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Cir.plást. iberolatinoam. - Vol. 35 - Nº 2Abril - Mayo - Junio 2009 / Pag. 159-162

Key words Neck reconstruction, Fasciocutaneous

flap, Island flap

Numeral Code 24-242-2423

Palabras clave Reconstrucción cuello, Colgajo fascio-

cutáneo, Colgajo en isla

Código numérico 24-242-2423

Los defectos por falta de piel o las secuelas de que-maduras a nivel del cuello presentan gran dificultadde cobertura debido a la escasez de tejidos locales úti-les para corregirlos, ya que debemos dar una solucióna las graves alteraciones funcionales y estéticas queproducen, con un mínimo de secuelas.

Presentamos un caso clínico con graves secuelas dequemaduras en cuello que producían retracciónimportante y que fue resuelto con un colgajo de pielen isla con pedículo fasciosubcutáneo tomado deregión subclavicular. Este colgajo presenta irrigacióncutánea por medio de arterias cutáneas directas pro-venientes de la arteria mamaria interna y brinda laoportunidad de solucionar alteraciones a nivel delcuello con gran facilidad para su realización y conmínimas secuelas en la zona donante.

Colgajo de piel en isla con pedículofasciocutáneo para cuello:

caso clínico

Resumen Abstract

Island skin flap with fasciocutaneous pedicle forneck reconstruction: case report

Ramón Vera, J.L.*, Olaya Martínez, H.E.**, Trespalacios González, A.E.***, Álvarez Díaz, M.A.****

* Profesor de Cirugía Plástica, Universidad Surcolombiana.** Cirujano Plástico Adjunto, Universidad Nacional de Colombia*** Coordinador de Sección de Cirugía Plástica, Profesor Universidad Surcolombiana. **** Médico Cirujano, Universidad Surcolombiana. Unidad de Cirugía Plástica del Hospital General Hernando Moncaleano Perdomo, Neiva – Huila – Colombia.

Cutaneous defects or burn sequels at the neck levelpresent difficult of covering, due to the poor local tis-sues, although we should give a solution to theserious functional and aesthetic alterations with mini-mal sequels.

We present a clinical case with burn sequels of theneck that produced important retraction and that wassolved whit an island fasciocutaneous pedicle flapfrom subclavicular region.

This flap has skin irrigation supported by the cuta-neous arteries coming from the internal mammaryartery and gives us the opportunity to solve these alte-rations at the neck level in an easy way and with mini-mal sequels in the donor area.

Ramón Vera, J.L.

Introducción

Para la cobertura de las pérdidas de sustancia anivel del cuello, ya sean producidas por resecciónoncológica o por quemaduras, debemos procurar unareparación que nos dé protección a los elementosnobles del cuello y que también nos permita restituirla función y estética del mismo.

Las técnicas de reconstrucción a base de injertos depiel presentan pésimos resultados por su gran retrac-ción, existiendo acuerdo general sobre la superioridadde las reconstrucciones que emplean tejidos vascula-rizados.

Un procedimiento de indudable interés, preconiza-do en Argentina por Correa Iturraspe, es el colgajoabierto cervicoacromial, también denominado “colga-jo en charretera” (1); tiene como inconveniente prin-cipal la lenta cicatrización de la zona donante y el queen la mayoría de los casos requiere un injerto de pieladicional; otro problema importante es su escaso arcode rotación, lo que dificulta la reconstrucción dezonas cervicales laterales; finalmente su grosor, quepuede ser antiestético, especialmente en pacientesobesos (2).

Otro colgajo de gran utilidad en la reconstruccióndel cuello es el colgajo miocutaneo de pectoral mayoren isla, sin lugar a dudas el más utilizado en CirugíaReconstructiva de cuello. Se han subrayado algunosinconvenientes de este colgajo, como su excesivoespesor, sobre todo en pacientes con mucho panículoadiposo y también la cicatriz antiestética que deja enla zona donante, especialmente en mujeres (3-6).

CASO CLINICOPresentamos el caso de una mujer de 46 años de

edad, intervenida en dos ocasiones por secuelas dequemadura en el cuello producida con gasolina (injer-tos de piel parcial y posteriormente cirugía mediantezetaplastias); presentaba persistencia de brida cérvi-co- torácica. Se propuso reconstrucción mediante uncolgajo de piel en isla con pedículo fasciocutaneo(Fig. 1).

Con la paciente en decúbito dorsal y en hiperexten-sion de cuello, se realiza degollado con bisturí ydisección con electrocauterio hasta lograr la extensióncompleta del cuello, quedando una zona denudada enforma de uso de aproximadamente 12x5 cm de diá-metro.

Se realiza la marcación de piel con esta forma ymedida a nivel subclavicular, con el eje mayor parale-lo a la misma (Fig. 2). Incidimos con el bisturí hastala fascia superficial, que incluimos, y comenzamos adisecar un colgajo fasciocutáneo de aproximadamen-te 3 cm de ancho en su pedículo con su islote de piel

transverso irrigado por las perforantes de la arteriamamaria interna hacia la línea media esternal, dondecon un arco de rotación de 90°, podemos deslizarlopor un túnel dermoepidérmico previamente realizadohacia la parte superior del cuello; aquí, ya en el defec-to, suturamos el plano dérmico con monofilamentoreabsorbible 4.0 y la piel con monofilamento noabsorbible 4.0. Finalmente cubrimos con Micropore ®y apósitos con escasa compresión; en la zona donantese realiza despegamiento y cierre directo por planosdel defecto creado.

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Fig. 1. Mujer de 46 años de edad que presenta cicatriz retráctil encuello, secuela de quemadura.

Fig. 2. Diseño de colgajo fasciosubcutáneo en región infraclavicular.

Resultados

Con la técnica descrita, logramos en la paciente elobjetivo reconstructivo funcional con movimientos deflexo-extensión y arcos de rotación completos, per-manentes y sin ninguna complicación. Fue dada dealta hospitalaria a las 24 horas de la cirugía y presen-taba una resolución muy adecuada de las cicatrices almes de la intervención (Fig. 3).

Discusión

Las secuelas más frecuentes de las quemaduras enel cuello son las cicatrices hipertróficas y las bridascicatriciales, que provocan pérdida del ángulo mandi-bular, pérdida de movilidad del cuello y la dificultadañadida que supone la intubación de estos pacientes,que normalmente son subsidiarios de múltiples inter-venciones reconstructivas.

Existen diversas posibilidades para reconstruir estosimportantes defectos del cuello, como son los injertosde piel con o sin zeta-plastias, que en la mayoría deveces conllevan recidivas incluso peores dado el com-portamiento de la piel injertada. Logramos mejoresresultados con la escisión del defecto seguida de apor-te cutáneo mediante colgajos locales, a distancia omicroquirúrgicos o con el uso de expansores.

Para recubrir los defectos superficiales del cuello,deberían utilizarse siempre colgajos de escaso espesory de un color y textura similares a los de la piel delcuello; los tejidos de características más similares losaportan los colgajos locales y regionales como son loscolgajos miocutáneos de pectoral mayor y de delto-pectoral, que siguen siendo de gran utilidad a pesar deque, como secuelas inestéticas, requieran injerto en lazona donante y produzcan cicatrices abultadas.

Frente a todo esto, las ventajas de la opción quepresentamos empleando el colgajo de piel en isla conpedículo fasciocutáneo, se basan en la simplicidad dela técnica y en que se realiza sobre un mismo campooperatorio, con escasas o nulas secuelas funcionalesni estéticas, en que no hay necesidad de procedimien-tos adicionales para adelgazamiento de la cicatriz yfinalmente, en que se pueden diseñar colgajos bilate-rales de acuerdo a las necesidades del defecto.

Los colgajos fasciocutáneos son de relativa recienteaparición dentro de la Cirugía Plástica; se desarrollarona principios de la década de los noventa respondiendoa un entendimiento más preciso de la anatomía de lapiel y de las fascias superficial y profunda, constitu-yendo un punto de evolución más de los colgajos fas-ciocutáneos descritos por Poten en 1981 (6).

Posteriormente los estudios de Nakajima y Minabe(7), en la Universidad de Keio, Japón, definieronmicroanatómicamente la piel y la fascia, desarrollan-do una nueva clasificación fasciocutánea y permitien-do el desarrollo racionalizado de este nuevo tipo decolgajos; los trabajos de Batchelor y Rahim (8) anali-zan la red vascular mediante examen microanatómicoen un sentido tridimensional y determinan que el sis-tema fasciocutáneo consiste en una red de arteriasperforantes que emergen a la superficie a lo largo deseptos fasciales entre vientres musculares adyacentesy que luego se ramifican a nivel de la fascia profundapara formar al menos tres plexos vasculares descritos,denominados subfascial, intrafascial, y suprafascial,del cual se emiten ramas que van a irrigar el tejidocelular subcutáneo y la dermis.

Los trabajos de Haertsch, en 1981 (9) demostraronademás que el plexo localizado en la parte superficialde la fascia profunda suprafascial, es el más impor-tante, pues el calibre de sus vasos es mayor, así comoel número de anastomosis existentes, mientras queaquellos vasos situados por debajo de la fascia, plexosubfascial, vasos tipo II y III, son más pequeños y másdelicados que los suprafasciales.

Tanto Lang como Schäfer (10) han demostrado quelos plexos fasciales están conectados por un númerovariable de vasos interarteriolares y anastomóticosintervenulares. Los plexos subfascial y suprafascialdiscurren entre el tejido areolar laxo que contiene

Colgajo de piel en isla con pedículo fasciocutáneo para cuello: caso clínico

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Fig. 3. Postoperatorio al mes de la intervención: reconstrucciónmediante colgajo de piel en isla con pedículo fasciocutáneo.

islas de células adiposas, mientras que los vasos delplexo intrafascial lo hacen entre los haces de tejidocolágeno.

Como podemos observar por todos estos datos, lafascia profunda y la superficial tienen una irrigaciónpropia que se debe a que estas estructuras son dosremanentes de dos sistemas embriológicamente dis-tintos pero poco desarrollados en los seres humanos ycon mejor desarrollo en los simios. Tales estructurasson el panículo “carnosum” que da origen a la fasciaprofunda y el panículo “adiposum” que da origen a lafascia superficial. Cada una al ser una estructuraembriológicamente diferente, tiene un sistema vascu-lar propio, distinguible al de la piel, lo cual evidente-mente es clave para el desarrollo teórico y práctico delos colgajos fasciocutáneos. Una de las ventajas deestos colgajos, como lo aseguró Gumener (11), es quesu realización disminuye la cantidad de injertos depiel de espesor parcial requeridos para cubrir el defec-to del área donante cuando se rota un colgajo fascio-cutáneo clásico y también disminuyen la alteraciónestética resultante por pérdida de contorno.

Conclusiones

Creemos importante tener en cuenta el colgajo depiel en isla con pedículo fasciocutáneo para cubrirdefectos del cuello dentro del escaso abanico de posi-bilidades de esta zona, ya que nos da una buena cober-tura, es una técnica fácil, se realiza en un mismocampo operatorio y presenta excelentes resultadosfuncionales y estéticos.

Dirección del autor

Dr. José Lizardo Ramón VeraCalle 25 no 1g-89, Reinaldo Matiz, Neiva, Huila,zona postal 1, Colombia.e-mail: jolira01@hotmail.com

Bibliografía

1. Correa Iturraspe M, Fernandez J. C.: “Epaulet flaps. Their valuein the repair of extensive losses of substance of the neck”. Bol TrabSoc Sir B. Aires. 1959, 5;43:485.

2. Kirschbaum, S.M.: “Tratamiento de las quemaduras”. En: Quema-duras y Cirugía Plástica de sus secuelas. Salvat Editores, S.A.Mallorca, 1979. Pp. 267-318

3. Jurado Ramos, A.: “Deltopectoral”. En: Fundamentos prácticos encirugía reconstructiva cervicofacial. Junta de Andalucía, Consejeríade Salud, 1990. Pp. 81-87.

4. Conley JJ.: “One-stage radical resection of cervical esophagus,larynx, pharynx, and neck, with immediate reconstruction”. AMAArch Otolaryngol. 1953, 58(6):645.

5. Hueston JT, McConchie IH.: “A compound pectoral flap”. Aust NZ J Surg. 1968, 38(1):61.

6. Poten B.: “The fasciocutaneous flap: its use in soft tissue defects ofthe lower leg”. Br. J. Plast. Surg. 1981, 34: 215.

7. Nakajima H., Minabe T, Imanishi N.: “Three dimensional analy-sis and classification of arteries in the skin and subcutaneous adipo-fascial tissue by computer graphics imaging”. Plast. Reconst Surg.1998, 102:748.

8. Batchelor JS, Rahim A, McGuinness A.: “The anatomic basis forarteriovenous shunting in human lower leg fascial flaps”. PlastReconstr Surg. 1995, 95(2):233; discussion 240.

9. Haertsch PA.: “The blood supply to the skin of the leg: a post-mor-tem investigation”. Br J Plast Surg. 1981, 34(4):470.

10. Cormarck GC, Lamberty GH.: “The microcirculation”. In: Thearterial anatomy of the skin flaps. 2a ed. New York: ChurchillLivingstone

11. Gumener R, Zbrodowski A, Montandon D.: “The reversed fas-ciosubcutaneous flap in the leg”. Plast Reconstr Surg. 1991,88(6):1034; discussion 1042.

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