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Maestría en Gestión de Sistemas y

Servicios de Salud

Centro de Estudios Interdisciplinarios

Universidad Nacional de Rosario

MODIFICACION DE LOS PROCESOS DE

GESTION DE RECURSOS PARA

INTERNACION: EXPERIENCIA SOBRE

DISPONIBILIDAD DE CAMAS EN UN

SANATORIO PRIVADO

Maestrando: Diego Omar Kadur El Ainie

Director: Ariel Torres Morales

Agosto de 2014

MAESTRIA EN GESTION DE SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD

2 Resumen

Resumen

La utilización diaria del recurso cama para internación en instituciones de salud de mediana y

alta complejidad presenta hoy en día un significativo problema para quienes son los responsables

de la gestión de este recurso.

Las dos vías de acceso a una cama en una institución de salud son la admisión programada o la

admisión urgente.

La ciudad de Paraná, Entre Ríos, presenta un incremento poblacional mayor al 1% anual, entre

los años 2001 y 2010, pero el número de camas de hospitalización de los efectores de salud de la

ciudad no ha registrado variaciones significativas en el período mencionado.

Desde hace algunos años comienza a producirse un fenómeno de saturación de los servicios de

salud y en particular el de hospitalización de pacientes. No solo en determinadas épocas del año

(fenómenos estacionales) sino que en ciertos días de la semana durante todo el año.

Este trabajo trata esta situación en un efector de salud privado, el Sanatorio La Entrerriana. Se

describen, evalúan y optimizan los procesos relacionados con la admisión de internación de

pacientes en el Sanatorio, en función de mejorar la eficiencia de los mismos.

Se realiza un estudio de tipo explicativo, abordando una estrategia metodológica cuantitativa.

Para ello se analizan los procesos de admisión de pacientes para internación y luego se proponen

y desarrollan estrategias que permitan mejorar la utilización de los recursos disponibles para la

internación de pacientes.

El análisis detallado de procesos y estadísticas, demuestra que se trata de un problema complejo.

Se puede hablar de un déficit de camas relativo, asociado a la gestión de camas y posiblemente a

la demanda.

Se deben realizar modificaciones, las cuales comienzan por el sistema de información y algunos

procesos. Luego se sugiere la incorporación de recursos humanos y por último modificaciones

edilicias.

Abstract

The daily use of bed capacities in medium and high complexity healthcare institutions, presents a

significant problem for those are responsible for managing it.

There are two types of admission to access a bed in a healthcare facility, scheduled or urgent.

The population in Paraná, Entre Ríos, has grown more than 1% per year between 2001 and 2010,

but the number of healthcare beds in institutions has not been significant change in the same

period.


3 Abstract

In recent years the phenomenon of saturation in health care services has began to occur,

particularly in hospitalization, not only at certain times of year (seasonal events) but in some

certain days of the week throughout the year.

This paper addresses this situation on a private healthcare clinic "La Entrerriana" and describes,

evaluates and optimizes the processes related to the patient's admission to the clinic; in terms of

improve the efficiency thereof.

The study is made using a explanatory and quantitative methodological approach.

The process of patient admission is analyzed. Then proposes and develops strategies to improve

the use of resources available for patient hospitalization.

The detailed processes and statistical analysis shows that this is a complex problem.

One could speak of the relative shortage of beds associated with the management or the demand.

Modifications should be made, which begin by the information system and processes and

incorporating human resources and then suggests finally infrastructure modifications.


4 Introducción

Introducción

La utilización diaria del recurso cama para internación en instituciones de salud de mediana y

alta complejidad presenta hoy en día un significativo problema para quienes son los responsables

de la gestión de este recurso.

Las dos vías de acceso a una cama en una institución de salud son la admisión programada o la

admisión urgente. La admisión urgente proviene en su casi totalidad del servicio de urgencias

hospitalario (SUH) y en un alto porcentaje se debe a patología médica. En cambio la mayoría de

pacientes que ingresan programados son tributarios de realizar algún procedimiento quirúrgico, y

es excepcional el ingreso programado por causa de patología médica. La gestión adecuada de

camas hospitalarias debería garantizar todos los días del año un número suficiente de camas para

la admisión urgente sin necesidad de suspender las admisiones programadas (1).

La visión clásica de un servicio limitado por un espacio físico, manejado desde la perspectiva de

una especialidad con actividad y carga asistencial correlacionada con el número de camas y éste

con los recursos humanos, debe dejar paso a una unidad funcional sin límites físicos, centrada en

resolver los problemas del paciente, gestionada por una organización horizontal y participativa

con equipos multidisciplinarios y que utilice con criterios de calidad los recursos disponibles.

La atención debe pivotar alrededor del paciente (servicio sanitario) y no alrededor del espacio

donde se presta este servicio (cama hospitalaria). Además el alta hospitalaria no debe ser

sinónimo de cierre de episodio ya que éste puede realizarse en otras áreas. Así frente a la

hospitalización tradicional o convencional, y la disminución de camas de agudos, se han

generado alternativas que permiten optimizar el empleo de cama hospitalaria y potenciar su uso

adecuado: unidades de hospitalización domiciliaria, hospitales de día, unidades de diagnóstico,

unidades de corta estancia (salas de alta rápida) y unidades de atención por procesos asistenciales

(2).

Descripción situación problemática

La ciudad de Paraná, Entre Ríos, presenta un incremento poblacional mayor al 1% anual, entre

los años 2001 y 2010, llegando a los 247.863 habitantes en el último censo. Mientras que el

número de camas de hospitalización de los efectores de salud de la ciudad, tanto públicos como

privados, no ha registrado variaciones significativas en el período mencionado.

Desde hace algunos años comienza a producirse un fenómeno de saturación de los servicios de

salud y en particular el de hospitalización de pacientes. No solo en determinadas épocas del año

(fenómenos estacionales) sino que en ciertos días de la semana durante todo el año. Este

fenómeno, afecta tanto a organizaciones de salud Públicas como privadas.


5 Descripción situación problemática

Según una entrevista realizada por El Diario de Paraná y reproducida por radio centro de Bovril,

se informa lo siguiente1:

Benito Bernabé, director del Hospital San Martín, de Paraná, reconoce que el principal centro

de referencia de la salud pública está en igual situación que las clínicas privadas. Aunque

imagina hacia futuro algunas soluciones en el sector público.

“Estamos en igual situación que los sanatorios. Trabajamos a cama caliente, y evaluamos día a

día el giro cama que se da en el hospital, tratando de agilizar permanentemente todas las altas

que se puedan dar”, señala.

Las enfermedades estacionales de invierno, como las respiratorias, complejizan una situación de

por sí bastante ajustada en cuanto a plazas de internación en la ciudad. “Todo Paraná está así,

con falta de plazas para internación –explica Bernabé–. Esto antes se daba más en invierno,

pero ahora lo estamos viendo a lo largo de todo el año”.

Víctor Lozze, presidente de la Asociación de Clínicas y Sanatorios de Entre Ríos (ACLER) dice

que el sector enfrenta una paradoja: en vez de crecer, decrece.

Ahora mismo, dice, “estamos en una época del año con una alta demanda, donde la

estacionalidad exige mucha internación. Y la consecuencia es que se saturan los servicios”,

grafica.

El empresario sostiene que “es real que en esta época aparecen los problemas para la

internación”, afirma.

“En el sector privado, nosotros venimos de muchos años de crisis. En este contexto, se han

cerrado muchos sanatorios, y en contrapartida, ningún sanatorio desarrolla estrategias de

crecimiento de su planta permanente”, sostiene Lozze.

Y no crecen, evalúa, porque “no se dan las condiciones. Entonces, se da la situación de que la

población aumenta, pero no aumenta la cantidad de establecimientos. Y esto es así

fundamentalmente porque no hay crédito para inversión. Ningún banco otorga crédito a los

sanatorios porque los consideran empresas de riesgo”.

En ese marco, se muestra pesimista respecto a que el sector privado pueda dar solución al

estado de déficit en cuanto a la cantidad de camas de internación. “Ninguna empresa puede

trabajar sin crédito, y sin crédito los sanatorios no pueden ampliarse”, afirma en declaraciones

a El Diario.

En este contexto, el sector Público cuenta con dos Hospitales provinciales, el San Martín

(atención de adultos) y el San Roque (materno infantil). Entre ambos, poseen unas 405 camas de

internación. Las mismas se distribuyen en: 352 camas en diferentes servicios, 10 camas de

1 En las clínicas de Paraná tampoco hay disponibilidad de camas para internación. 29/07/2011

http://radiocentrobovril.com.ar/web/?p=14521



terapia intensiva de adultos (UTI), 30 de neonatología, 8 de UTI pediátrica y 5 de UCO.

Representan el 56 % de las camas de internación general y el 33 % de las camas de cuidados

intensivos de la ciudad.

Solo se han realizado obras de remodelaciones de servicios ya existentes o pequeñas

ampliaciones en los últimos años. Desde hace ya tres años se está construyendo un nuevo

Hospital Provincial (Hospital Bicentenario de Paraná), que incorporaría unas 125 camas de

internación general, 8 de UTI adultos y 9 de Neonatología.

Estos nosocomios, deben hacer frente a la demanda de camas de hospitalización, no solo de

pacientes de la ciudad de Paraná, sino de toda la provincia, ya que son referentes a nivel

provincial según lo establecido en el decreto nº 4524/2000 del Ministerio de Salud de Entre Ríos.

El sector privado, se compone de once (11) efectores (se incluye un efector de las fuerzas

armadas, ya que presta servicios a través de diversas obras sociales como lo hace un privado).

Estos suman 42 camas de UTI adultos, 11 de UCO, 12 de UTI pediátrica, 42 de Neonatología y

unas 265 de internación general. Representan un 44 % de las camas de internación general y el

67 % de las camas de cuidados intensivos. En las dos figuras siguientes pueden observarse la

cantidad de camas de internación de la ciudad de Paraná discriminadas en públicas y privadas.

Figura 1: Cantidad de camas de internación2

Figura 2: Cantidad de camas de internación de adultos3

2Fuente: relevamiento propio, www.deis.gov.ar y MSER (Ministerio de Salud de Entre Ríos)

PUBLICAS

405

52%

PRIVADAS

376

48%

Cantidad de CAMAS de internación(Ciudad de Paraná, exceptuando camas geriátricas y

psiquiátricas; 2011)

PUBLICAS

273

47%

PRIVADAS

306

53%

Cantidad de CAMAS de internación ADULTOS(Ciudad de Paraná, exceptuando camas geriátricas y

psiquiátricas; 2011)

http://www.deis.gov.ar/



Este sector al igual que el Público, solamente ha realizado remodelaciones de sus servicios,

principalmente para adaptarlos a las normativas de habilitación vigentes y prácticamente no ha

incrementado su dotación de camas de hospitalización.

A diferencia del sector Público, el privado ha invertido en la creación de servicios con tecnología

de última generación y en especial de alta complejidad (sobre todo en el área de diagnóstico por

imágenes).

Considerando solo los habitantes de la ciudad de Paraná, hay 3,7 camas cada 1000 habitantes.

Cerca del promedio de 4,1 camas cada 1000 habitantes que posee Argentina4 y por encima de las

3,56 de la Ciudad de Santa Fe5. Pero debe tenerse en cuenta que la mayoría de los efectores

(tanto públicos como privados), además de los pacientes de Paraná, son receptores de pacientes

de otras localidades de la provincia.

El presente trabajo, trata la situación del Sanatorio La Entrerriana S.A. Se encuentra ubicado en

la calle Buenos Aires nº 550 de la ciudad de Paraná provincia de Entre Ríos. Es una institución

privada y abierta, prestadora de servicios de salud a la población adulta y con 65 años de

trayectoria.

Desde el año 2011, se encuentra acreditado por el CENAS (Centro Especializado para la

Normalización y Acreditación en Salud) y desde entonces se ha procurado profundizar y

focalizar su política de calidad, a los fines de enmarcarla en la misión que el Sanatorio entiende

le compete ante la sociedad como prestador líder -de servicios médicos de pacientes agudos y de

alta complejidad- en la Provincia de Entre Ríos.

1. Misión del Sanatorio la Entrerriana S.A:

Brindar servicios de salud de calidad y seguros, humanizando la atención, con excelencia

profesional y recursos tecnológicos avanzados, mejorando las prestaciones mediante la

capacitación continua de sus equipos; para atender las necesidades asistenciales de los

pacientes en un marco de equidad y eficiencia; procurando, satisfacer las necesidades de los

restantes clientes externos e internos, cumplir su compromiso con la comunidad, y

consolidar al Sanatorio como una empresa sustentable con proyección de futuro.

2. Visión del Sanatorio la Entrerriana S.A:

El Sanatorio ocupa en la Provincia de Entre Ríos una posición de liderazgo en la prestación

de servicios asistenciales de pacientes agudos y de alta complejidad, que desea mantener y

consolidar en el futuro, desarrollando además las otras áreas básicas de una institución de

3Fuente: relevamiento propio, www.deis.gov.ar y MSER (Ministerio de Salud de Entre Ríos)

4 Fuente: Estadísticas sanitarias Mundiales OMS 2009 (ES_WHS09_Table6.pdf).

5 Fuente: Sistema Integrado de Información Sanitaria del Ministerio de Salud de la Nación (2013).

http://www.deis.gov.ar/



excelencia: la docencia y la investigación. Esta visión deberá enmarcarse –necesariamente-

en la prioridad que la Institución otorga a la condición humana de sus pacientes y al respeto

de sus derechos.

3. Valores del Sanatorio la Entrerriana S.A

El Sanatorio se compromete a realizar las prestaciones de salud en un marco de:

Equidad

Calidad

Seguridad

Eficiencia

Es proveedor del primer, segundo y tercer nivel de atención médica (alta complejidad). Siendo

centro de referencia a nivel provincial en terapia intensiva de adultos, cardiología

intervencionista, trasplante renal, cirugía cardiovascular, cirugía traumatológica, neurocirugía,

etc.

Es una sociedad anónima, posee un edificio propio y se encuentran además de sus servicios, siete

empresas. Cuatro de estas son de Diagnóstico por Imágenes, formando el sanatorio sociedades

con cada una de ellas, con distinto porcentaje de participación accionaria. En las tres restantes,

no tiene participación alguna: Laboratorio de análisis clínicos, Hemoterapia y Hemodiálisis.

Ofrece la cobertura integral del paciente, desde consultorios externos, laboratorio de análisis

clínicos, ecografía, hasta internación y alta complejidad. Cuenta con más de 200 empleados en

relación de dependencia, aproximadamente 30 empleados en las siete empresas antes

mencionadas y más de 100 profesionales médicos que no son exclusivos de la institución, ni

están en relación de dependencia con la misma. Estos últimos asisten regularmente a prestar

servicios en las distintas áreas del sanatorio.

Algunos de sus servicios más relevantes son:

Guardia con Shock Room

Internación

Area de Cirugía

Servicio de UTI adultos (nivel I de la SATI)

T.A.C.

Cámara gamma

Area de Hemodinamia

Ecografía

Radiología

Hemoterapia



Hemodiálisis (15 puestos)

Partos

Central de esterilización.

Farmacia

Medicina laboral

A la fecha del estudio cuenta con 68 camas, entre las de internación general indiferenciada y las

de UTI, representando el 12 % del total de camas para adultos de la Ciudad.

Las mismas presentan la siguiente distribución:

UBICACIÓN SECTOR TIPO HABITACION

CANTIDAD

CAMAS

DISPONIBLES

P.B. OBSERVACIÓN – SHOCK ROOM DOBLE 2

OBSTERICIA - GINECOLOGIA DOBLE 8

OBSTETRICIA (PREPARTOS) INDIVIDUAL 1

P.A. INTERNACION GENERAL DOBLE 36

INTERNACION GENERAL INDIVIDUAL 11

UTI ADULTOS POLIVALENTE SALA 10

TOTAL 68

Tabla 1: Distribución de camas6

Se consideran las camas de observación – Shock Room, como camas disponibles, ya que su

ocupación puede llegar hasta las 72 hs. La cama de prepartos eventualmente puede ser utilizada

para internación cuando no haya otra alternativa.

Las camas de internación general son de atención indiferenciada (polivalente), con las

excepciones del servicio de gineco-obstetricia y Trasplante renal. Donde en las primeras son para

maternidad y para ginecología. Las segundas son dos habitaciones de una cama y un office de

enfermería para trasplante renal. No se contabilizan las cunas que ocupan los recién nacidos

junto a la cama de su madre.

Respecto a las camas de la UTI, no están asignadas ni en cantidad ni en ubicación dentro del

servicio ni las polivalentes ni las destinadas a patologías coronarias.

Además, posee un Area de cirugía con cinco (5) quirófanos: uno (1) para trasplante renal,

cardiocirugía, neurocirugía y traumatología; dos (2) para cirugía mayor, uno (1) para cirugía

menor y otro para estudios endoscópicos.

6 Elaboración propia.



Es un establecimiento que factura las prestaciones, ya sean capitadas, por módulos o no, a las

distintas obras sociales, prepagas, aseguradoras de riesgos de trabajo (ART), etc. con las que

mantiene diversos convenios.

Actúa como comprador de servicios, contratando servicios de traslado a centros de referencia en

ambulancias de baja, media o alta complejidad, para realizar estudios de resonancia magnética,

derivando los neonatos que necesiten atención luego del parto o llevando a los pacientes adultos

a centros que posean un mayor nivel de resolución de patologías o simplemente retornar los

mismos a sus respectivos hogares.

El sanatorio atiende a la población adulta de la provincia de Entre Ríos, siendo aproximadamente

el 77 % de sus pacientes internados de la Ciudad de Paraná y alrededores y el 23 % del resto de

la Provincia. Estos últimos, generalmente son pacientes “complejos”, derivados de clínicas o

sanatorios del interior de la provincia (mayormente de localidades de la costa del río Paraná), por

su menor nivel de resolución de su estado de morbilidad.

Figura 3: Lugar de procedencia de los pacientes internados7

La gran mayoría de los pacientes atendidos poseen algún tipo de cobertura (O.S., prepaga, etc.) y

los restantes son derivados y cubiertos por el Estado provincial, ya sea para la realización de

estudios de diagnóstico por imágenes, cirugía cardiovascular o internación en UTI.

Posee convenios con más de noventa financiadores, donde tres de ellos representan el 66,02 %

del total de las internaciones. Siendo el I.N.S.S.P.J.P. (PAMI) quien ocupa un lugar

preponderante en la cantidad de internaciones con un 32,60 %, seguido por la O.S. provincial

I.O.S.P.E.R. con un 22,90 % y O.S.E.C.A.C. con un 10,43 %.

7 Estadísticas del Período Julio 2011 a Junio 2012.

PARANA

77%

RESTO

PROVINCIA

23%

Lugar de procedencia de los pacientes

internados



Figura 4: Cantidad de internaciones por principales financiadores8

Para cuantificar la producción de la institución, se mencionan a continuación algunas estadísticas

del período de estudio.

HOSPITALIZACION OCUPACION DISPONIBLES %

Promedio

días

ESTADA

UTI 242 CAMAS / MES 300 CAMAS / MES 81 % 3,01

PLANTA 1256 CAMAS / MES 1740 CAMAS / MES 72 % 2,60

TOTAL 1498 CAMAS / MES 2040 CAMAS / MES 73 % 2,69

CIRUGIAS 522 MENSUALES 17,40 CIRUGIAS / DIA

CIRUGIAS GENERALES 368 MENSUALES 12,26 CIRUGIAS / DIA

CIRUGIAS AMBULATORIAS 154 MENSUALES 5,14 CIRUGIAS / DIA

CONSULTAS GUARDIA 1921 MENSUALES 64,03 CONSULTAS / DIA

Tabla 2: Estadísticas de producción.

Identificación

Se define el período de estudio de este trabajo entre julio de 2011 y junio de 2012 incluidos. Si

bien la estadística indica que él % de ocupación de camas es del orden del 73% mensual en

promedio, diariamente se presentan inconvenientes en la admisión de pacientes.

Mediante el análisis de datos estadísticos y entrevistas, se observa que entre los días lunes y

viernes, se genera un congestionamiento que ocasiona importantes demoras en los ingresos

8 Estadísticas del Período Julio 2011 a Junio 2012.

PAMI

I.N.S.S.P.J.P.,

32,60%

IOSPER,

22,99% OSECAC,

10,43%

RESTANTES

(87 FINANC.),

33,98%

INTERNACIONES POR PRINCIPAL

FINANCIADOR



programados o se producen derivaciones desde el servicio de guardia, debido a que no hay

disponibilidad de camas al momento de la hospitalización.

Como se muestra en la tabla 1, se dispone mayormente de habitaciones de dos (2) camas, donde

hay determinadas condiciones que cumplir para que dos pacientes puedan compartir una

habitación. Por ejemplo, deben ser del mismo sexo, similar grupo etario, patologías compatibles,

etc.

La estadística de pacientes internados es de 55 % quirúrgicos y 45 % no quirúrgicos. Con un

promedio de 2,66 días de internación por paciente y un crecimiento interanual de pacientes

internados que supera el 5% desde 2008.

En relación a lo expuesto hasta aquí, se puede suponer que el principal dominio involucrado es el

de proceso, relacionado a las actividades de gestión del recurso cama. También puede aparecer el

dominio de estructura, en particular la estructura física, relacionándose directamente a la

cantidad de camas disponibles.

Figura 5: Ocupación mensual (incluye Planta y UTI)9

9Período Julio 2011 a Junio 2012.

73%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

55%

60%

65%

70%

75%

80%

85%

90%

95%

100%

JUL AGO SET OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN

% OCUPACION MENSUAL

% OCUPACION MENSUAL Promedio mensual


13 Marco teórico

Marco teórico

En nuestro medio entendemos por proceso, el “conjunto de actuaciones, decisiones, actividades y

tareas que se encadenan de forma secuencial y ordenada para conseguir un resultado que

satisfaga plenamente los requerimientos del paciente/población al que va dirigido”. En otras

palabras, un proceso no es más que la sucesión de pasos y decisiones que se siguen para realizar

una determinada actividad o tarea que, cuando se trabaja desde el enfoque de gestión de la

Calidad, deben ir orientados a satisfacer una necesidad de nuestros clientes internos o externos.

La gestión por procesos busca reducir la variabilidad innecesaria que aparece habitualmente

cuando se producen o prestan determinados servicios y trata de eliminar las ineficiencias

asociadas a la repetitividad de las acciones o actividades, al consumo inapropiado de recursos,

etc. (3).

La gestión por procesos se conforma como una herramienta encaminada a conseguir los

objetivos de calidad. Es decir, procura asegurar de forma rápida, ágil y sencilla el abordaje de los

problemas de salud desde una visión centrada en el paciente, en las personas que prestan los

servicios, y en el proceso asistencial en sí mismo. En este sentido, supone el cambio de la

organización basado en la implicación de las personas para mejorar los resultados de la misma;

un cambio que trata de construir una nueva realidad, no de destruir la anterior (4).

Todo proceso debe tener un objetivo describible de forma clara (en qué consiste y para qué se

realiza). La responsabilidad del mismo ha de quedar asignada a una persona o a un equipo

concreto que asegure su cumplimiento y eficacia, teniendo bien identificados a sus proveedores y

clientes (para quién se realiza). Por último, el resultado final ha de ser mensurable en la cantidad,

la calidad y el tiempo invertido en su producción.

Para el control de todo proceso es necesaria la creación de indicadores, lo que permite visualizar

de forma gráfica su evolución, además de satisfacer la mejora continua del mismo (planificación,

cumplimiento, seguimiento y ajustes para establecer objetivos).

Genéricamente los procesos pueden clasificarse en tres categorías:

– Procesos estratégicos. Aquellos que se destinan para definir y controlar las metas, las políticas

y estrategias de la organización. Son gestionados por la alta dirección de la organización. En

definitiva se orientan a la organización.

– Procesos operativos. Son los que llevan a cabo las actividades que permiten desarrollar las

estrategias definidas por la organización con el fin de prestar los servicios que los clientes

solicitan. Estos procesos son realizados por el personal de la organización y gestionados por

mandos intermedios. Son los procesos dedicados a la prestación de servicios.


14

– Procesos de soporte o apoyo. Son procesos no unidos directamente a las acciones

desarrolladas, pero cuyo rendimiento influye directamente en el desarrollo de los procesos

operativos. Son complementarios de los demás procesos.

La gestión por procesos es un modelo de gestión, trasladado de la gestión empresarial al ámbito

sanitario, que trata del diseño, ejecución y evaluación de los procesos en sus dos categorías:

asistenciales y organizativas, de forma adecuada y eficiente.

Una característica de este modelo es la permisividad al cambio. Cambio, en muchos casos

radical, que debe ser planificado y realizado periódicamente, y que recibe el nombre de

reingeniería de procesos. La reingeniería se define como “el rediseño radical de los procesos de

la organización con el objetivo de conseguir mejoras continuadas en aspectos como el de los

costos, la rapidez de los servicios o la calidad”.

El método empleado para dar a conocer los procesos es el diagrama de flujo o flujograma. Este

es un cuadro gráfico en el que se representan, de manera secuencial, las actividades que

conforman un determinado proceso mediante el uso de una simbología reconocida

universalmente. Por su disposición cartográfica, permite determinar las interrelaciones existentes

entre los agentes, los lugares y los medios utilizados en las diferentes etapas de un proceso (5).

Una herramienta importante para poder ayudar a una organización de salud en la gestión por

procesos, es el Programa Nacional de Garantía de la Calidad de la Atención Médica

(P.N.G.C.A.M.). Este programa fue creado por Resolución Secretarial 432/92 y refrendado por el

Decreto 1424/97, está constituido por un conjunto de componentes, que se organizan en el marco

de una actitud integradora, participativa y operativa, inspirada fundamentalmente en la

administración estratégica.

Uno de sus componentes es la CALIDAD EN LOS PROCESOS Y GESTION DE LOS

SERVICIOS DE SALUD”. Comprendiendo la elaboración de guías y protocolos clínicos

(procesos asistenciales), así como de procedimientos en la gestión de los Servicios de Salud

(procesos administrativos, económico – financieros y organizativos).

La provincia de Entre Ríos ha adherido al P.N.G.C.A.M. a través del decreto Provincial Nº 6785/

94. Por lo que sus establecimientos de salud tanto públicos como privados, se encuentran

obligados a su cumplimiento. Los primeros por la simple adherencia al mismo y los segundos

porque el Ministerio de Salud provincial utiliza directrices de funcionamiento y las grillas de

habilitación categorizante del P.N.G.C.A.M. como instrumento de habilitación de las

organizaciones de salud.


15 Objetivos

Objetivos

Objetivo General

Describir, evaluar y optimizar los procesos relacionados con la admisión de internación de

pacientes en el Sanatorio La Entrerriana, en función de mejorar la eficiencia de los mismos.

Objetivo Específico

Analizar los procesos de admisión de pacientes para internación.

Proponer y desarrollar estrategias que permitan mejorar la utilización de los recursos

disponibles para la internación de pacientes.

Diseño metodológico

Se realiza un estudio de tipo explicativo, abordando una estrategia metodológica cuantitativa.

La unidad de análisis es el sector de admisión del sanatorio, pero siguiendo el proceso que

involucra desde el ingreso y hasta el alta del paciente.

Se utilizan fuentes de información primarias: procediendo a realizar observaciones de procesos

(con guías de observación); entrevistas (con guías de entrevistas) a actores clave como ser: los

responsables de la admisión de internación (admisionistas, auditores, médicos de diferentes

servicios, jefes de servicios, administrativos de facturación y directivos). Los involucrados en la

atención del paciente internado y los responsables del alta médica. Además se realizaran

flujogramas de los procesos de cada sector involucrado.

Se analizarán y evaluarán indicadores y datos estadísticos existentes o se realizaran nuevos,

relacionados con los procesos que tengan que ver con la internación.

Se evaluarán intervenciones que podrían mejorar la gestión de la internación como ser: la

reingeniería de los sistemas de información para la gestión de pacientes, la modificación de

procesos relacionados a la internación o la reforma de áreas de hospitalización.


16 Capítulo I: Desarrollo

Capítulo I: Desarrollo

En este capítulo se describen los procesos relacionados a la internación de pacientes en el

sanatorio, desde su ingreso y hasta el alta. Fundamentalmente se opta por la utilización de

diagramas de flujo o flujogramas como herramienta para facilitar la comprensión de los

fenómenos abordados. Estos se generan a partir de los procedimientos e instructivos del manual

de calidad de la institución, de observaciones de procesos y de aportes obtenidos en las

entrevistas a los distintos actores de la organización; quienes de una u otra manera están

involucrados en los mencionados procesos.

A modo de tener una visión más amplia y para una mejor comprensión de lo que se va a

desarrollar, se muestra a continuación el mapa de procesos de la institución.

En el mismo se pueden observar los procesos que se llevan a cabo en el sanatorio, partiendo del

paciente con una determinada necesidad, siguiendo su recorrido por procesos de prestación de

servicios de salud, en una o varias áreas asistenciales; con el soporte de procesos gerenciales, de

apoyo y de evaluación. Como salidas se tiene al paciente atendido, junto a la producción de

información y resultados.

PACIENTE

PROCESOS

GERENCIALES

PROCESOS

ASISTENCIALES

PROCESOS DE

APOYO

PROCESOS DE

EVALUACION

GESTION DE CALIDAD

HISTORIA CLINICA

INFORMACION

GESTION ECONOMICA – FINANCIERA

GESTION ADMINISTRATIVA

RR. HH.

INFRAESTRUCTURA Y EQUIPOS

INSUMOS

SEGURIDAD

COMUNICACION

PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD

SERVICIO DE GUARDIA

UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)

AREA DE CIRUGIA

AREA DE GINECO – OBSTETRICIA

SERVICIOS DE DIAGNOSTICO POR IMÁGENES

AREA DE INTERNACION (PLANTA)

AUTOEVALUACION – AUDITORIA INTERNA

DOCENCIA

INVESTIGACION

PACIENTE

INFORMACION

- RESULTADOS

Figura 6: Mapa de procesos del Sanatorio La Entrerriana10

10

Modificado de: Paganini, José María y Arrondo Fernanda (GESTION POR PROCESOS - Facultad de Ciencias

Médicas Universidad Nacional de La Plata)



Luego de la perspectiva general que brinda el mapa de procesos presentado, se describen solo los

procesos inherentes a este trabajo, los cuales están relacionados con la internación del paciente

que involucran tanto procesos asistenciales como procesos de apoyo, que están en línea con

procesos gerenciales y de evaluación de la institución.

La representación esquemática de la figura siguiente expone un resumen de esto.

PR

OC

ES

OS

INT

RE

RM

ED

IOS

HOSPITALIZACION

PLANTA - UTIALTA

PA

CIE

NT

E

PA

CIE

NT

E

AD

MIS

ION

SE

RV

ICIO

GU

AR

DIA

INGRESO

URGENTE

PROGRAMADO

DERIVADO

FLUJO DEL PROCESO

Figura 7: Flujo del Proceso de internación

El ingreso del paciente se produce desde el servicio de guardia (ingreso Urgente) o directamente

por el área de admisión (ingreso Programado), donde es admitido o derivado.

Luego se procede a la hospitalización en planta o UTI, recibiendo asistencia médica en alguno de

los procesos intermedios de diagnóstico o tratamiento, para después proceder al alta del mismo.

Seguidamente y hasta el final de este capítulo, se realiza una detallada descripción de cada uno

de los procesos mostrados en la figura anterior.

Proceso de ingreso para internación de un paciente

Ante la necesidad de internación de un paciente, pueden presentarse dos situaciones: una

Admisión URGENTE, que surge a partir de la atención médica en el servicio de Guardia, donde

se decide su inmediata hospitalización. O una Admisión PROGRAMADA, la cual es acordada

entre el paciente y su médico con días de antelación y gestionada por el paciente en el servicio de

admisión. En ambos casos puede obedecer a causas quirúrgicas o no quirúrgicas, tal lo mostrado

en la figura siguiente.



INGRESO DEL PACIENTE

URGENTE PROGRAMADO

QUIRURGICO NO QUIRURGICO

AREA DE CIRUGIA UTI PLANTA

QUIRURGICO NO QUIRURGICO

AREA DE CIRUGIA PLANTA

UTI PLANTA UTI PLANTA

Figura 8: Ingreso del paciente a internación.

Si es necesario internar un paciente desde el servicio de guardia, puede catalogarse como se

menciona anteriormente, como quirúrgico o no quirúrgico. En el caso de un ingreso no

quirúrgico ocupando directamente una cama en planta o en UTI, según su disponibilidad. Si no

pudiera ser llevado de inmediato, es contenido en el sector de observación – Shock Room.

Si en cambio debe someterse a un procedimiento quirúrgico, se lo lleva al área de cirugía, para

luego trasladarlo a UTI o planta.

La gestión de la cama es coordinada entre el médico de guardia, el médico auditor, el

coordinador de enfermería y el personal administrativo del sector de admisión (admisionista).

Si no se le puede asignar una cama, el médico de guardia inicia el procedimiento de derivación a

otro centro de atención, tal como se explica más adelante en “Proceso de derivación de

pacientes”.

Si la admisión es programada, el paciente ya ha realizado los trámites administrativos

correspondientes y está en condiciones de ocupar una cama. Cuando éste se anuncia en el sector

de admisión, se inicia el proceso de internación. Nuevamente puede ser quirúrgico o no

quirúrgico. En el primer caso, el paciente primero ingresa al sector de internación en planta,

luego va al área de cirugía, para después ser trasladarlo a UTI o de regreso a su habitación.

En el segundo caso, el paciente se dirige a la habitación asignada, para someterse a un

tratamiento no quirúrgico.

Con el objeto de un mejor análisis de los procesos, se desarrollan a continuación flujogramas de

los mismos.



NO

Proceso de ingreso de un paciente para

internación

1

1.1

¿Necesita internacion?

¿Hay cama?

ALTA


DERIVACIONPACIENTE

INTERNADO

ADMISION

URGENTE PROGRAMADO 1.2

SERVICIO

GUARDIA

NO

SI

SI

NO

2

3

2.2

2.1

2.3

2.4 3.1

Figura 9: Flujograma de ingreso a internación

ITEM SUB

ITEM PROCESO DESCRIPCION

1

INGRESO DEL PACIENTE Persona que ingresa al sanatorio con el fin de obtener

atención médica.

1.1 URGENTE

Paciente que ingresa al Sanatorio para recibir atención

médica en forma inmediata, debido a que puede

encontrarse en riesgo de muerte.

1.2 PROGRAMADO

Paciente que ingresa en forma ya acordada con

antelación al acto médico a recibir. El mismo requiere

internación posterior del paciente.

2

SERVICIO DE GUARDIA

Ingreso de un paciente para su atención médica

URGENTE.

Puede tratarse de un paciente que ingresa desde el

exterior de la institución o debido a una complicación

en algún estudio de diagnóstico o tratamiento

programado que se esté realizando en el sanatorio.

En el caso de Urgencia o Emergencia, se ubica al

mismo en la sala de estabilización. Se le realiza el

triage y se lo asiste según su score.

2.1 Necesita internación (atención en el

servicio de GUARDIA)

El médico de guardia, evalúa si el paciente necesita ser

internado.

2.2

ALTA

Si el médico decide que el paciente no necesita

internación, este obtiene el alta médica y se retira del

establecimiento.

2.3 ¿Hay cama? Si en cambio se debe hospitalizar al paciente, el



médico de guardia solicita a la Admisión del sanatorio

una cama para internación.

Según la gravedad del caso puede quedar en el Shock

Room, pasar a UTI o ir a planta.

2.4

DERIVACION

Si no hay cama disponible, el paciente debe ser

derivado. Se estabiliza el mismo y aguarda en el Shock

Room hasta su traslado a otra institución. Esta

derivación se realiza en pocas horas, ya que de haber

existido posibilidad de internación puede esperar hasta

72 hs en el lugar.

La gestión está a cargo del médico y del secretario del

servicio de guardia.

3

ADMISION

Aquí se procede a realizar el trámite administrativo de

internación. Si se trata de una internación

programada, el paciente realiza los trámites en forma

anticipada y luego de concluirlos, se determina la fecha

de ingreso para realizar la atención médica que se

completará con la internación.

Si es una internación urgente, el médico de guardia,

coordina con el personal de admisión la asignación de

una cama.

3.1

Paciente Internado El paciente logra ocupar la cama, luego de su ingreso

por urgencia o programado.

Tabla 3: Descripción de modos de ingreso a internación

Proceso de admisión de internación Urgente

El paciente que es internado bajo esta modalidad, es asistido como se menciona anteriormente en

el servicio de guardia del sanatorio.

Dicho servicio está concebido bajo la resolución nº 428/2001 del PNGCAM, teniendo la

capacidad de asistir a pacientes en todas las especialidades de urgencia y emergencia.

Tiene Recursos Humanos médicos, de enfermería y de administración propios. Posee tres

consultorios (dos de guardia general y uno de cardiología), una sala de procedimientos y una sala

de observación – Shock Room con dos camas. Posee un sistema informático exclusivo del

servicio, para el registro de las atenciones y con acceso desde todas las áreas del servicio de

guardia. Cubriendo desde el ingreso hasta el alta de los pacientes que se asisten en la guardia,

pero no se encuentra conectado al sistema informático del resto de la organización.

Se describe a continuación, el proceso de internación de pacientes que son asistidos en el




GUARDIA

Médico de Guardia

solicita cama a

Admisión

Admisión coordina

con Planta o UTI

por ocupación

¿Hay CAMA? DERIVAR

Proceso actual de internación Urgente

NO

SI

2

3

4

5

6

7

INGRESO PACIENTE

INTERNACION URGENTE

¿Consulta con

Médico Auditor?

¿Autoriza Médico

Auditor?

NO

SI

SI

NO

Paciente presenta

Documentación

11

12

Paciente internado

¿Paciente puede hacer

trámites de internación?

NO

Médico Guardia hace

Pedido Internación,

comorbilidades y

consentimiento informado

SI

Familiar presenta

Documentación

13

1

8

9

10

Figura 10: Flujograma de ingreso Urgente a internación



ITEM SUB


1

INGRESO DEL PACIENTE Persona que ingresa al sanatorio con el fin de obtener

atención médica en el servicio de guardia del sanatorio.

2 GUARDIA Se evalúa medicamente al paciente.

3 MEDICO DE GUARDIA SOLICITA

INTERNACION

Se decide que es necesaria la internación del paciente y

el médico de guardia solicita cama a admisión.

4

COORDINACION POR CAMA

El admisionista coordina telefónicamente con el

coordinador de enfermería por la cama solicitada.

Puede ser de UTI o planta.

5

DISPONIBILIDAD DE CAMA Si hay cama disponible, se continúa con el

procedimiento.

6

DERIVACION

Si no hay disponibilidad de cama, se debe poner en

marcha el proceso de derivación, a cargo del médico de

guardia.

7

CONSULTA CON MEDICO AUDITOR Si hay disponibilidad camas y el Médico Auditor,

autoriza, se procede con el trámite de internación.

8

CONSULTA CON MEDICO AUDITOR

Si no autoriza, porque no cumple pautas

administrativas o por incapacidad de resolución de su

estado de morbilidad, hay que derivar.

9

PEDIDO INTERNACION

El médico de guardia, confecciona el pedido de

internación, comorbilidades y el consentimiento

informado.

10

TRAMITES ADMISION El paciente o familiar se presentan en el área de

admisión, para iniciar los trámites de internación.

11 TRAMITES ADMISION El paciente realiza los trámites personalmente.

12 TRAMITES ADMISION Si la documentación está correcta, puede internarse.

13

PACIENTE INTERNADO La enfermera y el camillero acompañan al paciente a

su habitación o a UTI.

Tabla 4: Descripción del ingreso Urgente a internación

Proceso de derivación de pacientes

Si aunque la patología que presente un paciente, amerite su internación y no se cuente con lugar

disponible, se debe proceder a la derivación del mismo a otro centro asistencial.

Para esto, el médico del servicio de guardia, una vez comprobada la necesidad de internación del

paciente, verificará con personal del sector de Admisión el estado ocupacional de camas.

Detectada la indisponibilidad de plaza para internar, el médico en cuestión debe dar parte al

administrativo del servicio de guardia, a fin de que éste proceda a activar de inmediato la

búsqueda de lugar de destino confirmado y la forma de traslado.

Debe asegurarse que el lugar de derivación del paciente pueda satisfacer los requerimientos del

caso, según las necesidades propias de la patología que presente.

El traslado debe efectuarse mediante ambulancia habilitada, con enfermero a bordo. Cuando la

complejidad del caso lo amerite, el paciente deberá ir acompañado además de médico a bordo.



Proceso de admisión de internación Programada

El sector de admisión del sanatorio, depende del área administrativa de la organización. Sus

recursos humanos son administrativos (admisionistas), teniendo un fluido contacto con el sector

de auditoría médica.

Está ubicado en el hall principal de la institución y compuesto de dos puestos de atención a

pacientes y un sector de jefatura o coordinación.

Posee un sistema informático donde se cargan los datos de los pacientes a internar. Este sistema

tiene vinculación con el sector de archivo, el sector administrativo de prefacturación de fichas de

internación, enfermería, Farmacia, medicina laboral, administración de dirección y UTI. No

teniendo acceso el área de cirugía, la central de esterilización, ni el servicio de guardia.

Se describe a continuación, el proceso de internación de pacientes en forma programada.




INTERNACION PROGRAMADA

PACIENTE

presenta

Documentación

¿Documentación

correcta?

NO

Completar

Documentos

Form. Solic.

Internación

Consentimiento

Informado

Solic. Autorización

Internación

Pacientes en

espera (sist.

Inform.)

Pasa a

Resp.Admisión o

Médico Auditor

¿Autoriza?

NO

¿Incompleta?

NO

SI

SI

SI

Admisionista

informa al Paciente

y a Médico del

Paciente.

No Autorizada

¿O. S. Autoriza?

SI

NO

Planilla Autorización

Internación Programada

Admisionista

informa a Paciente y

Médico del Paciente

para Prog.

internación

Se cancela la

internación

Pasa a caja de

internaciones

pendientes

Pasa a

internaciones

programadas de

la semana

Admisionista

chequea

Documentación

Reserva de CAMA

Registro pedido

CAMA

1

2

3

4

6

5

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

30

Proceso actual de internación

programada

Paciente

internado

Paciente puede

internarse

31

Fecha de internación

Figura 11: Flujograma de ingreso Programado a internación.



ITEM SUB


1


El Paciente que ingresa para realizar los trámites de

internación, para la realización de algún procedimiento

de diagnóstico o tratamiento programado.

2

DOCUMENTACION El Paciente se presenta en Admisión, con la

documentación médica.

3

DOCUMENTACION

El admisionista debe verificar la existencia de la

siguiente documentación:

-Orden de internación

-Formulario de Comorbilidades

-Informe de Estudio de la patología a resolver

-Pedido de prótesis, (de corresponder)

4

DOCUMENTACION Si la documentación no está completa, debe ser

completada para continuar el trámite.

5

DOCUMENTACION El admisionista debe informar al paciente y/o a su

médico que se debe completar la documentación.

6

DOCUMENTACION

El admisionista debe completar el Formulario de

Solicitud de Internación, consignando los datos

requeridos en el mismo.

7

DOCUMENTACION

A su vez debe entregar el Formulario de

“Consentimiento Informado” al paciente/familiar, para

que el médico le explique acerca de su alcance, y lo

ingrese firmado al momento de la internación.

8

DOCUMENTACION

La solicitud de autorización de internación puede ser

tramitada por el Paciente o por el sanatorio, según la

O.S. y el caso.

9

PACIENTE EN LISTA DE ESPERA

La solicitud de Internación, junto con el resto de la

documentación de internación, se carga luego al

sistema “Pacientes en Espera”.

10

EVALUACION DE

DOCUMENTACION

Si la documentación está debidamente integrada, pasa

a coordinación para su revisión y autorización por

parte del Médico Auditor y/o Responsable de

Admisión.

11

AUTORIZACION INTERNACION

Si el Médico Auditor y/o Responsable de Admisión

autorizan la misma, se procede a confeccionar la

planilla de autorización de internaciones programadas.

12

AUTORIZACION INTERNACION

Si el trámite no es autorizado, el Médico Auditor y/o

Responsable de Admisión deben indicar la gestión a

realizar. En caso de que el expediente haya sido

verificado y esté incompleto por falta de

documentación, (falta de informe de estudios,

documentación personal de Paciente, diagnóstico poco

preciso o claro, o falta de documentación para efectuar

las prácticas u otro), el mismo es regresado a

Admisión, para que Admisionista efectúe las

solicitudes correspondientes, dando aviso al médico y

al Paciente sobre el estado de la tramitación y sus

faltantes.

13 INTERNACION NO AUTORIZADA

DESDE SANATORIO

Si no es autorizada, el admisionista da aviso a la Obra

Social.

14

INTERNACION AUTORIZADA POR

OBRA SOCIAL

Si la O.S. autoriza, vuelve la documentación al

Médico Auditor y/o Responsable de Admisión para

continuar con el trámite de internación.

15 CANCELACION DE INTERNACION Si la O.S. no autoriza, se cancela la internación.

16

PLANILLA DE INTERNACION

La planilla de autorización de internaciones

programadas se envía a los servicios involucrados.

(Cirugía y Admisión), quedando una copia en

Coordinación.

17

PROGRAMACION DE INTERNACION

Cuando el Admisionista recibe la planilla con los

pedidos autorizados por el Médico Auditor debe:

-Llamar al médico y al paciente, (secretaria o familiar),

dando aviso que ya se puede programar la internación.

18

INTERNACION PENDIENTE

Archivar el expediente autorizado y comunicado en la

“Caja de Internaciones pendientes”, hasta que se

confirme la fecha de internación.

19

FECHA DE INTERNACION La fecha de internación, se fija de común acuerdo entre

el médico del paciente y el paciente. De corresponder,



Tabla 5: Descripción del ingreso Programado a internación

Procedimientos intermedios

Una vez que el paciente está internado, puede ser necesario que requiera uno o varios

procedimientos intermedios de diagnóstico y/o tratamiento. Estos pueden ser el motivo de su

internación (en caso de una admisión Programada) o debido a necesidades surgidas de una

internación urgente.

Los procedimientos intermedios que se pueden brindar en la institución son:

Quirúrgicos.

Endoscópicos

Ginecológicos

Cardiología intervencionista

Oncológicos y transfusiones.

Partos y cesáreas.

sujeto a la disponibilidad de quirófano.

El paciente o su médico se contactan con el Sanatorio

comunicando la fecha de internación o cirugía.

20

INTERNACIONES PROGRAMADAS

DE LA SEMANA

El Admisionista debe sacar el expediente de la caja de

“Internaciones Pendientes” y pasarlo a la de

“Internaciones Programadas de la semana”.

Con todos los expedientes de esta caja, se programa la

distribución de camas de la semana.

21

REGISTRO PEDIDO DE CAMA

El pedido de cama por parte del paciente es registrado

en el Cuaderno de Internaciones Programadas, obrante

en Admisión. En caso de una internación quirúrgica,

estos datos deben ser chequeados con Quirófano,

(quien a su vez debe tener registrada la misma en el

cuaderno de reservas de cirugía).

22

CONTROL DOCUMENTACION

La documentación de internación debe ser verificada

exhaustivamente por el Admisionista, chequeando:

- Plazo de vencimiento, actualizando documentación y

autorización, de corresponder. (La documentación

puede vencer por estar en espera de prótesis, o porque

no están dadas las condiciones de operación, o por falta

de quirófano disponible, o ausencia del médico, o por

falta de algún estudio, etc.)

-Verificar situaciones anexas, tales como pedido de

presupuesto adicional por parte del médico,

aparatología especial, monitoreo intra-quirúrgico,

prótesis especiales, intervención de médicos

especialistas provenientes de otras ciudades, etc.

23

RESERVA DE CAMA

El responsable de Admisión debe verificar el estado

ocupacional (PA) diariamente y de manera continua y

asignar la cama el día anterior a la internación del

Paciente. Tal acción la realiza con su equipo de trabajo,

en coordinación con el Responsable de Enfermería.

24

PACIENTE AUTOPRIZADO A

INTERNARSE

Cumplimentados los trámites anteriores, se da parte a

Enfermería y al camillero para que busquen al Paciente

y procedan a su internación.

25

PACIENTE INTERNADO

El camillero acompaña al Paciente llevando la tarjeta

de identificación del mismo, que entrega en

Coordinación de enfermería.

El Expediente completo del paciente se transforma en

ese momento en la Historia Clínica, del mismo que es

revisada por RA y enviada a Administración.



Los mismos pueden apreciarse en el siguiente diagrama de flujo.

Procedimientos intermedios de

un paciente internado.

PACIENTE INTERNADO

Internación

PROGRAMADA

Internación

URGENTE

Oncología y

Transfusiones

Ginecología

Endoscopia

Cardiología

Intervencionista,

TAC

Intervencionista

Partos y cesareas

Quirúrgica:

Trasplante Renal

Cirugía General

Traumatológica

Ginecológica

Ginecología

Endoscopia

Cardiología

Intervencionista

TAC

Intervencionista

Partos y cesareas

Quirúrgica:

Trasplante Renal

Cirugía General

Traumatológica

Ginecológica

1

2 3

Figura 12: Flujograma de procesos intermedios

Se procede a continuación a describir los procesos más relevantes en cuanto a su relación con los

pacientes hospitalizados.

Procesos Quirúrgicos

Los procesos quirúrgicos se llevan a cabo en el Área de cirugía de la institución. Allí, se realizan

procedimientos generales y ambulatorios. Es importante mencionar que no cuenta con camas de

recuperación ni de internación propias. Por lo que los pacientes que se atienden en este sector,

provienen de camas ubicadas en la planta, en UTI o en el servicio de guardia. Una vez asistidos,

regresan a planta o a UTI.

Dentro de las especialidades que se atienden, se destacan: trasplante renal, que tiene asignadas en

forma exclusiva dos habitaciones de una cama en planta y con office de enfermería propio.

Cirugía general, cirugía traumatológica y ginecología, que posee un sector de internación en

planta baja compartido con obstetricia.

El proceso en el sector, comienza días, semanas o meses antes de la cirugía. Cada médico

cirujano se comunica con la coordinadora de enfermería del área quirúrgica (generalmente en

forma telefónica) y esta le asigna un quirófano según la disponibilidad y el tipo de procedimiento



a realizar. Se registra manualmente en un cuaderno de programación de cirugías, estableciendo el

día y hora de la cirugía y el número de quirófano.

Diariamente la coordinadora de enfermería del área quirúrgica, envía a admisión, enfermería de

planta, farmacia y esterilización, un listado con las cirugías de la semana. Con el objeto de

planificar la ocupación de las camas y la gestión del instrumental y materiales a utilizar.

En prácticamente todos los casos, primero se reserva el quirófano y luego el paciente concurre al

sanatorio para iniciar los trámites de admisión para internación programada.

Por lo que la programación de las cirugías está solo relacionada a la disponibilidad de

quirófanos, no teniéndose en cuenta las camas que se necesitarán para estos pacientes. Ya que en

el área de Admisión, la cama se asigna una vez que el paciente complete todos los trámites y esté

autorizado por su Obra Social.

El día de la cirugía el paciente se presenta en admisión de internación y luego pasa a una

habitación. Luego desde cirugía, solicitan a enfermería de planta que envíe el paciente al área

quirúrgica.

El Enfermero Circulante recepciona el paciente, quien es traído por el camillero. Procede a

identificarlo, corroborar que tenga los datos, estudios y análisis completos y traslada al mismo al

quirófano correspondiente.

Luego de la práctica quirúrgica, el Anestesista debe controlar la recuperación del paciente de la

anestesia y darle el alta del sector.

El Enfermero Circulante, espera la llegada del Camillero, para trasladar al paciente a Planta.

Cuando el paciente sale a UTI vendrá a buscarlo personal de enfermería de ese servicio y lo

acompañará el anestesista.

Procedimientos Endoscópicos

Dichos procedimientos se llevan a cabo en el área de cirugía, en un quirófano exclusivo para

estas intervenciones. Los pacientes deben tener reservado el quirófano por el médico que

realizará el procedimiento. Este hace la programación de los estudios que realizará en la jornada

solo con la coordinadora del área quirúrgica y teniéndose en cuenta solamente la disponibilidad

del quirófano. En ningún momento reserva camas en el sector de admisión.

La recuperación de algunos pacientes se realiza en el mismo quirófano. Para los pacientes que

necesiten una recuperación de algunas horas, el médico que realiza el estudio, solicita al personal

del sector de admisión y a enfermería de planta, una cama en carácter de “préstamo” por dos o

tres horas. Esta asignación no queda registrada en admisión.



Procedimientos Ginecológicos

En planta baja existen habitaciones exclusivas para gineco-obstetricia, las mismas se encuentran

dentro del área de partos. Además de los procedimientos ginecológicos y obstétricos que se

realizan en el área quirúrgica, estas camas son ocupadas por parturientas.

Procedimientos de Cardiología intervencionista y T.A.C. intervencionista

Los primeros se llevan a cabo en el área de Hemodinamia. Este sector cuenta con una camilla y

un sillón de recuperación, para los procedimientos diagnósticos ambulatorios. Los

procedimientos de Tomografía Axial Computada (T.A.C.) intervencionista, se llevan a cabo en

el servicio de Tomografía. Este sector cuenta con una camilla y dos sillones de recuperación,

para los procedimientos diagnósticos ambulatorios.

En ambos procedimientos, si el paciente sufre alguna complicación mayor, se lo traslada al


Para los procedimientos de intervencionismo programado que requieren internación posterior, el

paciente reserva una cama en admisión.

Procesos Oncológicos y transfusiones

La institución no cuenta con un área exclusiva destinada al tratamiento de estos procesos, los

cuales son en su mayoría ambulatorios. Los mismos se llevan a cabo en cualquier habitación de

la planta, ya que requieren de la ocupación de camas o sillones para los procedimientos y

posterior recuperación de los pacientes por algunas horas. El ingreso del paciente para estos

procedimientos ambulatorios no es tramitado en el sector de admisión y al igual que en los

estudios endoscópicos, se “prestan” camas por algunas horas.

Para otros procedimientos oncológicos se deben utilizar camas por más de un día, requiriendo

del trámite en el sector de admisión.

Partos y cesáreas.

Como se menciona anteriormente, existe un área de gineco-obstetricia, donde hay dos salas de

partos y una habitación de prepartos y ocho camas de internación.

En general, salvo en el caso de una cesárea programada, se tratará de partos y cesáreas urgentes.

Por lo que debe haber disponibilidad permanente de sala de parto, quirófano y cama de

internación.

Ante un parto natural, mientras la paciente ingresa a trabajo de parto o mientras se lleva a cabo

una cesárea de urgencia, se va gestionando la cama en admisión.



Procesos en internación.

Como se describe anteriormente, luego de que personal de admisión da parte a enfermería y al

camillero, estos proceden a su internación.

La misma puede ser en planta, en UTI o en el servicio de guardia (Shock Room – observación).

Internación en Planta

El paciente puede ser internado en el sector de gineco – obstetricia en planta baja (en

habitaciones de dos camas) o en habitaciones de internación polivalente en planta alta.

(Habitaciones de una o dos camas). Para pacientes de procedimientos gineco – obstétricos, estas

pueden elegir ir al correspondiente sector en planta baja o habitaciones de una o dos camas en

planta alta.

Con la llegada del paciente, enfermería procede a valorar su estado clínico, realizando la

anamnesis del paciente. Registrando en ella: signos vitales, medicación que trae, enfermedades

que padece, alergias a drogas o alimentos, inspección, palpación y auscultación física. Exámenes

o indicaciones medicas a cumplir. Dando luego inicio al proceso de atención de enfermería.

Internación en UTI

Si el paciente es llevado a UTI, éste es derivado del servicio de Guardia o de la Planta. El

administrativo de UTI debe revisar la carpeta de los pacientes nuevos y verificar que esté

completa y con los estudios correspondientes.

Registra, a primera hora de la mañana, los pacientes que ingresaron por la noche o en otro

momento del día, previa revisión ocular de la Sala de UTI. Ingresa los datos de los pacientes en

el sistema. Entregar una copia del Listado de Pacientes al Médico de Guardia de UTI y otra al

Coordinador de Enfermería.

Si el ingreso de pacientes proviene de Quirófano:

Las reservas para trasladar los pacientes a UTI deben hacerse con debida anticipación, en el

mismo momento que se otorga el turno de cirugía.

El día anterior a la cirugía se establecerá comunicación entre Quirófano y UTI, a fin de

corroborar la cirugía, la disponibilidad de cama y necesidad de complejidad requerida, (por

ejemplo: Respirador).

El Coordinador de Enfermería y/o sus asistentes deben verificar que los Pacientes ingresen a UTI

con los datos correspondientes, estudios y preparación correcta.



Proceso de alta sanatorial

Este proceso está a cargo del médico internante (quien solicita la internación del paciente), y es

quien decide el alta del mismo.

No existe la figura de un jefe o coordinador médico en la planta, por lo que los médicos

internantes (quienes no tienen relación directa con la organización y en general trabajan en varias

instituciones) aplican su propio procedimiento y protocolo para otorgar el alta médica.

A continuación, se expresa por medio de un flujograma el proceso de alta.

INTERNACION

EN GUARDIA

Médico internante

Firma alta

Enfermería verifica

Historia Clínica

(H.C.)

Proceso actual de ALTA del paciente

2

3

4

5

6

7

PACIENTE INTERNADO

11

12

13

1

8

9

10

INTERNACION

EN PLANTA

INTERNACION

EN UTI

Enfermería

comunica alta a

administración,

paciente y/o familiar

a cargo y admisión

Enfermería

acompaña a paciente

a puerta del servicio

Paciente de

ALTA

Jefe de servicio y

médico internante

definen ALTA en

pase de sala

Jefe de servicio y

médico internante

informan a

Enfermería y/o

administración de

UTI

Enfermería y/o

administración de

UTI

Dan parte a

Admisión para

reserva de cama en

planta

Enfermería y/o

administración de

UTI

Dan parte a paciente

y familiar a cargo

Enfermería de UTI

Y familiar

acompañan a

paciente a planta

14

Internación en

Planta o UTI

NO

Enfermería

acompaña a paciente

a puerta del servicio

Médico de guardia

indica ALTA

SI SI

15

16

17

Figura 13: Flujograma del proceso de Alta médica



ITEM SUB


1 PACIENTE INTERNADO Paciente que se encuentra internado en el sanatorio.

2

INTERNACION EN UTI Paciente que se encuentra internado en el área de

Terapia intensiva (UTI) del sanatorio.

3

INTERNACION EN PLANTA Paciente que se encuentra internado en el sector de

planta.

4 INTERNACION EN SERVICIO DE

GUARDIA

Paciente que se encuentra internado en el servicio de

guardia, en Shock Room o en observación.

5

MEDICO FIRMA ALTA El médico internante, firma el alta del paciente

internado en planta.

6

ENFERMERIA VERIFICA

DOCUMENTACION

Constatar que el médico haya firmado el alta. Verificar

que la Historia Clínica (HC) esté completa, tanto en la

parte correspondiente a enfermería, como así también

en lo que corresponde al médico interviniente.

7

ENFERMERIA COMUNICA ALTA

Comunicar el alta del paciente al sector administrativo,

entregando a tal fin la Historia Clínica (HC).

Indicar al Paciente o familiar los pasos a seguir ante el

alta y los requerimientos previos al egreso, a integrar

en el sector de admisión.

Dar el alta definitiva al paciente, cuando el sector

administración de su aprobado respecto a la

documentación correspondiente.

Firmar la tarjeta de ingreso del Paciente, constatando

que también se encuentre firmada por Administración,

como requisito previo a que el paciente se retire de

SLE.

8

ENFERMERIA ACOMPAÑA

PACIENTE

Se ayudara al acondicionamiento del paciente

aclarando cualquier duda que formule acerca de su

cuidado posterior.

Entregar estudios correspondientes que trajo a su

ingreso.

Acompañar al paciente hasta la puerta de servicio en el

momento de su partida.

9 PACIENTE DE ALTA El paciente está de alta.

10

ALTA DEL SERVICIO DE UTI

El jefe del Servicio y el médico internante, definen el

alta de pacientes, al efectuar el procedimiento de “pase

de Sala” Matutino o Vespertino.

11

COMUNICACIÓN A ENFERMERIA DE

UTI

El Jefe de Servicio, informa al administrativo de UTI

y/o a enfermería de UTI, a fin de que ésta dé parte a

Admisión, para que efectúe la correspondiente reserva

de cama, en planta.

12

COMUNICACIÓN A ADMISION

La comunicación a Admisión y a Planta se efectuará

telefónicamente y vía email, integrando el informe

correspondiente, con copia a Enfermería de Planta,

informando las necesidades puntuales del paciente a

transferir, ya sea en cuanto a estructura, características,

sexo del paciente, diagnóstico, y demás información, al

efecto de su adecuada disposición.

13

COMUNICACIÓN AL PACIENTE Y

FAMILIAR

El administrativo de UTI y/o a enfermería de UTI,

debe dar parte del alta a la familia del paciente, más

específicamente al familiar responsable destacado

oportunamente.

14

PACIENTE SALE DE UTI

Todo paciente que sale de UTI debe ser acompañando

por un familiar a cargo y por la enfermera de UTI,

hasta su efectivo ingreso a la habitación, en planta.

UTI proveerá de la siguiente información a todo

paciente que egresa de la unidad, rumbo a Planta:

-Estudios previos.

-Indicaciones médicas de UTI.

-Epicrisis.

La enfermera de UTI debe dar la información del

paciente, a la enfermera de planta que opere en ese

momento en el turno.

15 PACIENTE EN SERVICIO DE El médico de guardia, evalúa que el paciente debe ser



GUARDIA PARA PLANTA O UTI hospitalizado en planta, para lo cual se pone en

contacto con personal del sector de Admisión y

enfermería de planta. Si debe ir a UTI se pone en

contacto con personal del sector de Admisión y el

médico de guardia de la UTI.

16 ALTA DESDE SERVICIO DE

GUARDIA

Si en cambio evalúa que no requiere otra etapa de

internación, este firma el alta del paciente.

17

PACIENTE SALE DEL SERVICIO DE

GUARDIA

Enfermería del servicio de guardia, acompaña al

paciente a la puerta del servicio para que termine los

trámites en admisión.

Tabla 6: Descripción del proceso de Alta médica


34 Capítulo II: Análisis de Resultados

Capítulo II: Análisis de Resultados

En este capítulo se analizan los resultados y la información obtenidos de las entrevistas

realizadas y de los datos estadísticos procesados.

Se realizaron quince (15) entrevistas a personas involucradas en el proceso de internación, entre

las cuales se encuentran: la director gerente y presidente del directorio, el jefe del servicio de

UTI, el jefe del servicio de Guardia, personal administrativo del servicio de admisión de

internación, médicos auditores, personal de hotelería sanatorial, coordinadoras de enfermería de

planta, UTI, guardia y del área quirúrgica, personal administrativo del servicio de guardia,

personal de administración de facturación de fichas de internación, etc.

Análisis en terreno y estadístico de los procesos de internación de pacientes.

Perfil de los pacientes que se internan en el Sanatorio

A continuación se describen características de los pacientes que se internan en la institución:

La cantidad de pacientes internados en el período de estudio es de 5.364 (sobre 6.797

internaciones del período). De los cuales, como se observa en el siguiente gráfico, el 63% es del

sexo femenino y el 37% restante masculino.

Figura 14: Cantidad de pacientes internados según su sexo.

La edad de los mismos puede observarse en el siguiente gráfico, notándose que en particular

existe una importante diferencia entre la cantidad de internaciones de pacientes femeninos y

masculinos entre los 15 a 50 años. Predominando fuertemente las internaciones por causas

gineco-obstétricas.

MASCULINOS

37%

FEMENINOS

63%

Cantidad de pacientes internados

Por sexo



Figura 15: Cantidad de pacientes distribuidos según sexo y grupo etario.

En el gráfico radial que sigue, puede apreciarse la distribución de los grupos etarios.

Figura 16: Cantidad de internaciones por grupo etario.

Si bien es una institución que atiende a la población adulta, existen algunas internaciones por

cirugías de amigdalectomia y/o adenoidectomia entre los 1 y 10 años.

Como puede verse a continuación en el gráfico, el 56 % de las internaciones corresponde al

grupo de pacientes mayores de 56 años. Siendo a su vez quienes ocupan el 69 % de los días de

estada.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Internaciones por sexo y edad

FEMENINO MASCULINO

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

0-5

11-15

21-25

31-35

41-45

51-55

61-65

71-75

81-85

91-95

CANTIDAD INTERNACIONES



Figura 17: Cantidad de internaciones por grupo etario predominante.

Este importante grupo, demanda 3,91 días de estada en promedio sobre los 2,69 días de estada

promedio del total. Esta situación puede apreciarse mejor en el gráfico de burbujas siguiente.

Figura 18: Cantidad de días de estada según la edad y cantidad de internaciones.

Si se analizan los días de estada relacionados a los motivos de internación, se puede observar que

los pacientes de trasplante renal llevan en promedio 11,15 días por cada uno de ellos.

0-55 AÑOS

44%

56-100 AÑOS

56%

Internaciones por grupo etareo

13 10

82

341

468

703

855

843726

800

799

1335

1754

2370 2626

1716

1681

675

225

510

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1.000

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105

CA

NT

IDA

D D

E I

NT

ER

NA

CIO

NE

S

EDAD DE LOS PACIENTES

Días de estada por cantidad de internaciones y edad



Figura 19: Promedio de días de estada por motivo de internación

Motivo de internación

El paciente que es internado, como se menciona en el capítulo I, puede ingresar en forma

programada (acto quirúrgico, estudio o tratamiento) o de urgencia o emergencia. En el primer

grupo, el ingreso se tramita en forma anticipada y programada por la admisión del sanatorio. En

el segundo caso se interna a través del servicio de guardia. El siguiente gráfico muestra las

cantidades y porcentajes de internaciones según sean programadas o urgentes.

Figura 20: Tipo de internación

Un 55% de las internaciones es debido a motivos quirúrgicos, de los cuales el 85 % (3202)

corresponde a cirugías generales y el 15 % (565) a cirugías ambulatorias con recuperación en

internación. De las cirugías generales un 89 % (2849) son programadas y un 11 % (352) de

urgencia. Dentro de las cirugías generales de urgencia un 27 % (95) son cesáreas.

11,15

5,324,964,71

3,933,30

2,962,312,182,121,92

1,601,571,501,181,121,081,02

Promedio de días de estada por principales motivos de internación

PROGRAMADA

4625

68%

URGENCIA

2173

32%

Tipo de internación



Dentro del 45% de internaciones no quirúrgicas, se encuentran principalmente ingresos urgentes

por el servicio de guardia 48% (1.447). Ingresos programados por procedimientos oncológicos

16% (470) y procedimientos hemodinámicos 13% (382).

En el siguiente gráfico se representan los dos tipos de internaciones, quirúrgicas y no

quirúrgicas.

Figura 21: Cantidad de internaciones según su motivo

A continuación se muestran los principales motivos de ingresos por especialidad o servicio

médico:

Figura 22: Cantidad de internaciones por especialidad o servicio médico

De las internaciones provenientes del servicio de guardia (incluyendo shock room - observación

e ingreso desde una primera atención en la guardia), el 99,42 % son no quirúrgicas.

Presentando la siguiente distribución:

QUIRURGICA

3768

55%

NO

QUIRURGICA

3030

45%

Tipo de internación

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1100

1200

1300

1400

1500

1600

Internaciones por especialidad o servicio médico



Figura 23: Epicrisis de los pacientes atendidos en el servicio de guardia

Donde las derivaciones se producen por problemas con las autorizaciones de las obras sociales o

por la imposibilidad de internación por falta de camas.

Si solo se tienen en cuenta las internaciones en el sector de Shock Room - observación, un 34,8%

de los pacientes del período se retira de alta a su domicilio, no ingresando a planta ni a UTI.

Si se distribuyen las internaciones según el día de la semana, se puede apreciar el descenso de las

mismas los días sábados y domingos. Esto coincide con la escasa actividad programada para

estos días.

Figura 24: Cantidad de internaciones por día de la semana

UTI

22%

Planta

61%

Partos

1%

Derivación

15%Int. Quirofano

1%

Epicrisis de los pacientes que se

atendieron en el servicio de guardia

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sábado Domingo

CANTIDAD DE INTERNACIONES POR DIA DE LA

SEMANA



En la figura siguiente, se representa la cantidad de internaciones por día de la semana y

especialidad médica. Las especialidades médicas mostradas, son las principales en cantidad de

internaciones y equivalen a un 60 % del total de internaciones.

Se puede observar que los mayores ingresos provienen del servicio de guardia y se mantienen

independientemente del día de la semana. Tienen su pico los días lunes y domingos, las

principales causas de ingresos presentan una actividad notoriamente decreciente los fines de

semana.

Figura 25: Internaciones por especialidad y día de la semana

Analizando solamente las internaciones del servicio de guardia y por tipo de financiador, se

puede apreciar que de los tres principales, el PAMI, es quien presenta la mayor cantidad de

internaciones y quien es responsable de este tipo de comportamiento para los lunes y domingos.

(Ver siguiente figura).

Figura 26: Internaciones desde el servicio de guardia por financiador

0

50

100

150

200

250

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

Internaciones por especialidad y día de la semana

CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPIA GINECOLOGIA HEMODINAMIA ONCOLOGIA SERVICIO GUARDIA TRAUMATOLOGIA

0

20

40

60

80

100

120

140

160

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

Internaciones desde el Servicio de Guardia por principales

Financiadores

IOSPER - - OSECAC - - PAMI I.N.S.S.P.J.P. - -



Según lo expresado por los entrevistados del servicio de guardia, este comportamiento se debe a

que siempre se requieren camas para este financiador, pero que entre los días martes y viernes es

más difícil obtenerla. Por lo que cuando se intenta trasladar a un paciente para su ingreso en el

sanatorio, le informan que no hay disponibilidad de camas. Este dato no pudo ser verificado, ya

que no se registran las solicitudes de traslado al sanatorio.

Reingresos

Analizando los reingresos, se obtiene que el 85,10 % de los pacientes se internaron 1 vez en el

período y el 5,01% lo hizo en 3 o más oportunidades.

Figura 27: Cantidad de internaciones por paciente

En la figura siguiente puede verse la relación entre la cantidad de internaciones de los pacientes

y los días de estada que insumen.

Figura 28: Reingresos del período

1 SOLA

INTERNACION

85,10%

2 INTERNACIONES

9,88%3 INTERNACIONES

2,57%

MAS DE 3

INTERNACIONES

2,44%

Cantidad internaciones por paciente

85,10%

9,88%

2,57% 2,44%

57,10%

20,03%

9,54%13,32%

1 SOLA INTERNACION 2 INTERNACIONES 3 INTERNACIONES MAS DE 3 INTERNACIONES

Comparativa tipo de internación

% PACIENTES POR CANT INTERNACIONES % DIAS ESTADA RESPECTO CANT INTERNACIONES



Análisis de los pacientes con 3 o más internaciones en el período

De la figura anterior, el 22,86 % de los días de estada lo consumen pacientes con 3 o más

internaciones, los cuales representan solo el 5,01 % de las internaciones. Presentando los

motivos de internación de la figura siguiente.

Figura 29: Cantidad de pacientes con 3 o más internaciones por motivo de internación

364

196

10643

514

1227

303

531

ONCOLOGIA SERVICIO GUARDIA CLINICA MEDICA TRASPLANTE RENAL

Pacientes con 3 o más internaciones

CANTIDAD INTERNACIONES DIAS ESTADA



Análisis de indicadores

La oferta de camas no depende solamente de la cantidad, sino que también depende del uso que

se haga de ellas y ello se puede evaluar mediante indicadores (6).

A continuación se presentan indicadores relacionados con la disponibilidad de camas y la

producción de servicios (7). Estos nos expresan lo que sucede según el lugar de internación de

cada paciente en el período (ver figura siguiente). Pudiendo ser, en el servicio de guardia por no

más de 72 hs. (Shock Room – observación), en el área de gineco-obstetricia, en planta

(internación general individual y compartida de dos camas) o en UTI.

Se comienza con el porcentaje de ocupación de camas, donde se puede observar lo siguiente:

Figura 30: Porcentaje de ocupación de camas según sector de internación

Notándose una alta ocupación de camas en habitaciones de una cama, seguida de la de dos camas

y UTI, luego guardia y quedando con una muy baja ocupación las camas de gineco-obstetricia.

Del análisis del período de estudio, se obtiene un promedio de días de estada de 2,69.

(Corresponde al total de días ocupados dividido por el total de egresos hospitalarios).

Si se discrimina mensualmente y según el sector de internación, se tiene en principio que los días

de estada en UTI están entre los 2,86 y los 3,20 en promedio y que en planta lo hacen entre 2,35

y 2,92.

30%

35%

40%

45%

50%

55%

60%

65%

70%

75%

80%

85%

90%

95%

100%


Porcentaje de ocupación de camas según sector de internación

% OCUPACION MENSUAL UTI % OCUPACION MENSUAL GUARDIA

% OCUPACION MENSUAL PLANTA (gineco-obstetricia) % OCUPACION MENSUAL PLANTA (internación 2 camas)

% OCUPACION MENSUAL PLANTA (internación 1 cama)



Si se examinan los promedios de días de estada en el sector de internación de planta, se puede

apreciar que la situación es muy diferente en gineco-obstetricia, que en internación general

individual y compartida de dos camas (ver la figura siguiente).

Figura 31: Días de estada promedio según sector de internación

Presentando el período de estudio, un giro cama general que se ubica entre 6,99 y 9,06 mensual

promedio, con excepción de la guardia (Shock Room – Observación) de 15 a 24,5 mensual

promedio.

Figura 32: Giro cama promedio según sector de internación

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

2,2

2,4

2,6

2,8

3,0

3,2

3,4

3,6

3,8

4,0

4,2

4,4


Días de estada promedio según sector de internación

DIAS ESTADA UTI DIAS ESTADA GUARDIA

DIAS ESTADA PLANTA (GINECO-OBSTETRICIA) DIAS ESTADA PLANTA (INTERNACION 2 CAMAS)

DIAS ESTADA PLANTA (INTERNACION 1 CAMA)

5,0

7,0

9,0

11,0

13,0

15,0

17,0

19,0

21,0

23,0

25,0


Giro cama promedio según sector de internación

GIRO CAMA UTI GIRO CAMA GUARDIA

GIRO CAMA PLANTA (GINECO-OBSTETRICIA) GIRO CAMA PLANTA (INTERNACION 2 CAMAS)

GIRO CAMA PLANTA (INTERNACION 1 CAMA)



Si se observa el intervalo de sustitución (indica el número de días que, en promedio, una cama

permanece desocupada entre un egreso y la próxima admisión), en gineco-obstetricia las camas

están en promedio mucho más desocupadas que en el resto de la planta.

Figura 33: Intervalo de sustitución promedio por sector de internación

Analizando los valores de los indicadores de cada sector de internación, se estima que dadas las

características del tipo de pacientes que se internan y su ocupación, es recomendable no

modificar el sector de gineco-obstetricia.

Respecto a las demás habitaciones para internación en planta y como proyecto a largo plazo,

puede pensarse en reconvertir algunas habitaciones de dos camas en habitaciones de una cama.

Esto último indudablemente implica la edificación de un nuevo bloque de habitaciones para

mantener el actual número de camas. Pero permite lograr una mayor seguridad en el control de

infecciones, la reducción de riesgos de ocurrencia de errores clínicos adversos, aumenta la

privacidad y proporciona flexibilidad al momento de asignaciones de camas con un potencial

aumento de la capacidad de ocupación (8).

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

1,8

1,9

2,0

2,1

2,2

2,3

2,4


Intervalo de sustitución promedio por sector de internación

INTERVALO SUSTITUCION UTI INTERVALO SUSTITUCION GUARDIA

INTERVALO SUSTITUCION PLANTA (GINECO-OBSTETRICIA) INTERVALO SUSTITUCION PLANTA (INTERNACION 2 CAMAS)

INTERVALO SUSTITUCION PLANTA (INTERNACION 1 CAMA)


46 Capítulo III: Discusión de los resultados y propuestas

Capítulo III: Discusión de los resultados y propuestas

En este capítulo se sintetizan y discuten las actividades realizadas para dar cumplimiento a los

objetivos específicos propuestos.

Objetivo: Analizar los procesos de admisión de pacientes para internación.

Se analizan y describen detalladamente doce (12) procesos de internación de pacientes, desde su

admisión programada o urgente y hasta el alta o derivación. Incluyendo los procesos

asistenciales y de apoyo; y utilizando fundamentalmente diagramas de flujo para su mejor

interpretación.

En las algunas entrevistas cuando se indaga sobre los procesos que se realizan en la internación

de pacientes, surgen opiniones de algunos actores sobre:

Las demoras por parte de los médicos internantes en dar las altas médicas y

fundamentalmente en el área de internación de planta. Al no existir procedimientos ni

protocolos ni coordinador médico de planta, no puede evidenciarse tal situación.

La influencia de la programación de cirugías en la ocupación diaria de camas para

internación. Esta situación que no queda evidenciada, ni en un trabajo realizado sobre el área

quirúrgica (9) ni tampoco en las entrevistas cuando se pregunta por los motivos de rechazos

de internación en admisión. Sin embargo el hecho de que el límite para la programación de

cirugías sea solo la disponibilidad de quirófanos y el hecho de no guardar una estrecha

relación con las camas necesarias, amerita un estudio más profundo.

Objetivo: Proponer y desarrollar estrategias que permitan mejorar la utilización de los recursos

disponibles para la internación de pacientes.

A partir del análisis de los procesos y de la información obtenida, se proponen aquí estrategias

que permitan mejorar la utilización de los recursos disponibles para la internación de pacientes.

El problema es multicausal, por lo que se van desarrollando distintos abordajes para poder

mejorarlo.

Desde el comienzo de este trabajo, la obtención e integración de datos se convirtió en una tarea

compleja. Por lo que es razonable que se comience con el sistema de información de la

organización. En los distintos sectores se puede observar que los registros de datos que se tienen

son en su mayoría en formato digital, pero en algunos casos son generados solo por pedido

ocasional de la gerencia y con fines de medición de la producción. Hay otros datos que sí



responden a una generación sistemática y que son enviados a la gerencia para la producción de

indicadores definidos para integrar el tablero de comando de la misma.

Se verifica la coexistencia de bases de datos sin formalización institucional (falta de

reconocimiento formal de la institución) con bases formales. Cada servicio de la organización

posee una base de datos propia y en algunos casos con los mismos datos que las otras bases de

datos. Estas responden a un criterio propio sin depender de un protocolo formal (institucional) en

su formato y contenido.

Se originan superposiciones e incoherencias entre bases de datos, existen duplicaciones de datos,

contradicciones entre los mismos datos en los distintos servicios. Con lo cual se produce una

situación de incertidumbre en la correcta generación de la información, ya que si se cruzan los

mismos datos desde distintas bases de datos pueden dar resultados diferentes. Tal es el caso de la

información que se registra en el servicio de guardia, admisión y cirugía. En el primer caso,

responde a un sistema informático diseñado por una empresa y a pedido del servicio, en el

segundo a uno prediseñado por otra empresa y en el tercero una planilla de cálculo realizada por

el personal del servicio. En los tres casos se vuelven a cargar los datos que cada servicio

necesita, produciéndose errores por omisión, o por mala interpretación de lo que se registra.

Se propone entonces que el sistema que está actualmente en la admisión, se instale en toda la

organización. Generándose un único sistema de información y evitando entre otras situaciones lo

anteriormente descrito.

Ninguno de los sistemas actuales, contempla el registro de los rechazos de derivaciones para

internación en el servicio de guardia y los rechazos en la admisión programada, por lo que se

desconoce realmente cuántos pacientes no son internados diariamente por estas causas. Existe

una planilla de registro denominada “solicitud telefónica de internación”, que al ser llenada por

el médico de guardia, permitiría formalizar el proceso de autorización o rechazo de las

internaciones. Con esta herramienta, se podrían conocer exactamente los rechazos de

internaciones por solicitudes de traslados al sanatorio. La misma, no se encuentra actualmente en

uso por desconocimiento de los actores que intervienen en el proceso, pero salió a la luz en una

de las entrevistas con la gerente de la organización y se pondrá en nuevamente en uso.

También es muy útil contar con el registro del tiempo de espera de un paciente de admisión

programada. Contando éste, desde que el paciente llega a la institución y hasta que puede ocupar

efectivamente la cama asignada. Ya que si bien puede ocuparla, no se sabe exactamente cuántas

horas debe esperar por la misma. Situación que puede estar directamente relacionada con el

proceso de altas médicas de internación y demoras en las programaciones de cirugías. Con igual



criterio, deben registrarse tanto la hora del alta (desocupación efectiva de una cama) y la de

ingreso y egreso del área quirúrgica.

Es fundamental que se revea el proceso de programación de cirugías, reemplazando el cuaderno

de programación de cirugías por un sistema informático, donde los datos del paciente estén el

mismo. Además de establecer un criterio que pueda relacionar la cantidad de cirugías que se

realicen por día y las camas disponibles para los pacientes que pasen por esta práctica.

Una opción puede ser que se establezcan cupos de cirugías programadas diarias por especialidad,

donde la coordinadora del área quirúrgica pueda saber de forma indirecta, las camas que tendrá

disponibles.

Analizando la estructura formal de la organización, se presentan algunas situaciones particulares

respecto a la ausencia de determinados estamentos de mando. Los servicios de UTI y de guardia

cuentan con jefes médicos. Mientras que el área de cirugía y la planta, tienen coordinadores de

enfermería. Es razonable, que dada la cantidad de profesionales que asisten a estos servicios

“abiertos”, el comportamiento de los mismos sea dispar. Y más aún, si quien intenta organizar

los procedimientos no es un par médico.

Según la resolución 573/2000 del P.N.G.C.A.M., “Normas de organización y funcionamiento del

área de cirugía de los establecimientos asistenciales”, se requiere un jefe médico del servicio y

en este caso al ser un área y no un servicio, especifica que debe existir un coordinador médico

del centro quirúrgico. Dentro de sus funciones está la de organizar el área.

También sería muy útil la incorporación de un jefe médico en el área de planta, ya que entre

otras situaciones importantes a revisar, está el proceso de altas de internación en planta.

Además si se contara con un médico referente de admisión, podría optimizarse el proceso de

admisión de pacientes para internación. Si se cubren estos puestos, se puede mejorar la

comunicación entre pares médicos.

Si además se realiza una revisión los procedimientos e instructivos de los procesos de

internación de pacientes y de programaciones de cirugías y altas médicas, podrían optimizarse

los recursos involucrados en estos.

En lo referente a la infraestructura, deben realizarse algunas modificaciones en determinados

sectores.

Debido a que diariamente, desde el servicio de guardia, se internan tres pacientes en promedio. Y

teniendo en cuenta las derivaciones por falta de cama desde este sector (aproximadamente uno

cada dos días) y atendiendo que casi el 35 % de las internaciones en el sector de Shock Room –

observación son externalizadas al domicilio del paciente. Es que se propone la creación de un

sector con dos camas de observación.



Con esta modificación, se contaría con cuatro camas para el servicio, dos de Shock Room y dos

de observación.

En el área de cirugía, entre el año 2009-2012 la cantidad de cirugías generales anuales presentan

un nivel estancado y con tendencia a disminuir. Mientras que las cirugías ambulatorias para igual

período vienen creciendo en forma sostenida, posiblemente debido a la oferta de nuevas

tecnologías y recursos humanos especializados (9). Del análisis del período de estudio, se nota

que de 1.879 cirugías ambulatorias (incluyen estudios de endoscopia), 780 requirieron

internación o al menos ocupación de camas de planta (sobre todo en habitaciones de una cama)

para recuperación por algunas horas. Esta situación se agrava varias veces por semana, por el

hecho de no contar con camas de recuperación en el área quirúrgica, cuando se realizan en pocas

horas varios estudios endoscópicos sin reserva de camas (9). Por lo que se sugiere la creación de

un área de recuperación de pacientes para cirugías ambulatorias y estudios de endoscopia.

Analizando la demanda insatisfecha del área de cirugía, se tiene que aproximadamente se

suspenden un 20% promedio mensual de cirugías, las cuales son reprogramadas dentro de los

siguientes 9 días. No estando dentro de los motivos de suspensión, la falta de cama para

internación, salvo para el caso de estudios endoscópicos (9).

Debido a que un importante número de pacientes, requiere de internaciones de corta estancia

(menor a 1 día) se sugiere la implementación de un área de Hospital de día.

Este área se crea a partir de la actual habitación 38 (de 2 camas) y de dos depósitos de ropa

limpia y de limpieza. Si bien se pierden las 2 camas de la actual habitación, se ganan 4 puestos.

Los depósitos se trasladan a otros sectores. El nuevo área se divide en dos sectores, uno para

pacientes oncológicos con su campana de extracción para la preparación de citostáticos y con 2

sillones aptos para el tratamiento oncológico o también para realizar transfusiones. En el otro

sector se pueden internar pacientes que hayan sido sometidos a estudios de tipo hemodinámico,

de radiología invasiva o de tipo endoscópicos o cirugías menores que requieran algunas horas de

recuperación (hasta que se realice el área de recuperación en cirugía).

Esta área es de corta estancia y solo se ocupa durante el día. Si el paciente necesita pasar la

noche, se lo debe internar en otra habitación.

Esta área inaugurada en noviembre de 2013, ha logrado disminuir algunos conflictos con las

internaciones programadas.

Se sugiere la realización de un estudio para la creación de un bloque de habitaciones de una

cama, para poder reconvertir algunas habitaciones de dos camas en habitaciones de una cama. Lo

cual generaría una mayor flexibilidad a la hora de asignar las camas (8).


50 Capítulo IV: Conclusiones

Capítulo IV: Conclusiones

Como se evidencia en lo descripto en los capítulos anteriores, desde el análisis detallado de

procesos y estadísticas y hasta la discusión de resultados y propuestas, nos encontramos ante un

problema complejo.

Se puede hablar de un déficit de camas relativo, asociado a la gestión de camas y posiblemente a

la demanda, ya sea influenciado por el incremento poblacional, como por el aumento de grupos

poblacionales como los mayores de 56 años. Que en este caso representan más del 50% de las

internaciones del período de estudio.

Se realizan algunas observaciones y se sugieren modificaciones, las cuales como se discuten en

el capítulo anterior, comienzan por el sistema de información, luego con la reingeniería de

algunos procesos desde la gestión por procesos. También se propone la incorporación de

recursos humanos y por último, se recomiendan reformas edilicias.

Estas modificaciones propuestas pueden llegar a permitir una carga de trabajo más equilibrada,

disminuyendo el riesgo, absorbiendo los flujos de pacientes urgentes y programados y,

probablemente, optimicen los procesos de internación de pacientes.

Logrando así una gestión adecuada de camas, la cual debería garantizar todos los días del año un

número suficiente de camas para la admisión de internación urgente sin necesidad de suspender

o alterar las admisiones de internaciones programadas.


51 Glosario.

Glosario.

Camas de dotación: es el número de camas asignadas al establecimiento por la autoridad

competente, destinadas a la internación de pacientes, que funcionan regularmente en períodos de

actividad normal. Las camas de dotación deben actualizarse periódicamente en lapsos no

menores de un año. En los hospitales oficiales, la dotación de camas será propuesta por el

director del establecimiento para su aprobación por el organismo del cual dependa (nacional,

provincial, municipal). La dotación de camas no está afectada por fluctuaciones temporarias, es

decir, camas que se agregan o clausuran por períodos cortos de tiempo.

Camas disponibles: son aquéllas realmente instaladas en el establecimiento en condiciones de

uso para la atención de los pacientes internados, independientemente de que estén o no ocupadas.

Días de estada: es el total de días que el paciente permaneció internado en el establecimiento.

Para el cálculo de los días de estada seguir el procedimiento siguiente:

Computar el día de ingreso, pero no el de egreso. Ejemplo: a un paciente ingresado el 10 de

marzo y egresado el 15 de marzo, le corresponden 5 días de estada.

Cuando un paciente ingresa y egresa en el mismo día, computar un día de estada.

Egreso: es la salida del establecimiento de un paciente internado. El egreso puede darse por alta

médica, traslado a otro establecimiento, defunción, retiro voluntario del paciente u otro.

Giro cama: es el total de egresos de un período dado sobre el promedio de camas disponibles en

el mismo período. Es una medida del número de egresos que en promedio comprometieron el

uso de cada cama disponible. Dicho de otra manera, es la rotación media de las camas y expresa

cuántos pacientes pasan en un período dado, en promedio, por cama disponible.

Al mismo giro pueden corresponderle diferentes combinaciones de promedio de días de estada y

porcentaje de ocupación.

Es directamente proporcional al porcentaje de ocupación de camas si el promedio de días de

estada se mantiene fijo (a mayor porcentaje de ocupación, mayor giro), e inversamente

proporcional al promedio de días de estada si el porcentaje de ocupación se mantiene fijo (a

mayor promedio de días de estada, menor giro).

Ingreso: es la aceptación formal de un paciente por el establecimiento asistencial para su

atención médica. El ingreso siempre implica la ocupación de una cama y el mantenimiento de

una historia clínica para el paciente.

Intervalo de giro o de sustitución: es otra medida de la utilización de las camas que indica el

número de días que, en promedio, una cama permanece desocupada entre un egreso y la próxima

admisión. Este indicador se relaciona con el anterior


52 Glosario.

Paciente-día: es la permanencia de un paciente internado, es decir ocupando una cama en un

establecimiento de salud, durante el período comprendido entre las 0 y las 24 horas de un mismo

día. Un paciente-día refleja los servicios recibidos por un paciente internado dentro de un día

censal.


53 Bibliografía

Bibliografía

1. Antoni, Juan y Colaboradores. Impacto de la implementación de medidas de gestión

hospitalaria para aumentar la eficiencia en la gestión de camas y disminuir la saturación del

servicio de urgencias. 2010. págs. 249-253.

2. Del Castillo Rueda, A. del y Khosravi Shahi, P. Reingeniería en el proceso de gestión e

innovación de la asistencia médica hospitalaria. (Madrid) : s.n., 2005. págs. 509-510. Vol.

vol.22, http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-71992005001100001&script=sci_arttext.

3. Aranaz, J. M. y colaboradores. La gestión por procesos asistenciales integrados. 2003.

págs. 48 – 56.

4. Salud, Consejería de. Guía de diseño y mejora continua de procesos asistenciales: calidad

por sistema. Sevilla : s.n., 2001. ISBN 84-8486-024-8.

5. Pinto Madroñero, C. y colaboradores. El diagrama de flujo, herramienta para la gestión de

procesos en una Unidad de Admisión hospitalaria. 2003. págs. 119-124.

6. Jimenez Paneque, rosa E. Indicadores de calidad y eficiencia de los servicios hospitalarios.

Una mirad actual. La Habana : s.n., 2004. Vol. V30. ISSN 0864-3466.

7. Marconi, Elida y Colaboradores. Guía para la elaboración de indicadores seleccionados.

Bs. As. : s.n., 2005. ISBN 0325-0008.

8. NHS, Estates. Ward layouts with single rooms and space for flexibility. 2005. págs. 50 - 53.

Appendix 3.

9. Dittler, Analía Pamela. ¿Es adecuado el sector quirúrgico del Sanatorio La Entrerriana

para enfrentar las demandas actuales y la de los proximos 5 años? Paraná : UNER - Facultad de

Ingeniería, 2013.


54 Indice de Contenido

Indice de Contenido

Resumen .......................................................................................................................................... 2

Abstract ........................................................................................................................................... 2

Introducción .................................................................................................................................... 4

Descripción situación problemática ................................................................................................ 4

Identificación ............................................................................................................................. 11

Marco teórico ................................................................................................................................ 13

Objetivos ....................................................................................................................................... 15

Objetivo General ........................................................................................................................ 15

Objetivo Específico ................................................................................................................... 15

Diseño metodológico ..................................................................................................................... 15

Capítulo I: Desarrollo .................................................................................................................... 16

Proceso de ingreso para internación de un paciente .................................................................. 17

Proceso de admisión de internación Urgente ............................................................................ 20

Proceso de derivación de pacientes ........................................................................................... 22

Proceso de admisión de internación Programada ...................................................................... 23

Procedimientos intermedios ...................................................................................................... 26

Procesos Quirúrgicos ........................................................................................................... 27

Procedimientos Endoscópicos ............................................................................................. 28

Procedimientos Ginecológicos ............................................................................................ 29

Procedimientos de Cardiología intervencionista y T.A.C. intervencionista ........................ 29

Procesos Oncológicos y transfusiones ................................................................................. 29

Partos y cesáreas. ................................................................................................................. 29

Procesos en internación. ............................................................................................................ 30

Internación en Planta ........................................................................................................... 30

Internación en UTI ............................................................................................................... 30

Proceso de alta sanatorial .......................................................................................................... 31

Capítulo II: Análisis de Resultados ............................................................................................... 34

Análisis en terreno y estadístico de los procesos de internación de pacientes. ......................... 34

Perfil de los pacientes que se internan en el Sanatorio .............................................................. 34

Motivo de internación ................................................................................................................ 37

Reingresos ................................................................................................................................. 41

Análisis de los pacientes con 3 o más internaciones en el período ........................................... 42

Análisis de indicadores .............................................................................................................. 43


55 Indice de Figuras

Capítulo III: Discusión de los resultados y propuestas ................................................................. 46

Capítulo IV: Conclusiones ............................................................................................................ 50

Glosario. ........................................................................................................................................ 51

Bibliografía .................................................................................................................................... 53

Indice de Contenido ...................................................................................................................... 54

Indice de Figuras ........................................................................................................................... 55

Indice de Tablas ............................................................................................................................ 56

Indice de Figuras

Figura 1: Cantidad de camas de internación ................................................................................... 6

Figura 2: Cantidad de camas de internación de adultos .................................................................. 6

Figura 3: Lugar de procedencia de los pacientes internados ......................................................... 10

Figura 4: Cantidad de internaciones por principales financiadores .............................................. 11

Figura 5: Ocupación mensual (incluye Planta y UTI) ................................................................... 12

Figura 6: Mapa de procesos del Sanatorio La Entrerriana ............................................................ 16

Figura 7: Flujo del Proceso de internación .................................................................................... 17

Figura 8: Ingreso del paciente a internación. ................................................................................ 18

Figura 9: Flujograma de ingreso a internación .............................................................................. 19

Figura 10: Flujograma de ingreso Urgente a internación .............................................................. 21

Figura 11: Flujograma de ingreso Programado a internación. ...................................................... 24

Figura 12: Flujograma de procesos intermedios ........................................................................... 27

Figura 13: Flujograma del proceso de Alta médica ...................................................................... 31

Figura 14: Cantidad de pacientes internados según su sexo. ........................................................ 34

Figura 15: Cantidad de pacientes distribuidos según sexo y grupo etario. ................................... 35

Figura 16: Cantidad de internaciones por grupo etario. ................................................................ 35

Figura 17: Cantidad de internaciones por grupo etario predominante. ......................................... 36

Figura 18: Cantidad de días de estada según la edad y cantidad de internaciones. ...................... 36

Figura 19: Promedio de días de estada por motivo de internación ............................................... 37

Figura 20: Tipo de internación ...................................................................................................... 37

Figura 21: Cantidad de internaciones según su motivo ................................................................. 38

Figura 22: Cantidad de internaciones por especialidad o servicio médico ................................... 38

Figura 23: Epicrisis de los pacientes atendidos en el servicio de guardia ..................................... 39


56 Indice de Tablas

Figura 24: Cantidad de internaciones por día de la semana .......................................................... 39

Figura 25: Internaciones por especialidad y día de la semana ...................................................... 40

Figura 26: Internaciones desde el servicio de guardia por financiador ......................................... 40

Figura 27: Cantidad de internaciones por paciente ....................................................................... 41

Figura 28: Reingresos del período ................................................................................................ 41

Figura 29: Cantidad de pacientes con 3 o más internaciones por motivo de internación ............. 42

Figura 30: Porcentaje de ocupación de camas según sector de internación .................................. 43

Figura 31: Días de estada promedio según sector de internación ................................................. 44

Figura 32: Giro cama promedio según sector de internación ........................................................ 44

Figura 33: Intervalo de sustitución promedio por sector de internación ....................................... 45

Indice de Tablas

Tabla 1: Distribución de camas ....................................................................................................... 9

Tabla 2: Estadísticas de producción. ............................................................................................. 11

Tabla 3: Descripción de modos de ingreso a internación .............................................................. 20

Tabla 4: Descripción del ingreso Urgente a internación ............................................................... 22

Tabla 5: Descripción del ingreso Programado a internación ........................................................ 26

Tabla 6: Descripción del proceso de Alta médica ......................................................................... 33

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