http://www.uv.es/derma

INTRODUCCIONSoranus (siglo II) describio un paciente con ARSydenhan (siglo XVII) describio pacientes con ARSir Alfred Garrod: primero en introducir termino ARhttp://www.uv.es/derma

http://www.uv.es/derma

ARTRITIS REUMATOIDELa AR es una enfermedad cronica y multidiseminada de causa desconocida, cuya alteracion caracteristica es una sinovitis inflamatoria persistente.Signo esencial de la enfermedad: capacidad de inflamacion sinovial para producir destruccion del cartilago con erosiones oseas y deformidades articulares en fases posteriores.La evolucion es variable.h

h

EPIDEMIOLOGIA Y GENETICAPrevalencia cercana 0.8% y aumenta con la edadAfecta a cualquier razaMujeres se afectan 3 veces mas que los varonesInicio es mas frecuente durante el 4 y 5 decenios de la vidaExiste una predisposicion geneticaEl aumento de la prevalencia de atopia disminuye la incidencia de AR (teoria de desviacion inmunologica)ht

ht

SUSCEPTIBILIDAD PARA EL DESARROLLO DE ARCombinacion de factores ambientales y geneticosFactor de riesgo mas importante: haplotipo del CMH de clase II.ht

ht

ETIOLOGIACausa desconocidaPosibles microorganismos implicados: Mycoplasma, VEB, CMV, parbovirus, virus de la rubeolaInfeccion persistente de las estructuras articularesInduccion de una reaccin contra componentes de la articulacinProduccion de superantigenosFactores ambientales: consumo de cigarrillosht

ht

ANATOMIA PATOLOGICA Y PATOGENIALesiones precoces: lesion microvascular y aumento del numero de celulas del revestimiento sinovialCelula infiltrante predominante es el Linfocito Th

h

SINDROME CLINICOInicio Insidioso: 55 a 65% los sintomas iniciales pueden ser sistemicos o generales, las formas asimetricas no son frecuentes. La rigidez matutina se inicia antes del dolor. Una alteracion sutil y precoz en la AR es la aparicion de atrofia muscular alrededor de las articulaciones afectadasInicio agudo: 8 a 15% en esta fase la fiebre es un sintoma destacado, teniendo que descartar cuadros septicos y vasculitis.Inicio intermedio: 15 a 20% sintomas sistemicos son mas notorios que en la fase insidiosa

MANIFESTACIONES CLINICASSintomas prodromicos: inicio gradual, fatiga, anorexia, debilidad generalizada, sintomas M E vagosSintomas especificos: afeccion poliarticular gradual de manos, muecas, rodillas y pies de forma simetrica10% presentan sintomas generales como fiebre, linfadenopatia y esplenomegaliaSignos de afeccion articular: Dolor en las articulaciones q se agrava con el movimientoRigidez generalizada, tras los peeriodos de inactividadh

h

MANIFESTACIONES ARTICULARESRigidez matutinaSintomas generalesLa inflamacion sinovial ocasiona edema, hipersensibilidad y limitacion de los movimientosAfeccion de articulaciones interfalangicas proximales y metacarpofalangicasSindrome del tunel del carpoQuiste de Bakerh

h

MANIFESTACIONES ARTICULARESDeformidades caracteristicas de la manoDeformidad en ZDeformidad en cuello de cisneDeformidad en botonHiperextension de la 1 articulacion metacarpofalangica con disminucion de la capacidad de prension del pulgarh

h

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARESNodulos reumatoideVasculitis reumatoideManifestaciones pleuropulmonares: pleuritis, fibrosis intersticial, nodulos pleuropulmonares, neumonitis y arteritisManifestaciones neurologicasAfeccion ocularSindrome de FeltyOsteoporosish

h

DATOS DE LABORATORIOFactor reumatoideAnemia normocitica y normocromicaLigera leucocitosisTrombocitosisSedimento de orina normalFuncion renal, hepatica normalVES aumentadaCeruloplasmina y proteina C reactivaNivel de acido urico normalh

h

ANALISIS DEL LIQUIDO SINOVIALColor pajizo y algo turbio y contiene muchos fragmentos de fibrina. Hay entre 5000 y 25000 leucocitos/mm3, siendo el 85% polimorfonucleares. No hay cristaleshttp://www.uv.es/derma

http://www.uv.es/derma

EVALUACION RADIOLOGICASignos de tumefaccion de partes blandas Derrame articularOsteopenia yuxtaarticularPerdida del cartilago articular y erosiones oseash

h

EVOLUCION CLINICA Y PRONOSTICOMenos del 25% entran en remision a los 5 aosRemision es mas frecuente en varones y en mayores de 60 aosEsperanza de vida acortada 7 aos para los hombres y 3 aos para las mujeresFactores que influyen en la mortalidad: infecciones, enfermedad renal, insuficiencia respiratoriaComplicaciones articulares mortales: subluxacion atloaxoidea, infeccion de las articulacionesh

h

Complicaciones extraarticulares mortales: sindrome de Felty, sindrome de Sjogren, complicaciones cardiovasculares y vasculitis diseminada.Marcadores de mal pronostico:FR positivo en sueroNodulos reumatoidesMujeres jovenesAlteraciones del liquido sinovialhttp://www.uv.es/derma

http://www.uv.es/derma

DIAGNOSTICOTiempo de diagnostico: 9 mesesCuadro clinico caracteristicoAlteraciones generales sugestivas de inflamacionCriterios de el American College of Rheumatology sensibilidad 91 a 94% y especificidad 89%h

h

Rigidez matutina: Rigidez matutina en y alrededor de las articulaciones de al menos una hora de duracin antes de su mejora mxima.

Artritis de tres o ms reas articulares: Al menos tres de ellas tienen que presentar simultneamente hinchazn de tejidos blandos o lquido sinovial (no slo crecimiento seo) observados por un mdico; las 14 posibles reas articulares son las interfalngicas proximales (IFP), metacarpofalngicas (MCF), muecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalngicas (MTF).

Artritis de las articulaciones de las manos: Manifestada por hinchazn en al menos una de las siguientes reas articulares: mueca, metacarpofalngicas (MCF) o interfalngicas proximales (IFP).

Artritis simtrica: Compromiso simultneo de las mismas reas articulares (como se exige en 2) en ambos lados del cuerpo (se acepta la afeccin bilateral de interfalngicas proximales (IFP), metacarpofalngicas (MCF) o metatarsofalngicas (MTF) aunque la simetra no sea absoluta). http://www.uv.es/derma

http://www.uv.es/derma

Ndulos reumatoides: Ndulos subcutneos, sobre prominencias seas o en superficies extensoras o en regiones yuxtaarticulares, observados por un mdico. Factor reumatoideo srico: Demostracin de "factor reumatoide" srico positivo por cualquier mtodo. Alteraciones radiogrficas: Alteraciones tpicas de artritis reumatoide en las radiografas posteroanteriores de las manos y de las muecas, que pueden incluir erosiones o descalcificacin sea indiscutible localizada o ms intensa junto a las articulaciones afectas (la presencia nica de alteraciones artrsicas no sirve como criterio).

DIAGNOSTICO DIFERENCIALEspondilitis anquilosanteArtritis asociada a ACOEnfermedad difusa del tejido conectivo: LES, esclerodermia vasculitisEnfermedad por deposito de cristales de pirofosfatoGotaInfeccion por VIHOsteoartritisEnfermedad de Parkinsonhttp://www.uv.es/derma

http://www.uv.es/derma

TRATAMIENTOPrincipios generalesObjetivos del tratamiento:Alivio del dolorDisminucin de la inflamacinProteccin de las estructuras articularesMantenimiento de la funcinControl de la afeccin diseminadah

h

TRATAMIENTOTratamiento medico:ASA y otros AINESGlucocorticoides Antirreumaticos modificadores del curso de la enfermedadNeutralizantes de citocinasInmunodepresores y citotoxicosh

h

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOSBloquean la actividad de la enzima COX y la produccion de prostaglandinas, prostaciclina y tromboxanos.Inhibicion COX 2 (Coxibs): efectos antiinflamatoriosInhibicion COX 1: efectos toxicosh

h

FARMACOS ANTIREUMATICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDADDisminuyen los titulos de factor reumatoide, retrasan la aparicion de erosiones oseas o facilitan su curacion.

Metotrexate (7.5 a 30 mg una vez a la semana)Compuestos de oroDpenicilaminaAntipaludicos (hidroxicloroquina) 400 mg/diaSulfasalazina (2000 a 3000 mg/dia)

h

h

GLUCOCORTICOIDESRetrasan el avance de las erosiones oseasAceleran la respuesta al combinarlos con un DMARDPrednisona 7.5 mg/dia

ANTICITOCINASEtanercept: receptor de tipo II de TNF fusionado a IgG1InfliximabAdalimumabanakinraht

ht

Tratamiento inmunosupresorAzatioprina (1.5 a 2.5 mg/kg/dia)LeflunomidaCiclosporinaCiclofosfamida

h

h

Criterios de Remisin Clnica de la Artritis Reumatoide 1. Rigidez matutina no mayor de 15 minutos 2. Ausencia de fatiga3. No historia de dolor articular4. Ausencia de dolor a la presin y al movimiento5. Ausencia de tumefaccin articular y de las vainas tendinosas6. VSG (mtodo Westergren) menor de 30 mm/hora en la mujer. menor de 20 mm/hora en el hombre. Cinco o ms de los estos criterios deben reunirse durante al menos dos meses consecutivos.

CIRUGIAArtroplastiasSustituciones articulares totalesSinovectomia abierta o artroscopicaTenovectomia h

h

COMPLICACIONES.-Infecciones.-Cncer.-Alteraciones hematolgicas.-Vasculitis.-Afeccin renal.-Enfermedad pulmonar.-Otros.