dos años después de la fijación quirúrgica, no había formación de callo.
Caso MLD
Al mes de tratamiento con teriparatida Radiografía inicial
A los 4 meses de tratamiento con teriparatida
Caso MLD
Mujer de 67 años. Sufrió Fx atípica en tercio medio de diáfisis femoral con corrección quirúrgica en octubre de 2010 (7 meses antes de la consulta). Se indicó tratamiento con ranelato de estroncio, 2 g/día.
(Caso del Hospital Durand de Buenos Aires, gentileza de la Dra. Helena Salerni)
Noviembre de 2010
SILLA DE RUEDAS PARA TRASLADARSE
Noviembre de 2010
Laboratorio 6 meses más tarde:
Fosfatasa alcalina 268/240 (+41%) Fosfatasa alcalina ósea 175/95 (+74%) Osteocalcina 26 (11-43) PTH 56 25OHD 54
MULETAS
Laboratorio 9 meses más tarde
Fosfatasa alcalina 225/240 Fosfatasa alcalina ósea 95/95 Dpyr 17/7,4 PTH 30 25OHD 54
USA BASTÓN, DEAMBULA CON DOLOR
Laboratorio 12 meses más tarde
Fosfatasa alcalina 187/240 Fosfatasa alcalina ósea 14/26 PTH 38 25OHD 44
DEAMBULA SIN AYUDA Y SIN DOLOR
DMO
• Lumbar 0,651 g/cm2 T-score: -4.6 (estable)
• Cadera total 1,002 g/cm2 T-score: -0,2 (aumentó 3%)
Resumen de este caso
Paciente con fractura atípica que no consolida; DMOL en rango de osteoporosis, en descenso; Buen nivel de 25OHD con FAlc normal. Con ranelato de estroncio: Consolida la fractura, deja de sentir dolor; Detiene la pérdida de DMOL Recupera autonomía.
Efecto de los tratamientos para la osteoporosis sobre la reparación ósea Bifosfonatos: Exp.: Aumentan el tamaño y la mineralización del callo, pero reducen su remodelamiento; mejoran la resistencia mecánica y la osteointegración de implantes. Clín.: Datos retrospectivos sugieren riesgo aumentado de retraso en la curación.; un ECA grande no mostró problemas con la reparación de fracturas Denosumab: Exp.: Retarda la remodelación; mejora la resistencia del callo Clín.: El análisis post hoc de un ECA no mostró efecto sobre la curación de fracturas SERMs: Exp: Modesta mejoría en la formación del callo, en su resistencia y elasticidad. Clín.: No hay evidencias.
Goldhahn y col., ESCEO Consensus Paper, Calcif Tissue Int 2012
Efecto de los tratamientos para la osteoporosis sobre la reparación ósea (2) Teriparatida: Exp.: Aumenta el volumen, la mineralización y el contenido celular del callo; mayor resistencia biomecánica del callo; mejora la osteointegración de implantes. Clín.: Reportes de casos sugieren beneficio sobre la curación de fracturas; un ECA en pacientes con fracturas de radio distal demostró buen efecto de 20 µg/d sobre la cura radiográfica. Ranelato de estroncio: Exp.: Mejora el volumen y la resistencia del callo; mejora la microarquitectura ósea y las propiedades biomecánicas del tejido de reparación; incrementa la osteointegración de los implantes. Clín.: Reportes de casos sugieren beneficio sobre la curación de fracturas.
Goldhahn y col., ESCEO Consensus Paper, Calcif Tissue Int 2012
¿Debemos suplementar con vitamina D a todos los pacientes fracturados para evitar
fallas en la consolidación?
Una revisión reciente concluye que no hay evidencia fuerte de que sea necesaria la suplementación con vitamina D durante el proceso de consolidación de fracturas.
Gorter y col., Bone 2014
Resumen de los tratamientos médicos disponibles
Tabla 2. Medicamentos para el tratamiento de fracturas no consolidadas • Calcitriol • Hidroxiapatita microcristalina • Teriparatida • Ranelato de estroncio
Sánchez y Salerni, Actual Osteol, enviado para publicación
Si el paciente tiene carencia de vitamina D, nos parece importante suplementarlo para normalizar
sus niveles séricos de 25OHD.
No todos los tratamientos médicos dan buenos resultados…
Paciente Z.F., 70 años, tomó ALN por 8 años. FAF izquierda, que consolidó bien. Un año después tuvo FAF derecha; se colocó clavo intramedular, y no consolidó… No hubo respuesta a 3 meses de teriparatida ni a 3 meses de carbonato de estroncio.
¡Muchas gracias por la atención!