estrategias para disminuir la deserción del consultorio de...
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Diplomatura en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud
Instituto de la Salud “Juan Lazarte”
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CapacitaSalud
Estrategias para disminuir la
deserción del consultorio de
seguimiento de los recién nacidos de
alto riesgo
Cohorte: 2016
Fecha de entrega: 23/11/2017
Estudiante: Basualdo, Fernando Ariel
Introducción:
En la mayoría de los servicios de internación, la actividad principal está focalizada
en el aquí y ahora, en resolver el problema de salud que aqueja al paciente, intentando
lograr el objetivo final que es el alta hospitalaria. La organización en la cual me
desempeño, un servicio de neonatología de nivel IIIB del subsistema de salud pública, no
escapa a esa consigna. Sin embargo, surge siempre un interrogante esencial al llegar al final
de la internación: ¿cómo lograr un seguimiento adecuado de ese paciente luego del alta?
El desarrollo de la Neonatología en las últimas décadas ha conseguido aumentar la
supervivencia de recién nacidos considerados de alto riesgo (niños de edad gestacional cada
vez más reducida o con patologías complejas)
Estos niños que sobreviven tienen mayores probabilidades de padecer problemas
durante su desarrollo, especialmente en el aspecto neurológico o sensorial.
La detección temprana de los trastornos, acompañada de una intervención oportuna,
puede modificar favorablemente el futuro de esos niños y su familia. (1)
El recién nacido de alto riesgo es un niño que ha nacido antes del tiempo previsto
(prematuro) o con alguna patología cardiovascular, pulmonar, renal, neurológica, genética,
infecciosa, etc., que lo hace más vulnerable que otros niños y que requiere cuidados
especiales de parte del equipo de salud. Los niños que por alguna causa estuvieron
hospitalizados en servicios de Neonatología requieren un seguimiento específico una vez
que se reinsertan en su familia y en la sociedad, que garantice su cuidado integral (2).
El seguimiento post alta de un recién nacido de alto riesgo es un problema
complejo, que requiere de acciones multidisciplinarias, con elevada demanda de recursos
financieros y humanos. Su mala implementación lleva a la presencia de múltiples barreras
para el profesional y el paciente, generando finalmente la deserción por parte de este
último, perdiendo oportunidades de oro para mejorar la calidad de vida de ese niño.
El objetivo de este trabajo es enumerar e individualizar los problemas que surgen en
el seguimiento del recién nacido de alto riesgo y que desencadenan finalmente el abandono
del mismo por parte del paciente, intentando pensarlos y resolverlos a través de las
herramientas adquiridas en el cursado de esta diplomatura, y de esta forma optimizar el
proceso en general.
Se trabajará fundamentalmente con contenidos de los siguientes seminarios:
Seminario 1: Estructuras organizacionales de los servicios de salud.
Seminario 4: Calidad en los servicios de salud.
Seminario 6: Evaluación del Desempeño de los Sistemas, Servicios e
Intervenciones de Salud.
Seminario 10: Sistemas de información gerencial.
Este texto se presenta como trabajo final del cursado de la Diplomatura en Gestión
de Sistemas y Servicios de Salud, cohorte 2016, brindada por el Instituto de la Salud “Juan
Lazarte”, a través de la página web CapacitaSalud.
Desarrollo:
Para reducir la mortalidad y morbilidad materna y neonatal es tan importante la buena
organización de los sistemas y servicios de salud como la alta competencia técnica de los
proveedores. Si se pretende que los servicios maternos-perinatales sean efectivos se debe en
primer lugar tener una idea clara de los recursos que se necesitan y de la forma en que
deben distribuirse, mejorando la organización y provisión de la atención sobre una base
regional.
Todos los años a nivel mundial mueren unos 4 millones de recién nacidos, el 98 % en
países en desarrollo, donde la tasa de mortalidad neonatal media es de 34 ‰. Dos tercios de
los decesos se producen en la primera semana de vida. En estos países el 40 % de las
gestantes tienen sus partos en instituciones y algo más del 50 % es asistida por personal
especializado. A nivel mundial el 14 % de los recién nacidos tiene bajo peso al nacer (BPN)
y en los países en desarrollo ⅔ de ellos se deben a restricción del crecimiento intrauterino.
Entre el 40 y 80 % de las muertes neonatales se produce entre los recién nacidos de BPN.
Según los criterios de la Perinatología, la mala organización tiene tanto peso como la
falta de competencia clínica en el origen de la morbilidad y la mortalidad de la madre y el
niño. Hace más de 40 años se hizo evidente que algunas gestantes pueden tener mejores
resultados perinatales si sus partos ocurren en instituciones en las cuales ellas y sus recién
nacidos podían beneficiarse de las nuevas tecnologías. Surge así el concepto de
regionalización, que implica el desarrollo, dentro de cierta área geográfica, de un sistema
de salud materna y perinatal coordinado y cooperativo en el cual, merced a acuerdos entre
instituciones y equipos de salud, y sobre la base de las necesidades de la población, se
identifica el grado de complejidad que cada institución provee, con el fin de alcanzar los
siguientes objetivos: • atención de calidad para todas las gestantes y recién nacidos, •
utilización máxima de la tecnología requerida y • de personal perinatal altamente
entrenado a un costo/efectividad razonable.(3)
En países del primer mundo que cuentan con sistemas regionalizados de atención
perinatal (Canadá o Portugal por ejemplo) se ha comprobado que:
La mortalidad neonatal es inferior cuando los bebés de mayor riesgo (los <
1500 g) nacen en unidades de mayor complejidad.
Es posible lograr que más del 65 % de los bebés de mayor riesgo (< 1500 g)
nazcan en unidades especializadas.
La mortalidad de los < 1500 g depende de la experiencia de la institución en
que sean tratados.
La mortalidad de los recién nacidos se asocia a la proporción de Enfermeras
por paciente crítico. En los países desarrollados las Enfermeras neonatales
especializadas se van haciendo cargo progresivamente de tareas que
anteriormente eran responsabilidad de los médicos.
La proporción de médicos especializados que se requieren para la atención de
los recién nacidos críticos es inferior en los países con sistema regionalizado.
Más Neonatólogos no significa menos mortalidad. Los sistemas
regionalizados se desarrollaron con médicos de dedicación completa.
La Regionalización de la Atención Perinatal busca optimizar los recursos
disponibles, utilizar las tecnologías y los procedimientos costo efectivos y mejorar la
calidad de la atención, basándose en el diagnóstico de los indicadores de salud de la
población, los patrones de utilización de los servicios de salud, y la disponibilidad y
capacidades de los recursos humanos, de la infraestructura y de las tecnologías en los
servicios existentes.
Esta política reorganiza y coordina las instituciones de los distintos niveles a través
de un proceso de categorización, establecimiento de procedimientos de referencia y contra-
referencia y redistribución de los recursos humanos.
Los programas de regionalización de la atención materno-perinatal se diseñaron con
el fin de organizar los servicios para que las mujeres y los recién nacidos de alto riesgo
tengan su atención en hospitales provistos con la experiencia y la tecnología requerida para
asegurarles cuidados óptimos. Así, las maternidades fueron clasificadas en tres niveles de
atención (II; IIIA; IIIB), se organizaron los sistemas de transporte y se construyeron
vínculos entre las estructuras de salud con el fin de mantener la capacitación adecuada en
los niveles de menor complejidad para una oportuna referencia de los casos de alto riesgo.
En este marco, la provincia de Santa Fe comienza en el año 2013 un profundo
avance en la estrategia de regionalización, recategorizando a las maternidades y los
servicios de neonatología de todo su territorio.
El servicio de neonatología del Hospital Eva Perón, en el cual me desempeño, fue
categorizado como uno de los dos únicos servicios de nivel III B (siendo el otro el hospital
Iturraspe de la ciudad de Santa Fe). En este contexto, a partir de septiembre de ese año, la
mayoría de los nacimientos de niños prematuros menores de 32 semanas y/o menores de
1500 gramos del sur de la provincia de Santa Fe se dan en nuestra institución. Este cambio
de paradigma en la atención perinatal, nos lleva a tener que redefinir como organización
nuestra misión, visión y objetivos, que se detallan a continuación:
Misión:
Brindar atención de urgencia a los pacientes neonatales que la requieran,
nazcan o no en la maternidad del Hospital Eva Perón, especialmente a todos aquellos
menores de 32 semanas y/o menores de 1500 gramos de peso al nacer, del sur de la
provincia de Santa Fe, que son nuestra población asignada.
Una misión secundaria, aunque no menos importante, es la de formar nuevos
especialistas en neonatología a través del sistema de residencias.
Visión:
Ser un servicio de neonatología con reconocimiento a nivel provincial y
nacional, cumpliendo con las directivas del Ministerio de Salud de la Nación de las
Maternidades nivel IIIB. Lograr así trascender las fronteras de nuestro hospital, mostrando
a la población nuestro trabajo y la importancia del mismo para reducir la mortalidad
infantil.
Objetivos:
1. Capacitarnos en la atención neonatal, especialmente apuntando al prematuro
menor de 32 semanas de edad gestacional y menor de 1500 gramos de peso al nacer.
2. Reducir la morbimortalidad en este grupo de pacientes, preferentemente en
los menores de 1000 grs, con el objetivo de disminuir la mortalidad de este grupo a menos
de 25 %.
3. Consolidar la nueva estructura organizacional a partir del cambio de jefatura
(ocurrida hace 2 años), apuntando a la mejor interrelación entre los actores internos y
externos, y con una sala de neonatología más cercana a los usuarios.
4. Cumplir con los lineamientos designados por la provincia y la nación en
cuanto a funcionamiento y calidad de atención.
5. Brindar una atención de alta calidad con un efectivo control de la relación
costo-beneficio, maximizando la utilización de insumos y agregando innovación
tecnológica a nuestro servicio.
6. Lograr un adecuado seguimiento post alta del recién nacido de alto riesgo.
Se han logrado grandes avances en el conocimiento del prematuro extremo,
optimizando la atención desde el momento del nacimiento mismo, notando una
disminución de la morbi-mortalidad global. Esto se ha visto evidenciado en el franco
descenso de la tasa de mortalidad infantil, posicionando a Santa Fe como una de las
provincias con más bajo índice del país.
Sin embargo, la mayor sobrevida de estos niños ha llevado a que una mayor
cantidad de pacientes requieran seguimiento post alta, el cual debe hacerse en tiempo y
forma para evitar la deserción y brindar las mejores oportunidades a futuro. En este punto
hemos notado cierto déficit, fundamentalmente en la coordinación del seguimiento
multidisciplinario de estos niños.
Esta función es realizada por el Consultorio de seguimiento de alto riesgo, el cual
está constituído por varios médicos del staff, a quienes se les asignan los pacientes al alta
para continuar con los controles hasta los 6-7 años de edad aproximadamente.
El seguimiento de estos pacientes tiene una relevancia superlativa, ya que permite
detectar precozmente los problemas que puedan ir surgiendo en el neurodesarrollo y
aquellos que son consecuencia de secuelas de la prematurez y de la atención neonatal. La
detección oportuna conlleva la posibilidad de actuar rápidamente, minimizando la
morbilidad y reduciendo costos económicos y sociales.
Los médicos neonatólogos responsables del seguimiento deben coordinar la
atención multidisciplinaria, derivando al paciente en el momento oportuno, y actuar como
coordinadores de todos los interconsultores. A su vez, los especialistas generalmente
solicitan estudios complementarios y contrarrefieren su conclusión al médico de cabecera.
En esta compleja interrelación entre múltiples profesionales, periódicamente
observamos problemas que dificultan la atención adecuada y poder brindar una calidad de
atención acorde a lo esperado. Entre otros, los siguientes:
Imposibilidad de los padres para conseguir turno para el consultorio de
seguimiento.
Imposibilidad de los padres de conseguir turno para los interconsultores o los
estudios solicitados.
Demora excesiva en el informe de los resultados de los estudios realizados.
Falta de recursos por parte de los padres para asistir a múltiples consultas
mensuales.
Quejas por parte de los especialistas por sobrecarga de pacientes.
Estas dificultades determinan, en muchas ocasiones, el abandono por parte del
paciente del programa de seguimiento y/o el retraso en el diagnóstico, generando perjuicio
tanto al paciente mismo como al sistema de salud y a la sociedad, desencadenando un
mayor uso de recursos en tratar las complicaciones que surgen del retraso de detección de
los problemas.
Una intervención que he considerado posible es la de actuar sobre la estructura
misma, organizando el consultorio de seguimiento en forma de Consultorio centralizado
de seguimiento del recién nacido de alto riesgo, que funcionaría como una especie de
hospital de día. La idea básica sería juntar a todos los actores (médico de cabecera e
interconsultores) en un mismo espacio físico un día a la semana o quincenalmente,
coordinando la atención en serie del paciente de acuerdo a la necesidad de cada uno.
El paso inicial sería la recepción por parte de un enfermero especializado, el cual se
encargaría de tomar los datos actualizados y realizar la medición antropométrica (peso,
talla, perímetro cefálico).
A continuación, el paciente sería evaluado por su médico de cabecera, quien
determinaría la necesidad de interconsultas con distintos especialistas (neurología,
estimulación temprana, fonoaudióloga, fisiatra, oftalmóloga, etc) recibiendo el informe
rápidamente, pudiendo tomar así las conductas adecuadas ese mismo día.
Finalmente, el paciente se retiraría del establecimiento con la consulta
multidisciplinaria y la contrarreferencia al pediatra de su centro de salud más cercano, así
como el turno otorgado para la próxima visita.
Realizando un análisis FODA del problema y de esta intervención, surgen las
siguientes conclusiones:
Fortalezas:
Mejoría de la rapidez en las interconsultas y en la solución de problemas.
Reducción de costos hospitalarios.
Mejor organización, favoreciendo el desempeño del médico de cabecera.
Administración de los turnos por parte del mismo consultorio, evitando
enviar al paciente al área de estadística, pudiendo pre-establecer la cantidad
exacta de pacientes a atender cada día.
Evitar sobrecargar a los especialistas en otros días que no sea el programado
para la atención.
Registro centralizado y actualizado de todas las interconsultas realizadas y
las pendientes (cosa que se hace muy difícil teniendo que acceder a la
historia clínica no informatizada del paciente con que contamos
actualmente.)
Oportunidades:
Mayor adhesión al seguimiento por parte de los pacientes, evitando
deserciones.
Reducción del costo de traslado para las familias de los prematuros.
Mejoría de la calidad del seguimiento, con reducción de la morbilidad por
prematurez.
Debilidades:
Necesidad de generar un cambio de paradigma de atención en todos los
profesionales.
Coordinar en un único horario y día la atención de todos los actores.
Necesidad de contar con un espacio físico adecuado y con comodidad para
todas las personas que participarán del proceso.
Necesidad del apoyo de las autoridades.
Amenazas:
No encontré amenazas externas a este proyecto.
A mi entender, este cambio generaría rápidamente un alto impacto en la satisfacción
del usuario, disminuyendo el tiempo empleado en “estar dentro del hospital”, como también
los gastos que les generan movilizarse periódicamente. Además, permitiría una más precoz
detección de los trastornos del neurodesarrollo y la intervención adecuada, con réditos a
futuro en la inserción escolar y social. Y lo más importante, utilizando los mismos recursos
de los que ya dispone el hospital, pero reorganizándolos de una manera más eficiente,
haciéndolo sumamente viable.
A continuación, lo presento en un diagrama de flujo:
NO
Requiere consulta
estimuladora
Consulta
estimulación
temprana
Consulta
fonoaudióloga
Requiere consulta
oftalmología
Consulta
oftalmóloga
NO
Evaluación por médico
neonatólogo
Requiere evaluación x
neurología
SI
NO
Consulta
neuróloga
neuróloga
Recepción en consultorio de
Seguimiento de alto riego
Datos antropométricos
SI
SI
SI
NO
Reevaluación por parte de
Médico neonatólogo
Turno próxima consulta y
contrarreferencia
Requiere consulta
fonoaudiología
Conclusiones:
Testa reconoce tres tipos de poder: técnico, administrativo y político. El primero
está netamente relacionado a la información (médica, sanitaria, administrativa) la cual
permite desarrollar lo que el mismo autor llama marco o perspectiva teórica. Es este
contexto es el que posibilita generar, acceder y manejar información médica, a partir de la
cual se pueden desarrollar dos aspectos fundamentales:
-la capacitación de gestores y equipos técnicos.
-la construcción de un Sistema de información en salud.
Es este sistema de información el que, a su vez, facilita la toma de decisiones por
parte de los encargados de la gestión, favoreciendo el crecimiento institucional y de los
actores sociales involucrados, y generando una mayor construcción de poder.
Así, los tres conceptos (organización, poder, información) están entrelazados en un
sistema de continua retroalimentación, dependiendo estrechamente uno de otro.
Sin información adecuada no hay construcción de poder ni organización que pueda
subsistir, y viceversa. Un seguimiento post-alta adecuado, además de ser un derecho de
cualquier recién nacido de alto riesgo, brinda información acerca de los resultados a largo
plazo de las intervenciones realizadas durante la internación, permitiendo modificar o
reforzar las estrategias de atención implementadas.
Si la intervención, además, puede realizarse sin grandes erogaciones monetarias y es
factible de ser llevada a cabo con el mismo recurso humano con el cual ya se cuenta en la
institución, entonces puede ser ampliamente beneficiosa.
La gestión en salud (sobre todo pública) debe ser pensada siempre en pos de brindar
mayores beneficios a la población, maximizando recursos y teniendo objetivos claros.
Considero que esta simple intervención es económica, factible, y que puede redituar
en mejores resultados. Las herramientas obtenidas en el cursado de esta diplomatura me
han ayudado a entender que para gestionar no siempre se necesitan más recursos. Se
necesita saber qué se quiere hacer con los mismos, y ponerse a trabajar.
Bibliografía:
1- Organización del Seguimiento del Recién Nacido Prematuro de Alto Riesgo. MSAL 2016
2- Guías de atención ambulatoria integral para el seguimiento de recién nacidos de riesgo.
RED SERENAR Dirección de Maternidad e Infancia Ministerio de Salud. Córdoba 2012
3- Regionalización de la atención perinatal. Documento MSAL/OPS abril 2011.