Artritis reumatoideMano afectada por la artritis reumatoide

Clasificacin y recursos externos

CIE-10M05-M06

CIE-9714

CIAP-2L88

OMIM180300

DiseasesDB11506

MedlinePlus000431

eMedicinearticle/331715 article/1266195 article/305417 article/401271 article/335186 article/808419

MeSHD001172

Sinnimos

Artritis deformante Artritis reumatoidea Artritis reumatoide seropositiva Poliartritis crnica evolutiva Poliartritis crnica primaria Poliartritis crnica progresiva Poliartritis crnica reumtica Poliartritis reumatoide Reumatismo articular crnico

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria sistmica autoinmune, caracterizada por una inflamacin persistente de las articulaciones, que tpicamente afecta a las pequeas articulaciones de manos y pies, produciendo su destruccin progresiva y generando distintos grados de deformidad e incapacidad funcional. Aunque el trastorno es de causa desconocida, la autoinmunidad juega un papel primordial en su origen, en su cronicidad y en la progresin de la enfermedad. La enfermedad se asocia con la presencia de autoanticuerpos (particularmente el factor reumatoide y los anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados). En ocasiones, se manifiesta tambin con manifestaciones extraarticulares, pudiendo afectar a diversos rganos y sistemas, como los ojos, pulmones, corazn, piel o vasos sanguneos. La artritis reumatoide se diagnostica fundamentalmente por los sntomas clnicos y la exploracin fsica, con la ayuda ciertos anlisis clnicos y las radiografas. Tanto el diagnstico como el manejo de la artritis reumatoide corresponde a los especialistas en reumatologa. La artritis reumatoide sin tratamiento, habitualmente sigue un curso progresivo, deformante e invalidante. Sin embargo, aunque no existe propiamente una cura de la enfermedad, los tratamientos existentes en la actualidad logran controlar la enfermedad en la mayora de los pacientes, consiguindose un buen control del dolor y la rigidez articular, frenando el dao estructural articular y la aparicin de deformidades, evitando el deterioro funcional y mejorando la calidad de vida de los pacientes. ndice 1 Historia 1.1 Terminologa 1.2 La artritis reumatoide en la literatura mdica 1.3 La artritis reumatoide en las artes plsticas 1.4 Paleopatologa 2 Epidemiologa 3 Factores de riesgo 3.1 Factores genticos 3.2 Factores de riesgo no genticos 4 Patogenia 5 Cuadro clnico 5.1 Articulaciones 5.2 Afectacin de otros rganos o sistemas 6 Comorbilidad 7 Diagnstico 7.1 Pruebas de laboratorio 7.2 Tcnicas de imagen 8 Diagnstico diferencial 9 Evolucin y pronstico 10 Tratamiento 10.1 Medidas generales 10.2 Frmacos para el alivio de los sntomas 10.3 Frmacos modificadores de la enfermedad (FAMEs) 10.4 Tratamiento quirrgico 10.5 Tratamiento alternativo 11 Vase tambin 12 Referencias 13 Enlaces externosHistoriaTerminologa

AB Garrod, mdico britnico que acuo el trmino 'rheumatoid arthritis' -artritis reumatoide-El trmino artritis procede de la raz griega artr-, articulacin y el sufijo -itis inflamacin que designa la inflamacin de una articulacin. Por su parte el trmino reumatoide procede del griego rheuma/rheumatos flujo, algo que fluye y del sufijo -oid semejante. Lo que en conjunto se correspondera con inflamacin articular parecida al reumatismo o a la fiebre reumtica.El trmino artritis reumatoide fue acuado en 1859 por Alfred Baring Garrod, aunque hay que matizar que en esta denominacin inclua entonces no slo las poliartritis inflamatorias, sino tambin la artrosis poliarticular.5 En 1922 el trmino artritis reumatoide pas a designar slo a las poliartritis inflamatorias, adoptando este nombre el Ministerio de Sanidad britnico como la denominacin oficial, pasando a adoptarlo la American Rheumatism Association en 1941.6 Aunque se han usado otras terminologas para referirse a la enfermedad ver sinnimos, el trmino artritis reumatoide es el que aparece recogido en el nomencltor de las enfermedades reumticas en castellano,7 y que deriva de la terminologa usada en la literatura inglesa rheumatoid arthritis, frente a la terminologa usada en la literatura francesa polyarthrite rhumatode.La artritis reumatoide en la literatura mdicaAlgunos autores piensan que Hipcrates y otros autores de la antigedad como Galeno, Areteo de Capadocia, Escribonio Largo, Sorano de feso o Miguel Psellos pudieron hacer descripciones de enfermedades semejantes a la artritis reumatoide,8 aunque ms bien sus descripciones parecen compatibles con la gota crnica poliarticular.5Es posible que la artritis reumatoide fuera observada en 1676 por Thomas Sydenham, que mencion una enfermedad articular caracterizada por cronicidad y deformidades en las manos. En 1703 William Musgrave, en el libro "De Arthritide Symptomatica", describi una poliartritis crnica que l consideraba distinta de la gota y de la fiebre reumtica. Tambin, es posible que William Heberden pudiera haber reconocido la enfermedad a finales del siglo XVIII.5 Sin embargo, para la mayora de investigadores, la primera descripcin convincente de la enfermedad fue hecha en 1800 por Augustin Jacob Landr-Beauvais (17721840), mdico del Hospital de la Piti-Salptrire en Pars. Tena bajo estudio y tratamiento a un grupo de pacientes con dolor articular severo que no poda explicarse por otras enfermedades conocidas entonces. Al contrario que la gota, afectaba a la gente pobre y mayoritariamente mujeres, cuyo estudio haba sido ignorado por otros mdicos puesto que en vistas de recibir compensacin y reconocimiento por su trabajo preferan atender a pacientes ms acomodados. La hiptesis de Landr-Beauvais fue que sufran de una enfermedad no descrita que denomin "la goutte asthenique primitive -gota astnica primaria-. De acuerdo a la descripcin de Landr-Beauvais la nueva enfermedad causaba inflamacin permanente de las articulaciones y deformidades, originando tras varios aos una severa discapacidad en algunos afectados.5 6 Aunque la relacin con la gota estaba equivocada, su trabajo motiv a otros investigadores a profundizar en el estudio de esta enfermedad.La artritis reumatoide fue descrita unos aos ms tarde con claridad por Benjamn C Brodie en 1819, que puso nfasis en su tpica lenta progresin y seal que no slo afectaba a las articulaciones, sino tambin a bolsas y vainas de tendones.6 Los estudios clnicos y anatmicos de Jean-Martin Charcot en 1855 separaron definitivamente la gota de otros reumatismos, que Charcot englob bajo el nombre de reumatismo crnico deformante. Las ilustraciones de la obra de Charcot Les Rhumatismes du Veillard(1872) ya mostraban claramente las diferencias entre las manos de la artritis reumatoide, los ndulos artrsicos y los tofos gotosos.9El siguiente paso en el descubrimiento de la AR fue el trabajo de Alfred Baring Garrod (1819-1907), mdico ingls, en la mitad y postrimeras del siglo XIX. En su obra de 1859 Treatise on nature and treatment of gout and rheumatic gout, distingui la gota de otras condiciones artrticas a partir de la determinacin de los niveles de cido rico en la sangre de los pacientes, elevados en la gota, pero normales en estas otras artritis, y denomin a la enfermedad rheumatoid arthritis artritis reumatoide, ya como una enfermedad de distinta naturaleza que la gota.10El test para el factor reumatoide fue desarrollado por primera vez por Eric Waaler en Oslo en 1940 y posteriormente por HM Rose en 1947 en Nueva York, al observar que ciertos sueros reumatoides aglutinaban hemates de carnero, por lo que la prueba se denominaba con frecuencia "test de Waaler-Rose" y posteriomente test de ltex, al utilizarse para la aglutinacin partculas de ltex revestidas con gammaglobulina humana.6En el ltimo medio siglo se han usado diversos criterios para el diagnstico y clasificacin de la artritis, siendo los ms aceptados y utilizados los de la American Rheumatism Association de 195811 y posteriormente los de 198712 para la diferenciacin y separacin de la artritis reumatoide de otros cuadros articulares inflamatorios, como por ejemplo la artritis psorisica.5 As, fue cambiando el concepto de la enfermedad con los avances en el conocimiento diferenciador de las diversas entidades articulares. Por ltimo, en 2010 se publicaron unos nuevos criterios conjuntos del American College of Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheumatism (EULAR) para permitir un diagnstico ms precoz de la enfermedad.13 Se puede, por tanto, decir que el concepto y nombre de la artritis reumatoide es relativamente nuevo y que el contenido de esta denominacin ha cambiado mucho durante su corta existencia.La artritis reumatoide en las artes plsticas

Las tres Gracias (Rubens). Museo del Prado

Augusto Renoir, pintor francs afectado por la artritis reumatoideUno de los primeros ejemplos compatibles con artritis reumatoide en la pintura es un cuadro de Justus van Gent mostrando a Federico de Montefeltro que muri en 1482. En su mano izquierda se aprecia tumefaccin de las articulaciones metacarpofalngicas. Otras pinturas con imgenes sugerentes de esta enfermedad son La Tentacin de San Antonio -annimo-, el retrato de Erasmo de Rotterdam por Quinten Metsys, la Sagrada Familia de Giuseppe Maria Crespi, la Familia del Artista, de Jacob Jordaens y algunos retratos de Rembrandt. Notable es el caso de la obra de Rubens, las tres Gracias, en la cual se aprecia la caracterstica deformacin que la artritis reumatoide produce en la mano de la "Gracia" situada ms a la izquierda,8 aunque otros autores piensan que se deben observar con cautela estas representaciones que estn sujetas a las convenciones artsticas y a interpretaciones individuales.5 Mencin especial merece el gran pintor francs Augusto Renoir que padeci la enfermedad, lo que no le impidi realizar su extraordinaria obra artstica.14PaleopatologaExiste cierta controversia sobre si la artritis reumatoide es una enfermedad nueva, de aparicin en los ltimos siglos ya que no hay descripciones convincentes de ella anteriores a 1800, o si ya era una enfermedad existente en la antigedad.8 La paleopatologa ha estudiado en restos seos de diversos asentamientos antiguos la existencia de evidencias de artritis reumatoide. Los restos esquelticos de indios de hace 3000-5000 aos, encontrados en Alabama, indican la presencia de una poliartritis simtrica erosiva, afectando articulaciones pequeas y grandes, en 6 de 84 esqueletos bien conservados. Hallazgos similares se encontraron en otra poblacin de Kentucky, afectando a 7 de 129 esqueletos.5 8 Las lesiones seas observadas son semejantes a las de los esqueletos contemporneos con artritis reumatoide, observndose osteoporosis periarticular y erosiones indistinguibles de las que se observan en la prctica reumatolgica rutinaria.8 Tambin se han encontrado cambios seos compatibles con artritis reumatoide en dos esqueletos neolticos de Gotland, Suecia, aunque la afectacin era asimtrica y haba anquilosis articular y periostitis. Por otra parte, un estudio ingls sobre 800 esqueletos de una excavacin arqueolgica, encontr lesiones erosivas compatibles con artritis reumatoide slo en un esqueleto.8 Existe controversia entre los expertos sobre el diagnstico de artritis reumatoide basado en el estudio de restos esquelticos antiguos, en especial en cuanto a la interpretacin de los defectos corticales erosiones, por lo que faltan evidencias claras de la existencia de la enfermedad anteriores a 1800. Aunque es posible que la enfermedad fuera menos frecuente, entre otras cosas debido a la baja expectativa de vida, que hara muy pocos individuos alcanzase la edad de comienzo habitual de la enfermedad, sin duda la enfermedad existi en la antigedad y se diagnostic errneamente como una variante de reumatismo, no diferencindola de otros cuadros articulares hasta este ltimo medio siglo.6EpidemiologaLa prevalencia estimada de la artritis reumatoide es alrededor del 1% en las poblaciones de Europa y Norteamrica.15 16 17 La enfermedad tiene una distribucin universal, pero los estudios sealan unas tasas algo inferiores en las poblaciones asiticas, incluyendo China y Japn, as como en la poblacin rural africana; por el contrario, algunas poblaciones nativas norteamericanas tienen prevalencias superiores al 5%.15 18 La incidencia es de aproximadamente 40 casos nuevos cada ao por cada 100.000 habitantes.15Las mujeres son afectadas de dos a tres veces ms que los hombres,19 probablemente debido a las influencias hormonales.18 El pico de comienzo de la enfermedad es entre los 50 y 75 aos, por lo que en las mujeres de ms de 65 aos la prevalencia puede llegar al 5%.15 El riesgo de desarrollar una artritis reumatoide a lo largo de la vida en los adultos es de 3,6% para las mujeres y de 1,7% para los varones.15Factores de riesgoLa artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune sistmica puede afectar a todo el cuerpo, aunque tiene una especial predileccin por las articulaciones, cuyas causas no son de todo conocidas, aunque se han identificado algunos posibles factores causales. Probablemente, diversos factores interactan en la persona predispuesta genticamente para iniciar la inflamacin de las articulaciones. Una vez iniciado, el proceso se autoperpeta en el tiempo.20Factores genticosSe estima que aproximadamente el 50-60% del riesgo de presentar artritis reumatoide es de origen gentico,18 21 basndose fundamentalmente en los siguientes datos: Los estudios epidemiolgicos muestran que el riesgo de presentar la enfermedad en familiares de primer grado de un paciente afecto de artritis reumatoide es 1,5 veces ms alto que el de la poblacin general.18 La tasa de concordancia es notablemente mayor entre gemelos monocigticos comparada con gemelos dicigticos (12-15% frente a 3,5% respectivamente), lo que confirma un papel importante de los genes adems de las fundamentales influencias ambientales entre hermanos genticamente iguales.18 El factor de riesgo gentico ms potente en la artritis reumatoide proviene de ciertos alelos del complejo mayor de histocompatibilidad, estando asociada la enfermedad fundamentalmente con ciertos alelos del HLA-DR4 (70% frente al 30% del grupo control), DR14 y algunas cadenas beta DR1. Los pacientes con artritis reumatoide presentan en exceso una secuencia de aminocidos, en concreto glutamina-leucina-arginina-alanina-alanina en la tercera regin hipervariable de las cadenas beta HLA-DR en los residuos 67, 70, 71, 72 y 74, llamado el eptopo compartido. La presencia del eptopo compartido se asocia a un incremento de la susceptibilidad a la artritis reumatoide y a una mayor gravedad de la enfermedad.18 Aunque este hallazgo se ha observado en mltiples poblaciones, no es aplicable a otros grupos como los afroamericanos.15 Algunos autores sugieren que el eptopo compartido podra ser ms un marcador de la presencia de anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados que un factor de riesgo por s mismo.22 18 Los polimorfismos de otros genes tambin pueden contribuir a un incremento del riesgo de artritis reumatoide, mencionndose a variantes de la protena tirosina fosfatasa intracelular N22 (PTPN22) y su alelo funcional R620W, que regulan la actividad de los linfocitos T, as como polimorfismos de los genes que regulan las diversas citocinas, como polimorfismos del receptor del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, o del STAT4 que codifica un factor de transcripcin que transmite seales inducidas por varias citocinas.18 15Factores de riesgo no genticos Factores relacionados con el gnero: como ya se ha mencionado las mujeres tienen de dos a tres veces ms probabilidades de desarrollar una artritis reumatoide que los hombres, quizs debido en parte al efecto estimulador de los estrgenos sobre el sistema inmune. Los estrgenos inhiben la funcin celular de los linfocitos T inhibidores y aumentan la funcin celular de los linfocitos T colaboradores o facilitadores.23 El riesgo de artritis reumatoide est aumentado en las nulparas -mujeres que no han tenido hijos- y, por otra parte, el embarazo se asocia con frecuencia a remisin de la enfermedad, aunque los brotes en el postparto son habituales. Los varones con artritis reumatoide tienen niveles ms bajos de testosterona que aquellos sin la enfermedad, observndose hipogonadismo en una mayor proporcin de pacientes que de controles -32% en varones con artritis reumatoide, frente al 7% en los controles-.24

Fumar es un importante factor de riesgo de artritis reumatoide Tabaquismo: De los factores ambientales que contribuyen a la aparicin de la enfermedad el mejor definido es el tabaquismo. Fumar cigarrillos es un fuerte factor de riesgo para el desarrollo de artritis reumatoide, en particular en los individuos con el eptopo compartido, en los que multiplica la susceptibilidad entre 20 y 40 veces.25 26 Parece que interviene ms en el riesgo la duracin del hbito de fumar que el nmero de cigarrillos fumados al da. Adems de aumentar la susceptibilidad a la enfermedad, fumar es un factor de riesgo de enfermedad ms severa.15 27 Infecciones: Se ha pensado que las infecciones pudieran ser un factor desencadenante o iniciador de la artritis reumatoide, pero ningn agente individual se ha demostrado que sea responsable de la enfermedad. Se han descrito varios mecanismos celulares por los que los agentes infecciosos podran activar o amplificar la inflamacin, como por ejemplo mediante los receptores de tipo Toll, el inflamasoma y las respuestas a superantgenos y protenas de choque trmico, que por un mecanismo de mimetismo molecular o reactividad cruzada podran inducir la respuesta inmune.15 Entre las bacterias se han involucrado principalmente a Proteus mirabilis, diversas especies de Mycoplasmas, Porphyromona gingivalis28 29 27 el principal agente etiolgico de la enfermedad periodontal y bacterias intestinales como especies de Bacteroides y Prevotella copri.15 Los estudios evaluando a virus como posibles factores etiolgicos de la artritis reumatoide han sido ms productivos que los estudios similares con bacterias, habindose encontrado antgenos del virus de la rubeola y de adenovirus en la membrana sinovial de pacientes con artritis reumatoide.15 Los virus ms estudiados han sido el virus de Epstein-Barr, herpes virus, retrovirus y parvovirus B19.15 30 Los pacientes con artritis reumatoide tienen una respuesta inmune anormal al virus de Epstein-Barr y unos niveles ms altos de anticuerpos frente a este virus.31 Autoanticuerpos: Desde el descubrimiento del factor reumatoide en 1940, muchos investigadores han asociado a este autoanticuerpo con la fisiopatologa de la artritis reumatoide. Aunque es claro que la presencia de factor reumatoide sola no causa la enfermedad, no hay duda de que los pacientes con ttulos altos tienen mayor probabilidad de enfermedad extraarticular que los pacientes seronegativos. El factor reumatoide y los anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados pueden estar presentes en la sangre antes del desarrollo de la artritis y pueden ser vistos como un posible factor de riesgo para el desarrollo posterior de la enfermedad. La combinacin de estos autoanticuerpos con marcadores genticos como el eptopo compartido o el PTPN22 incrementan notablemente el riesgo de desarrollar la enfermedad.15 Otros factores de riesgo: La exposicin al polvo de slice, al amianto y los trabajos elctricos y en la madera parecen aumentar el riesgo de artritis reumatoide. El consumo moderado de alcohol podra reducir el riesgo.15 Algunos estudios han observado que la suplementacin con vitamina D podra disminuir el riesgo, pero otros estudios no lo confirman,32 lo mismo que el papel de los anticonceptivos orales que es equvoco.15 27Patogenia

Lquido sinovial inflamatorioHabitualmente se diferencian tres pasos en el desarrollo de la artritis reumatoide.33 En primer lugar, eventos o agresiones ambientales desconocidos activan la inmunidad innata en el paciente predispuesto genticamente, proporcionando seales para la induccin de respuestas inmunitarias adaptativas que conduciran a la produccin de autoanticuerpos y al desarrollo de la enfermedad posterior. El inicio de la artritis reumatoide resultara de la combinacin de una base gentica con un componente ambiental, siendo la activacin repetida de la inmunidad innata por algn estmulo ambiental el mecanismo ms probable. Este proceso puede llevar aos, con un aumento gradual de las evidencias de autoinmunidad hasta que algn otro momento se produce un salto cualitativo o cuantitativo desconocido que hace que se manifieste clnicamente la enfermedad.34 Un elemento clave en esta fase es la produccin de la enzima peptidil arginina deaminasa, que convierte la arginina en citrulina. El aumento de la citrulinizacin no es especfico de la artritis reumatoide y ocurre ante cualquier estrs ambiental, como en los macrfagos de los alvolos pulmonares en los fumadores.35 Lo que es nico en la artritis reumatoide es su propensin a la respuesta inmune hacia los neoeptopos creados por la citrulinizacin proteica, con la produccin de anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados, lo que podra iniciar el proceso inflamatorio.36 Es poco probable que exista un nico antgeno reumatoideo; probablemente, un amplio espectro de antgenos especficos articulares, como el colgeno tipo II o antgenos citrulinados inespecficos, como la vimentina, enolasa o fibringeno sean los responsables de desencadenar la respuesta inmune. Como los anticuerpos, los niveles de diversas citocinas aumentan gradualmente en los aos anteriores al desarrollo de los sntomas de la artritis reumatoide.26

Invasin por la proliferacin celular sinovial

Erosiones tpicas de artritis reumatoideEn segundo lugar, se produce ya una reaccin inflamatoria especfica. Esta reaccin inflamatoria puede ser ya diagnosticada clnicamente con los primeros signos de la enfermedad. Una de las respuestas histopatolgicas ms precoces en la artritis reumatoide es la generacin de nuevos vasos sanguneos sinoviales, que se acompaa de la aparicin de lquido sinovial en la articulacin y de la migracin de ambos tipos de linfocitos dentro de la membrana sinovial y de leucocitos polimorfonucleares en el lquido sinovial. A medida que los nuevos vasos se desarrollan, las citocinas producidas en la membrana sinovial en respuesta al factor de necrosis tumoral (TNF) activan las clulas endoteliales para producir molculas de adhesin, facilitando as la diapedesis y extravasacin de leucocitos en la membrana sinovial. La aparicin de una cascada de citocinas proinflamatorias juega un papel clave en el inicio y perpetuacin de la artritis reumatoide, originndose una proliferacin de lneas celulares sinoviales, pasando de 1-3 capas de clulas de espesor a 6 7 y la formacin del pannus. Las clulas inflamatorias son reclutadas en la sinovial por la accin de la interleuquina (IL)-17A, TNF, IL-1, IL-6, IL-18, factor de crecimiento endotelial vascular, IL-33, HMGB1 y quimiocinas.37 Otras citocinas intervienen en su retencin en la membrana sinovial por inhibicin de la apoptosis y de otros mecanismos de la inmunidad innata; y otras intervienen en el proceso proliferativo/destructivo de la sinovitis, que se correspondera con el tercer paso en que la inflamacin se convierte en un proceso crnico que conduce a la destruccin y remodelacin de los tejidos articulares.26No hay dudas de que tanto los linfocitos B como los T son esenciales en la enfermedad.38 Las clulas T constituyen ms del 50% de las clulas en la sinovial reumatoide, siendo la mayora de ellos linfocitos T CD4+. Slo el 5% de las clulas de la sinovial son linfocitos B o clulas plasmticas.26 Los componentes celulares del lquido sinovial difieren de los de la sinovial; as los neutrfilos no se suelen observar en la membrana sinovial pero son abundantes en el lquido articular, y hay un predominio de clulas T CD4+ en la membrana sinovial, mientras que los linfocitos CD8+ son las que predominan en el lquido. Aunque se consideraba a la artritis reumatoide como una enfermedad del tipo celular Th1, caracterizada por aumento de la actividad de TNF, IL-2, INF gamma y IL-12, hoy se piensa que el tipo dominante de clulas T es Th17, siendo sus factores proinflamatorios ms importantes las IL-17A y F.39 El papel preciso de los linfocitos B y de los autoanticuerpos -como el factor reumatoide y los anticuerpos antipptidos citrulinados- es incierto, aunque complejos de autoanticuerpos pueden iniciar o aumentar la inflamacin articular. El papel de los linfocitos B est apoyado por el efecto teraputico de los frmacos biolgicos dirigidos contra las clulas B, que no es tan evidente con los frmacos que causan deplecin de las clulas T.40Una vez el proceso inflamatorio autoinmune est establecido, la sinovial reumatoide prolifera con la aparicin del pannus, producindose enzimas que degradan el cartlago y hueso subyacente, originando la destruccin articular. El pannus reumatoide es un tejido de granulacin formado por clulas sinoviales proliferadas, pequeos vasos sanguneos, clulas inflamatorias y protenas estructurales, que causa destruccin del tejido articular y la aparicin de erosiones en la unin del cartlago con la sinovial. La sinovial reumatoide activada se convierte as en un tejido invasivo que puede degradar el cartlago y el hueso por invasin directa. La destruccin del cartlago, hueso y tendones en la artritis reumatoide es iniciada principalmente por metaloproteinasas. Igualmente, productos liberados por los neutrfilos en el lquido sinovial pueden causar considerable dao y potenciar la inflamacin en la sinovial adyacente. La activacin del sistema del complemento y sus interacciones con los inmunocomplejos son importantes en el lquido sinovial y en la interfase del cartlago. Otros factores adicionales, incluyendo xido ntrico, neuropptidos y metabolitos del cido araquidnico tambin pueden contribuir a la patognesis de la artritis reumatoide.26Cuadro clnico

Esquema de la afectacin articular en la artritis reumatoide

Diferentes grados de deformidad de la mano en la artritis reumatoideLa artritis reumatoide afecta primariamente las articulaciones, sin embargo tambin puede afectar a otros rganos o sistemas hasta en un 25% de pacientes.41 En ocasiones puede ser difcil determinar si estos trastornos son una manifestacin ms de la enfermedad causada por el propio proceso reumatoide, una enfermedad asociada comorbilidad o si son efectos adversos de la medicacin usada para tratarla por ejemplo, la fibrosis pulmonar por el metotrexate o la osteoporosis por los corticoides.42ArticulacionesLa artritis o inflamacin de las articulaciones es la manifestacin fundamental de la artritis reumatoide. Las articulaciones afectadas estn hinchadas, calientes, dolorosas y rgidas, en especial al levantarse por la maana o tras el reposo prolongado. Al principio pueden estar afectadas slo una o varias articulaciones, pero progresivamente se van sumando ms articulaciones inflamadas poliartritis, siendo las que con ms frecuencia se afectan las pequeas articulaciones de las manos y los pies, aunque tambin es frecuente la afectacin de otras articulaciones ms grandes como los codos, los hombros, las rodillas o los tobillos.43 La rigidez matinal es, con frecuencia, un dato destacado de la enfermedad y suele durar ms de una hora. Estos datos ayudan a distinguir a la artritis reumatoide de otros problemas no inflamatorios de las articulaciones, como la artrosis u otros tipos de artritis. Las articulaciones se afectan habitualmente de un modo simtrico -afectando articulaciones semejantes en ambos lados del cuerpo-.44 A medida que la enfermedad progresa, la inflamacin articular causa erosiones y destruccin de las superficies articulares y daos tendinosos. Los dedos de las manos pueden sufrir diversas deformidades dependiendo de qu articulaciones y estructuras son las ms lesionadas. Son deformidades tpicas de la artritis reumatoide evolucionada los dedos en cuello de cisne, la deformidad en rfaga cubital, la deformidad en boutonniere y el pulgar en Z.43 La inflamacin articular mantenida puede originar daos estructurales en las articulaciones, causando deformidad y prdida funcional de la articulacin afectada.45 46Afectacin de otros rganos o sistemasPielLos ndulos reumatoideos se observan hasta en un 25% de los pacientes.44 El ndulo reumatoideo tpico es un ndulo subcutneo, que puede medir desde unos pocos milmetros a unos centmetros y que aparece habitualmente sobre las prominencias seas, como el olcranon codos, calcneos, articulaciones metacarpofalngicas o sobre otras zonas sometidas a sobrecargas mecnicas repetidas.2 Los ndulos se asocian con factor reumatoide positivo y artritis erosiva. Ms raro es que se observen en rganos internos, en especial en el pulmn. Adems de los ndulos subcutneos, se pueden observar algunas formas de vasculitis cutneas, como microinfartos alrededor del lecho ungueal, livedo reticularis una coloracin violcea o eritematosa de la piel en forma reticular, visible sobre todo en extremidades inferiores y que es debida a obstrucciones en los capilares cutneos, pioderma gangrenoso, sndrome de Sweet, eritema nodoso, as como eritema palmar y fragilidad cutnea con equimosis a menudo empeorada por el uso de corticoides.Alteraciones hematolgicasLa anemia es con mucho la anomala hematolgica ms comn y es causada por diversos mecanismos.47 La anemia tpica de la artritis reumatoide tiene las caractersticas de una anemia de trastorno crnico,44 donde le hierro es escasamente absorbido y tambin es secuestrado en los macrfagos.48 Los hemates son de tamao y color normal normoctica y normocrmica y su presencia se relaciona con la actividad de la enfermedad y se asocia a un mayor dao estructural.49 Tambin son comunes las anemias por dficit de hierro, y no son raras las anemias megalobsticas en pacientes tratados con metotrexate o inmunosupresores.44 47 De modo ms excepcional la artritis reumatoide tambin puede causar una anemia hemoltica autoinmune.50 En el sndrome de Felty se observa un descenso de los niveles de leucocitos -neutropenia-, junto con un aumento del tamao del hgado y del bazo. Un aumento del nmero de plaquetas -trombocitosis- es frecuente encontrarlo cuando la inflamacin no est controlada.44

Fibrosis pulmonar en artritis reumatoide

Derrame pleural en artritis reumatoidePulmnLa fibrosis pulmonar es una complicacin reconocida de la artritis reumatoide51 52 53 y tambin puede ser una consecuencia de algunos tratamientos por ejemplo del metotrexate y leflunomida.54 El sndrome de Caplan describe la presencia de ndulos reumatoideos pulmonares en pacientes con artritis reumatoide y exposicin al polvo de slice o carbn. Los derrames pleurales no son raros en el contexto de la artritis reumatoide y obligan a descartar otras posibles causas. Estas alteraciones pulmonares, adems de la bronquiolitis obliterante se denominan globalmente enfermedad pulmonar reumatoide, estimndose que al menos una cuarta parte de los pacientes con artritis reumatoide desarrollan afectacin pulmonar.55 56Corazn y vasos sanguneosLos pacientes con artritis reumatoide pueden presentar algunas complicaciones cardiacas asociadas a la propia enfermedad incluyendo pericarditis, afectacin valvular, ndulos en las vlvulas cardacas y fallo ventricular por miocarditis.44 Una complicacin grave es la vasculitis reumatoide, caracterizada lesiones cutneas, lesiones de nervios perifricos mononeuritis mltiple, isquemia intestinal y otras posibles lesiones sistmicas.57 44OjosEl ojo se afecta directamente por la enfermedad en forma de epiescleritis, que puede ser severa y progresar a una escleromalacia perforante. Ms comn es el dao indirecto por una queratoconjuntivitis seca en el contexto de un sndrome de Sjgren secundario, que es sequedad de los ojos y de la boca causada por la infiltracin linfocitaria de las glndulas lagrimales y salivares. Cuando es severa, la sequedad de la crnea puede originar queratitis y prdida de visin.58RinLa enfermedad renal en la artritis reumatoide es poco frecuente y puede ser debida a la propia enfermedad o al tratamiento. Una glomerulonefritis mesangial de origen incierto se puede observar en 5-10% de los pacientes.59 Puede ocurrir amiloidosis renal secundaria (AA) como consecuencia de la inflamacin crnica.44 Los tratamientos con sales de oro y D-Penicilamina, ambos en desuso en la actualidad, eran hace unas dcadas una causa relativamente frecuente de nefropata membranosa. Ms frecuente es la nefrotoxicidad por AINEs, incluyendo nefritis intersticial aguda, que a menudo ocurre en unin con sndrome nefrtico. La terapia crnica con AINEs tambin puede causar infrecuentemente necrosis papilar.59HgadoLa afectacin heptica en la artritis reumatoide es esencialmente asintomtica. La artritis reumatoide activa se asocia con alteraciones en las pruebas de funcin heptica, que se normalizan con el control de la actividad inflamatoria.60 En el sndrome de Felty se puede observar un aumento del tamao del hgado hepatomegalia en un elevado porcentaje de pacientes.60Alteraciones neurolgicasEl problema ms habitual es un sndrome del tnel carpiano causado por la compresin del nervio mediano por la inflamacin a nivel de la mueca.60 Tambin se puede observar una luxacin atlas-axis, debido a la erosin de la odontoides y/o de los ligamentos transversos en la unin de la columna cervical con el crneo. Si el desplazamiento es superior a 3 mm puede originarse un desplazamiento vertebral y compresin de la mdula espinal. La aparicin de una marcha torpe y trastornos de esfnteres son las manifestaciones iniciales, pero sin los cuidados apropiados puede progresar a tetraplejia.60 Tambin pueden ocurrir neuropatas perifricas y mononeuritis mltiple en el contexto de la vasculitis reumatoide.60Sntomas constitucionalesAlgunos sntomas constitucionales como cansancio, fiebre de bajo grado, malestar, prdida de apetito y prdida de peso son manifestaciones sistmicas comunes que se pueden observar en los pacientes con artritis reumatoide activa.ComorbilidadLas comorbilidades en el seno de la artritis reumatoide predicen, independientemente de otros factores, la incapacidad asociada a la enfermedad y la mortalidad, por lo que es necesario un abordaje completo de la enfermedad que incluya la evaluacin y el tratamiento especfico de estas enfermedades asociadas. Una mejor identificacin, comprensin y manejo de las comorbilidades en la artritis reumatoide tiene un gran potencial para mejorar la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes.61Enfermedad cardiovascularLa artritis reumatoide es una enfermedad proaterognica asociada con un incremento de la mortalidad cardiovascular.62 Las personas con artritis reumatoide estn ms predispuestas al desarrollo de arteriosclerosis y a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular -infartos de miocardio e ictus-.63 La enfermedad cardiovascular es considerada como la causa principal de mortalidad en la artritis reumatoide, siendo responsable de aproximadamente la mitad de todas las muertes.64 65 Aunque la incidencia global de enfermedad cardiovascular en la artritis reumatoide no parece estar desproporcionadamente elevada, s parece que puede ocasionar una muerte ms temprana en los pacientes con artritis reumatoide, un efecto que podra ser ms pronunciado en los varones.64 La patognesis de la enfermedad cardiovascular en la artritis reumatoide es multifactorial, estando implicados los factores de riesgo tradicionales y la inflamacin crnica.62 66 67NeoplasiasAunque diversos estudios sugieren un riego aumentado de ciertos tipos de neoplasias en los pacientes con artritis reumatoide, algunos investigadores no han encontrado diferencias significativas en la incidencia global de cncer en los pacientes con artritis reumatoide frente a los controles. A pesar de estos datos conflictivos acerca del riesgo de cncer global, existe evidencia acumulada de que los pacientes con artritis reumatoide tienen sustancialmente ms posibilidades de desarrollar neoplasias linfoproliferativas, en especial linfomas, aunque son poco frecuentes.68 A su vez, los pacientes con artritis reumatoide consistentemente parecen presentar un menor riesgo de neoplasias gastrointestinales, especficamente cncer colorrectal.64InfeccionesLas complicaciones infecciosas, en especial infecciones pulmonares y sepsis generalizadas, se encuentran claramente incrementadas en la artritis reumatoide, siendo una causa principal de mortalidad y morbilidad.65 La inmunosupresin desempea un papel fundamental en el desarrollo de infecciones, aunque como en el caso de otras comorbilidades es difcil distinguir entre los efectos intrnsecos de la propia enfermedad y los efectos de los frmacos usados para tratarla, probablemente contribuyendo ambos a incrementar el riesgo.64OsteoporosisLa patognesis de la osteoporosis asociada a la artrtis reumatoide es multifactorial. Incluso en ausencia de terapia con corticoides, la artritis reumatoide incrementa el riesgo global de osteoporosis y fracturas, influyendo otros factores como la menor realizacin de ejercicio, la poca postmenopusica y la propia actividad de la enfermedad, siendo ms frecuente en la enfermedad ms grave y de larga evolucin.64Enfermedades gastrointestinalesLa morbilidad y mortalidad gastrointestinal del tracto superior -estmago y duodeno-, generalmente atribuida al uso de AINEs est incrementada en los pacientes con artritis reumatoide. A diferencia de las otras comorbilidades ya descritas, no existe evidencia de que la artritis reumatoide por s misma produzca problemas gastrointestinales.64Otras comorbilidadesAdems de las referidas son frecuentes otras enfermedades asociadas que influyen de modo notable en la calidad de vida y funcional de los pacientes con artritis reumatoide, como una mayor prevalencia de otras enfermedades autoinmunes, ansiedad, depresin y fibromialgia. En un estudio frecuente se observaron diferencias de gnero en las enfermedades asociadas, siendo ms frecuentes en las mujeres la depresin, fibromialgia e hipotiroidismo; y en los varones la enfermedad cardiovascular y la diabetes.69DiagnsticoEl diagnstico definitivo de la artritis reumatoide depende bsicamente de la presencia de las alteraciones clnicas caractersticas y de la exclusin de otros procesos inflamatorios que pueden cursar con manifestaciones semejantes.70 Un cuadro clnico tpico de poliartritis inflamatoria simtrica, con afectacin de las articulaciones pequeas de manos y pies, respetando el esqueleto axial con la excepcin de la columna cervical, sugiere el diagnstico.71 La presencia de rigidez matutina o la ocasional observacin de ndulos subcutneos apoyan el diagnstico. De forma adicional, la presencia de factor reumatoide, un lquido sinovial inflamatorio y las alteraciones radiolgicas de desmineralizacin sea y erosiones en las articulaciones afectadas, ayudarn al reumatlogo a confirmar el diagnstico.71 La observacin aislada de una prueba positiva para el factor reumatoide o de una velocidad de sedimentacin elevada, sobre todo en personas de edad avanzada, sin presencia de inflamacin en las articulaciones no debe utilizarse como diagnstico de la artritis reumatoide.71 En estos datos se basan los criterios de 1987 de la American Rheumatism Association (ARA) que han sido utilizados hasta estos ltimos aos, constituyendo una gua til para establecer el diagnstico.70Criterios de 1987 para la clasificacin de la artritis reumatoide

1. Rigidez matutina de ms de 1 hora de duracin.

2. Artritis de 3 o ms articulaciones observada por un mdico.

3. Artritis de las articulaciones de la mano.

4. Artritis simtrica.

5. Ndulos reumatoides.

6. Factor reumatoide positivo.

7. Alteraciones Rx que incluyan osteoporosis yuxtaarticular o erosiones.

Se necesitan 4 de los 7 criterios para clasificar a un paciente como afectado por artritis reumatoide.Los criterios del 1 al 4 deben estar presentes al menos durante 6 semanas.

Estos criterios tienen una sensibilidad del 91-94% y una especificidad del 89% cuando se utilizan para clasificar a los pacientes con artritis reumatoide en comparacin con los enfermos que presentan otros procesos reumticos. No obstante, el hecho de no cumplir estos criterios, sobre todo durante las primeras fases de la enfermedad, no excluye el diagnstico. Por otra parte, otras enfermedades reumatolgicas como el lupus eritematoso sistmico o la artritis psorisica pueden cumplir estos criterios si adoptan un patrn de afectacin articular semejante a la artritis reumatoide.71En los pacientes que presentan un cuadro tpico ya establecido el diagnstico de artritis reumatoide es fcilmente realizado por el reumatlogo. Sin embargo, en ocasiones el diagnstico es ms difcil de establecer, sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad, cuando el paciente puede presentar slo sntomas generales o bien artralgias o artritis intermitente, pudiendo ser necesario un perodo de observacin antes de establecer el diagnstico definitivo.72 En la mayora de los individuos, la enfermedad adquiere sus alteraciones clnicas caractersticas al cabo de uno o dos aos tras su inicio.71 El retraso medio desde el inicio de la enfermedad hasta que se estable el diagnstico es de nueve meses,71 debido a que con frecuencia los sntomas iniciales son inespecficos.Los criterios de 1987 fueron formulados para distinguir a los pacientes con artritis reumatoide establecida de aquellos pacientes con otras enfermedades reumticas; sin embargo, no permiten distinguir a los pacientes con artritis reumatoide de nueva aparicin de los que padecen alguna otra forma de artritis inflamatoria.70 Adems, en los pacientes con artritis inicial, estos criterios no permiten diferenciar de manera fiable a aquellos pacientes que van a padecer ms adelante un enfermedad persistente, incapacitante o erosiva, de aquellos que no la van a presentar.71 70 Por estos motivos en 2010 se desarrollaron unos nuevos criterios conjuntos del ACR (American College of Rheumatology) y EULAR (European League Against Rheumatism).13 Los criterios ACR/EULAR de 2010 permiten la clasificacin como artritis reumatoide con la presencia de sinovitis de al menos una articulacin, la ausencia de un diagnstico alternativo que explique mejor la artritis, y la obtencin de una puntuacin de al menos 6 de los 10 posibles puntos. Son articulaciones pequeas: muecas, metacarpofalngicas (MCFs), interfalngicas proximales (IFPs), interfalngica del pulgar y de 2 a 5. metatarsofalngicas (MTFs). Son articulaciones grandes: hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos.Criterios ACR/EULAR 2010 para la clasificacin de artritis reumatoide

CriterioVariablesPuntos

Nmero de articulaciones afectadas2 a 10 articulaciones grandes1 a 3 articulaciones pequeas4 a 10 articulaciones pequeasms de 10 articulaciones (al menos 1 pequea)1235

Serologa (FR o PCC)positiva dbilpositiva fuerte (ms de tres veces valor normal)23

Reactantes de fase aguda (VSG o PCR)VSG o PCR elevadas1

Duracin de la artritisms de 6 semanas1

Para la clasificacin como artritis reumatoide se exige la presencia de sinovitis de al menos una articulacin, la ausencia de un diagnstico alternativo que explique mejor la artritis y una puntuacin de al menos 6 de los 10 puntos posibles.

Pruebas de laboratorioNinguna prueba de laboratorio es diagnstica de artritis reumatoide; sin embargo, algunas ayudan a confirmar el diagnstico y a anticipar el pronstico de la enfermedad.Factor reumatoideSon anticuerpos dirigidos contra la fraccin Fc de la IgG. Se encuentra en el 70-80% de los pacientes con artritis reumatoide. Los ttulos ms elevados se asocian en general con enfermedades ms graves, con ndulos reumatoideos y peor evolucin. Se puede encontrar hasta en un 5% de la poblacin sana mayor de 60 aos y tambin est presentes en otras enfermedades reumticas autoinmunes, como el sndrome de Sjgren, el lupus eritematoso sistmico o la esclerodermia, as como en infecciones bacterianas crnicas, infecciones virales, hepatopatas crnicas y enfermedades pulmonares crnicas.2 44Anticuerpos antipptidos cclicos citrulinadosSu sensibilidad para el diagnstico de la artritis reumatoide es semejante a la del factor reumatoide pero tienen una mayor especificidad.73 Tienen utilidad en la confirmacin del diagnstico de la enfermedad en pacientes con artritis inicial y en la identificacin de pacientes con peor pronstico.44Velocidad de sedimentacin globular (VSG) y Protena C reactiva (PCR)Son indicadores inespecficos de la actividad inflamatoria y, adems de elevarse en la artritis reumatoide y otros cuadros inflamatorios articulares, tambin se elevan en otros procesos inflamatorios, en las infecciones y neoplasias. Tienen utilidad en la deteccin del proceso inflamatorio, en el seguimiento de la actividad de la enfermedad y en la valoracin de la respuesta al tratamiento.74 75Tcnicas de imagen

Afectacin de metatarsofalngicas por artritis reumatoideLa radiografa convencional es la tcnica de imagen estndar de la artritis reumatoide. Los primeros signos radiolgicos son la osteoporosis yuxtaarticular y el aumento de partes blandas. Estos cambios se siguen de la disminucin del espacio articular, que corresponde a la prdida de cartlago articular, y la aparicin de erosiones seas en las zonas adyacentes al cartlago articular. El tiempo mnimo para la deteccin de cambios estructurales en las radiografas est entre 6 y 12 meses, detectndose erosiones radiolgicamente en el 50% de los pacientes en el primer ao de la enfermedad.44 En la prctica clnica se utilizan las radiografas para el diagnstico de la enfermedad, para valorar la gravedad del dao articular y para evaluar su progresin. El ultrasonido y la resonancia magntica son tcnicas ms sensibles que la radiologa convencional.Diagnstico diferencialUna evaluacin global inicial por el reumatlogo, valorando las caractersticas de las quejas articulares y extraarticulares, junto con los posteriores exmenes complementarios analticos y radiolgicos, llevarn al especialista a realizar el diagnstico de artritis reumatoide. Otras causas de poliartritis inflamatoria simtrica pueden confundirse con una artritis reumatoide en especial en las fases iniciales como son otros trastornos del tejido conectivo, las espondiloartritis, en especial la artritis psorisica, y las artritis de origen vrico (especialmente, las artritis asociadas a parvovirus B19 y virus de la hepatitis C).70 Es importante establecer el diagnstico de la artritis reumatoide al inicio de la enfermedad para que pueda iniciarse un tratamiento eficaz de modo temprano.Otros trastornos del tejido conjuntivoEl lupus eritematoso sistmico, la esclerosis sistmica, la polimiositis, la enfermedad mixta del tejido conectivo y el sndrome de Sjgren pueden causar una poliartritis con una distribucin como la observada en la artritis reumatoide. Adems, el factor reumatoide puede estar presente en todas de estas enfermedades y con una frecuencia especialmente alta en el sndrome de Sjgren. Por otra parte, ocasionalmente los pacientes con una enfermedad del tejido conjuntivo definida, pueden manifestar caractersticas y criterios de otra conectivopata, lo que se llama un sndrome de solapamiento (p.e: un paciente con un lupus desarrolla una artritis erosiva y ndulos reumatoideos, haciendo reconsiderar el diagnstico hacia un sndrome rupus o solapamiento de artritis reumatoide y lupus eritematoso sistmico).70Espondiloartropatas inflamatoriasEntre las que se incluyen la espondilitis anquilosante, la artropata psorisica, la artritis reactiva y la artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal. Todos estos cuadros se pueden confundir con una artritis reumatoide cuando se manifiestan fundamentalmente con artritis perifrica, aunque su modo de presentacin ms habitual es una oligoartritis asimtrica. Puede dar ms lugar a confusin la artritis psorisica en especial en los casos en que la artritis precede a las lesiones cutneas si adopta un patrn de afectacin articular similar a la artritis reumatoide, aunque habitualmente la psoriasis cutnea aparece antes que la artritis, proporcionando la clave para el diagnstico. Cuando la artritis precede a la psoriasis, sugiere este origen una historia familiar de psoriasis, la afectacin de las articulaciones interfalngicas distales (IFDs), la presencia de dactilitis -tumefaccin difusa de un dedo-, una menor simetra o la ausencia de factor reumatoide.72Reumatismo palindrmicoEl reumatismo palindrmico se caracteriza por episodios de inflamacin articular, afectando a una o varias articulaciones, durando entre horas y das, con perodos libres de sntomas de das a meses. Algunos pacientes acabarn desarrollando una enfermedad reumatolgica bien definida, la mayor parte de estos (entre 30-60%) una artritis reumatoide, y algunos otros un lupus eritematoso sistmico u otras enfermedades sistmicas. Los pacientes con anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados positivos es ms probable que evolucionen hacia una artritis reumatoide. El seguimiento y la evaluacin serolgica especfica pueden ayudar a diferenciar estos cuadros.Artritis vricasLa distribucin de la afectacin articular en pacientes con poliartritis asociada al parvovirus B19 puede ser muy parecida a la de la artritis reumatoide, pero la intensidad de la inflamacin suele ser considerablemente menor, y se resuelve espontneamente en unas semanas o meses en la mayora de individuos, sin tratamiento. La presencia de anticuerpos IgM especficos antiparvovirus B19 confirmar el diagnstico. La poliartritis asociada a la hepatitis C con crioglobulinemia puede suponer un dilema diagnstico, que suele cursar con factor reumatoide positivo. Tambin es frecuente la aparicin de artritis en las infecciones por los virus de la rubeola y la hepatitis B que se podra confundir con una artritis reumatoide en sus fases iniciales.70Artritis microcristalinaEn algn caso de presentacin poco usual puede presentarse de modo parecido a la artritis reumatoide la enfermedad por depsito de PPCD o pseudogota y menos probablemente con una gota tofcea crnica.72Polimialgia reumticaPuedes ser motivo de confusin en los pacientes de ms edad, ayudando a diferenciarlas el dolor y la rigidez fundamentalmente en la raz de las extremidades (hombros y caderas) con escasa o nula sinovitis que se observa en la polimialgia.70Otros cuadros articularesOtras causas de artritis inflamatoria crnica suelen ser menos simtricas y tpicamente de presentacin monoarticular u oligoarticular, como las artritis de origen sptico, que habitualmente se manifiestan como una monoartritis aguda en las infecciones bacterianas y ms crnica en las infecciones por micobacterias y hongos. La artritis brucelar y la enfermedad de Lyme ocasionalmente se han manifestado como un poliartritis crnica y habra que considerarlas en las zonas donde son endmicas. Otros trastornos como el hipotiroidismo o hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo, o el mieloma mltiple pueden causar poliartralgias y en el caso del hipotiroidismo es posible observar artritis de poca intensidad. Las neoplasias ocasionalmente pueden manifestarse como una poliartritis paraneoplsica o como una osteoartropata hipertrfica, que habitualmente se diferencian bien de la artritis reumatoide por la presencia de otras alteraciones asociadas.72 Ocasionalmente, la enfermedad celaca puede coincidir con la artritis reumatoide en un mismo paciente;76 sin embargo, la artritis descrita asociada a la celaca se resuelve con el tratamiento diettico de la enfermedad intestinal tiene un patrn de afectacin ms semejante a las espondiloartritis oligoartritis, afectacin axial, entesitis.77 78 La enfermedad del suero-like, la enfermedad de Still del adulto o la sarcoidosis, pueden manifestarse con caractersticas articulares semejantes a la artritis reumatoide, pero ayuda a diferenciarlas la presencia de otras alteraciones clnicas o analticas. Otros cuadros no inflamatorios difcilmente pueden ser confundidos con la artritis reumatoide, como la artrosis o los dolores difusos de la fibromialgia.70 72Evolucin y pronsticoLa evolucin de la artritis reumatoide es variable. Aproximadamente un 15-20% de los pacientes tiene un curso intermitente, con periodos de exacerbacin y remisin de los sntomas, y un relativamente un buen pronstico. Sin embargo la mayora tienen una enfermedad progresiva, siguiendo unos pacientes un curso ms lento y otros un curso ms rpido. El pronstico de la enfermedad depender del grado de dao articular, del estado fsico funcional del paciente, de la salud psicolgica y de la presencia de comorbilidades.59La artritis reumatoide es la enfermedad musculoesqueltica que produce mayor grado de incapacidad. Esta incapacidad funcional aparece pronto en el curso de la enfermedad y progresa de forma lineal, de modo que a los 10 aos de evolucin el 50% de los pacientes son incapaces de desarrollar un trabajo a tiempo completo; aunque datos ms recientes encuentran tasas similares de empleo entre los pacientes con o sin artritis reumatoide.79 A lo largo de la evolucin, un 10% de los pacientes sern incapaces de realizar por si mismos actividades cotidianas como lavarse, vestirse o comer. Los pacientes con un comienzo de la enfermedad antes de los 40 aos tienen un peor pronstico funcional que los que empiezan despus de los 70 aos.44 Es probable que estos datos, generados en pocas con estrategias de tratamiento menos eficaces que las actuales, sean mejores en la actualidad.80La artritis reumatoide es una enfermedad potencialmente fatal.59 La expectativa de vida para un paciente con artritis reumatoide puede verse reducida entre 3 y 10 aos,80 o incluso ms en aquellos pacientes con enfermedad ms severa,44 aunque la mortalidad debida directamente a la artritis reumatoide es baja 9.8% de las muertes-.59 Los mecanismos por los que puede ocurrir una muerte prematura en la artritis reumatoide incluyen enfermedad cardiaca, amiloidosis, lesin medular por inestabilidad de columna cervical e insuficiencia respiratoria por fibrosis pulmonar; sin embargo, las causas de exceso de mortalidad son las mismas que en la poblacin general, fundamentalmente la mortalidad de origen cardiovascular, las infecciones y los tumores.59Individualmente, los pacientes con artritis reumatoide pueden tener un curso diferente dependiendo de diversas variables clnicas, analticas o epidemiolgicas. Son factores predictores de un mal pronstico general de la enfermedad:44 La afectacin de mltiples articulaciones. La afectacin temprana de grandes articulaciones. Manifestaciones extra-articulares (incluyendo ndulos subcutneos) Factor reumatoide positivo o anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados positivos La elevacin de la VSG (>60 mm) y PCR (>2 veces el valor normal). La presencia de HLA DR4 y el eptopo compartido. La presencia de cambios radiolgicos tempranos. Una capacidad funcional disminuida al inicio. El retraso en el inicio de un tratamiento eficaz.Tratamiento

Uno de los objetivos fundamentales del tratamiento es evitar las lesiones estructurales articulares irreversiblesNo hay cura para la artritis reumatoide, pero los tratamientos actuales pueden mejorar los sntomas y retrasar el progreso de la enfermedad. Los objetivos del tratamiento son reducir al mnimo los sntomas -como el dolor y la inflamacin-, prevenir los daos estructurales de las articulaciones -por ejemplo, las erosiones seas visibles en rayos X-, y mantener la capacidad funcional del paciente.4 81 Los estudios en conjunto indican que el tratamiento precoz de la enfermedad con frmacos modificadores de la enfermedad (FAMEs) mejora la evolucin a largo plazo, minimiza la progresin del dao estructural y mejora la calidad de vida de los pacientes.44 82Medidas generalesEjercicio y reposo: El ejercicio fsico regular es recomendable para mantener el tono y la fuerza muscular, as como un buen estado fsico en general. En los periodos de poca inflamacin es muy recomendable practicar algn ejercicio fsico de forma regular que no sobrecargue las articulaciones afectadas. En las fases de mayor actividad es mejor el reposo que la actividad fsica.83 El tratamiento con un fisioterapeuta puede ocasionalmente ser necesario.Dieta: No hay ninguna dieta que modifique el curso de la artritis reumatoide. La obesidad supone una carga adicional para las articulaciones de las caderas, de las rodillas y de los pies, por este motivo es recomendable adelgazar o evitar el sobrepeso segn los casos. La dieta mediterrnea tpica, rica en legumbres, ensaladas, aceite de oliva y pescado, puede ser beneficiosa para la salud general y para disminuir el riesgo cardiovascular.83No fumar: el tabaco aumenta el riesgo de artritis reumatoide y de artritis reumatoide ms grave. Es, por tanto, importante dejar de fumar para mejorar el pronstico articular y para reducir el riesgo cardiovascular y otras comorbilidades.84Cuidado regular de la dentadura: la enfermedad periodontal es un factor de riesgo emergente para el desarrollo de la artritis reumatoide.85 86 Por otra parte, la frecuente existencia de un sndrome de Sjgren asociado, con sequedad bucal y el consiguiente deterioro dental, hacen aconsejables las visitas regulares al odontlogo.Calzado: el uso de un calzado adecuado y/o de plantillas de descarga puede ser necesario cuando exista afectacin de los pies -tobillos, tarsos o metatatarsofalngicas-.Dispositivos de ayuda: En ortopedias y tiendas especficas se pueden encontrar utensilios que pueden ser de gran ayuda para las tareas domsticas y para mejorar la capacidad funcional cuando existen deformidades articulares y/o dificultades para la realizacin de algunas tareas concretas.83Frmacos para el alivio de los sntomasFrmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)Los AINEs reducen los sntomas y signos de la enfermedad, pero no tienen efecto sobre su evolucin, ni evitan la progresin radiogrfica. Los AINEs deben ser utilizados con precaucin en las personas con problemas gastrointestinales, cardiovasculares, o renales.87 88 89 Los inhibidores selectivos de la COX-2, como celecoxib y etoricoxib, son igual de eficaces que los no selectivos pero tienen un perfil de seguridad gastrointestinal superior.90 No obstante, unos y otros tienen cuestionada su seguridad cardiovascular.87 91 Los medicamentos para la prevencin de la lcera gastroduodenal no se recomiendan de forma rutinaria, sino slo en aquellos pacientes con alto riesgo edad superior a 65 aos, dosis altas de AINEs, uso concomitante de corticoides, historia previa de lcera gstrica o duodenal, o de sangrado gastrointestinal, consumo elevado de alcohol o tabaco, tratamiento antiagregante o anticoagulante, o tratamiento con antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina.87 92CorticoidesLos corticoides mejoran los sntomas y signos de la artritis reumatoide y disminuyen la progresin del dao radiolgico. La dosis ptima y la duracin del tratamiento no estn totalmente definidas, aunque es habitual usarlos en las fases iniciales de la enfermedad y en los perodos de reactivacin.93 No se recomienda el uso mantenido de dosis medias y altas de corticoides, por sus notables efectos adversos; sin embargo, muchos pacientes se mantienen con dosis bajas por debajo de 7,5 mg/da de prednisona durante aos,94 aunque su utilizacin es motivo de controversia.95 96 97 Ocasionalmente, puede ser muy eficaz la infiltracin -inyeccin intraarticular- de una articulacin especialmente inflamada con un corticoide de depsito.98 99Frmacos modificadores de la enfermedad (FAMEs)Los FAMEs son el tratamiento bsico y fundamental de la artritis reumatoide.4 Se trata de un grupo de frmacos, poco relacionados entre s, salvo por su capacidad para enlentecer la progresin de la enfermedad o producir un efecto modificador de la misma.4 Deben iniciarse precozmente en la enfermedad, pues en las fases iniciales pueden conseguir la remisin de la enfermedad en aproximadamente la mitad de las personas y son mejores los resultados en general.4 Estos frmacos pueden ser utilizados de modo aislado o en combinacin de varios. Se pueden distinguir los FAMEs convencionales y los FAMEs biolgicos.FAMEs convencionales Metotrexato: Es el FAME ms eficaz y el de primera eleccin en el tratamiento de la artritis reumatoide. Se toma en una dosis nica semanal, habitualmente entre 10-25 mg. Se usa asociado al cido flico para evitar algunos de sus efectos secundarios.100 Se puede administrar por va oral y por va subcutnea, siendo mayor la biodisponibilidad cuando se usa esta ltima va y menores los efectos adversos gastrointestinales.101 102 Varios metaanlisis han demostrado que el metotrexato tiene el mejor balance eficacia/toxicidad de todos los FAMEs.103 El tratamiento requiere controles peridicos para evitar la posible toxicidad heptica, hematolgica, gastrointestinal y pulmonar. El metotrexato es teratgeno, por lo que en las mujeres en edad frtil se recomienda el uso anticonceptivos para evitar el embarazo, as como suprimirlo si se planea el embarazo.2 4 Leflunomida: Su eficacia es similar al metotrexato y se puede considerar como una alternativa al mismo. Sus efectos adversos tambin son muy semejantes al metotrexato.104 Antipaldicos de sntesis (cloroquina e hidroxicloroquina): Son eficaces disminuyendo los sntomas y signos de la enfermedad, pero no tienen un efecto demostrable sobre la progresin radiolgica. Su rara toxicidad retiniana obliga a controles oftalmolgicos peridicos.2 Sulfasalacina: Es eficaz controlando los sntomas y signos de la enfermedad y disminuyendo la progresin radiolgica.4 Es eficaz en asociacin con otros FAMEs. Otros: sales de oro, D-penicilamina, ciclosporina, azatioprina, ciclofosfamida o doxiciclina son medicamentos en desuso en la actualidad para el tratamiento de la artritis reumatoide, debido al nmero importante de acontecimientos adversos que ocurren durante su administracin y a su efecto teraputico modesto.4FAMEs biolgicosLos frmacos biolgicos son versiones de molculas naturales elaboradas mediante biotecnologa -por ejemplo, anticuerpos monoclonales- y diseadas para actuar especficamente sobre mediadores patognicos de la inflamacin y la lesin articular.4 En general, los frmacos biolgicos son considerados como FAMEs si han demostrado en ensayos clnicos amplios que inhiben significativamente la progresin de la lesin articular.4 Los frmacos biolgicos habitualmente se utilizan en pacientes con artritis reumatoide moderada o severa que no responde al metotrexato y otros FAMEs convencionales.105 A menudo se utilizan en combinacin con metotrexato o leflunomida, lo que mejora su eficacia -salvo el tocilizumab que es igual de eficaz en monoterapia-.106El frmaco biolgico de inicio suele ser un antagonista del factor de necrosis tumoral alfa (TNF). En los pacientes que no responden a los antagonistas del TNF, se suelen probar otros biolgicos, consiguindose buenas respuestas en un buen porcentaje de pacientes.107 Los problemas fundamentales de los frmacos biolgicos son su elevado precio108 y su potencial asociacin con efectos adversos graves, en especial tuberculosis y otras infecciones.109 Estos frmacos incluyen: Infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol y etanercept: antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (TNF).110 111 Rituximab: anticuerpo monoclonal contra las clulas B.112 113 Tocilizumab: inhibidor de la interleuquina-6.114 115 Anakinra: bloqueador de la interleuquina-1.116 Abatacept: modulador de la coestimulacin de clulas T.117 118 Tofacitinib: inhibidor de la quinasa Janus -JAK- de administracin oral. Propiamente no es un biolgico, sino un FAME sinttico. Autotizado por la FDA americana.119 105Tratamiento quirrgicoLas articulaciones gravemente afectadas, en especial la cadera y la rodilla pueden requerir una prtesis articular. Menos frecuentes son las operaciones en manos y pies, que eran ms frecuentes hace unas dcadas.120Tratamiento alternativoAunque algunos estudios muestran efectos beneficiosos de una amplia variedad de modalidades terapias complementarias, estos estudios son a menudo son de escasa calidad y, en general, faltan ensayos clnicos aleatorizados y controlados que permitan sacar conclusiones definitivas. La artritis reumatoide es una enfermedad grave y en ningn caso se aconseja cambiar el tratamiento mdico convencional, de eficacia probada, por un producto o una prctica de utilidad no demostrada.121 No existe una base cientfica para sugerir que los suplementos a base de hierbas que se anuncian como "naturales" sean ms seguros que el uso de medicamentos convencionales, ya que ambos son productos qumicos, y algunos productos con la etiqueta de "natural", pueden ser txicos o mortales si se consumen.121Algunas evidencias apoyan el consumo de los cidos grasos omega-3 y cido gamma-linolnico en la artritis reumatoide.121 El beneficio de los omega-3 parece modesto pero consistente,122 y otro tanto ocurre con la administracin del cido gamma-linolnico, que puede reducir el dolor, el nmero de articulaciones dolorosas y la rigidez.123El tratamiento con Tripterygium wilfordii -"hierba del trueno del dios de la vid"-, parece en algn estudio ser de eficacia semejante al metotrexato usados ambos en monoterapia y con mejores respuestas con la asociacin de ambos.124 Sin embargo, esta hierba no parece estar exenta de posibles efectos adversos graves.121La suplementacin con cpsulas de Lactobacillus casei, como terapia adjunta, puede ayudar a mejorar los sntomas y los datos de actividad inflamatoria de la enfermedad.

http://es.wikipedia.org/wiki/Artritis_reumatoide

Enfermedades reumticas no son priordad para autoridades de salud10% de la poblacin sufre enfermedad reumticaTRMINOS RELACIONADOS:Ana Guilaisne Bernard Medinaartritis reumatoideenfermedades reumticasesclerosis sistemticaespondilitis

La enfermedades reumticas no son propias de los adultos mayoresAndrs Ziga I Un1n Jalisco 06/11/201415:27Lasenfermedades reumticas no son prioridad para las autoridades de saludan y cuando el 10% de la poblacin sufre alguno de los150 padecimientos reumticos conocidos, asegur Ana Guilaisne Bernard Medina, acadmica de la Universidad de Guadalajara.La experta, quien adems es miembro del Instituto de Reumatologa por el Instituto Nacional de Cardiologa , explic que el problema radica desde la formacin de los mdicos, ya que en muy pocas universidades se imparte la materia de reumatologa a los estudiantes.En muchas universidades no existe la ctedra de Reumatologa, y a eso hay que agregar que hay ignorancia incluso en el sector salud. No todo el mundo sabe localizar estas enfermedades, y por ello hay pacientes que acuden con el especialista hasta pasados cinco aos de contraer la enfermedad.La especialista dijo que las enfermedades reumticas deben ser consideradas como una prioridad porque si se detectan a tiempo pueden prevenir discapacidades irreversibles que pueden llevar a una persona a tener que movilizarse en una silla de ruedas de manera definitiva.Para Bernard Medina la apertura de conocimiento a las enfermedades reumticas ha crecido, pero no lo suficiente para atender la problemtica que presenta la poblacin por este padecimiento.Si a mediados del siglo pasado se reduca a recetar cortisona y aspirinas, ahora, con toda seguridad, podemos dar muchos tratamientos. Ya hay ms conciencia, ms reumatlogos, reiter.Entre los padecimiento reumticos ms conocidos estn laartritis reumatoide, esclerosis sistemtica, espondilitis, fibromialgia, gota, lupus,osteoporosisy sndrome de Sjrgen.http://www.unionjalisco.mx/articulo/2014/11/06/salud/guadalajara/enfermedades-reumaticas-no-son-priordad-para-autoridades-de-sa Espaol Ingresar al sitio para mdicos Inicio Dossiers Enfermedad Tratamientos Vida cotidiana No confundir FAQPrincipio del formulario

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HomeConceptos que no debe confundirLos Reumatismos inflamatorios crnicos La poliartritis reumatoideLa poliartritis reumatoide Se trata delreumatismo inflamatorio crnico ms frecuente(el 0,4% de la poblacin). La PR afecta ms particularmente a las mujeres (3 enfermos de cada 4 son mujeres). La edad media en el momento del diagnstico se sita entre los 40 y los 50 aos.Cuando el paciente tiene menos de 15 aos, se habla de artritis crnica juvenil. Afecta a varias articulaciones, principalmente la mano, la mueca, la parte delantera del pie, el codo y los tobillos de forma simtrica en pocas semanas.Cules son los mecanismos?La poliartritis reumatoide forma parte de las enfermedadesautoinmunes,pero todava no se conocen sus causas. El organismos del paciente produce anticuerpos dirigidos contra los propios tejidos, lo que provoca una fuerte reaccin inflamatoria.El principal tejido afectado es lamembrana sinovial, que se vuelve ms gruesa y produce una cantidad anormal de lquido sinovial, lo que conlleva la formacin de lo que se denomina el pannus, que destruye progresivamente el cartlago y el hueso.Cules son los sntomas?El desarrollo de la poliartritis reumatoide se manifiesta habitualmente mediante brotes en los que se observa: una hinchazn de las articulaciones; una rigidez de las articulaciones con un desentumedecimiento difcil por la maana; la aparicin, durante las crisis, de dolores permanentes que pueden despertar por la noche.Si se produce una ausencia de tratamiento, la sucesin de estas crisis conlleva la deformacin de las articulaciones y la enfermedad se propaga a otras localizaciones del cuerpo.Cmo evoluciona?La evolucin natural de la enfermedad de realiza, en general, por crisis ms o menos largas y de intensidad variable, alternadas con perodos de remisin (la enfermedad desaparece con el tratamiento pero vuelve cuando se deja) imprevisibles que destruyen poco a podo el cartlago y los tendones. Rara vez, asistimos a una estabilizacin de la enfermedad.Cmo se realiza el diagnstico?

Al principio, el diagnstico de la enfermedad no siempre es sencillo, ya que los signos pueden evocar otras enfermedades y, muy a menudo, es necesario realizar otros exmenes complementarios (anlisis de sangre y radiografas).En la sangre, a menudo se ponen de manifiesto los signos de inflamacin: aumento de la velocidad de sedimentacin (VS) y de la Protena C Reactiva (CRP), as como una discreta anemia (hemoglobina baja).La positividad del test al Latex o la reaccin al Waaler o factores reumatoides y la presencia en la sangre de anticuerpos anti-CCP son argumentos fuertes en favor del diagnstico.En este caso se habla de "seropositividad para el factor reumatoide", que no se ha de confundir con la seropositividad en las enfermos que tienen SIDA, que no tienen nada que ver.Las radiografas estndar iniciales a menudo son normales en el momento del diagnstico, pero ya pueden mostrar anomalas articulares, especialmente en los pies y las manos.Gracias a la IRM (Imagen por Resonancia Magntica nuclear) y la ecografa, se pueden observar algunas lesiones.Cules son los tratamientos?

Se recetan distintos tipos de tratamientos que tienen el objetivo de aliviar los dolores, disminuir la inflamacin, frenar la aparicin de lesiones articulares, conservar la funcin articular y mejorar la calidad de vida.Los tratamientos sintomticos Los anti-inflamatorios esteroideos (cortisona) y no esteroideos (AINE) reducen el dolor y la inflamacin. Los analgsicos alivian el dolor.Ni unos ni otros actan en la evolucin de la enfermedad.Los tratamientos de fondo Se utilizan durante perodos prolongados para disminuir la evolucin de la enfermedad. Son de distintos tipos y el reumatlogo escoge el ms adaptado en funcin de la gravedad de la PR, los antecedentes y las contraindicaciones del paciente.Entre estos tratamientos, los ms recientes son las bioterapias. Actan de forma especfica en algunas sustancias liberadas por el sistema inmunitario como el TNF-alfa.Estos medicamentos administrados por va subcutnea o intravenosa pueden tener efectos indeseables. Por lo tanto, durante estos tratamientos es capital realizar una vigilancia mdica. Se basa sobre todo en anlisis de sangre peridicos.Los tratamientos localesTambin se recetan para prevenir la aparicin de las deformaciones y aliviar los dolores: infiltraciones de corticoides, sinoviortesis, ablacin de la membrana sinovial (sinovectoma) y ciruga (prtesis, artroplastia, reparacin de los tendones).Los tratamientos no medicamentososLa kinesiterapia puede prescribirse como complemento a los tratamientos medicamentosos para preservar o restaurar la movilidad articular y la fuerza muscular.La ergoterapia, recetada por el mdico, ensea al paciente a realizar lo mejor posible los gestos cotidianos, que resultan difciles por la enfermedad.Las rtesis, que sirven para mantener e inmovilizar las articulaciones, permiten disminuir el dolor y la inflamacin y, quizs, limitar la aparicin de las deformaciones.http://www.arthrolink.com/es/la-poliartritis-reumatoide Las preguntas acerca de la Artritis ReumatoideEn esta seccin encontrar las respuestas a las preguntas que los pacientes de Artritis Reumatoide tienen con ms asiduidad. Dieta y artritis reumatoide Si tiene dudas en la dosis de metotrexate consulte con su reumatlogo Tratamientos biolgicos y embarazo La artritis reumatoide no aumenta el riesgo de cncer de mama Artritis reumatoide y nuevos tratamientos Tratamiento con metotrexato en Artritis Reumatoide: Cunto tiempo? Puedo tener hijos sanos despus de haber estado en tratamiento con metotrexato? Metotrexato y fertilidad en el varn Metrotexato y embarazo: mejor planearlo El tratamiento con metotrexato no aumenta el riesgo de cncer de piel basocelular Por qu se pide la prueba de la tuberculina a los pacientes con artritis? Seropositividad y artritis reumatoide En artritis hacer radiografas tambin de los pies Eficacia de la vacuna antineumoccica en pacientes con anti-TNFs Metotrexato e intervenciones quirrgicasDieta y artritis reumatoideSoy una mujer de 40 aos y me han dicho recientemente que tengo una artritis reumatoide. Desde pequea apenas como fruta ni pescado. Puede haber influido esta alimentacin en la aparicin de mi enfermedad?En estos momentos no se conoce con exactitud si la alimentacin juega un papel en el desarrollo de la artritis reumatoide. Parece, aunque no est del todo claro, que determinados alimentos como el aceite de oliva, aceites de pescado, frutas y vegetales pueden tener un cierto efecto protector. Por otra parte la ingesta de estos alimentos tiene efectos beneficiosos en otros aspectos de la salud por lo que independientemente de su papel en la artritis reumatoide deben incluirse en casi cualquier dieta.

Dr. Jos IvorraReumatlogo. Hospital Universitario Dr. Peset (Valencia)

Si tiene dudas en la dosis de metotrexate consulte con su reumatlogoTengo 47 aos y padezco una artritis reumatoide. Mi reumatlogo me est tratando con metotrexate que me pincho cada semana. Hasta ahora la botellita de metotrexate me duraba para dos pinchazos. En la ltima visita mi reumatlogo me cambio la marca del metotrexate (ahora es Metoject ) y me dijo que cada semana tena que ponerme una jeringa entera. Sin embargo, la cantidad de lquido de la jeringa es igual a la que yo me pona antes en dos semanas, y tanto a m como al ATS nos ha dado miedo que me intoxicara al ponerla entera, por ello la hemos utilizado para dos pinchazos. Cree que hemos hecho bien.En primer lugar, decirle que ante una duda en la dosis de cualquiermedicamento debe consultar con su mdico, bien el de familia, bien el especialista que se lo haya recetado, en este caso su reumatlogo. En esta situacin concreta lo importante no es la cantidad de lquido de metotrexate, sino la cantidad en miligramos que depender de la concentracin. En los viales que usted utilizaba antes, el metotrexate estaba ms concentrado y se necesitaba menos de la mitad de lquido para administrar la misma dosis. Aunque tiene que consultar con su reumatlogo, lo lgico es que se pinche la jeringa entera, pues la ventaja de este nuevo metotrexate (Metoject ) es que en cada pinchazo se inyecte el lquido de toda la jeringa, sin que se tenga que manipular ni guardar parte del medicamento. Si su reumatlogo hubiera querido administrarle una dosis menor le hubiera recetado una jeringa con una dosis menor.

Dr. Jos IvorraReumatlogo. Hospital Universitario Dr. Peset (Valencia)

Tratamientos biolgicos y embarazoSoy una paciente de 37 aos de edad y estoy diagnosticada de artritis reumatoide. Desde hace 2 aos recibo como tratamiento para mi enfermedad unos goteros llamados infliximab que me administro cada 8 semanas en el Hospital de Da. He mejorado mucho de los fuertes dolores y la inflamacin de las articulaciones que padeca desde entonces. Mi marido y yo queremos tener un hijo y me gustara saber si debo tener algn cuidado especial previamente por recibir este tratamiento.Efectivamente debera seguir unas recomendaciones antes. Infliximab es una terapia biolgica utilizada en el tratamiento de algunas enfermedades reumticas que no han respondido a otros tratamientos como por ejemplo en la artritis reumatoide, artropata psorisica y la espondilitis anquilosante. No existen estudios formales de infliximab en el embarazo por lo que su seguridad durante el mismo es desconocida. Los estudios en modelos animales experimentales sugieren que no existe teratogenicidad ni riesgo de aborto. As mismo, algunas pacientes se han quedado embarazadas durante el tratamiento y no se han comunicado malformaciones fetales pero los datos son insuficientes para garantizar la continuacin de la terapia durante la gestacin. Por otra parte, el infliximab se suele prescribir asociado a otra medicacin semanal llamada metotrexato que si ha demostrado ser teratognico, desconozco si usted lo toma pero casi siempre suele ser as. Por todo lo anterior se debe evitar el embarazo mientras se reciben tanto infliximab como metotrexato e interrumpir ambos durante como mnimo 3 meses y para mayor seguridad 6 meses antes de que una mujer se quede embarazada o un paciente varn engendre un hijo. El resto de recomendaciones son las mismas de una mujer sana, es decir, tratamiento suplementario con cido flico, etc. segn indicaciones de su obstetra.

Dra. Rosa HortalReumatloga. Hospital Universitario Dr. Peset (Valencia)

La artritis reumatoide no aumenta el riesgo de cncer de mamaSoy una paciente de 53 aos, con artritis reumatoide desde hace 4 aos. Con el tratamiento de metotrexato en un da a la semana creo que voy bien. Mi madre tuvo un cncer de mama y de hecho muri por ese motivo varios aos despus, al avanzar y pasarle a los huesos. Se que tengo ms riesgo de cncer de mama por mi madre, pero quiero saber si este riesgo aumenta al padecer yo artritis o por seguir tratamiento con metotrexato.El cncer de mama es el ms frecuente en la mujer, afectando a una de cada 6 mujeres. Efectivamente el antecedente familiar es un factor relevante, con un aumento del riesgo cerca de 2 veces (RR:1.8), cuando existe un familiar directo de primer grado que lo ha padecido.Por otra parte, como probablemente conoce, la artritis reumatoide afecta al 0.5% de la poblacin espaola adulta. Por tanto, ambas enfermedades se dan con relativa frecuencia en la poblacin general y en un nmero relevante de mujeres podran coexistir. Hasta el momento al menos, no hay estudios que relacionen a ambas enfermedades ni al tratamiento con metotrexato con el cncer de mama.Por supuesto, esto no significa que la artritis reumatoide y el tratamiento con metotrexato sean un mecanismo protector del cncer de mama. Por ello, las pacientes debern seguir las estrategias oficiales del Sistema Nacional de Salud para la prevencin y deteccin precoz de este tipo de cncer en la poblacin general.

Dr. Jos RosasReumatlogo. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa (Alicante)

Artritis reumatoide y nuevos tratamientosTengo 31 aos. Desde hace cuatro aos me ha sido diagnosticada una artritis reumatoide seropositiva. Llevo tres aos en tratamiento con metrotexato y estoy bastante bien de la artritis. Me han comentado que desde hace unos aos existen unos tratamientos que pueden prevenir que se destruyan las articulaciones. Si esos tratamientos existen que debo de hacer para que me los pongan?Es cierto que en los ltimos aos han aparecido nuevos tratamientos para la artritis reumatoide (AR) y otras enfermedades reumticas. Estos frmacos se denominan genricamente biolgicos y dentro de estos existen un tipo de ellos que bloquean el TNF ( factor de necrosis tumoral), as pues estos frmacos se llaman tambin anti-TNF.Se sabe que el TNF es una sustancia importante en el proceso inflamatorio de la AR y que por si misma o con ms factores contribuye al proceso de destruccin articular que se observa en esta enfermedad.En la actualidad se cree que estos frmacos podran evitar que las articulaciones se sigan destruyendo o incluso podran en ocasiones revertir el proceso de destruccin articular. Sin embargo, todava no est aclarado con precisin el momento en el que a lo largo de la enfermedad, deberan utilizarse en los pacientes con AR.En general, en todas las sociedades reumatolgicas mundiales y por tanto la Sociedad Espaola de Reumatologa, se han establecido unos criterios y normas para la utilizacin de estos frmacos en la AR. Para responder si estos frmacos se deben de utilizar en la AR al inicio del diagnstico, se estn realizando diversos estudios. Es de suponer que en un futuro prximo podamos responder con claridad a esta cuestin.En el caso que usted nos comenta, creemos que en estos momentos, si usted est bien controlada de la artritis, como as parece por lo que nos cuenta, no precisa realizar ningn tratamiento con frmacos que bloqueen el TNF. El metotrexato ha demostrado con el paso del tiempo ser un excelente frmaco para el control de la enfermedad. Por otro lado, si llegado el caso su AR no se controla con la medicacin que su reumatlogo le suministra, usted no tendr que hacer nada especial para recibir este tipo de tratamientos, su propio reumatlogo le ofrecer este tratamiento.

Dr. Jos Luis Fernndez SueiroReumatlogo. Hospital Canalejo. A Corua

Tratamiento con metotrexato en Artritis Reumatoide: Cunto tiempo?Tengo 48 aos y padezco de artritis reumatoide desde hace 9 aos, afectndome fundamentalmente las manos y la rodilla dcha. Desde hace 7 aos tomo metotrexato un da a la semana (actualmente 20 mg), con buenos resultados. Se que esta enfermedad es crnica y actualmente no curable. Cunto tiempo puedo tomar metotrexato sin peligro?El objetivo del tratamiento de la artritis reumatoide (AR), es intentar conseguir el control completo, es decir la remisin de la enfermedad, con objeto de evitar la progresin hacia la aparicin de lesiones seas irreversibles. Este objetivo empieza a ser real en un nmero cada vez mayor de pacientes, gracias a nuevos frmacos y estrategias teraputicas.El metotrexato se est utilizando de forma habitual en el tratamiento de la AR desde hace ms de 20 aos. Hasta el punto de que es el primer frmaco utilizado en la mayora de los pacientes y el que ms tiempo se mantiene para el control de la enfermedad. Ms del 50% de los pacientes siguen en tratamiento con l, a los 5 aos.Se considera al metotrexato como el frmaco clave del grupo de los inductores de remisin para el tratamiento de la AR, ya sea aislado como en combinacin con otros frmacos del grupo.Respecto a su pregunta, la respuesta es difcil de cuantificar. Sin embargo, no hay que olvidar que el enemigo no suele ser el tratamiento sino la propia enfermedad.La toxicidad ms frecuente producida por metotrexato suele aparecer precozmente, en los primeros 6 meses de tratamiento, de tipo gastrointestinal con nauseas, vmitos o diarrea (10%), y hematolgica con deteccin de un nivel bajo de leucocitos o glbulos blancos (5%) y en menos del 2% anemia aplsica por afectacin de la mdula sea. A largo plazo debe vigilarse la posibilidad de toxicidad heptica, con anlisis de sangre regulares y evitando el consumo de alcohol. La toxicidad pulmonar es poco frecuente y no depende de la dosis. Se han informado de casos de aparicin de linfoma de tipo no Hogdkin, que desaparecen al retirar el frmaco. Despus de 20 aos de uso se puede afirmar que el metotrexato no es carcinognico.En general, en pacientes como usted, ya varios aos en tratamiento y con buena respuesta, se debe seguir con el tratamiento, con control clnico y analtico peridico pudiendo en todo caso valorar ajustar la dosis, consultando con su reumatlogo ante la aparicin de dudas o sntomas.

Dr. Jos RosasReumatlogo. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa (Alicante)

Puedo tener hijos sanos despus de haber estado en tratamiento con metotrexato?Soy una paciente de 34 aos, con artritis de reumatoide. Desde que se diagnostic la enfermedad hace 4 aos estoy en tratamiento con antinflamatorios (no todos los das) y metotrexato un da a la semana. Tengo una hija de 5 aos sin problemas de salud. Se que no debo quedarme embarazada tomando metotrexato. Ahora que parece que la enfermedad est controlada, me gustara plantearme otro embarazo. Mi pregunta es: cunto tiempo debo estar sin tomar metotrexato antes de intentar otro embarazo? y realmente tendra mi hijo riesgo de nacer con problemas?Efectivamente, no debe quedarse embarazada estando en tratamiento con metotrexato. Est plenamente demostrado que el metotrexato es un frmaco teratognico, es decir, produce abortos y anomalas graves en el feto. Por tanto, es obligado utilizar un mtodo anticonceptivo en estas pacientes. En el varn, el metotrexato puede provocar impotencia y disminucin del nmero de espermatozoides, que se recuperan al dejar el tratamiento. Sin embargo, en la mujer el metotrexato no afecta a la funcin de los ovarios. Por ello, se aconseja intentar el embarazo al menos 2-3 meses despus de dejar el tratamiento. De esta forma no existe riesgo de anomalas en feto, propiamente derivadas del frmaco.

Dr. J. RosasReumatlogo. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa (Alicante)

Metotrexato y fertilidad en el varnSoy un varn de 35 aos. Desde hace 5 aos tomo metotrexato todas las semanas porque tengo artritis reumatoide. Tenemos un hijo de 6 aos sano. Como actualmente me encuentro bien, nos estamos planteando tener otro hijo. Se que tomando yo esta medicacin no debemos tener un embarazo y tendra que retirar antes la medicacin. Como no queremos correr riesgos: me afecta este tratamiento para poder tener un hijo?, durante cunto tiempo ha de pararse para evitar posibles problemas en el nio?. Por ltimo, mientras que no tomo metotrexato un tiempo, qu tratamiento debo seguir?Efectivamente, en el caso del varn las cosas difieren. Respecto a su primera pregunta sobre si el metotrexato puede afectar a la fertilidad, la respuesta es que este frmaco podra provocar unadisminucin en el nmero de espermatozoides(oligospermia), aunque esta sera en todo caso transitoria, recuperndose al retirar el propio frmaco.Respecto a la segunda pregunta, en el varn se aconsejaretirar el frmaco al menos 3 mesesantes de planear el embarazo. Es probable que tenga que estar en relacin con la influencia en la fertilidad.Sobre el tratamiento a seguir durante el tiempo que no toma metotrexato, se podran seguir varias estrategias, a decidir por su reumatlogo. Uno de los problemas es que a priori no se conoce el tiempo que va a requerir estar sin metotrexato, al menos 4-5 meses. Durante este tiempo, sin otra alternativa teraputica, es muy probable que la propia artritis reumatoide pueda activarse. Una de las opciones podra ser iniciar, previo a la retirada de metotrexato, otro frmaco que no afecta a la fertilidad como la Hidroxicloroquina. Si fuera necesario puede realizarse infiltraciones en articulaciones inflamadas e incluso asociarse una pauta controlada de corticoides por va oral o en inyecciones intramusculares.

Dr. Jos RosasReumatlogo. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa (Alicante)

Metrotexato y embarazo: mejor planearloTengo 29 aos y desde hace 3 tengo artritis reumatoide. La enfermedad comenz despus de mi ltimo parto. Desde entonces tomo cada semana metotrexato y cido flico. Me estoy planteando tener otro hijo, ahora que estoy bastante bien. Mi reumatlogo me dice que esta enfermedad no suele ponerse peor durante el embarazo y que lo frecuente es lo que me ocurri a m, que aparece o empeora despus del embarazo. Mi pregunta es: cunto tiempo debo de estar sin tomar metotrexato antes de quedarme embarazada, para no correr riesgos?El metotrexato es el frmaco principal en el manejo de diversas enfermedades crnicas que producen artritis, especialmente la artritis reumatoide. Sin embargo sabemos que puede provocar malformaciones congnitas importantes, por ser un frmaco teratognico. Toda mujer en edad frtil en tratamiento con este frmaco debe evitar el embarazo y utilizar mtodos anticonceptivos adecuados.La situacin que usted comenta es la ideal en pacientes con artritis reumatoide u otras artritis crnicas que desean un embarazo: su enfermedad est bajo control y esto facilita planear el embarazo y el tratamiento a seguir.Respecto a su pregunta, se aconsejaretirar el frmaco al menos durante un ciclo ovulatorio, con el inicio de una menstruacin. No hay datos de que el metotrexato interfiera en la fertilidad de la mujer.Finalmente, si bien es cierto, como le ha comentado su reumatlogo, que con frecuencia muchas de las pacientes con artritis reumatoide durante el embarazo mejoran de la enfermedad, por supuesto no se debe descuidar el control de la misma de forma adecuada. Tras el parto se puede reiniciar el metotrexato, teniendo en cuenta que tambin est contraindicado su uso durante la lactancia.

Dr. Jos RosasReumatlogo. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa (Alicante)

El tratamiento con metotrexato no aumenta el riesgo de cncer de piel basocelularSoy un varn de 68 aos con artritis reumatoide desde hace 12 aos. Sigo tratamiento con algn antiinflamatorio y una dosis de 20 mg semanal de metotrexato. Hace 1 ao me apareci un mancha rojiza en la espalda Me hicieron una biopsia y me dijeron que era un cncer de piel superficial llamado basocelular. Al tomar metotrexato desde hace casi 10 aos, el Dermatlogo me ha sugerido que consulte si debo seguir el tratamiento de metotrexato.El carcinoma basocelular de la piel es un tumo