GRUPO 6CASO 530/04/15INFORME

PRESENTACIN DEL CASO 5 La paciente RG de 56 aos de edad, presenta diagnstico de Artritis Reumatoidea desde el ao 2007. Su ciudad de origen es Balcarce, reside en Mar del Plata desde el ao 2010. Casada, 2 hijos, convive con ellos. Ocupacin: podloga, si bien actualmente no desarrolla esta actividad con frecuencia. Trabaja con su marido en un lavadero de ropa, en el cual las tareas que realiza son de atencin al pblico y doblado de ropa. HAQ (Health Assessment Questionnaire) 2pts. Concurre a tratamiento prolongado de T.O. desde 2009. Intervenciones quirrgicas: Sinovectoma arts. MTCF mano izq. en el ao 2013, Sauve Kapanji der., 2014, Prtesis MTCF del 2 al 5 dedos mano der., 2014. Los objetivos generales del tratamiento son: Mantener y/o aumentar rangos de amplitud articular de todas las articulaciones de mano y miembro superior. Mantener y/o aumentar fuerza muscular en grupos musculares generales de miembro superior y especficos en mano: musculatura de eminencia tenar e interseos dorsales, con el objetivo de prevenir deformidades como desvo cubital. Favorecer el movimiento activo y la funcionalidad manual entrenando con actividades de la vida cotidiana. Disminuir el dolor, edema e inflamacin. Prevenir deformidades y disminuir factores que las predisponen. Fomentar cuidados de proteccin articular, y ergonoma del movimiento. Disear y confeccionar frulas y/o adaptaciones para las AVD. Realizar adaptacin de tareas cotidianas.Equipamiento solicitado: Ortesis de reposo mano y mueca.__________________________________________________________________________________OBJETIVOS DE LA CTEDRA 1. Identificar e interpretar el diagnstico especfico.2. Identificar los parmetros de la evaluacin determinantes en la prescripcin del equipamiento ortsico (si existiera algn dato necesario, que no se encuentre del anlisis de los datos aportados por la ctedra, puede ser solicitado al tutor).3. Definir objetivos posibles de logro a travs del equipamiento ortsico y su articulacin con el resto del tratamiento.4. Determinar los principios de funcionamiento mecnicos necesarios para el logro de los objetivos especficos determinados.5. Definir un diseo posible para la resolucin del problema propuesto.6. Desarrollar las habilidades y conocimientos tcnicos necesarios para la confeccin de un equipamiento ortsico.7. Desarrollar habilidades y conocimientos necesarios para la difusin cientfica e intercambio de saberes profesionales.__________________________________________________________________________________1. ARTRITIS REUMATOIDEA (AR) enfermedad sistmica y crnica de etiologa desconocida que afecta predominantemente las articulaciones de miembros superiores en forma poliarticular y simtrica. Es tres veces ms comn en mujeres que en hombres. La enfermedad se inicia por lo general entre los 25 y 50 aos de edad. La enfermedad presenta remisiones y exacerbaciones que varan en cuanto gravedad y tiempo entre las personas. Los sntomas de presentacin ms frecuentes son: dolor articular simtrico y tumefaccin de articulaciones perifricas pequeas, con dificultad para cerrar el puo asociada a rigidez matinal (rigidez luego del reposo). Adems comprenden: malestar general, cansancio, anemia, desgaste muscular alrededor de una articulacin y limitacin de movimiento. Los criterios revisados de la Asociacin Americana de Reumatologa para la clasificacin de la AR son:1) Rigidez matinal2) Artritis de 3 o ms articulaciones3) Artritis de las articulaciones de las manos4) Artritis simtrica5) Ndulos reumatoides6) Factor reumatoideo en suero7) Cambios radiolgicos.Si se cumplen por lo menos 4 de estos Criterios de Diagnstico (1 a 4 como mnimo durante 6 semanas) el paciente padece AR. La enfermedad se inicia dentro de las articulaciones como inflamacin de la sinovial. Las articulaciones se ponen inflamadas, calientes, rojas y adoloridas (Ttrada de Celso). Una vez que el proceso patolgico activo se atena, el paciente queda con deformaciones residuales en las articulaciones y limitaciones resultantes en la funcin. Las manifestaciones extraarticulares ms importantes que se observan son: Ndulos se encuentran a nivel del tejido celular subcutneo, regin subperistica en zona de apoyo de antebrazo, pero tambin en otras zonas de presin, formando parte de bursitis (olecraneana) o tendones. Cutneo puede observarse vasculitis peridigital superficial o lesiones ms profundas, con lceras y necrosis. Oculares por la propia enfermedad (escleritis) o por las drogas que se usan en el tratamiento (oro, antipaldicos). Sistema linfoide adenopatas, Sndrome de Felty, enfermedad de Still. Aparato respiratorio derrame pleural. Enfermedad cardiovascular fenmeno de Raynaud. Sistema gastrointestinal por las drogas utilizadas en el tratamiento (gastritis, lceras). Sistema nervioso asociado a vasculitis, se presenta como mononeuritis mltiple o polineuritis simtrica distal. Renal vinculadas al uso de drogas en el tratamiento. Complicacin: amiloidosis.

2. PARMETROS DE LA EVALUACIN DETERMINANTES La T.O. valora y clasifica la alteracin funcional as como la estabilidad y movilidad articular, la fuerza muscular, la resistencia, y la presencia de deformidades o los precursores de la deformidad. Resultan de particular inters la funcin de la mano y la funcin de la extremidad superior en cuanto sirve a la funcin de la mano.

Movilidad articular se producen cambios en la movilidad articular a causa del excesivo juego articular debido a ligamentos y cpsula articular flojos, y por contracturas de msculos y tejido conectivo.

Deformidad o sus precursores los mismos se evalan determinando si los ligamentos y la cpsula estn holgados, dando como resultado un exceso de movimiento articular, si los msculos estn demasiado tensos, si hay hinchazn o ndulos, y si se ha preservado la integridad de los tendones y las articulaciones. An no se conoce por completo la causa de la deformidad, pero se sabe que la hipertrofia de la sinovial debido al proceso inflamatorio empuja contra las estructuras articulares desde la parte interna. Los ligamentos se estiran, y cuando la hinchazn de la sinovial desaparece, los ligamentos quedan laxos. La incidencia de la fuerza tendinosa cambia debido a la deformidad ligamentosa, y su traccin se vuelve entones deformante. Deformidades de la mueca la subluxacin volar de la mano en relacin con el cbito es causada por erosin de los ligamentos intercarpales y el desplazamiento volar del extensor cubital del carpo lo cual hace que, en realidad, este msculo acte como una fuerza flexora. Por lo comn, la mueca se desva radialmente debido a una prdida de apoyo de los ligamentos cubitales y radiales. La prdida de este apoyo permite que los huesos del carpo se subluxen hacia el lado cubital, lo cual da como resultado la desviacin radial. Los dedos, en particular el ndice, se desvan entonces hacia el cbito en un esfuerzo para realinear el ndice con el radio, su posicin normal (Desviacin cubital de los cuatro ltimos dedos tambin llamada en mano de foca o ventarrn). Esto completa la deformidad en zig- zag: desviacin radial de la mueca con desviacin cubital MF. Deformidades de las articulaciones metacarpofalngicas la subluxacin volar de los dedos se desarrolla de la siguiente forma. La sinovitis de la articulacin MF estira el mecanismo extensor, el capuchn extensor se adelgaza radialmente, y la sinovitis hipertrofiada tiende a herniarse sobre el lado radial de los tendones extensores. El capuchn es empujado distalmente, lo cual hace que los tendones extensores se deslicen cubitalmente fuera de las cimas de las articulaciones a los valles intermedios. Esto los coloca por debajo de los ejes articulares; por lo tanto, su fuerza se vuelve flexora. Adems, las grandes fuerzas volares generadas en la boca de los tneles flexores durante la prensin o la toma con dos dedos, ocasionan dao mecnico a los ligamentos metacarcoglenoideos que los sostienen. Las bocas de los tneles son desplazadas volarmente. Se establece un nuevo equilibrio de fuerzas entre traccin de los flexores y la estructura de sostn: el reborde de la falange y los ligamentos metacarpofalngicos (colaterales). Si el reborde se desgasta, o los ligamentos se estiran, se produce la deformidad de subluxacin volar. Una teora es que la deformidad en desviacin cubital se desarrolla cuando los tejidos que rodean la articulacin, especialmente los ligamentos colaterales radiales, resultan permanentemente holgados debido al empuje de la sinovial. Normalmente, los interseos cubitales ejercen una traccin mayor que los radiales. Esto, en combinacin con la traccin de los tendones flexores sobre las bocas de las vainas tendinosas en direccin cubital, contribuye a la fuerza que causa la desviacin cubital dinmica. Con el tiempo, los cubitales intrnsecos se acortan, creando una traccin constante hacia la desviacin cubital. Aunque se ha formulada la hiptesis de que se induce una respuesta MF flexora protectora por medio de los msculos interseos como un mecanismo de evitacin del dolor que a la larga da como resultado un acortamiento fibroso y fijo de los intrnsecos, las pruebas electromiogrficas no han logrado comprobar que la accin muscular normalmente presente en la mano sea la causa de la deformidad. Otra teora es que la deformidad en desviacin cubital se produce como una compensacin para la deformidad de la mueca en desviacin radial. Pahle y Raunio, con base en sus estudios, llegaron a la conclusin de que ambas teoras se suplementan entre s en el sentido de que las fuerzas desviantes hacia el lado cubital, ejercidas por los msculos flexores extrnsecos en base de los dedos, puede verse disminuir debido a que esto tiende a alinear la parte metacarpiana de los tendones flexores con la parte de la mueca. Las deformidades de la articulacin interfalngica las deformidades de las articulaciones interfalngicas se denominan en cuello de ganso, deformidad en abotonador, en ojal o Boutonniere, y deformidades fijas en flexin o extensin. Deformidad en cuello de ganso (mano intrnseca plus) es una combinacin de hiperextensin IFP y flexin IFD causada por interseos tensos que jalan de manera anormal sobre los tendones extensores y causan hiperextensin de las articulaciones IFP hipermviles. Esta deformidad puede ser flexible o fija. Para estudiar la flexibilidad, apyense las articulaciones MTCF en extensin y hgase que el paciente flexione la articulacin IFP. Si ocurre flexin completa de la articulacin IFP, la deformidad es flexible, y la placa volar que evita la hiperextensin est solo ligeramente estirada. Si la flexin IFP es imposible con la articulacin MTCF extendida, pero puede lograrse con la articulacin MTCF flexionada, hay una deformidad fija debido a que existen intrnsecos tensos. Los msculos intrnsecos est n estirados cuando la articulacin MF se extiende y las articulaciones IF estn flexionadas. Una deformidad fija en cuello de ganso tambin puede ser causada por bandas laterales adherentes. En este caso, la flexin IFP es imposible, independientemente de la posicin de la articulacin MTCF. Deformidad en abotonador, en ojal o Boutonniere es una combinacin de flexin IFP e hiperextensin de IFD causada por el deslizamiento de la articulacin IFP hacia arriba entre las bandas laterales del extensor de los dedos, que entonces actan para flexionar la articulacin IFP. La relacin entre el flexor profundo de los dedos y el extensor de los dedos est cambiada, y el extensor acta sin oposicin en la articulacin IFD. Para investigar el acortamiento de las bandas laterales, se debe sostener extendida la IFP y tratar de flexionar en forma pasiva la IFD, si esto se dificulta, hay acortamiento. Deformidades del pulgar la hiperextensin IF es causada por los intrnsecos ms la traccin sobre el mecanismo extensor de la articulacin IF hipermvil cuando se pierde la extensin MTCF debido al desplazamiento volar del extensor largo secundario al estiramiento de la cpsula y del aparato extensor causado por inflamacin de la articulacin MF.

Fuerza la naturaleza sistmica de la artritis reumatoide, junto con la atrofia por falta de uso, produce debilidad muscular.

Resistencia se evala notando los lmites de resistencia del paciente durante la actividad diaria. El paciente debe aprender a valorar esto por s mismo, ya que tiene que aprender a descansar antes de que la fatiga se vuelva un factor en la ejecucin de actividades.

Evaluacin de la funcin de la mano evaluar funciones prensiles y no prensiles de la mano. En la artritis reumatoidea, las funciones prensiles son potencialmente deformantes, por lo tanto, si se les puede sustituir, se puede proteger a las articulaciones de las deformidades.

reas de desempeo detectar habilidades del paciente y tener en cuenta dificultades, limitaciones, restricciones y la presencia de dolor. HAQ.

3. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO Adems de las ortesis, varios aspectos deben considerarse en el tratamiento de la AR. La explicacin detallada al paciente y su familia de los alcances de la enfermedad y del tratamiento, es de vital importancia para el correcto cumplimiento del mismo sobre todo haciendo hincapi en el aspecto multidisciplinario del mismo. La implementacin del tratamiento, depende de la etapa del proceso patolgico. Durante la etapa aguda (inflamacin sinovial), el tratamiento consiste en reposo interrumpido por periodos de suave ejercicio para conservar la movilidad articular. Durante las etapas subaguda o crnica, los objetivos son conservar o aumentar la movilidad y fuerza. Durante todo el tratamiento, las articulaciones se colocan en una posicin que asegure su comodidad y disminuya el esfuerzo. Se evita la fatiga.

I. Mantenimiento o incremento de la movilidad articular en la enfermedad aguda se efectan movimientos pasivos o activo asistidos, muy suaves, diariamente para cada articulacin a fin de mantener la movilidad. En esta etapa, antes de realizar los ejercicios, reducir el dolor con frmacos o calor y esperar a que pase la rigidez matinal. En la etapa postinflamatoria, se realizan estiramientos suaves y prolongados para evitar que los msculos y el tejido conjuntivo se acorten hacia deformidades fsicas. Actividades sin resistencia que requieren que el paciente se pueda mover en toda la gama de patrones de movimiento no deformantes. Vigilar dolor e inflamacin.

II. Prevencin de la deformidad evitar movimientos hacia la deformidad y ejercitar los movimientos en direccin opuesta a la deformidad o a la potencial deformidad. Las actividades deben evitar la prensin o el pellizcamiento fuertes que son fuerzas deformantes sobre la mano reumatoide. Las articulaciones activamente inflamadas necesitan apoyo local mediante frulas en posiciones funcionales. Por la noche se utiliza generalmente una frula completa para la mano, y durante el da la mano se deja en libertad para actividades ligeras. Los objetivos principales del tratamiento ortsico de la mano con AR son: disminuir el dolor reducir la inflamacin prevenir deformidades/ reducir contracturas reducir el estrs articular durante la actividad ayudar en la rehabilitacin posquirrgica de la manoEs de suma importancia educar al paciente en el uso e higiene de la ortesis.

III. Mantenimiento o incremento de la habilidad en tareas funcionales se realizaran adaptaciones y se educar al paciente siguiendo los principios de proteccin articular, los cuales son:1. Mantenimiento de la fuerza muscular y de la gama de movimiento articular2. Evitar posiciones de deformidad, as como presiones y tensiones externas e internas sobre la articulacin en posiciones de deformidad3. Uso de las articulaciones ms fuertes disponibles para el trabajo4. Uso de cada articulacin en su plano anatmico y funcional ms estable5. Empleo de patrones correctos de movimiento6. Evitar mantener las articulaciones o usar los msculos en una posicin durante cualquier tiempo indebidamente prolongado7. Evitar iniciar una actividad que no pueda ser interrumpida si queda ms all de la capacidad del paciente el poder completarla8. Respetar el dolor

El paciente tiene que aprender la aplicacin de estos principios a travs de la prctica supervisada de tcnicas especficas de proteccin articular, algunas de las cuales se presentan a continuacin: Evitar la toma con los dedos y la prensin fuertes. Ejemplos: Para abrir frascos, una forma correcta es estabilizar el frasco sobre una toalla hmeda, colocar la palma de la mano sobre la tapa del mismo, hacer presin hacia abajo y dar vuelta en direccin radial. Una solucin mejor es usar el abrefrascos Zim. Exprimir el agua de una tela o esponja oprimindola en vez de torcindola. Sostener un cuchillo con la hoja sobresaliendo del lado cubital de la mano. Lo cual empuja a sta hacia la desviacin radial. El cuchillo debe estar bien afilado para ofrecer menos resistencia. Sostener las cucharas para mantener alimentos de manera que el cuenco de la cuchara est colocado hacia el lado cubital de la mano.

Evitar la presin que empuja a las articulaciones MTCF o de la mueca en direccin cubital. Ejemplos: Planchar, alisar las camas moviendo la mano en direccin radial. Dar vueltas a los mangos o a las tapaderas en direccin radial; esto puede hacerse utilizando la mano no dominante. Al utilizar las manos para ayudar a pararse, evitar hacer presin con cualquier parte de ellas, excepto sobre el taln, y especialmente no sobre el lado radial del dedo ndice. Usar un cuchillo adaptado, construido especialmente para mantener la superficie de la hoja en contacto con el material que se est cortando mientras que el mango se encuentra paralelo a las articulaciones MF, lo cual evita la desviacin cubital durante el proceso de cortar.

Uso de las partes proximales del cuerpo en lugar de las ms distales (proteger las partes ms dbiles y utilizar las ms fuertes). Ejemplos: Deslizar una bolsa de mano o una bolsa para compras sobre el antebrazo. Los frascos pueden ser transportados poniendo una mano plana por debajo y la otra mano encima.

Usar cada articulacin en su plano ms estable y funcional. Ejemplos: o Evitar torcer las rodillas al pararse, ponindose primero de pie y despus voltendose.4. PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO MECNICOS es importante, en primer lugar, plantear cual es el objetivo que queremos lograr con la ortesis, y luego establecer su diseo. En este caso, el objetivo es mantener a la mueca y la mano en una posicin de reposo, ya que las articulaciones estn inflamadas, y a la vez, prevenir deformidades. El objetivo es aplicar una fuerza que sostenga el peso de la mueca (desgravitar), pasando este peso hacia otro lado, en este caso, al antebrazo. Para confeccionar una ortesis, es necesario tener presente los principios mecnicos de su funcionamiento. Fuerzas actuantes de tensin, de compresin y de cizallamiento. Las mismas siempre estn presentes en el uso de un equipamiento ortsico, y por ellos deben identificarse y usarlas para el beneficio del paciente. Tener en cuenta que las fuerzas de cizallamiento movern la frula, y por tanto es necesario respetar los pliegues de flexin de las articulaciones para que la ortesis no interfiera en la movilidad de articulaciones cercanas (en el antebrazo deber ir 3 o 4 dedos por debajo del pliegue del codo). Palancas tener en cuenta la aplicacin de la fuerza y la distancia, ya que a mayor distancia, obtendremos ventaja mecnica y, adems, ampliamos la superficie donde se distribuye la fuerza. Plano de apoyo se debe tener en cuenta que la estructura ser donde se ejecuta y distribuye la fuerza, es la superficie de accin.Adems, es de gran importancia tener en cuenta las seales de alarma: Dolor Enrojecimiento de la piel

5. DISEO DE ORTESIS

Se confecciona un Ortesis de reposo mueca- mano izquierda esttica por cara volar. Se extiende desde 2/3 del antebrazo hasta la punta de los dedos, incluyendo el pulgar. Se denomina: VALVA ANTEBRAQUIO- DIGITAL DE TERMOPLSTICO PALMAR ESTTICA CON INCLUSIN DEL PULGAR.

La mueca se coloca en posicin neutra o de ligera dorsiflexin (20 - 30) con los dedos en leve flexin y el pulgar ligeramente abducido y opuesto a los dedos (posicin de reposo).Su funcin es inmovilizar la mueca y mano con el objetivo de disminuir el dolor y prevenir deformidades. Para evitar la desviacin cubital de los dedos se incorpora un borde cubital en el segmento de la ortesis correspondiente a la mano.Es necesario vigilar estrechamente las frulas y descartarlas en el momento en que la inflamacin deja de ser activa para permitir el uso libre de las articulaciones y mantener la gama de movimiento.

La misin de la ortesis es mantener la extremidad en una posicin que permita el reposo y relaja todos los ligamentos y partes blandas, y tambin se utiliza para aplicar unas fuerzas constantes y reducidas, para lograr las posiciones corregidas de la extremidad. Bsicamente, esta frula mantiene parte de la extremidad en posicin funcional. Hay que tener en cuenta que los dedos y la palma tienen una forma transversal de bveda, suavemente arqueada. En las manos reumticas, siempre hay que intentar llegar a estas posiciones sin forzar excesivamente, con el fin de que las fuerzas aplicadas sean pequeas, y por tanto, soportables. En la zona del antebrazo, cuanto ms largas sean las ortesis, menor ser la fuerza que tenga que soportar su borde terminal para aguantar el peso de la mano, ya que el brazo de palanca desde el centro articular de la mueca hasta el borde del antebrazo es mayor que desde la mueca al centro de la mano; al mismo tiempo, el aumentar la superficie de contacto, disminuye la presin para la misma fuerza.Las frulas de inmovilizacin se aplican en los brotes inflamatorios agudos y su misin es aliviar al enfermo, mediante el reposo de la zona afectada. Se utilizan tambin para evitar en lo posible la progresin de las deformidades de la mano, tanto la desviacin global de los dedos como la de casa dedo en particular, tanto si la desviacin es en flexin como en extensin o lateral. Es frecuente dotar al paciente de una frula de uso diurno que deje libres los dedos y otra, que se aplica durante la noche y engloba toda la mano, para el tiempo de reposo.Las ortesis han de reunir una serie de requisitos:1) Ser estticas y eficaces.2) Simples en su diseo.3) De manejo fcil, para que el paciente se la pueda poner y sacar con facilidad.Observaciones de uso: Las frulas de inmovilizacin deben adaptarse perfectamente a la mueca, evitando comprimir las zonas seas prominentes. Los bordes de la ortesis de material termoplstico han de quedar bien fijados y redondeados para que no lesionen la piel. Dado que la palma de la mano transpira con facilidad, en ocasiones es til perforar generosamente el material plstico, para facilitar la transpiracin. Las ortesis de inmovilizacin se llevan durante el da y la noche. Las ortesis de inmovilizacin son ms tiles que los yesos, porque permiten los ejercicios de recuperacin cuando estn indicados, y porque se pueden retirar para realizar una correcta higiene de la zona.

DESCANSO ARTICULAR para disminuir inflamacin. Relajacin y estiramientos para evitar contracturas.EJERCICIOS TERAPUTICOS diseados para mantener movilidad articular, fuerza muscular y resistencia. Al inicio de la enfermedad, se toleran mejor los ejercicios pasivos. El ejercicio es necesario para conservar el cartlago articular y remover los productos de desecho. No deben provocar dolor.BAOS TIBIOS relajan y son analgsicos.FRO aplicacin local.ORTESIS alivio articular, reduce dolor, evita contractura.9