artritis reumatoide
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Néstor José Cortes de la Cruz. Rubén Ángel Flores Bañuelos. Víctor Gabriel Dávila Canizalez.
ARTRITIS REUMATOIDE
ARTRITIS REUMATOIDE
La artritis reumatoide (RA) es una enfermedad crónica y multidiseminada de causa desconocida.
La alteración característica de la RA es una sinovitis inflamatoria persistente que por lo común afecta a las articulaciones periféricas con una distribución simétrica.
Definición
El signo esencial de la enfermedad es la capacidad de la inflamación sinovial para producir la destrucción del cartílago con erosiones óseas y deformidades articulares en fases posteriores.
La prevalencia de la RA es cercana al 0.8 % de la población (intervalo, 0.3 a 2.1%); las mujeres se afectan con una frecuencia casi tres veces más alta que los varones.
La prevalencia aumenta con la edad y las diferencias entre los sexos disminuyen en el grupo de población de edad avanzada.
Epidemiología
La RA se observa en todo el mundo y afecta a todas las razas. Sin embargo, la incidencia y la gravedad son aparentemente menores en las regiones rurales del África Subsahariana y en las personas de raza negra del Caribe.
Su inicio es más frecuente durante el cuarto y quinto decenios de la vida, de forma que el 80% de todos los pacientes contrae la enfermedad entre los 35 y los 50 años de edad.
Los principales factores de riesgo genético conocidos para la RA son el alelo HLA-DR4 y los alelos relacionados del complejo principal de histocompatibilidad de clase II.
Se demostró que hasta el 70% de los pacientes con RA clásica o definida expresan HLA-DR4, en comparación con sólo el 28% de los individuos control.
Genética
La causa de la RA sigue siendo desconocida. Se ha sugerido que esta enfermedad es una manifestación de la respuesta del hospedador con predisposición genética a un agente infeccioso.
Entre los diferentes microorganismos propuestos se encuentran: Mycoplasma, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, los parvovirus y el virus de la rubéola.
Etiología
El proceso por el que el agente infeccioso podría desencadenar la artritis inflamatoria crónica es un tema controvertido.
Una de las probabilidades es la infección persistente de las estructuras articulares o la retención de los productos microbianos en los tejidos sinoviales, que generaría una reacción inflamatoria crónica.
Otra alternativa sería que los microorganismos o la respuesta a ellos indujera una reacción inmunitaria contra componentes de la articulación, alterando su integridad y desmascarando los péptidos antigénicos.
Por último, los productos de los microorganismos infecciosos, como los superantígenos, podrán inducir también la enfermedad.
De todos los posibles factores ambientales desencadenantes, el único que se ha demostrado claramente vinculado al desarrollo de la RA es el consumo de los cigarrillos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
La prevalencia de la Artritis Reumatoide en la mayoría de las poblaciones es de alrededor del 1%.
Incidencia 2 veces más en mujeres que en hombres.
La incidencia aumenta con la edad adulta.
EPIDEMIOLOGIA Y CARGA DE LA ENFERMEDAD
Ser gemelos
Predisposición genética
Exposiciones ambientales
FACTORES DE RIESGO
La RA es una poliartritis crónica
MANIFESTACIONES CLÍNICAS GENERALES
Aproximadamente en las 2/3 partes de los pacientes comienza de forma gradual con:
Fatiga
Anorexia
Debilidad generalizada
Síntomas musculoesqueléticos vagos
Hasta que se hace evidente la sinovitis. Este periodo persiste durante semanas o meses y
no permite establecer el diagnóstico.
Los síntomas específicos, habitualmente aparecen de forma gradual con una afección poliarticular, en especial de manos, muñecas rodillas y pies, y por lo general en forma simétrica.
En 10% de los pacientes el inicio es más agudo y conlleva la aparición rápida de una poliartritis que se suele acompañar de síntomas generales como fiebre, linfadenopatía y esplenomegalia.
En una tercera parte de los pacientes, al principio los síntomas puede estar limitados a una o varias articulaciones.
La manifestación más frecuente de la RA establecida es el dolor en las articulaciones afectadas, que se agrava con el movimiento.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA AFECCIÓN ARTICULAR
Es frecuente la rigidez generalizada, que suele ser mayor tras los periodos de inactividad.
Como lo es la rigidez matutina que dura de 30 minutos a más de 1 hora.
Aunque en ocasiones la fiebre alcanza los 40°C, es rara la elevación de la temperatura por encima de los 38°C, y en estos casos se debe descartar la presencia de un proceso intercurrente, como una infección.
Desde el punto de vista clínico, la inflamación sinovial es causa de edema, hipersensibilidad y limitación de los movimientos.
Al principio el dolor y la inflamación reducen la función física, y una característica frecuente de la artritis reumatoide agresiva es la incapacidad que origina.
A la exploración física resulta evidente el calor sobre la articulación.
El dolor se origina en la cápsula articular.
La tumefacción es debido a: acumulación de líquido sinovial, hipertrofia de la membrana sinovial y engrosamiento de la cápsula articular.
La fibrosis y la anquilosis ósea, o bien las contracturas de partes blandas, originan deformidades de carácter fijo.
La RA causa con mayor frecuencia una artritis simétrica, que característicamente afecta a ciertas articulaciones específicas, como lo son las interfalángicas proximales y las metacarpofalángicas.
ARTICULACIONES AFECTADAS
La sinovitis de la articulación de la muñeca es una característica prácticamente constante de la AR y puede causar limitación de la movilidad, deformidad y atrapamiento del nervio mediano (Sx de túnel carpiano).
Aunque estas manifestaciones son frecuentes, no todas ellas tienen importancia clínica. No obstante, en ocasiones pueden constituir el signo principal de la actividad de la enfermedad.
Como norma, estas manifestaciones aparecen en pacientes con títulos altos de autoanticurpos frente al componente Fc de la inmunoglobulina G (factores reumatoides).
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
Aparecen en 20-30% en px con AR
En estructuras periarticulares, superficies extensoras, pleura y meninges.
Localizadas en: bolsa olecraniana, cubito, tendón de aquiles y occipusio.
Asintomáticos
Conformados por: fibrillas de colágeno y filamentos no colagenosos, restos celulares, macrófagos y restos de granulación.
Nódulos reumatoides
Puede afectar cualquier órgano o sistema.
En px con AR grave y títulos altos de factor reumatoide.
Puede causar: polineuropatía o mononeuritis múltiple, úlceración cutánea con necrosis dermica, gangrena digital e infarto visceral.
En raza blanca
Da origen a pequeñas acumulaciones de máculas de coloración marrón en los lechos subungueales, en los plieques ungueales y en la yemas de los dedos
Vasculitis reumatoide
Más frecuente en varones
Consiste: pleuritis, fibrosis intersticial, nódulos pleuropulmonares, neumonitis y arteritis.
Manifestaciones pleuropulmonares
Puede deberse a subluxaciones atloaxoideas o de la parte media de la región cervical.
El atrapamiento de los nervios secundarios a la sinovitis proliferativa o deformidades articulares puede dar origen a neuropatías de los nervios mediano, cubital, radial o tibial anterior.
Manifestaciones neurológicas
Consiste en: AR crónica, esplenomegalia, neutropenia y , en ocasiones, anemia y trombocitopenia.
Estos px presentan títulos altos de factor reumatoide, nódulos subcutáneos, entre otras manifestaciones de AR.
La leucopenia es una neutropenia selectiva con un recuento de leucocitos polimorfonucleares < 1500 células /μL y, en ocasiones, < 1000/μL.
Estos px presentan inmunocomplejos circulantes y signos de consumo de componentes del complemento.
Síndrome de Felty
Secundaria a la afección reumatoide
Se puede agravar con el tx con glucocorticoides por que ocasionan perdida de masa ósea.
Riesgo de fractura.
Se afecta por la AR al producirse alteración funcional e inflamación activa.
Osteoporosis
No existe prueba específica para el dx de AR.
No obstante, los factores reumatoides, que son anticuerpos que reaccionan en la porción Fc de la IgG, están presentes en más de 2/3 de los px adultos con esta enfermedad.
Las pruebas más utilizadas detectan factores reumatoides IgM
Los FR pueden estar presentes en 5% de personas sanas.
Otros trastornos que pueden dar FR+ son: LES, Sx de Sjogren, hepatopatías crónicas, sarcoidosis, fibrosis pulmonar intersticial, mononucleosis infecciosa, hepatitis B, tuberculosis, entre otros.
DATOS DE LABORATORIO
El FR se puede presentar después de vacunación o transfución y en familiares de px con AR.
La presencia de factor reumatoide no establece el dx de AR, dado que el valor predictivo de la presencia de FR para establecer el dx de AR es escaso.
La mayoría de los px con AR presentan anticuerpos antiproteina citrulinado (anti-CCP), con sensibilidad similar a FR, pero con especificidad superior. Ayuda en el dx temprano de AR precoz.
Existen otros anticuerpos que se pueden detectar en AR:
Anticuerpos contra filagrina Calpastatina Componentes del epliceosoma (RA-33) Y un antígeno desconocido, el Sa.
En faces iniciales de la enfermedad, las radiografías de las articulaciones no suelen resultar útiles para establecer el dx.
A medida que evoluciona la enfermedad, las alteraciones radiológicas se hacen más evidentes, aunque ninguna de ellas es diagnóstica de AR.
CARACTERÍSTICAS: Tendencia a la afección articular simétrica Osteopenia yuxtaarticular (semanas) Pérdida del cartílago articular y erosiones óseas
(meses)
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
El tratamiento en la AR tiene un enfoque global y persigue fundamentalmente el control del dolor y de la inflamación articular, para conseguir evitar las deformidades y conservar una buena capacidad funcional.
Descansa en tres pilares:
Terapéutica sintomática: inflamación, dolor, contractura muscular, esfera afectiva.
Medios especiales: información al paciente, fisioterapia, rehabilitación, adaptación ocupacional, ortopedia, cirugía.
Específicos contra la etiología o patogenia.
Buena relación médico-paciente.
Individualizar el Tx.
Mientras exista la enfermedad habrá Tx.
El Tx. debe ser tan agresivo como la enfermedad.
Lograr inactividad de AR ya que pocas veces desaparece.
AR criterios para remisión clínica:
Rigidez matutina subjetiva: duración de no mas de 15 min. o no existir.
Ausencia de astenia y fatiga. Ausencia de dolor articular. Ausencia de dolorimiento o dolor articular al movimiento. Ausencia de signos de inflamación en tejidos blandos articulares o
tendovaginitis. Reactantes de fase aguda: PCR negativa, VSG <30 o 20 mm/h en
mujeres u hombres.
Remisión es igual a 5 o más criterios persistentes por lo menos durante 2 meses.
Definen tanto la remisión espontanea como la inducida por el Tx. medicamentoso y no medicamentoso.
Son clínicos porque no definen la ausencia total de inflamación articular o extraarticular ni de la actividad inmunológica.
Antinflamatorios no esteroides (AINE).
Analgésicos.
Glucocorticoides.
Fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad (FARME o MARME).
Tx. sintomático
Son los medicamentos mas usados para suprimir la inflamación y el dolor, pero no modifican el curso de la enfermedad.
Suprimen la síntesis de prostaglandinas al inhibir la ciclooxigenasa que tiene dos isoformas: 1 (COX-1) y 2 (COX-2).
Antiinflamatorios no esteroides
Cox-1
Es constitutiva, se expresa en muchos tejidos, produce prostaglandinas con efectos homeostáticos y citoprotectores.
Del tubo digestivo, adhesión plaquetaria, perfusión glomerular y endotelio vascular.
Su inhibición= irritación gástrica, hiperazoemia, disfunción plaquetaria, exacerbación de rinitis alérgica y asma.
Cox-2
Es inducida, no se encuentra en muchos tejidos.
Su expresión se induce por estímulos desarrollados por inflamación y procesos proinflamatorios celulares.
Su inhibición= efectos secundarios cardiovasculares.
Los inhibidores específicos de la Cox-2 son en menor proporción que los de la Cox-1.
Inhibidores selectivos de la Cox-2 meloxicam, rofecoxib, celecoxib, parecoxib, etoricoxib y valdecoxib.
La mayoría es un componente obligado del Tx sintomático.
Dolor leve: AINE, parecoxib, ketorolaco, paracetamol.
Dolor moderado con opiáceos débiles: tramadol, codeína.
Dolor grave con opiáceos potentes: morfina, hidromorfona, metadona e incluso antidepresivos.
Analgésicos
Su efecto es sintomático aunque hay evidencia de que parecieran ser modificadores de la enfermedad.
Se administran a dosis bajas y a largo plazo.
No se recomiendan como monoterapia.
Prednizona <15mg/día.
Glucocorticoides
Son fármacos que modifican la progresión de la enfermedad ya que frenan o retrasan la destrucción articular.
El Tx. con ellos debe iniciarse desde el primer momento que se Dx. la enfermedad.
Su efecto no se nota hasta transcurridos semanas o meses desde su inicio.
Se usan de forma conjunta con los AINE y/o corticoides, en monoterapia o combinada.
Fármacos Antirreumáticos Modificadores de enfermedad (FARME o
MARME)
Metotrexato: para Tx. de la AR actualmente es el FARME mas usado, es el “estándar de oro”.
Se administra en una única dosis semanal de 7,5 a 25 mg.
Mecanismo de acción: es la regulación negativa de los trayectos proinflamatorios intracelulares mediante la inhibición de la enzima 5-aminoimidazol-4-carboxamidorribonucleico transformilasa.
Efectos adversos: intolerancia gastrointestinal, ulceración bucal, alopecia, anemia megaloblástica, hepatotoxicidad, 1mg/diario de acido fólico oral es el preventivo obligado.
Sulfasalacina: fármaco eficaz, aunque con frecuencia presenta intolerancia gastrointestinal, suele utilizarse en combinación con otros medicamentos.
Antipalúdicos: actualmente se emplea más la hidroxicloroquina que la cloroquina debido a su menor frecuencia de efectos secundarios (retinopatía),se usan en terapia combinada.
Leflunomida: inhibidor de la síntesis de dehidroorotato deshidrogenasa, bloqueando así la producción de novo de las pirimidinas necesarias para la síntesis de DNA en linfocitos T activados, se puede combinar.
Son opciones terapéuticas más específicas y potencialmente más efectivas.
Tienen su acción particular sobre procesos biológicos participantes en el inicio o perpetuación de la respuesta inflamatoria autoinmune.
Bloqueando la síntesis, expresión o acción de citosinas proinflamatorias y/o sus receptores (TNF-alfa, IL-6 e IL-1).
Y también la acción o activación de células participantes en el fenómeno autoinmune (linfocitos B y T, células presentadoras de antígenos, señales coestimuladoras que activan linfocitos B y T).
Agentes Biológicos
Se desarrollaron para AR pero se usan también para artritis psoriásica, espondiloartritis, LES, vasculitis, esclerosis múltiple, enfermedad inflamatoria intestinal etc.
Se reservan para pacientes que no responden a metotrexato o a combinación de este con otros FARME.
Desventajas: costo, formación de anticuerpos antinucleares (lupus inducido), reacciones alérgicas, empeoramiento de IC, enf. desmielinizante, infección por gérmenes oportunistas y la infección tuberculosa.
Agente biológico Acción primaria Ruta de administración
Dosis
Infliximab Bloquea la acción del TNF- alfa (aC quimérico)
IV 3mg/kg de peso a las 0,2 y 6 semanas
Etanercept Se une al receptor de TNF-alfa
SC 25mg dos veces a la semana o 50 mg cada semana
Adalimumab Bloquea la acción del TNF-alfa (aC humanizado)
SC 40mg cada 2 semanas
Anakinra Antagonista del receptor de la IL-1
SC 100mg/día (en desuso)
Rituximab Bloqueo de la acción de las células B
IV 1000mg cada 3 semanas
Abatacept Inhibición selectiva de la activación de las cel. T con una Ig (CTLA4Ig)
IV 10mg/kg de peso
Tocilizumab Inhibidor del receptor de IL-6
IV 8mg/kg cada 4 semanas
Golimumab Anti TNF-alfa SC 50mg/mes
Los inmunosupresores como la azatioprina, mercaptopurina, ciclofosfamida, ciclosporina A y el micofenolato de mofetilo se emplean en el Tx.
Se administran a pacientes que no responden a los FARME y terapias biológicas.
Inmunosupresores
El paciente debe saber que todos estos medicamentos, no tienen efecto analgésico sino que son moderadores de la actividad de la enfermedad.
Su efecto sintomático no es inmediato sino que se hace evidente después de semanas y en ocasiones después de dos o mas meses.
Se deben administrar a largo plazo, en ocasiones mas de un medicamento y que existen riesgos.
Deben vigilarse continuamente para ver la actividad de la AR, tolerancia a los medicamentos, logros de Tx. y pronóstico.
El ejercicio adecuado es necesario para mantener la movilidad articular y evitar la atrofia muscular.
Fisioterapia y Rehabilitación
Existen algunos estudios que promulgan el consumo de alimentos ricos en grasas poliinsaturadas para disminuir la actividad inflamatoria.
Alimentación
Cuando no funciona adecuadamente el Tx. farmacológico y no medicamentoso (medicina física y rehabilitación).
Ocurren estados lesiónales articulares que requieren cirugía que comprende tres tipos:
Preventivos: sinovectomía, limpieza articular quirúrgica, cirugía de tendones y ligamentos, osteotomías.
Correctivos: prótesis parcial o total. De ultimo recurso: artrodesis.
Tratamiento Quirúrgico
Gracias