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Programa Certificado Universitario con competencias en Gestioacuten

Interdisciplinaria de Servicios Latinoamericanos de APS Centro de

estudios Interdisciplinarios Universidad Nacional de Rosario

Cohorte 2015

Tiacutetulo del trabajo

Aporte Estrateacutegico para un modelo basado en Prestaciones Esenciales

Garantizadas en el primer Nivel de Atencioacuten en la Provincia del Chubut

Cursante Sergio Fernando Jaime

Tutor Isabella Ceolla

Fecha de entrega 08022017

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Tabla de Contenidos

Introduccioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Descripcioacuten del problema helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7

Objetivos de la Intervencioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12

Descripcioacuten del sistema de salud de la Provincia del Chubuthelliphelliphelliphelliphelliphellip13

Descripcioacuten de la intervencioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

Resultados y anaacutelisis de la intervencioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32

Conclusiones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36

Reflexiones sobre este trabajo y el desarrollo del cursohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip38

Bibliografiacutea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42

Anexos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip46

3

1-Introduccioacuten

Un sistema de salud es un sistema social de naturaleza productiva

Debido a que garantizar el derecho a la salud implicariacutea contemplar una serie

de factores cuyos campos pertenece a otros sistemas sociales (medio

ambiente situacioacuten socioeconoacutemica educacioacuten etc) el sistema de salud

como sistema social especifico aporta a la garantiacutea de este derecho a traveacutes

de una serie de productos que representen la respuesta a las necesidades de

salud de una poblacioacuten Su principal producto son sus Servicios Sanitarios

orientados al Cuidado de la Salud los cuales a su vez dependen de servicios

de apoyo y servicios intermedios para su funcionamiento debiendo cumplir

criterios de accesibilidad disponibilidad aceptabilidad y calidad

Estos servicios no surgen como respuesta especiacutefica a problemas individuales

sino como respuesta a necesidades socialmente sentidas un emergente

complejo que no puede ser definido uacutenicamente por la opinioacuten de usuarios o la

planificacioacuten de un grupo teacutecnico basado en paraacutemetros estadiacutesticos los

elementos socioculturales los conocimientos cientiacuteficos actuales la definicioacuten

del alcance de un estado de derecho -entre otros- definen esta necesidad que

no se mantiene ininmutable en el tiempo Es por ello que al componente

productivo objetivo (servicios de salud) es necesario integrar un

componente subjetivo dado por los valores y creencias de los actores

sociales involucrados en la praacutectica de su trabajo ya que en una

sociedad no solo es importante que se hace sino como se hace y por lo

cual estas praacutecticas deberiacutean estar socialmente validadas123

1 Testa M Loacutegica de Programacioacuten En testa M Pensamiento Estrateacutegico y Loacutegica de Programacioacuten el

caso de salud-1ordf ed 1ordf reimp ndash Buenos Aires Lugar Editorial 2007 Pags 99-190 2 Heintzman R Marson B People Service and Trust is there a public sector service value of chain

International review of Administrative Sciences 2005 71(4)549-575 3 Kim JY farmer P Porter ME Redefining global health-care delivery Lancet 2013 3821060-1069

Sistema social

Sistema

salud

Capital

objetivo

Capital

subjetiv

o

Servici

os de

salud

Cultura Clima

valores

Principios etc

Un sistema de salud

que responda a las necesidades

sociales del proceso

salud enfermedad con sentido de

equidad

4

La necesidad en salud difiere sustancialmente del teacutermino demanda

Podriacuteamos decir que la demanda en salud es volver en accioacuten un sentimiento

individual de necesidad Una necesidad de salud (baacutesica) se refiere a los

estados fiacutesicos y mentales de impedimento limitacioacuten o discapacidad que

impiden el desarrollo de capacidades para desenvolverse o de aprovechar

otros bienes baacutesicos y las oportunidades que ofrece la sociedad La necesidad

es a su vez una percepcioacuten consciente de una brecha entre lo deseable y lo no

deseable y por lo tanto no tiene una uacutenica dimensioacuten (de hecho se clasifican en

necesidad normativa sentida expresada y comparativa) y debido a la

asimetriacutea de informacioacuten entre meacutedico y paciente la demanda individual puede

restringirse a una demanda racionalizada o puede ampliarse maacutes allaacute de la

percepcioacuten propia del paciente e inclusive del meacutedico mismo gracias a los

avances tecnoloacutegicos que permiten romper barreras antes no vistas y a su vez

generar nuevas demandas todas ellas uacutetiles en el anaacutelisis4

Al ser este tipo de sistema una respuesta organizada a las necesidades socialmente sentidas los servicios de promocioacuten prevencioacuten de la salud asistencia rehabilitacioacuten y paliacioacuten que se brindan en un sistema de salud no son elegidos al azar sino que deben demostrar su utilidad y aceptabilidad a la sociedad Pero esta utilidad no debe restringirse a mecanismos de racionalizacioacuten uacutenicamente sino tambieacuten reconocer el rol de los sistemas de salud en asegurar el derecho a la salud un concepto clave en el papel que juega el estado en la provisioacuten o el aseguramiento del mismo Es decir si existiese a traveacutes de cualquier razonamiento socialmente legitimado una justificacioacuten que estableciese a una necesidad como esencial exige al estado asegurar un servicio o tecnologiacutea que la contenga y esa obligacioacuten es irrenunciable e irreducible Dicho de otra manera del universo de necesidades baacutesicas en salud cuyo abordaje sea aacutembito de los sistemas de salud los servicios destinados a su cuidado existentes representan que tan firme es la vocacioacuten en el cumplimiento de este mandato una especie de representacioacuten operativa del derecho la salud5 Si bien se reconoce que para definir un sistema sustentable se debe gestionar el fino equilibrio entre la sobredemanda y el subuso de servicios de salud algunos autores concuerdan en que lo sustancial es el nivel de compromiso de las autoridades gubernamentales en su cometido678910

4 Oliver A Massialos E Equity of access to health care outlining the foundations for action Epidemiol Community

Health 2004 58655ndash658 5 Organizacioacuten Mundial de la SaludOficina de las Naciones Unidas Alto Comisionado para los Derechos Humanos El

derecho a la salud Folleto informativo Nordm 31 (2008)disponible en httpwww1pahoorghr-ecourse-sassets_pdfModule1Lesson1M1_L1_10pdf 6 Kleinert S Horton R From universal health coverage to right care for health

Lancet 2017 Jan 6 pii S0140-6736(16)32588-0 doi 101016S0140-6736(16)32588-0 [Epub ahead of print] No abstract available 7 Ooms G Derderian K Melody D (2006) Do We Need a World Health Insurance to Realise the Right to Health PLoS

Med 3(12) e530 doi101371journalpmed0030530 8 Sanchez M F Abellan Perpintildean JM Martinez Perez JE iquestCoacutemo se deben establecer y evaluar las prioridades en

salud y servicios de salud Meacutetodos de priorizacioacuten y disparidades regionales Informe SESPAS 2008 Gac Sanit 200822(Supl 1)126-3 9 Laguna Alvarez J Intervencion social y nuevas necesidades (las nuevas necesidades de la intervencion social)

ponencia de las I jornadas de Trabajo Social y Ciudadania Madrid antildeo 2004 Disponible en phttpwwwmadridesUnidadWebContenidosPublicacionesTemaServiciosSocialesJornadasTabajoSocialYCiudananiaFicherosNecesidadespdf 10

Frenz P Cubriendo necesidades de servicios de atencioacuten de salud con justicia orientacioacuten para la deliberacioacuten bioeacutetica en Chile Revista RedbioeacuteticaUNeSCO 2011 2(4) 34- 42

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Tabla de Contenidos

Introduccioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Descripcioacuten del problema helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7

Objetivos de la Intervencioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12

Descripcioacuten del sistema de salud de la Provincia del Chubuthelliphelliphelliphelliphelliphellip13

Descripcioacuten de la intervencioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

Resultados y anaacutelisis de la intervencioacuten helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32

Conclusiones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36

Reflexiones sobre este trabajo y el desarrollo del cursohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip38

Bibliografiacutea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42

Anexos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip46

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1-Introduccioacuten

Un sistema de salud es un sistema social de naturaleza productiva

Debido a que garantizar el derecho a la salud implicariacutea contemplar una serie

de factores cuyos campos pertenece a otros sistemas sociales (medio

ambiente situacioacuten socioeconoacutemica educacioacuten etc) el sistema de salud

como sistema social especifico aporta a la garantiacutea de este derecho a traveacutes

de una serie de productos que representen la respuesta a las necesidades de

salud de una poblacioacuten Su principal producto son sus Servicios Sanitarios

orientados al Cuidado de la Salud los cuales a su vez dependen de servicios

de apoyo y servicios intermedios para su funcionamiento debiendo cumplir

criterios de accesibilidad disponibilidad aceptabilidad y calidad

Estos servicios no surgen como respuesta especiacutefica a problemas individuales

sino como respuesta a necesidades socialmente sentidas un emergente

complejo que no puede ser definido uacutenicamente por la opinioacuten de usuarios o la

planificacioacuten de un grupo teacutecnico basado en paraacutemetros estadiacutesticos los

elementos socioculturales los conocimientos cientiacuteficos actuales la definicioacuten

del alcance de un estado de derecho -entre otros- definen esta necesidad que

no se mantiene ininmutable en el tiempo Es por ello que al componente

productivo objetivo (servicios de salud) es necesario integrar un

componente subjetivo dado por los valores y creencias de los actores

sociales involucrados en la praacutectica de su trabajo ya que en una

sociedad no solo es importante que se hace sino como se hace y por lo

cual estas praacutecticas deberiacutean estar socialmente validadas123

1 Testa M Loacutegica de Programacioacuten En testa M Pensamiento Estrateacutegico y Loacutegica de Programacioacuten el

caso de salud-1ordf ed 1ordf reimp ndash Buenos Aires Lugar Editorial 2007 Pags 99-190 2 Heintzman R Marson B People Service and Trust is there a public sector service value of chain

International review of Administrative Sciences 2005 71(4)549-575 3 Kim JY farmer P Porter ME Redefining global health-care delivery Lancet 2013 3821060-1069

Sistema social

Sistema

salud

Capital

objetivo

Capital

subjetiv

o

Servici

os de

salud

Cultura Clima

valores

Principios etc

Un sistema de salud

que responda a las necesidades

sociales del proceso

salud enfermedad con sentido de

equidad

4

La necesidad en salud difiere sustancialmente del teacutermino demanda

Podriacuteamos decir que la demanda en salud es volver en accioacuten un sentimiento

individual de necesidad Una necesidad de salud (baacutesica) se refiere a los

estados fiacutesicos y mentales de impedimento limitacioacuten o discapacidad que

impiden el desarrollo de capacidades para desenvolverse o de aprovechar

otros bienes baacutesicos y las oportunidades que ofrece la sociedad La necesidad

es a su vez una percepcioacuten consciente de una brecha entre lo deseable y lo no

deseable y por lo tanto no tiene una uacutenica dimensioacuten (de hecho se clasifican en

necesidad normativa sentida expresada y comparativa) y debido a la

asimetriacutea de informacioacuten entre meacutedico y paciente la demanda individual puede

restringirse a una demanda racionalizada o puede ampliarse maacutes allaacute de la

percepcioacuten propia del paciente e inclusive del meacutedico mismo gracias a los

avances tecnoloacutegicos que permiten romper barreras antes no vistas y a su vez

generar nuevas demandas todas ellas uacutetiles en el anaacutelisis4

Al ser este tipo de sistema una respuesta organizada a las necesidades socialmente sentidas los servicios de promocioacuten prevencioacuten de la salud asistencia rehabilitacioacuten y paliacioacuten que se brindan en un sistema de salud no son elegidos al azar sino que deben demostrar su utilidad y aceptabilidad a la sociedad Pero esta utilidad no debe restringirse a mecanismos de racionalizacioacuten uacutenicamente sino tambieacuten reconocer el rol de los sistemas de salud en asegurar el derecho a la salud un concepto clave en el papel que juega el estado en la provisioacuten o el aseguramiento del mismo Es decir si existiese a traveacutes de cualquier razonamiento socialmente legitimado una justificacioacuten que estableciese a una necesidad como esencial exige al estado asegurar un servicio o tecnologiacutea que la contenga y esa obligacioacuten es irrenunciable e irreducible Dicho de otra manera del universo de necesidades baacutesicas en salud cuyo abordaje sea aacutembito de los sistemas de salud los servicios destinados a su cuidado existentes representan que tan firme es la vocacioacuten en el cumplimiento de este mandato una especie de representacioacuten operativa del derecho la salud5 Si bien se reconoce que para definir un sistema sustentable se debe gestionar el fino equilibrio entre la sobredemanda y el subuso de servicios de salud algunos autores concuerdan en que lo sustancial es el nivel de compromiso de las autoridades gubernamentales en su cometido678910

4 Oliver A Massialos E Equity of access to health care outlining the foundations for action Epidemiol Community

Health 2004 58655ndash658 5 Organizacioacuten Mundial de la SaludOficina de las Naciones Unidas Alto Comisionado para los Derechos Humanos El

derecho a la salud Folleto informativo Nordm 31 (2008)disponible en httpwww1pahoorghr-ecourse-sassets_pdfModule1Lesson1M1_L1_10pdf 6 Kleinert S Horton R From universal health coverage to right care for health

Lancet 2017 Jan 6 pii S0140-6736(16)32588-0 doi 101016S0140-6736(16)32588-0 [Epub ahead of print] No abstract available 7 Ooms G Derderian K Melody D (2006) Do We Need a World Health Insurance to Realise the Right to Health PLoS

Med 3(12) e530 doi101371journalpmed0030530 8 Sanchez M F Abellan Perpintildean JM Martinez Perez JE iquestCoacutemo se deben establecer y evaluar las prioridades en

salud y servicios de salud Meacutetodos de priorizacioacuten y disparidades regionales Informe SESPAS 2008 Gac Sanit 200822(Supl 1)126-3 9 Laguna Alvarez J Intervencion social y nuevas necesidades (las nuevas necesidades de la intervencion social)

ponencia de las I jornadas de Trabajo Social y Ciudadania Madrid antildeo 2004 Disponible en phttpwwwmadridesUnidadWebContenidosPublicacionesTemaServiciosSocialesJornadasTabajoSocialYCiudananiaFicherosNecesidadespdf 10

Frenz P Cubriendo necesidades de servicios de atencioacuten de salud con justicia orientacioacuten para la deliberacioacuten bioeacutetica en Chile Revista RedbioeacuteticaUNeSCO 2011 2(4) 34- 42

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1-Introduccioacuten

Un sistema de salud es un sistema social de naturaleza productiva

Debido a que garantizar el derecho a la salud implicariacutea contemplar una serie

de factores cuyos campos pertenece a otros sistemas sociales (medio

ambiente situacioacuten socioeconoacutemica educacioacuten etc) el sistema de salud

como sistema social especifico aporta a la garantiacutea de este derecho a traveacutes

de una serie de productos que representen la respuesta a las necesidades de

salud de una poblacioacuten Su principal producto son sus Servicios Sanitarios

orientados al Cuidado de la Salud los cuales a su vez dependen de servicios

de apoyo y servicios intermedios para su funcionamiento debiendo cumplir

criterios de accesibilidad disponibilidad aceptabilidad y calidad

Estos servicios no surgen como respuesta especiacutefica a problemas individuales

sino como respuesta a necesidades socialmente sentidas un emergente

complejo que no puede ser definido uacutenicamente por la opinioacuten de usuarios o la

planificacioacuten de un grupo teacutecnico basado en paraacutemetros estadiacutesticos los

elementos socioculturales los conocimientos cientiacuteficos actuales la definicioacuten

del alcance de un estado de derecho -entre otros- definen esta necesidad que

no se mantiene ininmutable en el tiempo Es por ello que al componente

productivo objetivo (servicios de salud) es necesario integrar un

componente subjetivo dado por los valores y creencias de los actores

sociales involucrados en la praacutectica de su trabajo ya que en una

sociedad no solo es importante que se hace sino como se hace y por lo

cual estas praacutecticas deberiacutean estar socialmente validadas123

1 Testa M Loacutegica de Programacioacuten En testa M Pensamiento Estrateacutegico y Loacutegica de Programacioacuten el

caso de salud-1ordf ed 1ordf reimp ndash Buenos Aires Lugar Editorial 2007 Pags 99-190 2 Heintzman R Marson B People Service and Trust is there a public sector service value of chain

International review of Administrative Sciences 2005 71(4)549-575 3 Kim JY farmer P Porter ME Redefining global health-care delivery Lancet 2013 3821060-1069

Sistema social

Sistema

salud

Capital

objetivo

Capital

subjetiv

o

Servici

os de

salud

Cultura Clima

valores

Principios etc

Un sistema de salud

que responda a las necesidades

sociales del proceso

salud enfermedad con sentido de

equidad

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La necesidad en salud difiere sustancialmente del teacutermino demanda

Podriacuteamos decir que la demanda en salud es volver en accioacuten un sentimiento

individual de necesidad Una necesidad de salud (baacutesica) se refiere a los

estados fiacutesicos y mentales de impedimento limitacioacuten o discapacidad que

impiden el desarrollo de capacidades para desenvolverse o de aprovechar

otros bienes baacutesicos y las oportunidades que ofrece la sociedad La necesidad

es a su vez una percepcioacuten consciente de una brecha entre lo deseable y lo no

deseable y por lo tanto no tiene una uacutenica dimensioacuten (de hecho se clasifican en

necesidad normativa sentida expresada y comparativa) y debido a la

asimetriacutea de informacioacuten entre meacutedico y paciente la demanda individual puede

restringirse a una demanda racionalizada o puede ampliarse maacutes allaacute de la

percepcioacuten propia del paciente e inclusive del meacutedico mismo gracias a los

avances tecnoloacutegicos que permiten romper barreras antes no vistas y a su vez

generar nuevas demandas todas ellas uacutetiles en el anaacutelisis4

Al ser este tipo de sistema una respuesta organizada a las necesidades socialmente sentidas los servicios de promocioacuten prevencioacuten de la salud asistencia rehabilitacioacuten y paliacioacuten que se brindan en un sistema de salud no son elegidos al azar sino que deben demostrar su utilidad y aceptabilidad a la sociedad Pero esta utilidad no debe restringirse a mecanismos de racionalizacioacuten uacutenicamente sino tambieacuten reconocer el rol de los sistemas de salud en asegurar el derecho a la salud un concepto clave en el papel que juega el estado en la provisioacuten o el aseguramiento del mismo Es decir si existiese a traveacutes de cualquier razonamiento socialmente legitimado una justificacioacuten que estableciese a una necesidad como esencial exige al estado asegurar un servicio o tecnologiacutea que la contenga y esa obligacioacuten es irrenunciable e irreducible Dicho de otra manera del universo de necesidades baacutesicas en salud cuyo abordaje sea aacutembito de los sistemas de salud los servicios destinados a su cuidado existentes representan que tan firme es la vocacioacuten en el cumplimiento de este mandato una especie de representacioacuten operativa del derecho la salud5 Si bien se reconoce que para definir un sistema sustentable se debe gestionar el fino equilibrio entre la sobredemanda y el subuso de servicios de salud algunos autores concuerdan en que lo sustancial es el nivel de compromiso de las autoridades gubernamentales en su cometido678910

4 Oliver A Massialos E Equity of access to health care outlining the foundations for action Epidemiol Community

Health 2004 58655ndash658 5 Organizacioacuten Mundial de la SaludOficina de las Naciones Unidas Alto Comisionado para los Derechos Humanos El

derecho a la salud Folleto informativo Nordm 31 (2008)disponible en httpwww1pahoorghr-ecourse-sassets_pdfModule1Lesson1M1_L1_10pdf 6 Kleinert S Horton R From universal health coverage to right care for health

Lancet 2017 Jan 6 pii S0140-6736(16)32588-0 doi 101016S0140-6736(16)32588-0 [Epub ahead of print] No abstract available 7 Ooms G Derderian K Melody D (2006) Do We Need a World Health Insurance to Realise the Right to Health PLoS

Med 3(12) e530 doi101371journalpmed0030530 8 Sanchez M F Abellan Perpintildean JM Martinez Perez JE iquestCoacutemo se deben establecer y evaluar las prioridades en

salud y servicios de salud Meacutetodos de priorizacioacuten y disparidades regionales Informe SESPAS 2008 Gac Sanit 200822(Supl 1)126-3 9 Laguna Alvarez J Intervencion social y nuevas necesidades (las nuevas necesidades de la intervencion social)

ponencia de las I jornadas de Trabajo Social y Ciudadania Madrid antildeo 2004 Disponible en phttpwwwmadridesUnidadWebContenidosPublicacionesTemaServiciosSocialesJornadasTabajoSocialYCiudananiaFicherosNecesidadespdf 10

Frenz P Cubriendo necesidades de servicios de atencioacuten de salud con justicia orientacioacuten para la deliberacioacuten bioeacutetica en Chile Revista RedbioeacuteticaUNeSCO 2011 2(4) 34- 42

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La necesidad en salud difiere sustancialmente del teacutermino demanda

Podriacuteamos decir que la demanda en salud es volver en accioacuten un sentimiento

individual de necesidad Una necesidad de salud (baacutesica) se refiere a los

estados fiacutesicos y mentales de impedimento limitacioacuten o discapacidad que

impiden el desarrollo de capacidades para desenvolverse o de aprovechar

otros bienes baacutesicos y las oportunidades que ofrece la sociedad La necesidad

es a su vez una percepcioacuten consciente de una brecha entre lo deseable y lo no

deseable y por lo tanto no tiene una uacutenica dimensioacuten (de hecho se clasifican en

necesidad normativa sentida expresada y comparativa) y debido a la

asimetriacutea de informacioacuten entre meacutedico y paciente la demanda individual puede

restringirse a una demanda racionalizada o puede ampliarse maacutes allaacute de la

percepcioacuten propia del paciente e inclusive del meacutedico mismo gracias a los

avances tecnoloacutegicos que permiten romper barreras antes no vistas y a su vez

generar nuevas demandas todas ellas uacutetiles en el anaacutelisis4

Al ser este tipo de sistema una respuesta organizada a las necesidades socialmente sentidas los servicios de promocioacuten prevencioacuten de la salud asistencia rehabilitacioacuten y paliacioacuten que se brindan en un sistema de salud no son elegidos al azar sino que deben demostrar su utilidad y aceptabilidad a la sociedad Pero esta utilidad no debe restringirse a mecanismos de racionalizacioacuten uacutenicamente sino tambieacuten reconocer el rol de los sistemas de salud en asegurar el derecho a la salud un concepto clave en el papel que juega el estado en la provisioacuten o el aseguramiento del mismo Es decir si existiese a traveacutes de cualquier razonamiento socialmente legitimado una justificacioacuten que estableciese a una necesidad como esencial exige al estado asegurar un servicio o tecnologiacutea que la contenga y esa obligacioacuten es irrenunciable e irreducible Dicho de otra manera del universo de necesidades baacutesicas en salud cuyo abordaje sea aacutembito de los sistemas de salud los servicios destinados a su cuidado existentes representan que tan firme es la vocacioacuten en el cumplimiento de este mandato una especie de representacioacuten operativa del derecho la salud5 Si bien se reconoce que para definir un sistema sustentable se debe gestionar el fino equilibrio entre la sobredemanda y el subuso de servicios de salud algunos autores concuerdan en que lo sustancial es el nivel de compromiso de las autoridades gubernamentales en su cometido678910

4 Oliver A Massialos E Equity of access to health care outlining the foundations for action Epidemiol Community

Health 2004 58655ndash658 5 Organizacioacuten Mundial de la SaludOficina de las Naciones Unidas Alto Comisionado para los Derechos Humanos El

derecho a la salud Folleto informativo Nordm 31 (2008)disponible en httpwww1pahoorghr-ecourse-sassets_pdfModule1Lesson1M1_L1_10pdf 6 Kleinert S Horton R From universal health coverage to right care for health

Lancet 2017 Jan 6 pii S0140-6736(16)32588-0 doi 101016S0140-6736(16)32588-0 [Epub ahead of print] No abstract available 7 Ooms G Derderian K Melody D (2006) Do We Need a World Health Insurance to Realise the Right to Health PLoS

Med 3(12) e530 doi101371journalpmed0030530 8 Sanchez M F Abellan Perpintildean JM Martinez Perez JE iquestCoacutemo se deben establecer y evaluar las prioridades en

salud y servicios de salud Meacutetodos de priorizacioacuten y disparidades regionales Informe SESPAS 2008 Gac Sanit 200822(Supl 1)126-3 9 Laguna Alvarez J Intervencion social y nuevas necesidades (las nuevas necesidades de la intervencion social)

ponencia de las I jornadas de Trabajo Social y Ciudadania Madrid antildeo 2004 Disponible en phttpwwwmadridesUnidadWebContenidosPublicacionesTemaServiciosSocialesJornadasTabajoSocialYCiudananiaFicherosNecesidadespdf 10

Frenz P Cubriendo necesidades de servicios de atencioacuten de salud con justicia orientacioacuten para la deliberacioacuten bioeacutetica en Chile Revista RedbioeacuteticaUNeSCO 2011 2(4) 34- 42

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No siempre los sistemas de salud cumplen esta loacutegica y usualmente existen

problemas de desempentildeo en un modo inversamente proporcional al tamantildeo de

la brecha entre necesidades y oferta de servicios Esto produjo en el aacutembito de

la salud publica una conciencia creciente sobre los problemas de desempentildeo

que llevo a una corriente global de sistemaacuteticas de evaluacioacuten de los sistemas

de salud a lo largo de todo el mundo111213

Pero impresiona que en ocasiones la evaluacioacuten del desempentildeo no permite inferir de manera conducente los problemas en la consecucioacuten de los objetivos esenciales de un sistema de salud baacutesicamente porque supone que toda accioacuten originada en un dispositivo sanitario tiene como finalidad uacuteltima la buacutesqueda del mayor nivel de salud capacidad de respuesta y equidad en la capacidad de respuesta que se pueda lograr y que la diferencia estaacute dada en la eficacia de cada una de esas acciones y esto no siempre es asiacute La triada claacutesica de problemas que atentan contra el desempentildeo de los sistemas de salud basados en la estrategia de APS (hospitalocentrismo mercantilismos y fragmentacioacuten) son conformados en sus raiacuteces por factores internos y externos que condicionan y en ocasiones distorsionan los objetivos primarios de las acciones destinadas a consolidar un modelo equitativo de salud14 En este contexto es que se percibe una preocupacioacuten creciente sobre la coherencia15de las acciones colectivas de salud Diversos autores se hicieron eco de los problemas de coherencia en diferentes niveles de anaacutelisis algunos en el aacutembito de poliacuteticas puacuteblicas otros en el campo de la planificacioacuten e inclusive a nivel de la atencioacuten individual En el aacutembito de las poliacuteticas puacuteblicas haciendo hincapieacute en la falta de sintoniacutea en las acciones estatales con una vocacioacuten de expandir las libertades sustanciales que disfrutan las personas sumado a esto se hace hincapieacute en que las acciones provenientes del estado deben expresar en su cotidianeidad un enfoque operativamente realista y no una utopiacutea inalcanzable en esa buacutesqueda desde un punto de vista social maacutes amplio aun se invoca que en un estado de equilibrio un dispositivo social como un sistema de salud es una herramienta de cohesioacuten (social) siendo de hecho con la palabra coherencia etimoloacutegicamente similares1617 Desde un punto de vista maacutes concreto algunos autores reflejan lo paradoacutejico de sistemas de salud que conviven en el sobreuso de servicios sin una utilidad social demostrada con la falta de servicios que se consideran esenciales y llaman a poner eacutenfasis -en este

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World Health Organization ndashWHO 2000 Health Systems Improving Performance Geneva Disponible en httpwwwwhointwhr2000es 12

Saini V Brownlee S Elshaug A G Glasziou P amp Heath I (2017) Addressing overuse and underuse around the world The Lancet Disponible en httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-6736(16)32573-9fulltext 13

Jaramillo A Ruales J Material de trabajo para el Moacutedulo 3 Desempentildeo y resultados del sistema de salud Curso virtual Funciones Esenciales de Salud Puacuteblica 2008 Disponible en httpscursospaisescampusvirtualsporgfilephp82Modulo_3_DesempenoMaterial_principalEvaluacion_del_desempelo_de_los_sistemas_de_saludpdf 14

Organizacioacuten Mundial de la Salud (2008) La atencioacuten Primaria de Salud Maacutes Necesaria que Nunca Informe sobre la salud en el mundo 2008 15

―Coherencia Actitud Loacutegica y consecuente con los principios que se profesan Real Academia Espantildeola Diccionario de la Lengua Espantildeola Edicion del Tricentenerio Disponible en httpdleraeesid=9ggcmPj 16

Amadeo E Capitulo 2 El estado y las cuestiones sociales hacia una mirada integral En Poliacuteticas sociales para promover ciudadaniacutea y cohesioacuten social Serie Reflexiones sobre poliacuteticas sociales y ambientalesCAF (Corporacioacuten Andina de Fomento) Bogota2010 disponible en httppublicacionescafcommedia1138politicas_sociales_y_cohesion_socialpdf 17

Blouin C Politicas comerciales y salud de los intereses enfrentados a la coherencia normativa Bulletin of the World Health Organization 200785169-170 Dsponible en httpwwwwhointbulletinvolumes85306-037143pdfua=1

6

sentido- en la reconfiguracioacuten de sistemas de salud cercanos a las necesidades de las personas colocaacutendolo como un objetivo prioritario18 En el aacutembito de la gerencia y planificacioacuten algunos autores refieren un postulado de coherencia un esquema de anaacutelisis y enfoque estrateacutegico que relaciona los elementos claves de una accioacuten principios meacutetodos y organizacioacuten Reconoce que el modo que se relacionan estos factores a su vez estaacuten influenciados por teoriacuteas el rol del estado y la historia en este enfoque se hace referencia a que las instituciones sanitarias son en donde se ve representada el poder social de la manera que este estaacute configurado en cada comunidad Otros autores con intereacutes en el estudio de organizaciones complejas tambieacuten acompantildean la idea de que el emergente de una organizacioacuten de este tipo no es el resultado directo de sus objetivos enunciados sino el vector de fuerzas de poder no siempre visibles en sus intenciones pero si inferibles por sus resultados Todos ellos tienen en comuacuten que el anaacutelisis de coherencia pone en evidencia el juego de fuerzas en una organizacioacuten o sistema de una manera que permite disentildear una estrategia realista para volver a armonizar los objetivos primarios de una institucioacuten social con lo que efectivamente hace19202122

En siacutentesis a un conjunto de necesidades sanitarias esenciales deberia existir un conjunto de prestaciones destinadas a resolverlas La coherencia en teacuterminos objetivos podriacutea medirse midiendo la brecha que existe entre las prestaciones que deberiacutean garantizarse (siguiendo un enfoque de derechos) y las que efectivamente se garantizan tomando en cuenta a las prestaciones que se proveen y no pueden justificar su real utilidad social como un factor que profundiza esa diferencia

El presente trabajo se propone disentildear un proyecto de intervencioacuten con base en la Provincia del Chubut de caracteriacutesticas fundamentalmente estrateacutegicas que permita modificar el modelo de prestaciones actual de caraacutecter heuriacutestico por uno disentildeado a en base a las necesidades sanitarias de la poblacioacuten con eacutenfasis en garantizar servicios o prestaciones a aquellos problemas o necesidades que sean definidos como esenciales en un estado de derecho

Este proyecto fue consolidado en tres grandes apartados

a) la delimitacioacuten de las necesidades de salud de la poblacioacuten b) la definicioacuten de la brecha de oferta para cubrir esas necesidades c) una intervencioacuten que tenga potencial de establecer el cambio de modelo

planteado

18

Saini V Garcia-Armesto S Klemperer D Paris V Elshaug A G Brownlee S amp Fisher E S (2017) Drivers of poor medical care The Lancet Disponible en httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-6736(16)30947-3fulltexthttpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-6736(16)30947-3fulltext 19

Testa M Pensar en Salud 5ordf ed Lugar editorial Buenos Aires2013 20

Ibid 18 21

Adler D Gerstein MS Shaw RB Arquitectura Organizativael disentildeo de la organizacioacuten cambiante

BarcelonaEdiciones Granica 1998 22

Chorny EEl enfoque estrateacutegico para el desarrollo del recurso humano Educ Med Salud Vol 24 No 1

(1990)Disponible en httphistlibrarypahoorgSpanishEMS7306pdf

7

2- Descripcioacuten del problema identificado en teacuterminos epidemioloacutegicos

Definicioacuten del problema iquestLos servicios de salud que se brindan en un sistema de salud basado en la estrategia de APS son coherentes con las necesidades de salud de la poblacioacuten

21-La delimitacioacuten cuantificacioacuten y priorizacioacuten de necesidades de salud en teacuterminos epidemioloacutegicos Resumen variable demograacuteficas de mayor intereacutes

Fuente Fuente Direccioacuten Provincial de estadiacutesticas y censos del Chubut Antildeo 2015

Resumen variables sociales Chubut

Chubut- Indicadores sociales seleccionados Cobertura obra o seguro social

El 71 de la poblacioacuten de la provincia del Chubut presenta alguna cobertura formal y efectiva de salud De estos 64 representan a obras sociales (48 nacionales 16 provincial) y el resto a prepagas

NBI 107

Pobreza Rango 13-34 (antildeo 2012) en conglomerado Comodoro Rivadavia-Rada Tilly Rango 43-29 (antildeo 2012) en conglomerado Rawson Trelew

Indigencia Rango 04-17 (antildeo 2012) en conglomerado Comodoro Rivadavia-Rada Tilly Rango 15-04 (antildeo 2012) en conglomerado Rawson Trelew

Vivienda 3 de las viviendas de son ranchos o casillas y un 17 son consideradas tipo B (con alguacuten tipo de deacuteficit)

Agua potable 964

Cloacas 777

Chubut indicadores seleccionados

Poblacioacuten 566922 hab

Poblacioacuten fem 283214

Poblacioacuten masc 283714

Iacutendice de Masc 1001

Tasa de Nat 186

Tasa de Fec 24

Tasa mort

Tasa crec Veg 132

Superficie 224688 km2

Densidad dem 252 habKm2

Esp de vida 72 antildeos

79 antildeos

extranjeros 61

Poblacioacuten menor 15 antildeos

2669

Poblacioacuten mayor 65 antildeos

741

Poblacioacuten urbana total

895

2010

2001

8

IDH O8408

Indice de Gini

Tasa de empleo 56-59 dependiendo del conglomerado urbano

Analfabetismo 20

Fuente Direccioacuten Provincial de estadiacutesticas y censos del Chubut Antildeo 2015

Anaacutelisis de mortalidad de la Provincia del Chubut Resumen indicadores mortalidad Chubut 2010-2014

2010 2011 2012 2013 2014

Mortalidad General

554

529

559

53

53

Mortalidad Varones

716 69 72

Mortalidad Mujeres

546 51 54

Mortalidad Infantil

87 87 843 747 683

Mortalidad Materna

304 207 422 505 310

Fuente Anuario estadiacutestico de salud Chubut Antildeo 2015

Tasas de mortalidad bruta y ajustada por grupos de causas Chubut 2010-2012

CV TUM INF CE TLD B A B A B A B A B A 2012 16729 19326 14961 16729 7199 8390 7012 7004 17208 19239

2011 15725 18607 13833 1563 15725 8873 5907 5927 15473 19771

2010 12959 15523 14977 17220 6968 8431 6203 6267 22029 25710

2009 12067 14965 13462 15763 5196 6126 6570 6870 21342 25295

Fuente Indicadores baacutesicos de Salud OPSMinisterio de salud de la Nacioacuten Antildeo 2014

Tasa de mortalidad bruta y ajustada por sexo Chubut 2012

CV TUM INF CE TLD B

A B A B A B A B A

Varones

19081 25814 15748 20434 6916 9636 11165 11144 19581 24509

Mujeres 14383 14160 14175 14176 7482 7366 2827 2810 14840 14953

Fuente Indicadores baacutesicos de Salud OPSMinisterio de salud de la Nacioacuten Antildeo 2014

9

22-Morbilidad y necesidad en salud en Chubut una visioacuten desde el primer nivel de atencioacuteni

Definida por Usuario Definida por agente

Percibida por usuario no por agente Percibida por agente no por usuario

Percibida por agente y por usuario

Salud general regular o mala de la poblacioacuten de 18 antildeos y maacutes por

provincia y regioacuten Localidades de 5000 y maacutes habitantes Total del paiacutes Antildeos 2005-2009-2013

2005 2009 2013

Chubut 161 (123-

206)

128 (106-

154)

17 (146-209)

Patagonia 206 (179-

203)

179 (163-

206)

186 (172-

209)

Motivo de consulta Centros de Atencioacuten Primaria principales

centros urbanos Chubut Antildeo 2014

Trelew

PMadryn

Esquel

C Rivadavia

Factores de Riesgo poblacioacuten mayor 18 antildeos Chubut 2009-

2013 2009 2013

Actividad fiacutesica baja 625 (586-663) 502 (463-541)

Promedio Consumo

diario Frutas y

verduras

18 (17-19) 23 (21-25)

Prevalencia utilizacioacuten

sal despueacutes coccioacuten

246 (214-282) 177 (152-255)

Prevalencia sobrepeso 346 (316-378) 366 (336-398)

Prevalencia Obesidad 219 (193-247) 248 (223-247)

Consumo de tabaco 294 (264-327) 261 (236-289)

Consumo regular de

alcohol

63 (44-99) 64 (47-86)

HTA 344 (309-390) 322 (295-354)

Control colesterol

alguna vez 35-45 antildeos

754(706-796) 777 (725-809)

Colesterol elevado 276 (228-330) 281 (251-331)

Prevalencia de

diabetes

119 (96-146) 99 (79-123)

Control mamograacutefico

seguacuten recomendacioacuten

659 (592-721) 703(621-774)

PAP uacuteltimos 2 antildeos 743 (70-801) 768 (72-809)

Rastreo caacutencer de

colon alguna vez 50-75

antildeos

238(192-29)

Prevalencia afecciones croacutenicas Chubut

IAM ACV EPOC IRC

37 (28-5)

13 (08-19)

43 (32-56)

25 (18-35)

Nuevas demandas en salud influencia cada vez

mayor de

Un reclamo de abordaje integral de problemas complejos (salud mental discapacidad adicciones)

Un enfoque desde una perspectiva de equidad

Una garantiacutea explicita de derechos en forma progresiva

Enfoque cliacutenicos orientados al paciente

Una mayor concentracioacuten en la seguridad

de las praacutecticas sanitarias

10

23-Discapacidad Certificados de discapacidad emitidos por juntas de discapacidad provinciales

seguacuten tipo discapacidad Antildeo 2014 AUDITIVA MENTAL MOTORA MULTIPLE VISCERAL VISUAL

Junta Cantidad Certificados

Cantidad Certificados

Cantidad Certificados

Cantidad Certificados

Cantidad Certificados

Cantidad

Certif Junta Trelew 779 961 994 621 375 232

Regional Comodoro Rivadavia 396 1277 906 637 278 267

Junta Hospital Zonal Esquel 326 422 480 262 128 109

Junta Evaluadora Trevelin 7 20 10 11 6 3

Junta Sub-Zonal Puerto Madryn 128 544 312 279 116 78

Junta Evaluadora de Personas Esquel

1 2 1 1 1

Junta Evaluadora de Gaiman 20 34 36 37 20 8

Junta Evaluadora de la Comarca Andina

43 53 57 31 26 8

Junta Evaluadora del Hospital Rural de Sarmiento

8 23 16 7 2

Junta Evaluadora de Rawson (Chubut)

4 8 17 5 9

Total

1712 3344 2839 1883 966 708

Fuente Direccioacuten Provincial Discapacidad Antildeo 2014

24-Adicciones Pacientes en centros de diacutea de adicciones en nuacutemero y porcentual seguacuten grupo de sustancia

por edad y sexo Provincia del Chubut 2014 Consumo lt10 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-49 gt50 Total

F M F M F M F M F M F M F M F M Solo sustancias legales

3 15 13 23 80 324 51 162 29 138 36 126 51 239 59 173 1522 466

Alcohol 3 12 6 14 42 182 29 91 16 77 18 71 29 141 39 114 884 581

Tabaco 0 3 7 9 37 142 22 71 13 61 18 55 22 98 20 59 638 499

Sustancias ilegales

1 12 10 33 122 527 76 260 39 179 34 113 16 169 17 133 1741 534

Marihuana 0 5 6 18 46 195 26 94 11 63 10 41 5 49 2 14 585 336

Cocaiacutena 0 4 4 4 23 107 18 69 12 57 8 32 6 50 1 10 405 233

Otras sustancias

1 3 0 11 53 225 32 97 16 59 16 40 5 70 14 109 751 431

Total 4 27 23 56 202 851 127 422 68 317 70 239 67 408 76 306 3263 100

01 08 07 17 62 261 39 129 21 97 21 73 21 125 23 94 100

Fuente Direccioacuten Provincial de Prevencioacuten y Asistencia de Adicciones Antildeo 2014

24-Conclusiones sobre principales necesidades identificadas en sistemas de informacioacuten disponibles Al igual que en el resto de las provincias patagoacutenicas las enfermedades croacutenicas no transmisibles son la causa principal de mortalidad en la provincia del Chubut con un patroacuten particular donde los problemas cardiovasculares impactan en la poblacioacuten masculina (la cual tiene una esperanza de vida menor que la poblacioacuten masculina) pero le siguen de cerca las muertes debida a problemas oncoloacutegicos y que en algunas series de antildeos supera inclusive como primera causa a los problemas cardiovasculares y afecta sensiblemente en mayor medida a las mujeres Los principales motivos de consulta en el primer nivel de atencioacuten se clasifican dentro de ―exaacutemenes con fines administrativos ―control de Salud repeticioacuten de receta si comparamos con el empeoramiento de la percepcioacuten de la poblacioacuten sobre su nivel de salud y el estancamiento de las mejoras de las tasas de mortalidad general mortalidad por sexo y mortalidad materna podemos inferir que la excesiva polarizacioacuten de estos servicios (baacutesicamente

11

de caraacutecter mecaacutenico-administrativo) en el primer nivel de atencioacuten no tienen un impacto sustantivo ni en la percepcioacuten de salud ni en la mortalidad global representando quizaacutes un problema de accesibilidad autoimpuesto que impide otros tipos de demanda y la creacioacuten de oros servicios en el primer nivel de atencioacuten Problemas de caracteriacutesticas complejas como la discapacidad salud mental (y dentro de salud mental adicciones) se estaacuten convirtiendo con mayor intensidad en demandas sociales a ser contenidas satisfactoriamente en el primer nivel de atencioacuten a diferencia de otras necesidades se observa en la provincia un aumento sustancial de la oferta en los uacuteltimos antildeos

En el anexo 1 se define con maacutes detalle un modelo de priorizacioacuten de necesidades y la verificacioacuten de tecnologiacuteas o servicios que contemplen su cobertura en el primer nivel de atencioacuten

12

3- Objetivos de la intervencioacuten propuesta 32-Descripcioacuten de la intervencioacuten Una intervencioacuten que permita asegurar una serie de servicios de salud integrales ajustados al concepto de necesidad baacutesica de salud y que sirva de molde para que en forma acumulativa se vayan incorporando en forma sucesiva otras necesidades no abordadas adecuadamente 33-Propositos Objetivos y caracteriacutesticas operativas 331-Propoacutesito

Garantizar un conjunto de prestaciones en el primer nivel de atencioacuten que abarquen de manera efectiva las principales necesidades de salud de las comunidades chubutenses con eacutenfasis en las actividades orientadas a individuos con mayor grado de vulnerabilidad

331-Objetivo General establecer un plan estrateacutegico viable para el cumplimiento del propoacutesito de esta intervencioacuten y que estos conjuntos de acciones aporten a la construccioacuten sustentable de un modelo de prestacioacuten de servicios de salud orientado a las necesidades sociales 332-Objetivos especiacuteficos

Proponer un marco organizativo en cada centro de salud orientado al cumplimiento de este propoacutesito

Definir una estrategia sustentable para el desarrollo de la iniciativa y para la incorporacioacuten de servicios de salud definidos como esenciales

Establecer las intervenciones principales y las funciones teacutecnicas y de servicios necesarias para llevarlas a cabo

Promover un marco normativo y financiero que fortalezca este modelo prestacional

333-Caracteriacutesticas operativas

Una intervencioacuten que se asociariacutea a un enfoque de derechos compatible con la estrategia de Conjunto de Prestaciones Garantizadas de la OPS23

Con foco en poder salvar la brecha que existe entre la oferta de servicios de salud y las necesidades de la poblacioacuten

Con aacutenimo de estructurar al sistema de salud en esta nueva transicioacuten sanitaria

Con factibilidad operativa de ser realizada en el primer nivel de atencioacuten

Factibilidad de extender a otros segmentos del sistema de salud y crecer de manera modular

23

OPSConjunto de prestaciones de saludobjetivos disentildeo y aplicacioacuten Washington DC

OPS2003disponible en

httpwwwpahoorghqdocumentsconjuntosdeprestacionesdesaludobjetivosdisenoyaplicacion-ESpdf

13

Poblacioacuten objetivo (usuarios primarios)

Personas sin cobertura social o personas que viven en zonas con uacutenico prestador

Usuarios reales o potenciales de centros de atencioacuten primaria Usuarios secundarios

Personal del sistema de salud Operadores de la intervencioacuten

Centros de Atencioacuten Primaria de la Provincia del Chubut

Autoridades locales responsables de aras afines

Direcciones provinciales afines a la temaacutetica

14

Figura 1 secuencia loacutegica problema-accioacuten-propoacutesito

Nivel local

Nivel Macro

Problemas Acciones Visioacuten-objetivo

Garantizar un conjunto de prestaciones en el primer nivel de atencioacuten que abarquen de manera efectiva las principales necesidades de salud de las comunidades chubutenses y que contemplen una mayor concentracioacuten de actividades en aquellos individuos con mayor grado de vulnerabilidad

Servicios existentes pero insuficientes o de desempentildeo

defectuoso para cubrir los servicios

Servicios inexistentes

Reorganizar

Incorporar

Falta de legislacioacuten o normativa que establezca los servicios que deben asegurarse o garantizarse en un ciudadano

Ausencia de recursos asignados para garantizar la iniciativa

Normatizar reglamentar y legislar

Reorientar y asignar

15

4- descripcioacuten del sistema de salud de la Provincia del Chubut 41- Descripcioacuten del sistema de salud de la provincia del Chubut La provincia del Chubut delega en el Ministerio de salud del gobierno del Chubut sus responsabilidades especiacuteficas en materia de salud Este ministerio engloba tanto las acciones colectivas como servicios individuales de salud El ministerio se organiza en 4 subsecretarias (Programas de Salud Recursos Humanos y Capacitacioacuten Gestioacuten Institucional y Gestioacuten Econoacutemica) las cuales se dividen las distintas responsabilidades institucionales y de gobierno del ministerio Operativamente la provincia se divide en 4 jurisdicciones (Aacutereas Programaacuteticas de salud) las cuales estaacuten a cargo de un director provincial que depende directamente del ministro de salud Las organizaciones de salud que se encuentran en cada jurisdiccioacuten tienen como autoridad maacutexima a este director provincial

Esquel Trelew Biedma Comodoro Rivadavia

Departamentos que incluye

Tehuelches Languintildeeo Futaleufu Cushamen

Ameghino Rawson Gaiman Martires Paso de Indios

Gastre Telsen Biedma

Escalante Sarmiento Senguer

Poblacioacuten a cargo

78112 156147 101893 230710

Hospital de Cabecera

Esquel Trelew (hospital zonal A Margara)

P Madryn (Hospital A Isola)

Comodoro Rivadavia (Hospital Regional V Sanguinetti)

Hospitales 14 10 5 7 Camas

256 245 144 252

Centros de Atencioacuten Primaria

11 19 8 26

Postas sanitarias

30 4 6 6

Establecimientos interdisciplinarios

2 4 2 4

Fuente Relevamiento propioAnuario estadiacutestico salud Chubut 2015

Dentro de los servicios individuales de salud existen en la provincia del Chubut un subsector privado y un subsector puacuteblico en el segundo es donde tiene la plena potestad el mencionado ministerio mientras que para el subsector privado ejerce fundamentalmente funciones de fiscalizacioacuten Este dato no es menor ya que el 71 de la poblacioacuten en Chubut cuenta con alguacuten tipo de seguro de salud por lo cual esta relacioacuten puacuteblico-privado tiene muacuteltiples vasos comunicantes A pesar de ello la mayor infraestructura es predominantemente estatal Y en fuera de los grandes centros urbanos los efectores son fundamentalmente estatales

16

Las actividades de salud puacuteblica y atencioacuten individual de salud del ministerio se financian a traveacutes de 3 fuentes de financiamiento a)rentas generales b)arancelamiento a obras sociales c)programas provinciales y nacionales de transferencia condicionada El subsistema privado se financia a traveacutes de obras sociales y prepagas gasto directo de bolsillo y ocasionalmente el gobierno cuando se requiere un servicio que no es prestado por el estado provincial (caso atencioacuten de problemas cardiovasculares) Existe una muy mala coordinacioacuten entre financiamiento servicios y subsectores lo que hace que en teacuterminos de desempentildeo sea irregular En relacioacuten a indicadores de desempentildeo del sector estatal destacamos Principales indicadores de rendimiento Instituciones puacuteblicas de Chubut 2014 AP TRELEW AP BIEDMA AP Comodoro AP Esquel Total Prov

Total Consultas

308765 185374 309089 237945 1041133

Consultas Hosp

101682 66413 100188 118321 386604

Consultas CAPS

95058 52727 102604 41986 292375

Consultas guardia

112025 66234 106297 77638 362194

Egresos

6266 4225 8389 6683 25563

ocupacional 404 424 537 329 428

Giro cama 289 297 332 261 292

Partos establecimientos puacuteblicos

1128 (461 del total de partos)

656 (383 del total)

1270 (276 del total de aprtos)

660 (575 del total de partos)

3714 (422 del total partos)

Fuente DEIS 2014

42-Los valores y perspectivas de APS prevalecientes En la Provincia del Chubut existe una mezcla de distintas valores y perspectivas de APS Existe una fuerte impronta de programas verticales pero tambieacuten esbozos de una estrategia del sistema de salud para dar respuesta a problemas con una impronta local Esto coexiste con una mirada reduccionista en algunos casos precarizando las posibilidades de oferta de servicios en centros de atencioacuten primaria o restringieacutendolo aludiendo a una supuesta pertinencia de actividades que le son propias y otras que no (ejemplo algunos centros de atencioacuten primaria colocan carteles diciendo ―no se atiendan urgencias la justificacioacuten es que no es el aacutembito el primer nivel de atencioacuten para atender urgencias) Evidentemente esto hace que haya a nivel general una disociacioacuten entre objetivos declarados y los implementados en los declarados la mayoriacutea hace referencia es que lo que se busca es una estrategia y que esta se oriente a una perspectiva de integralidad y garantiacutea de derechos En la praacutectica se reducen los servicios al esquema mental del liacuteder de turno y se divide a la personas y sistemas en una excesiva segmentacioacuten En la praacutectica tiene similitudes con el concepto de Atencion Primaria Selectiva24 y derecho regresivo a la salud25

24

Pan American Health Organization (2007) La renovacioacuten de la atencioacuten primaria de salud en las Ameacutericas documento de posicioacuten de la Organizacioacuten Panamericana de la SaludOrganizacioacuten Mundial de la Salud (OPSOMS) OPS Oficina Regional de la Organizacioacuten Mundial de la Salud 25

ASE Ivan BURIJOVICH Jacinta La estrategia de Atencioacuten Primaria de la Saludiquestprogresividad o regresividad en el derecho a la salud Salud Colectiva [Sl] v 5 n 1 p 27-47 apr 2009 ISSN 1851-8265 Disponible en lthttprevistasunlaeduarsaludcolectivaarticleview229gt

7

2- Descripcioacuten del problema identificado en teacuterminos epidemioloacutegicos

Definicioacuten del problema iquestLos servicios de salud que se brindan en un sistema de salud basado en la estrategia de APS son coherentes con las necesidades de salud de la poblacioacuten

21-La delimitacioacuten cuantificacioacuten y priorizacioacuten de necesidades de salud en teacuterminos epidemioloacutegicos Resumen variable demograacuteficas de mayor intereacutes

Fuente Fuente Direccioacuten Provincial de estadiacutesticas y censos del Chubut Antildeo 2015

Resumen variables sociales Chubut

Chubut- Indicadores sociales seleccionados Cobertura obra o seguro social

El 71 de la poblacioacuten de la provincia del Chubut presenta alguna cobertura formal y efectiva de salud De estos 64 representan a obras sociales (48 nacionales 16 provincial) y el resto a prepagas

NBI 107

Pobreza Rango 13-34 (antildeo 2012) en conglomerado Comodoro Rivadavia-Rada Tilly Rango 43-29 (antildeo 2012) en conglomerado Rawson Trelew

Indigencia Rango 04-17 (antildeo 2012) en conglomerado Comodoro Rivadavia-Rada Tilly Rango 15-04 (antildeo 2012) en conglomerado Rawson Trelew

Vivienda 3 de las viviendas de son ranchos o casillas y un 17 son consideradas tipo B (con alguacuten tipo de deacuteficit)

Agua potable 964

Cloacas 777

Chubut indicadores seleccionados

Poblacioacuten 566922 hab

Poblacioacuten fem 283214

Poblacioacuten masc 283714

Iacutendice de Masc 1001

Tasa de Nat 186

Tasa de Fec 24

Tasa mort

Tasa crec Veg 132

Superficie 224688 km2

Densidad dem 252 habKm2

Esp de vida 72 antildeos

79 antildeos

extranjeros 61

Poblacioacuten menor 15 antildeos

2669

Poblacioacuten mayor 65 antildeos

741

Poblacioacuten urbana total

895

2010

2001

8

IDH O8408

Indice de Gini

Tasa de empleo 56-59 dependiendo del conglomerado urbano

Analfabetismo 20

Fuente Direccioacuten Provincial de estadiacutesticas y censos del Chubut Antildeo 2015

Anaacutelisis de mortalidad de la Provincia del Chubut Resumen indicadores mortalidad Chubut 2010-2014

2010 2011 2012 2013 2014

Mortalidad General

554

529

559

53

53

Mortalidad Varones

716 69 72

Mortalidad Mujeres

546 51 54

Mortalidad Infantil

87 87 843 747 683

Mortalidad Materna

304 207 422 505 310

Fuente Anuario estadiacutestico de salud Chubut Antildeo 2015

Tasas de mortalidad bruta y ajustada por grupos de causas Chubut 2010-2012

CV TUM INF CE TLD B A B A B A B A B A 2012 16729 19326 14961 16729 7199 8390 7012 7004 17208 19239

2011 15725 18607 13833 1563 15725 8873 5907 5927 15473 19771

2010 12959 15523 14977 17220 6968 8431 6203 6267 22029 25710

2009 12067 14965 13462 15763 5196 6126 6570 6870 21342 25295

Fuente Indicadores baacutesicos de Salud OPSMinisterio de salud de la Nacioacuten Antildeo 2014

Tasa de mortalidad bruta y ajustada por sexo Chubut 2012

CV TUM INF CE TLD B

A B A B A B A B A

Varones

19081 25814 15748 20434 6916 9636 11165 11144 19581 24509

Mujeres 14383 14160 14175 14176 7482 7366 2827 2810 14840 14953

Fuente Indicadores baacutesicos de Salud OPSMinisterio de salud de la Nacioacuten Antildeo 2014

9

22-Morbilidad y necesidad en salud en Chubut una visioacuten desde el primer nivel de atencioacuteni

Definida por Usuario Definida por agente

Percibida por usuario no por agente Percibida por agente no por usuario

Percibida por agente y por usuario

Salud general regular o mala de la poblacioacuten de 18 antildeos y maacutes por

provincia y regioacuten Localidades de 5000 y maacutes habitantes Total del paiacutes Antildeos 2005-2009-2013

2005 2009 2013

Chubut 161 (123-

206)

128 (106-

154)

17 (146-209)

Patagonia 206 (179-

203)

179 (163-

206)

186 (172-

209)

Motivo de consulta Centros de Atencioacuten Primaria principales

centros urbanos Chubut Antildeo 2014

Trelew

PMadryn

Esquel

C Rivadavia

Factores de Riesgo poblacioacuten mayor 18 antildeos Chubut 2009-

2013 2009 2013

Actividad fiacutesica baja 625 (586-663) 502 (463-541)

Promedio Consumo

diario Frutas y

verduras

18 (17-19) 23 (21-25)

Prevalencia utilizacioacuten

sal despueacutes coccioacuten

246 (214-282) 177 (152-255)

Prevalencia sobrepeso 346 (316-378) 366 (336-398)

Prevalencia Obesidad 219 (193-247) 248 (223-247)

Consumo de tabaco 294 (264-327) 261 (236-289)

Consumo regular de

alcohol

63 (44-99) 64 (47-86)

HTA 344 (309-390) 322 (295-354)

Control colesterol

alguna vez 35-45 antildeos

754(706-796) 777 (725-809)

Colesterol elevado 276 (228-330) 281 (251-331)

Prevalencia de

diabetes

119 (96-146) 99 (79-123)

Control mamograacutefico

seguacuten recomendacioacuten

659 (592-721) 703(621-774)

PAP uacuteltimos 2 antildeos 743 (70-801) 768 (72-809)

Rastreo caacutencer de

colon alguna vez 50-75

antildeos

238(192-29)

Prevalencia afecciones croacutenicas Chubut

IAM ACV EPOC IRC

37 (28-5)

13 (08-19)

43 (32-56)

25 (18-35)

Nuevas demandas en salud influencia cada vez

mayor de

Un reclamo de abordaje integral de problemas complejos (salud mental discapacidad adicciones)

Un enfoque desde una perspectiva de equidad

Una garantiacutea explicita de derechos en forma progresiva

Enfoque cliacutenicos orientados al paciente

Una mayor concentracioacuten en la seguridad

de las praacutecticas sanitarias

10

23-Discapacidad Certificados de discapacidad emitidos por juntas de discapacidad provinciales

seguacuten tipo discapacidad Antildeo 2014 AUDITIVA MENTAL MOTORA MULTIPLE VISCERAL VISUAL

Junta Cantidad Certificados

Cantidad Certificados

Cantidad Certificados

Cantidad Certificados

Cantidad Certificados

Cantidad

Certif Junta Trelew 779 961 994 621 375 232

Regional Comodoro Rivadavia 396 1277 906 637 278 267

Junta Hospital Zonal Esquel 326 422 480 262 128 109

Junta Evaluadora Trevelin 7 20 10 11 6 3

Junta Sub-Zonal Puerto Madryn 128 544 312 279 116 78

Junta Evaluadora de Personas Esquel

1 2 1 1 1

Junta Evaluadora de Gaiman 20 34 36 37 20 8

Junta Evaluadora de la Comarca Andina

43 53 57 31 26 8

Junta Evaluadora del Hospital Rural de Sarmiento

8 23 16 7 2

Junta Evaluadora de Rawson (Chubut)

4 8 17 5 9

Total

1712 3344 2839 1883 966 708

Fuente Direccioacuten Provincial Discapacidad Antildeo 2014

24-Adicciones Pacientes en centros de diacutea de adicciones en nuacutemero y porcentual seguacuten grupo de sustancia

por edad y sexo Provincia del Chubut 2014 Consumo lt10 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-49 gt50 Total

F M F M F M F M F M F M F M F M Solo sustancias legales

3 15 13 23 80 324 51 162 29 138 36 126 51 239 59 173 1522 466

Alcohol 3 12 6 14 42 182 29 91 16 77 18 71 29 141 39 114 884 581

Tabaco 0 3 7 9 37 142 22 71 13 61 18 55 22 98 20 59 638 499

Sustancias ilegales

1 12 10 33 122 527 76 260 39 179 34 113 16 169 17 133 1741 534

Marihuana 0 5 6 18 46 195 26 94 11 63 10 41 5 49 2 14 585 336

Cocaiacutena 0 4 4 4 23 107 18 69 12 57 8 32 6 50 1 10 405 233

Otras sustancias

1 3 0 11 53 225 32 97 16 59 16 40 5 70 14 109 751 431

Total 4 27 23 56 202 851 127 422 68 317 70 239 67 408 76 306 3263 100

01 08 07 17 62 261 39 129 21 97 21 73 21 125 23 94 100

Fuente Direccioacuten Provincial de Prevencioacuten y Asistencia de Adicciones Antildeo 2014

24-Conclusiones sobre principales necesidades identificadas en sistemas de informacioacuten disponibles Al igual que en el resto de las provincias patagoacutenicas las enfermedades croacutenicas no transmisibles son la causa principal de mortalidad en la provincia del Chubut con un patroacuten particular donde los problemas cardiovasculares impactan en la poblacioacuten masculina (la cual tiene una esperanza de vida menor que la poblacioacuten masculina) pero le siguen de cerca las muertes debida a problemas oncoloacutegicos y que en algunas series de antildeos supera inclusive como primera causa a los problemas cardiovasculares y afecta sensiblemente en mayor medida a las mujeres Los principales motivos de consulta en el primer nivel de atencioacuten se clasifican dentro de ―exaacutemenes con fines administrativos ―control de Salud repeticioacuten de receta si comparamos con el empeoramiento de la percepcioacuten de la poblacioacuten sobre su nivel de salud y el estancamiento de las mejoras de las tasas de mortalidad general mortalidad por sexo y mortalidad materna podemos inferir que la excesiva polarizacioacuten de estos servicios (baacutesicamente

11

de caraacutecter mecaacutenico-administrativo) en el primer nivel de atencioacuten no tienen un impacto sustantivo ni en la percepcioacuten de salud ni en la mortalidad global representando quizaacutes un problema de accesibilidad autoimpuesto que impide otros tipos de demanda y la creacioacuten de oros servicios en el primer nivel de atencioacuten Problemas de caracteriacutesticas complejas como la discapacidad salud mental (y dentro de salud mental adicciones) se estaacuten convirtiendo con mayor intensidad en demandas sociales a ser contenidas satisfactoriamente en el primer nivel de atencioacuten a diferencia de otras necesidades se observa en la provincia un aumento sustancial de la oferta en los uacuteltimos antildeos

En el anexo 1 se define con maacutes detalle un modelo de priorizacioacuten de necesidades y la verificacioacuten de tecnologiacuteas o servicios que contemplen su cobertura en el primer nivel de atencioacuten

12

3- Objetivos de la intervencioacuten propuesta 32-Descripcioacuten de la intervencioacuten Una intervencioacuten que permita asegurar una serie de servicios de salud integrales ajustados al concepto de necesidad baacutesica de salud y que sirva de molde para que en forma acumulativa se vayan incorporando en forma sucesiva otras necesidades no abordadas adecuadamente 33-Propositos Objetivos y caracteriacutesticas operativas 331-Propoacutesito

Garantizar un conjunto de prestaciones en el primer nivel de atencioacuten que abarquen de manera efectiva las principales necesidades de salud de las comunidades chubutenses con eacutenfasis en las actividades orientadas a individuos con mayor grado de vulnerabilidad

331-Objetivo General establecer un plan estrateacutegico viable para el cumplimiento del propoacutesito de esta intervencioacuten y que estos conjuntos de acciones aporten a la construccioacuten sustentable de un modelo de prestacioacuten de servicios de salud orientado a las necesidades sociales 332-Objetivos especiacuteficos

Proponer un marco organizativo en cada centro de salud orientado al cumplimiento de este propoacutesito

Definir una estrategia sustentable para el desarrollo de la iniciativa y para la incorporacioacuten de servicios de salud definidos como esenciales

Establecer las intervenciones principales y las funciones teacutecnicas y de servicios necesarias para llevarlas a cabo

Promover un marco normativo y financiero que fortalezca este modelo prestacional

333-Caracteriacutesticas operativas

Una intervencioacuten que se asociariacutea a un enfoque de derechos compatible con la estrategia de Conjunto de Prestaciones Garantizadas de la OPS23

Con foco en poder salvar la brecha que existe entre la oferta de servicios de salud y las necesidades de la poblacioacuten

Con aacutenimo de estructurar al sistema de salud en esta nueva transicioacuten sanitaria

Con factibilidad operativa de ser realizada en el primer nivel de atencioacuten

Factibilidad de extender a otros segmentos del sistema de salud y crecer de manera modular

23

OPSConjunto de prestaciones de saludobjetivos disentildeo y aplicacioacuten Washington DC

OPS2003disponible en

httpwwwpahoorghqdocumentsconjuntosdeprestacionesdesaludobjetivosdisenoyaplicacion-ESpdf

13

Poblacioacuten objetivo (usuarios primarios)

Personas sin cobertura social o personas que viven en zonas con uacutenico prestador

Usuarios reales o potenciales de centros de atencioacuten primaria Usuarios secundarios

Personal del sistema de salud Operadores de la intervencioacuten

Centros de Atencioacuten Primaria de la Provincia del Chubut

Autoridades locales responsables de aras afines

Direcciones provinciales afines a la temaacutetica

14

Figura 1 secuencia loacutegica problema-accioacuten-propoacutesito

Nivel local

Nivel Macro

Problemas Acciones Visioacuten-objetivo

Garantizar un conjunto de prestaciones en el primer nivel de atencioacuten que abarquen de manera efectiva las principales necesidades de salud de las comunidades chubutenses y que contemplen una mayor concentracioacuten de actividades en aquellos individuos con mayor grado de vulnerabilidad

Servicios existentes pero insuficientes o de desempentildeo

defectuoso para cubrir los servicios

Servicios inexistentes

Reorganizar

Incorporar

Falta de legislacioacuten o normativa que establezca los servicios que deben asegurarse o garantizarse en un ciudadano

Ausencia de recursos asignados para garantizar la iniciativa

Normatizar reglamentar y legislar

Reorientar y asignar

15

4- descripcioacuten del sistema de salud de la Provincia del Chubut 41- Descripcioacuten del sistema de salud de la provincia del Chubut La provincia del Chubut delega en el Ministerio de salud del gobierno del Chubut sus responsabilidades especiacuteficas en materia de salud Este ministerio engloba tanto las acciones colectivas como servicios individuales de salud El ministerio se organiza en 4 subsecretarias (Programas de Salud Recursos Humanos y Capacitacioacuten Gestioacuten Institucional y Gestioacuten Econoacutemica) las cuales se dividen las distintas responsabilidades institucionales y de gobierno del ministerio Operativamente la provincia se divide en 4 jurisdicciones (Aacutereas Programaacuteticas de salud) las cuales estaacuten a cargo de un director provincial que depende directamente del ministro de salud Las organizaciones de salud que se encuentran en cada jurisdiccioacuten tienen como autoridad maacutexima a este director provincial

Esquel Trelew Biedma Comodoro Rivadavia

Departamentos que incluye

Tehuelches Languintildeeo Futaleufu Cushamen

Ameghino Rawson Gaiman Martires Paso de Indios

Gastre Telsen Biedma

Escalante Sarmiento Senguer

Poblacioacuten a cargo

78112 156147 101893 230710

Hospital de Cabecera

Esquel Trelew (hospital zonal A Margara)

P Madryn (Hospital A Isola)

Comodoro Rivadavia (Hospital Regional V Sanguinetti)

Hospitales 14 10 5 7 Camas

256 245 144 252

Centros de Atencioacuten Primaria

11 19 8 26

Postas sanitarias

30 4 6 6

Establecimientos interdisciplinarios

2 4 2 4

Fuente Relevamiento propioAnuario estadiacutestico salud Chubut 2015

Dentro de los servicios individuales de salud existen en la provincia del Chubut un subsector privado y un subsector puacuteblico en el segundo es donde tiene la plena potestad el mencionado ministerio mientras que para el subsector privado ejerce fundamentalmente funciones de fiscalizacioacuten Este dato no es menor ya que el 71 de la poblacioacuten en Chubut cuenta con alguacuten tipo de seguro de salud por lo cual esta relacioacuten puacuteblico-privado tiene muacuteltiples vasos comunicantes A pesar de ello la mayor infraestructura es predominantemente estatal Y en fuera de los grandes centros urbanos los efectores son fundamentalmente estatales

16

Las actividades de salud puacuteblica y atencioacuten individual de salud del ministerio se financian a traveacutes de 3 fuentes de financiamiento a)rentas generales b)arancelamiento a obras sociales c)programas provinciales y nacionales de transferencia condicionada El subsistema privado se financia a traveacutes de obras sociales y prepagas gasto directo de bolsillo y ocasionalmente el gobierno cuando se requiere un servicio que no es prestado por el estado provincial (caso atencioacuten de problemas cardiovasculares) Existe una muy mala coordinacioacuten entre financiamiento servicios y subsectores lo que hace que en teacuterminos de desempentildeo sea irregular En relacioacuten a indicadores de desempentildeo del sector estatal destacamos Principales indicadores de rendimiento Instituciones puacuteblicas de Chubut 2014 AP TRELEW AP BIEDMA AP Comodoro AP Esquel Total Prov

Total Consultas

308765 185374 309089 237945 1041133

Consultas Hosp

101682 66413 100188 118321 386604

Consultas CAPS

95058 52727 102604 41986 292375

Consultas guardia

112025 66234 106297 77638 362194

Egresos

6266 4225 8389 6683 25563

ocupacional 404 424 537 329 428

Giro cama 289 297 332 261 292

Partos establecimientos puacuteblicos

1128 (461 del total de partos)

656 (383 del total)

1270 (276 del total de aprtos)

660 (575 del total de partos)

3714 (422 del total partos)

Fuente DEIS 2014

42-Los valores y perspectivas de APS prevalecientes En la Provincia del Chubut existe una mezcla de distintas valores y perspectivas de APS Existe una fuerte impronta de programas verticales pero tambieacuten esbozos de una estrategia del sistema de salud para dar respuesta a problemas con una impronta local Esto coexiste con una mirada reduccionista en algunos casos precarizando las posibilidades de oferta de servicios en centros de atencioacuten primaria o restringieacutendolo aludiendo a una supuesta pertinencia de actividades que le son propias y otras que no (ejemplo algunos centros de atencioacuten primaria colocan carteles diciendo ―no se atiendan urgencias la justificacioacuten es que no es el aacutembito el primer nivel de atencioacuten para atender urgencias) Evidentemente esto hace que haya a nivel general una disociacioacuten entre objetivos declarados y los implementados en los declarados la mayoriacutea hace referencia es que lo que se busca es una estrategia y que esta se oriente a una perspectiva de integralidad y garantiacutea de derechos En la praacutectica se reducen los servicios al esquema mental del liacuteder de turno y se divide a la personas y sistemas en una excesiva segmentacioacuten En la praacutectica tiene similitudes con el concepto de Atencion Primaria Selectiva24 y derecho regresivo a la salud25

24

Pan American Health Organization (2007) La renovacioacuten de la atencioacuten primaria de salud en las Ameacutericas documento de posicioacuten de la Organizacioacuten Panamericana de la SaludOrganizacioacuten Mundial de la Salud (OPSOMS) OPS Oficina Regional de la Organizacioacuten Mundial de la Salud 25

ASE Ivan BURIJOVICH Jacinta La estrategia de Atencioacuten Primaria de la Saludiquestprogresividad o regresividad en el derecho a la salud Salud Colectiva [Sl] v 5 n 1 p 27-47 apr 2009 ISSN 1851-8265 Disponible en lthttprevistasunlaeduarsaludcolectivaarticleview229gt

8

IDH O8408

Indice de Gini

Tasa de empleo 56-59 dependiendo del conglomerado urbano

Analfabetismo 20

Fuente Direccioacuten Provincial de estadiacutesticas y censos del Chubut Antildeo 2015

Anaacutelisis de mortalidad de la Provincia del Chubut Resumen indicadores mortalidad Chubut 2010-2014

2010 2011 2012 2013 2014

Mortalidad General

554

529

559

53

53

Mortalidad Varones

716 69 72

Mortalidad Mujeres

546 51 54

Mortalidad Infantil

87 87 843 747 683

Mortalidad Materna

304 207 422 505 310

Fuente Anuario estadiacutestico de salud Chubut Antildeo 2015

Tasas de mortalidad bruta y ajustada por grupos de causas Chubut 2010-2012

CV TUM INF CE TLD B A B A B A B A B A 2012 16729 19326 14961 16729 7199 8390 7012 7004 17208 19239

2011 15725 18607 13833 1563 15725 8873 5907 5927 15473 19771

2010 12959 15523 14977 17220 6968 8431 6203 6267 22029 25710

2009 12067 14965 13462 15763 5196 6126 6570 6870 21342 25295

Fuente Indicadores baacutesicos de Salud OPSMinisterio de salud de la Nacioacuten Antildeo 2014

Tasa de mortalidad bruta y ajustada por sexo Chubut 2012

CV TUM INF CE TLD B

A B A B A B A B A

Varones

19081 25814 15748 20434 6916 9636 11165 11144 19581 24509

Mujeres 14383 14160 14175 14176 7482 7366 2827 2810 14840 14953

Fuente Indicadores baacutesicos de Salud OPSMinisterio de salud de la Nacioacuten Antildeo 2014

9

22-Morbilidad y necesidad en salud en Chubut una visioacuten desde el primer nivel de atencioacuteni

Definida por Usuario Definida por agente

Percibida por usuario no por agente Percibida por agente no por usuario

Percibida por agente y por usuario

Salud general regular o mala de la poblacioacuten de 18 antildeos y maacutes por

provincia y regioacuten Localidades de 5000 y maacutes habitantes Total del paiacutes Antildeos 2005-2009-2013

2005 2009 2013

Chubut 161 (123-

206)

128 (106-

154)

17 (146-209)

Patagonia 206 (179-

203)

179 (163-

206)

186 (172-

209)

Motivo de consulta Centros de Atencioacuten Primaria principales

centros urbanos Chubut Antildeo 2014

Trelew

PMadryn

Esquel

C Rivadavia

Factores de Riesgo poblacioacuten mayor 18 antildeos Chubut 2009-

2013 2009 2013

Actividad fiacutesica baja 625 (586-663) 502 (463-541)

Promedio Consumo

diario Frutas y

verduras

18 (17-19) 23 (21-25)

Prevalencia utilizacioacuten

sal despueacutes coccioacuten

246 (214-282) 177 (152-255)

Prevalencia sobrepeso 346 (316-378) 366 (336-398)

Prevalencia Obesidad 219 (193-247) 248 (223-247)

Consumo de tabaco 294 (264-327) 261 (236-289)

Consumo regular de

alcohol

63 (44-99) 64 (47-86)

HTA 344 (309-390) 322 (295-354)

Control colesterol

alguna vez 35-45 antildeos

754(706-796) 777 (725-809)

Colesterol elevado 276 (228-330) 281 (251-331)

Prevalencia de

diabetes

119 (96-146) 99 (79-123)

Control mamograacutefico

seguacuten recomendacioacuten

659 (592-721) 703(621-774)

PAP uacuteltimos 2 antildeos 743 (70-801) 768 (72-809)

Rastreo caacutencer de

colon alguna vez 50-75

antildeos

238(192-29)

Prevalencia afecciones croacutenicas Chubut

IAM ACV EPOC IRC

37 (28-5)

13 (08-19)

43 (32-56)

25 (18-35)

Nuevas demandas en salud influencia cada vez

mayor de

Un reclamo de abordaje integral de problemas complejos (salud mental discapacidad adicciones)

Un enfoque desde una perspectiva de equidad

Una garantiacutea explicita de derechos en forma progresiva

Enfoque cliacutenicos orientados al paciente

Una mayor concentracioacuten en la seguridad

de las praacutecticas sanitarias

10

23-Discapacidad Certificados de discapacidad emitidos por juntas de discapacidad provinciales

seguacuten tipo discapacidad Antildeo 2014 AUDITIVA MENTAL MOTORA MULTIPLE VISCERAL VISUAL

Junta Cantidad Certificados

Cantidad Certificados

Cantidad Certificados

Cantidad Certificados

Cantidad Certificados

Cantidad

Certif Junta Trelew 779 961 994 621 375 232

Regional Comodoro Rivadavia 396 1277 906 637 278 267

Junta Hospital Zonal Esquel 326 422 480 262 128 109

Junta Evaluadora Trevelin 7 20 10 11 6 3

Junta Sub-Zonal Puerto Madryn 128 544 312 279 116 78

Junta Evaluadora de Personas Esquel

1 2 1 1 1

Junta Evaluadora de Gaiman 20 34 36 37 20 8

Junta Evaluadora de la Comarca Andina

43 53 57 31 26 8

Junta Evaluadora del Hospital Rural de Sarmiento

8 23 16 7 2

Junta Evaluadora de Rawson (Chubut)

4 8 17 5 9

Total

1712 3344 2839 1883 966 708

Fuente Direccioacuten Provincial Discapacidad Antildeo 2014

24-Adicciones Pacientes en centros de diacutea de adicciones en nuacutemero y porcentual seguacuten grupo de sustancia

por edad y sexo Provincia del Chubut 2014 Consumo lt10 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-49 gt50 Total

F M F M F M F M F M F M F M F M Solo sustancias legales

3 15 13 23 80 324 51 162 29 138 36 126 51 239 59 173 1522 466

Alcohol 3 12 6 14 42 182 29 91 16 77 18 71 29 141 39 114 884 581

Tabaco 0 3 7 9 37 142 22 71 13 61 18 55 22 98 20 59 638 499

Sustancias ilegales

1 12 10 33 122 527 76 260 39 179 34 113 16 169 17 133 1741 534

Marihuana 0 5 6 18 46 195 26 94 11 63 10 41 5 49 2 14 585 336

Cocaiacutena 0 4 4 4 23 107 18 69 12 57 8 32 6 50 1 10 405 233

Otras sustancias

1 3 0 11 53 225 32 97 16 59 16 40 5 70 14 109 751 431

Total 4 27 23 56 202 851 127 422 68 317 70 239 67 408 76 306 3263 100

01 08 07 17 62 261 39 129 21 97 21 73 21 125 23 94 100

Fuente Direccioacuten Provincial de Prevencioacuten y Asistencia de Adicciones Antildeo 2014

24-Conclusiones sobre principales necesidades identificadas en sistemas de informacioacuten disponibles Al igual que en el resto de las provincias patagoacutenicas las enfermedades croacutenicas no transmisibles son la causa principal de mortalidad en la provincia del Chubut con un patroacuten particular donde los problemas cardiovasculares impactan en la poblacioacuten masculina (la cual tiene una esperanza de vida menor que la poblacioacuten masculina) pero le siguen de cerca las muertes debida a problemas oncoloacutegicos y que en algunas series de antildeos supera inclusive como primera causa a los problemas cardiovasculares y afecta sensiblemente en mayor medida a las mujeres Los principales motivos de consulta en el primer nivel de atencioacuten se clasifican dentro de ―exaacutemenes con fines administrativos ―control de Salud repeticioacuten de receta si comparamos con el empeoramiento de la percepcioacuten de la poblacioacuten sobre su nivel de salud y el estancamiento de las mejoras de las tasas de mortalidad general mortalidad por sexo y mortalidad materna podemos inferir que la excesiva polarizacioacuten de estos servicios (baacutesicamente

11

de caraacutecter mecaacutenico-administrativo) en el primer nivel de atencioacuten no tienen un impacto sustantivo ni en la percepcioacuten de salud ni en la mortalidad global representando quizaacutes un problema de accesibilidad autoimpuesto que impide otros tipos de demanda y la creacioacuten de oros servicios en el primer nivel de atencioacuten Problemas de caracteriacutesticas complejas como la discapacidad salud mental (y dentro de salud mental adicciones) se estaacuten convirtiendo con mayor intensidad en demandas sociales a ser contenidas satisfactoriamente en el primer nivel de atencioacuten a diferencia de otras necesidades se observa en la provincia un aumento sustancial de la oferta en los uacuteltimos antildeos

En el anexo 1 se define con maacutes detalle un modelo de priorizacioacuten de necesidades y la verificacioacuten de tecnologiacuteas o servicios que contemplen su cobertura en el primer nivel de atencioacuten

12

3- Objetivos de la intervencioacuten propuesta 32-Descripcioacuten de la intervencioacuten Una intervencioacuten que permita asegurar una serie de servicios de salud integrales ajustados al concepto de necesidad baacutesica de salud y que sirva de molde para que en forma acumulativa se vayan incorporando en forma sucesiva otras necesidades no abordadas adecuadamente 33-Propositos Objetivos y caracteriacutesticas operativas 331-Propoacutesito

Garantizar un conjunto de prestaciones en el primer nivel de atencioacuten que abarquen de manera efectiva las principales necesidades de salud de las comunidades chubutenses con eacutenfasis en las actividades orientadas a individuos con mayor grado de vulnerabilidad

331-Objetivo General establecer un plan estrateacutegico viable para el cumplimiento del propoacutesito de esta intervencioacuten y que estos conjuntos de acciones aporten a la construccioacuten sustentable de un modelo de prestacioacuten de servicios de salud orientado a las necesidades sociales 332-Objetivos especiacuteficos

Proponer un marco organizativo en cada centro de salud orientado al cumplimiento de este propoacutesito

Definir una estrategia sustentable para el desarrollo de la iniciativa y para la incorporacioacuten de servicios de salud definidos como esenciales

Establecer las intervenciones principales y las funciones teacutecnicas y de servicios necesarias para llevarlas a cabo

Promover un marco normativo y financiero que fortalezca este modelo prestacional

333-Caracteriacutesticas operativas

Una intervencioacuten que se asociariacutea a un enfoque de derechos compatible con la estrategia de Conjunto de Prestaciones Garantizadas de la OPS23

Con foco en poder salvar la brecha que existe entre la oferta de servicios de salud y las necesidades de la poblacioacuten

Con aacutenimo de estructurar al sistema de salud en esta nueva transicioacuten sanitaria

Con factibilidad operativa de ser realizada en el primer nivel de atencioacuten

Factibilidad de extender a otros segmentos del sistema de salud y crecer de manera modular

23

OPSConjunto de prestaciones de saludobjetivos disentildeo y aplicacioacuten Washington DC

OPS2003disponible en

httpwwwpahoorghqdocumentsconjuntosdeprestacionesdesaludobjetivosdisenoyaplicacion-ESpdf

13

Poblacioacuten objetivo (usuarios primarios)

Personas sin cobertura social o personas que viven en zonas con uacutenico prestador

Usuarios reales o potenciales de centros de atencioacuten primaria Usuarios secundarios

Personal del sistema de salud Operadores de la intervencioacuten

Centros de Atencioacuten Primaria de la Provincia del Chubut

Autoridades locales responsables de aras afines

Direcciones provinciales afines a la temaacutetica

14

Figura 1 secuencia loacutegica problema-accioacuten-propoacutesito

Nivel local

Nivel Macro

Problemas Acciones Visioacuten-objetivo

Garantizar un conjunto de prestaciones en el primer nivel de atencioacuten que abarquen de manera efectiva las principales necesidades de salud de las comunidades chubutenses y que contemplen una mayor concentracioacuten de actividades en aquellos individuos con mayor grado de vulnerabilidad

Servicios existentes pero insuficientes o de desempentildeo

defectuoso para cubrir los servicios

Servicios inexistentes

Reorganizar

Incorporar

Falta de legislacioacuten o normativa que establezca los servicios que deben asegurarse o garantizarse en un ciudadano

Ausencia de recursos asignados para garantizar la iniciativa

Normatizar reglamentar y legislar

Reorientar y asignar

15

4- descripcioacuten del sistema de salud de la Provincia del Chubut 41- Descripcioacuten del sistema de salud de la provincia del Chubut La provincia del Chubut delega en el Ministerio de salud del gobierno del Chubut sus responsabilidades especiacuteficas en materia de salud Este ministerio engloba tanto las acciones colectivas como servicios individuales de salud El ministerio se organiza en 4 subsecretarias (Programas de Salud Recursos Humanos y Capacitacioacuten Gestioacuten Institucional y Gestioacuten Econoacutemica) las cuales se dividen las distintas responsabilidades institucionales y de gobierno del ministerio Operativamente la provincia se divide en 4 jurisdicciones (Aacutereas Programaacuteticas de salud) las cuales estaacuten a cargo de un director provincial que depende directamente del ministro de salud Las organizaciones de salud que se encuentran en cada jurisdiccioacuten tienen como autoridad maacutexima a este director provincial

Esquel Trelew Biedma Comodoro Rivadavia

Departamentos que incluye

Tehuelches Languintildeeo Futaleufu Cushamen

Ameghino Rawson Gaiman Martires Paso de Indios

Gastre Telsen Biedma

Escalante Sarmiento Senguer

Poblacioacuten a cargo

78112 156147 101893 230710

Hospital de Cabecera

Esquel Trelew (hospital zonal A Margara)

P Madryn (Hospital A Isola)

Comodoro Rivadavia (Hospital Regional V Sanguinetti)

Hospitales 14 10 5 7 Camas

256 245 144 252

Centros de Atencioacuten Primaria

11 19 8 26

Postas sanitarias

30 4 6 6

Establecimientos interdisciplinarios

2 4 2 4

Fuente Relevamiento propioAnuario estadiacutestico salud Chubut 2015

Dentro de los servicios individuales de salud existen en la provincia del Chubut un subsector privado y un subsector puacuteblico en el segundo es donde tiene la plena potestad el mencionado ministerio mientras que para el subsector privado ejerce fundamentalmente funciones de fiscalizacioacuten Este dato no es menor ya que el 71 de la poblacioacuten en Chubut cuenta con alguacuten tipo de seguro de salud por lo cual esta relacioacuten puacuteblico-privado tiene muacuteltiples vasos comunicantes A pesar de ello la mayor infraestructura es predominantemente estatal Y en fuera de los grandes centros urbanos los efectores son fundamentalmente estatales

16

Las actividades de salud puacuteblica y atencioacuten individual de salud del ministerio se financian a traveacutes de 3 fuentes de financiamiento a)rentas generales b)arancelamiento a obras sociales c)programas provinciales y nacionales de transferencia condicionada El subsistema privado se financia a traveacutes de obras sociales y prepagas gasto directo de bolsillo y ocasionalmente el gobierno cuando se requiere un servicio que no es prestado por el estado provincial (caso atencioacuten de problemas cardiovasculares) Existe una muy mala coordinacioacuten entre financiamiento servicios y subsectores lo que hace que en teacuterminos de desempentildeo sea irregular En relacioacuten a indicadores de desempentildeo del sector estatal destacamos Principales indicadores de rendimiento Instituciones puacuteblicas de Chubut 2014 AP TRELEW AP BIEDMA AP Comodoro AP Esquel Total Prov

Total Consultas

308765 185374 309089 237945 1041133

Consultas Hosp

101682 66413 100188 118321 386604

Consultas CAPS

95058 52727 102604 41986 292375

Consultas guardia

112025 66234 106297 77638 362194

Egresos

6266 4225 8389 6683 25563

ocupacional 404 424 537 329 428

Giro cama 289 297 332 261 292

Partos establecimientos puacuteblicos

1128 (461 del total de partos)

656 (383 del total)

1270 (276 del total de aprtos)

660 (575 del total de partos)

3714 (422 del total partos)

Fuente DEIS 2014

42-Los valores y perspectivas de APS prevalecientes En la Provincia del Chubut existe una mezcla de distintas valores y perspectivas de APS Existe una fuerte impronta de programas verticales pero tambieacuten esbozos de una estrategia del sistema de salud para dar respuesta a problemas con una impronta local Esto coexiste con una mirada reduccionista en algunos casos precarizando las posibilidades de oferta de servicios en centros de atencioacuten primaria o restringieacutendolo aludiendo a una supuesta pertinencia de actividades que le son propias y otras que no (ejemplo algunos centros de atencioacuten primaria colocan carteles diciendo ―no se atiendan urgencias la justificacioacuten es que no es el aacutembito el primer nivel de atencioacuten para atender urgencias) Evidentemente esto hace que haya a nivel general una disociacioacuten entre objetivos declarados y los implementados en los declarados la mayoriacutea hace referencia es que lo que se busca es una estrategia y que esta se oriente a una perspectiva de integralidad y garantiacutea de derechos En la praacutectica se reducen los servicios al esquema mental del liacuteder de turno y se divide a la personas y sistemas en una excesiva segmentacioacuten En la praacutectica tiene similitudes con el concepto de Atencion Primaria Selectiva24 y derecho regresivo a la salud25

24

Pan American Health Organization (2007) La renovacioacuten de la atencioacuten primaria de salud en las Ameacutericas documento de posicioacuten de la Organizacioacuten Panamericana de la SaludOrganizacioacuten Mundial de la Salud (OPSOMS) OPS Oficina Regional de la Organizacioacuten Mundial de la Salud 25

ASE Ivan BURIJOVICH Jacinta La estrategia de Atencioacuten Primaria de la Saludiquestprogresividad o regresividad en el derecho a la salud Salud Colectiva [Sl] v 5 n 1 p 27-47 apr 2009 ISSN 1851-8265 Disponible en lthttprevistasunlaeduarsaludcolectivaarticleview229gt

9

22-Morbilidad y necesidad en salud en Chubut una visioacuten desde el primer nivel de atencioacuteni

Definida por Usuario Definida por agente

Percibida por usuario no por agente Percibida por agente no por usuario

Percibida por agente y por usuario

Salud general regular o mala de la poblacioacuten de 18 antildeos y maacutes por

provincia y regioacuten Localidades de 5000 y maacutes habitantes Total del paiacutes Antildeos 2005-2009-2013

2005 2009 2013

Chubut 161 (123-

206)

128 (106-

154)

17 (146-209)

Patagonia 206 (179-

203)

179 (163-

206)

186 (172-

209)

Motivo de consulta Centros de Atencioacuten Primaria principales

centros urbanos Chubut Antildeo 2014

Trelew

PMadryn

Esquel

C Rivadavia

Factores de Riesgo poblacioacuten mayor 18 antildeos Chubut 2009-

2013 2009 2013

Actividad fiacutesica baja 625 (586-663) 502 (463-541)

Promedio Consumo

diario Frutas y

verduras

18 (17-19) 23 (21-25)

Prevalencia utilizacioacuten

sal despueacutes coccioacuten

246 (214-282) 177 (152-255)

Prevalencia sobrepeso 346 (316-378) 366 (336-398)

Prevalencia Obesidad 219 (193-247) 248 (223-247)

Consumo de tabaco 294 (264-327) 261 (236-289)

Consumo regular de

alcohol

63 (44-99) 64 (47-86)

HTA 344 (309-390) 322 (295-354)

Control colesterol

alguna vez 35-45 antildeos

754(706-796) 777 (725-809)

Colesterol elevado 276 (228-330) 281 (251-331)

Prevalencia de

diabetes

119 (96-146) 99 (79-123)

Control mamograacutefico

seguacuten recomendacioacuten

659 (592-721) 703(621-774)

PAP uacuteltimos 2 antildeos 743 (70-801) 768 (72-809)

Rastreo caacutencer de

colon alguna vez 50-75

antildeos

238(192-29)

Prevalencia afecciones croacutenicas Chubut

IAM ACV EPOC IRC

37 (28-5)

13 (08-19)

43 (32-56)

25 (18-35)

Nuevas demandas en salud influencia cada vez

mayor de

Un reclamo de abordaje integral de problemas complejos (salud mental discapacidad adicciones)

Un enfoque desde una perspectiva de equidad

Una garantiacutea explicita de derechos en forma progresiva

Enfoque cliacutenicos orientados al paciente

Una mayor concentracioacuten en la seguridad

de las praacutecticas sanitarias

10

23-Discapacidad Certificados de discapacidad emitidos por juntas de discapacidad provinciales

seguacuten tipo discapacidad Antildeo 2014 AUDITIVA MENTAL MOTORA MULTIPLE VISCERAL VISUAL

Junta Cantidad Certificados

Cantidad Certificados

Cantidad Certificados

Cantidad Certificados

Cantidad Certificados

Cantidad

Certif Junta Trelew 779 961 994 621 375 232

Regional Comodoro Rivadavia 396 1277 906 637 278 267

Junta Hospital Zonal Esquel 326 422 480 262 128 109

Junta Evaluadora Trevelin 7 20 10 11 6 3

Junta Sub-Zonal Puerto Madryn 128 544 312 279 116 78

Junta Evaluadora de Personas Esquel

1 2 1 1 1

Junta Evaluadora de Gaiman 20 34 36 37 20 8

Junta Evaluadora de la Comarca Andina

43 53 57 31 26 8

Junta Evaluadora del Hospital Rural de Sarmiento

8 23 16 7 2

Junta Evaluadora de Rawson (Chubut)

4 8 17 5 9

Total

1712 3344 2839 1883 966 708

Fuente Direccioacuten Provincial Discapacidad Antildeo 2014

24-Adicciones Pacientes en centros de diacutea de adicciones en nuacutemero y porcentual seguacuten grupo de sustancia

por edad y sexo Provincia del Chubut 2014 Consumo lt10 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-49 gt50 Total

F M F M F M F M F M F M F M F M Solo sustancias legales

3 15 13 23 80 324 51 162 29 138 36 126 51 239 59 173 1522 466

Alcohol 3 12 6 14 42 182 29 91 16 77 18 71 29 141 39 114 884 581

Tabaco 0 3 7 9 37 142 22 71 13 61 18 55 22 98 20 59 638 499

Sustancias ilegales

1 12 10 33 122 527 76 260 39 179 34 113 16 169 17 133 1741 534

Marihuana 0 5 6 18 46 195 26 94 11 63 10 41 5 49 2 14 585 336

Cocaiacutena 0 4 4 4 23 107 18 69 12 57 8 32 6 50 1 10 405 233

Otras sustancias

1 3 0 11 53 225 32 97 16 59 16 40 5 70 14 109 751 431

Total 4 27 23 56 202 851 127 422 68 317 70 239 67 408 76 306 3263 100

01 08 07 17 62 261 39 129 21 97 21 73 21 125 23 94 100

Fuente Direccioacuten Provincial de Prevencioacuten y Asistencia de Adicciones Antildeo 2014

24-Conclusiones sobre principales necesidades identificadas en sistemas de informacioacuten disponibles Al igual que en el resto de las provincias patagoacutenicas las enfermedades croacutenicas no transmisibles son la causa principal de mortalidad en la provincia del Chubut con un patroacuten particular donde los problemas cardiovasculares impactan en la poblacioacuten masculina (la cual tiene una esperanza de vida menor que la poblacioacuten masculina) pero le siguen de cerca las muertes debida a problemas oncoloacutegicos y que en algunas series de antildeos supera inclusive como primera causa a los problemas cardiovasculares y afecta sensiblemente en mayor medida a las mujeres Los principales motivos de consulta en el primer nivel de atencioacuten se clasifican dentro de ―exaacutemenes con fines administrativos ―control de Salud repeticioacuten de receta si comparamos con el empeoramiento de la percepcioacuten de la poblacioacuten sobre su nivel de salud y el estancamiento de las mejoras de las tasas de mortalidad general mortalidad por sexo y mortalidad materna podemos inferir que la excesiva polarizacioacuten de estos servicios (baacutesicamente

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de caraacutecter mecaacutenico-administrativo) en el primer nivel de atencioacuten no tienen un impacto sustantivo ni en la percepcioacuten de salud ni en la mortalidad global representando quizaacutes un problema de accesibilidad autoimpuesto que impide otros tipos de demanda y la creacioacuten de oros servicios en el primer nivel de atencioacuten Problemas de caracteriacutesticas complejas como la discapacidad salud mental (y dentro de salud mental adicciones) se estaacuten convirtiendo con mayor intensidad en demandas sociales a ser contenidas satisfactoriamente en el primer nivel de atencioacuten a diferencia de otras necesidades se observa en la provincia un aumento sustancial de la oferta en los uacuteltimos antildeos

En el anexo 1 se define con maacutes detalle un modelo de priorizacioacuten de necesidades y la verificacioacuten de tecnologiacuteas o servicios que contemplen su cobertura en el primer nivel de atencioacuten

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3- Objetivos de la intervencioacuten propuesta 32-Descripcioacuten de la intervencioacuten Una intervencioacuten que permita asegurar una serie de servicios de salud integrales ajustados al concepto de necesidad baacutesica de salud y que sirva de molde para que en forma acumulativa se vayan incorporando en forma sucesiva otras necesidades no abordadas adecuadamente 33-Propositos Objetivos y caracteriacutesticas operativas 331-Propoacutesito

Garantizar un conjunto de prestaciones en el primer nivel de atencioacuten que abarquen de manera efectiva las principales necesidades de salud de las comunidades chubutenses con eacutenfasis en las actividades orientadas a individuos con mayor grado de vulnerabilidad

331-Objetivo General establecer un plan estrateacutegico viable para el cumplimiento del propoacutesito de esta intervencioacuten y que estos conjuntos de acciones aporten a la construccioacuten sustentable de un modelo de prestacioacuten de servicios de salud orientado a las necesidades sociales 332-Objetivos especiacuteficos

Proponer un marco organizativo en cada centro de salud orientado al cumplimiento de este propoacutesito

Definir una estrategia sustentable para el desarrollo de la iniciativa y para la incorporacioacuten de servicios de salud definidos como esenciales

Establecer las intervenciones principales y las funciones teacutecnicas y de servicios necesarias para llevarlas a cabo

Promover un marco normativo y financiero que fortalezca este modelo prestacional

333-Caracteriacutesticas operativas

Una intervencioacuten que se asociariacutea a un enfoque de derechos compatible con la estrategia de Conjunto de Prestaciones Garantizadas de la OPS23

Con foco en poder salvar la brecha que existe entre la oferta de servicios de salud y las necesidades de la poblacioacuten

Con aacutenimo de estructurar al sistema de salud en esta nueva transicioacuten sanitaria

Con factibilidad operativa de ser realizada en el primer nivel de atencioacuten

Factibilidad de extender a otros segmentos del sistema de salud y crecer de manera modular

23

OPSConjunto de prestaciones de saludobjetivos disentildeo y aplicacioacuten Washington DC

OPS2003disponible en

httpwwwpahoorghqdocumentsconjuntosdeprestacionesdesaludobjetivosdisenoyaplicacion-ESpdf

13

Poblacioacuten objetivo (usuarios primarios)

Personas sin cobertura social o personas que viven en zonas con uacutenico prestador

Usuarios reales o potenciales de centros de atencioacuten primaria Usuarios secundarios

Personal del sistema de salud Operadores de la intervencioacuten

Centros de Atencioacuten Primaria de la Provincia del Chubut

Autoridades locales responsables de aras afines

Direcciones provinciales afines a la temaacutetica

14

Figura 1 secuencia loacutegica problema-accioacuten-propoacutesito

Nivel local

Nivel Macro

Problemas Acciones Visioacuten-objetivo

Garantizar un conjunto de prestaciones en el primer nivel de atencioacuten que abarquen de manera efectiva las principales necesidades de salud de las comunidades chubutenses y que contemplen una mayor concentracioacuten de actividades en aquellos individuos con mayor grado de vulnerabilidad

Servicios existentes pero insuficientes o de desempentildeo

defectuoso para cubrir los servicios

Servicios inexistentes

Reorganizar

Incorporar

Falta de legislacioacuten o normativa que establezca los servicios que deben asegurarse o garantizarse en un ciudadano

Ausencia de recursos asignados para garantizar la iniciativa

Normatizar reglamentar y legislar

Reorientar y asignar

15

4- descripcioacuten del sistema de salud de la Provincia del Chubut 41- Descripcioacuten del sistema de salud de la provincia del Chubut La provincia del Chubut delega en el Ministerio de salud del gobierno del Chubut sus responsabilidades especiacuteficas en materia de salud Este ministerio engloba tanto las acciones colectivas como servicios individuales de salud El ministerio se organiza en 4 subsecretarias (Programas de Salud Recursos Humanos y Capacitacioacuten Gestioacuten Institucional y Gestioacuten Econoacutemica) las cuales se dividen las distintas responsabilidades institucionales y de gobierno del ministerio Operativamente la provincia se divide en 4 jurisdicciones (Aacutereas Programaacuteticas de salud) las cuales estaacuten a cargo de un director provincial que depende directamente del ministro de salud Las organizaciones de salud que se encuentran en cada jurisdiccioacuten tienen como autoridad maacutexima a este director provincial

Esquel Trelew Biedma Comodoro Rivadavia

Departamentos que incluye

Tehuelches Languintildeeo Futaleufu Cushamen

Ameghino Rawson Gaiman Martires Paso de Indios

Gastre Telsen Biedma

Escalante Sarmiento Senguer

Poblacioacuten a cargo

78112 156147 101893 230710

Hospital de Cabecera

Esquel Trelew (hospital zonal A Margara)

P Madryn (Hospital A Isola)

Comodoro Rivadavia (Hospital Regional V Sanguinetti)

Hospitales 14 10 5 7 Camas

256 245 144 252

Centros de Atencioacuten Primaria

11 19 8 26

Postas sanitarias

30 4 6 6

Establecimientos interdisciplinarios

2 4 2 4

Fuente Relevamiento propioAnuario estadiacutestico salud Chubut 2015

Dentro de los servicios individuales de salud existen en la provincia del Chubut un subsector privado y un subsector puacuteblico en el segundo es donde tiene la plena potestad el mencionado ministerio mientras que para el subsector privado ejerce fundamentalmente funciones de fiscalizacioacuten Este dato no es menor ya que el 71 de la poblacioacuten en Chubut cuenta con alguacuten tipo de seguro de salud por lo cual esta relacioacuten puacuteblico-privado tiene muacuteltiples vasos comunicantes A pesar de ello la mayor infraestructura es predominantemente estatal Y en fuera de los grandes centros urbanos los efectores son fundamentalmente estatales

16

Las actividades de salud puacuteblica y atencioacuten individual de salud del ministerio se financian a traveacutes de 3 fuentes de financiamiento a)rentas generales b)arancelamiento a obras sociales c)programas provinciales y nacionales de transferencia condicionada El subsistema privado se financia a traveacutes de obras sociales y prepagas gasto directo de bolsillo y ocasionalmente el gobierno cuando se requiere un servicio que no es prestado por el estado provincial (caso atencioacuten de problemas cardiovasculares) Existe una muy mala coordinacioacuten entre financiamiento servicios y subsectores lo que hace que en teacuterminos de desempentildeo sea irregular En relacioacuten a indicadores de desempentildeo del sector estatal destacamos Principales indicadores de rendimiento Instituciones puacuteblicas de Chubut 2014 AP TRELEW AP BIEDMA AP Comodoro AP Esquel Total Prov

Total Consultas

308765 185374 309089 237945 1041133

Consultas Hosp

101682 66413 100188 118321 386604

Consultas CAPS

95058 52727 102604 41986 292375

Consultas guardia

112025 66234 106297 77638 362194

Egresos

6266 4225 8389 6683 25563

ocupacional 404 424 537 329 428

Giro cama 289 297 332 261 292

Partos establecimientos puacuteblicos

1128 (461 del total de partos)

656 (383 del total)

1270 (276 del total de aprtos)

660 (575 del total de partos)

3714 (422 del total partos)

Fuente DEIS 2014

42-Los valores y perspectivas de APS prevalecientes En la Provincia del Chubut existe una mezcla de distintas valores y perspectivas de APS Existe una fuerte impronta de programas verticales pero tambieacuten esbozos de una estrategia del sistema de salud para dar respuesta a problemas con una impronta local Esto coexiste con una mirada reduccionista en algunos casos precarizando las posibilidades de oferta de servicios en centros de atencioacuten primaria o restringieacutendolo aludiendo a una supuesta pertinencia de actividades que le son propias y otras que no (ejemplo algunos centros de atencioacuten primaria colocan carteles diciendo ―no se atiendan urgencias la justificacioacuten es que no es el aacutembito el primer nivel de atencioacuten para atender urgencias) Evidentemente esto hace que haya a nivel general una disociacioacuten entre objetivos declarados y los implementados en los declarados la mayoriacutea hace referencia es que lo que se busca es una estrategia y que esta se oriente a una perspectiva de integralidad y garantiacutea de derechos En la praacutectica se reducen los servicios al esquema mental del liacuteder de turno y se divide a la personas y sistemas en una excesiva segmentacioacuten En la praacutectica tiene similitudes con el concepto de Atencion Primaria Selectiva24 y derecho regresivo a la salud25

24

Pan American Health Organization (2007) La renovacioacuten de la atencioacuten primaria de salud en las Ameacutericas documento de posicioacuten de la Organizacioacuten Panamericana de la SaludOrganizacioacuten Mundial de la Salud (OPSOMS) OPS Oficina Regional de la Organizacioacuten Mundial de la Salud 25

ASE Ivan BURIJOVICH Jacinta La estrategia de Atencioacuten Primaria de la Saludiquestprogresividad o regresividad en el derecho a la salud Salud Colectiva [Sl] v 5 n 1 p 27-47 apr 2009 ISSN 1851-8265 Disponible en lthttprevistasunlaeduarsaludcolectivaarticleview229gt

10

23-Discapacidad Certificados de discapacidad emitidos por juntas de discapacidad provinciales

seguacuten tipo discapacidad Antildeo 2014 AUDITIVA MENTAL MOTORA MULTIPLE VISCERAL VISUAL

Junta Cantidad Certificados

Cantidad Certificados

Cantidad Certificados

Cantidad Certificados

Cantidad Certificados

Cantidad

Certif Junta Trelew 779 961 994 621 375 232

Regional Comodoro Rivadavia 396 1277 906 637 278 267

Junta Hospital Zonal Esquel 326 422 480 262 128 109

Junta Evaluadora Trevelin 7 20 10 11 6 3

Junta Sub-Zonal Puerto Madryn 128 544 312 279 116 78

Junta Evaluadora de Personas Esquel

1 2 1 1 1

Junta Evaluadora de Gaiman 20 34 36 37 20 8

Junta Evaluadora de la Comarca Andina

43 53 57 31 26 8

Junta Evaluadora del Hospital Rural de Sarmiento

8 23 16 7 2

Junta Evaluadora de Rawson (Chubut)

4 8 17 5 9

Total

1712 3344 2839 1883 966 708

Fuente Direccioacuten Provincial Discapacidad Antildeo 2014

24-Adicciones Pacientes en centros de diacutea de adicciones en nuacutemero y porcentual seguacuten grupo de sustancia

por edad y sexo Provincia del Chubut 2014 Consumo lt10 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-49 gt50 Total

F M F M F M F M F M F M F M F M Solo sustancias legales

3 15 13 23 80 324 51 162 29 138 36 126 51 239 59 173 1522 466

Alcohol 3 12 6 14 42 182 29 91 16 77 18 71 29 141 39 114 884 581

Tabaco 0 3 7 9 37 142 22 71 13 61 18 55 22 98 20 59 638 499

Sustancias ilegales

1 12 10 33 122 527 76 260 39 179 34 113 16 169 17 133 1741 534

Marihuana 0 5 6 18 46 195 26 94 11 63 10 41 5 49 2 14 585 336

Cocaiacutena 0 4 4 4 23 107 18 69 12 57 8 32 6 50 1 10 405 233

Otras sustancias

1 3 0 11 53 225 32 97 16 59 16 40 5 70 14 109 751 431

Total 4 27 23 56 202 851 127 422 68 317 70 239 67 408 76 306 3263 100

01 08 07 17 62 261 39 129 21 97 21 73 21 125 23 94 100

Fuente Direccioacuten Provincial de Prevencioacuten y Asistencia de Adicciones Antildeo 2014

24-Conclusiones sobre principales necesidades identificadas en sistemas de informacioacuten disponibles Al igual que en el resto de las provincias patagoacutenicas las enfermedades croacutenicas no transmisibles son la causa principal de mortalidad en la provincia del Chubut con un patroacuten particular donde los problemas cardiovasculares impactan en la poblacioacuten masculina (la cual tiene una esperanza de vida menor que la poblacioacuten masculina) pero le siguen de cerca las muertes debida a problemas oncoloacutegicos y que en algunas series de antildeos supera inclusive como primera causa a los problemas cardiovasculares y afecta sensiblemente en mayor medida a las mujeres Los principales motivos de consulta en el primer nivel de atencioacuten se clasifican dentro de ―exaacutemenes con fines administrativos ―control de Salud repeticioacuten de receta si comparamos con el empeoramiento de la percepcioacuten de la poblacioacuten sobre su nivel de salud y el estancamiento de las mejoras de las tasas de mortalidad general mortalidad por sexo y mortalidad materna podemos inferir que la excesiva polarizacioacuten de estos servicios (baacutesicamente

11

de caraacutecter mecaacutenico-administrativo) en el primer nivel de atencioacuten no tienen un impacto sustantivo ni en la percepcioacuten de salud ni en la mortalidad global representando quizaacutes un problema de accesibilidad autoimpuesto que impide otros tipos de demanda y la creacioacuten de oros servicios en el primer nivel de atencioacuten Problemas de caracteriacutesticas complejas como la discapacidad salud mental (y dentro de salud mental adicciones) se estaacuten convirtiendo con mayor intensidad en demandas sociales a ser contenidas satisfactoriamente en el primer nivel de atencioacuten a diferencia de otras necesidades se observa en la provincia un aumento sustancial de la oferta en los uacuteltimos antildeos

En el anexo 1 se define con maacutes detalle un modelo de priorizacioacuten de necesidades y la verificacioacuten de tecnologiacuteas o servicios que contemplen su cobertura en el primer nivel de atencioacuten

12

3- Objetivos de la intervencioacuten propuesta 32-Descripcioacuten de la intervencioacuten Una intervencioacuten que permita asegurar una serie de servicios de salud integrales ajustados al concepto de necesidad baacutesica de salud y que sirva de molde para que en forma acumulativa se vayan incorporando en forma sucesiva otras necesidades no abordadas adecuadamente 33-Propositos Objetivos y caracteriacutesticas operativas 331-Propoacutesito

Garantizar un conjunto de prestaciones en el primer nivel de atencioacuten que abarquen de manera efectiva las principales necesidades de salud de las comunidades chubutenses con eacutenfasis en las actividades orientadas a individuos con mayor grado de vulnerabilidad

331-Objetivo General establecer un plan estrateacutegico viable para el cumplimiento del propoacutesito de esta intervencioacuten y que estos conjuntos de acciones aporten a la construccioacuten sustentable de un modelo de prestacioacuten de servicios de salud orientado a las necesidades sociales 332-Objetivos especiacuteficos

Proponer un marco organizativo en cada centro de salud orientado al cumplimiento de este propoacutesito

Definir una estrategia sustentable para el desarrollo de la iniciativa y para la incorporacioacuten de servicios de salud definidos como esenciales

Establecer las intervenciones principales y las funciones teacutecnicas y de servicios necesarias para llevarlas a cabo

Promover un marco normativo y financiero que fortalezca este modelo prestacional

333-Caracteriacutesticas operativas

Una intervencioacuten que se asociariacutea a un enfoque de derechos compatible con la estrategia de Conjunto de Prestaciones Garantizadas de la OPS23

Con foco en poder salvar la brecha que existe entre la oferta de servicios de salud y las necesidades de la poblacioacuten

Con aacutenimo de estructurar al sistema de salud en esta nueva transicioacuten sanitaria

Con factibilidad operativa de ser realizada en el primer nivel de atencioacuten

Factibilidad de extender a otros segmentos del sistema de salud y crecer de manera modular

23

OPSConjunto de prestaciones de saludobjetivos disentildeo y aplicacioacuten Washington DC

OPS2003disponible en

httpwwwpahoorghqdocumentsconjuntosdeprestacionesdesaludobjetivosdisenoyaplicacion-ESpdf

13

Poblacioacuten objetivo (usuarios primarios)

Personas sin cobertura social o personas que viven en zonas con uacutenico prestador

Usuarios reales o potenciales de centros de atencioacuten primaria Usuarios secundarios

Personal del sistema de salud Operadores de la intervencioacuten

Centros de Atencioacuten Primaria de la Provincia del Chubut

Autoridades locales responsables de aras afines

Direcciones provinciales afines a la temaacutetica

14

Figura 1 secuencia loacutegica problema-accioacuten-propoacutesito

Nivel local

Nivel Macro

Problemas Acciones Visioacuten-objetivo

Garantizar un conjunto de prestaciones en el primer nivel de atencioacuten que abarquen de manera efectiva las principales necesidades de salud de las comunidades chubutenses y que contemplen una mayor concentracioacuten de actividades en aquellos individuos con mayor grado de vulnerabilidad

Servicios existentes pero insuficientes o de desempentildeo

defectuoso para cubrir los servicios

Servicios inexistentes

Reorganizar

Incorporar

Falta de legislacioacuten o normativa que establezca los servicios que deben asegurarse o garantizarse en un ciudadano

Ausencia de recursos asignados para garantizar la iniciativa

Normatizar reglamentar y legislar

Reorientar y asignar

15

4- descripcioacuten del sistema de salud de la Provincia del Chubut 41- Descripcioacuten del sistema de salud de la provincia del Chubut La provincia del Chubut delega en el Ministerio de salud del gobierno del Chubut sus responsabilidades especiacuteficas en materia de salud Este ministerio engloba tanto las acciones colectivas como servicios individuales de salud El ministerio se organiza en 4 subsecretarias (Programas de Salud Recursos Humanos y Capacitacioacuten Gestioacuten Institucional y Gestioacuten Econoacutemica) las cuales se dividen las distintas responsabilidades institucionales y de gobierno del ministerio Operativamente la provincia se divide en 4 jurisdicciones (Aacutereas Programaacuteticas de salud) las cuales estaacuten a cargo de un director provincial que depende directamente del ministro de salud Las organizaciones de salud que se encuentran en cada jurisdiccioacuten tienen como autoridad maacutexima a este director provincial

Esquel Trelew Biedma Comodoro Rivadavia

Departamentos que incluye

Tehuelches Languintildeeo Futaleufu Cushamen

Ameghino Rawson Gaiman Martires Paso de Indios

Gastre Telsen Biedma

Escalante Sarmiento Senguer

Poblacioacuten a cargo

78112 156147 101893 230710

Hospital de Cabecera

Esquel Trelew (hospital zonal A Margara)

P Madryn (Hospital A Isola)

Comodoro Rivadavia (Hospital Regional V Sanguinetti)

Hospitales 14 10 5 7 Camas

256 245 144 252

Centros de Atencioacuten Primaria

11 19 8 26

Postas sanitarias

30 4 6 6

Establecimientos interdisciplinarios

2 4 2 4

Fuente Relevamiento propioAnuario estadiacutestico salud Chubut 2015

Dentro de los servicios individuales de salud existen en la provincia del Chubut un subsector privado y un subsector puacuteblico en el segundo es donde tiene la plena potestad el mencionado ministerio mientras que para el subsector privado ejerce fundamentalmente funciones de fiscalizacioacuten Este dato no es menor ya que el 71 de la poblacioacuten en Chubut cuenta con alguacuten tipo de seguro de salud por lo cual esta relacioacuten puacuteblico-privado tiene muacuteltiples vasos comunicantes A pesar de ello la mayor infraestructura es predominantemente estatal Y en fuera de los grandes centros urbanos los efectores son fundamentalmente estatales

16

Las actividades de salud puacuteblica y atencioacuten individual de salud del ministerio se financian a traveacutes de 3 fuentes de financiamiento a)rentas generales b)arancelamiento a obras sociales c)programas provinciales y nacionales de transferencia condicionada El subsistema privado se financia a traveacutes de obras sociales y prepagas gasto directo de bolsillo y ocasionalmente el gobierno cuando se requiere un servicio que no es prestado por el estado provincial (caso atencioacuten de problemas cardiovasculares) Existe una muy mala coordinacioacuten entre financiamiento servicios y subsectores lo que hace que en teacuterminos de desempentildeo sea irregular En relacioacuten a indicadores de desempentildeo del sector estatal destacamos Principales indicadores de rendimiento Instituciones puacuteblicas de Chubut 2014 AP TRELEW AP BIEDMA AP Comodoro AP Esquel Total Prov

Total Consultas

308765 185374 309089 237945 1041133

Consultas Hosp

101682 66413 100188 118321 386604

Consultas CAPS

95058 52727 102604 41986 292375

Consultas guardia

112025 66234 106297 77638 362194

Egresos

6266 4225 8389 6683 25563

ocupacional 404 424 537 329 428

Giro cama 289 297 332 261 292

Partos establecimientos puacuteblicos

1128 (461 del total de partos)

656 (383 del total)

1270 (276 del total de aprtos)

660 (575 del total de partos)

3714 (422 del total partos)

Fuente DEIS 2014

42-Los valores y perspectivas de APS prevalecientes En la Provincia del Chubut existe una mezcla de distintas valores y perspectivas de APS Existe una fuerte impronta de programas verticales pero tambieacuten esbozos de una estrategia del sistema de salud para dar respuesta a problemas con una impronta local Esto coexiste con una mirada reduccionista en algunos casos precarizando las posibilidades de oferta de servicios en centros de atencioacuten primaria o restringieacutendolo aludiendo a una supuesta pertinencia de actividades que le son propias y otras que no (ejemplo algunos centros de atencioacuten primaria colocan carteles diciendo ―no se atiendan urgencias la justificacioacuten es que no es el aacutembito el primer nivel de atencioacuten para atender urgencias) Evidentemente esto hace que haya a nivel general una disociacioacuten entre objetivos declarados y los implementados en los declarados la mayoriacutea hace referencia es que lo que se busca es una estrategia y que esta se oriente a una perspectiva de integralidad y garantiacutea de derechos En la praacutectica se reducen los servicios al esquema mental del liacuteder de turno y se divide a la personas y sistemas en una excesiva segmentacioacuten En la praacutectica tiene similitudes con el concepto de Atencion Primaria Selectiva24 y derecho regresivo a la salud25

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Pan American Health Organization (2007) La renovacioacuten de la atencioacuten primaria de salud en las Ameacutericas documento de posicioacuten de la Organizacioacuten Panamericana de la SaludOrganizacioacuten Mundial de la Salud (OPSOMS) OPS Oficina Regional de la Organizacioacuten Mundial de la Salud 25

ASE Ivan BURIJOVICH Jacinta La estrategia de Atencioacuten Primaria de la Saludiquestprogresividad o regresividad en el derecho a la salud Salud Colectiva [Sl] v 5 n 1 p 27-47 apr 2009 ISSN 1851-8265 Disponible en lthttprevistasunlaeduarsaludcolectivaarticleview229gt

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de caraacutecter mecaacutenico-administrativo) en el primer nivel de atencioacuten no tienen un impacto sustantivo ni en la percepcioacuten de salud ni en la mortalidad global representando quizaacutes un problema de accesibilidad autoimpuesto que impide otros tipos de demanda y la creacioacuten de oros servicios en el primer nivel de atencioacuten Problemas de caracteriacutesticas complejas como la discapacidad salud mental (y dentro de salud mental adicciones) se estaacuten convirtiendo con mayor intensidad en demandas sociales a ser contenidas satisfactoriamente en el primer nivel de atencioacuten a diferencia de otras necesidades se observa en la provincia un aumento sustancial de la oferta en los uacuteltimos antildeos

En el anexo 1 se define con maacutes detalle un modelo de priorizacioacuten de necesidades y la verificacioacuten de tecnologiacuteas o servicios que contemplen su cobertura en el primer nivel de atencioacuten

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3- Objetivos de la intervencioacuten propuesta 32-Descripcioacuten de la intervencioacuten Una intervencioacuten que permita asegurar una serie de servicios de salud integrales ajustados al concepto de necesidad baacutesica de salud y que sirva de molde para que en forma acumulativa se vayan incorporando en forma sucesiva otras necesidades no abordadas adecuadamente 33-Propositos Objetivos y caracteriacutesticas operativas 331-Propoacutesito

Garantizar un conjunto de prestaciones en el primer nivel de atencioacuten que abarquen de manera efectiva las principales necesidades de salud de las comunidades chubutenses con eacutenfasis en las actividades orientadas a individuos con mayor grado de vulnerabilidad

331-Objetivo General establecer un plan estrateacutegico viable para el cumplimiento del propoacutesito de esta intervencioacuten y que estos conjuntos de acciones aporten a la construccioacuten sustentable de un modelo de prestacioacuten de servicios de salud orientado a las necesidades sociales 332-Objetivos especiacuteficos

Proponer un marco organizativo en cada centro de salud orientado al cumplimiento de este propoacutesito

Definir una estrategia sustentable para el desarrollo de la iniciativa y para la incorporacioacuten de servicios de salud definidos como esenciales

Establecer las intervenciones principales y las funciones teacutecnicas y de servicios necesarias para llevarlas a cabo

Promover un marco normativo y financiero que fortalezca este modelo prestacional

333-Caracteriacutesticas operativas

Una intervencioacuten que se asociariacutea a un enfoque de derechos compatible con la estrategia de Conjunto de Prestaciones Garantizadas de la OPS23

Con foco en poder salvar la brecha que existe entre la oferta de servicios de salud y las necesidades de la poblacioacuten

Con aacutenimo de estructurar al sistema de salud en esta nueva transicioacuten sanitaria

Con factibilidad operativa de ser realizada en el primer nivel de atencioacuten

Factibilidad de extender a otros segmentos del sistema de salud y crecer de manera modular

23

OPSConjunto de prestaciones de saludobjetivos disentildeo y aplicacioacuten Washington DC

OPS2003disponible en

httpwwwpahoorghqdocumentsconjuntosdeprestacionesdesaludobjetivosdisenoyaplicacion-ESpdf

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Poblacioacuten objetivo (usuarios primarios)

Personas sin cobertura social o personas que viven en zonas con uacutenico prestador

Usuarios reales o potenciales de centros de atencioacuten primaria Usuarios secundarios

Personal del sistema de salud Operadores de la intervencioacuten

Centros de Atencioacuten Primaria de la Provincia del Chubut

Autoridades locales responsables de aras afines

Direcciones provinciales afines a la temaacutetica

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Figura 1 secuencia loacutegica problema-accioacuten-propoacutesito

Nivel local

Nivel Macro

Problemas Acciones Visioacuten-objetivo

Garantizar un conjunto de prestaciones en el primer nivel de atencioacuten que abarquen de manera efectiva las principales necesidades de salud de las comunidades chubutenses y que contemplen una mayor concentracioacuten de actividades en aquellos individuos con mayor grado de vulnerabilidad

Servicios existentes pero insuficientes o de desempentildeo

defectuoso para cubrir los servicios

Servicios inexistentes

Reorganizar

Incorporar

Falta de legislacioacuten o normativa que establezca los servicios que deben asegurarse o garantizarse en un ciudadano

Ausencia de recursos asignados para garantizar la iniciativa

Normatizar reglamentar y legislar

Reorientar y asignar

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4- descripcioacuten del sistema de salud de la Provincia del Chubut 41- Descripcioacuten del sistema de salud de la provincia del Chubut La provincia del Chubut delega en el Ministerio de salud del gobierno del Chubut sus responsabilidades especiacuteficas en materia de salud Este ministerio engloba tanto las acciones colectivas como servicios individuales de salud El ministerio se organiza en 4 subsecretarias (Programas de Salud Recursos Humanos y Capacitacioacuten Gestioacuten Institucional y Gestioacuten Econoacutemica) las cuales se dividen las distintas responsabilidades institucionales y de gobierno del ministerio Operativamente la provincia se divide en 4 jurisdicciones (Aacutereas Programaacuteticas de salud) las cuales estaacuten a cargo de un director provincial que depende directamente del ministro de salud Las organizaciones de salud que se encuentran en cada jurisdiccioacuten tienen como autoridad maacutexima a este director provincial

Esquel Trelew Biedma Comodoro Rivadavia

Departamentos que incluye

Tehuelches Languintildeeo Futaleufu Cushamen

Ameghino Rawson Gaiman Martires Paso de Indios

Gastre Telsen Biedma

Escalante Sarmiento Senguer

Poblacioacuten a cargo

78112 156147 101893 230710

Hospital de Cabecera

Esquel Trelew (hospital zonal A Margara)

P Madryn (Hospital A Isola)

Comodoro Rivadavia (Hospital Regional V Sanguinetti)

Hospitales 14 10 5 7 Camas

256 245 144 252

Centros de Atencioacuten Primaria

11 19 8 26

Postas sanitarias

30 4 6 6

Establecimientos interdisciplinarios

2 4 2 4

Fuente Relevamiento propioAnuario estadiacutestico salud Chubut 2015

Dentro de los servicios individuales de salud existen en la provincia del Chubut un subsector privado y un subsector puacuteblico en el segundo es donde tiene la plena potestad el mencionado ministerio mientras que para el subsector privado ejerce fundamentalmente funciones de fiscalizacioacuten Este dato no es menor ya que el 71 de la poblacioacuten en Chubut cuenta con alguacuten tipo de seguro de salud por lo cual esta relacioacuten puacuteblico-privado tiene muacuteltiples vasos comunicantes A pesar de ello la mayor infraestructura es predominantemente estatal Y en fuera de los grandes centros urbanos los efectores son fundamentalmente estatales

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Las actividades de salud puacuteblica y atencioacuten individual de salud del ministerio se financian a traveacutes de 3 fuentes de financiamiento a)rentas generales b)arancelamiento a obras sociales c)programas provinciales y nacionales de transferencia condicionada El subsistema privado se financia a traveacutes de obras sociales y prepagas gasto directo de bolsillo y ocasionalmente el gobierno cuando se requiere un servicio que no es prestado por el estado provincial (caso atencioacuten de problemas cardiovasculares) Existe una muy mala coordinacioacuten entre financiamiento servicios y subsectores lo que hace que en teacuterminos de desempentildeo sea irregular En relacioacuten a indicadores de desempentildeo del sector estatal destacamos Principales indicadores de rendimiento Instituciones puacuteblicas de Chubut 2014 AP TRELEW AP BIEDMA AP Comodoro AP Esquel Total Prov

Total Consultas

308765 185374 309089 237945 1041133

Consultas Hosp

101682 66413 100188 118321 386604

Consultas CAPS

95058 52727 102604 41986 292375

Consultas guardia

112025 66234 106297 77638 362194

Egresos

6266 4225 8389 6683 25563

ocupacional 404 424 537 329 428

Giro cama 289 297 332 261 292

Partos establecimientos puacuteblicos

1128 (461 del total de partos)

656 (383 del total)

1270 (276 del total de aprtos)

660 (575 del total de partos)

3714 (422 del total partos)

Fuente DEIS 2014

42-Los valores y perspectivas de APS prevalecientes En la Provincia del Chubut existe una mezcla de distintas valores y perspectivas de APS Existe una fuerte impronta de programas verticales pero tambieacuten esbozos de una estrategia del sistema de salud para dar respuesta a problemas con una impronta local Esto coexiste con una mirada reduccionista en algunos casos precarizando las posibilidades de oferta de servicios en centros de atencioacuten primaria o restringieacutendolo aludiendo a una supuesta pertinencia de actividades que le son propias y otras que no (ejemplo algunos centros de atencioacuten primaria colocan carteles diciendo ―no se atiendan urgencias la justificacioacuten es que no es el aacutembito el primer nivel de atencioacuten para atender urgencias) Evidentemente esto hace que haya a nivel general una disociacioacuten entre objetivos declarados y los implementados en los declarados la mayoriacutea hace referencia es que lo que se busca es una estrategia y que esta se oriente a una perspectiva de integralidad y garantiacutea de derechos En la praacutectica se reducen los servicios al esquema mental del liacuteder de turno y se divide a la personas y sistemas en una excesiva segmentacioacuten En la praacutectica tiene similitudes con el concepto de Atencion Primaria Selectiva24 y derecho regresivo a la salud25

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Pan American Health Organization (2007) La renovacioacuten de la atencioacuten primaria de salud en las Ameacutericas documento de posicioacuten de la Organizacioacuten Panamericana de la SaludOrganizacioacuten Mundial de la Salud (OPSOMS) OPS Oficina Regional de la Organizacioacuten Mundial de la Salud 25

ASE Ivan BURIJOVICH Jacinta La estrategia de Atencioacuten Primaria de la Saludiquestprogresividad o regresividad en el derecho a la salud Salud Colectiva [Sl] v 5 n 1 p 27-47 apr 2009 ISSN 1851-8265 Disponible en lthttprevistasunlaeduarsaludcolectivaarticleview229gt

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3- Objetivos de la intervencioacuten propuesta 32-Descripcioacuten de la intervencioacuten Una intervencioacuten que permita asegurar una serie de servicios de salud integrales ajustados al concepto de necesidad baacutesica de salud y que sirva de molde para que en forma acumulativa se vayan incorporando en forma sucesiva otras necesidades no abordadas adecuadamente 33-Propositos Objetivos y caracteriacutesticas operativas 331-Propoacutesito

Garantizar un conjunto de prestaciones en el primer nivel de atencioacuten que abarquen de manera efectiva las principales necesidades de salud de las comunidades chubutenses con eacutenfasis en las actividades orientadas a individuos con mayor grado de vulnerabilidad

331-Objetivo General establecer un plan estrateacutegico viable para el cumplimiento del propoacutesito de esta intervencioacuten y que estos conjuntos de acciones aporten a la construccioacuten sustentable de un modelo de prestacioacuten de servicios de salud orientado a las necesidades sociales 332-Objetivos especiacuteficos

Proponer un marco organizativo en cada centro de salud orientado al cumplimiento de este propoacutesito

Definir una estrategia sustentable para el desarrollo de la iniciativa y para la incorporacioacuten de servicios de salud definidos como esenciales

Establecer las intervenciones principales y las funciones teacutecnicas y de servicios necesarias para llevarlas a cabo

Promover un marco normativo y financiero que fortalezca este modelo prestacional

333-Caracteriacutesticas operativas

Una intervencioacuten que se asociariacutea a un enfoque de derechos compatible con la estrategia de Conjunto de Prestaciones Garantizadas de la OPS23

Con foco en poder salvar la brecha que existe entre la oferta de servicios de salud y las necesidades de la poblacioacuten

Con aacutenimo de estructurar al sistema de salud en esta nueva transicioacuten sanitaria

Con factibilidad operativa de ser realizada en el primer nivel de atencioacuten

Factibilidad de extender a otros segmentos del sistema de salud y crecer de manera modular

23

OPSConjunto de prestaciones de saludobjetivos disentildeo y aplicacioacuten Washington DC

OPS2003disponible en

httpwwwpahoorghqdocumentsconjuntosdeprestacionesdesaludobjetivosdisenoyaplicacion-ESpdf

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Poblacioacuten objetivo (usuarios primarios)

Personas sin cobertura social o personas que viven en zonas con uacutenico prestador

Usuarios reales o potenciales de centros de atencioacuten primaria Usuarios secundarios

Personal del sistema de salud Operadores de la intervencioacuten

Centros de Atencioacuten Primaria de la Provincia del Chubut

Autoridades locales responsables de aras afines

Direcciones provinciales afines a la temaacutetica

14

Figura 1 secuencia loacutegica problema-accioacuten-propoacutesito

Nivel local

Nivel Macro

Problemas Acciones Visioacuten-objetivo

Garantizar un conjunto de prestaciones en el primer nivel de atencioacuten que abarquen de manera efectiva las principales necesidades de salud de las comunidades chubutenses y que contemplen una mayor concentracioacuten de actividades en aquellos individuos con mayor grado de vulnerabilidad

Servicios existentes pero insuficientes o de desempentildeo

defectuoso para cubrir los servicios

Servicios inexistentes

Reorganizar

Incorporar

Falta de legislacioacuten o normativa que establezca los servicios que deben asegurarse o garantizarse en un ciudadano

Ausencia de recursos asignados para garantizar la iniciativa

Normatizar reglamentar y legislar

Reorientar y asignar

15

4- descripcioacuten del sistema de salud de la Provincia del Chubut 41- Descripcioacuten del sistema de salud de la provincia del Chubut La provincia del Chubut delega en el Ministerio de salud del gobierno del Chubut sus responsabilidades especiacuteficas en materia de salud Este ministerio engloba tanto las acciones colectivas como servicios individuales de salud El ministerio se organiza en 4 subsecretarias (Programas de Salud Recursos Humanos y Capacitacioacuten Gestioacuten Institucional y Gestioacuten Econoacutemica) las cuales se dividen las distintas responsabilidades institucionales y de gobierno del ministerio Operativamente la provincia se divide en 4 jurisdicciones (Aacutereas Programaacuteticas de salud) las cuales estaacuten a cargo de un director provincial que depende directamente del ministro de salud Las organizaciones de salud que se encuentran en cada jurisdiccioacuten tienen como autoridad maacutexima a este director provincial

Esquel Trelew Biedma Comodoro Rivadavia

Departamentos que incluye

Tehuelches Languintildeeo Futaleufu Cushamen

Ameghino Rawson Gaiman Martires Paso de Indios

Gastre Telsen Biedma

Escalante Sarmiento Senguer

Poblacioacuten a cargo

78112 156147 101893 230710

Hospital de Cabecera

Esquel Trelew (hospital zonal A Margara)

P Madryn (Hospital A Isola)

Comodoro Rivadavia (Hospital Regional V Sanguinetti)

Hospitales 14 10 5 7 Camas

256 245 144 252

Centros de Atencioacuten Primaria

11 19 8 26

Postas sanitarias

30 4 6 6

Establecimientos interdisciplinarios

2 4 2 4

Fuente Relevamiento propioAnuario estadiacutestico salud Chubut 2015

Dentro de los servicios individuales de salud existen en la provincia del Chubut un subsector privado y un subsector puacuteblico en el segundo es donde tiene la plena potestad el mencionado ministerio mientras que para el subsector privado ejerce fundamentalmente funciones de fiscalizacioacuten Este dato no es menor ya que el 71 de la poblacioacuten en Chubut cuenta con alguacuten tipo de seguro de salud por lo cual esta relacioacuten puacuteblico-privado tiene muacuteltiples vasos comunicantes A pesar de ello la mayor infraestructura es predominantemente estatal Y en fuera de los grandes centros urbanos los efectores son fundamentalmente estatales

16

Las actividades de salud puacuteblica y atencioacuten individual de salud del ministerio se financian a traveacutes de 3 fuentes de financiamiento a)rentas generales b)arancelamiento a obras sociales c)programas provinciales y nacionales de transferencia condicionada El subsistema privado se financia a traveacutes de obras sociales y prepagas gasto directo de bolsillo y ocasionalmente el gobierno cuando se requiere un servicio que no es prestado por el estado provincial (caso atencioacuten de problemas cardiovasculares) Existe una muy mala coordinacioacuten entre financiamiento servicios y subsectores lo que hace que en teacuterminos de desempentildeo sea irregular En relacioacuten a indicadores de desempentildeo del sector estatal destacamos Principales indicadores de rendimiento Instituciones puacuteblicas de Chubut 2014 AP TRELEW AP BIEDMA AP Comodoro AP Esquel Total Prov

Total Consultas

308765 185374 309089 237945 1041133

Consultas Hosp

101682 66413 100188 118321 386604

Consultas CAPS

95058 52727 102604 41986 292375

Consultas guardia

112025 66234 106297 77638 362194

Egresos

6266 4225 8389 6683 25563

ocupacional 404 424 537 329 428

Giro cama 289 297 332 261 292

Partos establecimientos puacuteblicos

1128 (461 del total de partos)

656 (383 del total)

1270 (276 del total de aprtos)

660 (575 del total de partos)

3714 (422 del total partos)

Fuente DEIS 2014

42-Los valores y perspectivas de APS prevalecientes En la Provincia del Chubut existe una mezcla de distintas valores y perspectivas de APS Existe una fuerte impronta de programas verticales pero tambieacuten esbozos de una estrategia del sistema de salud para dar respuesta a problemas con una impronta local Esto coexiste con una mirada reduccionista en algunos casos precarizando las posibilidades de oferta de servicios en centros de atencioacuten primaria o restringieacutendolo aludiendo a una supuesta pertinencia de actividades que le son propias y otras que no (ejemplo algunos centros de atencioacuten primaria colocan carteles diciendo ―no se atiendan urgencias la justificacioacuten es que no es el aacutembito el primer nivel de atencioacuten para atender urgencias) Evidentemente esto hace que haya a nivel general una disociacioacuten entre objetivos declarados y los implementados en los declarados la mayoriacutea hace referencia es que lo que se busca es una estrategia y que esta se oriente a una perspectiva de integralidad y garantiacutea de derechos En la praacutectica se reducen los servicios al esquema mental del liacuteder de turno y se divide a la personas y sistemas en una excesiva segmentacioacuten En la praacutectica tiene similitudes con el concepto de Atencion Primaria Selectiva24 y derecho regresivo a la salud25

24

Pan American Health Organization (2007) La renovacioacuten de la atencioacuten primaria de salud en las Ameacutericas documento de posicioacuten de la Organizacioacuten Panamericana de la SaludOrganizacioacuten Mundial de la Salud (OPSOMS) OPS Oficina Regional de la Organizacioacuten Mundial de la Salud 25

ASE Ivan BURIJOVICH Jacinta La estrategia de Atencioacuten Primaria de la Saludiquestprogresividad o regresividad en el derecho a la salud Salud Colectiva [Sl] v 5 n 1 p 27-47 apr 2009 ISSN 1851-8265 Disponible en lthttprevistasunlaeduarsaludcolectivaarticleview229gt

13

Poblacioacuten objetivo (usuarios primarios)

Personas sin cobertura social o personas que viven en zonas con uacutenico prestador

Usuarios reales o potenciales de centros de atencioacuten primaria Usuarios secundarios

Personal del sistema de salud Operadores de la intervencioacuten

Centros de Atencioacuten Primaria de la Provincia del Chubut

Autoridades locales responsables de aras afines

Direcciones provinciales afines a la temaacutetica

14

Figura 1 secuencia loacutegica problema-accioacuten-propoacutesito

Nivel local

Nivel Macro

Problemas Acciones Visioacuten-objetivo

Garantizar un conjunto de prestaciones en el primer nivel de atencioacuten que abarquen de manera efectiva las principales necesidades de salud de las comunidades chubutenses y que contemplen una mayor concentracioacuten de actividades en aquellos individuos con mayor grado de vulnerabilidad

Servicios existentes pero insuficientes o de desempentildeo

defectuoso para cubrir los servicios

Servicios inexistentes

Reorganizar

Incorporar

Falta de legislacioacuten o normativa que establezca los servicios que deben asegurarse o garantizarse en un ciudadano

Ausencia de recursos asignados para garantizar la iniciativa

Normatizar reglamentar y legislar

Reorientar y asignar

15

4- descripcioacuten del sistema de salud de la Provincia del Chubut 41- Descripcioacuten del sistema de salud de la provincia del Chubut La provincia del Chubut delega en el Ministerio de salud del gobierno del Chubut sus responsabilidades especiacuteficas en materia de salud Este ministerio engloba tanto las acciones colectivas como servicios individuales de salud El ministerio se organiza en 4 subsecretarias (Programas de Salud Recursos Humanos y Capacitacioacuten Gestioacuten Institucional y Gestioacuten Econoacutemica) las cuales se dividen las distintas responsabilidades institucionales y de gobierno del ministerio Operativamente la provincia se divide en 4 jurisdicciones (Aacutereas Programaacuteticas de salud) las cuales estaacuten a cargo de un director provincial que depende directamente del ministro de salud Las organizaciones de salud que se encuentran en cada jurisdiccioacuten tienen como autoridad maacutexima a este director provincial

Esquel Trelew Biedma Comodoro Rivadavia

Departamentos que incluye

Tehuelches Languintildeeo Futaleufu Cushamen

Ameghino Rawson Gaiman Martires Paso de Indios

Gastre Telsen Biedma

Escalante Sarmiento Senguer

Poblacioacuten a cargo

78112 156147 101893 230710

Hospital de Cabecera

Esquel Trelew (hospital zonal A Margara)

P Madryn (Hospital A Isola)

Comodoro Rivadavia (Hospital Regional V Sanguinetti)

Hospitales 14 10 5 7 Camas

256 245 144 252

Centros de Atencioacuten Primaria

11 19 8 26

Postas sanitarias

30 4 6 6

Establecimientos interdisciplinarios

2 4 2 4

Fuente Relevamiento propioAnuario estadiacutestico salud Chubut 2015

Dentro de los servicios individuales de salud existen en la provincia del Chubut un subsector privado y un subsector puacuteblico en el segundo es donde tiene la plena potestad el mencionado ministerio mientras que para el subsector privado ejerce fundamentalmente funciones de fiscalizacioacuten Este dato no es menor ya que el 71 de la poblacioacuten en Chubut cuenta con alguacuten tipo de seguro de salud por lo cual esta relacioacuten puacuteblico-privado tiene muacuteltiples vasos comunicantes A pesar de ello la mayor infraestructura es predominantemente estatal Y en fuera de los grandes centros urbanos los efectores son fundamentalmente estatales

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Las actividades de salud puacuteblica y atencioacuten individual de salud del ministerio se financian a traveacutes de 3 fuentes de financiamiento a)rentas generales b)arancelamiento a obras sociales c)programas provinciales y nacionales de transferencia condicionada El subsistema privado se financia a traveacutes de obras sociales y prepagas gasto directo de bolsillo y ocasionalmente el gobierno cuando se requiere un servicio que no es prestado por el estado provincial (caso atencioacuten de problemas cardiovasculares) Existe una muy mala coordinacioacuten entre financiamiento servicios y subsectores lo que hace que en teacuterminos de desempentildeo sea irregular En relacioacuten a indicadores de desempentildeo del sector estatal destacamos Principales indicadores de rendimiento Instituciones puacuteblicas de Chubut 2014 AP TRELEW AP BIEDMA AP Comodoro AP Esquel Total Prov

Total Consultas

308765 185374 309089 237945 1041133

Consultas Hosp

101682 66413 100188 118321 386604

Consultas CAPS

95058 52727 102604 41986 292375

Consultas guardia

112025 66234 106297 77638 362194

Egresos

6266 4225 8389 6683 25563

ocupacional 404 424 537 329 428

Giro cama 289 297 332 261 292

Partos establecimientos puacuteblicos

1128 (461 del total de partos)

656 (383 del total)

1270 (276 del total de aprtos)

660 (575 del total de partos)

3714 (422 del total partos)

Fuente DEIS 2014

42-Los valores y perspectivas de APS prevalecientes En la Provincia del Chubut existe una mezcla de distintas valores y perspectivas de APS Existe una fuerte impronta de programas verticales pero tambieacuten esbozos de una estrategia del sistema de salud para dar respuesta a problemas con una impronta local Esto coexiste con una mirada reduccionista en algunos casos precarizando las posibilidades de oferta de servicios en centros de atencioacuten primaria o restringieacutendolo aludiendo a una supuesta pertinencia de actividades que le son propias y otras que no (ejemplo algunos centros de atencioacuten primaria colocan carteles diciendo ―no se atiendan urgencias la justificacioacuten es que no es el aacutembito el primer nivel de atencioacuten para atender urgencias) Evidentemente esto hace que haya a nivel general una disociacioacuten entre objetivos declarados y los implementados en los declarados la mayoriacutea hace referencia es que lo que se busca es una estrategia y que esta se oriente a una perspectiva de integralidad y garantiacutea de derechos En la praacutectica se reducen los servicios al esquema mental del liacuteder de turno y se divide a la personas y sistemas en una excesiva segmentacioacuten En la praacutectica tiene similitudes con el concepto de Atencion Primaria Selectiva24 y derecho regresivo a la salud25

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Pan American Health Organization (2007) La renovacioacuten de la atencioacuten primaria de salud en las Ameacutericas documento de posicioacuten de la Organizacioacuten Panamericana de la SaludOrganizacioacuten Mundial de la Salud (OPSOMS) OPS Oficina Regional de la Organizacioacuten Mundial de la Salud 25

ASE Ivan BURIJOVICH Jacinta La estrategia de Atencioacuten Primaria de la Saludiquestprogresividad o regresividad en el derecho a la salud Salud Colectiva [Sl] v 5 n 1 p 27-47 apr 2009 ISSN 1851-8265 Disponible en lthttprevistasunlaeduarsaludcolectivaarticleview229gt

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Figura 1 secuencia loacutegica problema-accioacuten-propoacutesito

Nivel local

Nivel Macro

Problemas Acciones Visioacuten-objetivo

Garantizar un conjunto de prestaciones en el primer nivel de atencioacuten que abarquen de manera efectiva las principales necesidades de salud de las comunidades chubutenses y que contemplen una mayor concentracioacuten de actividades en aquellos individuos con mayor grado de vulnerabilidad

Servicios existentes pero insuficientes o de desempentildeo

defectuoso para cubrir los servicios

Servicios inexistentes

Reorganizar

Incorporar

Falta de legislacioacuten o normativa que establezca los servicios que deben asegurarse o garantizarse en un ciudadano

Ausencia de recursos asignados para garantizar la iniciativa

Normatizar reglamentar y legislar

Reorientar y asignar

15

4- descripcioacuten del sistema de salud de la Provincia del Chubut 41- Descripcioacuten del sistema de salud de la provincia del Chubut La provincia del Chubut delega en el Ministerio de salud del gobierno del Chubut sus responsabilidades especiacuteficas en materia de salud Este ministerio engloba tanto las acciones colectivas como servicios individuales de salud El ministerio se organiza en 4 subsecretarias (Programas de Salud Recursos Humanos y Capacitacioacuten Gestioacuten Institucional y Gestioacuten Econoacutemica) las cuales se dividen las distintas responsabilidades institucionales y de gobierno del ministerio Operativamente la provincia se divide en 4 jurisdicciones (Aacutereas Programaacuteticas de salud) las cuales estaacuten a cargo de un director provincial que depende directamente del ministro de salud Las organizaciones de salud que se encuentran en cada jurisdiccioacuten tienen como autoridad maacutexima a este director provincial

Esquel Trelew Biedma Comodoro Rivadavia

Departamentos que incluye

Tehuelches Languintildeeo Futaleufu Cushamen

Ameghino Rawson Gaiman Martires Paso de Indios

Gastre Telsen Biedma

Escalante Sarmiento Senguer

Poblacioacuten a cargo

78112 156147 101893 230710

Hospital de Cabecera

Esquel Trelew (hospital zonal A Margara)

P Madryn (Hospital A Isola)

Comodoro Rivadavia (Hospital Regional V Sanguinetti)

Hospitales 14 10 5 7 Camas

256 245 144 252

Centros de Atencioacuten Primaria

11 19 8 26

Postas sanitarias

30 4 6 6

Establecimientos interdisciplinarios

2 4 2 4

Fuente Relevamiento propioAnuario estadiacutestico salud Chubut 2015

Dentro de los servicios individuales de salud existen en la provincia del Chubut un subsector privado y un subsector puacuteblico en el segundo es donde tiene la plena potestad el mencionado ministerio mientras que para el subsector privado ejerce fundamentalmente funciones de fiscalizacioacuten Este dato no es menor ya que el 71 de la poblacioacuten en Chubut cuenta con alguacuten tipo de seguro de salud por lo cual esta relacioacuten puacuteblico-privado tiene muacuteltiples vasos comunicantes A pesar de ello la mayor infraestructura es predominantemente estatal Y en fuera de los grandes centros urbanos los efectores son fundamentalmente estatales

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Las actividades de salud puacuteblica y atencioacuten individual de salud del ministerio se financian a traveacutes de 3 fuentes de financiamiento a)rentas generales b)arancelamiento a obras sociales c)programas provinciales y nacionales de transferencia condicionada El subsistema privado se financia a traveacutes de obras sociales y prepagas gasto directo de bolsillo y ocasionalmente el gobierno cuando se requiere un servicio que no es prestado por el estado provincial (caso atencioacuten de problemas cardiovasculares) Existe una muy mala coordinacioacuten entre financiamiento servicios y subsectores lo que hace que en teacuterminos de desempentildeo sea irregular En relacioacuten a indicadores de desempentildeo del sector estatal destacamos Principales indicadores de rendimiento Instituciones puacuteblicas de Chubut 2014 AP TRELEW AP BIEDMA AP Comodoro AP Esquel Total Prov

Total Consultas

308765 185374 309089 237945 1041133

Consultas Hosp

101682 66413 100188 118321 386604

Consultas CAPS

95058 52727 102604 41986 292375

Consultas guardia

112025 66234 106297 77638 362194

Egresos

6266 4225 8389 6683 25563

ocupacional 404 424 537 329 428

Giro cama 289 297 332 261 292

Partos establecimientos puacuteblicos

1128 (461 del total de partos)

656 (383 del total)

1270 (276 del total de aprtos)

660 (575 del total de partos)

3714 (422 del total partos)

Fuente DEIS 2014

42-Los valores y perspectivas de APS prevalecientes En la Provincia del Chubut existe una mezcla de distintas valores y perspectivas de APS Existe una fuerte impronta de programas verticales pero tambieacuten esbozos de una estrategia del sistema de salud para dar respuesta a problemas con una impronta local Esto coexiste con una mirada reduccionista en algunos casos precarizando las posibilidades de oferta de servicios en centros de atencioacuten primaria o restringieacutendolo aludiendo a una supuesta pertinencia de actividades que le son propias y otras que no (ejemplo algunos centros de atencioacuten primaria colocan carteles diciendo ―no se atiendan urgencias la justificacioacuten es que no es el aacutembito el primer nivel de atencioacuten para atender urgencias) Evidentemente esto hace que haya a nivel general una disociacioacuten entre objetivos declarados y los implementados en los declarados la mayoriacutea hace referencia es que lo que se busca es una estrategia y que esta se oriente a una perspectiva de integralidad y garantiacutea de derechos En la praacutectica se reducen los servicios al esquema mental del liacuteder de turno y se divide a la personas y sistemas en una excesiva segmentacioacuten En la praacutectica tiene similitudes con el concepto de Atencion Primaria Selectiva24 y derecho regresivo a la salud25

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Pan American Health Organization (2007) La renovacioacuten de la atencioacuten primaria de salud en las Ameacutericas documento de posicioacuten de la Organizacioacuten Panamericana de la SaludOrganizacioacuten Mundial de la Salud (OPSOMS) OPS Oficina Regional de la Organizacioacuten Mundial de la Salud 25

ASE Ivan BURIJOVICH Jacinta La estrategia de Atencioacuten Primaria de la Saludiquestprogresividad o regresividad en el derecho a la salud Salud Colectiva [Sl] v 5 n 1 p 27-47 apr 2009 ISSN 1851-8265 Disponible en lthttprevistasunlaeduarsaludcolectivaarticleview229gt

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4- descripcioacuten del sistema de salud de la Provincia del Chubut 41- Descripcioacuten del sistema de salud de la provincia del Chubut La provincia del Chubut delega en el Ministerio de salud del gobierno del Chubut sus responsabilidades especiacuteficas en materia de salud Este ministerio engloba tanto las acciones colectivas como servicios individuales de salud El ministerio se organiza en 4 subsecretarias (Programas de Salud Recursos Humanos y Capacitacioacuten Gestioacuten Institucional y Gestioacuten Econoacutemica) las cuales se dividen las distintas responsabilidades institucionales y de gobierno del ministerio Operativamente la provincia se divide en 4 jurisdicciones (Aacutereas Programaacuteticas de salud) las cuales estaacuten a cargo de un director provincial que depende directamente del ministro de salud Las organizaciones de salud que se encuentran en cada jurisdiccioacuten tienen como autoridad maacutexima a este director provincial

Esquel Trelew Biedma Comodoro Rivadavia

Departamentos que incluye

Tehuelches Languintildeeo Futaleufu Cushamen

Ameghino Rawson Gaiman Martires Paso de Indios

Gastre Telsen Biedma

Escalante Sarmiento Senguer

Poblacioacuten a cargo

78112 156147 101893 230710

Hospital de Cabecera

Esquel Trelew (hospital zonal A Margara)

P Madryn (Hospital A Isola)

Comodoro Rivadavia (Hospital Regional V Sanguinetti)

Hospitales 14 10 5 7 Camas

256 245 144 252

Centros de Atencioacuten Primaria

11 19 8 26

Postas sanitarias

30 4 6 6

Establecimientos interdisciplinarios

2 4 2 4

Fuente Relevamiento propioAnuario estadiacutestico salud Chubut 2015

Dentro de los servicios individuales de salud existen en la provincia del Chubut un subsector privado y un subsector puacuteblico en el segundo es donde tiene la plena potestad el mencionado ministerio mientras que para el subsector privado ejerce fundamentalmente funciones de fiscalizacioacuten Este dato no es menor ya que el 71 de la poblacioacuten en Chubut cuenta con alguacuten tipo de seguro de salud por lo cual esta relacioacuten puacuteblico-privado tiene muacuteltiples vasos comunicantes A pesar de ello la mayor infraestructura es predominantemente estatal Y en fuera de los grandes centros urbanos los efectores son fundamentalmente estatales

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Las actividades de salud puacuteblica y atencioacuten individual de salud del ministerio se financian a traveacutes de 3 fuentes de financiamiento a)rentas generales b)arancelamiento a obras sociales c)programas provinciales y nacionales de transferencia condicionada El subsistema privado se financia a traveacutes de obras sociales y prepagas gasto directo de bolsillo y ocasionalmente el gobierno cuando se requiere un servicio que no es prestado por el estado provincial (caso atencioacuten de problemas cardiovasculares) Existe una muy mala coordinacioacuten entre financiamiento servicios y subsectores lo que hace que en teacuterminos de desempentildeo sea irregular En relacioacuten a indicadores de desempentildeo del sector estatal destacamos Principales indicadores de rendimiento Instituciones puacuteblicas de Chubut 2014 AP TRELEW AP BIEDMA AP Comodoro AP Esquel Total Prov

Total Consultas

308765 185374 309089 237945 1041133

Consultas Hosp

101682 66413 100188 118321 386604

Consultas CAPS

95058 52727 102604 41986 292375

Consultas guardia

112025 66234 106297 77638 362194

Egresos

6266 4225 8389 6683 25563

ocupacional 404 424 537 329 428

Giro cama 289 297 332 261 292

Partos establecimientos puacuteblicos

1128 (461 del total de partos)

656 (383 del total)

1270 (276 del total de aprtos)

660 (575 del total de partos)

3714 (422 del total partos)

Fuente DEIS 2014

42-Los valores y perspectivas de APS prevalecientes En la Provincia del Chubut existe una mezcla de distintas valores y perspectivas de APS Existe una fuerte impronta de programas verticales pero tambieacuten esbozos de una estrategia del sistema de salud para dar respuesta a problemas con una impronta local Esto coexiste con una mirada reduccionista en algunos casos precarizando las posibilidades de oferta de servicios en centros de atencioacuten primaria o restringieacutendolo aludiendo a una supuesta pertinencia de actividades que le son propias y otras que no (ejemplo algunos centros de atencioacuten primaria colocan carteles diciendo ―no se atiendan urgencias la justificacioacuten es que no es el aacutembito el primer nivel de atencioacuten para atender urgencias) Evidentemente esto hace que haya a nivel general una disociacioacuten entre objetivos declarados y los implementados en los declarados la mayoriacutea hace referencia es que lo que se busca es una estrategia y que esta se oriente a una perspectiva de integralidad y garantiacutea de derechos En la praacutectica se reducen los servicios al esquema mental del liacuteder de turno y se divide a la personas y sistemas en una excesiva segmentacioacuten En la praacutectica tiene similitudes con el concepto de Atencion Primaria Selectiva24 y derecho regresivo a la salud25

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Pan American Health Organization (2007) La renovacioacuten de la atencioacuten primaria de salud en las Ameacutericas documento de posicioacuten de la Organizacioacuten Panamericana de la SaludOrganizacioacuten Mundial de la Salud (OPSOMS) OPS Oficina Regional de la Organizacioacuten Mundial de la Salud 25

ASE Ivan BURIJOVICH Jacinta La estrategia de Atencioacuten Primaria de la Saludiquestprogresividad o regresividad en el derecho a la salud Salud Colectiva [Sl] v 5 n 1 p 27-47 apr 2009 ISSN 1851-8265 Disponible en lthttprevistasunlaeduarsaludcolectivaarticleview229gt

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Las actividades de salud puacuteblica y atencioacuten individual de salud del ministerio se financian a traveacutes de 3 fuentes de financiamiento a)rentas generales b)arancelamiento a obras sociales c)programas provinciales y nacionales de transferencia condicionada El subsistema privado se financia a traveacutes de obras sociales y prepagas gasto directo de bolsillo y ocasionalmente el gobierno cuando se requiere un servicio que no es prestado por el estado provincial (caso atencioacuten de problemas cardiovasculares) Existe una muy mala coordinacioacuten entre financiamiento servicios y subsectores lo que hace que en teacuterminos de desempentildeo sea irregular En relacioacuten a indicadores de desempentildeo del sector estatal destacamos Principales indicadores de rendimiento Instituciones puacuteblicas de Chubut 2014 AP TRELEW AP BIEDMA AP Comodoro AP Esquel Total Prov

Total Consultas

308765 185374 309089 237945 1041133

Consultas Hosp

101682 66413 100188 118321 386604

Consultas CAPS

95058 52727 102604 41986 292375

Consultas guardia

112025 66234 106297 77638 362194

Egresos

6266 4225 8389 6683 25563

ocupacional 404 424 537 329 428

Giro cama 289 297 332 261 292

Partos establecimientos puacuteblicos

1128 (461 del total de partos)

656 (383 del total)

1270 (276 del total de aprtos)

660 (575 del total de partos)

3714 (422 del total partos)

Fuente DEIS 2014

42-Los valores y perspectivas de APS prevalecientes En la Provincia del Chubut existe una mezcla de distintas valores y perspectivas de APS Existe una fuerte impronta de programas verticales pero tambieacuten esbozos de una estrategia del sistema de salud para dar respuesta a problemas con una impronta local Esto coexiste con una mirada reduccionista en algunos casos precarizando las posibilidades de oferta de servicios en centros de atencioacuten primaria o restringieacutendolo aludiendo a una supuesta pertinencia de actividades que le son propias y otras que no (ejemplo algunos centros de atencioacuten primaria colocan carteles diciendo ―no se atiendan urgencias la justificacioacuten es que no es el aacutembito el primer nivel de atencioacuten para atender urgencias) Evidentemente esto hace que haya a nivel general una disociacioacuten entre objetivos declarados y los implementados en los declarados la mayoriacutea hace referencia es que lo que se busca es una estrategia y que esta se oriente a una perspectiva de integralidad y garantiacutea de derechos En la praacutectica se reducen los servicios al esquema mental del liacuteder de turno y se divide a la personas y sistemas en una excesiva segmentacioacuten En la praacutectica tiene similitudes con el concepto de Atencion Primaria Selectiva24 y derecho regresivo a la salud25

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Pan American Health Organization (2007) La renovacioacuten de la atencioacuten primaria de salud en las Ameacutericas documento de posicioacuten de la Organizacioacuten Panamericana de la SaludOrganizacioacuten Mundial de la Salud (OPSOMS) OPS Oficina Regional de la Organizacioacuten Mundial de la Salud 25

ASE Ivan BURIJOVICH Jacinta La estrategia de Atencioacuten Primaria de la Saludiquestprogresividad o regresividad en el derecho a la salud Salud Colectiva [Sl] v 5 n 1 p 27-47 apr 2009 ISSN 1851-8265 Disponible en lthttprevistasunlaeduarsaludcolectivaarticleview229gt

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43-Modelo de gestioacuten de APS del sistema y loacutegica de APS prevaleciente El modelo de gestioacuten es un modelo de caraacutecter heuriacutestico escasa planificacioacuten operativa excesiva planificacioacuten dialeacutectica En cuanto a la loacutegica podemos decir que paralelamente a los estudios de caso presentados en este curso podemos ver que en la provincia tambieacuten se objetiva un ciclo similar

o Una etapa desde inicios de los acute90 hasta el 2002 que predomina un esquema de tipo mercantilismo Un sistema basado en reglas de mercado y en ese esquema un sector asociado a APS sometido a cierta marginalidad

o Una etapa que va desde el 2002 hasta el 2005 donde se restructuraron normas y jerarquiacuteas y donde se vislumbroacute un sistema verdaderamente provincial y un esquema jeraacuterquico y liderazgo claramente definido Esta etapa se vio una fuerte expansioacuten de la estructura

o Una tercera etapa que va desde el 2005 hasta el 2009-2010 donde se observa el crecimiento con alianzas institucionales varias un Ministerio de salud de Nacioacuten que acompantildeaba fuertemente y un grupo motivado compatible con el modelo modo clan Los valores y principios eran un fuerte esquema de cohesioacuten y desarrollo

o Desde el 2009-2010 a la actualidad se observa una tendencia a disminucioacuten del desempentildeo perdida de la motivacioacuten y estancamiento en el desarrollo del primer nivel

A nivel gestioacuten podemos decir que hay una fuerte falta de coordinacioacuten entre los niveles poliacuteticos gestores de nivel medio (directores de aacuterea programaacutetica y de hospitales) y gestores locales (coordinadores de centros de salud) Esta falta de coordinacioacuten se da tanto en los elementos formales (liacuteneas de accioacuten normativas etc) como en otros maacutes profundos (lo que se cree y espera del primer nivel de atencioacuten) 44- El modelo de proteccioacuten social del sistema de salud La provincia del Chubut cuenta con una importante poblacioacuten que cuenta con una cobertura forma de salud (71) De este gran parte son afiliados a la obra social provincial y a PAMI Pero las obras sociales y prepagas no tienen infraestructura propia por lo cual se convierten compradores de servicios principalmente privados Cuando esta compra no se puede realizar (lo que ocurre por diferentes razones desde la no existencia del servicio hasta mecanismos abusivos por parte de las auditorias de estas obras sociales) el estado se convierte por defecto en colaborador solidario Esto hace que a pesar del enorme potencial que existe de tener tanta gente asegurada exista un fuerte financiamiento inverso cruzado que condiciona las posibilidades de dar un seguro efectivo de salud a aquel 29 restante Algunos programas como SUMAR e Incluir solamente agravan la cuestioacuten porque subsidian la oferta pero estimulan la demanda Y no subsidian la oferta en teacuterminos de desempentildeo sino en cumplimiento de metas del programa (eso quiere decir que el desempentildeo global y la accesibilidad del ciudadano puede

18

ser mala y el programa seguir financiando) y no producen una retribucioacuten acorde a la que generan los ―beneficiarios de estos programas Un grupo creciente de funcionarios y ex funcionarios creen necesario una extensa reforma poliacutetica del sistema de salud cambio de las reglas de juego no solamente para fortalecer el primer nivel de atencioacuten (que seriacutea un objetivo secundario) sino dar sustentabilidad al sistema e ir trazando una cobertura efectiva amplia que este enfocada en el derecho de los ciudadanos En este marco se propusieron algunos proyectos

o Ley de garantiacuteas del derecho a la salud y a la vida o Plan Directriz de descentralizacioacuten Provincial o Grupo de trabajo en poliacuteticas puacuteblicas en salud

19

5Descripcion de la Intervencioacuten 51- Justificacioacuten de la intervencioacuten

La existencia y accesibilidad garantizada (ya no hablemos de calidad o

cantidad sino la existencia) de una serie de servicios de salud que podamos

catalogar como esenciales es la limitacioacuten primaria de la que se ven afectados

los individuos que son potenciales usuarios de un sistema de salud basados en

la estrategia de APS Este fenoacutemeno que es compartido por varios paiacuteses hace

que si bien se enuncia una salud puacuteblica y gratuita y que existan programas

que promuevan una cobertura universal los ciudadanos no tienen un acceso

real y efectivo a las prestaciones a los servicios que son necesarios para cubrir

necesidades elementales26

En un sistema que propone una red asistencial organizada por niveles el

conjunto de pares necesidad-tecnologiacuteaservicio que constituyen este primer

nivel define los aspectos maacutes profundos de cuan seria es la intencioacuten de

brindar una cobertura en los aspectos esenciales de salud de las personas

En primer lugar porque el conjunto de servicios que esteacuten asegurados en todas

las unidades de esa red (Centros de Atencioacuten Primaria) definen la visioacuten que

tienen sobre que es operativamente el derecho a la salud y por lo tanto es una

visioacuten que forma parte de lo que se entiende sobre que es un sujeto de

derecho por parte de la sociedad y del estado En segundo lugar porque los

aspectos particulares de estos servicios definen que tan imbricados estaacuten con

su comunidad y sus necesidades que tan abierta es la posibilidad de que este

centro de salud dialogue con su comunidad y constituya sus servicios en

base a estas singularidades que existan En sintoniacutea con estos conceptos

algunos sistemas sanitarios de economiacuteas planificadas objetivan 2 indicadores

que hacen hincapieacute en la accesibilidad como cuestioacuten transitiva obligada a una

mayor equidad la eficacia y satisfaccioacuten social27

Tambieacuten es interesante destacar que el termino accesibilidad usualmente se

utiliza para destacar una propiedad que deberiacutea tener un sistema de salud en

relacioacuten a colectivos minoritarios excluidos por distintas situaciones en la

prestacioacuten de servicios considerados esenciales El problema es que lo que

deberiacutea ser una excepcioacuten en un sistema de salud planificado se convierte en

algo que preocupa por su generalidad y quizaacutes sea un signo maacutes de un sistema

de salud fragmentado que no puede completar una tarea que necesita de

coordinacioacuten y eficiencia social Adultos mayores (pacientes con PAMI)

poblacioacuten materno infantil de aacutereas socioeconoacutemicamente desfavorables

individuos con alguacuten grado de discapacidad (10 de la poblacioacuten) pacientes

con enfermedades croacutenicas no transmisibles con (dependiendo de cuaacutel sea su

26

Arrivillaga M et al Encuesta de acceso a servicios de salud para hogares colombianos Gac Sanit2016

30(6) 415-420disponible en httpgacetasanitariaorgesencuesta-acceso-servicios-salud-

hogaresarticuloS021391111630098X 27

Perez Maza B La equidad en los servicios de salud Rev Cubana Salud Puacuteblica 200733(3) disponible

en httpbvssldcurevistasspuvol33_3_07spu07307htm

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ser mala y el programa seguir financiando) y no producen una retribucioacuten acorde a la que generan los ―beneficiarios de estos programas Un grupo creciente de funcionarios y ex funcionarios creen necesario una extensa reforma poliacutetica del sistema de salud cambio de las reglas de juego no solamente para fortalecer el primer nivel de atencioacuten (que seriacutea un objetivo secundario) sino dar sustentabilidad al sistema e ir trazando una cobertura efectiva amplia que este enfocada en el derecho de los ciudadanos En este marco se propusieron algunos proyectos

o Ley de garantiacuteas del derecho a la salud y a la vida o Plan Directriz de descentralizacioacuten Provincial o Grupo de trabajo en poliacuteticas puacuteblicas en salud

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5Descripcion de la Intervencioacuten 51- Justificacioacuten de la intervencioacuten

La existencia y accesibilidad garantizada (ya no hablemos de calidad o

cantidad sino la existencia) de una serie de servicios de salud que podamos

catalogar como esenciales es la limitacioacuten primaria de la que se ven afectados

los individuos que son potenciales usuarios de un sistema de salud basados en

la estrategia de APS Este fenoacutemeno que es compartido por varios paiacuteses hace

que si bien se enuncia una salud puacuteblica y gratuita y que existan programas

que promuevan una cobertura universal los ciudadanos no tienen un acceso

real y efectivo a las prestaciones a los servicios que son necesarios para cubrir

necesidades elementales26

En un sistema que propone una red asistencial organizada por niveles el

conjunto de pares necesidad-tecnologiacuteaservicio que constituyen este primer

nivel define los aspectos maacutes profundos de cuan seria es la intencioacuten de

brindar una cobertura en los aspectos esenciales de salud de las personas

En primer lugar porque el conjunto de servicios que esteacuten asegurados en todas

las unidades de esa red (Centros de Atencioacuten Primaria) definen la visioacuten que

tienen sobre que es operativamente el derecho a la salud y por lo tanto es una

visioacuten que forma parte de lo que se entiende sobre que es un sujeto de

derecho por parte de la sociedad y del estado En segundo lugar porque los

aspectos particulares de estos servicios definen que tan imbricados estaacuten con

su comunidad y sus necesidades que tan abierta es la posibilidad de que este

centro de salud dialogue con su comunidad y constituya sus servicios en

base a estas singularidades que existan En sintoniacutea con estos conceptos

algunos sistemas sanitarios de economiacuteas planificadas objetivan 2 indicadores

que hacen hincapieacute en la accesibilidad como cuestioacuten transitiva obligada a una

mayor equidad la eficacia y satisfaccioacuten social27

Tambieacuten es interesante destacar que el termino accesibilidad usualmente se

utiliza para destacar una propiedad que deberiacutea tener un sistema de salud en

relacioacuten a colectivos minoritarios excluidos por distintas situaciones en la

prestacioacuten de servicios considerados esenciales El problema es que lo que

deberiacutea ser una excepcioacuten en un sistema de salud planificado se convierte en

algo que preocupa por su generalidad y quizaacutes sea un signo maacutes de un sistema

de salud fragmentado que no puede completar una tarea que necesita de

coordinacioacuten y eficiencia social Adultos mayores (pacientes con PAMI)

poblacioacuten materno infantil de aacutereas socioeconoacutemicamente desfavorables

individuos con alguacuten grado de discapacidad (10 de la poblacioacuten) pacientes

con enfermedades croacutenicas no transmisibles con (dependiendo de cuaacutel sea su

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Arrivillaga M et al Encuesta de acceso a servicios de salud para hogares colombianos Gac Sanit2016

30(6) 415-420disponible en httpgacetasanitariaorgesencuesta-acceso-servicios-salud-

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Perez Maza B La equidad en los servicios de salud Rev Cubana Salud Puacuteblica 200733(3) disponible

en httpbvssldcurevistasspuvol33_3_07spu07307htm

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5Descripcion de la Intervencioacuten 51- Justificacioacuten de la intervencioacuten

La existencia y accesibilidad garantizada (ya no hablemos de calidad o

cantidad sino la existencia) de una serie de servicios de salud que podamos

catalogar como esenciales es la limitacioacuten primaria de la que se ven afectados

los individuos que son potenciales usuarios de un sistema de salud basados en

la estrategia de APS Este fenoacutemeno que es compartido por varios paiacuteses hace

que si bien se enuncia una salud puacuteblica y gratuita y que existan programas

que promuevan una cobertura universal los ciudadanos no tienen un acceso

real y efectivo a las prestaciones a los servicios que son necesarios para cubrir

necesidades elementales26

En un sistema que propone una red asistencial organizada por niveles el

conjunto de pares necesidad-tecnologiacuteaservicio que constituyen este primer

nivel define los aspectos maacutes profundos de cuan seria es la intencioacuten de

brindar una cobertura en los aspectos esenciales de salud de las personas

En primer lugar porque el conjunto de servicios que esteacuten asegurados en todas

las unidades de esa red (Centros de Atencioacuten Primaria) definen la visioacuten que

tienen sobre que es operativamente el derecho a la salud y por lo tanto es una

visioacuten que forma parte de lo que se entiende sobre que es un sujeto de

derecho por parte de la sociedad y del estado En segundo lugar porque los

aspectos particulares de estos servicios definen que tan imbricados estaacuten con

su comunidad y sus necesidades que tan abierta es la posibilidad de que este

centro de salud dialogue con su comunidad y constituya sus servicios en

base a estas singularidades que existan En sintoniacutea con estos conceptos

algunos sistemas sanitarios de economiacuteas planificadas objetivan 2 indicadores

que hacen hincapieacute en la accesibilidad como cuestioacuten transitiva obligada a una

mayor equidad la eficacia y satisfaccioacuten social27

Tambieacuten es interesante destacar que el termino accesibilidad usualmente se

utiliza para destacar una propiedad que deberiacutea tener un sistema de salud en

relacioacuten a colectivos minoritarios excluidos por distintas situaciones en la

prestacioacuten de servicios considerados esenciales El problema es que lo que

deberiacutea ser una excepcioacuten en un sistema de salud planificado se convierte en

algo que preocupa por su generalidad y quizaacutes sea un signo maacutes de un sistema

de salud fragmentado que no puede completar una tarea que necesita de

coordinacioacuten y eficiencia social Adultos mayores (pacientes con PAMI)

poblacioacuten materno infantil de aacutereas socioeconoacutemicamente desfavorables

individuos con alguacuten grado de discapacidad (10 de la poblacioacuten) pacientes

con enfermedades croacutenicas no transmisibles con (dependiendo de cuaacutel sea su

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Arrivillaga M et al Encuesta de acceso a servicios de salud para hogares colombianos Gac Sanit2016

30(6) 415-420disponible en httpgacetasanitariaorgesencuesta-acceso-servicios-salud-

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cobertura u obra social) y sin seguro social constituyen un segmento

mayoritario de la poblacioacuten que no accede plenamente a prestaciones de

servicios que brinden una cobertura razonable a sus problemas de salud

Tabla 1 clasificacioacuten de los problemas de acceso

Tipo de problema de acceso Oferta Demanda

Inexistencia Falta de un servicio

reconocido como

esencial Ejemplo

falta de espiroacutemetro

en una red local de

salud

Desconocimiento del

problema de salud

como necesidad Por

ejemplo

desconocimiento de la

necesidad de realizarse

screening de caacutencer de

Colon luego de los

50antildeos

Existencia

Restriccioacuten disponibilidad Servicios

insuficientes

conductas aversivas

del sistema de salud o

dificultades

geograacuteficas

Pautas geograacuteficas

sociales y culturales

que actuacuteen como

barreras al acceso Por

ejmplo comunidad

pueblos originarios

Calidad Servicios que no

cumplen con los

estaacutendares

adecuados Por

ejemplo porcentaje

alto de anaacutelisis

clinicos que no son

remitidos a los

centros de salud

Insatisfaccioacuten de los

usuarios y la

comunidad Ejemplo

mujeres que no se

sienten comodas

realizaacutendose estudios

ginecoloacutegicos en los

centros de salud

Fuente disentildeo propio

Esta transicioacuten sanitaria fue realizada con maacutes o menos avances en las

distintas jurisdicciones sanitarias de nuestro paiacutes pero siempre dejando sabor

a poco En el caso de la provincia objeto de la intervencioacuten (Chubut) es un

claro ejemplo de un avance menor en el ajuste de la oferta de servicios de

salud a las necesidades sanitarias de su poblacioacuten

52-Definicioacuten de las Intervenciones Principales del proyecto

Por ello se hace necesario una intervencioacuten que permita romper el molde estructural que actualmente hegemoniza el sistema sanitario y que ambicione establecer un modelo de prestacioacuten de servicios orientado a la garantiacutea del derecho a la salud en forma expliacutecita Seguramente luego de garantizar la existencia de servicios esenciales de salud (lo cual implica un desafiacuteo cultural

21

organizativo y quizaacutes financiero) la capacidad de producir estos servicios en la cantidad adecuada para una cobertura efectiva seraacute un ejemplo de objetivo primario ambicioso orientado a una poliacutetica de accesibilidad El problema de la capacidad productiva es un tema a todas luces interesante y fundamental ya que la posibilidad de brindar acceso a los servicios que se planteen en un centro de salud supone haber saltado los limitantes estructurales de un centro de salud responsable de la cobertura de una zona dada recursos humanos fiacutesicos insumos recursos financieros No es un tema menor el techo productivo de centros de atencioacuten primaria ya que muchas veces se produce la combinacioacuten de precariedad institucional con una alta demanda lo cual paradoacutejicamente produce centros de alto desempentildeo (mucho con pocos recursos) pero que no hacen mella con los problemas de salud de una comunidad28

28

R Urbanos-Garrido La desigualdad en el acceso a las prestaciones sanitariasPropuestas para lograr la equidad Gac Sanit

201630(S1)25ndash30 Disponible en httpwwwgacetasanitariaorgesvol-30-num-s1suplementomonograficosS0213911116X00064

22

Principales funciones del proyecto

Reorganizacioacuten de los servicios

Valorizar la iniciativa (incorporacioacuten de servicios definidos como esenciales)

Institucionalizar la iniciativa

Reorientacioacuten y reasignacioacuten de recursos

Funciones de servicios Funciones Teacutecnicas

Definir propuesta de mejora

continua y servicios que

ofrece el centro de salud

Establecer grupo de tareas para objetivos estrateacutegicos

Definicioacuten de individuo y poblacioacuten

Nominalizacioacuten definicioacuten de necesidades y georeferenciamiento de poblacioacuten

Reorganizacioacuten de la oferta de servicios (horarioslugares) mecanismo de comunicacioacuten continua con la comunidad requerimientos miacutenimos de una atencioacuten correcta

Buacutesqueda activa de los objetivos de optimizacioacuten de la coordinacioacuten mancomunacioacuten y continuidad Establecer gupos de apoyo Acumulacioacuten de recursos estrategicos (legalidad teacutecnica insumos)

Documento teacutecnico servicios esenciales Que puede ofrecer y cuando

existe una limitacioacuten estructural

Ofrecer posibilidad de adiestramiento en nuevas habilidades-destrezas

orientadas a cubrir restricciones de oferta

Establecer un modelo de comunicacioacuten con la meso gestioacuten y macro gestioacuten

para disentildear alternativas para disminuir brecha actual-deseable

Documento teacutecnico Plan de Mejora continua y propuesta de colaboracioacuten complementacioacuten con otros centros de salud para lograr sinergia

Definir grupos de trabajo ad-hoc por niveles Y establecer una hoja de

ruta por autoridades competentes Firma de acuerdos

Promover una normativa provincial y legislacioacuten especifica

Promover orientacioacuten de recursos orientados a financiar demanda (necesidades racionalizadas)

23

53-Cambios en el modelo de atencioacuten que propone la intervencioacuten

Intervencioacuten Mecanismos-dispositivos Que se propone alcanzar

Reorganizacioacuten de

los servicios

Nominalizar individuos necesidades y

georeferenciiamiento

Definir propuesta de mejora continua

Especificar los servicios que ofrece el centro de salud

Reorganizar servicios en diferentes horarios

Grupos de tareas mancomunacioacuten y coordinacioacuten con

otros centros de salud y red de continuidad asistencial

Definir modelo de coordinacioacuten y comunicacioacuten del

avance en logro de objetivos individuales y grupales

Establecer modos amigables de comunicacioacuten con la

demanda

Ofrecer alternativas a la demanda rechazada por

sobredemanda

Grupos de apoyo y reflexioacuten de la praacutectica

Servicios centrados en las

personas adaptada a las

necesidades de su

comunidad y que sean

valorados por los usuarios

Incorporacioacuten de

nuevos servicios

definidos como

necesarios

Fomentar la creacioacuten de trabajo sobre disentildeo de

conjunto de prestaciones a nivel local

Evidenciar servicios que sean necesarios Clarificar

aquellos que puede ofrecer y cuando existe una

limitacioacuten estructural

Ofrecer posibilidad de adiestramiento en nuevas

habilidades-destrezas orientadas a cubrir restricciones de

oferta

Establecer un modelo de comunicacioacuten con la meso

gestioacuten y macro gestioacuten para disentildear alternativas para

disminuir brecha actual-deseable

Establecer un mecanismo de colaboracioacuten

complementacioacuten con otros centros de salud para lograr

sinergia

Un disentildeo de prestaciones

que tenga capacidad de

respuesta a las necesidades y

cambios epidemioloacutegicos-

sociales de una comunidad

Instrumento legal o

normativa

vinculante

Definir grupos de trabajo ad-hoc por niveles

Definir una hoja de ruta por autoridades

competentes

Promover una normativa local regional

Promover una normativa provincial

Promover una legislacioacuten especifica

Brindar un avance sustantivo

en la definicioacuten de un

sistema de salud que haga

objetivo el derecho a salud

como derecho social a tarves

de las prestaciones que

asegura

24

Loacutegica de progresioacuten de la intervencioacuten29

29

En esta loacutegica de planificacioacuten siguiendo el concepto del tutor se disentildeo una intervencioacuten de ―abajo

hacia arriba Como evidencia empiacuterica de su viabilidad la experiencia de modificacioacuten del modelo de

atencioacuten del Municipio de Florianopolis surge como interesante

http18928128100dabdocsportaldabdocumentosAcolhimento_acesso_avancado_abpdf

Reorientacioacuten y

reasignacioacuten de

recursos

Establecer modelos de asegurar costos mediante

subvencioacuten de la demanda

Establecer un modelo de financiamiento del

sistema de salud ajustado a variables mixtas (objetivas

desempentildeo y subjetivas calidad)

Determinar por ley el modelo de distribucioacuten del

gasto estatal de salud y obligaciones para garantizar

sustentabilidad de aportantes externos (aseguradoras

OOSS sin prestadores etc)

Brindar un esquema de

aeguramiento de estructura

y e insumos basados en la

cobertura y desempentildeo que

se requiere

Cambios

subjetivos

Reorganizacioacuten

Incorporacioacuten

Normatizacioacuten

Redistribucioacuten

recursos

Nivel Micro

Nivel Macro

Inicio proyecto Plena ejecucioacuten Inicio e impacto perdurable

Tipo e intensidad de los cambios esperados

Cambios

objetivos

25

53 Impacto esperado de la intervencioacuten

531-Equidad y Accesibilidad

Desde una mirada de justicia distributiva podemos decir que no hay nada maacutes

equitativo que exista disponibilidad de una tecnologiacutea o servicio que se

considere esencial ante una necesidad en este caso que las mismas tengan

como efector (en el caso que su relacioacuten coste beneficio lo permita) a los

centros de atencioacuten primaria La imposibilidad primaria al no existir siquiera la

posibilidad (por la inexistencia) de servicios o tecnologiacuteas esenciales generan

un imperativo moral sobre la necesidad de definir cuales son estos servicios

esenciales para asi disminuir esa brecha injusta e innecesaria La no existencia

de servicios que aborden estas necesidades cuando estaacuten planteadas lleva a

las personas sin proteccioacuten social (debido a carecer de un empleo formal o no

estar incluido en el grupo de jubilados o pensionados) a tener que afrontar los

gastos excedentes a la cobertura del sistema puacuteblico de salud (nunca previsible

debido a la modalidad heuriacutestica de establecer los servicios que se prestan en

cada jurisdiccioacuten) en ocasiones a niveles catastroacuteficos y sin la posibilidad de

exigencia formal que tendriacutea alguien con obra social condenando al indigente a

sufrir las consecuencias de su enfermedad y de su clase social sin un sistema

que brinde ya no asistencia sino proteccioacuten visto desde esta perspectiva los

sistemas de salud deberiacutean ser vistos como redistribuidores de riqueza de una

sociedad en donde la misma asigna recursos para la constitucioacuten de servicios

que protejan a las personas ante estos problemas y no agudicen las diferencias

en los grupos sociales debido al sufrimiento de una enfermedad30 Podemos

decir entonces que se hizo necesario empezar a recorrer una nueva transicioacuten

que involucra en forma mas activa a los actores de salud la transicioacuten

sanitaria31

30

OPS Capitulo 2 Determinantes de la salud e inequidad En Organizacioacuten Panamericana de la Salud

Salud en Sudameacuterica edicioacuten de 2012 panorama de la situacioacuten de salud y de las poliacuteticas y sistemas de

salud Washington DC 2012 Disponible en httpwwwpahoorgsalud-en-las-americas-

2012indexphpoption=com_docmanamptask=doc_viewampgid=163ampItemid= 31

Robles Gonzalez E Bernabeu Mestre J Benavidez JG La transicioacuten sanitaria una revisioacuten conceptual

Boletin de la Asociacion de Demografia Historica 1996 14(j)117-144 Disponible en

fileCUsersglenisDownloadsDialnet-LaTransicionSanitaria-104043pdf

Intervencioacuten Accesibilidad Equidad

Reorganizacioacuten de los

servicios

La reorganizacioacuten de los servicios permitiriacutea en

caso de ser exitosa la iniciativa optimizar la

disponibilidad de los servicios existentes y mejorar

la satisfaccioacuten de la comunidad

Brindariacutea un marco de

previsibilidad a los individuos

sobre lo que deben tener como

instancia minima en un CAPS

Incorporacioacuten de

nuevos servicios

definidos como

necesarios

La incorporacioacuten de una serie de servicios para

completar una cartera de servicios orientadas a

necesidades esenciales fortaleceriacutea el rol de los

centros de salud como instituciones comunitarias y

como prestadores privilegiados de salud

Estableceriacutean un marco de

cuidados de la salud universal

26

532-Coordinacioacuten y continuidad asistencial

Un sistema que provee servicios de salud coherentes en relacioacuten a las

necesidades de salud de la poblacioacuten ha sido un anhelo de aquellos que

buscan un sistema de salud integrado y con niveles de complejidad Un

requisito esencial de esta red asistencial anhelada es su coordinacioacuten

horizontal y vertical Una integracioacuten vertical es necesaria para ofrecer la

posibilidad de resolver la mayoriacutea de sus problemas en el problema de salud

pero si este fuese superado en su capacidad operativa poder contar con una

red de apoyo de mayor complejidad que contempla en forma privilegiada a

este paciente tamizado por un centro de atencioacuten primaria

Una coordinacioacuten horizontal es auacuten maacutes necesaria pero no necesariamente

todos los esquemas de coordinacioacuten horizontal son igual de virtuosos y este es

una equivocacioacuten que se cometioacute en algunas reformas de sistemas de atencioacuten

primaria donde se privilegiando procesos de descentralizacioacuten Desde el

diagrama de Baran se nos propone que una red de trabajo supone que los

efectores no son homogeacuteneos y que estos esteacuten coordinados entre si es una

garantiacutea de sustentabilidad la cual se sostienen porque uno puede ofrecer lo

que otro quizaacutes no tiene (complementariedad un proceso maacutes bien objetivo) o

que mutuamente se colaboran para lograr un objetivo comuacuten una cobertura

integral de una poblacioacuten (un proceso maacutes subjetivo orientado por sobre todo a

aumentar el capital social de esa organizacioacuten) es decir un proceso de

reciprocidad es esencial para que este tipo de coordinacioacuten sea una fortaleza y

lamentablemente la descentralizacioacuten se comprendioacute principalmente como un

pase de responsabilidades elemento que nunca se deberiacutea relegar Esto

genero Hospitales ―descentralizados que se convirtieron en ―responsables de

sus problemas estructurales y Centros de Atencioacuten Primaria que replicaron esa

loacutegica a una escala menor Se comprende que lo que se propone es una red

asistencial que encuentre reciprocidad entre sus partes y que busque una

homogeneidad de sus nodos Como problema sentido de esta falta de

Instrumento legal o

normativa vinculante

Brindariacutea un marco operativo y estimulo para la

concrecioacuten del objetivo en el sistema

Brindariacutea un marco de

sustentabilidad a la iniciativa y

un recurso de legitimacioacuten de

los derechos de los ciudadanos

equiparaacutendolos con otros

miembros de la sociedad que

han conseguido

reivindicaciones similares

(ejmOOSS)

Reorientacioacuten y

reasignacioacuten de

recursos

Dariacutea los elementos estructurales necesarios para

fortalecer la iniciativa

Permitiriacutea orientar incentivos

en centros de atencioacuten

primariacuyas necesidades sean

mayores (subvencionar la

demanda)

27

coordinacioacuten se observa que existe una saturacioacuten a pesar de contar con una

red proveedora de servicios bastante notable encontraacutendose en la provincia

del Chubut una proporcioacuten similar de las consultas de guardia (31) a las que

se realizan en los centros de Atencioacuten Primaria (31) y consultorios externos

de hospital de cabecera (38)32 es decir paradoacutejicamente el sistema de salud

cuenta con una capacidad considerable de producir servicios que es

desaprovechada por una falta de coordinacioacuten entre efectores lo que hace que

los usuarios ante el escepticismo de poder resolver su problemaacutetica en el

primer nivel de atencioacuten terminan concurriendo adonde ellos creen les seraacute

maacutes conveniente algunos indicadores de accesibilidad y desempentildeo del primer

nivel en Argentina evidencian esta problemaacutetica que en su conjunto pueden

englobarse como efectos negativos de un sistema fragmentado33

Por ello impresiona que el problema de la coordinacioacuten es un proceso que debe

ser tomado en cuenta en nuestra provincia y en todas aquellas jurisdicciones

en las cuales exista sistemas basados en la estrategia de atencioacuten primaria

Asimismo no es un proceso espontaneo por lo cual debe ser dirigido y dado

que afecta potencialmente una estabilidad de procesos (―arreglos

institucionales y ―correlacioacuten de procesos) los componentes estrateacutegicos de

esta direccioacuten deben ser tenidos en cuenta34

Continuidad asistencial

Si bien esta definicioacuten genero confusioacuten en este trabajo la asociamos al

concepto de trayecto armonioso en el sistema de salud en sus distintas etapas

de la vida padecimientos gravedad de los mismos o profesionales sean

necesarios para resolver las diferentes situaciones que lo afectasen35

Podriacuteamos decir que es un concepto que tiene una doble connotacioacuten eacutetica

(ver al individuo como uno solo y no dividirlo operativamente seguacuten queacute

oacutergano o sector del sistema esteacute involucrado)y operativa (coordinacioacuten vertical

y horizontal) la cual habla esta uacuteltima obviamente de un sistema de salud que

se considera integrado

De esto surge claramente que diferentes actores son los que se involucran en

un proceso que quiera ser adjetivado como continuo y que no todo proceso que

es continuo es virtuoso por si mismo Diferente evidencia pone de relieve que

algunas estrategias y procesos del primer nivel de atencioacuten son costos

efectivas y otras no poniendo de relieve que es relevante para lograr un

correcto desempentildeo que los servicios que se consideren esenciales sean

elegidos en base a una buacutesqueda de eficiencia social y no solamente a criterios

32 Jaime S Primer Nivel de Atencion problemas desafiacuteos y hoja de ruta Presentacion PPT Ministerio de Salud-Gobierno del Chubut Rawson Junio 2015 33 BALLESTEROS Matiacuteas Salvador Desigualdades sociales en los tiempos de espera para la consulta meacutedica en Argentina Gerencia y Poliacuteticas de Salud [Sl] v 15 n 30 jun 2016 ISSN 1657-7027 Disponible en lthttprevistasjaverianaeducoindexphpgerepolsalarticleview1716613785gt Fecha de acceso 22 dic 2016 doihttpdxdoiorg1011144Javerianargyps15-30dste 34 Uribe Gomez J Enfoques contemporaneos de poliacutetica social en Mexico Espiral 2011XVIII(52)37-52 Disponible en httpwwwredalycorgarticulooaid=13821307003 Fecha de consulta 23 de diciembre de 2016 35 Martiacuten Zurro A Atencioacuten Primaria de Salud y Medicina de Familia En Goacutemez Gascoacuten T Ceitlin J Medicina de Familia Clave de un nuevo modelo Madrid semFYCCIMF 1997 p 88-98

21

organizativo y quizaacutes financiero) la capacidad de producir estos servicios en la cantidad adecuada para una cobertura efectiva seraacute un ejemplo de objetivo primario ambicioso orientado a una poliacutetica de accesibilidad El problema de la capacidad productiva es un tema a todas luces interesante y fundamental ya que la posibilidad de brindar acceso a los servicios que se planteen en un centro de salud supone haber saltado los limitantes estructurales de un centro de salud responsable de la cobertura de una zona dada recursos humanos fiacutesicos insumos recursos financieros No es un tema menor el techo productivo de centros de atencioacuten primaria ya que muchas veces se produce la combinacioacuten de precariedad institucional con una alta demanda lo cual paradoacutejicamente produce centros de alto desempentildeo (mucho con pocos recursos) pero que no hacen mella con los problemas de salud de una comunidad28

28

R Urbanos-Garrido La desigualdad en el acceso a las prestaciones sanitariasPropuestas para lograr la equidad Gac Sanit

201630(S1)25ndash30 Disponible en httpwwwgacetasanitariaorgesvol-30-num-s1suplementomonograficosS0213911116X00064

22

Principales funciones del proyecto

Reorganizacioacuten de los servicios

Valorizar la iniciativa (incorporacioacuten de servicios definidos como esenciales)

Institucionalizar la iniciativa

Reorientacioacuten y reasignacioacuten de recursos

Funciones de servicios Funciones Teacutecnicas

Definir propuesta de mejora

continua y servicios que

ofrece el centro de salud

Establecer grupo de tareas para objetivos estrateacutegicos

Definicioacuten de individuo y poblacioacuten

Nominalizacioacuten definicioacuten de necesidades y georeferenciamiento de poblacioacuten

Reorganizacioacuten de la oferta de servicios (horarioslugares) mecanismo de comunicacioacuten continua con la comunidad requerimientos miacutenimos de una atencioacuten correcta

Buacutesqueda activa de los objetivos de optimizacioacuten de la coordinacioacuten mancomunacioacuten y continuidad Establecer gupos de apoyo Acumulacioacuten de recursos estrategicos (legalidad teacutecnica insumos)

Documento teacutecnico servicios esenciales Que puede ofrecer y cuando

existe una limitacioacuten estructural

Ofrecer posibilidad de adiestramiento en nuevas habilidades-destrezas

orientadas a cubrir restricciones de oferta

Establecer un modelo de comunicacioacuten con la meso gestioacuten y macro gestioacuten

para disentildear alternativas para disminuir brecha actual-deseable

Documento teacutecnico Plan de Mejora continua y propuesta de colaboracioacuten complementacioacuten con otros centros de salud para lograr sinergia

Definir grupos de trabajo ad-hoc por niveles Y establecer una hoja de

ruta por autoridades competentes Firma de acuerdos

Promover una normativa provincial y legislacioacuten especifica

Promover orientacioacuten de recursos orientados a financiar demanda (necesidades racionalizadas)

23

53-Cambios en el modelo de atencioacuten que propone la intervencioacuten

Intervencioacuten Mecanismos-dispositivos Que se propone alcanzar

Reorganizacioacuten de

los servicios

Nominalizar individuos necesidades y

georeferenciiamiento

Definir propuesta de mejora continua

Especificar los servicios que ofrece el centro de salud

Reorganizar servicios en diferentes horarios

Grupos de tareas mancomunacioacuten y coordinacioacuten con

otros centros de salud y red de continuidad asistencial

Definir modelo de coordinacioacuten y comunicacioacuten del

avance en logro de objetivos individuales y grupales

Establecer modos amigables de comunicacioacuten con la

demanda

Ofrecer alternativas a la demanda rechazada por

sobredemanda

Grupos de apoyo y reflexioacuten de la praacutectica

Servicios centrados en las

personas adaptada a las

necesidades de su

comunidad y que sean

valorados por los usuarios

Incorporacioacuten de

nuevos servicios

definidos como

necesarios

Fomentar la creacioacuten de trabajo sobre disentildeo de

conjunto de prestaciones a nivel local

Evidenciar servicios que sean necesarios Clarificar

aquellos que puede ofrecer y cuando existe una

limitacioacuten estructural

Ofrecer posibilidad de adiestramiento en nuevas

habilidades-destrezas orientadas a cubrir restricciones de

oferta

Establecer un modelo de comunicacioacuten con la meso

gestioacuten y macro gestioacuten para disentildear alternativas para

disminuir brecha actual-deseable

Establecer un mecanismo de colaboracioacuten

complementacioacuten con otros centros de salud para lograr

sinergia

Un disentildeo de prestaciones

que tenga capacidad de

respuesta a las necesidades y

cambios epidemioloacutegicos-

sociales de una comunidad

Instrumento legal o

normativa

vinculante

Definir grupos de trabajo ad-hoc por niveles

Definir una hoja de ruta por autoridades

competentes

Promover una normativa local regional

Promover una normativa provincial

Promover una legislacioacuten especifica

Brindar un avance sustantivo

en la definicioacuten de un

sistema de salud que haga

objetivo el derecho a salud

como derecho social a tarves

de las prestaciones que

asegura

24

Loacutegica de progresioacuten de la intervencioacuten29

29

En esta loacutegica de planificacioacuten siguiendo el concepto del tutor se disentildeo una intervencioacuten de ―abajo

hacia arriba Como evidencia empiacuterica de su viabilidad la experiencia de modificacioacuten del modelo de

atencioacuten del Municipio de Florianopolis surge como interesante

http18928128100dabdocsportaldabdocumentosAcolhimento_acesso_avancado_abpdf

Reorientacioacuten y

reasignacioacuten de

recursos

Establecer modelos de asegurar costos mediante

subvencioacuten de la demanda

Establecer un modelo de financiamiento del

sistema de salud ajustado a variables mixtas (objetivas

desempentildeo y subjetivas calidad)

Determinar por ley el modelo de distribucioacuten del

gasto estatal de salud y obligaciones para garantizar

sustentabilidad de aportantes externos (aseguradoras

OOSS sin prestadores etc)

Brindar un esquema de

aeguramiento de estructura

y e insumos basados en la

cobertura y desempentildeo que

se requiere

Cambios

subjetivos

Reorganizacioacuten

Incorporacioacuten

Normatizacioacuten

Redistribucioacuten

recursos

Nivel Micro

Nivel Macro

Inicio proyecto Plena ejecucioacuten Inicio e impacto perdurable

Tipo e intensidad de los cambios esperados

Cambios

objetivos

25

53 Impacto esperado de la intervencioacuten

531-Equidad y Accesibilidad

Desde una mirada de justicia distributiva podemos decir que no hay nada maacutes

equitativo que exista disponibilidad de una tecnologiacutea o servicio que se

considere esencial ante una necesidad en este caso que las mismas tengan

como efector (en el caso que su relacioacuten coste beneficio lo permita) a los

centros de atencioacuten primaria La imposibilidad primaria al no existir siquiera la

posibilidad (por la inexistencia) de servicios o tecnologiacuteas esenciales generan

un imperativo moral sobre la necesidad de definir cuales son estos servicios

esenciales para asi disminuir esa brecha injusta e innecesaria La no existencia

de servicios que aborden estas necesidades cuando estaacuten planteadas lleva a

las personas sin proteccioacuten social (debido a carecer de un empleo formal o no

estar incluido en el grupo de jubilados o pensionados) a tener que afrontar los

gastos excedentes a la cobertura del sistema puacuteblico de salud (nunca previsible

debido a la modalidad heuriacutestica de establecer los servicios que se prestan en

cada jurisdiccioacuten) en ocasiones a niveles catastroacuteficos y sin la posibilidad de

exigencia formal que tendriacutea alguien con obra social condenando al indigente a

sufrir las consecuencias de su enfermedad y de su clase social sin un sistema

que brinde ya no asistencia sino proteccioacuten visto desde esta perspectiva los

sistemas de salud deberiacutean ser vistos como redistribuidores de riqueza de una

sociedad en donde la misma asigna recursos para la constitucioacuten de servicios

que protejan a las personas ante estos problemas y no agudicen las diferencias

en los grupos sociales debido al sufrimiento de una enfermedad30 Podemos

decir entonces que se hizo necesario empezar a recorrer una nueva transicioacuten

que involucra en forma mas activa a los actores de salud la transicioacuten

sanitaria31

30

OPS Capitulo 2 Determinantes de la salud e inequidad En Organizacioacuten Panamericana de la Salud

Salud en Sudameacuterica edicioacuten de 2012 panorama de la situacioacuten de salud y de las poliacuteticas y sistemas de

salud Washington DC 2012 Disponible en httpwwwpahoorgsalud-en-las-americas-

2012indexphpoption=com_docmanamptask=doc_viewampgid=163ampItemid= 31

Robles Gonzalez E Bernabeu Mestre J Benavidez JG La transicioacuten sanitaria una revisioacuten conceptual

Boletin de la Asociacion de Demografia Historica 1996 14(j)117-144 Disponible en

fileCUsersglenisDownloadsDialnet-LaTransicionSanitaria-104043pdf

Intervencioacuten Accesibilidad Equidad

Reorganizacioacuten de los

servicios

La reorganizacioacuten de los servicios permitiriacutea en

caso de ser exitosa la iniciativa optimizar la

disponibilidad de los servicios existentes y mejorar

la satisfaccioacuten de la comunidad

Brindariacutea un marco de

previsibilidad a los individuos

sobre lo que deben tener como

instancia minima en un CAPS

Incorporacioacuten de

nuevos servicios

definidos como

necesarios

La incorporacioacuten de una serie de servicios para

completar una cartera de servicios orientadas a

necesidades esenciales fortaleceriacutea el rol de los

centros de salud como instituciones comunitarias y

como prestadores privilegiados de salud

Estableceriacutean un marco de

cuidados de la salud universal

26

532-Coordinacioacuten y continuidad asistencial

Un sistema que provee servicios de salud coherentes en relacioacuten a las

necesidades de salud de la poblacioacuten ha sido un anhelo de aquellos que

buscan un sistema de salud integrado y con niveles de complejidad Un

requisito esencial de esta red asistencial anhelada es su coordinacioacuten

horizontal y vertical Una integracioacuten vertical es necesaria para ofrecer la

posibilidad de resolver la mayoriacutea de sus problemas en el problema de salud

pero si este fuese superado en su capacidad operativa poder contar con una

red de apoyo de mayor complejidad que contempla en forma privilegiada a

este paciente tamizado por un centro de atencioacuten primaria

Una coordinacioacuten horizontal es auacuten maacutes necesaria pero no necesariamente

todos los esquemas de coordinacioacuten horizontal son igual de virtuosos y este es

una equivocacioacuten que se cometioacute en algunas reformas de sistemas de atencioacuten

primaria donde se privilegiando procesos de descentralizacioacuten Desde el

diagrama de Baran se nos propone que una red de trabajo supone que los

efectores no son homogeacuteneos y que estos esteacuten coordinados entre si es una

garantiacutea de sustentabilidad la cual se sostienen porque uno puede ofrecer lo

que otro quizaacutes no tiene (complementariedad un proceso maacutes bien objetivo) o

que mutuamente se colaboran para lograr un objetivo comuacuten una cobertura

integral de una poblacioacuten (un proceso maacutes subjetivo orientado por sobre todo a

aumentar el capital social de esa organizacioacuten) es decir un proceso de

reciprocidad es esencial para que este tipo de coordinacioacuten sea una fortaleza y

lamentablemente la descentralizacioacuten se comprendioacute principalmente como un

pase de responsabilidades elemento que nunca se deberiacutea relegar Esto

genero Hospitales ―descentralizados que se convirtieron en ―responsables de

sus problemas estructurales y Centros de Atencioacuten Primaria que replicaron esa

loacutegica a una escala menor Se comprende que lo que se propone es una red

asistencial que encuentre reciprocidad entre sus partes y que busque una

homogeneidad de sus nodos Como problema sentido de esta falta de

Instrumento legal o

normativa vinculante

Brindariacutea un marco operativo y estimulo para la

concrecioacuten del objetivo en el sistema

Brindariacutea un marco de

sustentabilidad a la iniciativa y

un recurso de legitimacioacuten de

los derechos de los ciudadanos

equiparaacutendolos con otros

miembros de la sociedad que

han conseguido

reivindicaciones similares

(ejmOOSS)

Reorientacioacuten y

reasignacioacuten de

recursos

Dariacutea los elementos estructurales necesarios para

fortalecer la iniciativa

Permitiriacutea orientar incentivos

en centros de atencioacuten

primariacuyas necesidades sean

mayores (subvencionar la

demanda)

27

coordinacioacuten se observa que existe una saturacioacuten a pesar de contar con una

red proveedora de servicios bastante notable encontraacutendose en la provincia

del Chubut una proporcioacuten similar de las consultas de guardia (31) a las que

se realizan en los centros de Atencioacuten Primaria (31) y consultorios externos

de hospital de cabecera (38)32 es decir paradoacutejicamente el sistema de salud

cuenta con una capacidad considerable de producir servicios que es

desaprovechada por una falta de coordinacioacuten entre efectores lo que hace que

los usuarios ante el escepticismo de poder resolver su problemaacutetica en el

primer nivel de atencioacuten terminan concurriendo adonde ellos creen les seraacute

maacutes conveniente algunos indicadores de accesibilidad y desempentildeo del primer

nivel en Argentina evidencian esta problemaacutetica que en su conjunto pueden

englobarse como efectos negativos de un sistema fragmentado33

Por ello impresiona que el problema de la coordinacioacuten es un proceso que debe

ser tomado en cuenta en nuestra provincia y en todas aquellas jurisdicciones

en las cuales exista sistemas basados en la estrategia de atencioacuten primaria

Asimismo no es un proceso espontaneo por lo cual debe ser dirigido y dado

que afecta potencialmente una estabilidad de procesos (―arreglos

institucionales y ―correlacioacuten de procesos) los componentes estrateacutegicos de

esta direccioacuten deben ser tenidos en cuenta34

Continuidad asistencial

Si bien esta definicioacuten genero confusioacuten en este trabajo la asociamos al

concepto de trayecto armonioso en el sistema de salud en sus distintas etapas

de la vida padecimientos gravedad de los mismos o profesionales sean

necesarios para resolver las diferentes situaciones que lo afectasen35

Podriacuteamos decir que es un concepto que tiene una doble connotacioacuten eacutetica

(ver al individuo como uno solo y no dividirlo operativamente seguacuten queacute

oacutergano o sector del sistema esteacute involucrado)y operativa (coordinacioacuten vertical

y horizontal) la cual habla esta uacuteltima obviamente de un sistema de salud que

se considera integrado

De esto surge claramente que diferentes actores son los que se involucran en

un proceso que quiera ser adjetivado como continuo y que no todo proceso que

es continuo es virtuoso por si mismo Diferente evidencia pone de relieve que

algunas estrategias y procesos del primer nivel de atencioacuten son costos

efectivas y otras no poniendo de relieve que es relevante para lograr un

correcto desempentildeo que los servicios que se consideren esenciales sean

elegidos en base a una buacutesqueda de eficiencia social y no solamente a criterios

32 Jaime S Primer Nivel de Atencion problemas desafiacuteos y hoja de ruta Presentacion PPT Ministerio de Salud-Gobierno del Chubut Rawson Junio 2015 33 BALLESTEROS Matiacuteas Salvador Desigualdades sociales en los tiempos de espera para la consulta meacutedica en Argentina Gerencia y Poliacuteticas de Salud [Sl] v 15 n 30 jun 2016 ISSN 1657-7027 Disponible en lthttprevistasjaverianaeducoindexphpgerepolsalarticleview1716613785gt Fecha de acceso 22 dic 2016 doihttpdxdoiorg1011144Javerianargyps15-30dste 34 Uribe Gomez J Enfoques contemporaneos de poliacutetica social en Mexico Espiral 2011XVIII(52)37-52 Disponible en httpwwwredalycorgarticulooaid=13821307003 Fecha de consulta 23 de diciembre de 2016 35 Martiacuten Zurro A Atencioacuten Primaria de Salud y Medicina de Familia En Goacutemez Gascoacuten T Ceitlin J Medicina de Familia Clave de un nuevo modelo Madrid semFYCCIMF 1997 p 88-98

22

Principales funciones del proyecto

Reorganizacioacuten de los servicios

Valorizar la iniciativa (incorporacioacuten de servicios definidos como esenciales)

Institucionalizar la iniciativa

Reorientacioacuten y reasignacioacuten de recursos

Funciones de servicios Funciones Teacutecnicas

Definir propuesta de mejora

continua y servicios que

ofrece el centro de salud

Establecer grupo de tareas para objetivos estrateacutegicos

Definicioacuten de individuo y poblacioacuten

Nominalizacioacuten definicioacuten de necesidades y georeferenciamiento de poblacioacuten

Reorganizacioacuten de la oferta de servicios (horarioslugares) mecanismo de comunicacioacuten continua con la comunidad requerimientos miacutenimos de una atencioacuten correcta

Buacutesqueda activa de los objetivos de optimizacioacuten de la coordinacioacuten mancomunacioacuten y continuidad Establecer gupos de apoyo Acumulacioacuten de recursos estrategicos (legalidad teacutecnica insumos)

Documento teacutecnico servicios esenciales Que puede ofrecer y cuando

existe una limitacioacuten estructural

Ofrecer posibilidad de adiestramiento en nuevas habilidades-destrezas

orientadas a cubrir restricciones de oferta

Establecer un modelo de comunicacioacuten con la meso gestioacuten y macro gestioacuten

para disentildear alternativas para disminuir brecha actual-deseable

Documento teacutecnico Plan de Mejora continua y propuesta de colaboracioacuten complementacioacuten con otros centros de salud para lograr sinergia

Definir grupos de trabajo ad-hoc por niveles Y establecer una hoja de

ruta por autoridades competentes Firma de acuerdos

Promover una normativa provincial y legislacioacuten especifica

Promover orientacioacuten de recursos orientados a financiar demanda (necesidades racionalizadas)

23

53-Cambios en el modelo de atencioacuten que propone la intervencioacuten

Intervencioacuten Mecanismos-dispositivos Que se propone alcanzar

Reorganizacioacuten de

los servicios

Nominalizar individuos necesidades y

georeferenciiamiento

Definir propuesta de mejora continua

Especificar los servicios que ofrece el centro de salud

Reorganizar servicios en diferentes horarios

Grupos de tareas mancomunacioacuten y coordinacioacuten con

otros centros de salud y red de continuidad asistencial

Definir modelo de coordinacioacuten y comunicacioacuten del

avance en logro de objetivos individuales y grupales

Establecer modos amigables de comunicacioacuten con la

demanda

Ofrecer alternativas a la demanda rechazada por

sobredemanda

Grupos de apoyo y reflexioacuten de la praacutectica

Servicios centrados en las

personas adaptada a las

necesidades de su

comunidad y que sean

valorados por los usuarios

Incorporacioacuten de

nuevos servicios

definidos como

necesarios

Fomentar la creacioacuten de trabajo sobre disentildeo de

conjunto de prestaciones a nivel local

Evidenciar servicios que sean necesarios Clarificar

aquellos que puede ofrecer y cuando existe una

limitacioacuten estructural

Ofrecer posibilidad de adiestramiento en nuevas

habilidades-destrezas orientadas a cubrir restricciones de

oferta

Establecer un modelo de comunicacioacuten con la meso

gestioacuten y macro gestioacuten para disentildear alternativas para

disminuir brecha actual-deseable

Establecer un mecanismo de colaboracioacuten

complementacioacuten con otros centros de salud para lograr

sinergia

Un disentildeo de prestaciones

que tenga capacidad de

respuesta a las necesidades y

cambios epidemioloacutegicos-

sociales de una comunidad

Instrumento legal o

normativa

vinculante

Definir grupos de trabajo ad-hoc por niveles

Definir una hoja de ruta por autoridades

competentes

Promover una normativa local regional

Promover una normativa provincial

Promover una legislacioacuten especifica

Brindar un avance sustantivo

en la definicioacuten de un

sistema de salud que haga

objetivo el derecho a salud

como derecho social a tarves

de las prestaciones que

asegura

24

Loacutegica de progresioacuten de la intervencioacuten29

29

En esta loacutegica de planificacioacuten siguiendo el concepto del tutor se disentildeo una intervencioacuten de ―abajo

hacia arriba Como evidencia empiacuterica de su viabilidad la experiencia de modificacioacuten del modelo de

atencioacuten del Municipio de Florianopolis surge como interesante

http18928128100dabdocsportaldabdocumentosAcolhimento_acesso_avancado_abpdf

Reorientacioacuten y

reasignacioacuten de

recursos

Establecer modelos de asegurar costos mediante

subvencioacuten de la demanda

Establecer un modelo de financiamiento del

sistema de salud ajustado a variables mixtas (objetivas

desempentildeo y subjetivas calidad)

Determinar por ley el modelo de distribucioacuten del

gasto estatal de salud y obligaciones para garantizar

sustentabilidad de aportantes externos (aseguradoras

OOSS sin prestadores etc)

Brindar un esquema de

aeguramiento de estructura

y e insumos basados en la

cobertura y desempentildeo que

se requiere

Cambios

subjetivos

Reorganizacioacuten

Incorporacioacuten

Normatizacioacuten

Redistribucioacuten

recursos

Nivel Micro

Nivel Macro

Inicio proyecto Plena ejecucioacuten Inicio e impacto perdurable

Tipo e intensidad de los cambios esperados

Cambios

objetivos

25

53 Impacto esperado de la intervencioacuten

531-Equidad y Accesibilidad

Desde una mirada de justicia distributiva podemos decir que no hay nada maacutes

equitativo que exista disponibilidad de una tecnologiacutea o servicio que se

considere esencial ante una necesidad en este caso que las mismas tengan

como efector (en el caso que su relacioacuten coste beneficio lo permita) a los

centros de atencioacuten primaria La imposibilidad primaria al no existir siquiera la

posibilidad (por la inexistencia) de servicios o tecnologiacuteas esenciales generan

un imperativo moral sobre la necesidad de definir cuales son estos servicios

esenciales para asi disminuir esa brecha injusta e innecesaria La no existencia

de servicios que aborden estas necesidades cuando estaacuten planteadas lleva a

las personas sin proteccioacuten social (debido a carecer de un empleo formal o no

estar incluido en el grupo de jubilados o pensionados) a tener que afrontar los

gastos excedentes a la cobertura del sistema puacuteblico de salud (nunca previsible

debido a la modalidad heuriacutestica de establecer los servicios que se prestan en

cada jurisdiccioacuten) en ocasiones a niveles catastroacuteficos y sin la posibilidad de

exigencia formal que tendriacutea alguien con obra social condenando al indigente a

sufrir las consecuencias de su enfermedad y de su clase social sin un sistema

que brinde ya no asistencia sino proteccioacuten visto desde esta perspectiva los

sistemas de salud deberiacutean ser vistos como redistribuidores de riqueza de una

sociedad en donde la misma asigna recursos para la constitucioacuten de servicios

que protejan a las personas ante estos problemas y no agudicen las diferencias

en los grupos sociales debido al sufrimiento de una enfermedad30 Podemos

decir entonces que se hizo necesario empezar a recorrer una nueva transicioacuten

que involucra en forma mas activa a los actores de salud la transicioacuten

sanitaria31

30

OPS Capitulo 2 Determinantes de la salud e inequidad En Organizacioacuten Panamericana de la Salud

Salud en Sudameacuterica edicioacuten de 2012 panorama de la situacioacuten de salud y de las poliacuteticas y sistemas de

salud Washington DC 2012 Disponible en httpwwwpahoorgsalud-en-las-americas-

2012indexphpoption=com_docmanamptask=doc_viewampgid=163ampItemid= 31

Robles Gonzalez E Bernabeu Mestre J Benavidez JG La transicioacuten sanitaria una revisioacuten conceptual

Boletin de la Asociacion de Demografia Historica 1996 14(j)117-144 Disponible en

fileCUsersglenisDownloadsDialnet-LaTransicionSanitaria-104043pdf

Intervencioacuten Accesibilidad Equidad

Reorganizacioacuten de los

servicios

La reorganizacioacuten de los servicios permitiriacutea en

caso de ser exitosa la iniciativa optimizar la

disponibilidad de los servicios existentes y mejorar

la satisfaccioacuten de la comunidad

Brindariacutea un marco de

previsibilidad a los individuos

sobre lo que deben tener como

instancia minima en un CAPS

Incorporacioacuten de

nuevos servicios

definidos como

necesarios

La incorporacioacuten de una serie de servicios para

completar una cartera de servicios orientadas a

necesidades esenciales fortaleceriacutea el rol de los

centros de salud como instituciones comunitarias y

como prestadores privilegiados de salud

Estableceriacutean un marco de

cuidados de la salud universal

26

532-Coordinacioacuten y continuidad asistencial

Un sistema que provee servicios de salud coherentes en relacioacuten a las

necesidades de salud de la poblacioacuten ha sido un anhelo de aquellos que

buscan un sistema de salud integrado y con niveles de complejidad Un

requisito esencial de esta red asistencial anhelada es su coordinacioacuten

horizontal y vertical Una integracioacuten vertical es necesaria para ofrecer la

posibilidad de resolver la mayoriacutea de sus problemas en el problema de salud

pero si este fuese superado en su capacidad operativa poder contar con una

red de apoyo de mayor complejidad que contempla en forma privilegiada a

este paciente tamizado por un centro de atencioacuten primaria

Una coordinacioacuten horizontal es auacuten maacutes necesaria pero no necesariamente

todos los esquemas de coordinacioacuten horizontal son igual de virtuosos y este es

una equivocacioacuten que se cometioacute en algunas reformas de sistemas de atencioacuten

primaria donde se privilegiando procesos de descentralizacioacuten Desde el

diagrama de Baran se nos propone que una red de trabajo supone que los

efectores no son homogeacuteneos y que estos esteacuten coordinados entre si es una

garantiacutea de sustentabilidad la cual se sostienen porque uno puede ofrecer lo

que otro quizaacutes no tiene (complementariedad un proceso maacutes bien objetivo) o

que mutuamente se colaboran para lograr un objetivo comuacuten una cobertura

integral de una poblacioacuten (un proceso maacutes subjetivo orientado por sobre todo a

aumentar el capital social de esa organizacioacuten) es decir un proceso de

reciprocidad es esencial para que este tipo de coordinacioacuten sea una fortaleza y

lamentablemente la descentralizacioacuten se comprendioacute principalmente como un

pase de responsabilidades elemento que nunca se deberiacutea relegar Esto

genero Hospitales ―descentralizados que se convirtieron en ―responsables de

sus problemas estructurales y Centros de Atencioacuten Primaria que replicaron esa

loacutegica a una escala menor Se comprende que lo que se propone es una red

asistencial que encuentre reciprocidad entre sus partes y que busque una

homogeneidad de sus nodos Como problema sentido de esta falta de

Instrumento legal o

normativa vinculante

Brindariacutea un marco operativo y estimulo para la

concrecioacuten del objetivo en el sistema

Brindariacutea un marco de

sustentabilidad a la iniciativa y

un recurso de legitimacioacuten de

los derechos de los ciudadanos

equiparaacutendolos con otros

miembros de la sociedad que

han conseguido

reivindicaciones similares

(ejmOOSS)

Reorientacioacuten y

reasignacioacuten de

recursos

Dariacutea los elementos estructurales necesarios para

fortalecer la iniciativa

Permitiriacutea orientar incentivos

en centros de atencioacuten

primariacuyas necesidades sean

mayores (subvencionar la

demanda)

27

coordinacioacuten se observa que existe una saturacioacuten a pesar de contar con una

red proveedora de servicios bastante notable encontraacutendose en la provincia

del Chubut una proporcioacuten similar de las consultas de guardia (31) a las que

se realizan en los centros de Atencioacuten Primaria (31) y consultorios externos

de hospital de cabecera (38)32 es decir paradoacutejicamente el sistema de salud

cuenta con una capacidad considerable de producir servicios que es

desaprovechada por una falta de coordinacioacuten entre efectores lo que hace que

los usuarios ante el escepticismo de poder resolver su problemaacutetica en el

primer nivel de atencioacuten terminan concurriendo adonde ellos creen les seraacute

maacutes conveniente algunos indicadores de accesibilidad y desempentildeo del primer

nivel en Argentina evidencian esta problemaacutetica que en su conjunto pueden

englobarse como efectos negativos de un sistema fragmentado33

Por ello impresiona que el problema de la coordinacioacuten es un proceso que debe

ser tomado en cuenta en nuestra provincia y en todas aquellas jurisdicciones

en las cuales exista sistemas basados en la estrategia de atencioacuten primaria

Asimismo no es un proceso espontaneo por lo cual debe ser dirigido y dado

que afecta potencialmente una estabilidad de procesos (―arreglos

institucionales y ―correlacioacuten de procesos) los componentes estrateacutegicos de

esta direccioacuten deben ser tenidos en cuenta34

Continuidad asistencial

Si bien esta definicioacuten genero confusioacuten en este trabajo la asociamos al

concepto de trayecto armonioso en el sistema de salud en sus distintas etapas

de la vida padecimientos gravedad de los mismos o profesionales sean

necesarios para resolver las diferentes situaciones que lo afectasen35

Podriacuteamos decir que es un concepto que tiene una doble connotacioacuten eacutetica

(ver al individuo como uno solo y no dividirlo operativamente seguacuten queacute

oacutergano o sector del sistema esteacute involucrado)y operativa (coordinacioacuten vertical

y horizontal) la cual habla esta uacuteltima obviamente de un sistema de salud que

se considera integrado

De esto surge claramente que diferentes actores son los que se involucran en

un proceso que quiera ser adjetivado como continuo y que no todo proceso que

es continuo es virtuoso por si mismo Diferente evidencia pone de relieve que

algunas estrategias y procesos del primer nivel de atencioacuten son costos

efectivas y otras no poniendo de relieve que es relevante para lograr un

correcto desempentildeo que los servicios que se consideren esenciales sean

elegidos en base a una buacutesqueda de eficiencia social y no solamente a criterios

32 Jaime S Primer Nivel de Atencion problemas desafiacuteos y hoja de ruta Presentacion PPT Ministerio de Salud-Gobierno del Chubut Rawson Junio 2015 33 BALLESTEROS Matiacuteas Salvador Desigualdades sociales en los tiempos de espera para la consulta meacutedica en Argentina Gerencia y Poliacuteticas de Salud [Sl] v 15 n 30 jun 2016 ISSN 1657-7027 Disponible en lthttprevistasjaverianaeducoindexphpgerepolsalarticleview1716613785gt Fecha de acceso 22 dic 2016 doihttpdxdoiorg1011144Javerianargyps15-30dste 34 Uribe Gomez J Enfoques contemporaneos de poliacutetica social en Mexico Espiral 2011XVIII(52)37-52 Disponible en httpwwwredalycorgarticulooaid=13821307003 Fecha de consulta 23 de diciembre de 2016 35 Martiacuten Zurro A Atencioacuten Primaria de Salud y Medicina de Familia En Goacutemez Gascoacuten T Ceitlin J Medicina de Familia Clave de un nuevo modelo Madrid semFYCCIMF 1997 p 88-98

23

53-Cambios en el modelo de atencioacuten que propone la intervencioacuten

Intervencioacuten Mecanismos-dispositivos Que se propone alcanzar

Reorganizacioacuten de

los servicios

Nominalizar individuos necesidades y

georeferenciiamiento

Definir propuesta de mejora continua

Especificar los servicios que ofrece el centro de salud

Reorganizar servicios en diferentes horarios

Grupos de tareas mancomunacioacuten y coordinacioacuten con

otros centros de salud y red de continuidad asistencial

Definir modelo de coordinacioacuten y comunicacioacuten del

avance en logro de objetivos individuales y grupales

Establecer modos amigables de comunicacioacuten con la

demanda

Ofrecer alternativas a la demanda rechazada por

sobredemanda

Grupos de apoyo y reflexioacuten de la praacutectica

Servicios centrados en las

personas adaptada a las

necesidades de su

comunidad y que sean

valorados por los usuarios

Incorporacioacuten de

nuevos servicios

definidos como

necesarios

Fomentar la creacioacuten de trabajo sobre disentildeo de

conjunto de prestaciones a nivel local

Evidenciar servicios que sean necesarios Clarificar

aquellos que puede ofrecer y cuando existe una

limitacioacuten estructural

Ofrecer posibilidad de adiestramiento en nuevas

habilidades-destrezas orientadas a cubrir restricciones de

oferta

Establecer un modelo de comunicacioacuten con la meso

gestioacuten y macro gestioacuten para disentildear alternativas para

disminuir brecha actual-deseable

Establecer un mecanismo de colaboracioacuten

complementacioacuten con otros centros de salud para lograr

sinergia

Un disentildeo de prestaciones

que tenga capacidad de

respuesta a las necesidades y

cambios epidemioloacutegicos-

sociales de una comunidad

Instrumento legal o

normativa

vinculante

Definir grupos de trabajo ad-hoc por niveles

Definir una hoja de ruta por autoridades

competentes

Promover una normativa local regional

Promover una normativa provincial

Promover una legislacioacuten especifica

Brindar un avance sustantivo

en la definicioacuten de un

sistema de salud que haga

objetivo el derecho a salud

como derecho social a tarves

de las prestaciones que

asegura

24

Loacutegica de progresioacuten de la intervencioacuten29

29

En esta loacutegica de planificacioacuten siguiendo el concepto del tutor se disentildeo una intervencioacuten de ―abajo

hacia arriba Como evidencia empiacuterica de su viabilidad la experiencia de modificacioacuten del modelo de

atencioacuten del Municipio de Florianopolis surge como interesante

http18928128100dabdocsportaldabdocumentosAcolhimento_acesso_avancado_abpdf

Reorientacioacuten y

reasignacioacuten de

recursos

Establecer modelos de asegurar costos mediante

subvencioacuten de la demanda

Establecer un modelo de financiamiento del

sistema de salud ajustado a variables mixtas (objetivas

desempentildeo y subjetivas calidad)

Determinar por ley el modelo de distribucioacuten del

gasto estatal de salud y obligaciones para garantizar

sustentabilidad de aportantes externos (aseguradoras

OOSS sin prestadores etc)

Brindar un esquema de

aeguramiento de estructura

y e insumos basados en la

cobertura y desempentildeo que

se requiere

Cambios

subjetivos

Reorganizacioacuten

Incorporacioacuten

Normatizacioacuten

Redistribucioacuten

recursos

Nivel Micro

Nivel Macro

Inicio proyecto Plena ejecucioacuten Inicio e impacto perdurable

Tipo e intensidad de los cambios esperados

Cambios

objetivos

25

53 Impacto esperado de la intervencioacuten

531-Equidad y Accesibilidad

Desde una mirada de justicia distributiva podemos decir que no hay nada maacutes

equitativo que exista disponibilidad de una tecnologiacutea o servicio que se

considere esencial ante una necesidad en este caso que las mismas tengan

como efector (en el caso que su relacioacuten coste beneficio lo permita) a los

centros de atencioacuten primaria La imposibilidad primaria al no existir siquiera la

posibilidad (por la inexistencia) de servicios o tecnologiacuteas esenciales generan

un imperativo moral sobre la necesidad de definir cuales son estos servicios

esenciales para asi disminuir esa brecha injusta e innecesaria La no existencia

de servicios que aborden estas necesidades cuando estaacuten planteadas lleva a

las personas sin proteccioacuten social (debido a carecer de un empleo formal o no

estar incluido en el grupo de jubilados o pensionados) a tener que afrontar los

gastos excedentes a la cobertura del sistema puacuteblico de salud (nunca previsible

debido a la modalidad heuriacutestica de establecer los servicios que se prestan en

cada jurisdiccioacuten) en ocasiones a niveles catastroacuteficos y sin la posibilidad de

exigencia formal que tendriacutea alguien con obra social condenando al indigente a

sufrir las consecuencias de su enfermedad y de su clase social sin un sistema

que brinde ya no asistencia sino proteccioacuten visto desde esta perspectiva los

sistemas de salud deberiacutean ser vistos como redistribuidores de riqueza de una

sociedad en donde la misma asigna recursos para la constitucioacuten de servicios

que protejan a las personas ante estos problemas y no agudicen las diferencias

en los grupos sociales debido al sufrimiento de una enfermedad30 Podemos

decir entonces que se hizo necesario empezar a recorrer una nueva transicioacuten

que involucra en forma mas activa a los actores de salud la transicioacuten

sanitaria31

30

OPS Capitulo 2 Determinantes de la salud e inequidad En Organizacioacuten Panamericana de la Salud

Salud en Sudameacuterica edicioacuten de 2012 panorama de la situacioacuten de salud y de las poliacuteticas y sistemas de

salud Washington DC 2012 Disponible en httpwwwpahoorgsalud-en-las-americas-

2012indexphpoption=com_docmanamptask=doc_viewampgid=163ampItemid= 31

Robles Gonzalez E Bernabeu Mestre J Benavidez JG La transicioacuten sanitaria una revisioacuten conceptual

Boletin de la Asociacion de Demografia Historica 1996 14(j)117-144 Disponible en

fileCUsersglenisDownloadsDialnet-LaTransicionSanitaria-104043pdf

Intervencioacuten Accesibilidad Equidad

Reorganizacioacuten de los

servicios

La reorganizacioacuten de los servicios permitiriacutea en

caso de ser exitosa la iniciativa optimizar la

disponibilidad de los servicios existentes y mejorar

la satisfaccioacuten de la comunidad

Brindariacutea un marco de

previsibilidad a los individuos

sobre lo que deben tener como

instancia minima en un CAPS

Incorporacioacuten de

nuevos servicios

definidos como

necesarios

La incorporacioacuten de una serie de servicios para

completar una cartera de servicios orientadas a

necesidades esenciales fortaleceriacutea el rol de los

centros de salud como instituciones comunitarias y

como prestadores privilegiados de salud

Estableceriacutean un marco de

cuidados de la salud universal

26

532-Coordinacioacuten y continuidad asistencial

Un sistema que provee servicios de salud coherentes en relacioacuten a las

necesidades de salud de la poblacioacuten ha sido un anhelo de aquellos que

buscan un sistema de salud integrado y con niveles de complejidad Un

requisito esencial de esta red asistencial anhelada es su coordinacioacuten

horizontal y vertical Una integracioacuten vertical es necesaria para ofrecer la

posibilidad de resolver la mayoriacutea de sus problemas en el problema de salud

pero si este fuese superado en su capacidad operativa poder contar con una

red de apoyo de mayor complejidad que contempla en forma privilegiada a

este paciente tamizado por un centro de atencioacuten primaria

Una coordinacioacuten horizontal es auacuten maacutes necesaria pero no necesariamente

todos los esquemas de coordinacioacuten horizontal son igual de virtuosos y este es

una equivocacioacuten que se cometioacute en algunas reformas de sistemas de atencioacuten

primaria donde se privilegiando procesos de descentralizacioacuten Desde el

diagrama de Baran se nos propone que una red de trabajo supone que los

efectores no son homogeacuteneos y que estos esteacuten coordinados entre si es una

garantiacutea de sustentabilidad la cual se sostienen porque uno puede ofrecer lo

que otro quizaacutes no tiene (complementariedad un proceso maacutes bien objetivo) o

que mutuamente se colaboran para lograr un objetivo comuacuten una cobertura

integral de una poblacioacuten (un proceso maacutes subjetivo orientado por sobre todo a

aumentar el capital social de esa organizacioacuten) es decir un proceso de

reciprocidad es esencial para que este tipo de coordinacioacuten sea una fortaleza y

lamentablemente la descentralizacioacuten se comprendioacute principalmente como un

pase de responsabilidades elemento que nunca se deberiacutea relegar Esto

genero Hospitales ―descentralizados que se convirtieron en ―responsables de

sus problemas estructurales y Centros de Atencioacuten Primaria que replicaron esa

loacutegica a una escala menor Se comprende que lo que se propone es una red

asistencial que encuentre reciprocidad entre sus partes y que busque una

homogeneidad de sus nodos Como problema sentido de esta falta de

Instrumento legal o

normativa vinculante

Brindariacutea un marco operativo y estimulo para la

concrecioacuten del objetivo en el sistema

Brindariacutea un marco de

sustentabilidad a la iniciativa y

un recurso de legitimacioacuten de

los derechos de los ciudadanos

equiparaacutendolos con otros

miembros de la sociedad que

han conseguido

reivindicaciones similares

(ejmOOSS)

Reorientacioacuten y

reasignacioacuten de

recursos

Dariacutea los elementos estructurales necesarios para

fortalecer la iniciativa

Permitiriacutea orientar incentivos

en centros de atencioacuten

primariacuyas necesidades sean

mayores (subvencionar la

demanda)

27

coordinacioacuten se observa que existe una saturacioacuten a pesar de contar con una

red proveedora de servicios bastante notable encontraacutendose en la provincia

del Chubut una proporcioacuten similar de las consultas de guardia (31) a las que

se realizan en los centros de Atencioacuten Primaria (31) y consultorios externos

de hospital de cabecera (38)32 es decir paradoacutejicamente el sistema de salud

cuenta con una capacidad considerable de producir servicios que es

desaprovechada por una falta de coordinacioacuten entre efectores lo que hace que

los usuarios ante el escepticismo de poder resolver su problemaacutetica en el

primer nivel de atencioacuten terminan concurriendo adonde ellos creen les seraacute

maacutes conveniente algunos indicadores de accesibilidad y desempentildeo del primer

nivel en Argentina evidencian esta problemaacutetica que en su conjunto pueden

englobarse como efectos negativos de un sistema fragmentado33

Por ello impresiona que el problema de la coordinacioacuten es un proceso que debe

ser tomado en cuenta en nuestra provincia y en todas aquellas jurisdicciones

en las cuales exista sistemas basados en la estrategia de atencioacuten primaria

Asimismo no es un proceso espontaneo por lo cual debe ser dirigido y dado

que afecta potencialmente una estabilidad de procesos (―arreglos

institucionales y ―correlacioacuten de procesos) los componentes estrateacutegicos de

esta direccioacuten deben ser tenidos en cuenta34

Continuidad asistencial

Si bien esta definicioacuten genero confusioacuten en este trabajo la asociamos al

concepto de trayecto armonioso en el sistema de salud en sus distintas etapas

de la vida padecimientos gravedad de los mismos o profesionales sean

necesarios para resolver las diferentes situaciones que lo afectasen35

Podriacuteamos decir que es un concepto que tiene una doble connotacioacuten eacutetica

(ver al individuo como uno solo y no dividirlo operativamente seguacuten queacute

oacutergano o sector del sistema esteacute involucrado)y operativa (coordinacioacuten vertical

y horizontal) la cual habla esta uacuteltima obviamente de un sistema de salud que

se considera integrado

De esto surge claramente que diferentes actores son los que se involucran en

un proceso que quiera ser adjetivado como continuo y que no todo proceso que

es continuo es virtuoso por si mismo Diferente evidencia pone de relieve que

algunas estrategias y procesos del primer nivel de atencioacuten son costos

efectivas y otras no poniendo de relieve que es relevante para lograr un

correcto desempentildeo que los servicios que se consideren esenciales sean

elegidos en base a una buacutesqueda de eficiencia social y no solamente a criterios

32 Jaime S Primer Nivel de Atencion problemas desafiacuteos y hoja de ruta Presentacion PPT Ministerio de Salud-Gobierno del Chubut Rawson Junio 2015 33 BALLESTEROS Matiacuteas Salvador Desigualdades sociales en los tiempos de espera para la consulta meacutedica en Argentina Gerencia y Poliacuteticas de Salud [Sl] v 15 n 30 jun 2016 ISSN 1657-7027 Disponible en lthttprevistasjaverianaeducoindexphpgerepolsalarticleview1716613785gt Fecha de acceso 22 dic 2016 doihttpdxdoiorg1011144Javerianargyps15-30dste 34 Uribe Gomez J Enfoques contemporaneos de poliacutetica social en Mexico Espiral 2011XVIII(52)37-52 Disponible en httpwwwredalycorgarticulooaid=13821307003 Fecha de consulta 23 de diciembre de 2016 35 Martiacuten Zurro A Atencioacuten Primaria de Salud y Medicina de Familia En Goacutemez Gascoacuten T Ceitlin J Medicina de Familia Clave de un nuevo modelo Madrid semFYCCIMF 1997 p 88-98

24

Loacutegica de progresioacuten de la intervencioacuten29

29

En esta loacutegica de planificacioacuten siguiendo el concepto del tutor se disentildeo una intervencioacuten de ―abajo

hacia arriba Como evidencia empiacuterica de su viabilidad la experiencia de modificacioacuten del modelo de

atencioacuten del Municipio de Florianopolis surge como interesante

http18928128100dabdocsportaldabdocumentosAcolhimento_acesso_avancado_abpdf

Reorientacioacuten y

reasignacioacuten de

recursos

Establecer modelos de asegurar costos mediante

subvencioacuten de la demanda

Establecer un modelo de financiamiento del

sistema de salud ajustado a variables mixtas (objetivas

desempentildeo y subjetivas calidad)

Determinar por ley el modelo de distribucioacuten del

gasto estatal de salud y obligaciones para garantizar

sustentabilidad de aportantes externos (aseguradoras

OOSS sin prestadores etc)

Brindar un esquema de

aeguramiento de estructura

y e insumos basados en la

cobertura y desempentildeo que

se requiere

Cambios

subjetivos

Reorganizacioacuten

Incorporacioacuten

Normatizacioacuten

Redistribucioacuten

recursos

Nivel Micro

Nivel Macro

Inicio proyecto Plena ejecucioacuten Inicio e impacto perdurable

Tipo e intensidad de los cambios esperados

Cambios

objetivos

25

53 Impacto esperado de la intervencioacuten

531-Equidad y Accesibilidad

Desde una mirada de justicia distributiva podemos decir que no hay nada maacutes

equitativo que exista disponibilidad de una tecnologiacutea o servicio que se

considere esencial ante una necesidad en este caso que las mismas tengan

como efector (en el caso que su relacioacuten coste beneficio lo permita) a los

centros de atencioacuten primaria La imposibilidad primaria al no existir siquiera la

posibilidad (por la inexistencia) de servicios o tecnologiacuteas esenciales generan

un imperativo moral sobre la necesidad de definir cuales son estos servicios

esenciales para asi disminuir esa brecha injusta e innecesaria La no existencia

de servicios que aborden estas necesidades cuando estaacuten planteadas lleva a

las personas sin proteccioacuten social (debido a carecer de un empleo formal o no

estar incluido en el grupo de jubilados o pensionados) a tener que afrontar los

gastos excedentes a la cobertura del sistema puacuteblico de salud (nunca previsible

debido a la modalidad heuriacutestica de establecer los servicios que se prestan en

cada jurisdiccioacuten) en ocasiones a niveles catastroacuteficos y sin la posibilidad de

exigencia formal que tendriacutea alguien con obra social condenando al indigente a

sufrir las consecuencias de su enfermedad y de su clase social sin un sistema

que brinde ya no asistencia sino proteccioacuten visto desde esta perspectiva los

sistemas de salud deberiacutean ser vistos como redistribuidores de riqueza de una

sociedad en donde la misma asigna recursos para la constitucioacuten de servicios

que protejan a las personas ante estos problemas y no agudicen las diferencias

en los grupos sociales debido al sufrimiento de una enfermedad30 Podemos

decir entonces que se hizo necesario empezar a recorrer una nueva transicioacuten

que involucra en forma mas activa a los actores de salud la transicioacuten

sanitaria31

30

OPS Capitulo 2 Determinantes de la salud e inequidad En Organizacioacuten Panamericana de la Salud

Salud en Sudameacuterica edicioacuten de 2012 panorama de la situacioacuten de salud y de las poliacuteticas y sistemas de

salud Washington DC 2012 Disponible en httpwwwpahoorgsalud-en-las-americas-

2012indexphpoption=com_docmanamptask=doc_viewampgid=163ampItemid= 31

Robles Gonzalez E Bernabeu Mestre J Benavidez JG La transicioacuten sanitaria una revisioacuten conceptual

Boletin de la Asociacion de Demografia Historica 1996 14(j)117-144 Disponible en

fileCUsersglenisDownloadsDialnet-LaTransicionSanitaria-104043pdf

Intervencioacuten Accesibilidad Equidad

Reorganizacioacuten de los

servicios

La reorganizacioacuten de los servicios permitiriacutea en

caso de ser exitosa la iniciativa optimizar la

disponibilidad de los servicios existentes y mejorar

la satisfaccioacuten de la comunidad

Brindariacutea un marco de

previsibilidad a los individuos

sobre lo que deben tener como

instancia minima en un CAPS

Incorporacioacuten de

nuevos servicios

definidos como

necesarios

La incorporacioacuten de una serie de servicios para

completar una cartera de servicios orientadas a

necesidades esenciales fortaleceriacutea el rol de los

centros de salud como instituciones comunitarias y

como prestadores privilegiados de salud

Estableceriacutean un marco de

cuidados de la salud universal

26

532-Coordinacioacuten y continuidad asistencial

Un sistema que provee servicios de salud coherentes en relacioacuten a las

necesidades de salud de la poblacioacuten ha sido un anhelo de aquellos que

buscan un sistema de salud integrado y con niveles de complejidad Un

requisito esencial de esta red asistencial anhelada es su coordinacioacuten

horizontal y vertical Una integracioacuten vertical es necesaria para ofrecer la

posibilidad de resolver la mayoriacutea de sus problemas en el problema de salud

pero si este fuese superado en su capacidad operativa poder contar con una

red de apoyo de mayor complejidad que contempla en forma privilegiada a

este paciente tamizado por un centro de atencioacuten primaria

Una coordinacioacuten horizontal es auacuten maacutes necesaria pero no necesariamente

todos los esquemas de coordinacioacuten horizontal son igual de virtuosos y este es

una equivocacioacuten que se cometioacute en algunas reformas de sistemas de atencioacuten

primaria donde se privilegiando procesos de descentralizacioacuten Desde el

diagrama de Baran se nos propone que una red de trabajo supone que los

efectores no son homogeacuteneos y que estos esteacuten coordinados entre si es una

garantiacutea de sustentabilidad la cual se sostienen porque uno puede ofrecer lo

que otro quizaacutes no tiene (complementariedad un proceso maacutes bien objetivo) o

que mutuamente se colaboran para lograr un objetivo comuacuten una cobertura

integral de una poblacioacuten (un proceso maacutes subjetivo orientado por sobre todo a

aumentar el capital social de esa organizacioacuten) es decir un proceso de

reciprocidad es esencial para que este tipo de coordinacioacuten sea una fortaleza y

lamentablemente la descentralizacioacuten se comprendioacute principalmente como un

pase de responsabilidades elemento que nunca se deberiacutea relegar Esto

genero Hospitales ―descentralizados que se convirtieron en ―responsables de

sus problemas estructurales y Centros de Atencioacuten Primaria que replicaron esa

loacutegica a una escala menor Se comprende que lo que se propone es una red

asistencial que encuentre reciprocidad entre sus partes y que busque una

homogeneidad de sus nodos Como problema sentido de esta falta de

Instrumento legal o

normativa vinculante

Brindariacutea un marco operativo y estimulo para la

concrecioacuten del objetivo en el sistema

Brindariacutea un marco de

sustentabilidad a la iniciativa y

un recurso de legitimacioacuten de

los derechos de los ciudadanos

equiparaacutendolos con otros

miembros de la sociedad que

han conseguido

reivindicaciones similares

(ejmOOSS)

Reorientacioacuten y

reasignacioacuten de

recursos

Dariacutea los elementos estructurales necesarios para

fortalecer la iniciativa

Permitiriacutea orientar incentivos

en centros de atencioacuten

primariacuyas necesidades sean

mayores (subvencionar la

demanda)

27

coordinacioacuten se observa que existe una saturacioacuten a pesar de contar con una

red proveedora de servicios bastante notable encontraacutendose en la provincia

del Chubut una proporcioacuten similar de las consultas de guardia (31) a las que

se realizan en los centros de Atencioacuten Primaria (31) y consultorios externos

de hospital de cabecera (38)32 es decir paradoacutejicamente el sistema de salud

cuenta con una capacidad considerable de producir servicios que es

desaprovechada por una falta de coordinacioacuten entre efectores lo que hace que

los usuarios ante el escepticismo de poder resolver su problemaacutetica en el

primer nivel de atencioacuten terminan concurriendo adonde ellos creen les seraacute

maacutes conveniente algunos indicadores de accesibilidad y desempentildeo del primer

nivel en Argentina evidencian esta problemaacutetica que en su conjunto pueden

englobarse como efectos negativos de un sistema fragmentado33

Por ello impresiona que el problema de la coordinacioacuten es un proceso que debe

ser tomado en cuenta en nuestra provincia y en todas aquellas jurisdicciones

en las cuales exista sistemas basados en la estrategia de atencioacuten primaria

Asimismo no es un proceso espontaneo por lo cual debe ser dirigido y dado

que afecta potencialmente una estabilidad de procesos (―arreglos

institucionales y ―correlacioacuten de procesos) los componentes estrateacutegicos de

esta direccioacuten deben ser tenidos en cuenta34

Continuidad asistencial

Si bien esta definicioacuten genero confusioacuten en este trabajo la asociamos al

concepto de trayecto armonioso en el sistema de salud en sus distintas etapas

de la vida padecimientos gravedad de los mismos o profesionales sean

necesarios para resolver las diferentes situaciones que lo afectasen35

Podriacuteamos decir que es un concepto que tiene una doble connotacioacuten eacutetica

(ver al individuo como uno solo y no dividirlo operativamente seguacuten queacute

oacutergano o sector del sistema esteacute involucrado)y operativa (coordinacioacuten vertical

y horizontal) la cual habla esta uacuteltima obviamente de un sistema de salud que

se considera integrado

De esto surge claramente que diferentes actores son los que se involucran en

un proceso que quiera ser adjetivado como continuo y que no todo proceso que

es continuo es virtuoso por si mismo Diferente evidencia pone de relieve que

algunas estrategias y procesos del primer nivel de atencioacuten son costos

efectivas y otras no poniendo de relieve que es relevante para lograr un

correcto desempentildeo que los servicios que se consideren esenciales sean

elegidos en base a una buacutesqueda de eficiencia social y no solamente a criterios

32 Jaime S Primer Nivel de Atencion problemas desafiacuteos y hoja de ruta Presentacion PPT Ministerio de Salud-Gobierno del Chubut Rawson Junio 2015 33 BALLESTEROS Matiacuteas Salvador Desigualdades sociales en los tiempos de espera para la consulta meacutedica en Argentina Gerencia y Poliacuteticas de Salud [Sl] v 15 n 30 jun 2016 ISSN 1657-7027 Disponible en lthttprevistasjaverianaeducoindexphpgerepolsalarticleview1716613785gt Fecha de acceso 22 dic 2016 doihttpdxdoiorg1011144Javerianargyps15-30dste 34 Uribe Gomez J Enfoques contemporaneos de poliacutetica social en Mexico Espiral 2011XVIII(52)37-52 Disponible en httpwwwredalycorgarticulooaid=13821307003 Fecha de consulta 23 de diciembre de 2016 35 Martiacuten Zurro A Atencioacuten Primaria de Salud y Medicina de Familia En Goacutemez Gascoacuten T Ceitlin J Medicina de Familia Clave de un nuevo modelo Madrid semFYCCIMF 1997 p 88-98

25

53 Impacto esperado de la intervencioacuten

531-Equidad y Accesibilidad

Desde una mirada de justicia distributiva podemos decir que no hay nada maacutes

equitativo que exista disponibilidad de una tecnologiacutea o servicio que se

considere esencial ante una necesidad en este caso que las mismas tengan

como efector (en el caso que su relacioacuten coste beneficio lo permita) a los

centros de atencioacuten primaria La imposibilidad primaria al no existir siquiera la

posibilidad (por la inexistencia) de servicios o tecnologiacuteas esenciales generan

un imperativo moral sobre la necesidad de definir cuales son estos servicios

esenciales para asi disminuir esa brecha injusta e innecesaria La no existencia

de servicios que aborden estas necesidades cuando estaacuten planteadas lleva a

las personas sin proteccioacuten social (debido a carecer de un empleo formal o no

estar incluido en el grupo de jubilados o pensionados) a tener que afrontar los

gastos excedentes a la cobertura del sistema puacuteblico de salud (nunca previsible

debido a la modalidad heuriacutestica de establecer los servicios que se prestan en

cada jurisdiccioacuten) en ocasiones a niveles catastroacuteficos y sin la posibilidad de

exigencia formal que tendriacutea alguien con obra social condenando al indigente a

sufrir las consecuencias de su enfermedad y de su clase social sin un sistema

que brinde ya no asistencia sino proteccioacuten visto desde esta perspectiva los

sistemas de salud deberiacutean ser vistos como redistribuidores de riqueza de una

sociedad en donde la misma asigna recursos para la constitucioacuten de servicios

que protejan a las personas ante estos problemas y no agudicen las diferencias

en los grupos sociales debido al sufrimiento de una enfermedad30 Podemos

decir entonces que se hizo necesario empezar a recorrer una nueva transicioacuten

que involucra en forma mas activa a los actores de salud la transicioacuten

sanitaria31

30

OPS Capitulo 2 Determinantes de la salud e inequidad En Organizacioacuten Panamericana de la Salud

Salud en Sudameacuterica edicioacuten de 2012 panorama de la situacioacuten de salud y de las poliacuteticas y sistemas de

salud Washington DC 2012 Disponible en httpwwwpahoorgsalud-en-las-americas-

2012indexphpoption=com_docmanamptask=doc_viewampgid=163ampItemid= 31

Robles Gonzalez E Bernabeu Mestre J Benavidez JG La transicioacuten sanitaria una revisioacuten conceptual

Boletin de la Asociacion de Demografia Historica 1996 14(j)117-144 Disponible en

fileCUsersglenisDownloadsDialnet-LaTransicionSanitaria-104043pdf

Intervencioacuten Accesibilidad Equidad

Reorganizacioacuten de los

servicios

La reorganizacioacuten de los servicios permitiriacutea en

caso de ser exitosa la iniciativa optimizar la

disponibilidad de los servicios existentes y mejorar

la satisfaccioacuten de la comunidad

Brindariacutea un marco de

previsibilidad a los individuos

sobre lo que deben tener como

instancia minima en un CAPS

Incorporacioacuten de

nuevos servicios

definidos como

necesarios

La incorporacioacuten de una serie de servicios para

completar una cartera de servicios orientadas a

necesidades esenciales fortaleceriacutea el rol de los

centros de salud como instituciones comunitarias y

como prestadores privilegiados de salud

Estableceriacutean un marco de

cuidados de la salud universal

26

532-Coordinacioacuten y continuidad asistencial

Un sistema que provee servicios de salud coherentes en relacioacuten a las

necesidades de salud de la poblacioacuten ha sido un anhelo de aquellos que

buscan un sistema de salud integrado y con niveles de complejidad Un

requisito esencial de esta red asistencial anhelada es su coordinacioacuten

horizontal y vertical Una integracioacuten vertical es necesaria para ofrecer la

posibilidad de resolver la mayoriacutea de sus problemas en el problema de salud

pero si este fuese superado en su capacidad operativa poder contar con una

red de apoyo de mayor complejidad que contempla en forma privilegiada a

este paciente tamizado por un centro de atencioacuten primaria

Una coordinacioacuten horizontal es auacuten maacutes necesaria pero no necesariamente

todos los esquemas de coordinacioacuten horizontal son igual de virtuosos y este es

una equivocacioacuten que se cometioacute en algunas reformas de sistemas de atencioacuten

primaria donde se privilegiando procesos de descentralizacioacuten Desde el

diagrama de Baran se nos propone que una red de trabajo supone que los

efectores no son homogeacuteneos y que estos esteacuten coordinados entre si es una

garantiacutea de sustentabilidad la cual se sostienen porque uno puede ofrecer lo

que otro quizaacutes no tiene (complementariedad un proceso maacutes bien objetivo) o

que mutuamente se colaboran para lograr un objetivo comuacuten una cobertura

integral de una poblacioacuten (un proceso maacutes subjetivo orientado por sobre todo a

aumentar el capital social de esa organizacioacuten) es decir un proceso de

reciprocidad es esencial para que este tipo de coordinacioacuten sea una fortaleza y

lamentablemente la descentralizacioacuten se comprendioacute principalmente como un

pase de responsabilidades elemento que nunca se deberiacutea relegar Esto

genero Hospitales ―descentralizados que se convirtieron en ―responsables de

sus problemas estructurales y Centros de Atencioacuten Primaria que replicaron esa

loacutegica a una escala menor Se comprende que lo que se propone es una red

asistencial que encuentre reciprocidad entre sus partes y que busque una

homogeneidad de sus nodos Como problema sentido de esta falta de

Instrumento legal o

normativa vinculante

Brindariacutea un marco operativo y estimulo para la

concrecioacuten del objetivo en el sistema

Brindariacutea un marco de

sustentabilidad a la iniciativa y

un recurso de legitimacioacuten de

los derechos de los ciudadanos

equiparaacutendolos con otros

miembros de la sociedad que

han conseguido

reivindicaciones similares

(ejmOOSS)

Reorientacioacuten y

reasignacioacuten de

recursos

Dariacutea los elementos estructurales necesarios para

fortalecer la iniciativa

Permitiriacutea orientar incentivos

en centros de atencioacuten

primariacuyas necesidades sean

mayores (subvencionar la

demanda)

27

coordinacioacuten se observa que existe una saturacioacuten a pesar de contar con una

red proveedora de servicios bastante notable encontraacutendose en la provincia

del Chubut una proporcioacuten similar de las consultas de guardia (31) a las que

se realizan en los centros de Atencioacuten Primaria (31) y consultorios externos

de hospital de cabecera (38)32 es decir paradoacutejicamente el sistema de salud

cuenta con una capacidad considerable de producir servicios que es

desaprovechada por una falta de coordinacioacuten entre efectores lo que hace que

los usuarios ante el escepticismo de poder resolver su problemaacutetica en el

primer nivel de atencioacuten terminan concurriendo adonde ellos creen les seraacute

maacutes conveniente algunos indicadores de accesibilidad y desempentildeo del primer

nivel en Argentina evidencian esta problemaacutetica que en su conjunto pueden

englobarse como efectos negativos de un sistema fragmentado33

Por ello impresiona que el problema de la coordinacioacuten es un proceso que debe

ser tomado en cuenta en nuestra provincia y en todas aquellas jurisdicciones

en las cuales exista sistemas basados en la estrategia de atencioacuten primaria

Asimismo no es un proceso espontaneo por lo cual debe ser dirigido y dado

que afecta potencialmente una estabilidad de procesos (―arreglos

institucionales y ―correlacioacuten de procesos) los componentes estrateacutegicos de

esta direccioacuten deben ser tenidos en cuenta34

Continuidad asistencial

Si bien esta definicioacuten genero confusioacuten en este trabajo la asociamos al

concepto de trayecto armonioso en el sistema de salud en sus distintas etapas

de la vida padecimientos gravedad de los mismos o profesionales sean

necesarios para resolver las diferentes situaciones que lo afectasen35

Podriacuteamos decir que es un concepto que tiene una doble connotacioacuten eacutetica

(ver al individuo como uno solo y no dividirlo operativamente seguacuten queacute

oacutergano o sector del sistema esteacute involucrado)y operativa (coordinacioacuten vertical

y horizontal) la cual habla esta uacuteltima obviamente de un sistema de salud que

se considera integrado

De esto surge claramente que diferentes actores son los que se involucran en

un proceso que quiera ser adjetivado como continuo y que no todo proceso que

es continuo es virtuoso por si mismo Diferente evidencia pone de relieve que

algunas estrategias y procesos del primer nivel de atencioacuten son costos

efectivas y otras no poniendo de relieve que es relevante para lograr un

correcto desempentildeo que los servicios que se consideren esenciales sean

elegidos en base a una buacutesqueda de eficiencia social y no solamente a criterios

32 Jaime S Primer Nivel de Atencion problemas desafiacuteos y hoja de ruta Presentacion PPT Ministerio de Salud-Gobierno del Chubut Rawson Junio 2015 33 BALLESTEROS Matiacuteas Salvador Desigualdades sociales en los tiempos de espera para la consulta meacutedica en Argentina Gerencia y Poliacuteticas de Salud [Sl] v 15 n 30 jun 2016 ISSN 1657-7027 Disponible en lthttprevistasjaverianaeducoindexphpgerepolsalarticleview1716613785gt Fecha de acceso 22 dic 2016 doihttpdxdoiorg1011144Javerianargyps15-30dste 34 Uribe Gomez J Enfoques contemporaneos de poliacutetica social en Mexico Espiral 2011XVIII(52)37-52 Disponible en httpwwwredalycorgarticulooaid=13821307003 Fecha de consulta 23 de diciembre de 2016 35 Martiacuten Zurro A Atencioacuten Primaria de Salud y Medicina de Familia En Goacutemez Gascoacuten T Ceitlin J Medicina de Familia Clave de un nuevo modelo Madrid semFYCCIMF 1997 p 88-98

26

532-Coordinacioacuten y continuidad asistencial

Un sistema que provee servicios de salud coherentes en relacioacuten a las

necesidades de salud de la poblacioacuten ha sido un anhelo de aquellos que

buscan un sistema de salud integrado y con niveles de complejidad Un

requisito esencial de esta red asistencial anhelada es su coordinacioacuten

horizontal y vertical Una integracioacuten vertical es necesaria para ofrecer la

posibilidad de resolver la mayoriacutea de sus problemas en el problema de salud

pero si este fuese superado en su capacidad operativa poder contar con una

red de apoyo de mayor complejidad que contempla en forma privilegiada a

este paciente tamizado por un centro de atencioacuten primaria

Una coordinacioacuten horizontal es auacuten maacutes necesaria pero no necesariamente

todos los esquemas de coordinacioacuten horizontal son igual de virtuosos y este es

una equivocacioacuten que se cometioacute en algunas reformas de sistemas de atencioacuten

primaria donde se privilegiando procesos de descentralizacioacuten Desde el

diagrama de Baran se nos propone que una red de trabajo supone que los

efectores no son homogeacuteneos y que estos esteacuten coordinados entre si es una

garantiacutea de sustentabilidad la cual se sostienen porque uno puede ofrecer lo

que otro quizaacutes no tiene (complementariedad un proceso maacutes bien objetivo) o

que mutuamente se colaboran para lograr un objetivo comuacuten una cobertura

integral de una poblacioacuten (un proceso maacutes subjetivo orientado por sobre todo a

aumentar el capital social de esa organizacioacuten) es decir un proceso de

reciprocidad es esencial para que este tipo de coordinacioacuten sea una fortaleza y

lamentablemente la descentralizacioacuten se comprendioacute principalmente como un

pase de responsabilidades elemento que nunca se deberiacutea relegar Esto

genero Hospitales ―descentralizados que se convirtieron en ―responsables de

sus problemas estructurales y Centros de Atencioacuten Primaria que replicaron esa

loacutegica a una escala menor Se comprende que lo que se propone es una red

asistencial que encuentre reciprocidad entre sus partes y que busque una

homogeneidad de sus nodos Como problema sentido de esta falta de

Instrumento legal o

normativa vinculante

Brindariacutea un marco operativo y estimulo para la

concrecioacuten del objetivo en el sistema

Brindariacutea un marco de

sustentabilidad a la iniciativa y

un recurso de legitimacioacuten de

los derechos de los ciudadanos

equiparaacutendolos con otros

miembros de la sociedad que

han conseguido

reivindicaciones similares

(ejmOOSS)

Reorientacioacuten y

reasignacioacuten de

recursos

Dariacutea los elementos estructurales necesarios para

fortalecer la iniciativa

Permitiriacutea orientar incentivos

en centros de atencioacuten

primariacuyas necesidades sean

mayores (subvencionar la

demanda)

27

coordinacioacuten se observa que existe una saturacioacuten a pesar de contar con una

red proveedora de servicios bastante notable encontraacutendose en la provincia

del Chubut una proporcioacuten similar de las consultas de guardia (31) a las que

se realizan en los centros de Atencioacuten Primaria (31) y consultorios externos

de hospital de cabecera (38)32 es decir paradoacutejicamente el sistema de salud

cuenta con una capacidad considerable de producir servicios que es

desaprovechada por una falta de coordinacioacuten entre efectores lo que hace que

los usuarios ante el escepticismo de poder resolver su problemaacutetica en el

primer nivel de atencioacuten terminan concurriendo adonde ellos creen les seraacute

maacutes conveniente algunos indicadores de accesibilidad y desempentildeo del primer

nivel en Argentina evidencian esta problemaacutetica que en su conjunto pueden

englobarse como efectos negativos de un sistema fragmentado33

Por ello impresiona que el problema de la coordinacioacuten es un proceso que debe

ser tomado en cuenta en nuestra provincia y en todas aquellas jurisdicciones

en las cuales exista sistemas basados en la estrategia de atencioacuten primaria

Asimismo no es un proceso espontaneo por lo cual debe ser dirigido y dado

que afecta potencialmente una estabilidad de procesos (―arreglos

institucionales y ―correlacioacuten de procesos) los componentes estrateacutegicos de

esta direccioacuten deben ser tenidos en cuenta34

Continuidad asistencial

Si bien esta definicioacuten genero confusioacuten en este trabajo la asociamos al

concepto de trayecto armonioso en el sistema de salud en sus distintas etapas

de la vida padecimientos gravedad de los mismos o profesionales sean

necesarios para resolver las diferentes situaciones que lo afectasen35

Podriacuteamos decir que es un concepto que tiene una doble connotacioacuten eacutetica

(ver al individuo como uno solo y no dividirlo operativamente seguacuten queacute

oacutergano o sector del sistema esteacute involucrado)y operativa (coordinacioacuten vertical

y horizontal) la cual habla esta uacuteltima obviamente de un sistema de salud que

se considera integrado

De esto surge claramente que diferentes actores son los que se involucran en

un proceso que quiera ser adjetivado como continuo y que no todo proceso que

es continuo es virtuoso por si mismo Diferente evidencia pone de relieve que

algunas estrategias y procesos del primer nivel de atencioacuten son costos

efectivas y otras no poniendo de relieve que es relevante para lograr un

correcto desempentildeo que los servicios que se consideren esenciales sean

elegidos en base a una buacutesqueda de eficiencia social y no solamente a criterios

32 Jaime S Primer Nivel de Atencion problemas desafiacuteos y hoja de ruta Presentacion PPT Ministerio de Salud-Gobierno del Chubut Rawson Junio 2015 33 BALLESTEROS Matiacuteas Salvador Desigualdades sociales en los tiempos de espera para la consulta meacutedica en Argentina Gerencia y Poliacuteticas de Salud [Sl] v 15 n 30 jun 2016 ISSN 1657-7027 Disponible en lthttprevistasjaverianaeducoindexphpgerepolsalarticleview1716613785gt Fecha de acceso 22 dic 2016 doihttpdxdoiorg1011144Javerianargyps15-30dste 34 Uribe Gomez J Enfoques contemporaneos de poliacutetica social en Mexico Espiral 2011XVIII(52)37-52 Disponible en httpwwwredalycorgarticulooaid=13821307003 Fecha de consulta 23 de diciembre de 2016 35 Martiacuten Zurro A Atencioacuten Primaria de Salud y Medicina de Familia En Goacutemez Gascoacuten T Ceitlin J Medicina de Familia Clave de un nuevo modelo Madrid semFYCCIMF 1997 p 88-98

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coordinacioacuten se observa que existe una saturacioacuten a pesar de contar con una

red proveedora de servicios bastante notable encontraacutendose en la provincia

del Chubut una proporcioacuten similar de las consultas de guardia (31) a las que

se realizan en los centros de Atencioacuten Primaria (31) y consultorios externos

de hospital de cabecera (38)32 es decir paradoacutejicamente el sistema de salud

cuenta con una capacidad considerable de producir servicios que es

desaprovechada por una falta de coordinacioacuten entre efectores lo que hace que

los usuarios ante el escepticismo de poder resolver su problemaacutetica en el

primer nivel de atencioacuten terminan concurriendo adonde ellos creen les seraacute

maacutes conveniente algunos indicadores de accesibilidad y desempentildeo del primer

nivel en Argentina evidencian esta problemaacutetica que en su conjunto pueden

englobarse como efectos negativos de un sistema fragmentado33

Por ello impresiona que el problema de la coordinacioacuten es un proceso que debe

ser tomado en cuenta en nuestra provincia y en todas aquellas jurisdicciones

en las cuales exista sistemas basados en la estrategia de atencioacuten primaria

Asimismo no es un proceso espontaneo por lo cual debe ser dirigido y dado

que afecta potencialmente una estabilidad de procesos (―arreglos

institucionales y ―correlacioacuten de procesos) los componentes estrateacutegicos de

esta direccioacuten deben ser tenidos en cuenta34

Continuidad asistencial

Si bien esta definicioacuten genero confusioacuten en este trabajo la asociamos al

concepto de trayecto armonioso en el sistema de salud en sus distintas etapas

de la vida padecimientos gravedad de los mismos o profesionales sean

necesarios para resolver las diferentes situaciones que lo afectasen35

Podriacuteamos decir que es un concepto que tiene una doble connotacioacuten eacutetica

(ver al individuo como uno solo y no dividirlo operativamente seguacuten queacute

oacutergano o sector del sistema esteacute involucrado)y operativa (coordinacioacuten vertical

y horizontal) la cual habla esta uacuteltima obviamente de un sistema de salud que

se considera integrado

De esto surge claramente que diferentes actores son los que se involucran en

un proceso que quiera ser adjetivado como continuo y que no todo proceso que

es continuo es virtuoso por si mismo Diferente evidencia pone de relieve que

algunas estrategias y procesos del primer nivel de atencioacuten son costos

efectivas y otras no poniendo de relieve que es relevante para lograr un

correcto desempentildeo que los servicios que se consideren esenciales sean

elegidos en base a una buacutesqueda de eficiencia social y no solamente a criterios

32 Jaime S Primer Nivel de Atencion problemas desafiacuteos y hoja de ruta Presentacion PPT Ministerio de Salud-Gobierno del Chubut Rawson Junio 2015 33 BALLESTEROS Matiacuteas Salvador Desigualdades sociales en los tiempos de espera para la consulta meacutedica en Argentina Gerencia y Poliacuteticas de Salud [Sl] v 15 n 30 jun 2016 ISSN 1657-7027 Disponible en lthttprevistasjaverianaeducoindexphpgerepolsalarticleview1716613785gt Fecha de acceso 22 dic 2016 doihttpdxdoiorg1011144Javerianargyps15-30dste 34 Uribe Gomez J Enfoques contemporaneos de poliacutetica social en Mexico Espiral 2011XVIII(52)37-52 Disponible en httpwwwredalycorgarticulooaid=13821307003 Fecha de consulta 23 de diciembre de 2016 35 Martiacuten Zurro A Atencioacuten Primaria de Salud y Medicina de Familia En Goacutemez Gascoacuten T Ceitlin J Medicina de Familia Clave de un nuevo modelo Madrid semFYCCIMF 1997 p 88-98

28

una percepcioacuten o modelos heuriacutesticos de definicioacuten de prioridades3637 Esto es

relevante debido a que histoacutericamente el primer nivel de atencioacuten muchas

veces se ha consolidado e institucionalizado en base a acciones cuyo

desempentildeo social ha sido dudoso y esto ha permitido en cierta manera que en

muchos lugares se cuestione socialmente a los centros de Atencioacuten Primaria

como efectores privilegiados del cuidado de salud de las personas y la

provincia del Chubut parece no estar exceptuada de este escepticismo 38

Esta iniciativa y como podriacutea afectar la coordinacioacuten y continuidad

asistencial

Un conjunto de prestaciones garantizadas implica necesariamente mejorar los

procesos de coordinacioacuten horizontal y vertical La provisioacuten de servicios

asociadas a una necesidad integral no podriacutea resolverse por una sola

institucioacuten ni tampoco por una sola disciplina ni por un solo nivel Esto

conlleva a la necesidad de establecer mecanismos de coordinacioacuten entre

diferentes disciplinas en una misma institucioacuten e interinstitucionalmente

privilegiando la posibilidad de su maacutexima resolucioacuten en el primer nivel de

atencioacuten Estos mecanismos de coordinacioacuten se podraacuten valer de fuentes de

informacioacuten objetivos (como un sistema de historia cliacutenica mas moderno y

eficaz) pero tambieacuten subjetivos (como sistemas de comunicacioacuten informales

entre aquellos involucrados en el proceso de atencioacuten de pacientes caso redes

sociales) Tambieacuten implica un cambio en el modelo de organizacioacuten y

liderazgos que lleven este proceso por una senda armoniosa

En el caso de esta propuesta de intervencioacuten se propone especiacuteficamente crear

dispositivos especiales que fortalezcan la coordinacioacuten continuidad asistencial

y mancomunacioacuten de acciones Propone en concreto que son procesos que

deben poseer un fuerte componente estrateacutegico ademaacutes de ser expliacutecito y no

dejarlo en el aacutembito de lo especulativo Se presenta el desafiacuteo adicional de que

esta propuesta tiene una loacutegica de progresioacuten de lo micro a lo macro por lo cual

propone un grupo de tareas con limites amplios como eje estrateacutegico

especiacutefico para alcanzar este objetivo

La continuidad asistencial se veriacutea afectada en efecto si se lograse

mecanismos de coordinacioacuten y una mirada diferentes de los sujetos el

concepto prestaciones garantizadas implica en sus bases mas profundas

considerar a los individuos como sujetos de derecho y que no es elegible no

realizar todos los esfuerzos necesarios para alcanzar el objetivo de que esteacuten

accesibles y disponibles los servicios que sean esenciales para

cubrir problemas de salud esenciales y que se consideren como una necesidad

baacutesica humana esta obligacioacuten de cumplimentar este mandato debe ser

sentido por todas las partes de un sistema y no con una loacutegica de

36 Owen L Morgan A Fischer A Ellis S Hoy A Kelly M The cost-effectiveness of public health interventions J Public Health 2011 doi 101093pubmedfdr075 37 Edwards R T Charles J M amp Lloyd-Williams H (2013) Public health economics a systematic review of guidance for the economic evaluation of public health interventions and discussion of key methodological issues BMC public health 13(1) 1 38 Paganini JM Etchegoyen GS Identificacioacuten de Inequidades en la atencioacuten materno-infantil en el contexto de diferentes espacios sociales Estudio Colaborativo Multiceacutentrico antildeo 2004 Centro Interdisciplinario Universitario para la salud (INUS) [Internet] [acceso dicimbre de 2016] Disponible en httpwwwsaludinvestigaorgarpdflibros2006Etchegoyenpdf

29

responsabilidad segmentada Es posible que este objetivo sea progresivo (de

hecho se habla como derechos sociales progresivos y esta propuesta de

intervencioacuten adhiere a la progresividad como estrategia) pero nunca relegables

533- Fortalecimiento de una modelo de organizacioacuten intersectorial

La definicioacuten de un conjunto de prestaciones garantizadas deberiacutea ser un

proceso que puede contemplar dos niveles

Una dimensioacuten estado-sociedad el cual constituido a traveacutes de diferentes

poderes permite la delimitacioacuten de objetivos sociales y su prioridad dentro

de las acciones del estado Uno de los sectores donde esa deliberacioacuten se

hace legitima socialmente es el aacutembito legislativo donde las deliberaciones

y acciones pueden tomar un caraacutecter formal y conducente con

acciones Dicho de otra manera para definir un conjunto de

prestaciones garantizadas por un sistema de salud independientemente del

meacutetodo o mecanismos que se hayan instrumentado para las definiciones de

pares necesidadtecnologiacutea-servicio como constituyen en cierta forma la

definicioacuten operativa del derecho a la salud lo ideal es sea legitimado en

este aacutembito en sus aspectos mas baacutesicos Por otro lado la definicioacuten de un

sistema de proteccioacuten social (en este caso de necesidades de salud) no es

un proceso de caraacutecter tecnocraacutetico por lo menos no en su definicioacuten sino

mas bien un proceso dialectico en el cual distintos sectores de la sociedad

deben participar siendo el aacutembito legislativo un marco adecuado para su

deliberacioacuten Eso no quita que en el proceso no se puedan instaurar

mecanismos para la participacioacuten de colectivos o individuos no estatales ni

gubernamentales sino que el mismo para que sea representativo de un

derecho social a ser instituido debe ser refrendado por un instrumento

acorde y en un aacutembito donde la discusioacuten (loacutegica) pueda ser conducente

Una dimensioacuten Centro de Atencioacuten Primaria-Territorio Evidentemente cada

territorio tiene sus propias particularidades por lo cual un dispositivo social

debe ser lo suficientemente flexible como para adaptarse a las necesidades

particulares de cada territorio asiacute como sus determinantes y caracteriacutesticas

singulares

Un proceso que intervencioacuten intersectorial permitiriacutea un abordaje mas solido

de un conjunto de prestaciones debido a que permite abordar 3 problemas

que se surgiriacutean en el desarrollo de un proceso de garantiacutea de prestaciones

1 El primer problema es como instaurar un proceso de dialogo con el

territorio del cuales responsable el centro de salud No todos los

procesos de participacioacuten social dentro de la estrategia de Atencioacuten

Primaria han demostrado eficacia o ser conducentes con un objetivo

de mayor institucionalidad o resultados en salud expuestos los

30

procesos de participacioacuten comunitaria a los mismos flujos y arreglos

institucionales que pueden sucederse en otros aacutembitos la

ponderacioacuten de estos como uacutenico mecanismo de dialogo institucional

puede hacernos caer en la falacia de que todo lo que se legitime por

este proceso es positivo o de que todo debe ser objeto de un

proceso participativo o de que realmente estamos dialogando con

la comunidad a traveacutes de un proceso que repito sufre los flujos de

las relaciones de poder similares a las de otros contextos y por lo

tanto muchas veces en vez de representar los intereses comunitarios

lo hacen de los intereses comunitarios de sectores hegemoacutenicos en

el proceso participativo394041 Desde esta perspectiva la definicioacuten de

las singularidades de un conjunto de prestaciones a nivel comunidad-

territorio puede enriquecer el proceso de dialogo a traveacutes de un

enfoque intersectorial e interdisciplinario un ejemplo es el avance de

la visioacuten del territorio desde la geografiacutea donde los avances

disciplinar llevaron a enriquecer con conceptos teacutecnicas y meacutetodos a

lo que se denomina geosemantica precisamente un enfoque de

interpretacioacuten y dialogo con el territorio que incluye un abordaje

interdisciplinario (cada vez son mas frecuentes los trabajos de

geografiacutea y salud) ya que acepta la complejidad y las limitaciones de

un abordaje a traveacutes de una uacutenica disciplina para cualquier proceso

que intente interpretar y abordar un territorio determinado Dicho de

otro modo procesos como el mencionado en el ultimo paacuterrafo (donde

utiliza meacutetodos participativos como la cartografiacutea social pero

tambieacuten otros de desarrollo mas tecnicistas como el

georeferenciamiento con muacuteltiples variables) permite una nueva

forma de dialogar con el territorio y definir las particularidades de un

conjunto de prestaciones garantizadas

2 En segundo lugar como ser singular sin dejar de ser parte de una red

asistencial En esta dimensioacuten es vaacutelido comprender que la

prestacion de un servicio dejo de ser potestad de un uacutenico prestador

y por lo tanto el proceso de atencioacuten se convierte en singular a cada

territorio en base a que disciplinas estaacuten involucradas y la manera en

que ellas se vinculan entre si y con los usuarios Vale de ejemplo el

control de nintildeo sano el perfil epidemioloacutegico se ha visto modificado

asi como los actores involucrados teniendo enfermeriacutea el trabajo

comunitario el medico las evaluaciones de trastornos de desarrollo

39

VAZQUEZ M L et al Los procesos de reforma y la participacioacuten social en salud en Ameacuterica Latina

Gac Sanit [online] 2002 vol16 n1 [citado 2016-12-23] pp30-38 Disponible en lthttpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=S0213-91112002000100005amplng=esampnrm=isogt ISSN 0213-9111 40

MENEacuteNDEZ Eduardo Participacioacuten social en salud como realidad teacutecnica y como imaginario social privado Cuadernos meacutedico sociales 1998 vol 73 p 5-22 41

DELGADO GALLEGO M E VAZQUEZ NAVARRETE M L ZAPATA BERMUDEZ Y y HERNAN

GARCIA M Participacioacuten social en salud conceptos de usuarios liacutederes comunitarios gestores y formuladores de poliacuteticas en Colombia Una mirada cualitativa Rev Esp Salud Publica [online] 2005 vol79 n6 [citado 2016-12-23] pp697-707 Disponible en lthttpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=S1135-57272005000600009amplng=esampnrm=isogt ISSN 2173-9110

31

y cognitivos el apoyo social entre otros un preponderante en el

cuidado de los primeros 1000dias de vida El lugar que ocupa cada

actor y sus modos de relacionarse tendraacuten evidentemente una

impronta local basada en su capacidad de adaptarse a su realidad

local y al desarrollo de sus aptitudes y modos de relacionarse Un

proceso que pretende garantizar servicios esenciales en el Primer

Nivel de Atencioacuten debe reconocer estas modalidades y permitir un

grado de libertad a nivel local que brinde la posibilidad de este

desarrollo local que por otro lado es una apuesta a la sustentabilidad

de la iniciativa

3 La tercera como implementar un proceso desde lo local y

generalizarlo ya que la dimensioacuten estado-sociedad es la que hace

efectiva la consecucioacuten de una garantiacutea entre este y sus habitantes

En este trabajo se propone una loacutegica de desarrollo de la

intervencioacuten progresiva de abajo hacia arriba una especie de

experimento social que permita modelar las poliacuteticas puacuteblicas en

base a las necesidades sociales maacutes sentidas Esto requiere

indefectiblemente grupos de trabajo que involucren diferentes

disciplinas y sectores asiacute como aliados que compartan la visioacuten de la

iniciativa o se vean beneficiados por esta impronta ya que esto

brindariacutea un marco de fortaleza para afrontar las complejidades e

incertidumbres de un abordaje que encontrara limitaciones

institucionales y en ocasiones indiferencia social sobre la relevancia

de la temaacutetica Volviendo al ejemplo del Control de Nintildeo sano

garantizar un abordaje integral en los primeros 1000 diacuteas y

conformar una alianza con las escuelas de nivel inicial grupos de

padres organizados por problemas de salud (las agrupaciones de

familias con trastornos del espectro autista) e instituciones del

territorio de referencia permitiriacutea un nivel de fortaleza dialogo y

representatividad de la iniciativa con mayor posibilidad de lograr sus

objetivos primarios

32

6Resultados y anaacutelisis de la intervencioacuten 61-Supuesto para el eacutexito de la intervencioacuten Al ser una intervencioacuten con un enfoque estrateacutegico el desarrollo de los objetivos se ve sometido en los distintos niveles en que se desarrolla al tironeo de fuerzas de los actores involucrados o que se involucraran en el proceso asimismo como es una intervencioacuten que propone un sentido ―de abajo hacia arriba los primeros obstaacuteculos en aparecer seraacuten aquellos que estaacuten determinados por una posicioacuten de poder que puede verse amenazados por una loacutegica creciente de este tipo fundamentalmente los ―arreglos institucionales que surgen en base a una loacutegica endogaacutemica y no reactivo ni adaptable a las necesidades locales de salud Por otro lado la intervencioacuten se propone que lograra una adhesioacuten a nivel local de los miembros del equipo de salud una valoracioacuten positiva de la comunidad con el cambio y que en un determinado momento sirvaacute de plataforma para la extensioacuten de la iniciativa en forma horizontal y vertical Obviamente esto supone un cambio de modelo mental y ambicioso para cualquier intervencioacuten y supone tambieacuten no caer en la trampa de proponer una azarosa participacioacuten social como modelador sino un esquema maacutes gestionable y racional para direccionar en el sentido de la intervencioacuten El proyecto se propone establecer en el imaginario y en la practica un modelo prestacional sostenido por acciones que aborden necesidades de salud y que esteacuten garantizadas Para ello es menester poner en discusioacuten diferentes modelos de priorizacioacuten y seleccioacuten de prioridades asi como esquemas de organizacioacuten que representen esta serie seleccionada esta discusioacuten puede ser quizaacutes un insumo de motivacioacuten si es organizada ya que como implica una dimensioacuten eacutetica moviliza a los diferentes actores en la medida que exista el espacio para la discusioacuten y la posibilidad de que sea vinculante ademaacutes en esta discusioacuten pueden encontrarse aliados claves en la generacioacuten de fuerzas para la constitucioacuten de servicios reactivos a estas necesidades42 El modelo organizacional por otro lado deberaacute pasar en alguacuten momento de un caraacutecter especulativo a la evaluacioacuten de experiencias para lo cual seraacute critico para el proyecto mostrar en alguacuten momento alguna experiencia exitosa Supuestos de eacutexito de la intervencioacuten

Dimensioacuten Supuesto para el eacutexito Reorganizacioacuten actividades Lograr que los miembros de la institucioacuten acepten ser parte de la

iniciativa (organizacioacuten del servicio en base a necesidades)

Que se constituya un equipo de trabajo que motorice la propuesta

Que la comunidad este satisfecha con la iniciativa

Que los obstaacuteculos de intereses sectoriales no sean determinantes

42

Elster J Herpin N(comp) La eacutetica de las decisiones medicas 1ordfed Editorial Gedisa 2000

33

Incorporacioacuten actividades Que el proceso de reorganizacioacuten haya alcanzado un nivel satisfactorio

Que los grupos de trabajo hayan consolidado su influencia

Que se haya definido un modelo de seleccioacuten legitimado teacutecnica y socialmente

Normalizacioacuten actividades Que los grupos de trabajo y directivos sientan la necesidad de un marco regulador

Que exista un marco poliacutetico que valide las acciones

Que se legitime el contenido del mismo

Redistribucioacuten Que las normativas esteacuten disentildeadas legitimadas e implementadas en alguacuten porcentaje

Que existan experiencias exitosas

Que los grupos de trabajo esteacuten consolidados

Que exista un modelo prestacional en funcionamiento

Que exista una discusioacuten social y poliacutetica sobre las alternativas

62-Posibles Fallos de la Intervencioacuten

Fallo parcial Causa de los fallos Fallo total Causa de los fallos

Reorganizacioacuten parcial 1 La iniciativa no encuentra una dinaacutemica fluida de trabajo

2 Se produce una discusioacuten polarizada sobre el modelo de organizacioacuten

3 La comunidad no esta satisfecha con el modelo de reorganizacioacuten

4 Defensa de ―arreglos institucionales que o sean sentidos por la iniciativa

No se reorganiza 1 No existe intereacutes ni motivacioacuten critica para iniciar una experiencia

2 Una feacuterrea decisioacuten poliacutetica de no avanzar

Incorporacioacuten lenta o compleja de nuevas prestaciones garantizadas

1 Inmadurez organizativa actitud defensiva a la innovacioacuten

2 Que no se haya legitimado un modelo de seleccioacuten y se politice la discusion

No se incorporan nuevas prestaciones

1 No hubo reorganizacioacuten previa

2 No se establecieron grupos de trabajo

No se concreta una normativa vinculante

1 Indiferencia por la necesidad de institucionalizar el modelo

2 Pobre capacidad de influencia y movilizacioacuten de los sectores involucrados

3 Conflicto poliacutetico o sectorial sobre la validez de la iniciativa

No se instauro ninguacuten proceso que formalice la iniciativa

1 No se reorganizo ni se incorporaron nuevas iniciativas

2 No existe motivacioacuten de cuadros gerenciales

Se direccionan algunos fondos uacutenicamente

1 Que no existan casos o modelos exitosos de validacioacuten

2 Indiferencia social y macro-gerencial

3 Que exista una defensa sectorial de otros actores del sistema de salud (por ejemplo hospitales)

4 El deseo de supervivencia de algunos programas actuales que para

No hubo modificaciones en el modelo de asignacioacuten de recursos

1 No reorganizo ni se incorporan nuevas iniciativas ni se instauro ninguacuten proceso formal al respecto

2 Decisioacuten poliacutetica de no innovar modelo de asignacioacuten de recursos

34

sobrevivir quieran coaptar la experiencia

63-Evaluacion de factibilidad de la intervencioacuten

Intervencioacuten Nivel Complejidad teacutecnica

Operativa Afecta a otros actores

Posibilidad de ser rechazado por la comunidad

Reorganizacioacuten

Local + +- +- -

Global +- ++ + -

Incorporacioacuten

Local +- + - +-

Global +- ++ - -

Normatizacioacuten

Local - +- + +-

Global + +- + +

Reorientacioacuten recursos

Local + + + -

global + + ++ -

64- Evaluacioacuten de la iniciativa El proyecto idealmente deberiacutea ser evaluado en muacuteltiples dimensiones y niveles e idealmente deberiacutean integrar la mirada de diferentes disciplinas Asimismo como la iniciativa presenta un alto nivel de incertidumbre en su desarrollo es necesario que el modelo de evaluacioacuten no tenga un caraacutecter punitivo sobre lo ―nuevo y no planificado que aparezca sino una mirada amplia y de que manera esto ―nuevo contribuiriacutea o amenazariacutea la construccioacuten de un conjunto de prestaciones garantizadas Como existe un alto componente motivacional y un sentido de abajo hacia arriba la evaluacioacuten de los aspectos culturales y actitudinales seria provechoso tambieacuten para el eacutexito de la misma Tambieacuten que los grupos de trabajo que se constituyan conformen acciones de reflexioacuten critica y autoconocimiento y que esto pueda ser sistematizado permitiriacutea tambieacuten un modelo de evaluacioacuten y contencioacuten social muy propicio cuando se quieren instituir cambios ambiciosos en contextos complejos

Pregunta Indicador Fuente de datos

Reorganizacioacuten Local Global iquestHa iniciado alguacuten centro la iniciativa

Sino Parcial total

centros que adhieren

Cuestionario

iquestQueacute prestaciones esenciales se garantizan

Cantidad y tipo de prestaciones que se garantizan

poblacioacuten cobertura efectiva Mapeo de zonas con cobertura actividades esenciales criticas

Cuestionario

Censo

Individuos nominalizados (datos de cobertura)

iquestSe organizaron grupos de trabajo

Sino -NdegGrupos de trabajo -Grupo de trabajo provincial -existencia de funcionarios provinciales

Estudio observacional

35

invlocrados

Incorporacioacuten de actividades

Existe una definicioacuten de que prestaciones se deben garatizar

Sino -Sino -

Cuestionario

Se incorporaron o esta planifcado incorporar prestaciones garantizadas

- Si-no

- prestaciones incorporadas o a incorporar (brecha de prestaciones garantizables)

cobertura de prestaciones garantizadas por regiones y comunidades -brecha de prestaciones garantizables por regiones

Estudio observacional

Normativa vinculante

Existe un documento de adhesioacuten formal a la iniciativa

Sino Ndeg de centros-Areas programaacuteticas que adhieren a la iniciativa formalmente

Estudio observacional

Existe una normativa o protocolo o legislacioacuten

Si-no -Sino -Criterios de aceptabilidad de normativa

Opinioacuten de expertos

Reorientacioacuten de recursos

Se han reorientado recursos con la inciativa

Sino - Descripcioacuten orientacioacuten de recursos para el primer nivel de atencioacuten - Existencia de Centros de salud que prioricen recursos para garantizar prestaciones

Estudio observacional Estudios de costo eficacia de intervenciones en elprimer nivel Evaluaciones de expertos

Existe un mecanismo formal o modelo de asignacioacuten de recursos en base a garantizar prestaciones esenciales

Sino Legislacioacuten o normativa vinculante

36

7- Conclusiones

Esta intervencioacuten se propone brindar un aporte estrateacutegico para la consolidacioacuten de un modelo prestacional basado en garantizar aquello que se considere esencial en cuanto a servicios destinados a responder a necesidades de salud priorizadas teniendo como consecuencia loacutegica estimular una vocacioacuten por construir esta definicioacuten de esencial en base a una mirada integral del individuo y en base al concepto de derecho humano fundamental esta necesidad de reformas conductivas a un modelo mas justo es una preocupacioacuten creciente de diversos autores4344 En la base de este trabajo se considera que la gran heterogeneidad en los costos prestaciones efectivamente brindadas y modelos de organizacioacuten no es solamente un problema de caraacutecter econoacutemico sino que repercute negativamente en el nivel de salud de la poblacioacuten y en la divisioacuten de grupos sociales con una cobertura efectiva acorde a sus necesidades versus aquellos con necesidades insatisfechas dentro de los cuales existen subgrupos que presentan un numero critico de estas necesidades insatisfechas que los condena a una marginalidad de caraacutecter estructural Este trabajo hace eacutenfasis en considerar que el modelo de organizacioacuten de prestaciones y la visioacuten que se tiene del sujeto usuario del sistema de salud estaacute estructurado de tal manera que definir las acciones de caraacutecter estrateacutegico para poder establecer un modelo de garantiacuteas de prestaciones que sean consideradas esenciales es un elemento clave de cualquier poliacutetica o programa de cambio y hacia ese lugar se orienta este proyecto Asimismo hace una apuesta estrateacutegica en sentido contrario a los disentildeos usuales (poliacutetica-plan-financiamiento-intervencioacuten) de manera de crear un movimiento en sentido inverso el cual -de tener eacutexito- tendriacutea altas posibilidades de generar acciones altamente motivadas con un componente subjetivo importante y por lo tanto con la posibilidad de afrontar con maacutes herramientas un contexto complejo por estas razones se incluyen elementos de liderazgo biopoliacutetica componentes subjetivos de las organizaciones y teoriacutea de grupos en el disentildeo454647 Como debilidad podemos citar el caraacutecter especulativo del proyecto que quizaacutes deberiacutea haberse basado en el anaacutelisis de experiencias locales o globales exitosas Asimismo al ser un trabajo de uacutenico autor es limitado en cuanto al anaacutelisis y perspectivas de este tipo de iniciativas las cuales se veriacutean enriquecidas por el aporte de otras disciplinas Tambieacuten es un hecho a destacar que el proyecto enfatiza sobre aspectos del subsistema publico de

43

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37

salud que si bien no es el uacutenico prestador (ni tampoco el uacutenico que soslaya derechos) es el uacutenico que no presenta una normativa vinculante sobre que prestaciones se deben garantizar al contrario del sistema de obras sociales y prepagas que estaacuten alcanzadas por diferentes normas legislaciones y entes reguladores Es la intencioacuten que a partir de este trabajo se pueda aunque sea plantear una discusioacuten maacutes amplia sobre coacutemo estaacuten constituidos los sistemas de salud en las distintas regiones de la Repuacuteblica Argentina y de queacute manera se ha relegado o puesto en foco aspectos del disentildeo de los sistemas de salud en base a los servicios que presta y como se complementan con las necesidades de salud de la poblacioacuten de referencia

38

8- Reflexiones finales sobre el desarrollo de este trabajo contextualizado con el desarrollo del curso Si bien el desarrollo del proyecto de intervencioacuten trata de englobar un problema sentido (las necesidades de salud de la poblacioacuten y una respuesta coherente a ellas del sistema de salud) y por ser un problema que atraviesa buena parte del campo ―Atencioacuten Primaria de la Salud muchos de los conceptos que fueron trabajados en los diferentes moacutedulos se ven representados en el disentildeo pero los siguientes apartados tuvieron una mayor influencia en los fundamentos del programa 81- Loacutegicas e innovaciones institucionales (modulo 4 y 11)

Haciendo uso del modelo de anaacutelisis de gobernanza48 y poniendo eje en las posibles relaciones de poder del sistema de salud donde se propone la intervencioacuten es que el proyecto se propone un programa donde pone a prueba su apuesta estrateacutegica de cambio disentildear un proyecto para consolidar un conjunto de prestaciones garantizadas que representen lo maacutes cercano posible el concepto vigente de derecho a la salud y que la implementacioacuten de la iniciativa provoque un movimiento de cambio de lo local a lo general Muacuteltiples experiencias innovadoras muestran que existe la posibilidad de cambio sustancial en los modelos de organizacioacuten y prestacioacuten de servicios a traveacutes de experiencias que se gestan y desarrollan en un nivel micro y luego estas terminan provocando un impacto mayor al esperado a cuando fueron concebidas desarrollando muchas de ellas un foco especial sobre los principios que las sustentan y una particular efectividad en abordar las relaciones de poder y arreglos institucionales que usualmente se contraponen a los intentos de cambios sustancial 4950515253

48

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39

Si bien es sabido que ninguna de estas experiencias ha podido definir un rumbo que condicione estructuralmente las reformas de los sistemas de salud a nivel general si impresiona que aportan positivamente a los resultados globales de los mismos asiacute como que crean nuevos moldes en el imaginario de los actores de salud sobre coacutemo deberiacutean constituirse los mismos y como deberiacutean gestarse las relaciones de poder en un sistema que tenga como objetivo responder a las necesidades sociales de cobertura de problemas de salud sentidos socialmente promoviendo por lo tanto de manera creciente una loacutegica institucional que se referencia con otros valores diferentes y contrapuestos a algunos factores que tradicionalmente hegemonizan los sistemas de salud latinoamericanos e impiden ambicionar una cobertura equitativa de prestaciones de salud (hospitalocentristas fragmentados y mercantilistas)54

82- Evaluacioacuten de servicios y sistemas de salud (modulo 6)

El proyecto brinda un capiacutetulo especial al disentildeo de la estrategia de evaluacioacuten del proyecto como elemento fundamental de toda intervencioacuten que se precie de tal pero tambieacuten como herramienta de colaboracioacuten en el cumplimiento de los objetivos de la intervencioacuten Tomando como eje algunos de los conceptos del moacutedulo el proyecto propone un modelo de evaluacioacuten mixto (normativo y evaluativo) ya que al ser una experiencia innovadora pero que atraviesa transversalmente el campo Atencioacuten Primaria de la Salud el cual existe previamente al proyecto si se define un modelo de evaluacioacuten con objetivos amplios el poder hacer uso de diferentes perspectivas y meacutetodos permitiriacutea alcanzar en mejor medida los objetivos del proyecto Ciertamente los objetivos de la evaluacioacuten son formativos y sumativos pero fundamentalmente estrateacutegicos por lo cual se intentoacute dar alcance a todos ellos en esta etapa del proceso55 56 57 Pero por sobre esto el modelo de evaluacioacuten representa un instrumento maacutes para cumplir los objetivos de la intervencioacuten baacutesicamente construyendo nuevas subjetividades que se conviertan en facticidades objetivas58 es decir aportando a construir un nuevo ideario de lo socialmente deseable como modelo prestacional en salud y a traveacutes de ese imaginario a una construccioacuten cotidiana de un mejor sistema de salud

83- Equidad y accesibilidad (modulo 7)

53

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40

Quizaacutes la aspiracioacuten final de un sistema de salud basado en la Estrategia de Atencioacuten Primaria es la buacutesqueda de un acceso universal a prestaciones de salud a todo individuo en una forma de derecho humano fundamental que se expresa en que tan accesible (y efectivos) en los distintos subgrupos sociales que conforman una sociedad Lamentablemente a todas luces los distintos subgrupos sociales menos favorecidos (rurales econoacutemicamente marginales y pueblos originarios por mencionar a los maacutes evidentes) estaacuten del otro lado de una brecha que los separa de los que tienen acceso a una serie de servicios que contemplen sus necesidades esenciales de salud Maacutes lamentable es que estos subgrupos sociales son en su mayoriacutea usuarios del subsistema puacuteblico de salud y carecen de las garantiacuteas de un seguro de salud que defina en teacuterminos concretos que servicios les deberiacutean ser provistos Este proyecto comprende la enorme complejidad de atender todas las particularidades que hacen que un ciudadano que no tiene una cobertura formal de salud y por lo tanto usuario casi obligado del subsistema puacuteblico de salud no tenga posibilidad de saber e impedido de realizar un reclamo conducente sobre que prestaciones le corresponden o no de recibir como consecuencia el sistema de salud se ha modelado sobre esta ambiguumledad Este proyecto aporta en ese doble sentido propiciando un modelo prestacional que garantice lo que se defina como servicio esencial y por lo tanto un sistema que reconozca al individuo en su necesidad y como herramienta de justicia social que ambiciona disminuir la brecha que existe en cuanto a prestaciones de salud se refiere

41

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29

responsabilidad segmentada Es posible que este objetivo sea progresivo (de

hecho se habla como derechos sociales progresivos y esta propuesta de

intervencioacuten adhiere a la progresividad como estrategia) pero nunca relegables

533- Fortalecimiento de una modelo de organizacioacuten intersectorial

La definicioacuten de un conjunto de prestaciones garantizadas deberiacutea ser un

proceso que puede contemplar dos niveles

Una dimensioacuten estado-sociedad el cual constituido a traveacutes de diferentes

poderes permite la delimitacioacuten de objetivos sociales y su prioridad dentro

de las acciones del estado Uno de los sectores donde esa deliberacioacuten se

hace legitima socialmente es el aacutembito legislativo donde las deliberaciones

y acciones pueden tomar un caraacutecter formal y conducente con

acciones Dicho de otra manera para definir un conjunto de

prestaciones garantizadas por un sistema de salud independientemente del

meacutetodo o mecanismos que se hayan instrumentado para las definiciones de

pares necesidadtecnologiacutea-servicio como constituyen en cierta forma la

definicioacuten operativa del derecho a la salud lo ideal es sea legitimado en

este aacutembito en sus aspectos mas baacutesicos Por otro lado la definicioacuten de un

sistema de proteccioacuten social (en este caso de necesidades de salud) no es

un proceso de caraacutecter tecnocraacutetico por lo menos no en su definicioacuten sino

mas bien un proceso dialectico en el cual distintos sectores de la sociedad

deben participar siendo el aacutembito legislativo un marco adecuado para su

deliberacioacuten Eso no quita que en el proceso no se puedan instaurar

mecanismos para la participacioacuten de colectivos o individuos no estatales ni

gubernamentales sino que el mismo para que sea representativo de un

derecho social a ser instituido debe ser refrendado por un instrumento

acorde y en un aacutembito donde la discusioacuten (loacutegica) pueda ser conducente

Una dimensioacuten Centro de Atencioacuten Primaria-Territorio Evidentemente cada

territorio tiene sus propias particularidades por lo cual un dispositivo social

debe ser lo suficientemente flexible como para adaptarse a las necesidades

particulares de cada territorio asiacute como sus determinantes y caracteriacutesticas

singulares

Un proceso que intervencioacuten intersectorial permitiriacutea un abordaje mas solido

de un conjunto de prestaciones debido a que permite abordar 3 problemas

que se surgiriacutean en el desarrollo de un proceso de garantiacutea de prestaciones

1 El primer problema es como instaurar un proceso de dialogo con el

territorio del cuales responsable el centro de salud No todos los

procesos de participacioacuten social dentro de la estrategia de Atencioacuten

Primaria han demostrado eficacia o ser conducentes con un objetivo

de mayor institucionalidad o resultados en salud expuestos los

30

procesos de participacioacuten comunitaria a los mismos flujos y arreglos

institucionales que pueden sucederse en otros aacutembitos la

ponderacioacuten de estos como uacutenico mecanismo de dialogo institucional

puede hacernos caer en la falacia de que todo lo que se legitime por

este proceso es positivo o de que todo debe ser objeto de un

proceso participativo o de que realmente estamos dialogando con

la comunidad a traveacutes de un proceso que repito sufre los flujos de

las relaciones de poder similares a las de otros contextos y por lo

tanto muchas veces en vez de representar los intereses comunitarios

lo hacen de los intereses comunitarios de sectores hegemoacutenicos en

el proceso participativo394041 Desde esta perspectiva la definicioacuten de

las singularidades de un conjunto de prestaciones a nivel comunidad-

territorio puede enriquecer el proceso de dialogo a traveacutes de un

enfoque intersectorial e interdisciplinario un ejemplo es el avance de

la visioacuten del territorio desde la geografiacutea donde los avances

disciplinar llevaron a enriquecer con conceptos teacutecnicas y meacutetodos a

lo que se denomina geosemantica precisamente un enfoque de

interpretacioacuten y dialogo con el territorio que incluye un abordaje

interdisciplinario (cada vez son mas frecuentes los trabajos de

geografiacutea y salud) ya que acepta la complejidad y las limitaciones de

un abordaje a traveacutes de una uacutenica disciplina para cualquier proceso

que intente interpretar y abordar un territorio determinado Dicho de

otro modo procesos como el mencionado en el ultimo paacuterrafo (donde

utiliza meacutetodos participativos como la cartografiacutea social pero

tambieacuten otros de desarrollo mas tecnicistas como el

georeferenciamiento con muacuteltiples variables) permite una nueva

forma de dialogar con el territorio y definir las particularidades de un

conjunto de prestaciones garantizadas

2 En segundo lugar como ser singular sin dejar de ser parte de una red

asistencial En esta dimensioacuten es vaacutelido comprender que la

prestacion de un servicio dejo de ser potestad de un uacutenico prestador

y por lo tanto el proceso de atencioacuten se convierte en singular a cada

territorio en base a que disciplinas estaacuten involucradas y la manera en

que ellas se vinculan entre si y con los usuarios Vale de ejemplo el

control de nintildeo sano el perfil epidemioloacutegico se ha visto modificado

asi como los actores involucrados teniendo enfermeriacutea el trabajo

comunitario el medico las evaluaciones de trastornos de desarrollo

39

VAZQUEZ M L et al Los procesos de reforma y la participacioacuten social en salud en Ameacuterica Latina

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31

y cognitivos el apoyo social entre otros un preponderante en el

cuidado de los primeros 1000dias de vida El lugar que ocupa cada

actor y sus modos de relacionarse tendraacuten evidentemente una

impronta local basada en su capacidad de adaptarse a su realidad

local y al desarrollo de sus aptitudes y modos de relacionarse Un

proceso que pretende garantizar servicios esenciales en el Primer

Nivel de Atencioacuten debe reconocer estas modalidades y permitir un

grado de libertad a nivel local que brinde la posibilidad de este

desarrollo local que por otro lado es una apuesta a la sustentabilidad

de la iniciativa

3 La tercera como implementar un proceso desde lo local y

generalizarlo ya que la dimensioacuten estado-sociedad es la que hace

efectiva la consecucioacuten de una garantiacutea entre este y sus habitantes

En este trabajo se propone una loacutegica de desarrollo de la

intervencioacuten progresiva de abajo hacia arriba una especie de

experimento social que permita modelar las poliacuteticas puacuteblicas en

base a las necesidades sociales maacutes sentidas Esto requiere

indefectiblemente grupos de trabajo que involucren diferentes

disciplinas y sectores asiacute como aliados que compartan la visioacuten de la

iniciativa o se vean beneficiados por esta impronta ya que esto

brindariacutea un marco de fortaleza para afrontar las complejidades e

incertidumbres de un abordaje que encontrara limitaciones

institucionales y en ocasiones indiferencia social sobre la relevancia

de la temaacutetica Volviendo al ejemplo del Control de Nintildeo sano

garantizar un abordaje integral en los primeros 1000 diacuteas y

conformar una alianza con las escuelas de nivel inicial grupos de

padres organizados por problemas de salud (las agrupaciones de

familias con trastornos del espectro autista) e instituciones del

territorio de referencia permitiriacutea un nivel de fortaleza dialogo y

representatividad de la iniciativa con mayor posibilidad de lograr sus

objetivos primarios

32

6Resultados y anaacutelisis de la intervencioacuten 61-Supuesto para el eacutexito de la intervencioacuten Al ser una intervencioacuten con un enfoque estrateacutegico el desarrollo de los objetivos se ve sometido en los distintos niveles en que se desarrolla al tironeo de fuerzas de los actores involucrados o que se involucraran en el proceso asimismo como es una intervencioacuten que propone un sentido ―de abajo hacia arriba los primeros obstaacuteculos en aparecer seraacuten aquellos que estaacuten determinados por una posicioacuten de poder que puede verse amenazados por una loacutegica creciente de este tipo fundamentalmente los ―arreglos institucionales que surgen en base a una loacutegica endogaacutemica y no reactivo ni adaptable a las necesidades locales de salud Por otro lado la intervencioacuten se propone que lograra una adhesioacuten a nivel local de los miembros del equipo de salud una valoracioacuten positiva de la comunidad con el cambio y que en un determinado momento sirvaacute de plataforma para la extensioacuten de la iniciativa en forma horizontal y vertical Obviamente esto supone un cambio de modelo mental y ambicioso para cualquier intervencioacuten y supone tambieacuten no caer en la trampa de proponer una azarosa participacioacuten social como modelador sino un esquema maacutes gestionable y racional para direccionar en el sentido de la intervencioacuten El proyecto se propone establecer en el imaginario y en la practica un modelo prestacional sostenido por acciones que aborden necesidades de salud y que esteacuten garantizadas Para ello es menester poner en discusioacuten diferentes modelos de priorizacioacuten y seleccioacuten de prioridades asi como esquemas de organizacioacuten que representen esta serie seleccionada esta discusioacuten puede ser quizaacutes un insumo de motivacioacuten si es organizada ya que como implica una dimensioacuten eacutetica moviliza a los diferentes actores en la medida que exista el espacio para la discusioacuten y la posibilidad de que sea vinculante ademaacutes en esta discusioacuten pueden encontrarse aliados claves en la generacioacuten de fuerzas para la constitucioacuten de servicios reactivos a estas necesidades42 El modelo organizacional por otro lado deberaacute pasar en alguacuten momento de un caraacutecter especulativo a la evaluacioacuten de experiencias para lo cual seraacute critico para el proyecto mostrar en alguacuten momento alguna experiencia exitosa Supuestos de eacutexito de la intervencioacuten

Dimensioacuten Supuesto para el eacutexito Reorganizacioacuten actividades Lograr que los miembros de la institucioacuten acepten ser parte de la

iniciativa (organizacioacuten del servicio en base a necesidades)

Que se constituya un equipo de trabajo que motorice la propuesta

Que la comunidad este satisfecha con la iniciativa

Que los obstaacuteculos de intereses sectoriales no sean determinantes

42

Elster J Herpin N(comp) La eacutetica de las decisiones medicas 1ordfed Editorial Gedisa 2000

33

Incorporacioacuten actividades Que el proceso de reorganizacioacuten haya alcanzado un nivel satisfactorio

Que los grupos de trabajo hayan consolidado su influencia

Que se haya definido un modelo de seleccioacuten legitimado teacutecnica y socialmente

Normalizacioacuten actividades Que los grupos de trabajo y directivos sientan la necesidad de un marco regulador

Que exista un marco poliacutetico que valide las acciones

Que se legitime el contenido del mismo

Redistribucioacuten Que las normativas esteacuten disentildeadas legitimadas e implementadas en alguacuten porcentaje

Que existan experiencias exitosas

Que los grupos de trabajo esteacuten consolidados

Que exista un modelo prestacional en funcionamiento

Que exista una discusioacuten social y poliacutetica sobre las alternativas

62-Posibles Fallos de la Intervencioacuten

Fallo parcial Causa de los fallos Fallo total Causa de los fallos

Reorganizacioacuten parcial 1 La iniciativa no encuentra una dinaacutemica fluida de trabajo

2 Se produce una discusioacuten polarizada sobre el modelo de organizacioacuten

3 La comunidad no esta satisfecha con el modelo de reorganizacioacuten

4 Defensa de ―arreglos institucionales que o sean sentidos por la iniciativa

No se reorganiza 1 No existe intereacutes ni motivacioacuten critica para iniciar una experiencia

2 Una feacuterrea decisioacuten poliacutetica de no avanzar

Incorporacioacuten lenta o compleja de nuevas prestaciones garantizadas

1 Inmadurez organizativa actitud defensiva a la innovacioacuten

2 Que no se haya legitimado un modelo de seleccioacuten y se politice la discusion

No se incorporan nuevas prestaciones

1 No hubo reorganizacioacuten previa

2 No se establecieron grupos de trabajo

No se concreta una normativa vinculante

1 Indiferencia por la necesidad de institucionalizar el modelo

2 Pobre capacidad de influencia y movilizacioacuten de los sectores involucrados

3 Conflicto poliacutetico o sectorial sobre la validez de la iniciativa

No se instauro ninguacuten proceso que formalice la iniciativa

1 No se reorganizo ni se incorporaron nuevas iniciativas

2 No existe motivacioacuten de cuadros gerenciales

Se direccionan algunos fondos uacutenicamente

1 Que no existan casos o modelos exitosos de validacioacuten

2 Indiferencia social y macro-gerencial

3 Que exista una defensa sectorial de otros actores del sistema de salud (por ejemplo hospitales)

4 El deseo de supervivencia de algunos programas actuales que para

No hubo modificaciones en el modelo de asignacioacuten de recursos

1 No reorganizo ni se incorporan nuevas iniciativas ni se instauro ninguacuten proceso formal al respecto

2 Decisioacuten poliacutetica de no innovar modelo de asignacioacuten de recursos

34

sobrevivir quieran coaptar la experiencia

63-Evaluacion de factibilidad de la intervencioacuten

Intervencioacuten Nivel Complejidad teacutecnica

Operativa Afecta a otros actores

Posibilidad de ser rechazado por la comunidad

Reorganizacioacuten

Local + +- +- -

Global +- ++ + -

Incorporacioacuten

Local +- + - +-

Global +- ++ - -

Normatizacioacuten

Local - +- + +-

Global + +- + +

Reorientacioacuten recursos

Local + + + -

global + + ++ -

64- Evaluacioacuten de la iniciativa El proyecto idealmente deberiacutea ser evaluado en muacuteltiples dimensiones y niveles e idealmente deberiacutean integrar la mirada de diferentes disciplinas Asimismo como la iniciativa presenta un alto nivel de incertidumbre en su desarrollo es necesario que el modelo de evaluacioacuten no tenga un caraacutecter punitivo sobre lo ―nuevo y no planificado que aparezca sino una mirada amplia y de que manera esto ―nuevo contribuiriacutea o amenazariacutea la construccioacuten de un conjunto de prestaciones garantizadas Como existe un alto componente motivacional y un sentido de abajo hacia arriba la evaluacioacuten de los aspectos culturales y actitudinales seria provechoso tambieacuten para el eacutexito de la misma Tambieacuten que los grupos de trabajo que se constituyan conformen acciones de reflexioacuten critica y autoconocimiento y que esto pueda ser sistematizado permitiriacutea tambieacuten un modelo de evaluacioacuten y contencioacuten social muy propicio cuando se quieren instituir cambios ambiciosos en contextos complejos

Pregunta Indicador Fuente de datos

Reorganizacioacuten Local Global iquestHa iniciado alguacuten centro la iniciativa

Sino Parcial total

centros que adhieren

Cuestionario

iquestQueacute prestaciones esenciales se garantizan

Cantidad y tipo de prestaciones que se garantizan

poblacioacuten cobertura efectiva Mapeo de zonas con cobertura actividades esenciales criticas

Cuestionario

Censo

Individuos nominalizados (datos de cobertura)

iquestSe organizaron grupos de trabajo

Sino -NdegGrupos de trabajo -Grupo de trabajo provincial -existencia de funcionarios provinciales

Estudio observacional

35

invlocrados

Incorporacioacuten de actividades

Existe una definicioacuten de que prestaciones se deben garatizar

Sino -Sino -

Cuestionario

Se incorporaron o esta planifcado incorporar prestaciones garantizadas

- Si-no

- prestaciones incorporadas o a incorporar (brecha de prestaciones garantizables)

cobertura de prestaciones garantizadas por regiones y comunidades -brecha de prestaciones garantizables por regiones

Estudio observacional

Normativa vinculante

Existe un documento de adhesioacuten formal a la iniciativa

Sino Ndeg de centros-Areas programaacuteticas que adhieren a la iniciativa formalmente

Estudio observacional

Existe una normativa o protocolo o legislacioacuten

Si-no -Sino -Criterios de aceptabilidad de normativa

Opinioacuten de expertos

Reorientacioacuten de recursos

Se han reorientado recursos con la inciativa

Sino - Descripcioacuten orientacioacuten de recursos para el primer nivel de atencioacuten - Existencia de Centros de salud que prioricen recursos para garantizar prestaciones

Estudio observacional Estudios de costo eficacia de intervenciones en elprimer nivel Evaluaciones de expertos

Existe un mecanismo formal o modelo de asignacioacuten de recursos en base a garantizar prestaciones esenciales

Sino Legislacioacuten o normativa vinculante

36

7- Conclusiones

Esta intervencioacuten se propone brindar un aporte estrateacutegico para la consolidacioacuten de un modelo prestacional basado en garantizar aquello que se considere esencial en cuanto a servicios destinados a responder a necesidades de salud priorizadas teniendo como consecuencia loacutegica estimular una vocacioacuten por construir esta definicioacuten de esencial en base a una mirada integral del individuo y en base al concepto de derecho humano fundamental esta necesidad de reformas conductivas a un modelo mas justo es una preocupacioacuten creciente de diversos autores4344 En la base de este trabajo se considera que la gran heterogeneidad en los costos prestaciones efectivamente brindadas y modelos de organizacioacuten no es solamente un problema de caraacutecter econoacutemico sino que repercute negativamente en el nivel de salud de la poblacioacuten y en la divisioacuten de grupos sociales con una cobertura efectiva acorde a sus necesidades versus aquellos con necesidades insatisfechas dentro de los cuales existen subgrupos que presentan un numero critico de estas necesidades insatisfechas que los condena a una marginalidad de caraacutecter estructural Este trabajo hace eacutenfasis en considerar que el modelo de organizacioacuten de prestaciones y la visioacuten que se tiene del sujeto usuario del sistema de salud estaacute estructurado de tal manera que definir las acciones de caraacutecter estrateacutegico para poder establecer un modelo de garantiacuteas de prestaciones que sean consideradas esenciales es un elemento clave de cualquier poliacutetica o programa de cambio y hacia ese lugar se orienta este proyecto Asimismo hace una apuesta estrateacutegica en sentido contrario a los disentildeos usuales (poliacutetica-plan-financiamiento-intervencioacuten) de manera de crear un movimiento en sentido inverso el cual -de tener eacutexito- tendriacutea altas posibilidades de generar acciones altamente motivadas con un componente subjetivo importante y por lo tanto con la posibilidad de afrontar con maacutes herramientas un contexto complejo por estas razones se incluyen elementos de liderazgo biopoliacutetica componentes subjetivos de las organizaciones y teoriacutea de grupos en el disentildeo454647 Como debilidad podemos citar el caraacutecter especulativo del proyecto que quizaacutes deberiacutea haberse basado en el anaacutelisis de experiencias locales o globales exitosas Asimismo al ser un trabajo de uacutenico autor es limitado en cuanto al anaacutelisis y perspectivas de este tipo de iniciativas las cuales se veriacutean enriquecidas por el aporte de otras disciplinas Tambieacuten es un hecho a destacar que el proyecto enfatiza sobre aspectos del subsistema publico de

43

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37

salud que si bien no es el uacutenico prestador (ni tampoco el uacutenico que soslaya derechos) es el uacutenico que no presenta una normativa vinculante sobre que prestaciones se deben garantizar al contrario del sistema de obras sociales y prepagas que estaacuten alcanzadas por diferentes normas legislaciones y entes reguladores Es la intencioacuten que a partir de este trabajo se pueda aunque sea plantear una discusioacuten maacutes amplia sobre coacutemo estaacuten constituidos los sistemas de salud en las distintas regiones de la Repuacuteblica Argentina y de queacute manera se ha relegado o puesto en foco aspectos del disentildeo de los sistemas de salud en base a los servicios que presta y como se complementan con las necesidades de salud de la poblacioacuten de referencia

38

8- Reflexiones finales sobre el desarrollo de este trabajo contextualizado con el desarrollo del curso Si bien el desarrollo del proyecto de intervencioacuten trata de englobar un problema sentido (las necesidades de salud de la poblacioacuten y una respuesta coherente a ellas del sistema de salud) y por ser un problema que atraviesa buena parte del campo ―Atencioacuten Primaria de la Salud muchos de los conceptos que fueron trabajados en los diferentes moacutedulos se ven representados en el disentildeo pero los siguientes apartados tuvieron una mayor influencia en los fundamentos del programa 81- Loacutegicas e innovaciones institucionales (modulo 4 y 11)

Haciendo uso del modelo de anaacutelisis de gobernanza48 y poniendo eje en las posibles relaciones de poder del sistema de salud donde se propone la intervencioacuten es que el proyecto se propone un programa donde pone a prueba su apuesta estrateacutegica de cambio disentildear un proyecto para consolidar un conjunto de prestaciones garantizadas que representen lo maacutes cercano posible el concepto vigente de derecho a la salud y que la implementacioacuten de la iniciativa provoque un movimiento de cambio de lo local a lo general Muacuteltiples experiencias innovadoras muestran que existe la posibilidad de cambio sustancial en los modelos de organizacioacuten y prestacioacuten de servicios a traveacutes de experiencias que se gestan y desarrollan en un nivel micro y luego estas terminan provocando un impacto mayor al esperado a cuando fueron concebidas desarrollando muchas de ellas un foco especial sobre los principios que las sustentan y una particular efectividad en abordar las relaciones de poder y arreglos institucionales que usualmente se contraponen a los intentos de cambios sustancial 4950515253

48

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Consejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud Brasilia Organizacioacuten Panamericana de la Salud

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39

Si bien es sabido que ninguna de estas experiencias ha podido definir un rumbo que condicione estructuralmente las reformas de los sistemas de salud a nivel general si impresiona que aportan positivamente a los resultados globales de los mismos asiacute como que crean nuevos moldes en el imaginario de los actores de salud sobre coacutemo deberiacutean constituirse los mismos y como deberiacutean gestarse las relaciones de poder en un sistema que tenga como objetivo responder a las necesidades sociales de cobertura de problemas de salud sentidos socialmente promoviendo por lo tanto de manera creciente una loacutegica institucional que se referencia con otros valores diferentes y contrapuestos a algunos factores que tradicionalmente hegemonizan los sistemas de salud latinoamericanos e impiden ambicionar una cobertura equitativa de prestaciones de salud (hospitalocentristas fragmentados y mercantilistas)54

82- Evaluacioacuten de servicios y sistemas de salud (modulo 6)

El proyecto brinda un capiacutetulo especial al disentildeo de la estrategia de evaluacioacuten del proyecto como elemento fundamental de toda intervencioacuten que se precie de tal pero tambieacuten como herramienta de colaboracioacuten en el cumplimiento de los objetivos de la intervencioacuten Tomando como eje algunos de los conceptos del moacutedulo el proyecto propone un modelo de evaluacioacuten mixto (normativo y evaluativo) ya que al ser una experiencia innovadora pero que atraviesa transversalmente el campo Atencioacuten Primaria de la Salud el cual existe previamente al proyecto si se define un modelo de evaluacioacuten con objetivos amplios el poder hacer uso de diferentes perspectivas y meacutetodos permitiriacutea alcanzar en mejor medida los objetivos del proyecto Ciertamente los objetivos de la evaluacioacuten son formativos y sumativos pero fundamentalmente estrateacutegicos por lo cual se intentoacute dar alcance a todos ellos en esta etapa del proceso55 56 57 Pero por sobre esto el modelo de evaluacioacuten representa un instrumento maacutes para cumplir los objetivos de la intervencioacuten baacutesicamente construyendo nuevas subjetividades que se conviertan en facticidades objetivas58 es decir aportando a construir un nuevo ideario de lo socialmente deseable como modelo prestacional en salud y a traveacutes de ese imaginario a una construccioacuten cotidiana de un mejor sistema de salud

83- Equidad y accesibilidad (modulo 7)

53

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Berger P Luckmann T La construccion social de la realidad1a ed 24a reimp- Buenos

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40

Quizaacutes la aspiracioacuten final de un sistema de salud basado en la Estrategia de Atencioacuten Primaria es la buacutesqueda de un acceso universal a prestaciones de salud a todo individuo en una forma de derecho humano fundamental que se expresa en que tan accesible (y efectivos) en los distintos subgrupos sociales que conforman una sociedad Lamentablemente a todas luces los distintos subgrupos sociales menos favorecidos (rurales econoacutemicamente marginales y pueblos originarios por mencionar a los maacutes evidentes) estaacuten del otro lado de una brecha que los separa de los que tienen acceso a una serie de servicios que contemplen sus necesidades esenciales de salud Maacutes lamentable es que estos subgrupos sociales son en su mayoriacutea usuarios del subsistema puacuteblico de salud y carecen de las garantiacuteas de un seguro de salud que defina en teacuterminos concretos que servicios les deberiacutean ser provistos Este proyecto comprende la enorme complejidad de atender todas las particularidades que hacen que un ciudadano que no tiene una cobertura formal de salud y por lo tanto usuario casi obligado del subsistema puacuteblico de salud no tenga posibilidad de saber e impedido de realizar un reclamo conducente sobre que prestaciones le corresponden o no de recibir como consecuencia el sistema de salud se ha modelado sobre esta ambiguumledad Este proyecto aporta en ese doble sentido propiciando un modelo prestacional que garantice lo que se defina como servicio esencial y por lo tanto un sistema que reconozca al individuo en su necesidad y como herramienta de justicia social que ambiciona disminuir la brecha que existe en cuanto a prestaciones de salud se refiere

41

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30

procesos de participacioacuten comunitaria a los mismos flujos y arreglos

institucionales que pueden sucederse en otros aacutembitos la

ponderacioacuten de estos como uacutenico mecanismo de dialogo institucional

puede hacernos caer en la falacia de que todo lo que se legitime por

este proceso es positivo o de que todo debe ser objeto de un

proceso participativo o de que realmente estamos dialogando con

la comunidad a traveacutes de un proceso que repito sufre los flujos de

las relaciones de poder similares a las de otros contextos y por lo

tanto muchas veces en vez de representar los intereses comunitarios

lo hacen de los intereses comunitarios de sectores hegemoacutenicos en

el proceso participativo394041 Desde esta perspectiva la definicioacuten de

las singularidades de un conjunto de prestaciones a nivel comunidad-

territorio puede enriquecer el proceso de dialogo a traveacutes de un

enfoque intersectorial e interdisciplinario un ejemplo es el avance de

la visioacuten del territorio desde la geografiacutea donde los avances

disciplinar llevaron a enriquecer con conceptos teacutecnicas y meacutetodos a

lo que se denomina geosemantica precisamente un enfoque de

interpretacioacuten y dialogo con el territorio que incluye un abordaje

interdisciplinario (cada vez son mas frecuentes los trabajos de

geografiacutea y salud) ya que acepta la complejidad y las limitaciones de

un abordaje a traveacutes de una uacutenica disciplina para cualquier proceso

que intente interpretar y abordar un territorio determinado Dicho de

otro modo procesos como el mencionado en el ultimo paacuterrafo (donde

utiliza meacutetodos participativos como la cartografiacutea social pero

tambieacuten otros de desarrollo mas tecnicistas como el

georeferenciamiento con muacuteltiples variables) permite una nueva

forma de dialogar con el territorio y definir las particularidades de un

conjunto de prestaciones garantizadas

2 En segundo lugar como ser singular sin dejar de ser parte de una red

asistencial En esta dimensioacuten es vaacutelido comprender que la

prestacion de un servicio dejo de ser potestad de un uacutenico prestador

y por lo tanto el proceso de atencioacuten se convierte en singular a cada

territorio en base a que disciplinas estaacuten involucradas y la manera en

que ellas se vinculan entre si y con los usuarios Vale de ejemplo el

control de nintildeo sano el perfil epidemioloacutegico se ha visto modificado

asi como los actores involucrados teniendo enfermeriacutea el trabajo

comunitario el medico las evaluaciones de trastornos de desarrollo

39

VAZQUEZ M L et al Los procesos de reforma y la participacioacuten social en salud en Ameacuterica Latina

Gac Sanit [online] 2002 vol16 n1 [citado 2016-12-23] pp30-38 Disponible en lthttpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=S0213-91112002000100005amplng=esampnrm=isogt ISSN 0213-9111 40

MENEacuteNDEZ Eduardo Participacioacuten social en salud como realidad teacutecnica y como imaginario social privado Cuadernos meacutedico sociales 1998 vol 73 p 5-22 41

DELGADO GALLEGO M E VAZQUEZ NAVARRETE M L ZAPATA BERMUDEZ Y y HERNAN

GARCIA M Participacioacuten social en salud conceptos de usuarios liacutederes comunitarios gestores y formuladores de poliacuteticas en Colombia Una mirada cualitativa Rev Esp Salud Publica [online] 2005 vol79 n6 [citado 2016-12-23] pp697-707 Disponible en lthttpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=S1135-57272005000600009amplng=esampnrm=isogt ISSN 2173-9110

31

y cognitivos el apoyo social entre otros un preponderante en el

cuidado de los primeros 1000dias de vida El lugar que ocupa cada

actor y sus modos de relacionarse tendraacuten evidentemente una

impronta local basada en su capacidad de adaptarse a su realidad

local y al desarrollo de sus aptitudes y modos de relacionarse Un

proceso que pretende garantizar servicios esenciales en el Primer

Nivel de Atencioacuten debe reconocer estas modalidades y permitir un

grado de libertad a nivel local que brinde la posibilidad de este

desarrollo local que por otro lado es una apuesta a la sustentabilidad

de la iniciativa

3 La tercera como implementar un proceso desde lo local y

generalizarlo ya que la dimensioacuten estado-sociedad es la que hace

efectiva la consecucioacuten de una garantiacutea entre este y sus habitantes

En este trabajo se propone una loacutegica de desarrollo de la

intervencioacuten progresiva de abajo hacia arriba una especie de

experimento social que permita modelar las poliacuteticas puacuteblicas en

base a las necesidades sociales maacutes sentidas Esto requiere

indefectiblemente grupos de trabajo que involucren diferentes

disciplinas y sectores asiacute como aliados que compartan la visioacuten de la

iniciativa o se vean beneficiados por esta impronta ya que esto

brindariacutea un marco de fortaleza para afrontar las complejidades e

incertidumbres de un abordaje que encontrara limitaciones

institucionales y en ocasiones indiferencia social sobre la relevancia

de la temaacutetica Volviendo al ejemplo del Control de Nintildeo sano

garantizar un abordaje integral en los primeros 1000 diacuteas y

conformar una alianza con las escuelas de nivel inicial grupos de

padres organizados por problemas de salud (las agrupaciones de

familias con trastornos del espectro autista) e instituciones del

territorio de referencia permitiriacutea un nivel de fortaleza dialogo y

representatividad de la iniciativa con mayor posibilidad de lograr sus

objetivos primarios

32

6Resultados y anaacutelisis de la intervencioacuten 61-Supuesto para el eacutexito de la intervencioacuten Al ser una intervencioacuten con un enfoque estrateacutegico el desarrollo de los objetivos se ve sometido en los distintos niveles en que se desarrolla al tironeo de fuerzas de los actores involucrados o que se involucraran en el proceso asimismo como es una intervencioacuten que propone un sentido ―de abajo hacia arriba los primeros obstaacuteculos en aparecer seraacuten aquellos que estaacuten determinados por una posicioacuten de poder que puede verse amenazados por una loacutegica creciente de este tipo fundamentalmente los ―arreglos institucionales que surgen en base a una loacutegica endogaacutemica y no reactivo ni adaptable a las necesidades locales de salud Por otro lado la intervencioacuten se propone que lograra una adhesioacuten a nivel local de los miembros del equipo de salud una valoracioacuten positiva de la comunidad con el cambio y que en un determinado momento sirvaacute de plataforma para la extensioacuten de la iniciativa en forma horizontal y vertical Obviamente esto supone un cambio de modelo mental y ambicioso para cualquier intervencioacuten y supone tambieacuten no caer en la trampa de proponer una azarosa participacioacuten social como modelador sino un esquema maacutes gestionable y racional para direccionar en el sentido de la intervencioacuten El proyecto se propone establecer en el imaginario y en la practica un modelo prestacional sostenido por acciones que aborden necesidades de salud y que esteacuten garantizadas Para ello es menester poner en discusioacuten diferentes modelos de priorizacioacuten y seleccioacuten de prioridades asi como esquemas de organizacioacuten que representen esta serie seleccionada esta discusioacuten puede ser quizaacutes un insumo de motivacioacuten si es organizada ya que como implica una dimensioacuten eacutetica moviliza a los diferentes actores en la medida que exista el espacio para la discusioacuten y la posibilidad de que sea vinculante ademaacutes en esta discusioacuten pueden encontrarse aliados claves en la generacioacuten de fuerzas para la constitucioacuten de servicios reactivos a estas necesidades42 El modelo organizacional por otro lado deberaacute pasar en alguacuten momento de un caraacutecter especulativo a la evaluacioacuten de experiencias para lo cual seraacute critico para el proyecto mostrar en alguacuten momento alguna experiencia exitosa Supuestos de eacutexito de la intervencioacuten

Dimensioacuten Supuesto para el eacutexito Reorganizacioacuten actividades Lograr que los miembros de la institucioacuten acepten ser parte de la

iniciativa (organizacioacuten del servicio en base a necesidades)

Que se constituya un equipo de trabajo que motorice la propuesta

Que la comunidad este satisfecha con la iniciativa

Que los obstaacuteculos de intereses sectoriales no sean determinantes

42

Elster J Herpin N(comp) La eacutetica de las decisiones medicas 1ordfed Editorial Gedisa 2000

33

Incorporacioacuten actividades Que el proceso de reorganizacioacuten haya alcanzado un nivel satisfactorio

Que los grupos de trabajo hayan consolidado su influencia

Que se haya definido un modelo de seleccioacuten legitimado teacutecnica y socialmente

Normalizacioacuten actividades Que los grupos de trabajo y directivos sientan la necesidad de un marco regulador

Que exista un marco poliacutetico que valide las acciones

Que se legitime el contenido del mismo

Redistribucioacuten Que las normativas esteacuten disentildeadas legitimadas e implementadas en alguacuten porcentaje

Que existan experiencias exitosas

Que los grupos de trabajo esteacuten consolidados

Que exista un modelo prestacional en funcionamiento

Que exista una discusioacuten social y poliacutetica sobre las alternativas

62-Posibles Fallos de la Intervencioacuten

Fallo parcial Causa de los fallos Fallo total Causa de los fallos

Reorganizacioacuten parcial 1 La iniciativa no encuentra una dinaacutemica fluida de trabajo

2 Se produce una discusioacuten polarizada sobre el modelo de organizacioacuten

3 La comunidad no esta satisfecha con el modelo de reorganizacioacuten

4 Defensa de ―arreglos institucionales que o sean sentidos por la iniciativa

No se reorganiza 1 No existe intereacutes ni motivacioacuten critica para iniciar una experiencia

2 Una feacuterrea decisioacuten poliacutetica de no avanzar

Incorporacioacuten lenta o compleja de nuevas prestaciones garantizadas

1 Inmadurez organizativa actitud defensiva a la innovacioacuten

2 Que no se haya legitimado un modelo de seleccioacuten y se politice la discusion

No se incorporan nuevas prestaciones

1 No hubo reorganizacioacuten previa

2 No se establecieron grupos de trabajo

No se concreta una normativa vinculante

1 Indiferencia por la necesidad de institucionalizar el modelo

2 Pobre capacidad de influencia y movilizacioacuten de los sectores involucrados

3 Conflicto poliacutetico o sectorial sobre la validez de la iniciativa

No se instauro ninguacuten proceso que formalice la iniciativa

1 No se reorganizo ni se incorporaron nuevas iniciativas

2 No existe motivacioacuten de cuadros gerenciales

Se direccionan algunos fondos uacutenicamente

1 Que no existan casos o modelos exitosos de validacioacuten

2 Indiferencia social y macro-gerencial

3 Que exista una defensa sectorial de otros actores del sistema de salud (por ejemplo hospitales)

4 El deseo de supervivencia de algunos programas actuales que para

No hubo modificaciones en el modelo de asignacioacuten de recursos

1 No reorganizo ni se incorporan nuevas iniciativas ni se instauro ninguacuten proceso formal al respecto

2 Decisioacuten poliacutetica de no innovar modelo de asignacioacuten de recursos

34

sobrevivir quieran coaptar la experiencia

63-Evaluacion de factibilidad de la intervencioacuten

Intervencioacuten Nivel Complejidad teacutecnica

Operativa Afecta a otros actores

Posibilidad de ser rechazado por la comunidad

Reorganizacioacuten

Local + +- +- -

Global +- ++ + -

Incorporacioacuten

Local +- + - +-

Global +- ++ - -

Normatizacioacuten

Local - +- + +-

Global + +- + +

Reorientacioacuten recursos

Local + + + -

global + + ++ -

64- Evaluacioacuten de la iniciativa El proyecto idealmente deberiacutea ser evaluado en muacuteltiples dimensiones y niveles e idealmente deberiacutean integrar la mirada de diferentes disciplinas Asimismo como la iniciativa presenta un alto nivel de incertidumbre en su desarrollo es necesario que el modelo de evaluacioacuten no tenga un caraacutecter punitivo sobre lo ―nuevo y no planificado que aparezca sino una mirada amplia y de que manera esto ―nuevo contribuiriacutea o amenazariacutea la construccioacuten de un conjunto de prestaciones garantizadas Como existe un alto componente motivacional y un sentido de abajo hacia arriba la evaluacioacuten de los aspectos culturales y actitudinales seria provechoso tambieacuten para el eacutexito de la misma Tambieacuten que los grupos de trabajo que se constituyan conformen acciones de reflexioacuten critica y autoconocimiento y que esto pueda ser sistematizado permitiriacutea tambieacuten un modelo de evaluacioacuten y contencioacuten social muy propicio cuando se quieren instituir cambios ambiciosos en contextos complejos

Pregunta Indicador Fuente de datos

Reorganizacioacuten Local Global iquestHa iniciado alguacuten centro la iniciativa

Sino Parcial total

centros que adhieren

Cuestionario

iquestQueacute prestaciones esenciales se garantizan

Cantidad y tipo de prestaciones que se garantizan

poblacioacuten cobertura efectiva Mapeo de zonas con cobertura actividades esenciales criticas

Cuestionario

Censo

Individuos nominalizados (datos de cobertura)

iquestSe organizaron grupos de trabajo

Sino -NdegGrupos de trabajo -Grupo de trabajo provincial -existencia de funcionarios provinciales

Estudio observacional

35

invlocrados

Incorporacioacuten de actividades

Existe una definicioacuten de que prestaciones se deben garatizar

Sino -Sino -

Cuestionario

Se incorporaron o esta planifcado incorporar prestaciones garantizadas

- Si-no

- prestaciones incorporadas o a incorporar (brecha de prestaciones garantizables)

cobertura de prestaciones garantizadas por regiones y comunidades -brecha de prestaciones garantizables por regiones

Estudio observacional

Normativa vinculante

Existe un documento de adhesioacuten formal a la iniciativa

Sino Ndeg de centros-Areas programaacuteticas que adhieren a la iniciativa formalmente

Estudio observacional

Existe una normativa o protocolo o legislacioacuten

Si-no -Sino -Criterios de aceptabilidad de normativa

Opinioacuten de expertos

Reorientacioacuten de recursos

Se han reorientado recursos con la inciativa

Sino - Descripcioacuten orientacioacuten de recursos para el primer nivel de atencioacuten - Existencia de Centros de salud que prioricen recursos para garantizar prestaciones

Estudio observacional Estudios de costo eficacia de intervenciones en elprimer nivel Evaluaciones de expertos

Existe un mecanismo formal o modelo de asignacioacuten de recursos en base a garantizar prestaciones esenciales

Sino Legislacioacuten o normativa vinculante

36

7- Conclusiones

Esta intervencioacuten se propone brindar un aporte estrateacutegico para la consolidacioacuten de un modelo prestacional basado en garantizar aquello que se considere esencial en cuanto a servicios destinados a responder a necesidades de salud priorizadas teniendo como consecuencia loacutegica estimular una vocacioacuten por construir esta definicioacuten de esencial en base a una mirada integral del individuo y en base al concepto de derecho humano fundamental esta necesidad de reformas conductivas a un modelo mas justo es una preocupacioacuten creciente de diversos autores4344 En la base de este trabajo se considera que la gran heterogeneidad en los costos prestaciones efectivamente brindadas y modelos de organizacioacuten no es solamente un problema de caraacutecter econoacutemico sino que repercute negativamente en el nivel de salud de la poblacioacuten y en la divisioacuten de grupos sociales con una cobertura efectiva acorde a sus necesidades versus aquellos con necesidades insatisfechas dentro de los cuales existen subgrupos que presentan un numero critico de estas necesidades insatisfechas que los condena a una marginalidad de caraacutecter estructural Este trabajo hace eacutenfasis en considerar que el modelo de organizacioacuten de prestaciones y la visioacuten que se tiene del sujeto usuario del sistema de salud estaacute estructurado de tal manera que definir las acciones de caraacutecter estrateacutegico para poder establecer un modelo de garantiacuteas de prestaciones que sean consideradas esenciales es un elemento clave de cualquier poliacutetica o programa de cambio y hacia ese lugar se orienta este proyecto Asimismo hace una apuesta estrateacutegica en sentido contrario a los disentildeos usuales (poliacutetica-plan-financiamiento-intervencioacuten) de manera de crear un movimiento en sentido inverso el cual -de tener eacutexito- tendriacutea altas posibilidades de generar acciones altamente motivadas con un componente subjetivo importante y por lo tanto con la posibilidad de afrontar con maacutes herramientas un contexto complejo por estas razones se incluyen elementos de liderazgo biopoliacutetica componentes subjetivos de las organizaciones y teoriacutea de grupos en el disentildeo454647 Como debilidad podemos citar el caraacutecter especulativo del proyecto que quizaacutes deberiacutea haberse basado en el anaacutelisis de experiencias locales o globales exitosas Asimismo al ser un trabajo de uacutenico autor es limitado en cuanto al anaacutelisis y perspectivas de este tipo de iniciativas las cuales se veriacutean enriquecidas por el aporte de otras disciplinas Tambieacuten es un hecho a destacar que el proyecto enfatiza sobre aspectos del subsistema publico de

43

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Cid Camilo Baacutescolo Ernesto Morales Cristian Efficiency of the agenda for universal access to health

and health coverage in the Americas Salud puacuteblica Meacutex [Internet] 2016 Oct [cited 2016 Dec 31] 58( 5 ) 496-503 Available from httpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S0036-36342016000500496amplng=en httpdxdoiorg1021149spmv58i58182 45

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37

salud que si bien no es el uacutenico prestador (ni tampoco el uacutenico que soslaya derechos) es el uacutenico que no presenta una normativa vinculante sobre que prestaciones se deben garantizar al contrario del sistema de obras sociales y prepagas que estaacuten alcanzadas por diferentes normas legislaciones y entes reguladores Es la intencioacuten que a partir de este trabajo se pueda aunque sea plantear una discusioacuten maacutes amplia sobre coacutemo estaacuten constituidos los sistemas de salud en las distintas regiones de la Repuacuteblica Argentina y de queacute manera se ha relegado o puesto en foco aspectos del disentildeo de los sistemas de salud en base a los servicios que presta y como se complementan con las necesidades de salud de la poblacioacuten de referencia

38

8- Reflexiones finales sobre el desarrollo de este trabajo contextualizado con el desarrollo del curso Si bien el desarrollo del proyecto de intervencioacuten trata de englobar un problema sentido (las necesidades de salud de la poblacioacuten y una respuesta coherente a ellas del sistema de salud) y por ser un problema que atraviesa buena parte del campo ―Atencioacuten Primaria de la Salud muchos de los conceptos que fueron trabajados en los diferentes moacutedulos se ven representados en el disentildeo pero los siguientes apartados tuvieron una mayor influencia en los fundamentos del programa 81- Loacutegicas e innovaciones institucionales (modulo 4 y 11)

Haciendo uso del modelo de anaacutelisis de gobernanza48 y poniendo eje en las posibles relaciones de poder del sistema de salud donde se propone la intervencioacuten es que el proyecto se propone un programa donde pone a prueba su apuesta estrateacutegica de cambio disentildear un proyecto para consolidar un conjunto de prestaciones garantizadas que representen lo maacutes cercano posible el concepto vigente de derecho a la salud y que la implementacioacuten de la iniciativa provoque un movimiento de cambio de lo local a lo general Muacuteltiples experiencias innovadoras muestran que existe la posibilidad de cambio sustancial en los modelos de organizacioacuten y prestacioacuten de servicios a traveacutes de experiencias que se gestan y desarrollan en un nivel micro y luego estas terminan provocando un impacto mayor al esperado a cuando fueron concebidas desarrollando muchas de ellas un foco especial sobre los principios que las sustentan y una particular efectividad en abordar las relaciones de poder y arreglos institucionales que usualmente se contraponen a los intentos de cambios sustancial 4950515253

48

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Organizacioacuten Panamericana de la SaludInnovando el papel de la Atencioacuten Primaria en las redes de

Atencioacuten de Salud resultados del laboratorio de innovacioacuten en cuatro capitales brasilentildeas Organizacioacuten

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Consejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud Brasilia Organizacioacuten Panamericana de la Salud

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39

Si bien es sabido que ninguna de estas experiencias ha podido definir un rumbo que condicione estructuralmente las reformas de los sistemas de salud a nivel general si impresiona que aportan positivamente a los resultados globales de los mismos asiacute como que crean nuevos moldes en el imaginario de los actores de salud sobre coacutemo deberiacutean constituirse los mismos y como deberiacutean gestarse las relaciones de poder en un sistema que tenga como objetivo responder a las necesidades sociales de cobertura de problemas de salud sentidos socialmente promoviendo por lo tanto de manera creciente una loacutegica institucional que se referencia con otros valores diferentes y contrapuestos a algunos factores que tradicionalmente hegemonizan los sistemas de salud latinoamericanos e impiden ambicionar una cobertura equitativa de prestaciones de salud (hospitalocentristas fragmentados y mercantilistas)54

82- Evaluacioacuten de servicios y sistemas de salud (modulo 6)

El proyecto brinda un capiacutetulo especial al disentildeo de la estrategia de evaluacioacuten del proyecto como elemento fundamental de toda intervencioacuten que se precie de tal pero tambieacuten como herramienta de colaboracioacuten en el cumplimiento de los objetivos de la intervencioacuten Tomando como eje algunos de los conceptos del moacutedulo el proyecto propone un modelo de evaluacioacuten mixto (normativo y evaluativo) ya que al ser una experiencia innovadora pero que atraviesa transversalmente el campo Atencioacuten Primaria de la Salud el cual existe previamente al proyecto si se define un modelo de evaluacioacuten con objetivos amplios el poder hacer uso de diferentes perspectivas y meacutetodos permitiriacutea alcanzar en mejor medida los objetivos del proyecto Ciertamente los objetivos de la evaluacioacuten son formativos y sumativos pero fundamentalmente estrateacutegicos por lo cual se intentoacute dar alcance a todos ellos en esta etapa del proceso55 56 57 Pero por sobre esto el modelo de evaluacioacuten representa un instrumento maacutes para cumplir los objetivos de la intervencioacuten baacutesicamente construyendo nuevas subjetividades que se conviertan en facticidades objetivas58 es decir aportando a construir un nuevo ideario de lo socialmente deseable como modelo prestacional en salud y a traveacutes de ese imaginario a una construccioacuten cotidiana de un mejor sistema de salud

83- Equidad y accesibilidad (modulo 7)

53

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Berger P Luckmann T La construccion social de la realidad1a ed 24a reimp- Buenos

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40

Quizaacutes la aspiracioacuten final de un sistema de salud basado en la Estrategia de Atencioacuten Primaria es la buacutesqueda de un acceso universal a prestaciones de salud a todo individuo en una forma de derecho humano fundamental que se expresa en que tan accesible (y efectivos) en los distintos subgrupos sociales que conforman una sociedad Lamentablemente a todas luces los distintos subgrupos sociales menos favorecidos (rurales econoacutemicamente marginales y pueblos originarios por mencionar a los maacutes evidentes) estaacuten del otro lado de una brecha que los separa de los que tienen acceso a una serie de servicios que contemplen sus necesidades esenciales de salud Maacutes lamentable es que estos subgrupos sociales son en su mayoriacutea usuarios del subsistema puacuteblico de salud y carecen de las garantiacuteas de un seguro de salud que defina en teacuterminos concretos que servicios les deberiacutean ser provistos Este proyecto comprende la enorme complejidad de atender todas las particularidades que hacen que un ciudadano que no tiene una cobertura formal de salud y por lo tanto usuario casi obligado del subsistema puacuteblico de salud no tenga posibilidad de saber e impedido de realizar un reclamo conducente sobre que prestaciones le corresponden o no de recibir como consecuencia el sistema de salud se ha modelado sobre esta ambiguumledad Este proyecto aporta en ese doble sentido propiciando un modelo prestacional que garantice lo que se defina como servicio esencial y por lo tanto un sistema que reconozca al individuo en su necesidad y como herramienta de justicia social que ambiciona disminuir la brecha que existe en cuanto a prestaciones de salud se refiere

41

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31

y cognitivos el apoyo social entre otros un preponderante en el

cuidado de los primeros 1000dias de vida El lugar que ocupa cada

actor y sus modos de relacionarse tendraacuten evidentemente una

impronta local basada en su capacidad de adaptarse a su realidad

local y al desarrollo de sus aptitudes y modos de relacionarse Un

proceso que pretende garantizar servicios esenciales en el Primer

Nivel de Atencioacuten debe reconocer estas modalidades y permitir un

grado de libertad a nivel local que brinde la posibilidad de este

desarrollo local que por otro lado es una apuesta a la sustentabilidad

de la iniciativa

3 La tercera como implementar un proceso desde lo local y

generalizarlo ya que la dimensioacuten estado-sociedad es la que hace

efectiva la consecucioacuten de una garantiacutea entre este y sus habitantes

En este trabajo se propone una loacutegica de desarrollo de la

intervencioacuten progresiva de abajo hacia arriba una especie de

experimento social que permita modelar las poliacuteticas puacuteblicas en

base a las necesidades sociales maacutes sentidas Esto requiere

indefectiblemente grupos de trabajo que involucren diferentes

disciplinas y sectores asiacute como aliados que compartan la visioacuten de la

iniciativa o se vean beneficiados por esta impronta ya que esto

brindariacutea un marco de fortaleza para afrontar las complejidades e

incertidumbres de un abordaje que encontrara limitaciones

institucionales y en ocasiones indiferencia social sobre la relevancia

de la temaacutetica Volviendo al ejemplo del Control de Nintildeo sano

garantizar un abordaje integral en los primeros 1000 diacuteas y

conformar una alianza con las escuelas de nivel inicial grupos de

padres organizados por problemas de salud (las agrupaciones de

familias con trastornos del espectro autista) e instituciones del

territorio de referencia permitiriacutea un nivel de fortaleza dialogo y

representatividad de la iniciativa con mayor posibilidad de lograr sus

objetivos primarios

32

6Resultados y anaacutelisis de la intervencioacuten 61-Supuesto para el eacutexito de la intervencioacuten Al ser una intervencioacuten con un enfoque estrateacutegico el desarrollo de los objetivos se ve sometido en los distintos niveles en que se desarrolla al tironeo de fuerzas de los actores involucrados o que se involucraran en el proceso asimismo como es una intervencioacuten que propone un sentido ―de abajo hacia arriba los primeros obstaacuteculos en aparecer seraacuten aquellos que estaacuten determinados por una posicioacuten de poder que puede verse amenazados por una loacutegica creciente de este tipo fundamentalmente los ―arreglos institucionales que surgen en base a una loacutegica endogaacutemica y no reactivo ni adaptable a las necesidades locales de salud Por otro lado la intervencioacuten se propone que lograra una adhesioacuten a nivel local de los miembros del equipo de salud una valoracioacuten positiva de la comunidad con el cambio y que en un determinado momento sirvaacute de plataforma para la extensioacuten de la iniciativa en forma horizontal y vertical Obviamente esto supone un cambio de modelo mental y ambicioso para cualquier intervencioacuten y supone tambieacuten no caer en la trampa de proponer una azarosa participacioacuten social como modelador sino un esquema maacutes gestionable y racional para direccionar en el sentido de la intervencioacuten El proyecto se propone establecer en el imaginario y en la practica un modelo prestacional sostenido por acciones que aborden necesidades de salud y que esteacuten garantizadas Para ello es menester poner en discusioacuten diferentes modelos de priorizacioacuten y seleccioacuten de prioridades asi como esquemas de organizacioacuten que representen esta serie seleccionada esta discusioacuten puede ser quizaacutes un insumo de motivacioacuten si es organizada ya que como implica una dimensioacuten eacutetica moviliza a los diferentes actores en la medida que exista el espacio para la discusioacuten y la posibilidad de que sea vinculante ademaacutes en esta discusioacuten pueden encontrarse aliados claves en la generacioacuten de fuerzas para la constitucioacuten de servicios reactivos a estas necesidades42 El modelo organizacional por otro lado deberaacute pasar en alguacuten momento de un caraacutecter especulativo a la evaluacioacuten de experiencias para lo cual seraacute critico para el proyecto mostrar en alguacuten momento alguna experiencia exitosa Supuestos de eacutexito de la intervencioacuten

Dimensioacuten Supuesto para el eacutexito Reorganizacioacuten actividades Lograr que los miembros de la institucioacuten acepten ser parte de la

iniciativa (organizacioacuten del servicio en base a necesidades)

Que se constituya un equipo de trabajo que motorice la propuesta

Que la comunidad este satisfecha con la iniciativa

Que los obstaacuteculos de intereses sectoriales no sean determinantes

42

Elster J Herpin N(comp) La eacutetica de las decisiones medicas 1ordfed Editorial Gedisa 2000

33

Incorporacioacuten actividades Que el proceso de reorganizacioacuten haya alcanzado un nivel satisfactorio

Que los grupos de trabajo hayan consolidado su influencia

Que se haya definido un modelo de seleccioacuten legitimado teacutecnica y socialmente

Normalizacioacuten actividades Que los grupos de trabajo y directivos sientan la necesidad de un marco regulador

Que exista un marco poliacutetico que valide las acciones

Que se legitime el contenido del mismo

Redistribucioacuten Que las normativas esteacuten disentildeadas legitimadas e implementadas en alguacuten porcentaje

Que existan experiencias exitosas

Que los grupos de trabajo esteacuten consolidados

Que exista un modelo prestacional en funcionamiento

Que exista una discusioacuten social y poliacutetica sobre las alternativas

62-Posibles Fallos de la Intervencioacuten

Fallo parcial Causa de los fallos Fallo total Causa de los fallos

Reorganizacioacuten parcial 1 La iniciativa no encuentra una dinaacutemica fluida de trabajo

2 Se produce una discusioacuten polarizada sobre el modelo de organizacioacuten

3 La comunidad no esta satisfecha con el modelo de reorganizacioacuten

4 Defensa de ―arreglos institucionales que o sean sentidos por la iniciativa

No se reorganiza 1 No existe intereacutes ni motivacioacuten critica para iniciar una experiencia

2 Una feacuterrea decisioacuten poliacutetica de no avanzar

Incorporacioacuten lenta o compleja de nuevas prestaciones garantizadas

1 Inmadurez organizativa actitud defensiva a la innovacioacuten

2 Que no se haya legitimado un modelo de seleccioacuten y se politice la discusion

No se incorporan nuevas prestaciones

1 No hubo reorganizacioacuten previa

2 No se establecieron grupos de trabajo

No se concreta una normativa vinculante

1 Indiferencia por la necesidad de institucionalizar el modelo

2 Pobre capacidad de influencia y movilizacioacuten de los sectores involucrados

3 Conflicto poliacutetico o sectorial sobre la validez de la iniciativa

No se instauro ninguacuten proceso que formalice la iniciativa

1 No se reorganizo ni se incorporaron nuevas iniciativas

2 No existe motivacioacuten de cuadros gerenciales

Se direccionan algunos fondos uacutenicamente

1 Que no existan casos o modelos exitosos de validacioacuten

2 Indiferencia social y macro-gerencial

3 Que exista una defensa sectorial de otros actores del sistema de salud (por ejemplo hospitales)

4 El deseo de supervivencia de algunos programas actuales que para

No hubo modificaciones en el modelo de asignacioacuten de recursos

1 No reorganizo ni se incorporan nuevas iniciativas ni se instauro ninguacuten proceso formal al respecto

2 Decisioacuten poliacutetica de no innovar modelo de asignacioacuten de recursos

34

sobrevivir quieran coaptar la experiencia

63-Evaluacion de factibilidad de la intervencioacuten

Intervencioacuten Nivel Complejidad teacutecnica

Operativa Afecta a otros actores

Posibilidad de ser rechazado por la comunidad

Reorganizacioacuten

Local + +- +- -

Global +- ++ + -

Incorporacioacuten

Local +- + - +-

Global +- ++ - -

Normatizacioacuten

Local - +- + +-

Global + +- + +

Reorientacioacuten recursos

Local + + + -

global + + ++ -

64- Evaluacioacuten de la iniciativa El proyecto idealmente deberiacutea ser evaluado en muacuteltiples dimensiones y niveles e idealmente deberiacutean integrar la mirada de diferentes disciplinas Asimismo como la iniciativa presenta un alto nivel de incertidumbre en su desarrollo es necesario que el modelo de evaluacioacuten no tenga un caraacutecter punitivo sobre lo ―nuevo y no planificado que aparezca sino una mirada amplia y de que manera esto ―nuevo contribuiriacutea o amenazariacutea la construccioacuten de un conjunto de prestaciones garantizadas Como existe un alto componente motivacional y un sentido de abajo hacia arriba la evaluacioacuten de los aspectos culturales y actitudinales seria provechoso tambieacuten para el eacutexito de la misma Tambieacuten que los grupos de trabajo que se constituyan conformen acciones de reflexioacuten critica y autoconocimiento y que esto pueda ser sistematizado permitiriacutea tambieacuten un modelo de evaluacioacuten y contencioacuten social muy propicio cuando se quieren instituir cambios ambiciosos en contextos complejos

Pregunta Indicador Fuente de datos

Reorganizacioacuten Local Global iquestHa iniciado alguacuten centro la iniciativa

Sino Parcial total

centros que adhieren

Cuestionario

iquestQueacute prestaciones esenciales se garantizan

Cantidad y tipo de prestaciones que se garantizan

poblacioacuten cobertura efectiva Mapeo de zonas con cobertura actividades esenciales criticas

Cuestionario

Censo

Individuos nominalizados (datos de cobertura)

iquestSe organizaron grupos de trabajo

Sino -NdegGrupos de trabajo -Grupo de trabajo provincial -existencia de funcionarios provinciales

Estudio observacional

35

invlocrados

Incorporacioacuten de actividades

Existe una definicioacuten de que prestaciones se deben garatizar

Sino -Sino -

Cuestionario

Se incorporaron o esta planifcado incorporar prestaciones garantizadas

- Si-no

- prestaciones incorporadas o a incorporar (brecha de prestaciones garantizables)

cobertura de prestaciones garantizadas por regiones y comunidades -brecha de prestaciones garantizables por regiones

Estudio observacional

Normativa vinculante

Existe un documento de adhesioacuten formal a la iniciativa

Sino Ndeg de centros-Areas programaacuteticas que adhieren a la iniciativa formalmente

Estudio observacional

Existe una normativa o protocolo o legislacioacuten

Si-no -Sino -Criterios de aceptabilidad de normativa

Opinioacuten de expertos

Reorientacioacuten de recursos

Se han reorientado recursos con la inciativa

Sino - Descripcioacuten orientacioacuten de recursos para el primer nivel de atencioacuten - Existencia de Centros de salud que prioricen recursos para garantizar prestaciones

Estudio observacional Estudios de costo eficacia de intervenciones en elprimer nivel Evaluaciones de expertos

Existe un mecanismo formal o modelo de asignacioacuten de recursos en base a garantizar prestaciones esenciales

Sino Legislacioacuten o normativa vinculante

36

7- Conclusiones

Esta intervencioacuten se propone brindar un aporte estrateacutegico para la consolidacioacuten de un modelo prestacional basado en garantizar aquello que se considere esencial en cuanto a servicios destinados a responder a necesidades de salud priorizadas teniendo como consecuencia loacutegica estimular una vocacioacuten por construir esta definicioacuten de esencial en base a una mirada integral del individuo y en base al concepto de derecho humano fundamental esta necesidad de reformas conductivas a un modelo mas justo es una preocupacioacuten creciente de diversos autores4344 En la base de este trabajo se considera que la gran heterogeneidad en los costos prestaciones efectivamente brindadas y modelos de organizacioacuten no es solamente un problema de caraacutecter econoacutemico sino que repercute negativamente en el nivel de salud de la poblacioacuten y en la divisioacuten de grupos sociales con una cobertura efectiva acorde a sus necesidades versus aquellos con necesidades insatisfechas dentro de los cuales existen subgrupos que presentan un numero critico de estas necesidades insatisfechas que los condena a una marginalidad de caraacutecter estructural Este trabajo hace eacutenfasis en considerar que el modelo de organizacioacuten de prestaciones y la visioacuten que se tiene del sujeto usuario del sistema de salud estaacute estructurado de tal manera que definir las acciones de caraacutecter estrateacutegico para poder establecer un modelo de garantiacuteas de prestaciones que sean consideradas esenciales es un elemento clave de cualquier poliacutetica o programa de cambio y hacia ese lugar se orienta este proyecto Asimismo hace una apuesta estrateacutegica en sentido contrario a los disentildeos usuales (poliacutetica-plan-financiamiento-intervencioacuten) de manera de crear un movimiento en sentido inverso el cual -de tener eacutexito- tendriacutea altas posibilidades de generar acciones altamente motivadas con un componente subjetivo importante y por lo tanto con la posibilidad de afrontar con maacutes herramientas un contexto complejo por estas razones se incluyen elementos de liderazgo biopoliacutetica componentes subjetivos de las organizaciones y teoriacutea de grupos en el disentildeo454647 Como debilidad podemos citar el caraacutecter especulativo del proyecto que quizaacutes deberiacutea haberse basado en el anaacutelisis de experiencias locales o globales exitosas Asimismo al ser un trabajo de uacutenico autor es limitado en cuanto al anaacutelisis y perspectivas de este tipo de iniciativas las cuales se veriacutean enriquecidas por el aporte de otras disciplinas Tambieacuten es un hecho a destacar que el proyecto enfatiza sobre aspectos del subsistema publico de

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Yavich Natalia Baacutescolo Ernesto Pablo Haggerty Jeannie Financing organization costs and services

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and health coverage in the Americas Salud puacuteblica Meacutex [Internet] 2016 Oct [cited 2016 Dec 31] 58( 5 ) 496-503 Available from httpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S0036-36342016000500496amplng=en httpdxdoiorg1021149spmv58i58182 45

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salud que si bien no es el uacutenico prestador (ni tampoco el uacutenico que soslaya derechos) es el uacutenico que no presenta una normativa vinculante sobre que prestaciones se deben garantizar al contrario del sistema de obras sociales y prepagas que estaacuten alcanzadas por diferentes normas legislaciones y entes reguladores Es la intencioacuten que a partir de este trabajo se pueda aunque sea plantear una discusioacuten maacutes amplia sobre coacutemo estaacuten constituidos los sistemas de salud en las distintas regiones de la Repuacuteblica Argentina y de queacute manera se ha relegado o puesto en foco aspectos del disentildeo de los sistemas de salud en base a los servicios que presta y como se complementan con las necesidades de salud de la poblacioacuten de referencia

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8- Reflexiones finales sobre el desarrollo de este trabajo contextualizado con el desarrollo del curso Si bien el desarrollo del proyecto de intervencioacuten trata de englobar un problema sentido (las necesidades de salud de la poblacioacuten y una respuesta coherente a ellas del sistema de salud) y por ser un problema que atraviesa buena parte del campo ―Atencioacuten Primaria de la Salud muchos de los conceptos que fueron trabajados en los diferentes moacutedulos se ven representados en el disentildeo pero los siguientes apartados tuvieron una mayor influencia en los fundamentos del programa 81- Loacutegicas e innovaciones institucionales (modulo 4 y 11)

Haciendo uso del modelo de anaacutelisis de gobernanza48 y poniendo eje en las posibles relaciones de poder del sistema de salud donde se propone la intervencioacuten es que el proyecto se propone un programa donde pone a prueba su apuesta estrateacutegica de cambio disentildear un proyecto para consolidar un conjunto de prestaciones garantizadas que representen lo maacutes cercano posible el concepto vigente de derecho a la salud y que la implementacioacuten de la iniciativa provoque un movimiento de cambio de lo local a lo general Muacuteltiples experiencias innovadoras muestran que existe la posibilidad de cambio sustancial en los modelos de organizacioacuten y prestacioacuten de servicios a traveacutes de experiencias que se gestan y desarrollan en un nivel micro y luego estas terminan provocando un impacto mayor al esperado a cuando fueron concebidas desarrollando muchas de ellas un foco especial sobre los principios que las sustentan y una particular efectividad en abordar las relaciones de poder y arreglos institucionales que usualmente se contraponen a los intentos de cambios sustancial 4950515253

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Hufty Marc Baacutescolo Ernesto Bazzani Roberto Gobernanza en salud un aporte conceptual y analiacutetico

para la investigacioacuten Cad Sauacutede Puacuteblica [Internet] 2006 Jan [cited 2017 Jan 08] 22( Suppl ) S35-

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Organizacioacuten Panamericana de la SaludInnovando el papel de la Atencioacuten Primaria en las redes de

Atencioacuten de Salud resultados del laboratorio de innovacioacuten en cuatro capitales brasilentildeas Organizacioacuten

Panamericana de la Salud Ministerio de Salud Consejo Nacional de Secretarios de Estado de Salud

Consejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud Brasilia Organizacioacuten Panamericana de la Salud

2011 137 p il (NAVEGADORSUS 3) Disponible en httpapsredesorgsite2012wp-

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Baacutescolo E Yavich N Dinaacutemica de los cambios en la atencioacuten primaria de la salud en la ciudad de

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Gerlero S Augsburger A Duarte M Goacutemez R amp Yanco D (2011) Salud mental y atencioacuten

primaria Accesibilidad integralidad y continuidad del cuidado en centros de salud Argentina Revista

Argentina 24

39

Si bien es sabido que ninguna de estas experiencias ha podido definir un rumbo que condicione estructuralmente las reformas de los sistemas de salud a nivel general si impresiona que aportan positivamente a los resultados globales de los mismos asiacute como que crean nuevos moldes en el imaginario de los actores de salud sobre coacutemo deberiacutean constituirse los mismos y como deberiacutean gestarse las relaciones de poder en un sistema que tenga como objetivo responder a las necesidades sociales de cobertura de problemas de salud sentidos socialmente promoviendo por lo tanto de manera creciente una loacutegica institucional que se referencia con otros valores diferentes y contrapuestos a algunos factores que tradicionalmente hegemonizan los sistemas de salud latinoamericanos e impiden ambicionar una cobertura equitativa de prestaciones de salud (hospitalocentristas fragmentados y mercantilistas)54

82- Evaluacioacuten de servicios y sistemas de salud (modulo 6)

El proyecto brinda un capiacutetulo especial al disentildeo de la estrategia de evaluacioacuten del proyecto como elemento fundamental de toda intervencioacuten que se precie de tal pero tambieacuten como herramienta de colaboracioacuten en el cumplimiento de los objetivos de la intervencioacuten Tomando como eje algunos de los conceptos del moacutedulo el proyecto propone un modelo de evaluacioacuten mixto (normativo y evaluativo) ya que al ser una experiencia innovadora pero que atraviesa transversalmente el campo Atencioacuten Primaria de la Salud el cual existe previamente al proyecto si se define un modelo de evaluacioacuten con objetivos amplios el poder hacer uso de diferentes perspectivas y meacutetodos permitiriacutea alcanzar en mejor medida los objetivos del proyecto Ciertamente los objetivos de la evaluacioacuten son formativos y sumativos pero fundamentalmente estrateacutegicos por lo cual se intentoacute dar alcance a todos ellos en esta etapa del proceso55 56 57 Pero por sobre esto el modelo de evaluacioacuten representa un instrumento maacutes para cumplir los objetivos de la intervencioacuten baacutesicamente construyendo nuevas subjetividades que se conviertan en facticidades objetivas58 es decir aportando a construir un nuevo ideario de lo socialmente deseable como modelo prestacional en salud y a traveacutes de ese imaginario a una construccioacuten cotidiana de un mejor sistema de salud

83- Equidad y accesibilidad (modulo 7)

53

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Niremberg O Evaluar para la transformacion innovaciones en la evaluacion de programas y proyectos

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Souza Minayo MC Gonzalves de Assis S Roamos de Spuza E (comp)Evaluacion por Triangulacion

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Berger P Luckmann T La construccion social de la realidad1a ed 24a reimp- Buenos

AiresAmorrortu2015

40

Quizaacutes la aspiracioacuten final de un sistema de salud basado en la Estrategia de Atencioacuten Primaria es la buacutesqueda de un acceso universal a prestaciones de salud a todo individuo en una forma de derecho humano fundamental que se expresa en que tan accesible (y efectivos) en los distintos subgrupos sociales que conforman una sociedad Lamentablemente a todas luces los distintos subgrupos sociales menos favorecidos (rurales econoacutemicamente marginales y pueblos originarios por mencionar a los maacutes evidentes) estaacuten del otro lado de una brecha que los separa de los que tienen acceso a una serie de servicios que contemplen sus necesidades esenciales de salud Maacutes lamentable es que estos subgrupos sociales son en su mayoriacutea usuarios del subsistema puacuteblico de salud y carecen de las garantiacuteas de un seguro de salud que defina en teacuterminos concretos que servicios les deberiacutean ser provistos Este proyecto comprende la enorme complejidad de atender todas las particularidades que hacen que un ciudadano que no tiene una cobertura formal de salud y por lo tanto usuario casi obligado del subsistema puacuteblico de salud no tenga posibilidad de saber e impedido de realizar un reclamo conducente sobre que prestaciones le corresponden o no de recibir como consecuencia el sistema de salud se ha modelado sobre esta ambiguumledad Este proyecto aporta en ese doble sentido propiciando un modelo prestacional que garantice lo que se defina como servicio esencial y por lo tanto un sistema que reconozca al individuo en su necesidad y como herramienta de justicia social que ambiciona disminuir la brecha que existe en cuanto a prestaciones de salud se refiere

41

8- Bibliografiacutea

1 Testa M Loacutegica de Programacioacuten En testa M Pensamiento Estrateacutegico y Loacutegica de Programacioacuten el caso de salud-1ordf ed 1ordf reimp ndash Buenos Aires Lugar Editorial 2007 Pags 99-190

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8 Sanchez M F Abellan Perpintildean JM Martinez Perez JE iquestCoacutemo se deben establecer y evaluar las prioridades en salud y servicios de salud Meacutetodos de priorizacioacuten y disparidades regionales Informe SESPAS 2008 Gac Sanit 200822(Supl 1)126-3

9 Laguna Alvarez J Intervencion social y nuevas necesidades (las nuevas necesidades de la intervencion social) ponencia de las I jornadas de Trabajo Social y Ciudadania Madrid antildeo 2004 Disponible en phttpwwwmadridesUnidadWebContenidosPublicacionesTemaServiciosSocialesJornadasTabajoSocialYCiudananiaFicherosNecesidadespdf

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11 World Health Organization ndashWHO 2000 Health Systems Improving Performance Geneva Disponible en httpwwwwhointwhr2000es

12 Saini V Brownlee S Elshaug A G Glasziou P amp Heath I (2017) Addressing overuse and underuse around the world The Lancet Disponible en httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-6736(16)32573-9fulltext

13 Jaramillo A Ruales J Material de trabajo para el Moacutedulo 3 Desempentildeo y resultados del sistema de salud Curso virtual Funciones Esenciales de Salud Puacuteblica 2008 Disponible en httpscursospaisescampusvirtualsporgfilephp82Modulo_3_DesempenoMaterial_principalEvaluacion_del_desempelo_de_los_sistemas_de_saludpdf

32

6Resultados y anaacutelisis de la intervencioacuten 61-Supuesto para el eacutexito de la intervencioacuten Al ser una intervencioacuten con un enfoque estrateacutegico el desarrollo de los objetivos se ve sometido en los distintos niveles en que se desarrolla al tironeo de fuerzas de los actores involucrados o que se involucraran en el proceso asimismo como es una intervencioacuten que propone un sentido ―de abajo hacia arriba los primeros obstaacuteculos en aparecer seraacuten aquellos que estaacuten determinados por una posicioacuten de poder que puede verse amenazados por una loacutegica creciente de este tipo fundamentalmente los ―arreglos institucionales que surgen en base a una loacutegica endogaacutemica y no reactivo ni adaptable a las necesidades locales de salud Por otro lado la intervencioacuten se propone que lograra una adhesioacuten a nivel local de los miembros del equipo de salud una valoracioacuten positiva de la comunidad con el cambio y que en un determinado momento sirvaacute de plataforma para la extensioacuten de la iniciativa en forma horizontal y vertical Obviamente esto supone un cambio de modelo mental y ambicioso para cualquier intervencioacuten y supone tambieacuten no caer en la trampa de proponer una azarosa participacioacuten social como modelador sino un esquema maacutes gestionable y racional para direccionar en el sentido de la intervencioacuten El proyecto se propone establecer en el imaginario y en la practica un modelo prestacional sostenido por acciones que aborden necesidades de salud y que esteacuten garantizadas Para ello es menester poner en discusioacuten diferentes modelos de priorizacioacuten y seleccioacuten de prioridades asi como esquemas de organizacioacuten que representen esta serie seleccionada esta discusioacuten puede ser quizaacutes un insumo de motivacioacuten si es organizada ya que como implica una dimensioacuten eacutetica moviliza a los diferentes actores en la medida que exista el espacio para la discusioacuten y la posibilidad de que sea vinculante ademaacutes en esta discusioacuten pueden encontrarse aliados claves en la generacioacuten de fuerzas para la constitucioacuten de servicios reactivos a estas necesidades42 El modelo organizacional por otro lado deberaacute pasar en alguacuten momento de un caraacutecter especulativo a la evaluacioacuten de experiencias para lo cual seraacute critico para el proyecto mostrar en alguacuten momento alguna experiencia exitosa Supuestos de eacutexito de la intervencioacuten

Dimensioacuten Supuesto para el eacutexito Reorganizacioacuten actividades Lograr que los miembros de la institucioacuten acepten ser parte de la

iniciativa (organizacioacuten del servicio en base a necesidades)

Que se constituya un equipo de trabajo que motorice la propuesta

Que la comunidad este satisfecha con la iniciativa

Que los obstaacuteculos de intereses sectoriales no sean determinantes

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Elster J Herpin N(comp) La eacutetica de las decisiones medicas 1ordfed Editorial Gedisa 2000

33

Incorporacioacuten actividades Que el proceso de reorganizacioacuten haya alcanzado un nivel satisfactorio

Que los grupos de trabajo hayan consolidado su influencia

Que se haya definido un modelo de seleccioacuten legitimado teacutecnica y socialmente

Normalizacioacuten actividades Que los grupos de trabajo y directivos sientan la necesidad de un marco regulador

Que exista un marco poliacutetico que valide las acciones

Que se legitime el contenido del mismo

Redistribucioacuten Que las normativas esteacuten disentildeadas legitimadas e implementadas en alguacuten porcentaje

Que existan experiencias exitosas

Que los grupos de trabajo esteacuten consolidados

Que exista un modelo prestacional en funcionamiento

Que exista una discusioacuten social y poliacutetica sobre las alternativas

62-Posibles Fallos de la Intervencioacuten

Fallo parcial Causa de los fallos Fallo total Causa de los fallos

Reorganizacioacuten parcial 1 La iniciativa no encuentra una dinaacutemica fluida de trabajo

2 Se produce una discusioacuten polarizada sobre el modelo de organizacioacuten

3 La comunidad no esta satisfecha con el modelo de reorganizacioacuten

4 Defensa de ―arreglos institucionales que o sean sentidos por la iniciativa

No se reorganiza 1 No existe intereacutes ni motivacioacuten critica para iniciar una experiencia

2 Una feacuterrea decisioacuten poliacutetica de no avanzar

Incorporacioacuten lenta o compleja de nuevas prestaciones garantizadas

1 Inmadurez organizativa actitud defensiva a la innovacioacuten

2 Que no se haya legitimado un modelo de seleccioacuten y se politice la discusion

No se incorporan nuevas prestaciones

1 No hubo reorganizacioacuten previa

2 No se establecieron grupos de trabajo

No se concreta una normativa vinculante

1 Indiferencia por la necesidad de institucionalizar el modelo

2 Pobre capacidad de influencia y movilizacioacuten de los sectores involucrados

3 Conflicto poliacutetico o sectorial sobre la validez de la iniciativa

No se instauro ninguacuten proceso que formalice la iniciativa

1 No se reorganizo ni se incorporaron nuevas iniciativas

2 No existe motivacioacuten de cuadros gerenciales

Se direccionan algunos fondos uacutenicamente

1 Que no existan casos o modelos exitosos de validacioacuten

2 Indiferencia social y macro-gerencial

3 Que exista una defensa sectorial de otros actores del sistema de salud (por ejemplo hospitales)

4 El deseo de supervivencia de algunos programas actuales que para

No hubo modificaciones en el modelo de asignacioacuten de recursos

1 No reorganizo ni se incorporan nuevas iniciativas ni se instauro ninguacuten proceso formal al respecto

2 Decisioacuten poliacutetica de no innovar modelo de asignacioacuten de recursos

34

sobrevivir quieran coaptar la experiencia

63-Evaluacion de factibilidad de la intervencioacuten

Intervencioacuten Nivel Complejidad teacutecnica

Operativa Afecta a otros actores

Posibilidad de ser rechazado por la comunidad

Reorganizacioacuten

Local + +- +- -

Global +- ++ + -

Incorporacioacuten

Local +- + - +-

Global +- ++ - -

Normatizacioacuten

Local - +- + +-

Global + +- + +

Reorientacioacuten recursos

Local + + + -

global + + ++ -

64- Evaluacioacuten de la iniciativa El proyecto idealmente deberiacutea ser evaluado en muacuteltiples dimensiones y niveles e idealmente deberiacutean integrar la mirada de diferentes disciplinas Asimismo como la iniciativa presenta un alto nivel de incertidumbre en su desarrollo es necesario que el modelo de evaluacioacuten no tenga un caraacutecter punitivo sobre lo ―nuevo y no planificado que aparezca sino una mirada amplia y de que manera esto ―nuevo contribuiriacutea o amenazariacutea la construccioacuten de un conjunto de prestaciones garantizadas Como existe un alto componente motivacional y un sentido de abajo hacia arriba la evaluacioacuten de los aspectos culturales y actitudinales seria provechoso tambieacuten para el eacutexito de la misma Tambieacuten que los grupos de trabajo que se constituyan conformen acciones de reflexioacuten critica y autoconocimiento y que esto pueda ser sistematizado permitiriacutea tambieacuten un modelo de evaluacioacuten y contencioacuten social muy propicio cuando se quieren instituir cambios ambiciosos en contextos complejos

Pregunta Indicador Fuente de datos

Reorganizacioacuten Local Global iquestHa iniciado alguacuten centro la iniciativa

Sino Parcial total

centros que adhieren

Cuestionario

iquestQueacute prestaciones esenciales se garantizan

Cantidad y tipo de prestaciones que se garantizan

poblacioacuten cobertura efectiva Mapeo de zonas con cobertura actividades esenciales criticas

Cuestionario

Censo

Individuos nominalizados (datos de cobertura)

iquestSe organizaron grupos de trabajo

Sino -NdegGrupos de trabajo -Grupo de trabajo provincial -existencia de funcionarios provinciales

Estudio observacional

35

invlocrados

Incorporacioacuten de actividades

Existe una definicioacuten de que prestaciones se deben garatizar

Sino -Sino -

Cuestionario

Se incorporaron o esta planifcado incorporar prestaciones garantizadas

- Si-no

- prestaciones incorporadas o a incorporar (brecha de prestaciones garantizables)

cobertura de prestaciones garantizadas por regiones y comunidades -brecha de prestaciones garantizables por regiones

Estudio observacional

Normativa vinculante

Existe un documento de adhesioacuten formal a la iniciativa

Sino Ndeg de centros-Areas programaacuteticas que adhieren a la iniciativa formalmente

Estudio observacional

Existe una normativa o protocolo o legislacioacuten

Si-no -Sino -Criterios de aceptabilidad de normativa

Opinioacuten de expertos

Reorientacioacuten de recursos

Se han reorientado recursos con la inciativa

Sino - Descripcioacuten orientacioacuten de recursos para el primer nivel de atencioacuten - Existencia de Centros de salud que prioricen recursos para garantizar prestaciones

Estudio observacional Estudios de costo eficacia de intervenciones en elprimer nivel Evaluaciones de expertos

Existe un mecanismo formal o modelo de asignacioacuten de recursos en base a garantizar prestaciones esenciales

Sino Legislacioacuten o normativa vinculante

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7- Conclusiones

Esta intervencioacuten se propone brindar un aporte estrateacutegico para la consolidacioacuten de un modelo prestacional basado en garantizar aquello que se considere esencial en cuanto a servicios destinados a responder a necesidades de salud priorizadas teniendo como consecuencia loacutegica estimular una vocacioacuten por construir esta definicioacuten de esencial en base a una mirada integral del individuo y en base al concepto de derecho humano fundamental esta necesidad de reformas conductivas a un modelo mas justo es una preocupacioacuten creciente de diversos autores4344 En la base de este trabajo se considera que la gran heterogeneidad en los costos prestaciones efectivamente brindadas y modelos de organizacioacuten no es solamente un problema de caraacutecter econoacutemico sino que repercute negativamente en el nivel de salud de la poblacioacuten y en la divisioacuten de grupos sociales con una cobertura efectiva acorde a sus necesidades versus aquellos con necesidades insatisfechas dentro de los cuales existen subgrupos que presentan un numero critico de estas necesidades insatisfechas que los condena a una marginalidad de caraacutecter estructural Este trabajo hace eacutenfasis en considerar que el modelo de organizacioacuten de prestaciones y la visioacuten que se tiene del sujeto usuario del sistema de salud estaacute estructurado de tal manera que definir las acciones de caraacutecter estrateacutegico para poder establecer un modelo de garantiacuteas de prestaciones que sean consideradas esenciales es un elemento clave de cualquier poliacutetica o programa de cambio y hacia ese lugar se orienta este proyecto Asimismo hace una apuesta estrateacutegica en sentido contrario a los disentildeos usuales (poliacutetica-plan-financiamiento-intervencioacuten) de manera de crear un movimiento en sentido inverso el cual -de tener eacutexito- tendriacutea altas posibilidades de generar acciones altamente motivadas con un componente subjetivo importante y por lo tanto con la posibilidad de afrontar con maacutes herramientas un contexto complejo por estas razones se incluyen elementos de liderazgo biopoliacutetica componentes subjetivos de las organizaciones y teoriacutea de grupos en el disentildeo454647 Como debilidad podemos citar el caraacutecter especulativo del proyecto que quizaacutes deberiacutea haberse basado en el anaacutelisis de experiencias locales o globales exitosas Asimismo al ser un trabajo de uacutenico autor es limitado en cuanto al anaacutelisis y perspectivas de este tipo de iniciativas las cuales se veriacutean enriquecidas por el aporte de otras disciplinas Tambieacuten es un hecho a destacar que el proyecto enfatiza sobre aspectos del subsistema publico de

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Yavich Natalia Baacutescolo Ernesto Pablo Haggerty Jeannie Financing organization costs and services

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Cid Camilo Baacutescolo Ernesto Morales Cristian Efficiency of the agenda for universal access to health

and health coverage in the Americas Salud puacuteblica Meacutex [Internet] 2016 Oct [cited 2016 Dec 31] 58( 5 ) 496-503 Available from httpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S0036-36342016000500496amplng=en httpdxdoiorg1021149spmv58i58182 45

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salud que si bien no es el uacutenico prestador (ni tampoco el uacutenico que soslaya derechos) es el uacutenico que no presenta una normativa vinculante sobre que prestaciones se deben garantizar al contrario del sistema de obras sociales y prepagas que estaacuten alcanzadas por diferentes normas legislaciones y entes reguladores Es la intencioacuten que a partir de este trabajo se pueda aunque sea plantear una discusioacuten maacutes amplia sobre coacutemo estaacuten constituidos los sistemas de salud en las distintas regiones de la Repuacuteblica Argentina y de queacute manera se ha relegado o puesto en foco aspectos del disentildeo de los sistemas de salud en base a los servicios que presta y como se complementan con las necesidades de salud de la poblacioacuten de referencia

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8- Reflexiones finales sobre el desarrollo de este trabajo contextualizado con el desarrollo del curso Si bien el desarrollo del proyecto de intervencioacuten trata de englobar un problema sentido (las necesidades de salud de la poblacioacuten y una respuesta coherente a ellas del sistema de salud) y por ser un problema que atraviesa buena parte del campo ―Atencioacuten Primaria de la Salud muchos de los conceptos que fueron trabajados en los diferentes moacutedulos se ven representados en el disentildeo pero los siguientes apartados tuvieron una mayor influencia en los fundamentos del programa 81- Loacutegicas e innovaciones institucionales (modulo 4 y 11)

Haciendo uso del modelo de anaacutelisis de gobernanza48 y poniendo eje en las posibles relaciones de poder del sistema de salud donde se propone la intervencioacuten es que el proyecto se propone un programa donde pone a prueba su apuesta estrateacutegica de cambio disentildear un proyecto para consolidar un conjunto de prestaciones garantizadas que representen lo maacutes cercano posible el concepto vigente de derecho a la salud y que la implementacioacuten de la iniciativa provoque un movimiento de cambio de lo local a lo general Muacuteltiples experiencias innovadoras muestran que existe la posibilidad de cambio sustancial en los modelos de organizacioacuten y prestacioacuten de servicios a traveacutes de experiencias que se gestan y desarrollan en un nivel micro y luego estas terminan provocando un impacto mayor al esperado a cuando fueron concebidas desarrollando muchas de ellas un foco especial sobre los principios que las sustentan y una particular efectividad en abordar las relaciones de poder y arreglos institucionales que usualmente se contraponen a los intentos de cambios sustancial 4950515253

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Hufty Marc Baacutescolo Ernesto Bazzani Roberto Gobernanza en salud un aporte conceptual y analiacutetico

para la investigacioacuten Cad Sauacutede Puacuteblica [Internet] 2006 Jan [cited 2017 Jan 08] 22( Suppl ) S35-

S45 Available from httpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S0102-

311X2006001300013amplng=en httpdxdoiorg101590S0102-311X2006001300013 49

Organizacioacuten Panamericana de la SaludInnovando el papel de la Atencioacuten Primaria en las redes de

Atencioacuten de Salud resultados del laboratorio de innovacioacuten en cuatro capitales brasilentildeas Organizacioacuten

Panamericana de la Salud Ministerio de Salud Consejo Nacional de Secretarios de Estado de Salud

Consejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud Brasilia Organizacioacuten Panamericana de la Salud

2011 137 p il (NAVEGADORSUS 3) Disponible en httpapsredesorgsite2012wp-

contentuploads201203APS_INOVANDO_NAS_REDES_ESPApdf 50

Baacutescolo E Yavich N Dinaacutemica de los cambios en la atencioacuten primaria de la salud en la ciudad de

Rosario Salud i Ciencia 19(4)330-4 Sep 2012 Disponle en

httpwwwsiicsaludcomsaludicienciapdfsic_19_4_o3112pdf 51

Riesco Benjamiacuten Saacuteez Viacutector Escobar Santiago Barriacutea Fernando Donoso Rodrigo Gil Constanza

Unidades de atencioacuten primaria en oftalmologiacutea en Chile historia y funciones Rev meacuted Chile [Internet]

2015 Jul [citado 2017 Jan 08] 143( 7 ) 919-924 Disponiacutevel em

httpwwwscieloclscielophpscript=sci_arttextamppid=S0034-98872015000700013amplng=pt

httpdxdoiorg104067S0034-98872015000700013 52

Gerlero S Augsburger A Duarte M Goacutemez R amp Yanco D (2011) Salud mental y atencioacuten

primaria Accesibilidad integralidad y continuidad del cuidado en centros de salud Argentina Revista

Argentina 24

39

Si bien es sabido que ninguna de estas experiencias ha podido definir un rumbo que condicione estructuralmente las reformas de los sistemas de salud a nivel general si impresiona que aportan positivamente a los resultados globales de los mismos asiacute como que crean nuevos moldes en el imaginario de los actores de salud sobre coacutemo deberiacutean constituirse los mismos y como deberiacutean gestarse las relaciones de poder en un sistema que tenga como objetivo responder a las necesidades sociales de cobertura de problemas de salud sentidos socialmente promoviendo por lo tanto de manera creciente una loacutegica institucional que se referencia con otros valores diferentes y contrapuestos a algunos factores que tradicionalmente hegemonizan los sistemas de salud latinoamericanos e impiden ambicionar una cobertura equitativa de prestaciones de salud (hospitalocentristas fragmentados y mercantilistas)54

82- Evaluacioacuten de servicios y sistemas de salud (modulo 6)

El proyecto brinda un capiacutetulo especial al disentildeo de la estrategia de evaluacioacuten del proyecto como elemento fundamental de toda intervencioacuten que se precie de tal pero tambieacuten como herramienta de colaboracioacuten en el cumplimiento de los objetivos de la intervencioacuten Tomando como eje algunos de los conceptos del moacutedulo el proyecto propone un modelo de evaluacioacuten mixto (normativo y evaluativo) ya que al ser una experiencia innovadora pero que atraviesa transversalmente el campo Atencioacuten Primaria de la Salud el cual existe previamente al proyecto si se define un modelo de evaluacioacuten con objetivos amplios el poder hacer uso de diferentes perspectivas y meacutetodos permitiriacutea alcanzar en mejor medida los objetivos del proyecto Ciertamente los objetivos de la evaluacioacuten son formativos y sumativos pero fundamentalmente estrateacutegicos por lo cual se intentoacute dar alcance a todos ellos en esta etapa del proceso55 56 57 Pero por sobre esto el modelo de evaluacioacuten representa un instrumento maacutes para cumplir los objetivos de la intervencioacuten baacutesicamente construyendo nuevas subjetividades que se conviertan en facticidades objetivas58 es decir aportando a construir un nuevo ideario de lo socialmente deseable como modelo prestacional en salud y a traveacutes de ese imaginario a una construccioacuten cotidiana de un mejor sistema de salud

83- Equidad y accesibilidad (modulo 7)

53

Fiol V Briozzo L Labandera A Recchi V and Pintildeeyro M (2012) Improving care of women at

risk of unsafe abortion Implementing a risk-reduction model at the Uruguayan-Brazilian border

International Journal of Gynecology amp Obstetrics 118 S21ndashS27 doi101016jijgo201205006 54

J Macinko M J Harris Brazils Family Health Strategy mdash Delivering Community-Based Primary Care

in a Universal Health System N Engl J Med 2015 3722177-218 55

Contandriopoulos AP Champagne F Denis JL Pineault R La evaluacioacuten en el aacuterea de la salud Conceptos y Meacutetodos Traduccioacuten de A avaliaccedilao na aacuterea da sauacutede conceitos e meacutetodos in Hartz ZMA (org) Avaliaccedilao em sauacutede dos modelos conceituais a praacuteticas da implantaccedilao de programas Editora Fiocruz 1997 Paacuteginas 2 a 7 56

Niremberg O Evaluar para la transformacion innovaciones en la evaluacion de programas y proyectos

sociales 1deged 4deg reimp Buenos Aires Paidos 2007 57

Souza Minayo MC Gonzalves de Assis S Roamos de Spuza E (comp)Evaluacion por Triangulacion

de metodos abordaje de programas sociales 1a Ed1a reimp Lugar Editorial 2008 58

Berger P Luckmann T La construccion social de la realidad1a ed 24a reimp- Buenos

AiresAmorrortu2015

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Quizaacutes la aspiracioacuten final de un sistema de salud basado en la Estrategia de Atencioacuten Primaria es la buacutesqueda de un acceso universal a prestaciones de salud a todo individuo en una forma de derecho humano fundamental que se expresa en que tan accesible (y efectivos) en los distintos subgrupos sociales que conforman una sociedad Lamentablemente a todas luces los distintos subgrupos sociales menos favorecidos (rurales econoacutemicamente marginales y pueblos originarios por mencionar a los maacutes evidentes) estaacuten del otro lado de una brecha que los separa de los que tienen acceso a una serie de servicios que contemplen sus necesidades esenciales de salud Maacutes lamentable es que estos subgrupos sociales son en su mayoriacutea usuarios del subsistema puacuteblico de salud y carecen de las garantiacuteas de un seguro de salud que defina en teacuterminos concretos que servicios les deberiacutean ser provistos Este proyecto comprende la enorme complejidad de atender todas las particularidades que hacen que un ciudadano que no tiene una cobertura formal de salud y por lo tanto usuario casi obligado del subsistema puacuteblico de salud no tenga posibilidad de saber e impedido de realizar un reclamo conducente sobre que prestaciones le corresponden o no de recibir como consecuencia el sistema de salud se ha modelado sobre esta ambiguumledad Este proyecto aporta en ese doble sentido propiciando un modelo prestacional que garantice lo que se defina como servicio esencial y por lo tanto un sistema que reconozca al individuo en su necesidad y como herramienta de justicia social que ambiciona disminuir la brecha que existe en cuanto a prestaciones de salud se refiere

41

8- Bibliografiacutea

1 Testa M Loacutegica de Programacioacuten En testa M Pensamiento Estrateacutegico y Loacutegica de Programacioacuten el caso de salud-1ordf ed 1ordf reimp ndash Buenos Aires Lugar Editorial 2007 Pags 99-190

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5 Organizacioacuten Mundial de la SaludOficina de las Naciones Unidas Alto Comisionado para los Derechos Humanos El derecho a la salud Folleto informativo Nordm 31 (2008)disponible en httpwww1pahoorghr-ecourse-sassets_pdfModule1Lesson1M1_L1_10pdf

6 Kleinert S Horton R From universal health coverage to right care for healthLancet 2017 Jan 6 pii S0140-6736(16)32588-0 doi 101016S0140-6736(16)32588-0 [Epub ahead of print] No abstract available

7 Ooms G Derderian K Melody D (2006) Do We Need a World Health Insurance to Realise the Right to Health PLoS Med 3(12) e530 doi101371journalpmed0030530

8 Sanchez M F Abellan Perpintildean JM Martinez Perez JE iquestCoacutemo se deben establecer y evaluar las prioridades en salud y servicios de salud Meacutetodos de priorizacioacuten y disparidades regionales Informe SESPAS 2008 Gac Sanit 200822(Supl 1)126-3

9 Laguna Alvarez J Intervencion social y nuevas necesidades (las nuevas necesidades de la intervencion social) ponencia de las I jornadas de Trabajo Social y Ciudadania Madrid antildeo 2004 Disponible en phttpwwwmadridesUnidadWebContenidosPublicacionesTemaServiciosSocialesJornadasTabajoSocialYCiudananiaFicherosNecesidadespdf

10 Frenz P Cubriendo necesidades de servicios de atencioacuten de salud con justicia orientacioacuten para la deliberacioacuten bioeacutetica en Chile Revista RedbioeacuteticaUNeSCO 2011 2(4) 34- 42

11 World Health Organization ndashWHO 2000 Health Systems Improving Performance Geneva Disponible en httpwwwwhointwhr2000es

12 Saini V Brownlee S Elshaug A G Glasziou P amp Heath I (2017) Addressing overuse and underuse around the world The Lancet Disponible en httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-6736(16)32573-9fulltext

13 Jaramillo A Ruales J Material de trabajo para el Moacutedulo 3 Desempentildeo y resultados del sistema de salud Curso virtual Funciones Esenciales de Salud Puacuteblica 2008 Disponible en httpscursospaisescampusvirtualsporgfilephp82Modulo_3_DesempenoMaterial_principalEvaluacion_del_desempelo_de_los_sistemas_de_saludpdf

33

Incorporacioacuten actividades Que el proceso de reorganizacioacuten haya alcanzado un nivel satisfactorio

Que los grupos de trabajo hayan consolidado su influencia

Que se haya definido un modelo de seleccioacuten legitimado teacutecnica y socialmente

Normalizacioacuten actividades Que los grupos de trabajo y directivos sientan la necesidad de un marco regulador

Que exista un marco poliacutetico que valide las acciones

Que se legitime el contenido del mismo

Redistribucioacuten Que las normativas esteacuten disentildeadas legitimadas e implementadas en alguacuten porcentaje

Que existan experiencias exitosas

Que los grupos de trabajo esteacuten consolidados

Que exista un modelo prestacional en funcionamiento

Que exista una discusioacuten social y poliacutetica sobre las alternativas

62-Posibles Fallos de la Intervencioacuten

Fallo parcial Causa de los fallos Fallo total Causa de los fallos

Reorganizacioacuten parcial 1 La iniciativa no encuentra una dinaacutemica fluida de trabajo

2 Se produce una discusioacuten polarizada sobre el modelo de organizacioacuten

3 La comunidad no esta satisfecha con el modelo de reorganizacioacuten

4 Defensa de ―arreglos institucionales que o sean sentidos por la iniciativa

No se reorganiza 1 No existe intereacutes ni motivacioacuten critica para iniciar una experiencia

2 Una feacuterrea decisioacuten poliacutetica de no avanzar

Incorporacioacuten lenta o compleja de nuevas prestaciones garantizadas

1 Inmadurez organizativa actitud defensiva a la innovacioacuten

2 Que no se haya legitimado un modelo de seleccioacuten y se politice la discusion

No se incorporan nuevas prestaciones

1 No hubo reorganizacioacuten previa

2 No se establecieron grupos de trabajo

No se concreta una normativa vinculante

1 Indiferencia por la necesidad de institucionalizar el modelo

2 Pobre capacidad de influencia y movilizacioacuten de los sectores involucrados

3 Conflicto poliacutetico o sectorial sobre la validez de la iniciativa

No se instauro ninguacuten proceso que formalice la iniciativa

1 No se reorganizo ni se incorporaron nuevas iniciativas

2 No existe motivacioacuten de cuadros gerenciales

Se direccionan algunos fondos uacutenicamente

1 Que no existan casos o modelos exitosos de validacioacuten

2 Indiferencia social y macro-gerencial

3 Que exista una defensa sectorial de otros actores del sistema de salud (por ejemplo hospitales)

4 El deseo de supervivencia de algunos programas actuales que para

No hubo modificaciones en el modelo de asignacioacuten de recursos

1 No reorganizo ni se incorporan nuevas iniciativas ni se instauro ninguacuten proceso formal al respecto

2 Decisioacuten poliacutetica de no innovar modelo de asignacioacuten de recursos

34

sobrevivir quieran coaptar la experiencia

63-Evaluacion de factibilidad de la intervencioacuten

Intervencioacuten Nivel Complejidad teacutecnica

Operativa Afecta a otros actores

Posibilidad de ser rechazado por la comunidad

Reorganizacioacuten

Local + +- +- -

Global +- ++ + -

Incorporacioacuten

Local +- + - +-

Global +- ++ - -

Normatizacioacuten

Local - +- + +-

Global + +- + +

Reorientacioacuten recursos

Local + + + -

global + + ++ -

64- Evaluacioacuten de la iniciativa El proyecto idealmente deberiacutea ser evaluado en muacuteltiples dimensiones y niveles e idealmente deberiacutean integrar la mirada de diferentes disciplinas Asimismo como la iniciativa presenta un alto nivel de incertidumbre en su desarrollo es necesario que el modelo de evaluacioacuten no tenga un caraacutecter punitivo sobre lo ―nuevo y no planificado que aparezca sino una mirada amplia y de que manera esto ―nuevo contribuiriacutea o amenazariacutea la construccioacuten de un conjunto de prestaciones garantizadas Como existe un alto componente motivacional y un sentido de abajo hacia arriba la evaluacioacuten de los aspectos culturales y actitudinales seria provechoso tambieacuten para el eacutexito de la misma Tambieacuten que los grupos de trabajo que se constituyan conformen acciones de reflexioacuten critica y autoconocimiento y que esto pueda ser sistematizado permitiriacutea tambieacuten un modelo de evaluacioacuten y contencioacuten social muy propicio cuando se quieren instituir cambios ambiciosos en contextos complejos

Pregunta Indicador Fuente de datos

Reorganizacioacuten Local Global iquestHa iniciado alguacuten centro la iniciativa

Sino Parcial total

centros que adhieren

Cuestionario

iquestQueacute prestaciones esenciales se garantizan

Cantidad y tipo de prestaciones que se garantizan

poblacioacuten cobertura efectiva Mapeo de zonas con cobertura actividades esenciales criticas

Cuestionario

Censo

Individuos nominalizados (datos de cobertura)

iquestSe organizaron grupos de trabajo

Sino -NdegGrupos de trabajo -Grupo de trabajo provincial -existencia de funcionarios provinciales

Estudio observacional

35

invlocrados

Incorporacioacuten de actividades

Existe una definicioacuten de que prestaciones se deben garatizar

Sino -Sino -

Cuestionario

Se incorporaron o esta planifcado incorporar prestaciones garantizadas

- Si-no

- prestaciones incorporadas o a incorporar (brecha de prestaciones garantizables)

cobertura de prestaciones garantizadas por regiones y comunidades -brecha de prestaciones garantizables por regiones

Estudio observacional

Normativa vinculante

Existe un documento de adhesioacuten formal a la iniciativa

Sino Ndeg de centros-Areas programaacuteticas que adhieren a la iniciativa formalmente

Estudio observacional

Existe una normativa o protocolo o legislacioacuten

Si-no -Sino -Criterios de aceptabilidad de normativa

Opinioacuten de expertos

Reorientacioacuten de recursos

Se han reorientado recursos con la inciativa

Sino - Descripcioacuten orientacioacuten de recursos para el primer nivel de atencioacuten - Existencia de Centros de salud que prioricen recursos para garantizar prestaciones

Estudio observacional Estudios de costo eficacia de intervenciones en elprimer nivel Evaluaciones de expertos

Existe un mecanismo formal o modelo de asignacioacuten de recursos en base a garantizar prestaciones esenciales

Sino Legislacioacuten o normativa vinculante

36

7- Conclusiones

Esta intervencioacuten se propone brindar un aporte estrateacutegico para la consolidacioacuten de un modelo prestacional basado en garantizar aquello que se considere esencial en cuanto a servicios destinados a responder a necesidades de salud priorizadas teniendo como consecuencia loacutegica estimular una vocacioacuten por construir esta definicioacuten de esencial en base a una mirada integral del individuo y en base al concepto de derecho humano fundamental esta necesidad de reformas conductivas a un modelo mas justo es una preocupacioacuten creciente de diversos autores4344 En la base de este trabajo se considera que la gran heterogeneidad en los costos prestaciones efectivamente brindadas y modelos de organizacioacuten no es solamente un problema de caraacutecter econoacutemico sino que repercute negativamente en el nivel de salud de la poblacioacuten y en la divisioacuten de grupos sociales con una cobertura efectiva acorde a sus necesidades versus aquellos con necesidades insatisfechas dentro de los cuales existen subgrupos que presentan un numero critico de estas necesidades insatisfechas que los condena a una marginalidad de caraacutecter estructural Este trabajo hace eacutenfasis en considerar que el modelo de organizacioacuten de prestaciones y la visioacuten que se tiene del sujeto usuario del sistema de salud estaacute estructurado de tal manera que definir las acciones de caraacutecter estrateacutegico para poder establecer un modelo de garantiacuteas de prestaciones que sean consideradas esenciales es un elemento clave de cualquier poliacutetica o programa de cambio y hacia ese lugar se orienta este proyecto Asimismo hace una apuesta estrateacutegica en sentido contrario a los disentildeos usuales (poliacutetica-plan-financiamiento-intervencioacuten) de manera de crear un movimiento en sentido inverso el cual -de tener eacutexito- tendriacutea altas posibilidades de generar acciones altamente motivadas con un componente subjetivo importante y por lo tanto con la posibilidad de afrontar con maacutes herramientas un contexto complejo por estas razones se incluyen elementos de liderazgo biopoliacutetica componentes subjetivos de las organizaciones y teoriacutea de grupos en el disentildeo454647 Como debilidad podemos citar el caraacutecter especulativo del proyecto que quizaacutes deberiacutea haberse basado en el anaacutelisis de experiencias locales o globales exitosas Asimismo al ser un trabajo de uacutenico autor es limitado en cuanto al anaacutelisis y perspectivas de este tipo de iniciativas las cuales se veriacutean enriquecidas por el aporte de otras disciplinas Tambieacuten es un hecho a destacar que el proyecto enfatiza sobre aspectos del subsistema publico de

43

Yavich Natalia Baacutescolo Ernesto Pablo Haggerty Jeannie Financing organization costs and services

performance of the Argentinean health sub-systems Salud puacuteblica Meacutex [Internet] 2016 Oct [cited 2016 Dec 31] 58( 5 ) 504-513 Available from httpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S0036-36342016000500504amplng=en httpdxdoiorg1021149spmv58i57827 44

Cid Camilo Baacutescolo Ernesto Morales Cristian Efficiency of the agenda for universal access to health

and health coverage in the Americas Salud puacuteblica Meacutex [Internet] 2016 Oct [cited 2016 Dec 31] 58( 5 ) 496-503 Available from httpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S0036-36342016000500496amplng=en httpdxdoiorg1021149spmv58i58182 45

Denis J Langley A Cazale L Ladership and Strategic Change under ambiguityOrganization

Studies1996 17773 46

Horat L Horey D Romios P Kis-Rigo J Cochrane Database SystRev 2014 May 5(5)CD009405

doi 10100214651858CD009405pub2 47

Molins J La teoria de GruposWorkings Papers Ndeg143 Universidad Abierta de Barcelona 1998

Disponible en httpwwwicpscatarchivosWorkingPapersWP_I_143pdfnoga=1

37

salud que si bien no es el uacutenico prestador (ni tampoco el uacutenico que soslaya derechos) es el uacutenico que no presenta una normativa vinculante sobre que prestaciones se deben garantizar al contrario del sistema de obras sociales y prepagas que estaacuten alcanzadas por diferentes normas legislaciones y entes reguladores Es la intencioacuten que a partir de este trabajo se pueda aunque sea plantear una discusioacuten maacutes amplia sobre coacutemo estaacuten constituidos los sistemas de salud en las distintas regiones de la Repuacuteblica Argentina y de queacute manera se ha relegado o puesto en foco aspectos del disentildeo de los sistemas de salud en base a los servicios que presta y como se complementan con las necesidades de salud de la poblacioacuten de referencia

38

8- Reflexiones finales sobre el desarrollo de este trabajo contextualizado con el desarrollo del curso Si bien el desarrollo del proyecto de intervencioacuten trata de englobar un problema sentido (las necesidades de salud de la poblacioacuten y una respuesta coherente a ellas del sistema de salud) y por ser un problema que atraviesa buena parte del campo ―Atencioacuten Primaria de la Salud muchos de los conceptos que fueron trabajados en los diferentes moacutedulos se ven representados en el disentildeo pero los siguientes apartados tuvieron una mayor influencia en los fundamentos del programa 81- Loacutegicas e innovaciones institucionales (modulo 4 y 11)

Haciendo uso del modelo de anaacutelisis de gobernanza48 y poniendo eje en las posibles relaciones de poder del sistema de salud donde se propone la intervencioacuten es que el proyecto se propone un programa donde pone a prueba su apuesta estrateacutegica de cambio disentildear un proyecto para consolidar un conjunto de prestaciones garantizadas que representen lo maacutes cercano posible el concepto vigente de derecho a la salud y que la implementacioacuten de la iniciativa provoque un movimiento de cambio de lo local a lo general Muacuteltiples experiencias innovadoras muestran que existe la posibilidad de cambio sustancial en los modelos de organizacioacuten y prestacioacuten de servicios a traveacutes de experiencias que se gestan y desarrollan en un nivel micro y luego estas terminan provocando un impacto mayor al esperado a cuando fueron concebidas desarrollando muchas de ellas un foco especial sobre los principios que las sustentan y una particular efectividad en abordar las relaciones de poder y arreglos institucionales que usualmente se contraponen a los intentos de cambios sustancial 4950515253

48

Hufty Marc Baacutescolo Ernesto Bazzani Roberto Gobernanza en salud un aporte conceptual y analiacutetico

para la investigacioacuten Cad Sauacutede Puacuteblica [Internet] 2006 Jan [cited 2017 Jan 08] 22( Suppl ) S35-

S45 Available from httpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S0102-

311X2006001300013amplng=en httpdxdoiorg101590S0102-311X2006001300013 49

Organizacioacuten Panamericana de la SaludInnovando el papel de la Atencioacuten Primaria en las redes de

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Argentina 24

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Si bien es sabido que ninguna de estas experiencias ha podido definir un rumbo que condicione estructuralmente las reformas de los sistemas de salud a nivel general si impresiona que aportan positivamente a los resultados globales de los mismos asiacute como que crean nuevos moldes en el imaginario de los actores de salud sobre coacutemo deberiacutean constituirse los mismos y como deberiacutean gestarse las relaciones de poder en un sistema que tenga como objetivo responder a las necesidades sociales de cobertura de problemas de salud sentidos socialmente promoviendo por lo tanto de manera creciente una loacutegica institucional que se referencia con otros valores diferentes y contrapuestos a algunos factores que tradicionalmente hegemonizan los sistemas de salud latinoamericanos e impiden ambicionar una cobertura equitativa de prestaciones de salud (hospitalocentristas fragmentados y mercantilistas)54

82- Evaluacioacuten de servicios y sistemas de salud (modulo 6)

El proyecto brinda un capiacutetulo especial al disentildeo de la estrategia de evaluacioacuten del proyecto como elemento fundamental de toda intervencioacuten que se precie de tal pero tambieacuten como herramienta de colaboracioacuten en el cumplimiento de los objetivos de la intervencioacuten Tomando como eje algunos de los conceptos del moacutedulo el proyecto propone un modelo de evaluacioacuten mixto (normativo y evaluativo) ya que al ser una experiencia innovadora pero que atraviesa transversalmente el campo Atencioacuten Primaria de la Salud el cual existe previamente al proyecto si se define un modelo de evaluacioacuten con objetivos amplios el poder hacer uso de diferentes perspectivas y meacutetodos permitiriacutea alcanzar en mejor medida los objetivos del proyecto Ciertamente los objetivos de la evaluacioacuten son formativos y sumativos pero fundamentalmente estrateacutegicos por lo cual se intentoacute dar alcance a todos ellos en esta etapa del proceso55 56 57 Pero por sobre esto el modelo de evaluacioacuten representa un instrumento maacutes para cumplir los objetivos de la intervencioacuten baacutesicamente construyendo nuevas subjetividades que se conviertan en facticidades objetivas58 es decir aportando a construir un nuevo ideario de lo socialmente deseable como modelo prestacional en salud y a traveacutes de ese imaginario a una construccioacuten cotidiana de un mejor sistema de salud

83- Equidad y accesibilidad (modulo 7)

53

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sociales 1deged 4deg reimp Buenos Aires Paidos 2007 57

Souza Minayo MC Gonzalves de Assis S Roamos de Spuza E (comp)Evaluacion por Triangulacion

de metodos abordaje de programas sociales 1a Ed1a reimp Lugar Editorial 2008 58

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Quizaacutes la aspiracioacuten final de un sistema de salud basado en la Estrategia de Atencioacuten Primaria es la buacutesqueda de un acceso universal a prestaciones de salud a todo individuo en una forma de derecho humano fundamental que se expresa en que tan accesible (y efectivos) en los distintos subgrupos sociales que conforman una sociedad Lamentablemente a todas luces los distintos subgrupos sociales menos favorecidos (rurales econoacutemicamente marginales y pueblos originarios por mencionar a los maacutes evidentes) estaacuten del otro lado de una brecha que los separa de los que tienen acceso a una serie de servicios que contemplen sus necesidades esenciales de salud Maacutes lamentable es que estos subgrupos sociales son en su mayoriacutea usuarios del subsistema puacuteblico de salud y carecen de las garantiacuteas de un seguro de salud que defina en teacuterminos concretos que servicios les deberiacutean ser provistos Este proyecto comprende la enorme complejidad de atender todas las particularidades que hacen que un ciudadano que no tiene una cobertura formal de salud y por lo tanto usuario casi obligado del subsistema puacuteblico de salud no tenga posibilidad de saber e impedido de realizar un reclamo conducente sobre que prestaciones le corresponden o no de recibir como consecuencia el sistema de salud se ha modelado sobre esta ambiguumledad Este proyecto aporta en ese doble sentido propiciando un modelo prestacional que garantice lo que se defina como servicio esencial y por lo tanto un sistema que reconozca al individuo en su necesidad y como herramienta de justicia social que ambiciona disminuir la brecha que existe en cuanto a prestaciones de salud se refiere

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8- Bibliografiacutea

1 Testa M Loacutegica de Programacioacuten En testa M Pensamiento Estrateacutegico y Loacutegica de Programacioacuten el caso de salud-1ordf ed 1ordf reimp ndash Buenos Aires Lugar Editorial 2007 Pags 99-190

2 Heintzman R Marson B People Service and Trust is there a public sector service value of chain International review of Administrative Sciences 2005 71(4)549-575

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4 Oliver A Massialos E Equity of access to health care outlining the foundations for action Epidemiol Community Health 2004 58655ndash658

5 Organizacioacuten Mundial de la SaludOficina de las Naciones Unidas Alto Comisionado para los Derechos Humanos El derecho a la salud Folleto informativo Nordm 31 (2008)disponible en httpwww1pahoorghr-ecourse-sassets_pdfModule1Lesson1M1_L1_10pdf

6 Kleinert S Horton R From universal health coverage to right care for healthLancet 2017 Jan 6 pii S0140-6736(16)32588-0 doi 101016S0140-6736(16)32588-0 [Epub ahead of print] No abstract available

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34

sobrevivir quieran coaptar la experiencia

63-Evaluacion de factibilidad de la intervencioacuten

Intervencioacuten Nivel Complejidad teacutecnica

Operativa Afecta a otros actores

Posibilidad de ser rechazado por la comunidad

Reorganizacioacuten

Local + +- +- -

Global +- ++ + -

Incorporacioacuten

Local +- + - +-

Global +- ++ - -

Normatizacioacuten

Local - +- + +-

Global + +- + +

Reorientacioacuten recursos

Local + + + -

global + + ++ -

64- Evaluacioacuten de la iniciativa El proyecto idealmente deberiacutea ser evaluado en muacuteltiples dimensiones y niveles e idealmente deberiacutean integrar la mirada de diferentes disciplinas Asimismo como la iniciativa presenta un alto nivel de incertidumbre en su desarrollo es necesario que el modelo de evaluacioacuten no tenga un caraacutecter punitivo sobre lo ―nuevo y no planificado que aparezca sino una mirada amplia y de que manera esto ―nuevo contribuiriacutea o amenazariacutea la construccioacuten de un conjunto de prestaciones garantizadas Como existe un alto componente motivacional y un sentido de abajo hacia arriba la evaluacioacuten de los aspectos culturales y actitudinales seria provechoso tambieacuten para el eacutexito de la misma Tambieacuten que los grupos de trabajo que se constituyan conformen acciones de reflexioacuten critica y autoconocimiento y que esto pueda ser sistematizado permitiriacutea tambieacuten un modelo de evaluacioacuten y contencioacuten social muy propicio cuando se quieren instituir cambios ambiciosos en contextos complejos

Pregunta Indicador Fuente de datos

Reorganizacioacuten Local Global iquestHa iniciado alguacuten centro la iniciativa

Sino Parcial total

centros que adhieren

Cuestionario

iquestQueacute prestaciones esenciales se garantizan

Cantidad y tipo de prestaciones que se garantizan

poblacioacuten cobertura efectiva Mapeo de zonas con cobertura actividades esenciales criticas

Cuestionario

Censo

Individuos nominalizados (datos de cobertura)

iquestSe organizaron grupos de trabajo

Sino -NdegGrupos de trabajo -Grupo de trabajo provincial -existencia de funcionarios provinciales

Estudio observacional

35

invlocrados

Incorporacioacuten de actividades

Existe una definicioacuten de que prestaciones se deben garatizar

Sino -Sino -

Cuestionario

Se incorporaron o esta planifcado incorporar prestaciones garantizadas

- Si-no

- prestaciones incorporadas o a incorporar (brecha de prestaciones garantizables)

cobertura de prestaciones garantizadas por regiones y comunidades -brecha de prestaciones garantizables por regiones

Estudio observacional

Normativa vinculante

Existe un documento de adhesioacuten formal a la iniciativa

Sino Ndeg de centros-Areas programaacuteticas que adhieren a la iniciativa formalmente

Estudio observacional

Existe una normativa o protocolo o legislacioacuten

Si-no -Sino -Criterios de aceptabilidad de normativa

Opinioacuten de expertos

Reorientacioacuten de recursos

Se han reorientado recursos con la inciativa

Sino - Descripcioacuten orientacioacuten de recursos para el primer nivel de atencioacuten - Existencia de Centros de salud que prioricen recursos para garantizar prestaciones

Estudio observacional Estudios de costo eficacia de intervenciones en elprimer nivel Evaluaciones de expertos

Existe un mecanismo formal o modelo de asignacioacuten de recursos en base a garantizar prestaciones esenciales

Sino Legislacioacuten o normativa vinculante

36

7- Conclusiones

Esta intervencioacuten se propone brindar un aporte estrateacutegico para la consolidacioacuten de un modelo prestacional basado en garantizar aquello que se considere esencial en cuanto a servicios destinados a responder a necesidades de salud priorizadas teniendo como consecuencia loacutegica estimular una vocacioacuten por construir esta definicioacuten de esencial en base a una mirada integral del individuo y en base al concepto de derecho humano fundamental esta necesidad de reformas conductivas a un modelo mas justo es una preocupacioacuten creciente de diversos autores4344 En la base de este trabajo se considera que la gran heterogeneidad en los costos prestaciones efectivamente brindadas y modelos de organizacioacuten no es solamente un problema de caraacutecter econoacutemico sino que repercute negativamente en el nivel de salud de la poblacioacuten y en la divisioacuten de grupos sociales con una cobertura efectiva acorde a sus necesidades versus aquellos con necesidades insatisfechas dentro de los cuales existen subgrupos que presentan un numero critico de estas necesidades insatisfechas que los condena a una marginalidad de caraacutecter estructural Este trabajo hace eacutenfasis en considerar que el modelo de organizacioacuten de prestaciones y la visioacuten que se tiene del sujeto usuario del sistema de salud estaacute estructurado de tal manera que definir las acciones de caraacutecter estrateacutegico para poder establecer un modelo de garantiacuteas de prestaciones que sean consideradas esenciales es un elemento clave de cualquier poliacutetica o programa de cambio y hacia ese lugar se orienta este proyecto Asimismo hace una apuesta estrateacutegica en sentido contrario a los disentildeos usuales (poliacutetica-plan-financiamiento-intervencioacuten) de manera de crear un movimiento en sentido inverso el cual -de tener eacutexito- tendriacutea altas posibilidades de generar acciones altamente motivadas con un componente subjetivo importante y por lo tanto con la posibilidad de afrontar con maacutes herramientas un contexto complejo por estas razones se incluyen elementos de liderazgo biopoliacutetica componentes subjetivos de las organizaciones y teoriacutea de grupos en el disentildeo454647 Como debilidad podemos citar el caraacutecter especulativo del proyecto que quizaacutes deberiacutea haberse basado en el anaacutelisis de experiencias locales o globales exitosas Asimismo al ser un trabajo de uacutenico autor es limitado en cuanto al anaacutelisis y perspectivas de este tipo de iniciativas las cuales se veriacutean enriquecidas por el aporte de otras disciplinas Tambieacuten es un hecho a destacar que el proyecto enfatiza sobre aspectos del subsistema publico de

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and health coverage in the Americas Salud puacuteblica Meacutex [Internet] 2016 Oct [cited 2016 Dec 31] 58( 5 ) 496-503 Available from httpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S0036-36342016000500496amplng=en httpdxdoiorg1021149spmv58i58182 45

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Disponible en httpwwwicpscatarchivosWorkingPapersWP_I_143pdfnoga=1

37

salud que si bien no es el uacutenico prestador (ni tampoco el uacutenico que soslaya derechos) es el uacutenico que no presenta una normativa vinculante sobre que prestaciones se deben garantizar al contrario del sistema de obras sociales y prepagas que estaacuten alcanzadas por diferentes normas legislaciones y entes reguladores Es la intencioacuten que a partir de este trabajo se pueda aunque sea plantear una discusioacuten maacutes amplia sobre coacutemo estaacuten constituidos los sistemas de salud en las distintas regiones de la Repuacuteblica Argentina y de queacute manera se ha relegado o puesto en foco aspectos del disentildeo de los sistemas de salud en base a los servicios que presta y como se complementan con las necesidades de salud de la poblacioacuten de referencia

38

8- Reflexiones finales sobre el desarrollo de este trabajo contextualizado con el desarrollo del curso Si bien el desarrollo del proyecto de intervencioacuten trata de englobar un problema sentido (las necesidades de salud de la poblacioacuten y una respuesta coherente a ellas del sistema de salud) y por ser un problema que atraviesa buena parte del campo ―Atencioacuten Primaria de la Salud muchos de los conceptos que fueron trabajados en los diferentes moacutedulos se ven representados en el disentildeo pero los siguientes apartados tuvieron una mayor influencia en los fundamentos del programa 81- Loacutegicas e innovaciones institucionales (modulo 4 y 11)

Haciendo uso del modelo de anaacutelisis de gobernanza48 y poniendo eje en las posibles relaciones de poder del sistema de salud donde se propone la intervencioacuten es que el proyecto se propone un programa donde pone a prueba su apuesta estrateacutegica de cambio disentildear un proyecto para consolidar un conjunto de prestaciones garantizadas que representen lo maacutes cercano posible el concepto vigente de derecho a la salud y que la implementacioacuten de la iniciativa provoque un movimiento de cambio de lo local a lo general Muacuteltiples experiencias innovadoras muestran que existe la posibilidad de cambio sustancial en los modelos de organizacioacuten y prestacioacuten de servicios a traveacutes de experiencias que se gestan y desarrollan en un nivel micro y luego estas terminan provocando un impacto mayor al esperado a cuando fueron concebidas desarrollando muchas de ellas un foco especial sobre los principios que las sustentan y una particular efectividad en abordar las relaciones de poder y arreglos institucionales que usualmente se contraponen a los intentos de cambios sustancial 4950515253

48

Hufty Marc Baacutescolo Ernesto Bazzani Roberto Gobernanza en salud un aporte conceptual y analiacutetico

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311X2006001300013amplng=en httpdxdoiorg101590S0102-311X2006001300013 49

Organizacioacuten Panamericana de la SaludInnovando el papel de la Atencioacuten Primaria en las redes de

Atencioacuten de Salud resultados del laboratorio de innovacioacuten en cuatro capitales brasilentildeas Organizacioacuten

Panamericana de la Salud Ministerio de Salud Consejo Nacional de Secretarios de Estado de Salud

Consejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud Brasilia Organizacioacuten Panamericana de la Salud

2011 137 p il (NAVEGADORSUS 3) Disponible en httpapsredesorgsite2012wp-

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Gerlero S Augsburger A Duarte M Goacutemez R amp Yanco D (2011) Salud mental y atencioacuten

primaria Accesibilidad integralidad y continuidad del cuidado en centros de salud Argentina Revista

Argentina 24

39

Si bien es sabido que ninguna de estas experiencias ha podido definir un rumbo que condicione estructuralmente las reformas de los sistemas de salud a nivel general si impresiona que aportan positivamente a los resultados globales de los mismos asiacute como que crean nuevos moldes en el imaginario de los actores de salud sobre coacutemo deberiacutean constituirse los mismos y como deberiacutean gestarse las relaciones de poder en un sistema que tenga como objetivo responder a las necesidades sociales de cobertura de problemas de salud sentidos socialmente promoviendo por lo tanto de manera creciente una loacutegica institucional que se referencia con otros valores diferentes y contrapuestos a algunos factores que tradicionalmente hegemonizan los sistemas de salud latinoamericanos e impiden ambicionar una cobertura equitativa de prestaciones de salud (hospitalocentristas fragmentados y mercantilistas)54

82- Evaluacioacuten de servicios y sistemas de salud (modulo 6)

El proyecto brinda un capiacutetulo especial al disentildeo de la estrategia de evaluacioacuten del proyecto como elemento fundamental de toda intervencioacuten que se precie de tal pero tambieacuten como herramienta de colaboracioacuten en el cumplimiento de los objetivos de la intervencioacuten Tomando como eje algunos de los conceptos del moacutedulo el proyecto propone un modelo de evaluacioacuten mixto (normativo y evaluativo) ya que al ser una experiencia innovadora pero que atraviesa transversalmente el campo Atencioacuten Primaria de la Salud el cual existe previamente al proyecto si se define un modelo de evaluacioacuten con objetivos amplios el poder hacer uso de diferentes perspectivas y meacutetodos permitiriacutea alcanzar en mejor medida los objetivos del proyecto Ciertamente los objetivos de la evaluacioacuten son formativos y sumativos pero fundamentalmente estrateacutegicos por lo cual se intentoacute dar alcance a todos ellos en esta etapa del proceso55 56 57 Pero por sobre esto el modelo de evaluacioacuten representa un instrumento maacutes para cumplir los objetivos de la intervencioacuten baacutesicamente construyendo nuevas subjetividades que se conviertan en facticidades objetivas58 es decir aportando a construir un nuevo ideario de lo socialmente deseable como modelo prestacional en salud y a traveacutes de ese imaginario a una construccioacuten cotidiana de un mejor sistema de salud

83- Equidad y accesibilidad (modulo 7)

53

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in a Universal Health System N Engl J Med 2015 3722177-218 55

Contandriopoulos AP Champagne F Denis JL Pineault R La evaluacioacuten en el aacuterea de la salud Conceptos y Meacutetodos Traduccioacuten de A avaliaccedilao na aacuterea da sauacutede conceitos e meacutetodos in Hartz ZMA (org) Avaliaccedilao em sauacutede dos modelos conceituais a praacuteticas da implantaccedilao de programas Editora Fiocruz 1997 Paacuteginas 2 a 7 56

Niremberg O Evaluar para la transformacion innovaciones en la evaluacion de programas y proyectos

sociales 1deged 4deg reimp Buenos Aires Paidos 2007 57

Souza Minayo MC Gonzalves de Assis S Roamos de Spuza E (comp)Evaluacion por Triangulacion

de metodos abordaje de programas sociales 1a Ed1a reimp Lugar Editorial 2008 58

Berger P Luckmann T La construccion social de la realidad1a ed 24a reimp- Buenos

AiresAmorrortu2015

40

Quizaacutes la aspiracioacuten final de un sistema de salud basado en la Estrategia de Atencioacuten Primaria es la buacutesqueda de un acceso universal a prestaciones de salud a todo individuo en una forma de derecho humano fundamental que se expresa en que tan accesible (y efectivos) en los distintos subgrupos sociales que conforman una sociedad Lamentablemente a todas luces los distintos subgrupos sociales menos favorecidos (rurales econoacutemicamente marginales y pueblos originarios por mencionar a los maacutes evidentes) estaacuten del otro lado de una brecha que los separa de los que tienen acceso a una serie de servicios que contemplen sus necesidades esenciales de salud Maacutes lamentable es que estos subgrupos sociales son en su mayoriacutea usuarios del subsistema puacuteblico de salud y carecen de las garantiacuteas de un seguro de salud que defina en teacuterminos concretos que servicios les deberiacutean ser provistos Este proyecto comprende la enorme complejidad de atender todas las particularidades que hacen que un ciudadano que no tiene una cobertura formal de salud y por lo tanto usuario casi obligado del subsistema puacuteblico de salud no tenga posibilidad de saber e impedido de realizar un reclamo conducente sobre que prestaciones le corresponden o no de recibir como consecuencia el sistema de salud se ha modelado sobre esta ambiguumledad Este proyecto aporta en ese doble sentido propiciando un modelo prestacional que garantice lo que se defina como servicio esencial y por lo tanto un sistema que reconozca al individuo en su necesidad y como herramienta de justicia social que ambiciona disminuir la brecha que existe en cuanto a prestaciones de salud se refiere

41

8- Bibliografiacutea

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invlocrados

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Existe una definicioacuten de que prestaciones se deben garatizar

Sino -Sino -

Cuestionario

Se incorporaron o esta planifcado incorporar prestaciones garantizadas

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Normativa vinculante

Existe un documento de adhesioacuten formal a la iniciativa

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Estudio observacional

Existe una normativa o protocolo o legislacioacuten

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Opinioacuten de expertos

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Se han reorientado recursos con la inciativa

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Estudio observacional Estudios de costo eficacia de intervenciones en elprimer nivel Evaluaciones de expertos

Existe un mecanismo formal o modelo de asignacioacuten de recursos en base a garantizar prestaciones esenciales

Sino Legislacioacuten o normativa vinculante

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7- Conclusiones

Esta intervencioacuten se propone brindar un aporte estrateacutegico para la consolidacioacuten de un modelo prestacional basado en garantizar aquello que se considere esencial en cuanto a servicios destinados a responder a necesidades de salud priorizadas teniendo como consecuencia loacutegica estimular una vocacioacuten por construir esta definicioacuten de esencial en base a una mirada integral del individuo y en base al concepto de derecho humano fundamental esta necesidad de reformas conductivas a un modelo mas justo es una preocupacioacuten creciente de diversos autores4344 En la base de este trabajo se considera que la gran heterogeneidad en los costos prestaciones efectivamente brindadas y modelos de organizacioacuten no es solamente un problema de caraacutecter econoacutemico sino que repercute negativamente en el nivel de salud de la poblacioacuten y en la divisioacuten de grupos sociales con una cobertura efectiva acorde a sus necesidades versus aquellos con necesidades insatisfechas dentro de los cuales existen subgrupos que presentan un numero critico de estas necesidades insatisfechas que los condena a una marginalidad de caraacutecter estructural Este trabajo hace eacutenfasis en considerar que el modelo de organizacioacuten de prestaciones y la visioacuten que se tiene del sujeto usuario del sistema de salud estaacute estructurado de tal manera que definir las acciones de caraacutecter estrateacutegico para poder establecer un modelo de garantiacuteas de prestaciones que sean consideradas esenciales es un elemento clave de cualquier poliacutetica o programa de cambio y hacia ese lugar se orienta este proyecto Asimismo hace una apuesta estrateacutegica en sentido contrario a los disentildeos usuales (poliacutetica-plan-financiamiento-intervencioacuten) de manera de crear un movimiento en sentido inverso el cual -de tener eacutexito- tendriacutea altas posibilidades de generar acciones altamente motivadas con un componente subjetivo importante y por lo tanto con la posibilidad de afrontar con maacutes herramientas un contexto complejo por estas razones se incluyen elementos de liderazgo biopoliacutetica componentes subjetivos de las organizaciones y teoriacutea de grupos en el disentildeo454647 Como debilidad podemos citar el caraacutecter especulativo del proyecto que quizaacutes deberiacutea haberse basado en el anaacutelisis de experiencias locales o globales exitosas Asimismo al ser un trabajo de uacutenico autor es limitado en cuanto al anaacutelisis y perspectivas de este tipo de iniciativas las cuales se veriacutean enriquecidas por el aporte de otras disciplinas Tambieacuten es un hecho a destacar que el proyecto enfatiza sobre aspectos del subsistema publico de

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Cid Camilo Baacutescolo Ernesto Morales Cristian Efficiency of the agenda for universal access to health

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salud que si bien no es el uacutenico prestador (ni tampoco el uacutenico que soslaya derechos) es el uacutenico que no presenta una normativa vinculante sobre que prestaciones se deben garantizar al contrario del sistema de obras sociales y prepagas que estaacuten alcanzadas por diferentes normas legislaciones y entes reguladores Es la intencioacuten que a partir de este trabajo se pueda aunque sea plantear una discusioacuten maacutes amplia sobre coacutemo estaacuten constituidos los sistemas de salud en las distintas regiones de la Repuacuteblica Argentina y de queacute manera se ha relegado o puesto en foco aspectos del disentildeo de los sistemas de salud en base a los servicios que presta y como se complementan con las necesidades de salud de la poblacioacuten de referencia

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8- Reflexiones finales sobre el desarrollo de este trabajo contextualizado con el desarrollo del curso Si bien el desarrollo del proyecto de intervencioacuten trata de englobar un problema sentido (las necesidades de salud de la poblacioacuten y una respuesta coherente a ellas del sistema de salud) y por ser un problema que atraviesa buena parte del campo ―Atencioacuten Primaria de la Salud muchos de los conceptos que fueron trabajados en los diferentes moacutedulos se ven representados en el disentildeo pero los siguientes apartados tuvieron una mayor influencia en los fundamentos del programa 81- Loacutegicas e innovaciones institucionales (modulo 4 y 11)

Haciendo uso del modelo de anaacutelisis de gobernanza48 y poniendo eje en las posibles relaciones de poder del sistema de salud donde se propone la intervencioacuten es que el proyecto se propone un programa donde pone a prueba su apuesta estrateacutegica de cambio disentildear un proyecto para consolidar un conjunto de prestaciones garantizadas que representen lo maacutes cercano posible el concepto vigente de derecho a la salud y que la implementacioacuten de la iniciativa provoque un movimiento de cambio de lo local a lo general Muacuteltiples experiencias innovadoras muestran que existe la posibilidad de cambio sustancial en los modelos de organizacioacuten y prestacioacuten de servicios a traveacutes de experiencias que se gestan y desarrollan en un nivel micro y luego estas terminan provocando un impacto mayor al esperado a cuando fueron concebidas desarrollando muchas de ellas un foco especial sobre los principios que las sustentan y una particular efectividad en abordar las relaciones de poder y arreglos institucionales que usualmente se contraponen a los intentos de cambios sustancial 4950515253

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2015 Jul [citado 2017 Jan 08] 143( 7 ) 919-924 Disponiacutevel em

httpwwwscieloclscielophpscript=sci_arttextamppid=S0034-98872015000700013amplng=pt

httpdxdoiorg104067S0034-98872015000700013 52

Gerlero S Augsburger A Duarte M Goacutemez R amp Yanco D (2011) Salud mental y atencioacuten

primaria Accesibilidad integralidad y continuidad del cuidado en centros de salud Argentina Revista

Argentina 24

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Si bien es sabido que ninguna de estas experiencias ha podido definir un rumbo que condicione estructuralmente las reformas de los sistemas de salud a nivel general si impresiona que aportan positivamente a los resultados globales de los mismos asiacute como que crean nuevos moldes en el imaginario de los actores de salud sobre coacutemo deberiacutean constituirse los mismos y como deberiacutean gestarse las relaciones de poder en un sistema que tenga como objetivo responder a las necesidades sociales de cobertura de problemas de salud sentidos socialmente promoviendo por lo tanto de manera creciente una loacutegica institucional que se referencia con otros valores diferentes y contrapuestos a algunos factores que tradicionalmente hegemonizan los sistemas de salud latinoamericanos e impiden ambicionar una cobertura equitativa de prestaciones de salud (hospitalocentristas fragmentados y mercantilistas)54

82- Evaluacioacuten de servicios y sistemas de salud (modulo 6)

El proyecto brinda un capiacutetulo especial al disentildeo de la estrategia de evaluacioacuten del proyecto como elemento fundamental de toda intervencioacuten que se precie de tal pero tambieacuten como herramienta de colaboracioacuten en el cumplimiento de los objetivos de la intervencioacuten Tomando como eje algunos de los conceptos del moacutedulo el proyecto propone un modelo de evaluacioacuten mixto (normativo y evaluativo) ya que al ser una experiencia innovadora pero que atraviesa transversalmente el campo Atencioacuten Primaria de la Salud el cual existe previamente al proyecto si se define un modelo de evaluacioacuten con objetivos amplios el poder hacer uso de diferentes perspectivas y meacutetodos permitiriacutea alcanzar en mejor medida los objetivos del proyecto Ciertamente los objetivos de la evaluacioacuten son formativos y sumativos pero fundamentalmente estrateacutegicos por lo cual se intentoacute dar alcance a todos ellos en esta etapa del proceso55 56 57 Pero por sobre esto el modelo de evaluacioacuten representa un instrumento maacutes para cumplir los objetivos de la intervencioacuten baacutesicamente construyendo nuevas subjetividades que se conviertan en facticidades objetivas58 es decir aportando a construir un nuevo ideario de lo socialmente deseable como modelo prestacional en salud y a traveacutes de ese imaginario a una construccioacuten cotidiana de un mejor sistema de salud

83- Equidad y accesibilidad (modulo 7)

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Fiol V Briozzo L Labandera A Recchi V and Pintildeeyro M (2012) Improving care of women at

risk of unsafe abortion Implementing a risk-reduction model at the Uruguayan-Brazilian border

International Journal of Gynecology amp Obstetrics 118 S21ndashS27 doi101016jijgo201205006 54

J Macinko M J Harris Brazils Family Health Strategy mdash Delivering Community-Based Primary Care

in a Universal Health System N Engl J Med 2015 3722177-218 55

Contandriopoulos AP Champagne F Denis JL Pineault R La evaluacioacuten en el aacuterea de la salud Conceptos y Meacutetodos Traduccioacuten de A avaliaccedilao na aacuterea da sauacutede conceitos e meacutetodos in Hartz ZMA (org) Avaliaccedilao em sauacutede dos modelos conceituais a praacuteticas da implantaccedilao de programas Editora Fiocruz 1997 Paacuteginas 2 a 7 56

Niremberg O Evaluar para la transformacion innovaciones en la evaluacion de programas y proyectos

sociales 1deged 4deg reimp Buenos Aires Paidos 2007 57

Souza Minayo MC Gonzalves de Assis S Roamos de Spuza E (comp)Evaluacion por Triangulacion

de metodos abordaje de programas sociales 1a Ed1a reimp Lugar Editorial 2008 58

Berger P Luckmann T La construccion social de la realidad1a ed 24a reimp- Buenos

AiresAmorrortu2015

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Quizaacutes la aspiracioacuten final de un sistema de salud basado en la Estrategia de Atencioacuten Primaria es la buacutesqueda de un acceso universal a prestaciones de salud a todo individuo en una forma de derecho humano fundamental que se expresa en que tan accesible (y efectivos) en los distintos subgrupos sociales que conforman una sociedad Lamentablemente a todas luces los distintos subgrupos sociales menos favorecidos (rurales econoacutemicamente marginales y pueblos originarios por mencionar a los maacutes evidentes) estaacuten del otro lado de una brecha que los separa de los que tienen acceso a una serie de servicios que contemplen sus necesidades esenciales de salud Maacutes lamentable es que estos subgrupos sociales son en su mayoriacutea usuarios del subsistema puacuteblico de salud y carecen de las garantiacuteas de un seguro de salud que defina en teacuterminos concretos que servicios les deberiacutean ser provistos Este proyecto comprende la enorme complejidad de atender todas las particularidades que hacen que un ciudadano que no tiene una cobertura formal de salud y por lo tanto usuario casi obligado del subsistema puacuteblico de salud no tenga posibilidad de saber e impedido de realizar un reclamo conducente sobre que prestaciones le corresponden o no de recibir como consecuencia el sistema de salud se ha modelado sobre esta ambiguumledad Este proyecto aporta en ese doble sentido propiciando un modelo prestacional que garantice lo que se defina como servicio esencial y por lo tanto un sistema que reconozca al individuo en su necesidad y como herramienta de justicia social que ambiciona disminuir la brecha que existe en cuanto a prestaciones de salud se refiere

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8- Bibliografiacutea

1 Testa M Loacutegica de Programacioacuten En testa M Pensamiento Estrateacutegico y Loacutegica de Programacioacuten el caso de salud-1ordf ed 1ordf reimp ndash Buenos Aires Lugar Editorial 2007 Pags 99-190

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5 Organizacioacuten Mundial de la SaludOficina de las Naciones Unidas Alto Comisionado para los Derechos Humanos El derecho a la salud Folleto informativo Nordm 31 (2008)disponible en httpwww1pahoorghr-ecourse-sassets_pdfModule1Lesson1M1_L1_10pdf

6 Kleinert S Horton R From universal health coverage to right care for healthLancet 2017 Jan 6 pii S0140-6736(16)32588-0 doi 101016S0140-6736(16)32588-0 [Epub ahead of print] No abstract available

7 Ooms G Derderian K Melody D (2006) Do We Need a World Health Insurance to Realise the Right to Health PLoS Med 3(12) e530 doi101371journalpmed0030530

8 Sanchez M F Abellan Perpintildean JM Martinez Perez JE iquestCoacutemo se deben establecer y evaluar las prioridades en salud y servicios de salud Meacutetodos de priorizacioacuten y disparidades regionales Informe SESPAS 2008 Gac Sanit 200822(Supl 1)126-3

9 Laguna Alvarez J Intervencion social y nuevas necesidades (las nuevas necesidades de la intervencion social) ponencia de las I jornadas de Trabajo Social y Ciudadania Madrid antildeo 2004 Disponible en phttpwwwmadridesUnidadWebContenidosPublicacionesTemaServiciosSocialesJornadasTabajoSocialYCiudananiaFicherosNecesidadespdf

10 Frenz P Cubriendo necesidades de servicios de atencioacuten de salud con justicia orientacioacuten para la deliberacioacuten bioeacutetica en Chile Revista RedbioeacuteticaUNeSCO 2011 2(4) 34- 42

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13 Jaramillo A Ruales J Material de trabajo para el Moacutedulo 3 Desempentildeo y resultados del sistema de salud Curso virtual Funciones Esenciales de Salud Puacuteblica 2008 Disponible en httpscursospaisescampusvirtualsporgfilephp82Modulo_3_DesempenoMaterial_principalEvaluacion_del_desempelo_de_los_sistemas_de_saludpdf

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7- Conclusiones

Esta intervencioacuten se propone brindar un aporte estrateacutegico para la consolidacioacuten de un modelo prestacional basado en garantizar aquello que se considere esencial en cuanto a servicios destinados a responder a necesidades de salud priorizadas teniendo como consecuencia loacutegica estimular una vocacioacuten por construir esta definicioacuten de esencial en base a una mirada integral del individuo y en base al concepto de derecho humano fundamental esta necesidad de reformas conductivas a un modelo mas justo es una preocupacioacuten creciente de diversos autores4344 En la base de este trabajo se considera que la gran heterogeneidad en los costos prestaciones efectivamente brindadas y modelos de organizacioacuten no es solamente un problema de caraacutecter econoacutemico sino que repercute negativamente en el nivel de salud de la poblacioacuten y en la divisioacuten de grupos sociales con una cobertura efectiva acorde a sus necesidades versus aquellos con necesidades insatisfechas dentro de los cuales existen subgrupos que presentan un numero critico de estas necesidades insatisfechas que los condena a una marginalidad de caraacutecter estructural Este trabajo hace eacutenfasis en considerar que el modelo de organizacioacuten de prestaciones y la visioacuten que se tiene del sujeto usuario del sistema de salud estaacute estructurado de tal manera que definir las acciones de caraacutecter estrateacutegico para poder establecer un modelo de garantiacuteas de prestaciones que sean consideradas esenciales es un elemento clave de cualquier poliacutetica o programa de cambio y hacia ese lugar se orienta este proyecto Asimismo hace una apuesta estrateacutegica en sentido contrario a los disentildeos usuales (poliacutetica-plan-financiamiento-intervencioacuten) de manera de crear un movimiento en sentido inverso el cual -de tener eacutexito- tendriacutea altas posibilidades de generar acciones altamente motivadas con un componente subjetivo importante y por lo tanto con la posibilidad de afrontar con maacutes herramientas un contexto complejo por estas razones se incluyen elementos de liderazgo biopoliacutetica componentes subjetivos de las organizaciones y teoriacutea de grupos en el disentildeo454647 Como debilidad podemos citar el caraacutecter especulativo del proyecto que quizaacutes deberiacutea haberse basado en el anaacutelisis de experiencias locales o globales exitosas Asimismo al ser un trabajo de uacutenico autor es limitado en cuanto al anaacutelisis y perspectivas de este tipo de iniciativas las cuales se veriacutean enriquecidas por el aporte de otras disciplinas Tambieacuten es un hecho a destacar que el proyecto enfatiza sobre aspectos del subsistema publico de

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Yavich Natalia Baacutescolo Ernesto Pablo Haggerty Jeannie Financing organization costs and services

performance of the Argentinean health sub-systems Salud puacuteblica Meacutex [Internet] 2016 Oct [cited 2016 Dec 31] 58( 5 ) 504-513 Available from httpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S0036-36342016000500504amplng=en httpdxdoiorg1021149spmv58i57827 44

Cid Camilo Baacutescolo Ernesto Morales Cristian Efficiency of the agenda for universal access to health

and health coverage in the Americas Salud puacuteblica Meacutex [Internet] 2016 Oct [cited 2016 Dec 31] 58( 5 ) 496-503 Available from httpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S0036-36342016000500496amplng=en httpdxdoiorg1021149spmv58i58182 45

Denis J Langley A Cazale L Ladership and Strategic Change under ambiguityOrganization

Studies1996 17773 46

Horat L Horey D Romios P Kis-Rigo J Cochrane Database SystRev 2014 May 5(5)CD009405

doi 10100214651858CD009405pub2 47

Molins J La teoria de GruposWorkings Papers Ndeg143 Universidad Abierta de Barcelona 1998

Disponible en httpwwwicpscatarchivosWorkingPapersWP_I_143pdfnoga=1

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salud que si bien no es el uacutenico prestador (ni tampoco el uacutenico que soslaya derechos) es el uacutenico que no presenta una normativa vinculante sobre que prestaciones se deben garantizar al contrario del sistema de obras sociales y prepagas que estaacuten alcanzadas por diferentes normas legislaciones y entes reguladores Es la intencioacuten que a partir de este trabajo se pueda aunque sea plantear una discusioacuten maacutes amplia sobre coacutemo estaacuten constituidos los sistemas de salud en las distintas regiones de la Repuacuteblica Argentina y de queacute manera se ha relegado o puesto en foco aspectos del disentildeo de los sistemas de salud en base a los servicios que presta y como se complementan con las necesidades de salud de la poblacioacuten de referencia

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8- Reflexiones finales sobre el desarrollo de este trabajo contextualizado con el desarrollo del curso Si bien el desarrollo del proyecto de intervencioacuten trata de englobar un problema sentido (las necesidades de salud de la poblacioacuten y una respuesta coherente a ellas del sistema de salud) y por ser un problema que atraviesa buena parte del campo ―Atencioacuten Primaria de la Salud muchos de los conceptos que fueron trabajados en los diferentes moacutedulos se ven representados en el disentildeo pero los siguientes apartados tuvieron una mayor influencia en los fundamentos del programa 81- Loacutegicas e innovaciones institucionales (modulo 4 y 11)

Haciendo uso del modelo de anaacutelisis de gobernanza48 y poniendo eje en las posibles relaciones de poder del sistema de salud donde se propone la intervencioacuten es que el proyecto se propone un programa donde pone a prueba su apuesta estrateacutegica de cambio disentildear un proyecto para consolidar un conjunto de prestaciones garantizadas que representen lo maacutes cercano posible el concepto vigente de derecho a la salud y que la implementacioacuten de la iniciativa provoque un movimiento de cambio de lo local a lo general Muacuteltiples experiencias innovadoras muestran que existe la posibilidad de cambio sustancial en los modelos de organizacioacuten y prestacioacuten de servicios a traveacutes de experiencias que se gestan y desarrollan en un nivel micro y luego estas terminan provocando un impacto mayor al esperado a cuando fueron concebidas desarrollando muchas de ellas un foco especial sobre los principios que las sustentan y una particular efectividad en abordar las relaciones de poder y arreglos institucionales que usualmente se contraponen a los intentos de cambios sustancial 4950515253

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Hufty Marc Baacutescolo Ernesto Bazzani Roberto Gobernanza en salud un aporte conceptual y analiacutetico

para la investigacioacuten Cad Sauacutede Puacuteblica [Internet] 2006 Jan [cited 2017 Jan 08] 22( Suppl ) S35-

S45 Available from httpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S0102-

311X2006001300013amplng=en httpdxdoiorg101590S0102-311X2006001300013 49

Organizacioacuten Panamericana de la SaludInnovando el papel de la Atencioacuten Primaria en las redes de

Atencioacuten de Salud resultados del laboratorio de innovacioacuten en cuatro capitales brasilentildeas Organizacioacuten

Panamericana de la Salud Ministerio de Salud Consejo Nacional de Secretarios de Estado de Salud

Consejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud Brasilia Organizacioacuten Panamericana de la Salud

2011 137 p il (NAVEGADORSUS 3) Disponible en httpapsredesorgsite2012wp-

contentuploads201203APS_INOVANDO_NAS_REDES_ESPApdf 50

Baacutescolo E Yavich N Dinaacutemica de los cambios en la atencioacuten primaria de la salud en la ciudad de

Rosario Salud i Ciencia 19(4)330-4 Sep 2012 Disponle en

httpwwwsiicsaludcomsaludicienciapdfsic_19_4_o3112pdf 51

Riesco Benjamiacuten Saacuteez Viacutector Escobar Santiago Barriacutea Fernando Donoso Rodrigo Gil Constanza

Unidades de atencioacuten primaria en oftalmologiacutea en Chile historia y funciones Rev meacuted Chile [Internet]

2015 Jul [citado 2017 Jan 08] 143( 7 ) 919-924 Disponiacutevel em

httpwwwscieloclscielophpscript=sci_arttextamppid=S0034-98872015000700013amplng=pt

httpdxdoiorg104067S0034-98872015000700013 52

Gerlero S Augsburger A Duarte M Goacutemez R amp Yanco D (2011) Salud mental y atencioacuten

primaria Accesibilidad integralidad y continuidad del cuidado en centros de salud Argentina Revista

Argentina 24

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Si bien es sabido que ninguna de estas experiencias ha podido definir un rumbo que condicione estructuralmente las reformas de los sistemas de salud a nivel general si impresiona que aportan positivamente a los resultados globales de los mismos asiacute como que crean nuevos moldes en el imaginario de los actores de salud sobre coacutemo deberiacutean constituirse los mismos y como deberiacutean gestarse las relaciones de poder en un sistema que tenga como objetivo responder a las necesidades sociales de cobertura de problemas de salud sentidos socialmente promoviendo por lo tanto de manera creciente una loacutegica institucional que se referencia con otros valores diferentes y contrapuestos a algunos factores que tradicionalmente hegemonizan los sistemas de salud latinoamericanos e impiden ambicionar una cobertura equitativa de prestaciones de salud (hospitalocentristas fragmentados y mercantilistas)54

82- Evaluacioacuten de servicios y sistemas de salud (modulo 6)

El proyecto brinda un capiacutetulo especial al disentildeo de la estrategia de evaluacioacuten del proyecto como elemento fundamental de toda intervencioacuten que se precie de tal pero tambieacuten como herramienta de colaboracioacuten en el cumplimiento de los objetivos de la intervencioacuten Tomando como eje algunos de los conceptos del moacutedulo el proyecto propone un modelo de evaluacioacuten mixto (normativo y evaluativo) ya que al ser una experiencia innovadora pero que atraviesa transversalmente el campo Atencioacuten Primaria de la Salud el cual existe previamente al proyecto si se define un modelo de evaluacioacuten con objetivos amplios el poder hacer uso de diferentes perspectivas y meacutetodos permitiriacutea alcanzar en mejor medida los objetivos del proyecto Ciertamente los objetivos de la evaluacioacuten son formativos y sumativos pero fundamentalmente estrateacutegicos por lo cual se intentoacute dar alcance a todos ellos en esta etapa del proceso55 56 57 Pero por sobre esto el modelo de evaluacioacuten representa un instrumento maacutes para cumplir los objetivos de la intervencioacuten baacutesicamente construyendo nuevas subjetividades que se conviertan en facticidades objetivas58 es decir aportando a construir un nuevo ideario de lo socialmente deseable como modelo prestacional en salud y a traveacutes de ese imaginario a una construccioacuten cotidiana de un mejor sistema de salud

83- Equidad y accesibilidad (modulo 7)

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Fiol V Briozzo L Labandera A Recchi V and Pintildeeyro M (2012) Improving care of women at

risk of unsafe abortion Implementing a risk-reduction model at the Uruguayan-Brazilian border

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J Macinko M J Harris Brazils Family Health Strategy mdash Delivering Community-Based Primary Care

in a Universal Health System N Engl J Med 2015 3722177-218 55

Contandriopoulos AP Champagne F Denis JL Pineault R La evaluacioacuten en el aacuterea de la salud Conceptos y Meacutetodos Traduccioacuten de A avaliaccedilao na aacuterea da sauacutede conceitos e meacutetodos in Hartz ZMA (org) Avaliaccedilao em sauacutede dos modelos conceituais a praacuteticas da implantaccedilao de programas Editora Fiocruz 1997 Paacuteginas 2 a 7 56

Niremberg O Evaluar para la transformacion innovaciones en la evaluacion de programas y proyectos

sociales 1deged 4deg reimp Buenos Aires Paidos 2007 57

Souza Minayo MC Gonzalves de Assis S Roamos de Spuza E (comp)Evaluacion por Triangulacion

de metodos abordaje de programas sociales 1a Ed1a reimp Lugar Editorial 2008 58

Berger P Luckmann T La construccion social de la realidad1a ed 24a reimp- Buenos

AiresAmorrortu2015

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Quizaacutes la aspiracioacuten final de un sistema de salud basado en la Estrategia de Atencioacuten Primaria es la buacutesqueda de un acceso universal a prestaciones de salud a todo individuo en una forma de derecho humano fundamental que se expresa en que tan accesible (y efectivos) en los distintos subgrupos sociales que conforman una sociedad Lamentablemente a todas luces los distintos subgrupos sociales menos favorecidos (rurales econoacutemicamente marginales y pueblos originarios por mencionar a los maacutes evidentes) estaacuten del otro lado de una brecha que los separa de los que tienen acceso a una serie de servicios que contemplen sus necesidades esenciales de salud Maacutes lamentable es que estos subgrupos sociales son en su mayoriacutea usuarios del subsistema puacuteblico de salud y carecen de las garantiacuteas de un seguro de salud que defina en teacuterminos concretos que servicios les deberiacutean ser provistos Este proyecto comprende la enorme complejidad de atender todas las particularidades que hacen que un ciudadano que no tiene una cobertura formal de salud y por lo tanto usuario casi obligado del subsistema puacuteblico de salud no tenga posibilidad de saber e impedido de realizar un reclamo conducente sobre que prestaciones le corresponden o no de recibir como consecuencia el sistema de salud se ha modelado sobre esta ambiguumledad Este proyecto aporta en ese doble sentido propiciando un modelo prestacional que garantice lo que se defina como servicio esencial y por lo tanto un sistema que reconozca al individuo en su necesidad y como herramienta de justicia social que ambiciona disminuir la brecha que existe en cuanto a prestaciones de salud se refiere

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8- Bibliografiacutea

1 Testa M Loacutegica de Programacioacuten En testa M Pensamiento Estrateacutegico y Loacutegica de Programacioacuten el caso de salud-1ordf ed 1ordf reimp ndash Buenos Aires Lugar Editorial 2007 Pags 99-190

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4 Oliver A Massialos E Equity of access to health care outlining the foundations for action Epidemiol Community Health 2004 58655ndash658

5 Organizacioacuten Mundial de la SaludOficina de las Naciones Unidas Alto Comisionado para los Derechos Humanos El derecho a la salud Folleto informativo Nordm 31 (2008)disponible en httpwww1pahoorghr-ecourse-sassets_pdfModule1Lesson1M1_L1_10pdf

6 Kleinert S Horton R From universal health coverage to right care for healthLancet 2017 Jan 6 pii S0140-6736(16)32588-0 doi 101016S0140-6736(16)32588-0 [Epub ahead of print] No abstract available

7 Ooms G Derderian K Melody D (2006) Do We Need a World Health Insurance to Realise the Right to Health PLoS Med 3(12) e530 doi101371journalpmed0030530

8 Sanchez M F Abellan Perpintildean JM Martinez Perez JE iquestCoacutemo se deben establecer y evaluar las prioridades en salud y servicios de salud Meacutetodos de priorizacioacuten y disparidades regionales Informe SESPAS 2008 Gac Sanit 200822(Supl 1)126-3

9 Laguna Alvarez J Intervencion social y nuevas necesidades (las nuevas necesidades de la intervencion social) ponencia de las I jornadas de Trabajo Social y Ciudadania Madrid antildeo 2004 Disponible en phttpwwwmadridesUnidadWebContenidosPublicacionesTemaServiciosSocialesJornadasTabajoSocialYCiudananiaFicherosNecesidadespdf

10 Frenz P Cubriendo necesidades de servicios de atencioacuten de salud con justicia orientacioacuten para la deliberacioacuten bioeacutetica en Chile Revista RedbioeacuteticaUNeSCO 2011 2(4) 34- 42

11 World Health Organization ndashWHO 2000 Health Systems Improving Performance Geneva Disponible en httpwwwwhointwhr2000es

12 Saini V Brownlee S Elshaug A G Glasziou P amp Heath I (2017) Addressing overuse and underuse around the world The Lancet Disponible en httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-6736(16)32573-9fulltext

13 Jaramillo A Ruales J Material de trabajo para el Moacutedulo 3 Desempentildeo y resultados del sistema de salud Curso virtual Funciones Esenciales de Salud Puacuteblica 2008 Disponible en httpscursospaisescampusvirtualsporgfilephp82Modulo_3_DesempenoMaterial_principalEvaluacion_del_desempelo_de_los_sistemas_de_saludpdf

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salud que si bien no es el uacutenico prestador (ni tampoco el uacutenico que soslaya derechos) es el uacutenico que no presenta una normativa vinculante sobre que prestaciones se deben garantizar al contrario del sistema de obras sociales y prepagas que estaacuten alcanzadas por diferentes normas legislaciones y entes reguladores Es la intencioacuten que a partir de este trabajo se pueda aunque sea plantear una discusioacuten maacutes amplia sobre coacutemo estaacuten constituidos los sistemas de salud en las distintas regiones de la Repuacuteblica Argentina y de queacute manera se ha relegado o puesto en foco aspectos del disentildeo de los sistemas de salud en base a los servicios que presta y como se complementan con las necesidades de salud de la poblacioacuten de referencia

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8- Reflexiones finales sobre el desarrollo de este trabajo contextualizado con el desarrollo del curso Si bien el desarrollo del proyecto de intervencioacuten trata de englobar un problema sentido (las necesidades de salud de la poblacioacuten y una respuesta coherente a ellas del sistema de salud) y por ser un problema que atraviesa buena parte del campo ―Atencioacuten Primaria de la Salud muchos de los conceptos que fueron trabajados en los diferentes moacutedulos se ven representados en el disentildeo pero los siguientes apartados tuvieron una mayor influencia en los fundamentos del programa 81- Loacutegicas e innovaciones institucionales (modulo 4 y 11)

Haciendo uso del modelo de anaacutelisis de gobernanza48 y poniendo eje en las posibles relaciones de poder del sistema de salud donde se propone la intervencioacuten es que el proyecto se propone un programa donde pone a prueba su apuesta estrateacutegica de cambio disentildear un proyecto para consolidar un conjunto de prestaciones garantizadas que representen lo maacutes cercano posible el concepto vigente de derecho a la salud y que la implementacioacuten de la iniciativa provoque un movimiento de cambio de lo local a lo general Muacuteltiples experiencias innovadoras muestran que existe la posibilidad de cambio sustancial en los modelos de organizacioacuten y prestacioacuten de servicios a traveacutes de experiencias que se gestan y desarrollan en un nivel micro y luego estas terminan provocando un impacto mayor al esperado a cuando fueron concebidas desarrollando muchas de ellas un foco especial sobre los principios que las sustentan y una particular efectividad en abordar las relaciones de poder y arreglos institucionales que usualmente se contraponen a los intentos de cambios sustancial 4950515253

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Hufty Marc Baacutescolo Ernesto Bazzani Roberto Gobernanza en salud un aporte conceptual y analiacutetico

para la investigacioacuten Cad Sauacutede Puacuteblica [Internet] 2006 Jan [cited 2017 Jan 08] 22( Suppl ) S35-

S45 Available from httpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S0102-

311X2006001300013amplng=en httpdxdoiorg101590S0102-311X2006001300013 49

Organizacioacuten Panamericana de la SaludInnovando el papel de la Atencioacuten Primaria en las redes de

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Panamericana de la Salud Ministerio de Salud Consejo Nacional de Secretarios de Estado de Salud

Consejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud Brasilia Organizacioacuten Panamericana de la Salud

2011 137 p il (NAVEGADORSUS 3) Disponible en httpapsredesorgsite2012wp-

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Baacutescolo E Yavich N Dinaacutemica de los cambios en la atencioacuten primaria de la salud en la ciudad de

Rosario Salud i Ciencia 19(4)330-4 Sep 2012 Disponle en

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Riesco Benjamiacuten Saacuteez Viacutector Escobar Santiago Barriacutea Fernando Donoso Rodrigo Gil Constanza

Unidades de atencioacuten primaria en oftalmologiacutea en Chile historia y funciones Rev meacuted Chile [Internet]

2015 Jul [citado 2017 Jan 08] 143( 7 ) 919-924 Disponiacutevel em

httpwwwscieloclscielophpscript=sci_arttextamppid=S0034-98872015000700013amplng=pt

httpdxdoiorg104067S0034-98872015000700013 52

Gerlero S Augsburger A Duarte M Goacutemez R amp Yanco D (2011) Salud mental y atencioacuten

primaria Accesibilidad integralidad y continuidad del cuidado en centros de salud Argentina Revista

Argentina 24

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Si bien es sabido que ninguna de estas experiencias ha podido definir un rumbo que condicione estructuralmente las reformas de los sistemas de salud a nivel general si impresiona que aportan positivamente a los resultados globales de los mismos asiacute como que crean nuevos moldes en el imaginario de los actores de salud sobre coacutemo deberiacutean constituirse los mismos y como deberiacutean gestarse las relaciones de poder en un sistema que tenga como objetivo responder a las necesidades sociales de cobertura de problemas de salud sentidos socialmente promoviendo por lo tanto de manera creciente una loacutegica institucional que se referencia con otros valores diferentes y contrapuestos a algunos factores que tradicionalmente hegemonizan los sistemas de salud latinoamericanos e impiden ambicionar una cobertura equitativa de prestaciones de salud (hospitalocentristas fragmentados y mercantilistas)54

82- Evaluacioacuten de servicios y sistemas de salud (modulo 6)

El proyecto brinda un capiacutetulo especial al disentildeo de la estrategia de evaluacioacuten del proyecto como elemento fundamental de toda intervencioacuten que se precie de tal pero tambieacuten como herramienta de colaboracioacuten en el cumplimiento de los objetivos de la intervencioacuten Tomando como eje algunos de los conceptos del moacutedulo el proyecto propone un modelo de evaluacioacuten mixto (normativo y evaluativo) ya que al ser una experiencia innovadora pero que atraviesa transversalmente el campo Atencioacuten Primaria de la Salud el cual existe previamente al proyecto si se define un modelo de evaluacioacuten con objetivos amplios el poder hacer uso de diferentes perspectivas y meacutetodos permitiriacutea alcanzar en mejor medida los objetivos del proyecto Ciertamente los objetivos de la evaluacioacuten son formativos y sumativos pero fundamentalmente estrateacutegicos por lo cual se intentoacute dar alcance a todos ellos en esta etapa del proceso55 56 57 Pero por sobre esto el modelo de evaluacioacuten representa un instrumento maacutes para cumplir los objetivos de la intervencioacuten baacutesicamente construyendo nuevas subjetividades que se conviertan en facticidades objetivas58 es decir aportando a construir un nuevo ideario de lo socialmente deseable como modelo prestacional en salud y a traveacutes de ese imaginario a una construccioacuten cotidiana de un mejor sistema de salud

83- Equidad y accesibilidad (modulo 7)

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Fiol V Briozzo L Labandera A Recchi V and Pintildeeyro M (2012) Improving care of women at

risk of unsafe abortion Implementing a risk-reduction model at the Uruguayan-Brazilian border

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J Macinko M J Harris Brazils Family Health Strategy mdash Delivering Community-Based Primary Care

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Contandriopoulos AP Champagne F Denis JL Pineault R La evaluacioacuten en el aacuterea de la salud Conceptos y Meacutetodos Traduccioacuten de A avaliaccedilao na aacuterea da sauacutede conceitos e meacutetodos in Hartz ZMA (org) Avaliaccedilao em sauacutede dos modelos conceituais a praacuteticas da implantaccedilao de programas Editora Fiocruz 1997 Paacuteginas 2 a 7 56

Niremberg O Evaluar para la transformacion innovaciones en la evaluacion de programas y proyectos

sociales 1deged 4deg reimp Buenos Aires Paidos 2007 57

Souza Minayo MC Gonzalves de Assis S Roamos de Spuza E (comp)Evaluacion por Triangulacion

de metodos abordaje de programas sociales 1a Ed1a reimp Lugar Editorial 2008 58

Berger P Luckmann T La construccion social de la realidad1a ed 24a reimp- Buenos

AiresAmorrortu2015

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Quizaacutes la aspiracioacuten final de un sistema de salud basado en la Estrategia de Atencioacuten Primaria es la buacutesqueda de un acceso universal a prestaciones de salud a todo individuo en una forma de derecho humano fundamental que se expresa en que tan accesible (y efectivos) en los distintos subgrupos sociales que conforman una sociedad Lamentablemente a todas luces los distintos subgrupos sociales menos favorecidos (rurales econoacutemicamente marginales y pueblos originarios por mencionar a los maacutes evidentes) estaacuten del otro lado de una brecha que los separa de los que tienen acceso a una serie de servicios que contemplen sus necesidades esenciales de salud Maacutes lamentable es que estos subgrupos sociales son en su mayoriacutea usuarios del subsistema puacuteblico de salud y carecen de las garantiacuteas de un seguro de salud que defina en teacuterminos concretos que servicios les deberiacutean ser provistos Este proyecto comprende la enorme complejidad de atender todas las particularidades que hacen que un ciudadano que no tiene una cobertura formal de salud y por lo tanto usuario casi obligado del subsistema puacuteblico de salud no tenga posibilidad de saber e impedido de realizar un reclamo conducente sobre que prestaciones le corresponden o no de recibir como consecuencia el sistema de salud se ha modelado sobre esta ambiguumledad Este proyecto aporta en ese doble sentido propiciando un modelo prestacional que garantice lo que se defina como servicio esencial y por lo tanto un sistema que reconozca al individuo en su necesidad y como herramienta de justicia social que ambiciona disminuir la brecha que existe en cuanto a prestaciones de salud se refiere

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8- Bibliografiacutea

1 Testa M Loacutegica de Programacioacuten En testa M Pensamiento Estrateacutegico y Loacutegica de Programacioacuten el caso de salud-1ordf ed 1ordf reimp ndash Buenos Aires Lugar Editorial 2007 Pags 99-190

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9 Laguna Alvarez J Intervencion social y nuevas necesidades (las nuevas necesidades de la intervencion social) ponencia de las I jornadas de Trabajo Social y Ciudadania Madrid antildeo 2004 Disponible en phttpwwwmadridesUnidadWebContenidosPublicacionesTemaServiciosSocialesJornadasTabajoSocialYCiudananiaFicherosNecesidadespdf

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8- Reflexiones finales sobre el desarrollo de este trabajo contextualizado con el desarrollo del curso Si bien el desarrollo del proyecto de intervencioacuten trata de englobar un problema sentido (las necesidades de salud de la poblacioacuten y una respuesta coherente a ellas del sistema de salud) y por ser un problema que atraviesa buena parte del campo ―Atencioacuten Primaria de la Salud muchos de los conceptos que fueron trabajados en los diferentes moacutedulos se ven representados en el disentildeo pero los siguientes apartados tuvieron una mayor influencia en los fundamentos del programa 81- Loacutegicas e innovaciones institucionales (modulo 4 y 11)

Haciendo uso del modelo de anaacutelisis de gobernanza48 y poniendo eje en las posibles relaciones de poder del sistema de salud donde se propone la intervencioacuten es que el proyecto se propone un programa donde pone a prueba su apuesta estrateacutegica de cambio disentildear un proyecto para consolidar un conjunto de prestaciones garantizadas que representen lo maacutes cercano posible el concepto vigente de derecho a la salud y que la implementacioacuten de la iniciativa provoque un movimiento de cambio de lo local a lo general Muacuteltiples experiencias innovadoras muestran que existe la posibilidad de cambio sustancial en los modelos de organizacioacuten y prestacioacuten de servicios a traveacutes de experiencias que se gestan y desarrollan en un nivel micro y luego estas terminan provocando un impacto mayor al esperado a cuando fueron concebidas desarrollando muchas de ellas un foco especial sobre los principios que las sustentan y una particular efectividad en abordar las relaciones de poder y arreglos institucionales que usualmente se contraponen a los intentos de cambios sustancial 4950515253

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Hufty Marc Baacutescolo Ernesto Bazzani Roberto Gobernanza en salud un aporte conceptual y analiacutetico

para la investigacioacuten Cad Sauacutede Puacuteblica [Internet] 2006 Jan [cited 2017 Jan 08] 22( Suppl ) S35-

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311X2006001300013amplng=en httpdxdoiorg101590S0102-311X2006001300013 49

Organizacioacuten Panamericana de la SaludInnovando el papel de la Atencioacuten Primaria en las redes de

Atencioacuten de Salud resultados del laboratorio de innovacioacuten en cuatro capitales brasilentildeas Organizacioacuten

Panamericana de la Salud Ministerio de Salud Consejo Nacional de Secretarios de Estado de Salud

Consejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud Brasilia Organizacioacuten Panamericana de la Salud

2011 137 p il (NAVEGADORSUS 3) Disponible en httpapsredesorgsite2012wp-

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Baacutescolo E Yavich N Dinaacutemica de los cambios en la atencioacuten primaria de la salud en la ciudad de

Rosario Salud i Ciencia 19(4)330-4 Sep 2012 Disponle en

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Riesco Benjamiacuten Saacuteez Viacutector Escobar Santiago Barriacutea Fernando Donoso Rodrigo Gil Constanza

Unidades de atencioacuten primaria en oftalmologiacutea en Chile historia y funciones Rev meacuted Chile [Internet]

2015 Jul [citado 2017 Jan 08] 143( 7 ) 919-924 Disponiacutevel em

httpwwwscieloclscielophpscript=sci_arttextamppid=S0034-98872015000700013amplng=pt

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Gerlero S Augsburger A Duarte M Goacutemez R amp Yanco D (2011) Salud mental y atencioacuten

primaria Accesibilidad integralidad y continuidad del cuidado en centros de salud Argentina Revista

Argentina 24

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Si bien es sabido que ninguna de estas experiencias ha podido definir un rumbo que condicione estructuralmente las reformas de los sistemas de salud a nivel general si impresiona que aportan positivamente a los resultados globales de los mismos asiacute como que crean nuevos moldes en el imaginario de los actores de salud sobre coacutemo deberiacutean constituirse los mismos y como deberiacutean gestarse las relaciones de poder en un sistema que tenga como objetivo responder a las necesidades sociales de cobertura de problemas de salud sentidos socialmente promoviendo por lo tanto de manera creciente una loacutegica institucional que se referencia con otros valores diferentes y contrapuestos a algunos factores que tradicionalmente hegemonizan los sistemas de salud latinoamericanos e impiden ambicionar una cobertura equitativa de prestaciones de salud (hospitalocentristas fragmentados y mercantilistas)54

82- Evaluacioacuten de servicios y sistemas de salud (modulo 6)

El proyecto brinda un capiacutetulo especial al disentildeo de la estrategia de evaluacioacuten del proyecto como elemento fundamental de toda intervencioacuten que se precie de tal pero tambieacuten como herramienta de colaboracioacuten en el cumplimiento de los objetivos de la intervencioacuten Tomando como eje algunos de los conceptos del moacutedulo el proyecto propone un modelo de evaluacioacuten mixto (normativo y evaluativo) ya que al ser una experiencia innovadora pero que atraviesa transversalmente el campo Atencioacuten Primaria de la Salud el cual existe previamente al proyecto si se define un modelo de evaluacioacuten con objetivos amplios el poder hacer uso de diferentes perspectivas y meacutetodos permitiriacutea alcanzar en mejor medida los objetivos del proyecto Ciertamente los objetivos de la evaluacioacuten son formativos y sumativos pero fundamentalmente estrateacutegicos por lo cual se intentoacute dar alcance a todos ellos en esta etapa del proceso55 56 57 Pero por sobre esto el modelo de evaluacioacuten representa un instrumento maacutes para cumplir los objetivos de la intervencioacuten baacutesicamente construyendo nuevas subjetividades que se conviertan en facticidades objetivas58 es decir aportando a construir un nuevo ideario de lo socialmente deseable como modelo prestacional en salud y a traveacutes de ese imaginario a una construccioacuten cotidiana de un mejor sistema de salud

83- Equidad y accesibilidad (modulo 7)

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10 Frenz P Cubriendo necesidades de servicios de atencioacuten de salud con justicia orientacioacuten para la deliberacioacuten bioeacutetica en Chile Revista RedbioeacuteticaUNeSCO 2011 2(4) 34- 42

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13 Jaramillo A Ruales J Material de trabajo para el Moacutedulo 3 Desempentildeo y resultados del sistema de salud Curso virtual Funciones Esenciales de Salud Puacuteblica 2008 Disponible en httpscursospaisescampusvirtualsporgfilephp82Modulo_3_DesempenoMaterial_principalEvaluacion_del_desempelo_de_los_sistemas_de_saludpdf

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Si bien es sabido que ninguna de estas experiencias ha podido definir un rumbo que condicione estructuralmente las reformas de los sistemas de salud a nivel general si impresiona que aportan positivamente a los resultados globales de los mismos asiacute como que crean nuevos moldes en el imaginario de los actores de salud sobre coacutemo deberiacutean constituirse los mismos y como deberiacutean gestarse las relaciones de poder en un sistema que tenga como objetivo responder a las necesidades sociales de cobertura de problemas de salud sentidos socialmente promoviendo por lo tanto de manera creciente una loacutegica institucional que se referencia con otros valores diferentes y contrapuestos a algunos factores que tradicionalmente hegemonizan los sistemas de salud latinoamericanos e impiden ambicionar una cobertura equitativa de prestaciones de salud (hospitalocentristas fragmentados y mercantilistas)54

82- Evaluacioacuten de servicios y sistemas de salud (modulo 6)

El proyecto brinda un capiacutetulo especial al disentildeo de la estrategia de evaluacioacuten del proyecto como elemento fundamental de toda intervencioacuten que se precie de tal pero tambieacuten como herramienta de colaboracioacuten en el cumplimiento de los objetivos de la intervencioacuten Tomando como eje algunos de los conceptos del moacutedulo el proyecto propone un modelo de evaluacioacuten mixto (normativo y evaluativo) ya que al ser una experiencia innovadora pero que atraviesa transversalmente el campo Atencioacuten Primaria de la Salud el cual existe previamente al proyecto si se define un modelo de evaluacioacuten con objetivos amplios el poder hacer uso de diferentes perspectivas y meacutetodos permitiriacutea alcanzar en mejor medida los objetivos del proyecto Ciertamente los objetivos de la evaluacioacuten son formativos y sumativos pero fundamentalmente estrateacutegicos por lo cual se intentoacute dar alcance a todos ellos en esta etapa del proceso55 56 57 Pero por sobre esto el modelo de evaluacioacuten representa un instrumento maacutes para cumplir los objetivos de la intervencioacuten baacutesicamente construyendo nuevas subjetividades que se conviertan en facticidades objetivas58 es decir aportando a construir un nuevo ideario de lo socialmente deseable como modelo prestacional en salud y a traveacutes de ese imaginario a una construccioacuten cotidiana de un mejor sistema de salud

83- Equidad y accesibilidad (modulo 7)

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Quizaacutes la aspiracioacuten final de un sistema de salud basado en la Estrategia de Atencioacuten Primaria es la buacutesqueda de un acceso universal a prestaciones de salud a todo individuo en una forma de derecho humano fundamental que se expresa en que tan accesible (y efectivos) en los distintos subgrupos sociales que conforman una sociedad Lamentablemente a todas luces los distintos subgrupos sociales menos favorecidos (rurales econoacutemicamente marginales y pueblos originarios por mencionar a los maacutes evidentes) estaacuten del otro lado de una brecha que los separa de los que tienen acceso a una serie de servicios que contemplen sus necesidades esenciales de salud Maacutes lamentable es que estos subgrupos sociales son en su mayoriacutea usuarios del subsistema puacuteblico de salud y carecen de las garantiacuteas de un seguro de salud que defina en teacuterminos concretos que servicios les deberiacutean ser provistos Este proyecto comprende la enorme complejidad de atender todas las particularidades que hacen que un ciudadano que no tiene una cobertura formal de salud y por lo tanto usuario casi obligado del subsistema puacuteblico de salud no tenga posibilidad de saber e impedido de realizar un reclamo conducente sobre que prestaciones le corresponden o no de recibir como consecuencia el sistema de salud se ha modelado sobre esta ambiguumledad Este proyecto aporta en ese doble sentido propiciando un modelo prestacional que garantice lo que se defina como servicio esencial y por lo tanto un sistema que reconozca al individuo en su necesidad y como herramienta de justicia social que ambiciona disminuir la brecha que existe en cuanto a prestaciones de salud se refiere

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Quizaacutes la aspiracioacuten final de un sistema de salud basado en la Estrategia de Atencioacuten Primaria es la buacutesqueda de un acceso universal a prestaciones de salud a todo individuo en una forma de derecho humano fundamental que se expresa en que tan accesible (y efectivos) en los distintos subgrupos sociales que conforman una sociedad Lamentablemente a todas luces los distintos subgrupos sociales menos favorecidos (rurales econoacutemicamente marginales y pueblos originarios por mencionar a los maacutes evidentes) estaacuten del otro lado de una brecha que los separa de los que tienen acceso a una serie de servicios que contemplen sus necesidades esenciales de salud Maacutes lamentable es que estos subgrupos sociales son en su mayoriacutea usuarios del subsistema puacuteblico de salud y carecen de las garantiacuteas de un seguro de salud que defina en teacuterminos concretos que servicios les deberiacutean ser provistos Este proyecto comprende la enorme complejidad de atender todas las particularidades que hacen que un ciudadano que no tiene una cobertura formal de salud y por lo tanto usuario casi obligado del subsistema puacuteblico de salud no tenga posibilidad de saber e impedido de realizar un reclamo conducente sobre que prestaciones le corresponden o no de recibir como consecuencia el sistema de salud se ha modelado sobre esta ambiguumledad Este proyecto aporta en ese doble sentido propiciando un modelo prestacional que garantice lo que se defina como servicio esencial y por lo tanto un sistema que reconozca al individuo en su necesidad y como herramienta de justicia social que ambiciona disminuir la brecha que existe en cuanto a prestaciones de salud se refiere

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42 Cid Camilo Baacutescolo Ernesto Morales Cristian Efficiency of the agenda for universal access to health and health coverage in the Americas Salud puacuteblica Meacutex [Internet] 2016 Oct [cited 2016 Dec 31] 58( 5 ) 496-503 Available from httpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S0036-36342016000500496amplng=en httpdxdoiorg1021149spmv58i58182

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56 Berger P Luckmann T La construccion social de la realidad1a ed 24a reimp- Buenos AiresAmorrortu2015

46

Anexo 1

Definicioacuten de principales necesidades un modelo de priorizacioacuten y deteccioacuten de la brecha con los servicios que se ofrecen De la informacioacuten que se adjunta podemos definir un abanico de posibilidades en cuanto a la definicioacuten de necesidades de salud de la poblacioacuten desde una perspectiva maacutes orientada a acciones efectivas desde el primer nivel de atencioacuten Para la definicioacuten de estas utilizare como guiacutea el manual conjunto de prestaciones en salud

59 con algunas modificaciones coherentes

con el objetivo de este trabajo

a) Definicioacuten de objetivos para la definicioacuten y seleccioacuten de

necesidades Garantizar un conjunto de prestaciones en el primer nivel de atencioacuten que abarquen de manera efectiva las principales necesidades de salud de las comunidades chubutenses y que contemplen una mayor concentracioacuten de actividades en aquellos individuos con mayor grado de vulnerabilidad

b) Definicioacuten de la poblacioacuten

La poblacioacuten objetivo seraacute fundamentalmente

Poblacioacuten sin cobertura de obra social o prepaga (circa 160000 hab) principalmente aquellos que tengan dificultad en satisfacer sus necesidades baacutesicas (circa 57000 individuos)

Poblacioacuten de comunidades donde el uacutenico efector sea el proveedor estatal de servicios (circa 59000 individuos)

c) Definicioacuten del contenido- Necesidades En base a la informacioacuten seleccionada y en los conocimientos actuales podemos definir un marco de necesidades sanitarias de las cuales el primer nivel se tendriacutea que apropiar en su actividad cotidiana En este trabajo hemos definido estas

60

Abordaje de enfermedades croacutenicas no transmisibles en forma integral o Oferta de servicios de promocioacuten prevencioacuten asistencia y

rehabilitacioacuten para Problemas Cardiovasculares o Oferta de servicios de promocioacuten prevencioacuten asistencia y

rehabilitacioacuten para Problemas Oncoloacutegicos o Oferta de servicios de promocioacuten prevencioacuten asistencia y

rehabilitacioacuten para otros problemas croacutenicos frecuentes

Abordaje de lesiones por causas externas con una mirada integral o Acciones destinadas a un entorno seguro o Promover restricciones consumo alcohol o Promover acciones de seguridad vial o Promover espacios libres de violencia social y familiar o Sistema de emergencias preparado para una asistencia optima

Oferta de servicios de calidad para cubrir las principales demandas de salud de la poblacioacuten

59

Rovira J Conjunto de Prestaciones en salud Objetivo disentildeo aplicaciones Washington DC OPS

2003 60

Esta seleccioacuten es arbitraria en base a la informacioacuten seleccionada bibliografiacutea claacutesica de medicina

familiar experiencias propias y sentido comuacuten Seguramente un tamizaje intersectorial definiriacutea en forma

maacutes clara este ―contenido de necesidades en salud

47

o Problemas respiratorios frecuentes o Dolor o Procesos administrativos que requieran la intervencioacuten de personal

sanitario o Problemas gastrointestinales frecuentes o Problemas musculoesqueleticos frecuentes o Problemas Neuroloacutegicos frecuentes o Problemas Uroloacutegicos Frecuentes o Problemas oftalmoloacutegicos frecuentes o Problemas auditivos frecuentes o Centro de salud preparado para la asistencia de eventos de urgencia

vital durante su funcionamiento

Oferta de servicios con enfoque en el cuidado de la salud de manera integral y siguiendo la estrategia del ciclo de vida

61

o Cuidado integral del embarazo o Cuidado integral del recieacuten nacido y su primer antildeo de vida o Cuidado nintildeo de 1 a 6 antildeos o Cuidado del nintildeo en edad escolar o Cuidado del adolescente o Cuidado de la mujer en edad sexual reproductiva o Cuidado del adulto o Cuidado del adulto mayor

Acciones de promocioacuten de la salud a nivel comunitario o Promover entornos saludables y con posibilidad real de realizar

actividad fiacutesica o Promover espacios de participacioacuten social y emponderamiento social

en temas de salud o Establecer espacio de consulta y apoyo para temas emergentes de

salud (violencia de geacutenero sexualidad etc) o Promover accesibilidad a alimentos saludables o Promover la creacioacuten de espacios verdes o Promover ambientes colectivos saludables escuelas lugares de

trabajo organismos puacuteblicos o Promover legislaciones saludables (restriccioacuten sal alcohol etc)

Acciones de promocioacuten de la salud a nivel familiar o Brindar herramientas que fortalezcan el autocuidado o Colaborar en la constitucioacuten de viviendas con los requisitos baacutesicos o Brindar herramientas para el cuidado de grupos maacutes vulnerables

Primera infancia adultos mayores

Accesibilidad a respuestas a problemas sociosanitarios complejos o Intervenciones orientadas a dar respuesta a problemas de

discapacidad o Intervenciones orientadas a individuos con alto grado de vulnerabilidad

social y problemas de salud o Intervenciones orientadas a dar respuesta individuos con problemas de

salud que requieren asistencia sanitaria y se encuentran en estado de postracioacuten

o Intervenciones orientadas a brindar respuesta a individuos con problemas de salud mental y adicciones

61

Destacamos este apartado Los recientes conocimientos que surgen de la ―epidemiologia del ciclo vital

seraacuten sin dudas un poderoso insumo que permitiraacute establecer como prioritarias determinadas

intervenciones a lo largo del ciclo vital y como existe una loacutegica de causalidades que cruzan la vida de

las personas de maneras a veces impensada Probablemente si el primer nivel de atencioacuten se apropia de

este concepto encontrara nuevos argumentos y fundamentos para su fortalecimiento Para mas

informacioacuten ver Kuh D Shlomo B Lynch J Hallqvist J Power C Life course epidemiology J Epidemiol

Community Health 200357778-783 Disponible en

httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1732305pdfv057p00778pdf

48

49

d) Criterios de priorizacioacuten- evaluacioacuten de cobertura de necesidades

Existe servicio

para esta necesidad

Es accesible Ademaacutes de ser accesible permite una complejidad creciente de ser necesario

El proceso de atencioacuten en todos sus niveles estaacute garantizado expliacutecitamente por alguacuten instrumento legal o norma

Tiene cobertura en toda la provincia

El servicio que se provee es integral

62

Observaciones

Abordaje de enfermedades croacutenicas no transmisibles en forma integral

Oferta de servicios de promocioacuten prevencioacuten asistencia y rehabilitacioacuten para Problemas Cardiovasculares

Si si +- +- si +-

Oferta de servicios de promocioacuten prevencioacuten asistencia y rehabilitacioacuten para Problemas Oncoloacutegicos

si no +- +- +- No

Oferta de servicios de promocioacuten prevencioacuten asistencia y rehabilitacioacuten para otros problemas croacutenicos frecuentes

si +- +- no no No

Abordaje de lesiones por causas externas con una mirada integral

o

Acciones destinadas a un entorno seguro Promover restricciones consumo alcohol Promover acciones de seguridad vial Promover espacios libres de violencia social y familiar Sistema de emergencias preparado para una asistencia optima

si si si si si No

Oferta de servicios de calidad para cubrir las principales demandas de salud de la poblacioacuten

o Problemas respiratorios frecuentes o Dolor o Procesos administrativos que requieran la

intervencioacuten de personal sanitario o Problemas gastrointestinales frecuentes o Problemas musculoesqueleticos

frecuentes o Problemas Neuroloacutegicos frecuentes o Problemas Uroloacutegicos Frecuentes o Problemas oftalmoloacutegicos frecuentes o Problemas auditivos frecuentes o Centro de salud preparado para la

asistencia de eventos de urgencia

si +- +- no si No

Oferta de servicios con enfoque en el cuidado de la salud de manera integral y siguiendo la estrategia del ciclo de

Cuidado integral del embarazo

si si si si si Si

Cuidado integral del recieacuten nacido y su primer si si si si si Si

62

Integral en ese caso se refiere a proveer una respuesta que es no solo la atencioacuten meacutedica sino la provisioacuten de los insumos y los medios complementarios necesarios para la

consecucioacuten de una atencioacuten efectiva

50

vida63

antildeo de vida

Cuidado integral del nintildeo de 1 a 6 antildeos si si si +- si +-

Cuidado del nintildeo en edad escolar +- +- si si si +-

Cuidado del adolescente si si +- +- no No

Cuidado de la mujer en edad sexual reproductiva

si si si si +- No

Cuidado del adulto si +- +- si si No

Cuidado del adulto mayor No no no si no No

Acciones de promocioacuten de la salud a nivel comunitario

o Promover entornos saludables y con posibilidad real de realizar actividad fiacutesica

o Promover espacios de participacioacuten social y emponderamiento social en temas de salud

o Establecer espacio de consulta y apoyo para temas emergentes de salud (violencia de geacutenero sexualidad etc)

o Promover accesibilidad a alimentos saludables

o Promover la creacioacuten de espacios verdes

o Promover ambientes colectivos saludables escuelas lugares de trabajo organismos puacuteblicos

o Promover legislaciones saludables (restriccioacuten sal alcohol etc)

Si Si Si No No No

Acciones de promocioacuten de la salud a nivel familiar

o Brindar herramientas que fortalezcan el autocuidado

o Colaborar en la constitucioacuten de viviendas con los requisitos baacutesicos

o Brindar herramientas para el cuidado de grupos maacutes vulnerables Primera infancia adultos mayores

Si Si si Si si Si

Accesibilidad a respuestas a problemas sociosanitarios complejos

Intervenciones orientadas a dar respuesta a problemas de discapacidad

Si Si Si Si No No

Intervenciones orientadas a individuos con alto grado de vulnerabilidad social y problemas de salud

No No No No No

Intervenciones orientadas a dar respuesta individuos con problemas de salud que requieren asistencia sanitaria y se encuentran en estado de postracioacuten

No No No No No

Intervenciones orientadas a brindar respuesta a individuos con problemas de salud mental y adicciones

si si Si Si No Si

63

Destacamos este apartado Los recientes conocimientos que surgen de la ―epidemiologia del ciclo vital seraacuten sin dudas un poderoso insumo que permitiraacute establecer como

prioritarias determinadas intervenciones a lo largo del ciclo vital y como existe una loacutegica de causalidades que cruzan la vida de las personas de maneras a veces impensada

Probablemente si el primer nivel de atencioacuten se apropia de este concepto encontrara nuevos argumentos y fundamentos para su fortalecimiento Para mas informacioacuten ver

Kuh D Shlomo B Lynch J Hallqvist J Power C Life course epidemiology J Epidemiol Community Health 200357778-783 Disponible en

httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1732305pdfv057p00778pdf

51

e) Consideraciones de grupos especiales La configuracioacuten de la demanda en salud en todos sus niveles ha modificado notoriamente su perfil por el impacto cada vez mayor de grupos especiales Podriacuteamos decir que existen necesidades que debido sus caracteriacutesticas (su complejidad inherente) su impacto es mayor que a otros grupos de usuarios Dentro de estos podemos dividir

o Enfermedades poco frecuentes y de alto costo terapeacuteutico Usualmente estas enfermedades que utilizan medicamentos de alto costo y baja frecuencia producen un perfil particular de usuario (altamente requirente) y un grupo familiar que debe adaptarse a esta situacioacuten Ademaacutes muchas veces ademaacutes de la medicacioacuten en si requieren de un abordaje interdisciplinario Ejemplo esclerosis muacuteltiple

o Enfermedades que se producen en tramas sociales complejas Los problemas de adicciones y salud mental muchas veces se producen en tramas sociales y familiares complejas Esto hace que a la complejidad inherente del individuo afectado su entorno muchas veces es plausible de un abordaje tambieacuten Ademaacutes los problemas mentales son cada vez mas frecuente como problemas de salud y como causa de demanda

o Enfermedades cuyo costo de oportunidad en un abordaje oportuno es muy alto Un EPOC severo con necesidad de oxiacutegeno un diabeacutetico que ya sufrio dantildeo de oacuterganos un enfermo cardiovascular con discapacidad funcional severa se constituyen en un desafiacuteo para cualquier equipo de salud A su problema de base su readaptacioacuten funcional su entorno familiar su inclusioacuten social hacen que sea extremadamente complejo su manejo

Usualmente este grupo de usuarios presentan un perfil complejo heterogeacuteneo y que conlleva una gran cantidad de esfuerzo para su abordaje tanto en la cantidad de elementos a utilizar como horas y personal involucrado Los abordajes raramente producen una mejoriacutea completa y son de caraacutecter parcial y su grupo familiar se ve afectado notoriamente por su problema El centro de Atencioacuten Primaria desde una perspectiva territorial vera cada vez maacutes de cerca este problema y seraacute un desafiacuteo maacutes a afrontar

f) Conclusiones Preliminares Seguacuten la informacioacuten relevada en este estudio no existe una coherencia entre las necesidades de salud y los servicios que se ofrecen Esto obedece en principio a 2 causas a) existe un deacuteficit cuantitativo de servicios (existe en cantidad insuficiente o directamente no existe) b) existe un deacuteficit cualitativo de los mismos (no cumple con las expectativas de resolucioacuten) Por otro lado queda pendiente evaluar la segunda dimensioacuten planteada de coherencia iquestexisten servicios que se ofrezcan que no aborden una necesidad Evidentemente esta pregunta conlleva una fuerte necesidad de autorreflexioacuten y critica en el seno de los equipos de salud que generara un grado de tensioacuten necesaria para poder tener organizaciones que crezcan en base a sus propios conocimientos Por lo pronto podemos decir que no es usual espacios de reflexioacuten donde se discuta la utilidad o no de determinada accioacuten por lo cual ni siquiera es sentido como problema A pesar de lo desafiante de esa consigna (―iquestson uacutetiles TODAS las acciones de salud en el primer nivel de atencioacutenrdquo) y de lo relevante que seriacutea la informacioacuten para la planificacioacuten reorganizacioacuten y posibilidad de contar con mayores recursos no es parte de la agenda de preocupaciones en el sector Algunos autores ya ponen en evidencia esta falta de utilidad de algunas intervenciones sanitarias y dejan entreveer que la proporcioacuten de acciones costoefectivas en salud tambieacuten son un indicador del desempentildeo y calidad de un sistema de salud

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Owen L et al The cost-effectiveness of public health intervention Journal of Public Health

201134(1)37ndash4

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i Disentildeado en base a 1)Encuesta Nacional de Factores de Riesgo Cardiovascular Ministerio de Salud de

la Nacioacuten Antildeo 2013 2)Anuario estadiacutestico de salud del Chubut Ministerio de Salud del Chubut Antildeo

2015

47

o Problemas respiratorios frecuentes o Dolor o Procesos administrativos que requieran la intervencioacuten de personal

sanitario o Problemas gastrointestinales frecuentes o Problemas musculoesqueleticos frecuentes o Problemas Neuroloacutegicos frecuentes o Problemas Uroloacutegicos Frecuentes o Problemas oftalmoloacutegicos frecuentes o Problemas auditivos frecuentes o Centro de salud preparado para la asistencia de eventos de urgencia

vital durante su funcionamiento

Oferta de servicios con enfoque en el cuidado de la salud de manera integral y siguiendo la estrategia del ciclo de vida

61

o Cuidado integral del embarazo o Cuidado integral del recieacuten nacido y su primer antildeo de vida o Cuidado nintildeo de 1 a 6 antildeos o Cuidado del nintildeo en edad escolar o Cuidado del adolescente o Cuidado de la mujer en edad sexual reproductiva o Cuidado del adulto o Cuidado del adulto mayor

Acciones de promocioacuten de la salud a nivel comunitario o Promover entornos saludables y con posibilidad real de realizar

actividad fiacutesica o Promover espacios de participacioacuten social y emponderamiento social

en temas de salud o Establecer espacio de consulta y apoyo para temas emergentes de

salud (violencia de geacutenero sexualidad etc) o Promover accesibilidad a alimentos saludables o Promover la creacioacuten de espacios verdes o Promover ambientes colectivos saludables escuelas lugares de

trabajo organismos puacuteblicos o Promover legislaciones saludables (restriccioacuten sal alcohol etc)

Acciones de promocioacuten de la salud a nivel familiar o Brindar herramientas que fortalezcan el autocuidado o Colaborar en la constitucioacuten de viviendas con los requisitos baacutesicos o Brindar herramientas para el cuidado de grupos maacutes vulnerables

Primera infancia adultos mayores

Accesibilidad a respuestas a problemas sociosanitarios complejos o Intervenciones orientadas a dar respuesta a problemas de

discapacidad o Intervenciones orientadas a individuos con alto grado de vulnerabilidad

social y problemas de salud o Intervenciones orientadas a dar respuesta individuos con problemas de

salud que requieren asistencia sanitaria y se encuentran en estado de postracioacuten

o Intervenciones orientadas a brindar respuesta a individuos con problemas de salud mental y adicciones

61

Destacamos este apartado Los recientes conocimientos que surgen de la ―epidemiologia del ciclo vital

seraacuten sin dudas un poderoso insumo que permitiraacute establecer como prioritarias determinadas

intervenciones a lo largo del ciclo vital y como existe una loacutegica de causalidades que cruzan la vida de

las personas de maneras a veces impensada Probablemente si el primer nivel de atencioacuten se apropia de

este concepto encontrara nuevos argumentos y fundamentos para su fortalecimiento Para mas

informacioacuten ver Kuh D Shlomo B Lynch J Hallqvist J Power C Life course epidemiology J Epidemiol

Community Health 200357778-783 Disponible en

httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1732305pdfv057p00778pdf

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d) Criterios de priorizacioacuten- evaluacioacuten de cobertura de necesidades

Existe servicio

para esta necesidad

Es accesible Ademaacutes de ser accesible permite una complejidad creciente de ser necesario

El proceso de atencioacuten en todos sus niveles estaacute garantizado expliacutecitamente por alguacuten instrumento legal o norma

Tiene cobertura en toda la provincia

El servicio que se provee es integral

62

Observaciones

Abordaje de enfermedades croacutenicas no transmisibles en forma integral

Oferta de servicios de promocioacuten prevencioacuten asistencia y rehabilitacioacuten para Problemas Cardiovasculares

Si si +- +- si +-

Oferta de servicios de promocioacuten prevencioacuten asistencia y rehabilitacioacuten para Problemas Oncoloacutegicos

si no +- +- +- No

Oferta de servicios de promocioacuten prevencioacuten asistencia y rehabilitacioacuten para otros problemas croacutenicos frecuentes

si +- +- no no No

Abordaje de lesiones por causas externas con una mirada integral

o

Acciones destinadas a un entorno seguro Promover restricciones consumo alcohol Promover acciones de seguridad vial Promover espacios libres de violencia social y familiar Sistema de emergencias preparado para una asistencia optima

si si si si si No

Oferta de servicios de calidad para cubrir las principales demandas de salud de la poblacioacuten

o Problemas respiratorios frecuentes o Dolor o Procesos administrativos que requieran la

intervencioacuten de personal sanitario o Problemas gastrointestinales frecuentes o Problemas musculoesqueleticos

frecuentes o Problemas Neuroloacutegicos frecuentes o Problemas Uroloacutegicos Frecuentes o Problemas oftalmoloacutegicos frecuentes o Problemas auditivos frecuentes o Centro de salud preparado para la

asistencia de eventos de urgencia

si +- +- no si No

Oferta de servicios con enfoque en el cuidado de la salud de manera integral y siguiendo la estrategia del ciclo de

Cuidado integral del embarazo

si si si si si Si

Cuidado integral del recieacuten nacido y su primer si si si si si Si

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Integral en ese caso se refiere a proveer una respuesta que es no solo la atencioacuten meacutedica sino la provisioacuten de los insumos y los medios complementarios necesarios para la

consecucioacuten de una atencioacuten efectiva

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antildeo de vida

Cuidado integral del nintildeo de 1 a 6 antildeos si si si +- si +-

Cuidado del nintildeo en edad escolar +- +- si si si +-

Cuidado del adolescente si si +- +- no No

Cuidado de la mujer en edad sexual reproductiva

si si si si +- No

Cuidado del adulto si +- +- si si No

Cuidado del adulto mayor No no no si no No

Acciones de promocioacuten de la salud a nivel comunitario

o Promover entornos saludables y con posibilidad real de realizar actividad fiacutesica

o Promover espacios de participacioacuten social y emponderamiento social en temas de salud

o Establecer espacio de consulta y apoyo para temas emergentes de salud (violencia de geacutenero sexualidad etc)

o Promover accesibilidad a alimentos saludables

o Promover la creacioacuten de espacios verdes

o Promover ambientes colectivos saludables escuelas lugares de trabajo organismos puacuteblicos

o Promover legislaciones saludables (restriccioacuten sal alcohol etc)

Si Si Si No No No

Acciones de promocioacuten de la salud a nivel familiar

o Brindar herramientas que fortalezcan el autocuidado

o Colaborar en la constitucioacuten de viviendas con los requisitos baacutesicos

o Brindar herramientas para el cuidado de grupos maacutes vulnerables Primera infancia adultos mayores

Si Si si Si si Si

Accesibilidad a respuestas a problemas sociosanitarios complejos

Intervenciones orientadas a dar respuesta a problemas de discapacidad

Si Si Si Si No No

Intervenciones orientadas a individuos con alto grado de vulnerabilidad social y problemas de salud

No No No No No

Intervenciones orientadas a dar respuesta individuos con problemas de salud que requieren asistencia sanitaria y se encuentran en estado de postracioacuten

No No No No No

Intervenciones orientadas a brindar respuesta a individuos con problemas de salud mental y adicciones

si si Si Si No Si

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Destacamos este apartado Los recientes conocimientos que surgen de la ―epidemiologia del ciclo vital seraacuten sin dudas un poderoso insumo que permitiraacute establecer como

prioritarias determinadas intervenciones a lo largo del ciclo vital y como existe una loacutegica de causalidades que cruzan la vida de las personas de maneras a veces impensada

Probablemente si el primer nivel de atencioacuten se apropia de este concepto encontrara nuevos argumentos y fundamentos para su fortalecimiento Para mas informacioacuten ver

Kuh D Shlomo B Lynch J Hallqvist J Power C Life course epidemiology J Epidemiol Community Health 200357778-783 Disponible en

httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1732305pdfv057p00778pdf

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e) Consideraciones de grupos especiales La configuracioacuten de la demanda en salud en todos sus niveles ha modificado notoriamente su perfil por el impacto cada vez mayor de grupos especiales Podriacuteamos decir que existen necesidades que debido sus caracteriacutesticas (su complejidad inherente) su impacto es mayor que a otros grupos de usuarios Dentro de estos podemos dividir

o Enfermedades poco frecuentes y de alto costo terapeacuteutico Usualmente estas enfermedades que utilizan medicamentos de alto costo y baja frecuencia producen un perfil particular de usuario (altamente requirente) y un grupo familiar que debe adaptarse a esta situacioacuten Ademaacutes muchas veces ademaacutes de la medicacioacuten en si requieren de un abordaje interdisciplinario Ejemplo esclerosis muacuteltiple

o Enfermedades que se producen en tramas sociales complejas Los problemas de adicciones y salud mental muchas veces se producen en tramas sociales y familiares complejas Esto hace que a la complejidad inherente del individuo afectado su entorno muchas veces es plausible de un abordaje tambieacuten Ademaacutes los problemas mentales son cada vez mas frecuente como problemas de salud y como causa de demanda

o Enfermedades cuyo costo de oportunidad en un abordaje oportuno es muy alto Un EPOC severo con necesidad de oxiacutegeno un diabeacutetico que ya sufrio dantildeo de oacuterganos un enfermo cardiovascular con discapacidad funcional severa se constituyen en un desafiacuteo para cualquier equipo de salud A su problema de base su readaptacioacuten funcional su entorno familiar su inclusioacuten social hacen que sea extremadamente complejo su manejo

Usualmente este grupo de usuarios presentan un perfil complejo heterogeacuteneo y que conlleva una gran cantidad de esfuerzo para su abordaje tanto en la cantidad de elementos a utilizar como horas y personal involucrado Los abordajes raramente producen una mejoriacutea completa y son de caraacutecter parcial y su grupo familiar se ve afectado notoriamente por su problema El centro de Atencioacuten Primaria desde una perspectiva territorial vera cada vez maacutes de cerca este problema y seraacute un desafiacuteo maacutes a afrontar

f) Conclusiones Preliminares Seguacuten la informacioacuten relevada en este estudio no existe una coherencia entre las necesidades de salud y los servicios que se ofrecen Esto obedece en principio a 2 causas a) existe un deacuteficit cuantitativo de servicios (existe en cantidad insuficiente o directamente no existe) b) existe un deacuteficit cualitativo de los mismos (no cumple con las expectativas de resolucioacuten) Por otro lado queda pendiente evaluar la segunda dimensioacuten planteada de coherencia iquestexisten servicios que se ofrezcan que no aborden una necesidad Evidentemente esta pregunta conlleva una fuerte necesidad de autorreflexioacuten y critica en el seno de los equipos de salud que generara un grado de tensioacuten necesaria para poder tener organizaciones que crezcan en base a sus propios conocimientos Por lo pronto podemos decir que no es usual espacios de reflexioacuten donde se discuta la utilidad o no de determinada accioacuten por lo cual ni siquiera es sentido como problema A pesar de lo desafiante de esa consigna (―iquestson uacutetiles TODAS las acciones de salud en el primer nivel de atencioacutenrdquo) y de lo relevante que seriacutea la informacioacuten para la planificacioacuten reorganizacioacuten y posibilidad de contar con mayores recursos no es parte de la agenda de preocupaciones en el sector Algunos autores ya ponen en evidencia esta falta de utilidad de algunas intervenciones sanitarias y dejan entreveer que la proporcioacuten de acciones costoefectivas en salud tambieacuten son un indicador del desempentildeo y calidad de un sistema de salud

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Owen L et al The cost-effectiveness of public health intervention Journal of Public Health

201134(1)37ndash4

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i Disentildeado en base a 1)Encuesta Nacional de Factores de Riesgo Cardiovascular Ministerio de Salud de

la Nacioacuten Antildeo 2013 2)Anuario estadiacutestico de salud del Chubut Ministerio de Salud del Chubut Antildeo

2015

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d) Criterios de priorizacioacuten- evaluacioacuten de cobertura de necesidades

Existe servicio

para esta necesidad

Es accesible Ademaacutes de ser accesible permite una complejidad creciente de ser necesario

El proceso de atencioacuten en todos sus niveles estaacute garantizado expliacutecitamente por alguacuten instrumento legal o norma

Tiene cobertura en toda la provincia

El servicio que se provee es integral

62

Observaciones

Abordaje de enfermedades croacutenicas no transmisibles en forma integral

Oferta de servicios de promocioacuten prevencioacuten asistencia y rehabilitacioacuten para Problemas Cardiovasculares

Si si +- +- si +-

Oferta de servicios de promocioacuten prevencioacuten asistencia y rehabilitacioacuten para Problemas Oncoloacutegicos

si no +- +- +- No

Oferta de servicios de promocioacuten prevencioacuten asistencia y rehabilitacioacuten para otros problemas croacutenicos frecuentes

si +- +- no no No

Abordaje de lesiones por causas externas con una mirada integral

o

Acciones destinadas a un entorno seguro Promover restricciones consumo alcohol Promover acciones de seguridad vial Promover espacios libres de violencia social y familiar Sistema de emergencias preparado para una asistencia optima

si si si si si No

Oferta de servicios de calidad para cubrir las principales demandas de salud de la poblacioacuten

o Problemas respiratorios frecuentes o Dolor o Procesos administrativos que requieran la

intervencioacuten de personal sanitario o Problemas gastrointestinales frecuentes o Problemas musculoesqueleticos

frecuentes o Problemas Neuroloacutegicos frecuentes o Problemas Uroloacutegicos Frecuentes o Problemas oftalmoloacutegicos frecuentes o Problemas auditivos frecuentes o Centro de salud preparado para la

asistencia de eventos de urgencia

si +- +- no si No

Oferta de servicios con enfoque en el cuidado de la salud de manera integral y siguiendo la estrategia del ciclo de

Cuidado integral del embarazo

si si si si si Si

Cuidado integral del recieacuten nacido y su primer si si si si si Si

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Integral en ese caso se refiere a proveer una respuesta que es no solo la atencioacuten meacutedica sino la provisioacuten de los insumos y los medios complementarios necesarios para la

consecucioacuten de una atencioacuten efectiva

50

vida63

antildeo de vida

Cuidado integral del nintildeo de 1 a 6 antildeos si si si +- si +-

Cuidado del nintildeo en edad escolar +- +- si si si +-

Cuidado del adolescente si si +- +- no No

Cuidado de la mujer en edad sexual reproductiva

si si si si +- No

Cuidado del adulto si +- +- si si No

Cuidado del adulto mayor No no no si no No

Acciones de promocioacuten de la salud a nivel comunitario

o Promover entornos saludables y con posibilidad real de realizar actividad fiacutesica

o Promover espacios de participacioacuten social y emponderamiento social en temas de salud

o Establecer espacio de consulta y apoyo para temas emergentes de salud (violencia de geacutenero sexualidad etc)

o Promover accesibilidad a alimentos saludables

o Promover la creacioacuten de espacios verdes

o Promover ambientes colectivos saludables escuelas lugares de trabajo organismos puacuteblicos

o Promover legislaciones saludables (restriccioacuten sal alcohol etc)

Si Si Si No No No

Acciones de promocioacuten de la salud a nivel familiar

o Brindar herramientas que fortalezcan el autocuidado

o Colaborar en la constitucioacuten de viviendas con los requisitos baacutesicos

o Brindar herramientas para el cuidado de grupos maacutes vulnerables Primera infancia adultos mayores

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Accesibilidad a respuestas a problemas sociosanitarios complejos

Intervenciones orientadas a dar respuesta a problemas de discapacidad

Si Si Si Si No No

Intervenciones orientadas a individuos con alto grado de vulnerabilidad social y problemas de salud

No No No No No

Intervenciones orientadas a dar respuesta individuos con problemas de salud que requieren asistencia sanitaria y se encuentran en estado de postracioacuten

No No No No No

Intervenciones orientadas a brindar respuesta a individuos con problemas de salud mental y adicciones

si si Si Si No Si

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Destacamos este apartado Los recientes conocimientos que surgen de la ―epidemiologia del ciclo vital seraacuten sin dudas un poderoso insumo que permitiraacute establecer como

prioritarias determinadas intervenciones a lo largo del ciclo vital y como existe una loacutegica de causalidades que cruzan la vida de las personas de maneras a veces impensada

Probablemente si el primer nivel de atencioacuten se apropia de este concepto encontrara nuevos argumentos y fundamentos para su fortalecimiento Para mas informacioacuten ver

Kuh D Shlomo B Lynch J Hallqvist J Power C Life course epidemiology J Epidemiol Community Health 200357778-783 Disponible en

httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1732305pdfv057p00778pdf

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e) Consideraciones de grupos especiales La configuracioacuten de la demanda en salud en todos sus niveles ha modificado notoriamente su perfil por el impacto cada vez mayor de grupos especiales Podriacuteamos decir que existen necesidades que debido sus caracteriacutesticas (su complejidad inherente) su impacto es mayor que a otros grupos de usuarios Dentro de estos podemos dividir

o Enfermedades poco frecuentes y de alto costo terapeacuteutico Usualmente estas enfermedades que utilizan medicamentos de alto costo y baja frecuencia producen un perfil particular de usuario (altamente requirente) y un grupo familiar que debe adaptarse a esta situacioacuten Ademaacutes muchas veces ademaacutes de la medicacioacuten en si requieren de un abordaje interdisciplinario Ejemplo esclerosis muacuteltiple

o Enfermedades que se producen en tramas sociales complejas Los problemas de adicciones y salud mental muchas veces se producen en tramas sociales y familiares complejas Esto hace que a la complejidad inherente del individuo afectado su entorno muchas veces es plausible de un abordaje tambieacuten Ademaacutes los problemas mentales son cada vez mas frecuente como problemas de salud y como causa de demanda

o Enfermedades cuyo costo de oportunidad en un abordaje oportuno es muy alto Un EPOC severo con necesidad de oxiacutegeno un diabeacutetico que ya sufrio dantildeo de oacuterganos un enfermo cardiovascular con discapacidad funcional severa se constituyen en un desafiacuteo para cualquier equipo de salud A su problema de base su readaptacioacuten funcional su entorno familiar su inclusioacuten social hacen que sea extremadamente complejo su manejo

Usualmente este grupo de usuarios presentan un perfil complejo heterogeacuteneo y que conlleva una gran cantidad de esfuerzo para su abordaje tanto en la cantidad de elementos a utilizar como horas y personal involucrado Los abordajes raramente producen una mejoriacutea completa y son de caraacutecter parcial y su grupo familiar se ve afectado notoriamente por su problema El centro de Atencioacuten Primaria desde una perspectiva territorial vera cada vez maacutes de cerca este problema y seraacute un desafiacuteo maacutes a afrontar

f) Conclusiones Preliminares Seguacuten la informacioacuten relevada en este estudio no existe una coherencia entre las necesidades de salud y los servicios que se ofrecen Esto obedece en principio a 2 causas a) existe un deacuteficit cuantitativo de servicios (existe en cantidad insuficiente o directamente no existe) b) existe un deacuteficit cualitativo de los mismos (no cumple con las expectativas de resolucioacuten) Por otro lado queda pendiente evaluar la segunda dimensioacuten planteada de coherencia iquestexisten servicios que se ofrezcan que no aborden una necesidad Evidentemente esta pregunta conlleva una fuerte necesidad de autorreflexioacuten y critica en el seno de los equipos de salud que generara un grado de tensioacuten necesaria para poder tener organizaciones que crezcan en base a sus propios conocimientos Por lo pronto podemos decir que no es usual espacios de reflexioacuten donde se discuta la utilidad o no de determinada accioacuten por lo cual ni siquiera es sentido como problema A pesar de lo desafiante de esa consigna (―iquestson uacutetiles TODAS las acciones de salud en el primer nivel de atencioacutenrdquo) y de lo relevante que seriacutea la informacioacuten para la planificacioacuten reorganizacioacuten y posibilidad de contar con mayores recursos no es parte de la agenda de preocupaciones en el sector Algunos autores ya ponen en evidencia esta falta de utilidad de algunas intervenciones sanitarias y dejan entreveer que la proporcioacuten de acciones costoefectivas en salud tambieacuten son un indicador del desempentildeo y calidad de un sistema de salud

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Owen L et al The cost-effectiveness of public health intervention Journal of Public Health

201134(1)37ndash4

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i Disentildeado en base a 1)Encuesta Nacional de Factores de Riesgo Cardiovascular Ministerio de Salud de

la Nacioacuten Antildeo 2013 2)Anuario estadiacutestico de salud del Chubut Ministerio de Salud del Chubut Antildeo

2015

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d) Criterios de priorizacioacuten- evaluacioacuten de cobertura de necesidades

Existe servicio

para esta necesidad

Es accesible Ademaacutes de ser accesible permite una complejidad creciente de ser necesario

El proceso de atencioacuten en todos sus niveles estaacute garantizado expliacutecitamente por alguacuten instrumento legal o norma

Tiene cobertura en toda la provincia

El servicio que se provee es integral

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Observaciones

Abordaje de enfermedades croacutenicas no transmisibles en forma integral

Oferta de servicios de promocioacuten prevencioacuten asistencia y rehabilitacioacuten para Problemas Cardiovasculares

Si si +- +- si +-

Oferta de servicios de promocioacuten prevencioacuten asistencia y rehabilitacioacuten para Problemas Oncoloacutegicos

si no +- +- +- No

Oferta de servicios de promocioacuten prevencioacuten asistencia y rehabilitacioacuten para otros problemas croacutenicos frecuentes

si +- +- no no No

Abordaje de lesiones por causas externas con una mirada integral

o

Acciones destinadas a un entorno seguro Promover restricciones consumo alcohol Promover acciones de seguridad vial Promover espacios libres de violencia social y familiar Sistema de emergencias preparado para una asistencia optima

si si si si si No

Oferta de servicios de calidad para cubrir las principales demandas de salud de la poblacioacuten

o Problemas respiratorios frecuentes o Dolor o Procesos administrativos que requieran la

intervencioacuten de personal sanitario o Problemas gastrointestinales frecuentes o Problemas musculoesqueleticos

frecuentes o Problemas Neuroloacutegicos frecuentes o Problemas Uroloacutegicos Frecuentes o Problemas oftalmoloacutegicos frecuentes o Problemas auditivos frecuentes o Centro de salud preparado para la

asistencia de eventos de urgencia

si +- +- no si No

Oferta de servicios con enfoque en el cuidado de la salud de manera integral y siguiendo la estrategia del ciclo de

Cuidado integral del embarazo

si si si si si Si

Cuidado integral del recieacuten nacido y su primer si si si si si Si

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Integral en ese caso se refiere a proveer una respuesta que es no solo la atencioacuten meacutedica sino la provisioacuten de los insumos y los medios complementarios necesarios para la

consecucioacuten de una atencioacuten efectiva

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antildeo de vida

Cuidado integral del nintildeo de 1 a 6 antildeos si si si +- si +-

Cuidado del nintildeo en edad escolar +- +- si si si +-

Cuidado del adolescente si si +- +- no No

Cuidado de la mujer en edad sexual reproductiva

si si si si +- No

Cuidado del adulto si +- +- si si No

Cuidado del adulto mayor No no no si no No

Acciones de promocioacuten de la salud a nivel comunitario

o Promover entornos saludables y con posibilidad real de realizar actividad fiacutesica

o Promover espacios de participacioacuten social y emponderamiento social en temas de salud

o Establecer espacio de consulta y apoyo para temas emergentes de salud (violencia de geacutenero sexualidad etc)

o Promover accesibilidad a alimentos saludables

o Promover la creacioacuten de espacios verdes

o Promover ambientes colectivos saludables escuelas lugares de trabajo organismos puacuteblicos

o Promover legislaciones saludables (restriccioacuten sal alcohol etc)

Si Si Si No No No

Acciones de promocioacuten de la salud a nivel familiar

o Brindar herramientas que fortalezcan el autocuidado

o Colaborar en la constitucioacuten de viviendas con los requisitos baacutesicos

o Brindar herramientas para el cuidado de grupos maacutes vulnerables Primera infancia adultos mayores

Si Si si Si si Si

Accesibilidad a respuestas a problemas sociosanitarios complejos

Intervenciones orientadas a dar respuesta a problemas de discapacidad

Si Si Si Si No No

Intervenciones orientadas a individuos con alto grado de vulnerabilidad social y problemas de salud

No No No No No

Intervenciones orientadas a dar respuesta individuos con problemas de salud que requieren asistencia sanitaria y se encuentran en estado de postracioacuten

No No No No No

Intervenciones orientadas a brindar respuesta a individuos con problemas de salud mental y adicciones

si si Si Si No Si

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Destacamos este apartado Los recientes conocimientos que surgen de la ―epidemiologia del ciclo vital seraacuten sin dudas un poderoso insumo que permitiraacute establecer como

prioritarias determinadas intervenciones a lo largo del ciclo vital y como existe una loacutegica de causalidades que cruzan la vida de las personas de maneras a veces impensada

Probablemente si el primer nivel de atencioacuten se apropia de este concepto encontrara nuevos argumentos y fundamentos para su fortalecimiento Para mas informacioacuten ver

Kuh D Shlomo B Lynch J Hallqvist J Power C Life course epidemiology J Epidemiol Community Health 200357778-783 Disponible en

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e) Consideraciones de grupos especiales La configuracioacuten de la demanda en salud en todos sus niveles ha modificado notoriamente su perfil por el impacto cada vez mayor de grupos especiales Podriacuteamos decir que existen necesidades que debido sus caracteriacutesticas (su complejidad inherente) su impacto es mayor que a otros grupos de usuarios Dentro de estos podemos dividir

o Enfermedades poco frecuentes y de alto costo terapeacuteutico Usualmente estas enfermedades que utilizan medicamentos de alto costo y baja frecuencia producen un perfil particular de usuario (altamente requirente) y un grupo familiar que debe adaptarse a esta situacioacuten Ademaacutes muchas veces ademaacutes de la medicacioacuten en si requieren de un abordaje interdisciplinario Ejemplo esclerosis muacuteltiple

o Enfermedades que se producen en tramas sociales complejas Los problemas de adicciones y salud mental muchas veces se producen en tramas sociales y familiares complejas Esto hace que a la complejidad inherente del individuo afectado su entorno muchas veces es plausible de un abordaje tambieacuten Ademaacutes los problemas mentales son cada vez mas frecuente como problemas de salud y como causa de demanda

o Enfermedades cuyo costo de oportunidad en un abordaje oportuno es muy alto Un EPOC severo con necesidad de oxiacutegeno un diabeacutetico que ya sufrio dantildeo de oacuterganos un enfermo cardiovascular con discapacidad funcional severa se constituyen en un desafiacuteo para cualquier equipo de salud A su problema de base su readaptacioacuten funcional su entorno familiar su inclusioacuten social hacen que sea extremadamente complejo su manejo

Usualmente este grupo de usuarios presentan un perfil complejo heterogeacuteneo y que conlleva una gran cantidad de esfuerzo para su abordaje tanto en la cantidad de elementos a utilizar como horas y personal involucrado Los abordajes raramente producen una mejoriacutea completa y son de caraacutecter parcial y su grupo familiar se ve afectado notoriamente por su problema El centro de Atencioacuten Primaria desde una perspectiva territorial vera cada vez maacutes de cerca este problema y seraacute un desafiacuteo maacutes a afrontar

f) Conclusiones Preliminares Seguacuten la informacioacuten relevada en este estudio no existe una coherencia entre las necesidades de salud y los servicios que se ofrecen Esto obedece en principio a 2 causas a) existe un deacuteficit cuantitativo de servicios (existe en cantidad insuficiente o directamente no existe) b) existe un deacuteficit cualitativo de los mismos (no cumple con las expectativas de resolucioacuten) Por otro lado queda pendiente evaluar la segunda dimensioacuten planteada de coherencia iquestexisten servicios que se ofrezcan que no aborden una necesidad Evidentemente esta pregunta conlleva una fuerte necesidad de autorreflexioacuten y critica en el seno de los equipos de salud que generara un grado de tensioacuten necesaria para poder tener organizaciones que crezcan en base a sus propios conocimientos Por lo pronto podemos decir que no es usual espacios de reflexioacuten donde se discuta la utilidad o no de determinada accioacuten por lo cual ni siquiera es sentido como problema A pesar de lo desafiante de esa consigna (―iquestson uacutetiles TODAS las acciones de salud en el primer nivel de atencioacutenrdquo) y de lo relevante que seriacutea la informacioacuten para la planificacioacuten reorganizacioacuten y posibilidad de contar con mayores recursos no es parte de la agenda de preocupaciones en el sector Algunos autores ya ponen en evidencia esta falta de utilidad de algunas intervenciones sanitarias y dejan entreveer que la proporcioacuten de acciones costoefectivas en salud tambieacuten son un indicador del desempentildeo y calidad de un sistema de salud

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Owen L et al The cost-effectiveness of public health intervention Journal of Public Health

201134(1)37ndash4

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i Disentildeado en base a 1)Encuesta Nacional de Factores de Riesgo Cardiovascular Ministerio de Salud de

la Nacioacuten Antildeo 2013 2)Anuario estadiacutestico de salud del Chubut Ministerio de Salud del Chubut Antildeo

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antildeo de vida

Cuidado integral del nintildeo de 1 a 6 antildeos si si si +- si +-

Cuidado del nintildeo en edad escolar +- +- si si si +-

Cuidado del adolescente si si +- +- no No

Cuidado de la mujer en edad sexual reproductiva

si si si si +- No

Cuidado del adulto si +- +- si si No

Cuidado del adulto mayor No no no si no No

Acciones de promocioacuten de la salud a nivel comunitario

o Promover entornos saludables y con posibilidad real de realizar actividad fiacutesica

o Promover espacios de participacioacuten social y emponderamiento social en temas de salud

o Establecer espacio de consulta y apoyo para temas emergentes de salud (violencia de geacutenero sexualidad etc)

o Promover accesibilidad a alimentos saludables

o Promover la creacioacuten de espacios verdes

o Promover ambientes colectivos saludables escuelas lugares de trabajo organismos puacuteblicos

o Promover legislaciones saludables (restriccioacuten sal alcohol etc)

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Acciones de promocioacuten de la salud a nivel familiar

o Brindar herramientas que fortalezcan el autocuidado

o Colaborar en la constitucioacuten de viviendas con los requisitos baacutesicos

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Si Si si Si si Si

Accesibilidad a respuestas a problemas sociosanitarios complejos

Intervenciones orientadas a dar respuesta a problemas de discapacidad

Si Si Si Si No No

Intervenciones orientadas a individuos con alto grado de vulnerabilidad social y problemas de salud

No No No No No

Intervenciones orientadas a dar respuesta individuos con problemas de salud que requieren asistencia sanitaria y se encuentran en estado de postracioacuten

No No No No No

Intervenciones orientadas a brindar respuesta a individuos con problemas de salud mental y adicciones

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Destacamos este apartado Los recientes conocimientos que surgen de la ―epidemiologia del ciclo vital seraacuten sin dudas un poderoso insumo que permitiraacute establecer como

prioritarias determinadas intervenciones a lo largo del ciclo vital y como existe una loacutegica de causalidades que cruzan la vida de las personas de maneras a veces impensada

Probablemente si el primer nivel de atencioacuten se apropia de este concepto encontrara nuevos argumentos y fundamentos para su fortalecimiento Para mas informacioacuten ver

Kuh D Shlomo B Lynch J Hallqvist J Power C Life course epidemiology J Epidemiol Community Health 200357778-783 Disponible en

httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1732305pdfv057p00778pdf

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e) Consideraciones de grupos especiales La configuracioacuten de la demanda en salud en todos sus niveles ha modificado notoriamente su perfil por el impacto cada vez mayor de grupos especiales Podriacuteamos decir que existen necesidades que debido sus caracteriacutesticas (su complejidad inherente) su impacto es mayor que a otros grupos de usuarios Dentro de estos podemos dividir

o Enfermedades poco frecuentes y de alto costo terapeacuteutico Usualmente estas enfermedades que utilizan medicamentos de alto costo y baja frecuencia producen un perfil particular de usuario (altamente requirente) y un grupo familiar que debe adaptarse a esta situacioacuten Ademaacutes muchas veces ademaacutes de la medicacioacuten en si requieren de un abordaje interdisciplinario Ejemplo esclerosis muacuteltiple

o Enfermedades que se producen en tramas sociales complejas Los problemas de adicciones y salud mental muchas veces se producen en tramas sociales y familiares complejas Esto hace que a la complejidad inherente del individuo afectado su entorno muchas veces es plausible de un abordaje tambieacuten Ademaacutes los problemas mentales son cada vez mas frecuente como problemas de salud y como causa de demanda

o Enfermedades cuyo costo de oportunidad en un abordaje oportuno es muy alto Un EPOC severo con necesidad de oxiacutegeno un diabeacutetico que ya sufrio dantildeo de oacuterganos un enfermo cardiovascular con discapacidad funcional severa se constituyen en un desafiacuteo para cualquier equipo de salud A su problema de base su readaptacioacuten funcional su entorno familiar su inclusioacuten social hacen que sea extremadamente complejo su manejo

Usualmente este grupo de usuarios presentan un perfil complejo heterogeacuteneo y que conlleva una gran cantidad de esfuerzo para su abordaje tanto en la cantidad de elementos a utilizar como horas y personal involucrado Los abordajes raramente producen una mejoriacutea completa y son de caraacutecter parcial y su grupo familiar se ve afectado notoriamente por su problema El centro de Atencioacuten Primaria desde una perspectiva territorial vera cada vez maacutes de cerca este problema y seraacute un desafiacuteo maacutes a afrontar

f) Conclusiones Preliminares Seguacuten la informacioacuten relevada en este estudio no existe una coherencia entre las necesidades de salud y los servicios que se ofrecen Esto obedece en principio a 2 causas a) existe un deacuteficit cuantitativo de servicios (existe en cantidad insuficiente o directamente no existe) b) existe un deacuteficit cualitativo de los mismos (no cumple con las expectativas de resolucioacuten) Por otro lado queda pendiente evaluar la segunda dimensioacuten planteada de coherencia iquestexisten servicios que se ofrezcan que no aborden una necesidad Evidentemente esta pregunta conlleva una fuerte necesidad de autorreflexioacuten y critica en el seno de los equipos de salud que generara un grado de tensioacuten necesaria para poder tener organizaciones que crezcan en base a sus propios conocimientos Por lo pronto podemos decir que no es usual espacios de reflexioacuten donde se discuta la utilidad o no de determinada accioacuten por lo cual ni siquiera es sentido como problema A pesar de lo desafiante de esa consigna (―iquestson uacutetiles TODAS las acciones de salud en el primer nivel de atencioacutenrdquo) y de lo relevante que seriacutea la informacioacuten para la planificacioacuten reorganizacioacuten y posibilidad de contar con mayores recursos no es parte de la agenda de preocupaciones en el sector Algunos autores ya ponen en evidencia esta falta de utilidad de algunas intervenciones sanitarias y dejan entreveer que la proporcioacuten de acciones costoefectivas en salud tambieacuten son un indicador del desempentildeo y calidad de un sistema de salud

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Owen L et al The cost-effectiveness of public health intervention Journal of Public Health

201134(1)37ndash4

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i Disentildeado en base a 1)Encuesta Nacional de Factores de Riesgo Cardiovascular Ministerio de Salud de

la Nacioacuten Antildeo 2013 2)Anuario estadiacutestico de salud del Chubut Ministerio de Salud del Chubut Antildeo

2015

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e) Consideraciones de grupos especiales La configuracioacuten de la demanda en salud en todos sus niveles ha modificado notoriamente su perfil por el impacto cada vez mayor de grupos especiales Podriacuteamos decir que existen necesidades que debido sus caracteriacutesticas (su complejidad inherente) su impacto es mayor que a otros grupos de usuarios Dentro de estos podemos dividir

o Enfermedades poco frecuentes y de alto costo terapeacuteutico Usualmente estas enfermedades que utilizan medicamentos de alto costo y baja frecuencia producen un perfil particular de usuario (altamente requirente) y un grupo familiar que debe adaptarse a esta situacioacuten Ademaacutes muchas veces ademaacutes de la medicacioacuten en si requieren de un abordaje interdisciplinario Ejemplo esclerosis muacuteltiple

o Enfermedades que se producen en tramas sociales complejas Los problemas de adicciones y salud mental muchas veces se producen en tramas sociales y familiares complejas Esto hace que a la complejidad inherente del individuo afectado su entorno muchas veces es plausible de un abordaje tambieacuten Ademaacutes los problemas mentales son cada vez mas frecuente como problemas de salud y como causa de demanda

o Enfermedades cuyo costo de oportunidad en un abordaje oportuno es muy alto Un EPOC severo con necesidad de oxiacutegeno un diabeacutetico que ya sufrio dantildeo de oacuterganos un enfermo cardiovascular con discapacidad funcional severa se constituyen en un desafiacuteo para cualquier equipo de salud A su problema de base su readaptacioacuten funcional su entorno familiar su inclusioacuten social hacen que sea extremadamente complejo su manejo

Usualmente este grupo de usuarios presentan un perfil complejo heterogeacuteneo y que conlleva una gran cantidad de esfuerzo para su abordaje tanto en la cantidad de elementos a utilizar como horas y personal involucrado Los abordajes raramente producen una mejoriacutea completa y son de caraacutecter parcial y su grupo familiar se ve afectado notoriamente por su problema El centro de Atencioacuten Primaria desde una perspectiva territorial vera cada vez maacutes de cerca este problema y seraacute un desafiacuteo maacutes a afrontar

f) Conclusiones Preliminares Seguacuten la informacioacuten relevada en este estudio no existe una coherencia entre las necesidades de salud y los servicios que se ofrecen Esto obedece en principio a 2 causas a) existe un deacuteficit cuantitativo de servicios (existe en cantidad insuficiente o directamente no existe) b) existe un deacuteficit cualitativo de los mismos (no cumple con las expectativas de resolucioacuten) Por otro lado queda pendiente evaluar la segunda dimensioacuten planteada de coherencia iquestexisten servicios que se ofrezcan que no aborden una necesidad Evidentemente esta pregunta conlleva una fuerte necesidad de autorreflexioacuten y critica en el seno de los equipos de salud que generara un grado de tensioacuten necesaria para poder tener organizaciones que crezcan en base a sus propios conocimientos Por lo pronto podemos decir que no es usual espacios de reflexioacuten donde se discuta la utilidad o no de determinada accioacuten por lo cual ni siquiera es sentido como problema A pesar de lo desafiante de esa consigna (―iquestson uacutetiles TODAS las acciones de salud en el primer nivel de atencioacutenrdquo) y de lo relevante que seriacutea la informacioacuten para la planificacioacuten reorganizacioacuten y posibilidad de contar con mayores recursos no es parte de la agenda de preocupaciones en el sector Algunos autores ya ponen en evidencia esta falta de utilidad de algunas intervenciones sanitarias y dejan entreveer que la proporcioacuten de acciones costoefectivas en salud tambieacuten son un indicador del desempentildeo y calidad de un sistema de salud

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Owen L et al The cost-effectiveness of public health intervention Journal of Public Health

201134(1)37ndash4

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i Disentildeado en base a 1)Encuesta Nacional de Factores de Riesgo Cardiovascular Ministerio de Salud de

la Nacioacuten Antildeo 2013 2)Anuario estadiacutestico de salud del Chubut Ministerio de Salud del Chubut Antildeo

2015

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i Disentildeado en base a 1)Encuesta Nacional de Factores de Riesgo Cardiovascular Ministerio de Salud de

la Nacioacuten Antildeo 2013 2)Anuario estadiacutestico de salud del Chubut Ministerio de Salud del Chubut Antildeo

2015