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Trauma Fund MAPFRE (2011) Vol 22 nº 2:91-97 91

Implantes biodegradables en el tratamiento de pseudoartrosis de escafoidesBiodegradable implants in the management of scaphoid pseudoarthrosis

Delgado PJ, Abad JM, Fuentes A, García López JI

Unidad de Miembro Superior. Hospital Fremap. Centro de Prevención y Rehabilitación. Majadahonda (Madrid).

ResumenObjetivo: Presentamos los resultados del tratamiento quirúrgico de la ausencia de consolidación del escafoidesmediante reducción abierta, injerto óseo y fijación interna biodegradable. Material y métodos: Estudio prospectivo de 16 pacientes con pseudoartrosis de escafoides tratados quirúrgica-mente mediante reducción abierta, injerto óseo y fijación interna con tornillos biodegradables de ácido poli-L-láctico reforzado entre los años 2002 a 2006. Se valoran la movilidad, escala visual analógica (EVA) del dolor,cuestionario DASH, complicaciones, resultado radiológico y laboral a los 37 meses de seguimiento prospectivomedio (rango, 12-104 meses).Resultados: El 90% de los pacientes volvio a su mismo puesto de trabajo y nivel de actividad a las 16 semanas (ran-go, 9-24 semanas). Al final del seguimiento, el arco de movilidad medio fue 103,3º de flexoextensión y 47º de des-viación lateral, EVA 1.6 y DASH 4.6, sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Conclusión: El curetaje con aporte de injerto procedente de la cresta iliaca es una buena alternativa para el trata-miento de la pseudoartrosis de escafoides. Los implantes biodegradables hacen innecesario retirar el material, faci-litan la cirugía de revisión y permiten realizar estudios con resonancia magnética para evaluar la viabilidad ósea.Los resultados del presente estudio ofrecen una alternativa válida de fijación en la pseudoartrosis de escafoides.Palabras clave:Escafoides, pseudoartrosis, implantes biodegradables.

CorrespondenciaP. J. Delgado SerranoHospital Fremap. Centro de Prevención y RehabilitaciónCarretera de Pozuelo, 61. 28220 Majadahonda (Madrid)[email protected]

❙ ORIGINAL

AbstractObjetive: Results of the surgical management of the lack of scaphoid consolidation via open reduction, bonegrafting and biodegradable internal fixation.Material and methods: 16 patients with scaphoid pseudoarthrosis subjected to surgery with open reduction, bo-ne grafting and internal fixation using biodegradable reinforced polylactic acid screws between the years 2002-2006. Antebrachial plaster immobilization was carried out for 8 weeks after surgery. Evaluations were made ofmobility and pain (visual analog scale, VAS), DASH questionnaire, complications, and radiological and occupa-tional results after an average of 37 months of prospective follow-up (range 12-104 months).Results: Most patients (90%) were able to return to the same work and level of activity, after an average of 16weeks (range 9-24). At the end of follow-up, the mean mobility range was 103.3 degrees in flexion-extensionand 47 degrees in lateral deviation, with a VAS score of 1.6 and a DASH score of 4.6. There were no statisticallysignificant differences between the two treatment groups.Conclusion: Curettage with bone grafting from the iliac crest is a good alternative for the management ofscaphoid pseudoarthrosis. Biodegradable implants eliminate the need to remove the material, facilitate revi-sion surgery, and allow magnetic resonance imaging studies to assess bone viability. The results of the presentstudy offer a valid fixation alternative in patients with scaphoid pseudoarthrosis.Key words:Scaphoid, pseudoarthrosis, biodegradable implants.

❙ IntroducciónLa pseudoartrosis o retardo de consolidación de las frac-

turas del escafoides carpiano es una complicación que seproduce en el 10% de los casos. A largo plazo ocasionacambios degenerativos en las articulaciones vecinas, espe-cialmente en la radiocarpiana, originando un colapso avan-zado del carpo o muñeca SNAC (Scaphoid Non-union Ad-vanced Collapse) que cursa con dolor, disminución del arcode movilidad y pérdida de fuerza de la muñeca. El objetivodel tratamiento es la consolidación completa y la restaura-ción anatómica del escafoides, para detener la progresióndel colapso carpiano y los cambios degenerativos secunda-rios de la articulación de la muñeca [1]. El tratamiento habi-tual no difiere del convencional para otro tipo de pseudoar-trosis efectuando curetaje, aporte de injerto óseo procedentedel radio distal o la cresta iliaca y fijación interna que puederealizarse con agujas de Kirschner o tornillos metálicos.

Los implantes biodegradables son una alternativa de fija-ción. Son más elásticos y maleables que los sistemas metáli-cos y disminuyen el efecto puente. Además, no son perma-nentes, permiten una cirugía de revisión más sencilla encaso de que esta fuera necesaria y pueden ser utilizados enniños sin dañar el cartílago de crecimiento [2][3]. Por otraparte, este tipo de implantes, han demostrado una especialutilidad en el tratamiento de fracturas de pequeños frag-mentos o de huesos cortos sin carga, como sucede en las le-siones de la mano.

El objetivo del presente trabajo es analizar los resultadosobtenidos en el tratamiento de las pseudoartrosis de esca-

foides carpiano mediante injerto autólogo más fijación bio-degradable, evaluando el resultado clínico y radiológico delas fijaciones a medio plazo.

❙ Material y métodos Revisamos nuestra experiencia en el tratamiento quirúr-

gico de la pseudoartrosis de escafoides con implantes bio-degradables en 16 pacientes tratados durante los años 2002a 2006, con un seguimiento prospectivo medio de 37 meses(rango: 12-104 meses) (Tabla 1). Todos los pacientes eranhombres con una edad media de 28 años (rango, 18-45 me-ses) y actividades laborales de media y alta demanda fun-cional en el momento de la intervención. La mano izquier-da fue intervenida en 8 casos (50%) y en el 56% se tratabade la mano dominante.

Todos los pacientes del estudio fueron valorados comoaccidente de trabajo, según la definición de la Ley de Segu-ridad Social de 21 de abril de 1966 y Texto Refundido de laLey General de la Seguridad Social de 30 de mayo de 1974,artículo 84 [4].

Las indicaciones para la cirugía fueron dolor, pérdida demovilidad y diagnóstico de ausencia de consolidación de es-cafoides carpiano confirmado con la radiografía convencio-nal y estudio TAC. Se consideraron criterios de exclusiónaquellos pacientes con diagnóstico de retardo de consolida-ción, cambios degenerativos en la articulación radiocarpia-na y mediocarpiana, necrosis del polo proximal del escafoi-des y signos clínicos de distrofia simpático refleja. Para laelaboración del presente estudio, fueron excluidos los pa-

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Tabla 1. Demografía de la población estudiada

Nº Edad Sexo Lado Trabajo Localizacion Tipo Técnica Injerto Nº tornillos Inmovilización

1 32 Varón Izdo Camionero Tercio medio Inestable Fisk-Fernandez Cresta 2 6 semanas2 42 Varón Izdo Mantenimiento Polo distal Inestable Fisk-Fernandez Cresta 1 10 semanas3 30 Varón Dcho Matarife Polo proximal Inestable Fisk-Fernandez Cresta 2 8 semanas4 18 Varón Dcho Repartidor Tercio medio Inestable Fisk-Fernandez Cresta 2 8 semanas5 28 Varón Dcho Repartidor Polo proximal Inestable Fisk-Fernandez Cresta 1 10 semanas6 45 Varón Dcho Montador alumn. Tercio medio Inestable Fisk-Fernandez Cresta 2 10 semanas7 23 Varón Izdo Hojalatero Tercio medio Inestable Fisk-Fernandez Cresta 2 8 semanas8 24 Varón Izdo Mozo almc. Tercio medio Inestable Fisk-Fernandez Cresta 2 6 semanas9 19 Varón Izdo Mozo almc. Tercio medio Estable Matti-Russe Radio distal 1 6 semanas10 22 Varón Izdo Construcción Tercio medio Estable Matti-Russe Radio distal 1 6 semanas11 26 Varón Dcho Construcción Tercio medio Estable Matti-Russe Radio distal 1 6 semanas12 19 Varón Izda Ayudante maquina Tercio medio Estable Matti-Russe Radio distal 2 10 semanas13 22 Varón Dcho Conductor Tercio medio Estable Matti-Russe Cresta 2 6 semanas14 32 Varón Izdo Mantenimiento Polo proximal Estable Matti-Russe Radio distal 1 6 semanas15 21 Varón Dcho Repartidor Tercio medio Estable Matti-Russe Radio distal 1 6 semanas16 31 Varón Dcho Construcción Tercio medio Estable Matti-Russe Radio distal 2 6 semanas

cientes con cirugias previas, seguimiento inferior a 12 me-ses, sin resultado laboral definitivo y estudio radiográfico yevolutivo completos.

Consideramos criterios de inestabilidad los desplaza-mientos interfragmentarios menores de 1 mm, acortamien-to del escafoides, deformidad en joroba, disminución de laaltura del carpo, movilidad en la zona de pseudoartrosis yun patrón anómalo de DISI (extensión del semilunar y fle-xión del escafoides, disminución del ángulo radiosemilunar,aumento del ángulo semilunar-hueso grande y aumento delángulo escafosemilunar).

El 50% de los casos presentaban una ausencia de consoli-dación inestable. Con respecto a la localización, en 3 casos(18,65%) afectaba al polo proximal, 12 casos (75%) al ter-cio medio y 1 caso (6,25%) al polo distal.

Todos los pacientes presentaban dolor que limitaba sufunción, de 6,8 puntos de media (rango, 4-9 puntos) en laescala analógico visual de 0-10. En todos los casos se obje-tivó una pérdida del rango de movilidad activa, con unamovilidad media de 43,5º de flexión, 50º de extensión, 15ºde flexión radial y 35º de flexión cubital, con un arco de ro-tación del antebrazo normal.

Técnica quirúrgicaTodos los pacientes fueron intervenidos por el mismo ciru-

jano (JMA) mediante un abordaje volar del escafoides, conmanguito de isquemia, entre el borde radial del músculo fle-xor carpi radialis brevis y la arteria radial (vía de Russe) máscapsulotomía longitudinal sobre el eje del escafoides y sec-ción parcial del ligamento radio-escafo-hueso grande. Locali-zado el foco de pseudoartrosis, se curetearon los extremos yse colocó el injerto óseo procedente de la cresta iliaca contra-lateral. La elección del tipo de injerto varía en función del ti-po de ausencia de consolidación, localización y deformidaddel escafoides [1]. Las pseudoartrosis inestables anguladas ydesplazadas, localizadas en el cuello o tercio distal con unsegmento proximal viable se trataron mediante injerto trape-zoidal o triangular tricortical, siguiendo la técnica de Fisk-Fernández [5], utilizada en 8 pacientes (Figura 1).

Cuando la ausencia de consolidación era estable y no seobjetivaba pérdida de la forma anatómica del escafoides,observado en 8 casos, se trató mediante aporte de injerto enforma de chips de esponjosa impactada porcedente del ra-dio distal en 7 casos y de cresta iliaca contralateral en uncaso, colocada entre los dos fragmentos óseos según técni-ca de Matti-Russe [6] (Figura 2).

La fijación de los fragmentos y el injerto óseo se realizómediante tornillos bioabsorbibles de ácido poli-L-lácticoreforzado (Bionx Implants Ltd, Tampere, Finlandia), colo-

cados de forma retrógrada en el escafoides. En 7 casos seutilizó un tornillo y en 9 pacientes fueron utilizados 2 tor-nillos.

Tras la cirugía se inmovilizó la muñeca con una férula an-tebraquial volar en posición neutra dejando libre las articu-laciones metacarpofalángicas (incluido el pulgar) para sumovilización inmediata una vez pasados los efectos de laanestesia.


Fig. 1. Técnica de Fisk-Fernandez y fijación biodegradable. Prepa-ración de los extremos óseos del escafoides mediante abordaje vo-lar de Russe (A) y aporte de injerto tricortical de cresta iliaca in-tercalado más fijación temporal con aguja de Kirschner (B).Fijación definitiva con tornillo biodegradable introducido de for-ma retrógrada por el tubérculo del escafoides (C). El pequeño ta-maño del implante, permite colocar 2 tornillos de forma paralela,obteniendo así una mayor resistencia del injerto a la torsión (D).

Fig. 2. Aporte de injerto en forma de chips en una ausencia deconsolidación estable, según técnica de Matti-Russe, y fijación re-trógrada con tornillo biodegradable.

A B

C D

Todos los procedimientos utilizados en el tratamientofueron realizados tras la obtención de un consentimientoinformado por parte del paciente. En el postoperatorio re-cibieron profilaxis antibiótica mediante cefazolina 2 g ca-da 8 horas IV por 24 horas o clindamicina 600 mg cada 12horas IV por 24 horas en caso de alergia a penicilina o de-rivados, según protocolo de la comisión de infecciones delcentro.

No se utilizaron sustitutivos óseos ni se realizaron gestosadicionales a nivel de las articulaciones radiocarpiana omediocarpiana. En el postoperatorio inmediato se adminis-traron 250 mg de metilprednisolona (Urbason®) diluidosen 100 cc I. V. en dosis única y se mantuvo el miembro enelevación por 24-48 horas, tras el cual se dió alta hospitala-ria, para seguimiento por consultas externas.

Manejo postoperatorioA las 2 semanas se retiró la férula, se realiza cura local de

las heridas y tras un control radiológico, se vuelve a inmo-vilzar por un minimo de 4 semanas y máximo de 8 sema-nas, en función de su aspecto radiográfico.

Una vez retirada la inmovilización, se inició tratamientorehabilitador mediante movilización activa y pasiva de lamuñeca de forma suave. A las 6 semanas se intensificaronlas medidas antiedema y antiinflamatorias y se inició la ci-nesiterapia activa y pasiva de forma gradual y progresiva,según protocolo de rehabilitación del centro, hasta el altalaboral por un mínimo de 6 semanas.

No se permitieron actividades que precisaran coger pesoo realizar fuerza con el puño cerrado antes de las 12 sema-nas o hasta observar callo óseo radiológico.

Evaluación de resultadosEl análisis de los resultados se realiza desde el punto de

vista funcional, radiológico y laboral al final del seguimien-to por un observador independiente. Los resultados funcio-nales valoran el rango de movilidad activa, escala visualanalógica del dolor (EVA) y puntuación de la versión estan-dar validada en español del cuestionario DASH [7].

Se utilizaron como criterios de consolidación la ausenciade dolor, evidencia radiológica de puentes óseos, la desapa-rición de las líneas de osteotomía en las proyecciones radio-gráficas convencionales y la ausencia de signos de osteolisiso intolerancia al material de osteosíntesis al final del segui-miento [8]. Se definió consolidación completa cuando seapreciaba callo óseo en más del 75% del injerto, parcialhasta el 50% y por debajo del 50% se definió como conso-lidación incompleta. Igualmente se valoran la existencia designos degenerativos y/o necrosis.

El resultado laboral se analizó valorando los días de bajatotales desde la cirugía y la medición de las secuelas e incor-poración a su trabajo, siguiendo la escala de valoración delInstituto Nacional de la Salud (INS) que determina las cate-gorías de curado, secuelas baremables, incapacidad perma-nente parcial (IPP), incapacidad permanente total (IPT), in-capacidad absoluta (IA) y gran invalidez (GI) [4].

El análisis estadístico de los resultados se llevó a cabo conmedidas de centralización y descentralización y el análisisde la varianza de una vía con el paquete estadístico SPSS. Seconsideró que existían diferencias estadísticamente signifi-cativas cuando p<0,05.

❙ ResultadosEn todos los pacientes mejoró el dolor en 5,2 puntos en la

EVA, pasando de 6,8 antes de la cirugía a 1,6 puntos al fi-nal del seguimiento (Tabla 2). No se encontraron diferen-cias de mejoría del dolor respecto a la técnica de tratamien-to de la ausencia de consolidación (Fisk-Fernández oMatti-Russe).

Con respecto al rango de movilidad activo, la flexión me-dia pasó de 43,5º a 54º y la extensión media de 50º a 48º.La desviación cubital se disminuyó de 35º a 32º y la radialde 15º a 12º. No hubo diferencias con respecto al arco derotación del antebrazo. No se encontraron diferencias esta-dísticamente significativas respecto al tipo de cirugía e in-jerto realizada al final del seguimiento.

Se obtuvo la consolidación completa en 10 casos (62,5%)(Figura 3) (Figura 4) (Figura 5). En 5 casos se comprobóuna consolidación parcial o incompleta y en un caso el in-jerto no consolidó, por lo que fue necesario una segunda ci-rugía a los 2 años, manteniéndose la imagen de consolida-ción incompleta (Figura 6). Un paciente, del grupo deMatti-Russe, precisó una nueva intervención a las 24 sema-nas, mediante perforaciones y aporte de plasma rico en pla-quetas, que consolidó completamente tras el tratamiento.

Ningún paciente presentó desplazamiento de los frag-mentos, signos de reacción adversa o aflojamiento del im-plante durante el seguimiento.

Los pacientes restantes con consolidación parcial, nofue necesario procedimiento alguno y presentaban buenafunción de la muñeca, observándose movilidad en bloquede ambos fragmentos en las radiografías dinámicas demuñeca.

No se encontraron diferencias respecto al tipo de injertorealizado respecto a los parámetros radiológicos, ni apari-ción de signos degenerativos al final del seguimiento.

La puntuación media en el cuestionario DASH al final delseguimiento fueron 4,6 puntos (rango: 0-37,8 puntos). Se


encontró un discreto mejor resultado en los casos tratadoscon técnica de injerto trapezoidal respecto al injerto simpleimpactado.

Los pacientes volvieron a trabajar a las 16 semanas de me-dia (rango: 9-24 semanas) de la intervención. Todos los pa-cientes retornaron a su mismo puesto de trabajo previo, sin

diferencias respecto a la demanda funcional y el tipo de de-formidad previa a la intervención. Cinco pacientes (20%)presentaron limitaciones que justificaron una incapacidadpermanente parcial tras su paso por el tribunal de valora-ción de incapacidades, que permite realizar su trabajo habi-tual, con restricciones hasta un 33% como máximo (IPP).


Tabla 2. Evolución de los pacientes intervenidos

Nº Complicaciones Re-intervenciones Alta laboral Retorno al mismo Seguimiento EVA DASH Consolidación(sem.) trabajo (m)

1 No No 10 Si 52 2 1.7 Completa2 No No 14 Si 12 1 8 Completa3 No No 13 Si 92 0 0 Parcial4 No No 9 Si 13 1 2 Completa5 No No 24 Si 12 2 12.5 Parcial6 No No 24 No 31 6 37.8 Incompleta7 No No 24 Si 14 0 0 Completa8 No No 18 Si 72 7 7.5 Parcial9 No No 10 Si 104 1 0 Parcial

10 No Nuevo injerto a los 2 años 35 No 36 3 29 Incompleta11 No No 13 Si 101 0 0 Completa12 Retardo de Perforaciones + 20 Si 14 2 7 Completa

consolidación PRP a las 24 semanas13 No No 12 Si 15 0 0 Completa14 No No 10 Si 12 0 1.7 Completa15 No No 12 Si 13 0 2.4 Completa16 No No 12 Si 14 0 0 Completa

Fig. 3. Estudio radiológico evolutivo de una ausencia de consoli-dación inestable de escafoides carpiano derecho: situación preo-peratoria (A), a los 3 meses del aporte de injerto tricortical más fi-jación biodegradable con un tornillo (B) y aspecto final al año dela intervención (C). Nótese el aspecto de reabsorción del tornillode la imagen B a la C.

Fig. 4. Imágenes de TAC de una ausencia de consolidación inesta-ble, con la imagen característica de «deformidad en joroba» (iz-quierda) y aspecto radiológico a los 6 (derecha, abajo) y 12 meses(derecha, arriba) del tratamiento quirúrgico con injerto trapezoi-dal más fijación biodegradable.

A B C

❙ DiscusiónLos implantes metálicos de acero o titanio canulados son

comunmente utilizados para la fijación en este tipo de ciru-gías, si bien han sido descritos signos radiológicos de osteo-lisis, fatiga del implante, reacciones alérgicas o tóxicas rela-cionadas con su uso [2].

Ritter et al [9] valoraron retrospectivamente los resulta-dos del injerto de interposición trapezoidal con varios siste-mas de fijación (agujas de Kirschner, tornillo canulado AOy de Herbert), a los 20 meses, sin encontrar correlación en-

tre el tipo de fijación utilizada y el resultado clínico o radio-gráfico al final del seguimiento.

Entre los estudios publicados sobre sistemas de fijaciónbiodegradables en el tratamiento de las pseudoartrosis deescafoides, Pelto-Vasenius et al [10] obtuvieron el mismoporcentaje de consolidación utilizando clavos de poliglicóli-co bioabsorbible que con los tornillos de Herbert. Otrostrabajos similares, presentan una consolidación del injertoque oscila entre el 80-100% [11][12].

En nuestra serie obtuvimos una consolidación primaria en14 de los 16 pacientes tratados. Si bien no parece que existauna diferencia clínica entre los sistemas de fijación, la princi-pal ventaja de los implantes biodegradables es que no preci-san retirarse una vez conseguida la consolidación, como ocu-rre con las fijaciones temporales con agujas de Kirschner.Cuando se utilizan tornillos metálicos con cabezas muy gran-des, pueden protuir y originar molestias que obliguen a su re-tirada [13]. Los diseños recientes evitan esta circunstancia,pero cuando falla el injerto y precisa una cirugía de revisióncon nuevo aporte óseo, la extracción del implante es dificul-tosa y empeora el resultado final, siendo más sencillos los im-plantes biodegradables. Además, estos dispositivos ofrecenuna fijación inicial estable con una transferencia gradual defuerzas al hueso hasta su absorción, evitando el fenómeno deosteolisis por la rigidez de los implantes metálicos [14].

Las complicaciones asociadas a los primeros implantesbiodegradables, como reabsorción ósea, acumulación defluidos y sinovitis aséptica [15] han disminuido con el desa-rrollo de los nuevos materiales a partir del ácido poli-L-lác-tico reforzado, que presentan un menor riesgo de reaccio-nes adversas que sus predecesores [16].

La capacidad de fijación, degradación y bioabsorción si-gue siendo una cuestión de debate y controversia. En condi-ciones hidrolíticas la fuerza de retención de los implantesbioabsorbibles varia de un mes a dos años, dependiendo deltamaño, microestructura y geometría del mismo [17].

Manninen et al [18], en un estudio realizado en conejoscon fijación biodegradable demostraron que los implantesbiodegradables fueron capaces de mantener las condicionesmecánicas óptimas durante 12 semanas. Sin embargo, fac-tores como la mala vascularización del polo proximal delescafoides pueden enlentecer el proceso de degradación delos tornillos y prolongar la fuerza de retención de los im-plantes. A pesar de estos prometedores resultados en ani-males de experimentación, aún no existe certeza respecto acuánto tiempo es necesario para la reabsorción total delmaterial y si se forma hueso nuevo que rellene la cavidad.

Una de las dificultades técnicas encontradas en nuestraserie es que los tornillos utilizados no son canulados, por lo


Fig. 5. Imágenes radiológicas y de TAC de una ausencia de conso-lidación estable antes de la intervención (izquierda) y a los 6 me-ses de la cirugía (derecha). Se aprecia una consolidación completae incorporación total del injerto óseo, objetivándose el orificiooriginado por el paso de rosca del tornillo.

Fig. 6. Consolidación incompleta (derecha) en un paciente tratadocon aporte de injerto tricortical y fijación biodegradable a los 12meses de la intervención, en un caso de ausencia de consolidacióninestable (izquierda).

que es necesario estar familiarizado con las técnicas de fija-ción interna así como la especial anatomía del escafoidescarpiano. En la actualidad existen en el mercado nuevosimplantes biodegradables canulados que facilitan la técnicaquirúrgica y simplifican el proceso de fijación.

Los resultados de nuestro estudio presentan una alterna-tiva válida de fijación en el tratamiento de la pseudoartrosisde escafoides con la ventaja de que los implantes biodegra-dables eliminan la necesidad de retirar el material, facilitanla cirugía de revisión y permiten realizar estudios con reso-nancia magnética para comprobar la viabilidad del poloproximal o del injerto.

No hemos encontrado complicaciones ni tampoco altera-ciones de las partes blandas producidas por el material aun-que se necesitan series mayores con seguimientos más lar-gos para confirmar estos resultados. ❙

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Conflicto de interesesLos autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización deeste trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos arecibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Ninguna entidad comercial ha pagado, ni pagará, a fundaciones, institucioneseducativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estamos afiliados.

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