artritis reumatoidea & lupus eritematoso dr. dazzarola

Artritis ReumatoídeaArtritis Reumatoídea

• Enfermedad autoinmune caracterizada por: inflamación crónica de articulaciones diartrodiales y compromiso de órganos, que lleva a deformaciones, incapacidad funcional y disminución de las expectativas de vida.

• Se desconoce la causa primera de la AR pero se ha avanzado mucho en el conocimiento de los mecanismos de producción del daño articular.

EtiologíaEtiología

• Participan uno o más agentes desencadenantes, en una población predispuesta por diferentes factores.

• a) factores genéticos : apoyados por estudios de agregación familiar, de coexistencia de la enfermedad en gemelos univitelinos y por la mayor incidencia en el sexo femenino. El riesgo atribuible a estos factores es de un 20 a 30%.

• De ellos los más estudiados son los genes que codifican los antígenos de histocompatibilidad de clase II y el receptor de linfocitos T e inmunoglobulinas.


• B) factores iniciadores, además de los genéticos, se consideran los agentes infecciosos : virus linfotropo humano tipo I de la célula T, el de Epstein- Barr, virus herpes, rubéola y parvovirus. Entre las bacterias : micoplasma, micobacterias y algunos microorganismos entéricos como Campylobacter, Yersinia y Salmonella.

PatogeniaPatogenia

• Al parecer el daño articular de la AR se inicia en el endotelio de la micro vasculatura, con edema e infiltración por leucocitos PN de la capa superficial de la sinovial y ligero aumento de la capa bordeante ;.posteriormente se desarrolla una red de capilares, mediada por diferentes citoquinas, con obliteración de la micro vasculatura y formación de trombos, hiperplasia de la capa bordeante y acumulo perivascular de linfocitos.

PatogeniaPatogenia

• A medida que se cronifica la enfermedad, la sinovial se hipertrofia y edematiza, protruyendo hacia la cavidad articular en forma de vellosidades. En el estroma subsinovial aparecen acúmulos nodulares de células mononucleares (fundamentalmente linfocitos TCD4 + memoria) y células plasmáticas.

PatogeniaPatogenia

• Entre los nódulos, hay acúmulos difusos formados por macrófagos, linfocitos T y B y células plasmáticas. Este proceso inflamatorio sinovial está acompañado de una proliferación celular masiva que recuerda a un tumor, produciendo un tejido de granulación invasivo denominado” pannus”, formado por macrófagos y fibroblastos activados que erosionan cartílago, hueso, tendones y ligamentos.

PatogeniaPatogenia

• Las citoquinas tienen un rol importante en el daño articular. Son mediadores polipeptídicos responsables de la quimiotaxis, estímulo y diferenciación de distintos tipos celulares. Especialmente elevadas son aquellas de origen monocito/macrofágico (TNF-a e IL-1) y de origen fibroblástico, siendo mucho menos aquellas derivadas de linfocitos.

PatogeniaPatogenia

• Citoquinas pro inflamatorias : su acción es continua y prolongada. El TNF- a es la citoquina situada en el vértice de la cascada de citoquinas pro inflamatorias; otras presentes en el ambiente sinovial con actividad proinflamatoria son la IL-12, la IL-15 y la 17.

• Hay otras citoquinas implicadas en la hiperplasia de la sinovial reumatoide son PDGF, FGF y TGF-B que inducen angiogénesis y proliferación de fibroblastos.

• Citoquinas inmunoreguladoras, que tienen actividad antiinflamatoria, IL-10 y TGF-B.

PatogeniaPatogenia

• Quimioquinas: son un grupo de citoquinas quimiotácticas para neutrófilos, linfocitos y monocitos y son producidas por múltiples tipos de células: endoteliales, fibroblastos, macrófagos y linfocitos y se han detectado en la sinovial de la AR. Están implicadas además en el metabolismo del tejido conectivo y la neo vascularización.

PatogeniaPatogenia

• Otros mediadores solubles: a)prostaglandinas: producen vasodilatación y la PGE2 y la PGI2 estimulan la actividad de los osteoclastos, favoreciendo la osteopenia en las articulaciones afectadas.

• B)óxido nítrico: potente vasodilatador. Sus niveles están aumentados en el plasma y líquido sinovias de pacientes con AR, relacionándose con la actividad de la enfermedad.

• C) sistema del Complemento: su activación genera múltiples factores quimiotácticos.

PatogeniaPatogenia

• D) factor activador de plaquetas: agrupa un conjunto de fosfolípidos, producidos por plaquetas, neutrófilos y macrófagos. Además de producir agregación plaquetaria, son agentes proinflamatorios que inducen quimiotaxis, agregación y degranulación de neutrófilos y macrófagos.

Factores perpetuadoresFactores perpetuadores

• Hay dos factores que se han estudiado como perpetuadores de la respuesta inflamatoria crónica en la AR.

• 1.- el colágeno tipo II que al localizarse en la matriz extracelular del cartílago articular, que es avascular, actúa como un antígeno oculto. Los pacientes con AR en fase evolucionada presentan títulos elevados de anticuerpos anticolágeno. Esto podría explicarse por la destrucción del cartílago articular, que expone

Factores perpetuadoresFactores perpetuadores

• El colágeno tipo II a las células presentadoras de antígeno, lo que provoca la formación de anticuerpos anticolágeno. Éstos, a su vez, perpetúan la reacción inflamatoria y dirigen la destrucción articular hacia éste.

• 2.- el factor reumatoide, producido en gran parte por linfocitos B CD5 +. El papel perpetuados de la respuesta inflamatoria por el FR estaría mediado por 2 mecanismos: 1) activación del sistema del complemento y 2) presentación de antígenos a los LT por parte de los LB con FR en su superficie.

EpidemiologíaEpidemiología

• Enfermedad de distribución universal. Su prevalencia es aproximadamente de un 1%, siendo máxima (5-6%) en algunas poblaciones indígenas americanas y mínima (0.3-0.6%) en algunas regiones asiáticas. Hay pocos estudios sobre su incidencia, oscilando las cifras entre 2 y 26 casos por cada 10.000 hb/año. Mas frecuente en mujeres (2-3:1). Puede aparecer a cualquier edad, siendo más frecuente entre la cuarta y sexta década de la vida.


• La AR produce una disminución en la expectativa de vida en los enfermos que la padecen de 3 a 10 años. Las causas de mortalidad son las mismas que en la población general, aunque aparecen antes.

• Se encuentran mayores índices de mortalidad en pacientes con actividad persistente, presencia de nódulos reumatoides, FR+ a títulos altos, menor edad al inicio, varones, bajo nivel cultural e historia de tabaquismo.

Clínica de la ARClínica de la AR

• Es una enfermedad inflamatoria crónica poliarticular que puede afectar a cualquier articulación sinovial; caracterizada por dolor, deformaciones y limitación funcional. Su evolución es progresiva o con remisiones, pudiendo presentar manifestaciones extraarticulares, por lo que se la considera una enfermedad sistémica. Destaca el hallazgo del FR de clase IgM con actividad anti IgG (seropositividad), aunque también es demostrable en el 3% de la población sana y en varias enfermedades.


• Ningún hallazgo es específico de la AR y el diagnóstico se establece por la categorización y suma de los diferentes datos.

• Las primeras manifestaciones se localizan en las manos, en las articulaciones MCF e IFP, con dolor mal definido, que se incrementa con los movimientos pasivos y activos y con la presión selectiva. Aumento de partes blandas que en las IFP adquiere un aspecto fusiforme, calor y rubor discreto o nulo. La limitación de los movimientos de las manos y sobre todo la rigidez matinal, son manifestaciones iniciales orientadoras del diagnóstico.


• El compromiso de muñecas es igualmente frecuente, con limitación de la dorsiflexión y dolor en las apófisis estiloides cubital o radial. Este compromiso es bilateral (simetría horizontal) y generalmente también simetría vertical. La artritis no es migratoria.

• Un 25% de los casos tienen una forma de comienzo diferente a la descrita, pudiendo ser poliarticular aguda, oligoarticular, monoarticular (de preferencia en las rodillas) o tendosinovial


• Extensores, flexores de la mano o síndrome de compresión del nervio mediano en el canal del carpo.

• En las primeras etapas son habituales las manifestaciones generales inespecíficas como astenia, anorexia, pérdida de peso y febrículas vespertinas y manifestaciones locales de disfunción vascular en manos, con frialdad, sudación o eritema.

• La rodilla se afecta, uni o bilateralmente en 1/3 de los casos.


• Tiene interés clínico reconocer en las articulaciones el derrame y engrosamiento sinovial, atrofias musculares, la inestabilidad, desviaciones incipientes como la posición antiálgica en flexión.

• El quiste de Baker en rodillas, dolor al apoyo de la planta del pié por inflamación de la MTF y la limitación de la pronosupinación del retropié, desviación en valgo del talón y dolor a la marcha por compromiso de la articulación subastragalina, son manifestaciones de compromiso de articulaciones de ext. Inferiores.


• Frecuente es el compromiso de codos en las fases tempranas de la AR (signos de tumefacción local y limitación de la extensión por contractura en flexión).

• La afección inicial de la cadera, no es frecuente y se manifiesta por dolor inguinal o referido al trocánter o la rodilla con claudicación. La columna cervical puede afectarse precozmente y ser asintomática, pero el dolor suboccipital o la limitación a la rotación orientan a la búsqueda de la subluxación anterior atloidoaxoidea. Más del 50% presentan en algún momento artritis temporomandibular.


• La sobre utilización de las articulaciones afectadas aumenta la destrucción articular La AR del varón de edad media suele tener una evolución articular más destructiva.

• El embarazo mejora la AR, pero la mayoría de los casos tienen recaídas en el puerperio y, además, en esta fase es frecuente que aparezcan las primeras manifestaciones de enfermedad.

AR crónicaAR crónica

• Son características las deformaciones de las manos, por lesiones articulares y sobre todo yuxta articulares, secundarias a la tendosinovitis.

• 1.- articulación radiocarpiana suele colocarse en flexión con tendencia a la subluxación dorsal del radiocúbito y desviación radial de la muñeca.

• 2.- desviación cubital de los dedos, subluxación palmar de las IFP y flexión de las MCF.

• 3.- deformación en ojal si la IFP se desvía en hiperflexión, haciendo ángulo en el dorso y a la inversa, en cuello de cisne.


• 4.-El primer dedo con frecuencia presenta hiperflexión de la articulación MF con hiperextensión de la IF, lo que interfiere en la función de pinza.

• 5.- atrofia músculos intrínsecos de la mano, en cara dorsal, con resalte tendinoso.

• El deterioro de la función de la mano puede ser brusco debido a roturas de los extensores, especialmente del 4 y 5 dedo.

• El pie es otra localización típica de la AR:


• Hallux valgus puede ser muy acentuado así como los cambios de posición de los otros dedos, con mayor frecuencia en martillo.

• Subluxación de las cabezas de los MT, produciéndose callosidades y ulceraciones de apoyo.

• El tobillo afectado limita la flexoextensión del pie y contribuyen a la posición en valgo de él.

• Limitación de la extensión del codo.


• La AR destructiva del hombro forma parte de los cuadros poliarticulares y seropositivos y se caracteriza por compromiso de sus 4 articulaciones y de su estructura estabilizadora capsulomusculotendinosa, en especial los músculos rotadores.

• La deformación de las rodillas en flexo, varo o valgo así como la inestabilidad de esta articulación, produce una limitación funcional importante.

LaboratorioLaboratorio

• La VHS y la PCR indican actividad de la enfermedad.• La anemia normocítica, normocrómica o hipocrómica, es

un hallazgo usual propia de las inflamaciones crónicas.• El FR es positivo en etapas tempranas en más del 50%

de los casos. Los títulos altos y mantenidos tienen mayor importancia. No existen pruebas específicas que den seguridad al diagnóstico de la AR. Tampoco la biopsia sinovial es válida para establecer el diagnóstico, pues presenta las características de una sinovitis crónica inespecífica.

• El líquido sinovial tiene características inflamatorias. Tiene valor en el diagnóstico diferencial de la monoartritis.

RadiologíaRadiología

• El estudio radiográfico establece el diagnóstico en los casos avanzados.

• Las radiografías de manos y pies pueden aportar datos orientadores.

• En las fases iniciales la imagen de tumefacción de partes blandas y sobre todo la osteopenia epifisiaria, el pinzamiento articular que indica pérdida del cartílago, signo temprano de lesión irreversible, que precede o coincide con la imagen más característica de la AR, la erosión, que puede presentarse incluso antes de los 6 meses de evolución de la enfermedad.

RadiologíaRadiología

• Las erosiones se localizan inicialmente en la apófisis estiloides del cúbito, del radio, hueso piramidal, la epífisis distal de los metacarpianos (sobre todo del 2 y 3) y las IFP, especialmente epífisis de la 1 falange. También el antepié puede ser asiento de erosiones especialmente en MTF del 5 dedo.

• Otras técnicas de diagnóstico por imagen, como la TAC y la RM se están utilizando con mayor frecuencia. La ecografía delimita quistes sinoviales y otras alteraciones de tejidos blandos paraarticulares.

Manifestaciones extraarticularesManifestaciones extraarticulares

• Suelen observarse en Ar seropositiva grave y de larga evolución. Afecta más a varones de edad media. En estos casos se habla de “enfermedad reumatoide”

• La manifestación más frecuente de esta “enfermedad reumatoide” es el hematológico: la anemia de proceso crónico que se correlaciona con la actividad de la enfermedad, normocrómica, normocítica y menos veces hipocroma normocítica, con una concentración de hemoglobina superior a 9g/dl, sideremia y saturación de transferrina disminuidas y ferritina sérica aumentada. Su causa parece ser mixta, incluyendo la pérdida de sangre por vía digestiva. No tiene indicación terapéutica propia.

IdemIdem

• Nódulos reumatoides: 25% de los casos los presentan, más frecuentes en zona cubital retroolecraneana, pudiendo aparecer también en región suboccipital, pabellón auricular y zonas paraarticulares de manos y pies. No dolorosos, de consistencia firme, adheridos o no a planos profundos, de tamaño variable, pudiendo ser bilaterales. La histología es típica: zona central de necrosis fibrinoide rodeadas de células epitelioides en empalizada e infiltración linfoplasmocitaria en la periferia.

Nódulos reumatoidesNódulos reumatoides

• Diagnóstico diferencial: con tofos gotosos; una variedad de lesiones dermatológicas desde granulomas anulares a xantomas y especialmente tendobursitis.

• Se presentan con mayor frecuencia en las AR seropositivas, que cursan con peor pronóstico funcional y manifestaciones extraarticulares asociadas.

• En piel sana se ve microangiopatía mediante histología y/o inmunofluorescencia en el 52% de los casos y se relaciona con las manifestaciones extraarticulares. El Raynaud no es propio de la AR aun que son frecuentes manifestaciones locales de disfunción vascular mínima en manos, como frialdad, sudación o eritema.

Manifestaciones ocularesManifestaciones oculares

• Síndrome de Sjogren con queratoconjuntivitis filamentosa.

• Epiescleritis ocupa el segundo lugar en frecuencia, de evolución benigna.

• Escleritis, de peor pronóstico si evoluciona a escleromalacia perforante.

• La iridociclitis no es una manifestación propia de la AR

Síndrome de SjogrenSíndrome de Sjogren

• 50% de pacientes con Sjogren presentan AR u otras conectivopatías.

• 10 al 50% de pacientes con AR presentan rasgos propios del síndrome de Sjogren.

VasculitisVasculitis

• Se distinguen 3 patrones clínicopatológicos de vasculitis en la AR:

• 1.- lesión obliterativa endotelial en los dedos, que puede producir necrosis distal, cuya expresión mínima son infartos periungueales; pudiendo localizarse estas lesiones, además en vasos coronarios o mesentéricos.


• 2.- la vasculitis leucocitoclástica, de arteriolas y vénulas, que tienen su manifestación más común en la piel, como púrpura palpable, pudiendo coexistir con compromiso isquémico visceral.

• 3.- patrón equivalente a la panarteritis nodosa.• Estos diferentes tipos pueden presentarse en el mismo

enfermo simultánea o sucesivamente y no se relacionan con la actividad de la sinovitis.

• Su aparición en fase temprana de la AR se asocia con mal pronóstico y un índice de mortalidad de un 30 a 50% en el curso de 5 años, especialmente en vasculitis necrotizante. Aquellas que cursan con úlceras cutáneas tienen mejor pronóstico.

AR malignaAR maligna

• Se denomina aquella caracterizada por fiebre y mal estado general, en el marco de una enfermedad poliarticular grave, seropositiva, con nódulos, epiescleritis o escleritis, mononeuritis múltiple y necrosis acro y/o visceral.

• En el curso de la vasculitis reumatoide se presentan manifestaciones cardíacas y pulmonares en el 25% de los casos.

• La incidencia global de la vasculitis reumatoide varía entre el 1 y el 10%.

NeuritisNeuritis

• El nervio mediano puede comprimirse en su trayecto del canal del carpo, por la tendosinovitis del ligamento anular.

• Poco frecuente son la mononeuritis por compresión del cubital, tibial anterior, femoral anterior y nervio peroneal.

• La mononeuritis múltiple se asocia a la vasculitis reumatoide; se presenta en forma de parestesias en las extremidades, con frecuente mano o pie caídos y compromete nervios periféricos como tibial posterior, peroneal, mediano, cubital o radial. Además se asocia a dolor y paresias. El electromiograma registra cambios axonales, pudiendo ser útil la biopsia del nervio sural o muscular.

PolineuritisPolineuritis

• Más frecuente es la sensitiva; cursa con dolor y parestesias en calcetín o en guante. Está alterada la sensibilidad vibratoria y epicrítica, pero se conserva el sentido de la posición. Puede ser subclínica e incluso preceder a la AR.

Manifestaciones cardíacasManifestaciones cardíacas

• La pericarditis se presenta clínicamente en el 3% de los pacientes con AR y anatomopatológicamente en un 30%.

• La ecografía es un buen método diagnóstico y el líquido pleural es un exudado con alto índice de proteínas y leucocitos, glucosa disminuida y presencia de FR IgM y también IgG. La pericarditis constrictiva con taponamiento es poco frecuente. Más frecuente en varones y puede ser precoz en el curso de la enfermedad o cuando ella está establecida, de curso favorable aunque puede recidivar.


• Miocarditis: clínicamente poco frecuente; un 15% en necropsias, especialmente en mujeres. La histología es de miocarditis focal inespecífica, fibrosis focal miocárdica o nódulos reumatoides y vasculitis de los pequeños vasos coronarios. El diagnóstico precoz podría ser útil, pues el tratamiento con ciclofosfamida y glucocorticoides podría influir favorablemente las lesiones de arteritis. Se presentan trastornos de la conducción, como bloqueos distales o completos.


• Las valvulopatías reumatoides sólo ocasionalmente se manifiestan en la clínica. Los nódulos pueden localizarse en las válvulas e incluso producir perforación con insuficiencia valvular aguda. La válvula más comprometida es la aórtica (20% de las autopsias).

neumopatíasneumopatías

• Son variadas, entre ellas presencia de pleuritis, nódulos reumatoides, neumonitis subclínica o la fibrosis intersticial con enfermedad restrictiva, indistinguible de la forma idiopática; enfermedad obstructiva de las pequeñas y grandes vías aéreas y vasculitis. También se encuentra hipertensión pulmonar

neumopatíasneumopatías

• Pleuritis: es la afección pulmonar más frecuente. El 20% pueden tener dolor pleurítico pero sólo un 5% presentan derrame pleural y en las necropsias su prevalencia supera el 75%. Puede preceder a la afección articular, aunque suele ocurrir en pacientes con larga evolución de la enfermedad, nódulos subpleurales y enfermedad parenquimatosa pulmonar. Más frecuente en varones, mayores de 35 años.

pleuritispleuritis

• El líquido pleural es un exudado de aspecto pajizo, verdoso o lechoso, según cronicidad; el recuento celular es inferior a 5.000 leucocitos por mm3, con predominio linfocítario. Glucosa baja, FR IgM elevado y el complemento disminuido. El derrame suele ser bilateral y puede complicarse con empiema, en varones con enfermedad de larga evolución, por sobre infección o pequeños neumotórax en pacientes con nódulos subpleurales.

Enfermedad intersticial difusaEnfermedad intersticial difusa

• Su frecuencia varía entre un 10 y 30%.• Los síntomas más comunes son la tos no productiva y la

disnea progresiva, con estertores crepitantes bibasales, pudiendose observarse acropaquias. En ocasiones la neumopatía precede a la afección articular. La radiología puede ser normal en los estadios iniciales y sólo estudios funcionales respiratorios pueden detectar la afección en pacientes asintomáticos o presentar el típico infiltrado reticulonodular basal o pulmón de panal. Las pruebas de función pulmonar son restrictivas. La TC de tórax de alta resolución es superior a la radiología.

Hipertensión pulmonarHipertensión pulmonar

• Es infrecuente en la AR. Puede ser secundaria a enfermedad intersticial pulmonar o manifestarse en el marco de una afección vasculítica sistémica con compromiso de los vasos pulmonares.

Nódulos reumatoidesNódulos reumatoides

• Menos del 0.5% de los casos si se evalúan con radiografía de tórax. La imagen es única o múltiple y el diagnóstico diferencial se plantea con las neoplasias pulmonares primitivas o metastásicas. Los nódulos son más frecuentes en los lóbulos superiores y en situación subpleural, de forma redonda y límites precisos, de 1 o 2 cm de diámetros o más. Son más frecuentes en varones y evolucionan a la cavitación en el 50% de los casos, evacuándose a la pleura o lumen bronquial.

Enfermedad renalEnfermedad renal

• Existe una lesión renal propia de la AR caracterizada por una glomerulonefritis mesangial y su patogenia sería el depósito en el mesangio de inmunocomplejos del factor reumatoide. La condición es subclínica, aunque pudiera expresarse por micro hematuria. También puede afectarse el riñón por amiloidosis, vasculitis o fármacos antirreumáticos.

Enfermedad renalEnfermedad renal

• Amiloidosis : el depósito de material fibrilar amiloide se describe en un 5 a 10% de los casos de AR, siendo la primera causa de amiloidosis secundaria en los países occidentales. Deriva de una proteína reactante en fase aguda. Los depósitos de amiloide son extensos y progresivos. El tracto digestivo está infiltrado hasta el recto y compromete hígado, páncreas, bazo, tiroides, suprarrenal, corazón e incluso el tejido graso subcutáneo; siendo la localización más importante el riñón.

Amiloidosis renalAmiloidosis renal

• Clinicamente se manifiesta por proteinuria y un 25% de los pacientes desarrollan un síndrome nefrótico con evolución a la insuficiencia renal. Las manifestaciones extrarrenales son poco frecuentes y se manifiestan por síndrome de mala absorción, bloqueos e insuficiencia cardíaca, esplenomegalia y adenopatías.

Síndrome de FeltySíndrome de Felty

• Se define por AR seropositiva, esplenomegalia y leucopenia inferior a 3.500 células/mm3 con recuento de menos de 200 granulocitos/mm3. otras manifestaciones pueden ser adenopatías, úlceras en piernas, vasculitis cutánea y las propias extraarticulares de la AR: nódulos reumatoides, epiescleritis, pericarditis, neuropatías periféricas y síndrome de Sjogren secundario. La hepatopatía puede presentarse en el 70% de los casos con elevación de las transaminasas y fosfatasa alcalina y en la biopsia hiperplasia nodular regenerativa y fibrosis portal.

Tratamiento de la ARTratamiento de la AR

• Numerosos trabajos han demostrado que esta enfermedad tiene peor pronóstico del que antiguamente se creía., y está asociada a una notable morbimortalidad.

• Se admite que el 50% del deterioro estructural de las articulaciones, clínico y radiológico se produce en los 2 primeros años de evolución de ella, por lo que el tratamiento está experimentando notables cambios : introducción precoz de terapia de fondo y desarrollo de nuevos fármacos.

Objetivos terapéuticos de la ARObjetivos terapéuticos de la AR

• 1.- disminuir la inflamación articular y aliviar el dolor.

• 2.- retrasar o evitar la destrucción estructural y sus secuelas.

• 3.- preservar la función articular y muscular.• 4.- garantizar la calidad de vida.• 5.- garantizar la actividad laboral.• 6.- garantizar el bienestar físico, psíquico y

social.

Programa terapéuticoPrograma terapéutico

• La terapia de la AR es compleja e incluye:

• A) programa básico

• B) tratamiento farmacológico sintomático y de fondo

• C) terapia de las complicaciones

• D) terapias locales

• E) tratamiento quirúrgico cuando sea pertinente

idemidem

• El programa básico debe empezar con un diagnóstico correcto y precoz, una información al paciente y familiares sobre la enfermedad, las diversas opciones terapéuticas y sus efectos secundarios, las correcciones posturales en la casa y en el trabajo. El reposo articular es necesario durante las fases activas de la enfermedad, incluyendo férulas y órtesis que alivien el dolor y eviten posiciones viciosas. Debe mantenerse la fuerza y tono muscular y rango de movilidad de las articulaciones.

idemidem

• Es recomendable el apoyo interdisciplinario o integral, con psicólogos, asistentes sociales, enfermeras, kinesiólogos y médicos reumatólogos. Sobre todo porque el 50% de los enfermos no entiende lo que se les explica en la consulta.

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

• AINE: forman parte del esquema básico de tratamiento, porque, al reducir la inflamación y el dolor, permiten que el enfermo se mantenga activo y cumpla con el resto del plan terapéutico básico. Pocos pacientes mantienen un buen control de su enfermedad sólo tomando un AINE. Son solamente fármacos modificadores de los síntomas (FAMS). La elección de un determinado AINE debe guiarse por la edad del enfermo, tratamientos concomitantes, experiencia personal y respuesta favorable. Si en 10 o 15 días no hay respuesta, cambiarlo.

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

• Corticoides: aproximadamente 1/3 de los pacientes requieren tratamiento con glucocorticoides en algún momento de la evolución de su enfermedad.

• Desde el punto de vista clínico los GC parecen ejercer un mayor efecto sobre la rigidez matutina y otros síntomas generales como la fatiga, debilidad y anorexia que acompañan a la enfermedad activa, poseen un evidente efecto antiinflamatorio, mejoran la fuerza muscular y la capacidad deambulatoria del paciente. Incrementan los niveles séricos de hemoglobina y disminuyen la PCR.

corticoidescorticoides

• Además de su efecto antiinflamatorio, pueden detener o ralentizar el daño estructural y radiológico articular. En suma, es probable que los GC ocupen un lugar intermedio entre el tratamiento sintomático y el tratamiento de fondo representado por los llamados fármacos de acción lenta (FARAL). En general se usan cuando el programa básico y los AINES no controlan la enfermedad; debe hacerse a dosis bajas, no superior a 10 mgs de prednisona o su equivalente, en dosis matutina para respetar el ritmo circadiano del cortisol, suplemento de calcio y vitamina D y darlo durante el tiempo requerido.

corticoidescorticoides

• La infiltración intraarticular o de partes blandas de GC de acción retardada, constituye una alternativa adecuada y de escaso riesgo para el control sintomático de una o dos articulaciones que no hayan respondido al tratamiento o para la frecuente afectación de partes blandas (tenosinovitis, bursitis,etc). Se puede hacer radiosinoviortesis con radioisótopos.

Fármacos antirreumáticos de Fármacos antirreumáticos de acción lenta (FARAL)acción lenta (FARAL)

• Son medicamentos que tienen una reconocible influencia sobre el curso natural de la enfermedad, disminuyendo su actividad, enlenteciendo la proyección del daño articular-radiológico y preservando la capacidad funcional del enfermo. El término acción lenta hace referencia al tiempo de espera, de semanas o meses, antes de que se observen los beneficios

FARALFARAL

• Antimaláricos: la cloroquina (CLQ) y la hidroxicloroquina (HCQ) se han venido empleando desde hace 50 años en el tratamiento de la AR y LES. Aunque su eficacia es menor al resto de los FARAL, su escasa toxicidad los convierte en medicamentos de primera elección en el tratamiento precoz de AR poco agresiva. No se ha comprobado que retarden la formación de erosiones radiológicas. La dosis recomendada es de 250mg/día para la CLQ y de 400 m/día para la HCQ. Su toxicidad más frecuente es gastrointestinal (dispepsia, nauseas, vómitos y dolor abdominal), aunque la más seria es de naturaleza retiniana.

sulfasalacinasulfasalacina

• Sintetizado a finales de los años 30 como fármaco antirreumático, su uso actual data de finales de los 70. Consiste en una molécula de ácido 5-aminosalicílico unida a una de sulfapiridina. Se trata de un fármaco eficaz y relativamente seguro para el tratamiento de la AR, la espondilitis anquilosante y las artropatías del grupo HLAB27. muy empleado por los anglosajones. Es ligeramente más eficaz que los antimaláricos y un comienzo de acción más rápido. Probablemente retraza la progresión radiológica de la AR.

sulfasalacinasulfasalacina

• Los efectos indeseables suelen aparecer en los primeros tres meses, sobre todo a nivel gastrointestinal, cutáneo (rash prurítico o maculopapuloso), hematológico (leucopenia, trombocitopenia,más raro hemólisis, anemia aplástica o agranulocitosis) y neurológico (cefaléa, acúfenos, pirexia). La mayoría de estos efectos no son serios y pasan al disminuir la dosis. La dosis es de 500mg/día la primera semana y se sigue, según tolerancia aumentado 500 mg semanal hasta llegar a 2 grs repartidos en 2 tomas.

D- penicilaminaD- penicilamina

• Es un fármaco útil para el tratamiento de la AR, ejerciendo efectos favorables sobre síntomas y signos de la enfermedad, así como los reactantes en fase aguda, el FR, inmunoglobulinas, inmunocomplejos circulantes y niveles de hemoglobina. No se ha demostrado que retrace la aparición de erosiones articulares y su eficacia es ligeramente superior a los antimaláricos y sales de oro. Su problema es su acción tóxica con un abandono del 50% en los primeros 6 meses.

Sales de oroSales de oro

• Sigue siendo una opción válida como terapia antiartrítica, si bien en los últimos años se ha reemplazado por el metotrexato. Pueden retrazar la progresión radiológica y mejorar la calidad de vida de los enfermos. Es un FARAL de escasa potencia pero con un buen perfil de seguridad. La toxicidad limita su uso : citopenias, estomatitis, dermatitis variadas, proteinuria y hematuria.

MetotrexatoMetotrexato

• Es el FARAL más ampliamente utilizado. Tiene efectos positivos sobre la VHS, PCR, número de articulaciones dolorosas o inflamadas; un perfil de seguridad aceptable, que permite largos períodos de tratamiento. Tiene un efecto positivo sobre la aparición de erosiones y el deterioro radiológico de la AR. Hoy es el eje central de cualquier terapia combinada. La dosis inicial es de 7.5 mgs/semana, habitualmente por vía oral en monodosis o cada 12 hrs. Si no se consiguen los resultados buscados, se aumenta la dosis en 2.5 mgs/semana cada 1 o 2 meses hasta una dosis que no suele sobrepasar los 20 mgs/semana.

MetotrexatoMetotrexato

• La vía parenteral mejora la tolerancia gastrointestinal y, en ocasiones se muestra superior en eficacia a la vía oral.

• La toxicidad habitual es de tipo hemático (citopenias) y gastrointestinal (estomatitis y dispepsia). Sin embargo la que más preocupa al clínico es la pulmonar(2 a 6%) en forma de neumonitis por hipersensibilidad que en un 17% puede ser fatal y la hepatotoxicidad con aumento de las transaminasas, que muy rara vez progresa a fibrosis o cirrosis. El suplemento de ácido fólico reducen los efectos secundarios mucosos y gastrointestinales y podría disminuir la mortalidad cardiovascular de la AR.

AzatioprinaAzatioprina

• En dosis orales de 2 a 3 mg/kg de peso y día, se ha usado en el tratamiento de la AR con resultados similares a las sales de oro parenteral y cloroquina e inferior al MTX. Toxicidad gastrointestinal y medular, con un ligero potencial oncológico. Al igual que los otros, requiere un completo control hematológico, al principio cada 15 días y luego cada mes o mes y medio.

LeflunomidaLeflunomida

• Se trata de un nuevo FARAL inhibidor de la síntesis de pirimidinas. Demuestra una ligera superioridad sobre el MTX y la sulfasalasina. De sus efectos adversos destacan la diarrea, erupciones cutáneas, alopecía reversible y elevación de las transaminasas en un 10%. Está contraindicado en embarazos. La dosis recomendada es una de carga de 100 mgs por 3 días y luego 20 o 10 mgs/día según tolerancia.

Tratamiento biológicoTratamiento biológico

• Debido al mayor conocimiento de los mecanismos inmunopatogénicos que intervienen en el desarrollo de la AR, el interés de los investigadores se ha trasladado hacia ensayos terapéuticos con fármacos que actúen, de modo selectivo sobre distintas vías de la red inmuno inflamatoria.

Terapias frente a linfocitos T Terapias frente a linfocitos T

• Los linfocitos T expresan diversas moléculas de superficie, susceptibles de ser dianas de anticuerpos monoclonales específicos. Esta terapia no ha dado los resultados clínicos esperados, existiendo una notable disociación entre el efecto linfopenizante de estas sustancias y el efecto terapéutico. Por otra parte los efectos indeseables importantes (rash, vasculitis, infecciones graves, casos aislados de neoplasia, etc) limitan su empleo.

Terapias anticitocinasTerapias anticitocinas

• Las citocinas son relevantes para la intervención biológica porque : se pueden bloquear los efectos de aquellas con actividad proinflamatoria como la IL1 o el TNF- alfa. Algunas tienen capacidad antiinflamatoria, como la IL4 y 10. El Etanercept, ha demostrado, en dosis de 25 mgrs por vía subcutánea 2 veces por semana por semana, reducir el número de articulaciones inflamadas en un 61% y asociándolo con MTX durante 6 meses, un 71% en comparación con el 27% al tomar sólo MTX.

Terapia anticitocinasTerapia anticitocinas

• El infliximab, un AcM quimérico frente al TNF-alfa ha demostrado ser una alternativa eficaz cuando fracasa la monoterapia con FARAL. Una infusión intravenosa de 10 mg/kilo de peso produjo una mejoría clínica significativa en el 79% de los pacientes. En otro estudio la combinación infliximab - MTX fue más eficaz que cualquiera de las dos monoterapias en pacientes resistentes al MTX. La dosis usada es entre 3 y 10 mg/kilo de peso, en intervalos de 4 a 12 semanas. Cuando se combina con MTX se ha empleado en dosis de 1mg/kg de peso.

Lupus eritematoso sistémicoLupus eritematoso sistémico

• Es una enfermedad sistémica que se caracteriza clínicamente por cursar con exacerbaciones y remisiones, serológicamente por la presencia de múltiples autoanticuerpos, en especial anticuerpos antinucleares (AAN) y patológicamente, por inflamación en diversos órganos con depósitos inmunes. El compromiso del aparato locomotor y de la piel es muy común, pero puede haber manifestaciones clínicas en cualquier órgano. Su pronóstico ha mejorado notablemente en las dos últimas décadas.


• En un reciente estudio se encontró una incidencia de 5.5/100.000 habitantes/año y una prevalencia e 122/100.000 habitantes. Este incremento de debe tanto a un mejor conocimiento de los casos leves como a la mayor supervivencia de la enfermedad en nuestros días. El LES es más grave en las etnias afroamericanas, hispana y asiáticas y en ella influyen factores genéticos, socioeconómicos y culturales. Suela comenzar entre los 17 y 35 años y la relación mujer/varón es de 10/1.


• Es múltiple con varios factores que influyen en un individuo para producir la enfermedad. Entre ellos factores genético, hormonal y ambiental. La coincidencia en mayor o menor medida de estos tres factores propicia un trastorno inmune, cuyo denominador común es la hiperactividad de los linfocitos B y la formación de múltiples autoanticuerpos.

Factores genéticosFactores genéticos

• Hay evidencias epidemiológicas que demuestran la existencia de factores genéticos en el LES: concordancia para la enfermedad entre gemelos univitelinos, elevada prevalencia de LES y de anomalías inmunológicas en familiares de enfermos, y alta incidencia de LES en ciertos grupos étnicos. Sin embargo, no se ha identificada aún ningún gen al que se le pueda responsabilizar el desarrollo completo de la enfermedad.

Factor hormonalFactor hormonal

• La alta incidencia femenina de la enfermedad, la menor frecuencia de aparición antes de la menarquia o después de la menopausia y las agudizaciones en el puerperio o con la administración de anticonceptivos orales, sugieren una influencia hormonal en el LES.

Factores ambientalesFactores ambientales

• 1.- La luz ultravioleta es un desencadenante tanto de lesiones cutáneas como de agudizaciones sistémicas en el LES; no obstante no parece ser un factor estrictamente causal. Se ha sugerido que ella podría alterar la estructura del ADN y aumentar su antigenicidad. Induciría apostosis en los queratinocitos dérmicos, con la consiguiente exposición de antígenos nucleares y citoplasmáticos en la superficie celular, lo cual podría explicar el mecanismo de formación de anticuerpos en el LES y el fenómeno de la fotosensibilidad.


• 2.- virus : en el LES se encuentran títulos altos de anticuerpos frente a diversos antígenos víricos, incluidos al menos 4 retrovirus. Asimismo, existe gran prevalencia de infecciones por virus de Epstein Barr, lo que podría ser significativo a la vista de la capacidad de activación de los linfocitos B que tiene este virus.


• Fármacos : diversos fármacos, que inhiben la metilación del ADN, como la hidralacina, la procainamida y otras aminas aromáticas, inducen la formación de anticuerpos antinucleares y, en algunos casos, síntomas, la mayoría de ellos inespecíficos (febrículas, astenia, mialgias) que desaparecen tras suprimir el medicamento

PatogeniaPatogenia

• Trastornos de la inmunoregulación : • 1.- Linfocito B .- el factor común de las anomalías

inmunes en el LES es la hiperactividad de los linfocitos B, con producción de autoanticuerpos. Las razones de esta hiperactividad son: un trastorno intrínseco de los linfocitos B, aumento de la función T cooperadora, deficiente función T supresora y un trastorno de la síntesis y secreción de linfocinas. Esta hiperactividad B conduce a la producción de mayores cantidades de inmunoglobulinas y anticuerpos, incluso contra antígenos propios.

PatogeniaPatogenia

• Linfocitos T : sus alteraciones son muy características en el LES : linfopenia T, anticuerpos antilinfocito T, depleción de la población supresora-citotóxica (CD8+) y expansión de la cooperadora-inductora (CD4+). Diversos estudios sugieren un déficit en la función T supresora.

PatogeniaPatogenia

• 3.- citocinas : se ha encontrado una disminución de las citocinas producidas por los linfocitos T para regular otros linfocitos T, como IL 2, TNF e IF y, un aumento en las citocinas que promueven crecimiento, diferenciación y estimulación de linfocitos B. la IL10 parece ser importante en la producción de anticuerpos antiADN. Así mismo se han encontrado niveles elevados de IL10 en familiares asintomáticos de pacientes con LES.

Mecanismo de lesiónMecanismo de lesión

• Aunque el papel de los autoanticuerpos en la producción de las lesiones no está perfectamente aclarado, parece que al menos algunos de ellos reaccionan con antígenos presentes en la membrana celular (como ocurre en la hemólisis) o en las membranas basales (como en la dermatitis y en la glomerulonefritis), para originar las manifestaciones propias de una enfermedad por IC. Los Ac también pueden causar trastornos en el sistema de la coagulación (Ac antifofolípidos ) u originar disfunción de células específicas (anti Ro y bloqueo cardíaco).

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

• Serie de Pistiner cols.• Artritis 91%• Eritema malar 34%• Lupus discoides 23%• Úlceras mucosas 19%• Afección neurológica 11% • Afección renal 28%• Fenómeno de Raynaud 24%• Serositis 55%

Síntomas constitucionalesSíntomas constitucionales

• La astenia y la fatiga (80%), la anorexia y la pérdida de peso son habituales e indican actividad del LES. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan fiebre en algún momento, frecuentemente como síntoma inicial. Deben descartarse las causas infecciosas (leucocitosis y escalofríos).

Síntomas osteoarticularesSíntomas osteoarticulares

• El 90% de los pacientes presenta afección articular, desde simples artralgias (24%), suelen ser simétricas, intermitentes y erráticas y pueden acompañarse de rigidez articular.

• Artritis intermitente : y migratoria es la forma más habitual en el LES. Los signos inflamatorios se resuelven en 12 o 48 hrs. Se localizan más frecuentemente en manos, rodillas y codos y en general no afecta a más de 4 articulaciones a la vez. A la Rxg: aumento de partes blandas y osteopenia yuxta articular.


• Artritis persistente : 8 a 10% de los pacientes presentan una poliartritis persistente, que afecta a grandes y pequeñas articulaciones, junto a rigidez matinal. A diferencia de la AR no producen deformaciones articulares y las erosiones radiológicas, si las hay, son pequeñas y asimétricas. Estos pacientes no presentan manifestaciones viscerales mayores e inversamente, pacientes con compromiso del SNC o nefritis, la artritis no es un problema importante.


• La combinación de AR y LES se ha denominado “rupus” y probablemente es la asociación casual de dos enfermedades relativamente frecuentes.

• Artropatía de Jaccoud : se denomina así a una artropatía deformante con desviación cubital reductible de las MCF, hiperextensión de las IFP (deformidad en cuello de cisne) y frecuentemente, hiperextensión de la IF del pulgar (pulgar en Z). Se observa en el 10% de los pacientes y es debida a la afección de cápsula, ligamentos y tendones más que a una sinovitis crónica. Es frecuente su asociación con deformidades de los pies, pie lúpico o artropatía de Jaccoud de los pies.


• Partes blandas : en el LES parece existir un trastorno tendinoso generalizado que predispone a sufrir problemas ligamentarios, capsulares, etc y cuya raíz reside en una laxitud ligamentaria.

• Tendonitis : afecta hasta en un 10% de los pacientes con LES.

• Rotura tendinosa : infrecuente, generalmente el infrarotuliano, seguido del aquiliano y tendones extensores de los dedos de las manos.


• Laxitud ligamentaria e hipermovilidad articular : la primera en el 50% de los pacientes, especialmente en los con artropatía de Jaccoud. La hipermovilidad articular sólo en el 17% de los pacientes.

• Fibromialgia : 22 – 61%. No existe correlación con la actividad del LES y tampoco se conocen los mecanismos por los que los pacientes lúpicos la presentan.

• Calcificaciones : de la cápsula articular se observan en el 8 al 40%. Más infrecuentes son las de la piel, relacionadas con lesiones ulceradas o necrotizantes.

HuesoHueso

• Osteonecrosis aséptica : su prevalencia oscila entre el 5 y 52% según los hábitos en la administración de corticoides. Son localizaciones típicas las epífisis proximales de fémur y humero, los cóndilos femorales, los huesos el carpo y los del pie. Puede afectar varias articulaciones. Hay mayor riesgo al instalar bruscamente dosis altas de corticoides por un mes o administración prolongada de ellos. Otros factores de riesgo son Raynau y vasculitis.

HuesoHueso

• Artropatía mutilante : la esclerosis del penacho terminal de las falanges distales (acro-osteoesclerosis) se observa radiológicamente en el 15% de los pacientes, a menudo asociado al fenómeno de Raynaud. Más raro es la reabsorción de la falange distal (acroosteolisis) y trastornos tróficos de dedos y uñas

HuesoHueso

• Osteoporosis : en mujeres premenopáusicas con LES oscila entre el 12 y 25%. Los mecanismos son la protección de la radiación solar, el hiperparatiroidismo secundario a insuficiencia renal, inmovilización por la artritis, corticoterapia, amenorrea por menopausia precoz espontánea o inducida por ciclofosfamida.

MúsculoMúsculo

• Aunque hasta el 50% de los pacientes con LES refieren mialgias, sólo en el 5% de los casos puede establecerse el diagnóstico de miopatía lúpica. Cursa con mialgias y debilidad muscular proximal. Las alteraciones enzimáticas y EMG son muy variadas y la biopsia muscular inespecífica. En raras ocasiones los corticoides y la cloroquina, pueden producir una miopatía.

Manifestaciones cutáneasManifestaciones cutáneas

• Se presentan en el 85% de los pacientes y según su histología se clasifican en específicas (muy sugerentes de LES) e inespecíficas.

• Patogenia : se ha sugerido que los queratocitos epidérmicos sometidos a los rayos untraviolétas liberan antígeno Ro; la ulterior formación de complejos Ro/antiRo en la superficie de esas células, provocaría las lesiones cutáneas. La LUV también puede causar liberación exagerada de mediadores inmunes (IL1, TNF-a, proteasas, radicales libres, histonas y pueden afectar a los linfocitos T cutáneos.

Lesiones cutáneas específicasLesiones cutáneas específicas

• Se dividen en agudas, subagudas y crónicas; todas presentan histológicamente una combinación de : atrofia epidérmica, hiperqueratosis, pérdida de orientación y degeneración de las células de la capa basal de la epidermis, con presencia de vacuolas, edema y borramiento de la unión dermoepidérmica, con un infiltrado inflamatorio mononuclear.

Lupus cutáneo agudo Lupus cutáneo agudo

• Lesión aguda localizada típica, es un eritema confluente y simétrico en mejillas y dorso de la nariz, que respeta el surco nasolabial (eritema malar o en alas de mariposa). Las lesiones pueden ser también eritematopapulosas y extenderse a la frente y la zona del escote. Persisten desde algunas horas a varias semanas o meses y no dejan lesiones residuales. Existe una asociación neta entre estas lesiones y la exposición al sol o actividad lúpica. Más frecuente en mujeres jóvenes.

Lupus cutáneo subagudoLupus cutáneo subagudo

• Las lesiones se presentan en brotes, relacionadas frecuentemente con la exposición al sol y se localizan en áreas foto expuestas: cuello, escote, espalda, brazos, antebrazos, dorso de manos y menos frecuentemente en cara. Pueden ser de tipo anular o pápulo escamosa o psoriasiforme. El 85% de los pacientes con lupus cutáneo agudo presentan fotosensibilidad y en el 50% no hay manifestaciones sistémicas de LES. Pueden observarse estas mismas lesiones en el síndrome de Sjogren.

Lupus cutáneo crónicoLupus cutáneo crónico

• Es el Lupus Eritematoso Discoide (LED). Son pápulas o placas eritematosas de curso crónico, redondeadas, bien delimitadas, con una superficie descamativa o hiperqueratósica. Cuando curan lo hacen dejando cicatrices atróficas, placas de alopecía y alteraciones de la pigmentación. La localización típica es en mejilla, zona temporal y retro auricular o en el propio pabellón. Se observan en el 10 al 25% de los pacientes con LES y sólo un 5% de los pacientes con LED cumplen los criterios de LES.

Lesiones cutáneas no específicasLesiones cutáneas no específicas

• Fotosensibilidad, fuertemente asociada a la positividad de los Ac antiRo, en un 30 a 60% de los pacientes. La LUV es la responsable de este fenómeno, por el que se desencadenan brotes cutáneos y/o extra cutáneos de LES. Hay telangiectasias sobre una lesión discoide o en el área periungueal en el 15% de los pacientes. Úlceras mucosas, alopecía difusa y el pelo lúpico

idemidem

• Las vasculitis en las vénulas y arterias distales de los dedos pueden producir nódulos dolorosos, hemorrágias en astillas o pequeños infartos cutáneos en el borde lateral de las uñas. La vasculitis leucocitoclástica se manifiesta frecuentemente como púrpura palpable y los fenómenos vasculíticos de la dermis más profunda son responsables de placas de urticaria que duran más de 24hrs. La obstrucción de vénulas del plexo cutáneo superficial es responsable de las lesiones de lívedo reticular, fuertemente ligadas a la positividad de los Ac anticardiolipina.

Nefropatía lúpicaNefropatía lúpica

• Patogenia : la lesión se debe a la presencia e inmunocomplejos (IC) y quimiotaxis de las células inflamatorias, como participante del daño tisular (mesangio y región subendotelial).

• Clasificación : histológicamente la OMS en 1975 engloba bajo la denominación de “nefritis lúpica”, lesiones que desde el punto de vista clínico, morfológico, patogénico y pronóstico son muy heterogénias.

Nefropatía lúpicaNefropatía lúpica

• 1.- Glomerulonefritis lúpica : incluye la GN mesangial, la GN proliferativa focal y la GN proliferativa difusa. Ellas parecen representar estadios diferentes dentro de un espectro continuo de lesiones, que probablemente comparten el mismo mecanismo patogénico. Constituye n el grupo más frecuentemente encontrado en la biopsia renal. Generalmente se presentan durante los 5 primeros años del LES y en pacientes con signos biológicos de actividad, especialmente Ac antiADN fuertemente positivos y consumo de complemento; asimismo es frecuente su asociación con lesiones cutáneas agudas.

Glomerulonefritis lúpicaGlomerulonefritis lúpica

• La transformación histológica de una clase a otra de GN lúpica ocurre en el 10 a 45% de los casos. Cuando es de un patrón de nefritis más leve a uno más grave se refleja clínicamente por aumento de la proteinuria y/o disminución de la función renal.

• La GN mesangial suele cursar con mínima micro hematuria y/o proteinuria, pero puede ser asintomático o rara vez conducir a un síndrome nefrótico. Remiten con tratamiento y sólo un pequeño % progresa a formas más graves.


• Glomerulonefritis proliferativa focal : cursa con proteinuria y micro hematuria variable y el 20% de los casos evoluciona a formas más graves. Las diferencias histológicas entre la GN focal y la difusa son cuantitativas, habiéndose establecido el límite de un 50% de los glomérulos afectados, para establecer un diagnóstico u otro.


• GN proliferativa difusa : es la que con mayor frecuencia provoca lesiones determinantes de la evolución a esclerosis; en más del 50% de los casos se manifiesta por síndrome nefrótico y a menudo cursa con hipertensión arterial e insuficiencia renal.

Nefropatía membranosaNefropatía membranosa

• Representa entre el 10 y el 27% de las nefropatías lúpicas. Aproximadamente la mitad corresponden a formas membranosas puras y la otra mitad presenta rasgos proliferativos más o menos extensos (Glomerulonefritis membranoproliferativa).

• Es de aparición más tardía; su manifestación más frecuente es la proteinuria que en el 50% alcanza niveles nefróticos. La forma pura se presenta en pacientes con escasa actividad lúpica, con Ac antiADN, AAN y complemento sean negativos o normales. Su pronóstico es bueno, pronóstico que empeora en las formas membrano proliferativas

Microangiopatía trombótica renalMicroangiopatía trombótica renal

• Es una lesión renal muy trascendente por su potencialidad de abocar a insuficiencia renal terminal. Puede provocar hipertensión temprana, síndrome nefrótico e insuficiencia renal progresiva, que puede requerir diálisis. Puede asociarse con anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y afectación neurológica, remedando una púrpura trombótica trombocitopénica

Otras formas de lesión renalOtras formas de lesión renal

• Vasculitis renal : es rara, aunque se han descrito casos de glomerulonefritis necrotizante focal segmentaria por vasculitis del capilar glomerular.

• Puede surgir trombosis de la vena renal en cualquier tipo de nefropatía lúpica, en especial en la membranosa.

• A pesar de que la amiloidosis secundaria es una complicación frecuente de las enfermedades reumáticas inflamatorias, su asociación con el LES es muy rara.

• La cistitis , generalmente asociada a manifestaciones gastrointestinales, consiste en una cistitis intersticial crónica que origina una vejiga pequeña que puede complicarse con hidronefrosis bilateral.

Insuficiencia renal terminalInsuficiencia renal terminal

• Un 23% de pacientes con nefropatía lúpica llegan a insuficiencia renal terminal.

• Presagian esta situación : HTA, formas histológicas proliferativas difusas, microangiopatía trombótica renal, creatinina plasmática superior a 1.4 mg/dl e índice de cronicidad elevado. Después de comenzar la diálisis, se recomienda esperar, al menos 3 meses para el trasplante renal, pues hasta en un 10% de los pacientes hay una recuperación parcial de la función renal. El pronóstico a largo plazo de los pacientes trasplantados es igual a aquellos no lúpicos.

Biopsia renalBiopsia renal

• Es controvertido su valor y el momento de realizarla. Es recomendable en las siguientes circunstancias : 1.-cuando hay microhematuria y/ o proteinuria significativa (mayor 1 gr/día). 2.- Ante una disminución de la función renal 3.- cuando se sospecha microangiopatía trombótica renal 4.- ante la sospecha de transformación histológica a una forma más grave y 5.- ante la duda si es que una proteinuria de larga duración es de origen glomerular o no.

Manifestaciones neuropsiquiátricasManifestaciones neuropsiquiátricas

• Se encuentran en el 50 a 60% de los casos y muchas veces se presentan asociadas.

• Patogenia : la lesión más frecuente parece ser la oclusión vascular por vasculopatía a través de : 1.- inflamación crónica 2.- autoanticuerpos, dando como resultado la agregación plaquetaria y trombosis 3.- activación persistente del SN autónomo que es una posible causa de vasoconstricción e hipertensión. En raros casos se pueden documentar lesiones por vasculitis.

• El daño o disfunción neuronal mediado por anticuerpos es controvertido.

Manifestaciones neuropsiquiátricasManifestaciones neuropsiquiátricas

• Se describen tres grandes grupos de afecciones :

• A) trastornos psiquiátricos, déficits cognitivos y estados confusionales agudos.

• B) síndromes neurológicos focales del SNC

• C) síndromes neurológico del SN periférico.

Déficits cognitivoDéficits cognitivo

• A) se observan déficits cognitivos en el 26 al 75% de los pacientes. Se definen como déficits de memoria con dificultad de comprensión y de la capacidad de abstracción, afasia, apraxia, agnosia o cambios en la personalidad. Pueden tener una base orgánica o psicológica. La demencia es el grado máximo del trastorno cognitivo. Los síntomas psicóticos aislados son menos frecuentes (10%).

• Hay alteraciones psiquiátricas menores como trastornos de la personalidad, ansiedad, depresión, etc hasta en el 50% de los pacientes. Se piensa que la disfunción temporolímbica podría ser la causa de estos trastornos.

Estado confusional agudoEstado confusional agudo

• Se define como un trastorno del nivel de conciencia con disminución de la habilidad para dirigir, mantener o fijar la atención, acompañados de trastornos cognitivos y/o cambios en el estado de ánimo, conducta o afecto. Comprende un amplio espectro que abarca desde un leve trastorno de la conciencia hasta el coma.

Síndromes neurológicos focales del Síndromes neurológicos focales del SNCSNC

• Cefalea y migraña son los más frecuentes (10-40%). Las convulsiones (15-20%) suelen ser tempranas aunque también aparecen en fase avanzadas. Los AVE (5-15%) son infartos isquémicos o hemorrágicos, mielitis transversa, síndromes tipo Guillain- Barré, y corea.

Síndromes neurológicos del SN Síndromes neurológicos del SN periféricoperiférico

• Una polineuropatía sensitiva o mixta es la manifestación más frecuente (10%); más rara es la mononeuritis múltiple o la polineuropatía motora en relación con vasculitis. Los pares craneales afectados más frecuentemente son los motores oculares, el nervio óptico y el trigémino.

Manifestaciones hematológicasManifestaciones hematológicas

• Anemia del tipo de los trastornos crónicos (anemia inflamatoria) es la más frecuente y se relaciona con la actividad de la enfermedad. Es una anemia normocrómica normocítica con sideremia y capacidad de fijación del hierro disminuídas y con ferritina elevada.

• La anemia hemolítica aparece en el 10% de los pacientes y está mediada por Ac calientes de tipo IgG, que dan prueba de Coombs directa positiva y se caracteriza por fiebre, dolor abdominal y lumbalgia, especialmente cuando es de instalación aguda.

Manifestaciones hematológicasManifestaciones hematológicas

• Otras causas de anemia en el LES son la insuficiencia renal, la hemorragia digestiva por fármacos y más raramente la aplasia-hipoplasia de células rojas.

• Leucopenia (50%), suele asociarse a la actividad de la enfermedad. Se duda si ella es responsable de las infecciones en el LES. Se detectan linfopenias menor a 1.500/mm3 en el 84% de los pacientes lúpicos activos.

• Trombopenia : (33%) presentan cifras inferiores a 100.000/mm3, pero sólo en el 10% ella es grave, por debajo de 10.000. Destrucción periférica mediada por Ac antiplaquetarios.

• Un 27% tienen anticoagulante lúpico y 20 a 50% Ac anticardiolipinas.

SerositisSerositis

• Es frecuente en el LES y puede presentarse como pleuritis, pericarditis o peritonitis. La histología muestra signos inflamatorios, rara vez vasculitis, y depósitos inmunes, denotando una patogenia por IC.

• Pleuritis : aparece en un 50% e los pacientes y puede acompañarse de derrame pleural uni o bilateral, generalmente pequeño. Suele ser un exudado con glucosa normal y descenso del complemento. La positividad de los AAN y antiADN en el líquido pleural, confirma el origen lúpico. Si hay dudas realizar biopsia pleural.

PericarditisPericarditis

• Es la manifestación cardíaca más frecuente. Se diagnostica clínicamente en el 30% de los casos, su % aumenta con ECG, RXG de tórax y ecografía. Su % llega al 60% en autopsias. El líquido pericárdico es un exudado con neutrofilia, glucosa disminuida y presencia de AAN

• Peritonitis : cursa con dolor abdominal difuso, anorexia, náuseas y ocasionalmente vómitos y suele ser manifestación de actividad del LES. Hay ascitis en un 11% de los casos.

Manifestaciones pulmonaresManifestaciones pulmonares

• Pulmón encogido, alteración pulmonar frecuente que consiste en la pérdida de volumen, con elevación de un hemidiafragma, a veces de ambos, y atelectasias lineales paradiafragmáticas, debido a un trastorno muscular del diafragma. Pronóstico favorable y no requiere terapia específica.

Neumonitis aguda y hemorragia Neumonitis aguda y hemorragia pulmonarpulmonar

• Es la expresión clínica de una lesión aguda en la unidad alvéolo-capilar, se cree que mediada por IC.

• La neumonitis lúpica aguda se manifiesta por fiebre, disnea, tos, dolor torácico y, raramente ,hemoptisis. En la radiografía de tórax se observan infiltrados parcheados bilaterales en los lóbulos inferiores con o sin derrame, elevación diafragmática o atelectasias. Histopatológicamente es una alveolitis aguda con edema intersticial, infiltrados linfocíticos y formación de membrana hialina.

Hemorragia alveolar agudaHemorragia alveolar aguda

• Manifestación poco frecuente (2%) pero con una mortalidad del 50-90%. Presentación clínica similar a la neumonitis, excepto por asociarse con anemización rápida. No hay relación entre la hemorragia y la cuantía de la hemoptisis, que incluso puede no existir. Generalmente se asocia a otras manifestaciones de lupus activo, frecuentemente con alguna forma de GN lúpica y niveles elevados de antiADN.

Hipoxemia aguda reversibleHipoxemia aguda reversible

• Insuficiencia respiratoria aguda sin evidencia radiológica de afección pulmonar parenquimatosa, que produce hipoxemia e hipocapnia con elevación del gradiente alvéolo-capilar. Responde satisfactoriamente a los corticoides.

• Hipertensión pulmonar : (5-14%). Se manifiesta por disnea progresiva con radiología normal, discreta hipoxemia y un patrón restrictivo con difusión de monóxido de carbono reducida.frecuentemente con fenómeno de Raunaud y positividad del factor reumatoídeo y Ac anticélula endotelial. El eco-doppler y, sobre todo, el cateterismo cardíaco confirman el diagnóstico.

Manifestaciones Manifestaciones cardiovascularescardiovasculares

• Miocarditis: se define como una combinación de taquicardia inexplicable, arritmia, alteraciones inespecíficas de la repolarización en el ECG e insuficiencia cardíaca congestiva y/o cardiomegalia. Se diagnostica en aproximadamente el 14% de los pacientes. La ecocardiografía ha detectado un mayor número de alteraciones y el % de compromiso se eleva a un 50%.

ValvulopatíaValvulopatía

• Un 10-15% de los pacientes presentan diversas valvulopatías, siendo las más frecuentes la insuficiencia mitral o aórtica. La ecografía identifica verrugas (Libman Sacks) y engrosamiento valvulares y su patogenia puede ser por daño directo o trombótica. Su mayor interés es que pueden ser asiento de una endocarditis bacteriana o el origen de episodios embólicos.

Arterias coronariasArterias coronarias

• El infarto de miocardio es nueve veces más frecuente que en la población general. Ello debido a arterioesclerosis acelerada, arteritis coronaria, poco frecuente o trombosis. La arterioesclerosis precoz, demostrada en el 45% de las necropsias, se relaciona con la corticoterapia crónica, como por hipertensión, hiperlipidemia y síndrome nefrótico.

Fenómeno de RaynaudFenómeno de Raynaud

• Se observa en un 1/3 % de los casos y entre un 1-5% como primera manifestación del LES. Todos los pacientes que desarrollan hipertensión pulmonar primarias y osteonecrosis, presentan Raynaud.


• Se presenta en un 36% de los casos a lo largo de la enfermedad. Se distinguen dos tipos clínico-histológicos: una vasculopatía inflamatoria mediada por IC y una no inflamatoria.

• La inflamatoria puede ser a)leucocitoclástica, su forma más frecuente y puede manifestarse por púrpura palpable, urticaria y nódulos


• B) necrotizante sistémica tipo PAN , con mononeuritis múltiple y

• C) angeítis microvascular(capilaritis)responsable de GN necrotizante focal segmentaria y de hemorragia pulmonar.

Vasculopatía no inflamatoriaVasculopatía no inflamatoria

• Son fenómenos trombóticos oclusivos de grandes vasos (isquemia de extremidades, infartos intestinales o hepáticos, isquemia cerebral, etc). Y de pequeños vasos (trombosis glomerular, livedo reticular, úlceras cutáneas,etc.)

• Un tercer tipo de afección vascular, la leucotrombosis, por consumo masivo de complemento con adhesión de neutrófilos al endotelio vascular y responsable de microinfartos cerebrales y del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, que causa disfunción multiorgánica.

EsplenomegaliaEsplenomegalia

• Se presenta en el 10 al 20% y adenopatías entre un 12 a 59%.

• En el LES hay una alta prevalencia de hipotiroidismo subclínico y se han comunicado casos de secreción inadecuada de ADH y de hiper prolactinemia.

Lupus y embarazoLupus y embarazo

• Mas de la mitad de los embarazos en mujeres con LES llegan a término sin problemas, aunque la incidencia de abortos (23%), muertes fetales y prematuridad es superior a la de la población normal. La idea de que el embarazo invariablemente exacerba la enfermedad se ha desechado, aunque pueden observarse, tanto en la gestación como en el puerperio, brotes leves con afectación cutánea y articular.


• El embarazo no está contraindicado en los pacientes con LES, pero deben tenerse en cuenta las siguientes precauciones: a) la enfermedad debe estar inactiva.

• B) un seguimiento estricto de la paciente para detectar precozmente indicios de actividad.

• C) Debe vigilarse la función renal.• D) si la madre presenta Ac antiRo, antiLa y/o

antiU1RNP debe descartarse la presencia de bloqueo cardíaco congénito.


• Si hay positividad de aFL e historia previa de abortos es necesario establecer profilaxis con ASS y/o corticoides y/o anticoagulantes.

• F) prescindir de fármacos teratógenos (ciclofosfamida, anticoagulantes orales);pueden emplearse corticoesteroides, azatioprina, hidroxicloroquina y heparina subcutánea.

Alteraciones serológicas y de Alteraciones serológicas y de laboratoriolaboratorio

• Los AAN son positivos en el 95% de los casos. De todos ellos, los anticuerpos antiADN nativos son muy específicos de la enfermedad, apareciendo en el 75% de los casos si se investigan mediante radioinmunoanálisis. Los anticuerpos anti histona son positivos en el 90% de los LES inducidos y en el 75% de los LES espontáneos. Los anticuerpos antiSM

IdemIdem

• Prácticamente exclusivos del LES y se encuentran en el 10% de los casos; los antiRNP se obsevan en el 25% de los LES y se asocian a fenómeno de Raynaud y edema de manos. Los anticuerpos antiRo/SSA y antiLA/SSB se ven en el síndrome de JOGREN primario (70%) y en el LES (30 y 15% respectivamente).los anticuerpos antiRo se asocian a fotosensibilidad, lesiones cutáneas subagudas, FR, rasgos de solapamiento

IdemIdem

• Con el síndrome de Sjogren, HLA-DR3 y glomerulonefritis. Los anticuerpos antirribosomales se han asociado a hepatitis lúpica.

• El complemento a menudo está disminuido, por consumo de sus factores a través de la vía clásica y más rara vez, de la alterna.

IdemIdem

• El FR (25%) se observa casi exclusivamente en los casos sin nefropatía, por lo que se le adjudica un factor protector del riñón. Por el contrario, las crioglobulinas (20%) son más frecuentemente positivas en los pacientes con afectación renal.

• La elevación de la LDH, de origen multifactorial y el descenso de la albúmina, parecen asociarse con la actividad lúpica.

Evolución, complicaciones y Evolución, complicaciones y causas de muerte.causas de muerte.

• La supervivencia a los 5 años es superior al 90% y a los 10 años, superior al 80%. Las mayores causas de morbilidad y mortalidad son las infecciones, la nefropatía y la afectación neurológica, a las que deben añadirse las complicaciones arterioescleróticas tardías por la corticoterapia.

IdemIdem

• Son factores de riesgo de infecciones la propia actividad de la enfermedad, la afectación renal y el tratamiento con corticoides y/o ciclofosfamida. La mayoría de las infecciones son por microorganismos patógenos habituales, sobre todo S.aureus y E coli; pero también se han encontrado mayor frecuencia de infecciones por Salmonella, neumococo, Neisseria (en pacientes con déficit de complemento).

IdemIdem

• Listeria monocytogenes (paciente en diálisis o que reciben dosis alta de esteroides), herpes zóster y micobacterias (en pacientes que reciben ciclofosfamida), pneumocystis carinii (en las fases de disminución de los corticoides, cándida y citomegalovirus. Es de destacar que la infección por VIH puede causar una enfermedad con producción de autoanticuerpos que simulan un LES y ella puede atenuar y/o remitir la actividad del LES.

TratamientoTratamiento

• No existe una terapia estándar, siendo necesario individualizar siempre el tratamiento; por lo que se requiere cierta experiencia del clínico en su manejo.

• Es muy importante la educación del enfermo y sus familiares sobre la enfermedad. Los pacientes deben saber que padecen una enfermedad sistémica crónica, que exige control médico indefinido


• Que el pronóstico no es sombrío y que con la ayuda del tratamiento, la mayoría de los enfermos pueden llevar una vida relativamente normal. En los países industrializados la supervivencia a los 5 y 10 años es de alrededor de 90%. Hay que aconsejarlos que acudan a la consulta médica ante cualquier síntoma que los alarme.


• Antes de iniciar el tratamiento, se debe evaluar, en cada caso, la gravedad del proceso y el grado de actividad, que se debe realizar en función de los sistemas orgánicos afectados, de la intensidad de los síntomas y de las anormalidades serológicas y analíticas. La determinación de los niveles de C3, C4 y títulos de antiADN son, en general, útiles para evaluar la actividad del proceso y la respuesta al tratamiento.


• Resulta útil clasificar la clínica del LES en manifestaciones menores (fiebre, artritis, lesiones cutáneas y serositis), que no comprometen la vida y, en general responden bien al tratamiento con AINES solos o asociados con antipalúdicos y/o dosis bajas a moderadas de corticoides, y manifestaciones mayores (afectación cardiopulmonar, hematológica, renal y del SNC), potencialmente fatales y que


• Requieren tratamiento con dosis altas de corticoides, solos o asociados a inmunosupresores.

• AINES: aunque como grupo tienen efectos muy semejantes, la experiencia indica la existencia de importantes diferencias individuales en la respuesta a un determinado AINE. Se le debe mantener por 2 semanas con dosis máxima, antes


• De cambiar a otro por falta de eficacia. El efecto inhibidor de los AINE sobre las prostaglandinas renales puede producir una disminución de la función renal, por ello ante una caída brusca de la función renal, se deben suspender los AINE, para evaluar. Interés reviste las reacciones febriles y los episodios de meningitis aséptica, descritos durante tratamiento con ibuprofeno y sulindaco. La azatioprina también se ha implicado en la producción de meningitis.


• Los AINE son útiles asociados a los corticoides para disminuir los requerimientos de estos.

• Corticosteroides : son los fármacos más importantes en el tratamiento del LES. Deben utilizarse preferentemente aquellos de vida corta (prednisona o prednisolona), pues, pués ello permite cambiar su administración a días alternos. Para disminuir los efectos secundarios,


• Hay que seleccionar la dosis mínima necesaria para obtener los efectos deseados. En enfermedad muy activa y grave deben administrarse dosis altas fraccionadas durante el día (1 mg/Kg/día). Una vez controlado el proceso, debe cambiarse gradualmente a una dosis única diaria y luego, siempre que sea posible, a una dosis única en días alternos. Durante el descenso de la dosis,


• Es necesario vigilar estrechamente al enfermo para detectar posibles exacerbaciones del lupus. Cuando se requiere dosis altas durante tiempo prolongado, debe considerarse la posibilidad de añadir inmunosupresores para disminuir la toxicidad. Aunque la idea es suspender los corticoides, no siempre es factible, y a veces los pacientes requieren continuar con ellos durante tiempo prolongado.


• En estos casos se debe hacer profilaxis de osteoporosis con calcio, vitamina D y difosfonatos.

• La administración de dosis muy elevadas de metilprednisolona por vía intravenosa (pulsos de MP) se ha utilizado en el tratamiento de diversas manifestaciones agudas y graves del LES para obtener un mejor efecto terapéutico con menos efectos secundarios.

AntipalúdicosAntipalúdicos

• Los más utilizados son la hidroxicloroquina y la cloroquina. Son fundamentales en el tratamiento de las lesiones cutáneas y también disminuyen la actividad del lupus, por lo que complementan el efecto de los AINE y facilitan la disminución de los corticoides. Su toxicidad es muy baja y se utilizan dosis inferiores a las que producen toxicidad retiniana (hasta 6.5 mg/Kg de peso ideal para la primera y 4mg/Kg día

AntipalúdicosAntipalúdicos

• Para la cloroquina. Controlada la enfermedad se debe disminuir a la dosis mínima necesaria administrada cada dos o tres días. Su efecto tóxico más importante es la retinopatía, por lesión irreparable de la mácula y la retina, que puede progresar tras la supresión del tratamiento. Su riesgo está en la dosis diaria y no en la dosis acumulada y la duración del tratamiento. Control oftalmológico cada 6/12 meses.

InmunosupresoresInmunosupresores

• El más utilizado y de eficacia comprobada es la ciclofosfamida. También se han empleado el clorambucilo, la azatioprina y ciclosporina. Actúan más lentamente que los corticoides, por lo que son poco útiles como único tratamiento en pacientes con enfermedad aguda e inicialmente deben administrarse junto con prednisona. Su utilización en el LES debe considerarse en las siguientes circunstancias:

Inmunosupresores.Inmunosupresores.

• 1.- enfermedad grave o con afectación de algún órgano vital, que no responde a dosis alta de prednisona (1mg/Kg/día) tras varios días o semanas de tratamiento.

• 2.- afectación de un órgano vital que recurra al reducir la dosis de corticoides o que exija para su control una dosis de mantenimiento inaceptablemente alta.

InmunosupresoresInmunosupresores

• 3.- toxicidad intolerable a los corticoides (diabetes que requiera insulina, osteoporosis con aplastamiento vertebral, hipertensión arterial importante, etc, en un paciente que todavía necesita corticoides para controlar la actividad del proceso.

• 4.- aquellas manifestaciones en las que, en estudios controlados, se ha demostrado su eficacia (afectación hematológica, neuro psiquiátrica, nefritis).

artritis reumatoidea & lupus eritematoso dr. dazzarola

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