corticoides y artritis reumatoidea

USO DE CORTICOIDES

Edgar Efraín Pazmiño Erazo

HISTORIA CLINICA

Nombre:

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Fecha Nacimiento:

17 de Mayo de 1962

No. Historia Clínica:

254789

Edad: 49 años

Sexo:Femenino

Nacimiento: QUITO Domicilio: CARCELEN

Estado Civil:casada

Religión:

CatólicaRaza:

Mestiza. Instrucción:

SuperiorOcupación: DENTISTA

Dolor articular y deformación de dedos de las manos

• Acude a la consulta porque hace seis meses presenta deformidad en manos con predominio derecho además hace 8 días presenta dolor en articulaciones MCF de intensidad 8/10 que dificulta los quehaceres domésticos. Durante este tiempo el cuadro se acompaña de anorexia, cansancio y debilidad generalizada, se queja de q le es muy difícil levantarse de la cama por las mañanas pero esta condición mejora después de 30 minutos, por lo q acude a esta casa de salud

ENFERMEDAD ACTUAL

A los 3 años cirugía hernia umbilical

Presento faringoamigdalitisrepetidas desde los 8 años por lo q se le realizo una amigdalectomia

histerectomía por metrorragia hace 12 años

APP HABITOS

APF

Alimenticio: 3 veces al día

Miccional: 4 veces al día

Defecatorio: 1 vez al día

Tabaco, alcohol-

Drogas -, alergias no

Padre fallecido cuando ella

tenía 12 años por

cisticercosis, alcoholismo

positivo.

Madre artritis reumatoide

AGO

M =12 años irregular (hasta el 1º embarazo) dismenorrea, siempre fueron prolongadas 8 díasG:2, P 2

FUM =Oct 96histerectomía

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS

• Presenta cefalea punzante y opresiva en región

frontal de intensidad 3/10

• Resequedad de los ojos

• Perdida de peso de aproximadamente 5 kg

• Hormigueo y rigidez en miembros superiores e

inferiores

• Astenia

• Anorexia

• Paciente despierta orientada en las 3 esferas,

hidratada, afebril.

• Peso: 45.5 Kg

• Talla: 1,45m

• MC: 21,6 K/m2

• Tórax: simétrico expandible no doloroso a la palpacion

• Abdomen: suave, depresible, piel redundante, estrías

marcadas, no doloroso a la palpación profunda ni

superficial

• Extremidades: No edemas, articulación

acromioclavicular caliente a la palpación, pulsos

distales presentes,

EXAMEN OSTEOARTICULAR• Miembro superior: Articulación acromioclavicular

caliente a la palpación

• Manos: Desviación cubital de dedos bilateral con predominio derecho, dolor en bloque bilateral con predominio derecho. Presencia de nódulos subcutáneos.

• Dolor intenso en articulación MCF de segundo dedo en mano derecha

• Cadera: Patrick positivo bilateral.

• Rodilla: Cepillado rotuliano bilateral.

• Tobillo: Articulaciones no dolorosas ni inflamadas

• Fuerza muscular: 4/5 de todos los miembros

Clínica por SistemasSíndrome S&S

1. Sistema Nervioso • Cefalea punzante y opresiva en región frontal,

mareo

• Parestesias en cara, manos y piernas

principalmente

• Disminución de la fuerza o sensación

• Ansiedad

2. Afectación Muscular • Debilidad generalizada

Vibración o temblores en cara interna de

brazos y dorso de mano

3. Sistema Osteo-Articular Desviación cubital de dedos, dolor en

bloque bilateral con predominio derecho

Dolor en articulación MCF de segundo

dedo en mano derecha

Nódulos subcutáneos en articulaciones de

la mano

Patrick positivo bilateral

Cepillado rotuliano bilateral

PROPUESTAS DE HIPÓTESIS

DIAGNOSTICAS

PRINCIPAL PROBLEMA DE LA PACIENTE

Poliarticular

Compromiso bilateral

Deformación de articulación en manos

Dolor, calor articular

Rigidez articular matutina

Crónico

Artritis psoriásica

Artritis gotosaArtritis

Reactiva

OsteoartrosisArtritis

traumáticaArtritis

reumatoidea

Espondilitis anquilosante

LUPUSFiebre

reumática

Artritis infecciosa

Esclerodermia

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

OSTEOARTROSIS

A favor

• Dolor articular

• Articulaciones IFD

• Deformidad

• Crónico

• Rigidez

• Limitación del movimiento

En contra

• Alivia en reposo

ARTRITIS GOTOSA

Dolor en la noche

Enrojecimiento

Aumento de sensibilidad

Tofos

Asimétrico

Inicio súbito

En contraCrónico

Deformidad

Dolor Articular

Caliente

Afecta art distales

Limitación del movimiento

A favor

ARTRITIS REUMATOIDEA

A favor

PoliarticularCompromiso

bilateral

Deformación de

articulación en manos

Dolor, calor articular

Rigidez articular matutina

Crónico

DESCARTE DE HIPÓTESIS

DIAGNÓSTICAS

LUPUS

Osteoartrosis

Artritis gotosa

Artritis Reumatoidea

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA LUPUS

Erupción malar No

Erupción discoide No

Fotosensibilidad No

Úlceras bucales No

Artritis Si

Serositis: Pleuritis - Pericarditis No

Trastorno renal No

Trastorno neurológico No

Trastorno hematológico No

Trastorno inmunitario No

Anticuerpo antinuclear No

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA

OSTEOARTRITIS

Dolor en mano o rigidez Si

Y 3 ó 4 de las siguientes características:

Ensanchamiento del tejido óseo (articular) de 2 ó más

de las 10 articulaciones interfalángicas seleccionadas

--

Ensanchamiento del tejido óseo (articular) de 2 ó más

articulaciones interfalángicas distales

--

Menos de 3 articulaciones metacarpofalángicas

hinchadas

No

Deformidad en al menos 1 de las 10 articulaciones

seleccionadas

Si

Las 10 articulaciones seleccionadas son:. 2ª y 3ª interfalángica distal.

2ª y 3ª interfalángica proximal y la 5ª articulación carpometacarpiana de

ambas manos

Deformidad en al menos 1 de las 10 articulaciones

seleccionadas.

Las 10 articulaciones seleccionadas son:. 2ª y 3ª

interfalángica distal. 2ª y 3ª interfalángica proximal

y la 5ª articulación carpometacarpiana de ambas

manos.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA ARTRITIS

GOTOSA

CRISTALES DE URATO EN LIQUIDO SINOVIAL --

CRISTALES DE URATO EN TOFOS --

PRESENCIA DE 6 DELOS SIGUIENTES:

> de un ataque de artritis aguda No

↑ Inflamación en 24 horas No

Monoartritis No

Hiperemia articular No

Dolor o tumefacción 1° matatarsofalángica No

Podagra No

Monoartritis tarsal No

Sospecha de tofos Si

Hiperuricemia No

Tumefacción articular asimétrica No

Quistes subcorticales sin erosiones --

Cultivo negativo en artritis aguda --

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA ARTRITIS

REUMATOIDEAPuntuación

A. Compromiso articular§

1 articulación grande¶

2-10 articulaciones grandes

1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de

articulaciones grandes)#

4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de grandes

articulaciones)

> 10 articulaciones (al menos 1 articulación pequeña)**

0

1

2

3

5

B. Serología (al menos 1 resultado de la prueba es necesaria

para la clasificación)††

FR negativo y ACPA negativo

FR débil positivo o ACPA débil positivo

FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo

0

2

3

C. Reactantes de fase aguda (al menos 1 prueba es necesaria

para la clasificación)‡‡

PCR Normal y VSG normal

PCR anormal o VSG anormal0

1

D. Duración de los síntomas§§

<6 semanas

>/= 6 semanas

0

1


Valoración de 10/10


Definitiva

EXÁMENES DE LABORATORIO

HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN

VSG

Wintrobe

29 Mm/h 0-15

BIOMETRÍA HEMÁTICA

Leucocitos 9,28 k/ul 4,8 – 10,8

Hematíes 4,81 M/ul 3,90 – 5,20

HGB 14, 10 g/dl 12,1 – 16,2

HTO 43,1 % 38,0 – 48,0

VCM 89,6 Fl 80,0 – 90,0

HCM 29,3 Pg 27,0 – 31, 0

MCHC 32,7 g/dl 32,0 – 36,0

Plaquetas 320,2 k/ul 150 – 450

NEU % 45,2 % 43,0 – 65,0

L y M % 42,3 % 20, 5 – 45, 5

Mono % 10,6 % 1,9 – 9,0

Eos % 1,4 % 1,0 – 5, 0

Baso % 0,5 % 0,2 – 1,0

QUÍMICA SANGUÍNEA

Glucosa

Basal

90 Mg/dl 70 – 100

Urea 21,5 Mg/dl 10,0 – 50,0

Creatinina 0,70 Mg/dl 0,70 – 1,30

Ácido Úrico 4,0 Mg/dl 2,4 – 5,7

SEROLOGÍA

Factor

reumatoideo

177,7 IU/ml 0 – 20,0

PCR 1,9 Mg/l 0 – 5,0

FISIOPATOLOGÍALas articulaciones tienen diferentes

tipos de receptores

Mecanoreceptores

• Son de adaptación rápida

• Son corpúsculos de Paccini

• Responden a cambios

mecánicos

Nocireceptores

• Son de adaptación

lenta

• Son corpúsculos de

Ruffini

• Responden amovimientos de flexión y extensión

Rta. Inmune por activación LT

Sensibilizan las terminacionesnerviosas

Liberan sustancias como:neuropéptidos, histamina,serotonina y bradicinina

Sensibilización de losnocireceptores

Producen hiperalgesiaen la articulación

Acumulo de sustanciascomo neuropéptidos

Inflamación de la articulación

Aumento de la permeabilidad capilar por losneuropetidos que producen mayor vasodilatación y

aumento de la Temperatura

EL PROBLEMA

Mujer adulta con artritis reumatoidea sin

comorbilidades.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Aliviar el dolor

Disminución de la inflamación

Conservar la capacidad funcional

Resolución del proceso patológico

Facilitación de la curación

GRUPOS

FARMACOLÓGICOS

Grupo terapéutico: CORTICOIDES

Medicamento

de elección:PREDNISONA

Mecanismo de acción Los corticoides actúan directamente en el ámbito de

las células y las membranas impidiendo la liberación

de sustancias que provocan los síntomas y signos de

la inflamación (dolor, calor, enrojecimiento,

hinchazón). También impiden el acceso al foco

inflamatorio, de nuevas células que mantendrían y

prolongarían los procesos inflamatorios.

Eficacia: Esté medicamento tiene una eficacia I A:

Biblioteca Cochrane: Gotzsche PC, Johanse HK

CORTICOIDES EN DOSIS BAJAS A CORTO PLAZO

VERSUS PLACEBO Y FÁRMACOS

ANTIINFFLAMATORIOS NO ESTEROIDES PARA LA

ARTRITIS REUMATOIDE., 2008

Presentaciones:

Posología:

Duración del

tratamiento:

Tableta 5 y 20 mg

Oral: En adultos de 7.5 mg por día

Indefinido; ésta dosis será modificada de acuerdo a

la enfermedad tratada y a su respuesta, siempre

bajo vigilancia estrecha.

Conveniencia: Se puede dar en los 3 niveles de atención (CNM

básicos, edición 2011). Se la administra vía

oral , es accesible por que sus costos son

bajos.

Costo: PREDNISONA (Pharmabrand) Genérico:

Comprimido 5mg $ 0.12 $ 3.75 (caja 30 tab)

20mg $ 0.41 $12.45 (caja 30

tab)

El costo por tratamiento por mes es de $ 5.55

(45 tab de 5 mg)

SEGURIDADEFECTOS ADVERSOS:

Edema e hipertensión por retención de sodio.

Debilidad muscular y arritmias cardiaca debido a la pérdida excesiva de potasio.

Hiperglucemia sobre todo en personas con predisposición.

Osteoporosis, con fracturas y dolores óseos intensos en administración prolongada con dosis de 7.5 mg de prednisolona.

Necrosis ósea aséptica especialmente a la altura de la cabeza femoral.

Retraso de crecimiento estatura en niños expuestos a tratamientos prolongados.

Catarata y aumento de la presión intraocular.

Artropatía e infección cuando se decide administración intra-articular.

Euforia, agitación, insomnio y reacciones sicóticas.

En el embarazo se produce un retraso del crecimiento intrauterino en administración prolongada, insuficiencia suprarrenal en recién nacidos cuya madre fue tratada con dosis altas de corticosteroides.

CONTRAINDICACIONES:

Hipertensión, insuficiencia cardiaca

Osteoporosis

Epilepsia resistente al tratamiento.

Psicosis

Enfermedad ulcero péptica

Diabetes

Tuberculosis y enfermedades virales o micóticas

CUADRO NACIONAL DE

MEDICAMENTOS

Grupo terapéutico: ANTIRREUMÁTICOS

Medicamento

de elección:

METROTEXATE

Mecanismo de acción Es un antineoplásico e inmuno supresor

antagonista del ácido fólico, interfiere en procesos

de síntesis del ADN, reparación y replicación

celular; puede disminuir el desarrollo de los tejidos

malignos sin daño irreversible en tejidos normales.


K Visser and D van der Heijde Annals of the Rheumatic

Diseases: OPTIMAL DOSAGE AND ROUTE OF

ADMINISTRATION OF METHOTREXATE IN

RHEUMATOID ARTHRITIS: A SYTEMATIC REVIEW OF

THE LITERATURE, 2009.

Presentaciones:

Posología:

Duración del

tratamiento:

Comprimidos 2.5 mg

Administración oral: Adultos: 20 mg/semana;

dividido en 1 o 2 tomas semanales.




Conveniencia: Se puede dar en II y III nivel de atención (CNM

básicos, edición 2011).

Se administra por vía oral, es eficaz en AR y tiene

un perfil de toxicidad aceptable y tiene bajos

costos.

Costo: Metrotexate ( Genérico):

Comprimido 2.5 mg $ 0.16 $ 16.72 (caja 100

tab)


Estomatitis ulcerativa

Náuseas, vómitos y molestias abdominales que empeoran con las dosis altas.

Reacciones de hipersensibilidad: anafilaxia.

Efectos respiratorios: Neumonitis intersticial.

Efectos Renales: nefrotoxicidad.

Efectos gastrointestinales: anorexia,.

Efectos hepáticos: Elevación de las enzimas hepáticas, hiperbilirrubinemia en tratamientos prolongados

y con dosis elevadas, por largos períodos puede causar cirrosis.

Efectos hematológicos: Supresión medular dependiente de la dosis, leucopenia, trombocitopenia, anemia

y aplasia medular.

Efectos en aparato reproductor: Espermatogénesis y oogénesis deficientes, oligospermia, disfunción

menstrual, aborto espontáneo y teratogénesis.

Efectos endócrinos: osteoporosis y diabetes.

CONTRAINDICACIONES:

No administrar durante el embarazo, puede producir daños teratogénicos y muerte del producto.

Analizar riesgo y beneficio en embarazadas con procesos neoplásicos.

En la lactancia.

Pacientes con psoriasis u artritis reumatoide acompañada de enfermedades hepáticas crónicas o

alcoholismo y también con evidencia de inmunosupresión o con discrasia de células sanguíneas pre-

CUADRO NACIONAL DE MEDICAMENTOS

Grupo terapéutico: ANALGÉSICOS - ANTIPIRÉTICO

Medicamento

de elección:

PARACETAMOL (ACETAMINOFÉN)

Mecanismo de acción Bloquea la síntesis de prostaglandinas a nivel del

SNC en el hipotálamo, carece de efectos

antiinflamatorios por su débil acción inhibitoria

sobre las enzimas cox-1 y cox-2 a nivel periférico,

lo cual explica sus propiedades antipiréticas y

analgésicas.

Eficacia: Esté medicamento tiene una eficacia II A:

Revisiones Cochrane Wienecke T, Gotzsche PC

Paracetamol versus fármacos antiinflamatorios

no esteroideos para la artritis reumatoide. 2008

Presentaciones:

Posología:

Duración del

tratamiento:

Tableta 500 mg – 1g

VO: 500 mg /6 horas

Indefinido; ésta dosis será modificada de acuerdo a la

enfermedad tratada y a su respuesta, siempre bajo

vigilancia estrecha.

Conveniencia: Se puede dar en los 3 niveles de atención

(CNM básicos, edición 2011). Se la administra

vía oral , es accesible por que sus costos son

bajos.

Costo: Paracetamol (Genérico) :

Comprimido 500 mg $0.03 $0.35 (10 tab)

1g $ 0.23 $ 4.60 (20 tab)

EFECTOS ADVERSOS:

El paracetamol es bien tolerado y sus efectos secundaros no son tan significativos como los de la aspirina.

Reacciones de hipersensibilidad: reacciones alérgicas

Efectos gastrointestinales: Náusea, vómito, dolor abdominal, flatulencia y constipación.

Efectos cardiovasculares: taquicardia

Efectos neumológicos: posible aumento de la morbilidad en asma y rinitis alérgica con el uso frecuente.

Efectos musculo-esqueléticos: Fatiga muscular

Efectos renales: diuresis

Efectos hematológicos: Anemia hemolítica

CONTRAINDICACIONES:

Pacientes con porfiria.

Pacientes con hipersensibilidad o intolerancia al fármaco.

SEGURIDAD

CUADRO NACIONAL DE

MEDICAMENTOS

Grupo terapéutico: AINES- SALICILATOS

Medicamento

de elección:

Ácido acetil salicílico

Mecanismo de acción Inhibe de manera irreversible a la

ciclooxigenasas tanto a su forma cox-1 y cox-

2.


Shadick.N, Karlson.E, Cook.N, Maher.N,

Buring.J, Min Lee. Low-Dose Aspirin in the

Primary Prevention of Rheumatoid

Arthritis: The Women`s Health Study. 2010

Presentaciones:

Posología:

Duración del

tratamiento:

Tableta 500 mg

VO: 500 mg/6 horas




Conveniencia: Se puede dar en los 3 niveles de atención

(CNM básicos, edición 2011). Se la administra

vía oral , es accesible por que sus costos son

bajos.

Costo: ASPIRINA COMERCIAL

Comprimido 500mg $0.09 $0.90 (10 tab)


Efectos dermatológicos y de hipersensibilidad: urticaria, angioedema, prurito, sudoración, asma y anafilaxia.

Efectos gastrointestinales: náusea, dolor epigástrico, vómito, gastritis y hemorragias gástricas.

Reacciones hematológicas: prolongación del tiempo de sangrado, leucopenia, trombocitopenia, púrpura, disminución del tiempo de vida de los eritrocitos y anemia.

Efectos neurológicos: confusión mental, somnolencia y mareo.

CONTRAINDICACIONES:

Enfermedad ulcerosa péptica,

Niños menores de 12 años debido a riesgo de síndrome de Reye.

Alteraciones hepáticas que comprometan los procesos de coagulación.

Tercer trimestre del embarazo: hemorragia materna, fetal y del recién nacido, así como cierre prematuro del conducto arterioso.

CUADRO NACIONAL DE

MEDICAMENTOS

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Elección del medicamento P:

Medicamento EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO

(TRATAMIENTO POR TAB)

Prednisona (A-I)+++ ++ +++

Comprimido

5mg $ 0.12 $ 3.75 (caja

30 tab)

Metotrexate(A-I)+++ ++

++ Comprimido

2.5 mg $ 0.16 $ 16.72

(caja 100 tab)

Paracetamol(A-II)++ +++ +++

Comprimido

500 mg $0.03 $0.35 (10

tab)

Aspirina (A-II) ++ ++ +++ Comprimido

500mg $0.09 $0.90 (10

tab)

CASPE

Tratamiento a mediano plazo con bajas dosis de corticoides en Artritis

Reumatoidea (Revisión Cochrane )En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008

Número 2.

UN TEMA

CLARAMENTE DEFINIDO?

Revisión sistemática acerca de la eficacia que

tienen los corticoides para el tratamiento de la

Artritis Reumatoidea (AR).

SI

2.- ¿BUSCARON LOS AUTORES EL TIPO DE

ARTÍCULOS

ADECUADO?

Se aceptaron sólo estudios que fueran aleatorios

controlados o cruzados de los cuales se

escogieron 34 que compartían la pregunta objeto

de la revisión.

Evaluaron la eficacia de bajas dosis de corticoides

en AR con las siguientes medidas de inclusión:

dolor articular, tumefacción articular fuerza de

puño y eritrosedimentación (ERS)

SI

LOS ESTUDIOS

IMPORTANTES Y PERTINENTES?

Se realizó una búsqueda en MEDLINE; utilizando las palabras clave "corticosteroids" y

"rheumatoid arthritis". También se realizaron búsquedas manuales en todos los números de las revistas Arthritis and Rheumatism

y Scandinavian Journal of Rheumatology. Además se examinaron todos los resúmenes del Arthritis and Rheumatism ; Se revisaron las listas de referencias de todos los estudios identificados, en busca de otros estudios relevantes.

SI

HECHO SUFICIENTE ESFUERZO PARA

VALORAR LA

CALIDAD DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS?

Dos revisores independientes extrajeron los datos estrictamente bajo las siguientes cualidades: Resultados expresados en RR y con un nivel de confianza del 95%.

La calidad metodológica de los estudios fue evaluada utilizando la escala de Jadad, la cual varía de -2 a +5 , también algunos fueron evaluados por medio de

un método de Chalmers (técnica asigna un máximo de 100 puntos a cada estudio de acuerdo a la calidad de su diseño.

SI

ESTUDIOS

HAN SIDO MEZCLADOS PARA OBTENER UN

RESULTADO "COMBINADO", ¿ERA RAZONABLE

HACER ESO?

Buscaron combinar cuantitativamente los resultados de

estudios similares utilizando

metanálisis, para determinar la eficacia de los

corticoides.

SI

GLOBAL DE LA

REVISIÓN?

Corticoides fueron significativamente más efectivos que

el placebo .

No se observaron diferencias estadísticamente

significativas entre corticoides (prednisona) con aspirina.

Entre prenisona y cloroquina la eficacia es similar.

SI

7.- ¿CUÁL ES LA PRECISIÓN DEL

RESULTADO/S?

1. corticoides vs placebo: DA = -0.37 (IC del 95% -0.59, -

0.14); TA = -0.41 (-0.67, -0.16); dolor = -0.43 (-0.74, -0.12);

capacidad funcional = -0.57 (-0.92, -0.22); FP = +0.30 (-0.19,

+0.80) y ERS (DPM) = -7.03 (-18.06, +4.01).

2. corticoides (prednisona) vs aspirina: DA= +0.10 (-0.35,

+0.55), DPM para ERS= 0.00 (-11.09, +11.09)].

3. prednisona vs cloroquina: DA = +0.23 (-0.30, +0.75); TA =

+0.43 (-0.11, +0.96) capacidad funcional = -0.27 (-0.80,

+0.26) y ERS (DPM) = -16.00 (-30.58, -1.42).

SI

8.- ¿SE PUEDEN APLICAR LOS RESULTADOS

EN TU

MEDIO?

Porque los fármacos en esta revisión se

encuentran dentro del CNM.

Nuestra paciente esta incluida en los grupos de

estudio de la revisión.

SI

9.- ¿SE HAN CONSIDERADO TODOS LOS

RESULTADOS

IMPORTANTES PARA TOMAR LA DECISIÓN?

En este estudio se limitó a evaluar la eficacia de los

corticoides en comparación con otros fármacos , pero no

se evaluó su toxicidad.

NO

PENA FRENTE A

LOS PERJUICIOS Y COSTES?

Considerando los inconvenientes de las drogas de

segunda línea actualmente disponibles creemos

que los beneficios de los corticoides si merecen la

pena ya que los datos demuestran que son el

tratamiento para AR con menos posibilidad de ser

discontinuado por el reumatólogo durante un

período de cinco años .

SI

RECETA MÉDICA

INDICACIONES:

1. Prednisona.- tomar 1 tableta y

media cada día.

2. Metrotexate.- tomar 8 tabletas a

la semana (4 tab. martes y 4 tab.

jueves)

3. Paracetamol.- tomar 1 tableta

cada 6 horas

Rp

1. Prednisona 5 mg

Tab # 45 (cuarenta y cinco)

2. Metrotexate 2.5 mg

Tab # 32 (treinta y dos)

3. Paracetamol 500 mg

Tab # 120 (ciento veinte)

corticoides y artritis reumatoidea

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