artritis gotosa: diagnòstic i...

ARTRITIS GOTOSA: diagnòstic i tractamentdiagnòstic i tractament

Meritxell SallésReumatologia

Althaia2013

DEFINICIÓ

Artropatia inflamatòria que apareix quan

els cristalls d’urat s’acumulen a les els cristalls d’urat s’acumulen a les

articulacions o altres teixits

EPIDEMIOLOGIA

• Prevalença 1-2% dels adults del món industrialitzat

• Artritis inflamatòria més freqüent en homes

• La prevalença igual que la incidència augmenta amb la edad

HombresMujeres

Epidemiología: la prevalencia de gota aumenta con la edad

100

80

60

Incidencia, por 1.000 personas

EPIDEMIOLOGIA

Mikuls TR, y cols. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272.

40

20

0< 25 45 – 54 55 – 64 65 – 74 75 – 84 ? 8525 – 34 35 – 44

Grupo de edad (años)

Incidencia, por 1.000 personas

FACTORS DE RISC

El principal factor de risc per la gota es la hiperuricèmia

20%

30%

40%

Incidencia acumulada de

gota a 5 años

19.8%

30.5%

FACTORS DE RISC

Campion EW y cols. Am J Med 1987; 82: 421

0

10%

20%

< 6.9mg/dL

Uricemia

Incidencia acumulada de

gota a 5 años

7-7.9mg/dL 8-8.9mg/dL 9-9.9mg/dL >10mg/dL

0.5% 2.0% 4.1%

19.8%

60%

80%

100%% de incidencia de crisis

recurrentes de gota más de un

año después de la primera

visita de cada paciente

ObservadoRegresión logística

n = 267

Solubilidad del urato a:

37oC

HIPERURICÈMIA

Shoji A, y cols. Arthritis Rheum 2004; 51(3):321-325.

0%

20%

40%

5 (0,30) 6 (0,36) 7 (0,42) 8 (0,48) 9 (0,54) 10 (0,60)

Nivel medio de ácido úrico en suero durante todo el periodo de estudio en mg/dl

% de incidencia de crisis

recurrentes de gota más de un

año después de la primera

visita de cada paciente

FACTORS DE RISC

• No modificables

Edat

Sexe masculí

• Modificables

Hiperuricèmia

Dieta rica en purines

Raça

Factors genètics

IRC

Alcohol

Obesitat

Fàrmacs

• diurètics

COMORBILITATS

• Síndrome metabòlic

– Obesitat

– Hipertensió arterial

• Insuficiència Renal

• Cardiopatia isquèmica

• Insuficiència cardíaca– Hipertensió arterial

– Dislipemia

– DM tipus 2

• Insuficiència cardíaca

CLÍNICA

CLÍNICA

1. Hiperuricemia assimptomàtica

2. Artritis gotosa aguda2. Artritis gotosa aguda

3. Gota intercrítica

4. Gota (tofàcea) crònica

ARTRITIS AGUDA

• Monoartritis

• Extremitats inferiors

• Aguda, nit o matinada

• Tumefacció, eritema, dolor, impotència funcional

• Febre

Localitzacions freqüents:

Harris MD, y cols. Am Fam Physician 1999; 59(4):925-934.

Desencadenant artritis aguda

• Factors que modifiquen els nivells d’àcid úric en sang i mobilitzen els cristalls articulars:

- Consum d’alcohol - Hemorràgia

- Purines de la dieta - Infeccions

- Radioteràpia - Insuficiència renal

- Quimioteràpia - Diurètics

- Exercici - Cirurgia i dies post-operatoris

- Traumatismes - Hipouricemiants

GOTA CRÒNICA

- Poliarticular

- Inflamació baix grau

- Destrucció ossia i- Destrucció ossia i

deformació articular

- Tofos

- Afectació sistèmica

GOTA TOFACEA CRÒNICA

DIAGNÒSTIC

DIAGNÒSTIC

1- Analisis del líquid articular o tofo

DIAGNÒSTIC

– Líquid inflamatori amb predomini PMN

– Visualització dels cristalls d’urat monosòdic

Llum polaritzada

DIAGNÒSTIC

2- Quan no hi ha líquid sinovial, es pot realitzar

un possible diagnòstic de gota:

• Típica presentació de podagra • Típica presentació de podagra

• Antecedents de crisis de gota o hiperuricèmia

• Tofo

• Ràpida resposta a la colchicina

Diagnòstic

• Analisis

– Leucocitosis

– RFA elevats: VSG i PCR

– Uricèmia elevada, normal o baixa

– Insuficiència renal

• Uricosúria

Elevada quan >1000mg/dia

- Grans erosions

- Conserven espai articular

- Marginals

- Mossegada

Noves tècniques d’imatge:

tomografia computada

Perez-Ruiz F. Arthritis Res Ther 2009;11(3):232.

Ecografia

Senyal del “doble contorn”

Tofo

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

GOTA AGUDA

• Artritis cristal.lina:

– Pseudogota � cristalls de Pirofosfat càlcic

– Oxalosi

• Artritis sèptica

• Artritis psoriàtica

ARTRITIS CRÒNICA

¿Gota o artritis psoriàsica? ¿Gota o artritis reumatoide?

¿Gota o artrosi (nòduls de Heberden)?

TRACTAMENT

• La gota és una malaltia greu que pot produir una

reacció inflamatòria crònica amb destrucció articular i

formació de tofos

• S’ha de considerar una malaltia sistèmica ja que pot • S’ha de considerar una malaltia sistèmica ja que pot

produir nefropatia greu i augmentar el risc cardio-

vascular

• És una malaltia CURABLE

• Recomenacions EULAR 2006

Zhang W et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1312-24

• Guia ACR 2012

Khanna et al. Arthritis Res Ther 2012;10:1431-46

GOTA AGUDA

TRACTAMENT GOTA AGUDA

• Repòs articular 24-48 hores

• Crioterapia

• AINE O COXIB dosis plenes• AINE O COXIB dosis plenes

• Colchicina

• Glucocorticoids

– Intraarticulars

– Sistèmics

ANTIINFLAMATORIS NO ESTEROIDALS

• Fàrmac d’elecció

• Millor resposta quan s’inicia <24h

• Ràpids i efectius, ben tolerats i amb un efecte terapèutic més

predictible que la colchicina

• Dosi plena durant 4-5 dies i després dosi de manteniment fins que

desapareguin els signes inflamatoris


INDOMETACINA

50mg/8hores (150-200mg/dia) � Fase aguda

25mg/8hores (manteniment) � Fins remissió25mg/8hores (manteniment) � Fins remissió

ETORICOXIB 120mg/dia 5-7 dies

+

Colchicina 0.5mg/dia profilàctica


Contraindicació absoluta:

Úlcera pèptica

Sagnat actiu

Contraindicació relativa:

Malaltia inflamatòria intestinal

Deplecció de volumSagnat actiu

Toxicitat prèviaInsuficiència cardíaca congestiva

Asma

Insuficiència renal

Transplantament renal

Anticoagulació

COLCHICINA

Fàrmac antimitòtic : inhibició de la migració dels leucòcits, la quimiotaxis, la adhesió i la fagocitosis

Té activitat antinflamatòria però no analgèsica

No té efectes en els nivells d’acid úric

COLCHICINA

• Molt eficaç quan s’administra < 24h � 90%

• Estret marge terapèutic

• Molt tòxic en cas de sobredosi

• > 80% pateixen efectes secundaris abans d’obtenir

millora

COLCHICINA

Pauta:

1mg a l’inici

0’5mg/ 6hores el primer dia0’5mg/ 6hores el primer dia

0’5mg/ 8hores el segon dia

0’5mg/12 hores el tercer dia

0’5mg/dia profilàctica

COLCHICINA

Quan IRC:

FG >50ml/min 0.6mg/12h

FG 30-50ml/min 0.6mg/24hFG 30-50ml/min 0.6mg/24h

FG 10-30ml/min 0.6mg/48h

FG <10ml/min Contraindicada

Terkeltaub RA. Gout. N Engl J Med 2003;349(17):1647-55

COLCHICINA

Gastrointestinals : Sistema nerviós central

Nàusees Confusió

Vòmits Pèrdua dels reflexes osteotendinosos

Diarrees Paràlisi ascendent

Dolor abdominal Paràlisi respiratoria

GEA hemorràgicaGEA hemorràgica

Pancreatitis

Hematològics Musculoesquelètics

Leucopènia Miopatia

Trombocitopènia

Agranulocitosis

Pell Genitourinari

Alopècia Azoospèrmia

HIPERURICEMIA

OBJECTIU DEL TRACTAMENT

Número de crisis any

6

5

6

7

Uricèmia <6mg/dL

Li-Yu J, y cols. J Rheumatol 2001; 28(3):577-580.

uricèmia > 6 mg/dl

(n = 38)

uricèmia≤ 6 mg/dl

(n = 19)

1

0

1

2

3

4

Mesures no farmacològiques

• Canvi d’estil de vida

• Identificar fàrmacs que poden elevar

uricèmiauricèmia

• Identificar co-morbilitats i fer un bon

control

• Informació al malalt

Evitar

Cervesa Alcohol Begudes edulcorades amb fructosa

Limitar

Canvi d’estil de vida

Carn Peix blau Marisc Animals de caçaFomentar

Llet Ingesta aigua (2 l/dia) Control del pes i exercici físic

1. Inhibidors de la xantina oxidasa (XO)Redueixen la producció d’àcid úric

• Alopurinol

Fàrmacs hipouricemiants

• Febuxostat

2. Agents uricosúricsAugmenten l’excreció renal d’àcid úric

• Benzbromarona

QUAN INICIAR-LOS?

1.Característiques del malalt– Co-morbilitats– Complicacions de la malaltia

Duescrisis en un any

i/o

Insuficiència renal o urolitiasisi/o

Tofos

Després d’una única crisi

Quan iniciar un hipouricemiant?

– Complicacions de la malaltia– Funció renal– Edat

2.Equilibri risc-benefici

3.Desig del malalt

Tofosi/o

Dany articular

Iniciar tractament hipouricemiant

• No iniciar el tractament durant una artritis aguda

• Iniciar amb dosis baixes i ajustar gradualment

• Important fer PROFILAXI de noves crisis amb AINE o

colchicina

• No abandonar el tractament durant les crisis

ALOPURINOL

• Iniciar dosis baixes de 100mg/dia i augmentar 100mg cada 2-4

setmanes si és necessari

• La dosi s’ha d’ajustar a la funció renal• La dosi s’ha d’ajustar a la funció renal

FG>90ml/min 300mg/dia

FG 60-90ml/min 200mg/dia

FG 30-60ml/min 100mg/dia

FG <30ml/min 50-100mg/dia

• Efectes secundaris:

– Reacció hipersensibilitat

Terkeltaub RA. Gout. N Engl J Med 2003;349(17):1647-55

• Inhibidor de la xantina oxidasa

• Dosi màxima autoritzada 900 mg/dia

2%

Dosis diaria de alopurinol

en Reino Unido 2000-2005 3

ALOPURINOL

21%

14%63%

2%

≤100mg/d

101-200mg/d

201-300mg/d

>300mg/d

1. Becker MA, y cols. N Engl J Med 2005;353:2450 2. Becker MA et cols. Arthritis Res Ther 2010; 12: R63. 3. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67: 960.

FEBUXOSTAT

• Inhibidor selectiu no purínic de la xantina oxidasa

• Comprimits de 80 mg i 120 mg

• Acció molt ràpida (2 setmanes)

• No és necessari ajustar dosis en:

– Insuficiència hepàtica lleu (dosi recomenada 80 mg)

– IRC lleu o moderada

No s’aconsella en:• Cardiopatia isquèmica o insuficiència cardíaca

• Mercaptopurina o azatioprina (igual que l’alopurinol)

Precaució en:Precaució en:• Teofilina

• Patologia tiroidea

• Insuficiència hepàtica moderada

• Al.lèrgia al alopurinol

Ficha técnica de Adenuric®.

• Quan l’utilitzem?

– Ineficàcia o intolerància al alopurinol

– Insuficiència renal

BENZBROMARONA

• Uricosúric

• Dosis 50-200mg/dia

• Indicacions:

– Ineficàcia o intolerància a alopurinol

– Control especialista Reumatologia o Nefrologia

– Visat d’inspecció

• Efectes adversos

– Hepatotoxicitat ++

– Litiasis

– Trastorns gastro-intestinals

PROFILAXI GOTA AGUDA

PROFILAXI ARTRITIS AGUDA

• Colchicina 0.5mg/nit

– Fins uricèmia estable

– 6 mesos sense artritis– 6 mesos sense artritis

• AINE

– Indometacina 25mg 1c/dia

HIPERURICÈMIA ASSIMPTOMÀTICAASSIMPTOMÀTICA

HIPERURICÈMIA ASSIMPTOMÀTICA

– Quan uricèmia >10mg/dl � tractament

hipouricemiant

– Quan uricèmia <10mg/dl i sense clínica NO

iniciar tractament

– Control de les co-morbilitats i factors de risc

Nous fàrmacs

• Pegloticasa � Uricasa recombinada

Endovenosa

EEUU

• Inhibidors de la IL-1– Anakinra

– Canakinumab

artritis gotosa: diagnòstic i...

Documents