“ARTRITIS SÉPTICA”

Interno: Felipe Padilla Caro

Tutora: Dra Loreto RojasMedicina - USACH

26/02/2016

INTRODUCCIÓN: Es afección articular Única o múltiple Invasión de sinovial x MO Urgencia médica Morbilidad = 25 años Incidencia: 1-10 casos/100.000 hab./año ↑ x 10: - Osteoartritis - AR - Prótesis articular - Ancianos - Alcohólicos - Diabéticos - Inmunocomprometidos - Indígenas - Úlceras cutáneas - Corticoides

FACTORES DE RIESGO: Edad avanzada >60 años (40%) Predominio Masculino ligero Diabetes mellitus 10% Cirugía articular reciente Prótesis articulares (material sintético) 25% Riesgo > con n° intervenciones Artropatía previa (artrosis 20%) - Infección cutánea Enf Reumática (AR, LES, Osteoartritis, Gota) AR (15% se complica) Uso de corticoides – inmunosupresor – QMT Inmunodepresión (Cáncer 3,5% - VIH) Alcoholismo crónico (cirrosis) Insuficiencia renal (HD)

ETIOLOGÍA: Staphylococcus aureus 2/3 casos 10% MR Estafilococos coagulasa negativa 15-20% Streptococcus spp 20% Streptococcus bovis Buscar Ca Colon Streptococcus pneumoniae Bacilos Gram negativos 10% E.coli - Inmunosupresión - Cáncer - Diabetes - Cirrosis Anaerobios <frecuente Neisseria gonorrhoeae (excepcional) Jóvenes

VÍAS DE PRODUCCIÓN: Diseminación hematógena 60% Inoculación iatrogénica Infiltración o Cirugía articular Difusión por contigüidad

FISIOPATOLOGÍA: Interacción factores de virulencia y huésped Entrada art. x mb. sinovial (gran vascularización) Favorecida x ausencia mb. Basal (x lesión) Fase de inicio Adherencia a matriz extracelular (adhesinas) S.aureus Sobrevive intracelular Colonización y proliferación Respuesta inflamatoria Inmunidad innata Interactúa con PAMP Fagocitosis y reacción inflamatoria Degradación proteoglucanos y colágeno Destrucción cartílago (I) y hueso subcondral

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Formas de presentación:1) Monoartritis (típica): Aparece rápido I- Articulaciones afectadas: a- Rodilla 40-50% f- Muñeca b- Hombro g- Mano y pie c- Cadera h- Acromio d- Tobillo i- Esternoclavicular e- Codo Dolor art (85%): Constante - Intenso ↑ c/movilización (impotencia fx 10-73%)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Signos locales de inflamación: Derrame art – Calor – Eritema (Ubicación) Progresivo (cadera) Retraso Dg >1m (1/3) Ante duda: Ecografía (derrame) Atenuado x infiltración corticoides (hombro)

Infección: Atenuado x AINES, ATB, Pcte Fiebre >38,5°C con escalofríos 20% Ausente en 50% Shock y CID Requiere UCI

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Formas de presentación:2) Poliartritis: 10-15% 2 articulaciones

(+fr) Pctes especiales: 50% AR - 50% con corticoides o IS HC (+) en 80% Otras: Espondilodiscitis, Pleuritis,

Endocarditis Abscesos cutáneos o viscerales S.aureus, Haemophilus, Estrepto B o G P Sombrío Mortalidad 1/3 (S.aureus, AR)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Formas de presentación:3) Complicación de artropatía previa: a) AR: 15% AS Poliarticular >25% Morta 20% Dolor anómalo S. aureus 80% Puerta entrada (excoriación en pie, nódulo) Infiltración (monoarticular) b) LES: x Salmonela >50% Poliarticular Cadera FR (corticoides, IS, IR) c) Artropatía microcristalina: ╔>

1,5% (+) Gota o Condrocalcinosis Microcristales d) Artropatías diversas: Coxartrosis, Ca Mama

SOSPECHA DIAGNÓSTICA: A) Historia clínica: Iatrogenia (Qx, procedimiento urinario, CV) Inoculación directa (infiltración, artroscopía) Traumatismo (pinchazo con vegetal) Ant.Med: Abceso cutáneo -

Espondilodiscitis Endocarditis - Meningitis B) ExF: Buscar puerta de entrada Cutánea 20%, Pulmonar, ORL, Urinaria

SOSPECHA DIAGNÓSTICA: Laboratorio (sangre): ↑ Proteína C Reactiva: >100 mg/l

N15% ↑ VHS: 70-80 mm N 10% ↑ Leucocitos Ausente en 40% ↑ Procalcitonina

** Hemocultivos para aerobios y anaerobios

(+) 33-50%

SOSPECHA DIAGNÓSTICA: Estudio de líquido sinovial: Punción articular - Celularidad: >100.000 leucocitos/mm3 10-40% AS, Microcristalinas,

Reumáticas < 25.000 leucocitos/mm3 12-40% AS (toxicómanos, Neo, IS) PMN neutrófilos alterados % > 90% (RR 3,4) %<90% (RR:0,34) - Proteínas No aporta info - ↓Glucosa No sensible - ↑ LDH y ↑Äcido Láctico Utilidad limitada por

solapamiento

SOSPECHA DIAGNÓSTICA: Imagenología: No distingue AS de otras1) Radiografías: ╔> Rodilla,

tobillo, codo Inicio: Normal o derrame articular Días: Desmineralización subcondral Pinzamiento global de la interlínea Erosiones óseas Difícil interpretación x artropatía

previa Repetir examen (evolución)

SOSPECHA DIAGNÓSTICA: Imagenología: 2) Ecografía: Detecta derrames art. (1-

2ml) Útil en art. profundas (cadera) Derrame abundante Anecoico Asocia engrosamiento cápsula y

tej blandos Si N Dg AS improbable Guía realización de punción

Seguimiento

SOSPECHA DIAGNÓSTICA: Imagenología: 3) TC: Derrame art – Engrosa TB – Abscesos

Yuxtaart. +S Erosiones y focos de osteítis > utilidad Art. Sacroiliaca y

esternoclavicular Inf. SubAg o Cr cadera –hombro4) RM: Visualiza gran parte de lesiones Edema medular Ningún signo patognomónico

SOSPECHA DIAGNÓSTICA: Histología: Sinovitis aguda muy exudativa - Formaciones excrecentes - Ulceración de íntima sinovial - Muchos neutrófilos alterados En 2-3 semanas Linfocitos -

Plasmocitos (Dg <evidente) Macrófagos

DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO: Punción articular: Guiado radiográfico o ecográfico Evitar contacto lidocaína con líquido art. Líquido turbio (purulento) Refuerza Dg T° ambiente (20°C) Transporte <2h Estudio: - Recuento y fórmula de células - Buscar microcristales - Tinción de Gram (+) 30-50% - Cultivo en medios enriquecidos En frascos HC aerobios y anae - PCR (Kingella o anaerobios, ATB)

DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO: Punción –biopsia: Con trocar + traumática Anestesia local Estudio de sinovial TBC, brucelosis,

micóticas Art. con material protésico Muy útil Confirmación GS: - Cultivo (+) de fluido articular (artrocentesis)

S 75-95% 20% sin identificar agente

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Bursitis Agudas Periartritis aguda calcificante Hipodermitis aguda Piomiositis y absceso Hemartrosis Artritis microcristalinas Artritis reumáticas

TRATAMIENTO: Aspectos a considerar: Es una urgencia terapéutica Retraso de tratamiento ↑Riesgo

secuelas Siempre hospitalizar Tto empírico Pilares: 1) Antibioticoterapia 2) Drenaje de

articulación Modalidades 3) Otras opciones

ANTIBIÓTICOS SEGÚN AGENTE:

POSOLOGÍA ANTIBIÓTICOS:

PRONÓSTICO: Mal pronóstico Mortalidad elevada >10% Factores de mal pronóstico: - Edad >65 años - Infección

protésica - Afectación poliarticular -

Inmunodepresión Secuelas funcionales >50% casos 16% dependientes AVD > ancianos – artropatía previa – Inf.

protésica

“ARTRITIS SÉPTICA”

Interno: Felipe Padilla Caro

Tutora: Dra Loreto RojasMedicina - USACH

26/02/2016