ARTRITIS REUMATOIDE

MIGUELANGEL ARANGOUNIVERSIDAD LIBRE BARRANQUILLA

ARTRITIS REUMATOIDE

• La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria, crónica, autoinmune y sistémica de etiología desconocida.

Epidemiologia

la prevalencia de la AR comunicada en el mundo oscila entre el 0,3 y el 1,2%

Epidemiologia

La A.R. ataca a ambos sexos, pero es más frecuente en la mujer en la proporción de 3-4. sin embargo en los pacientes en los cuales la enfermedad se inicia después de los 60-65 años, esta proporción tiende a igualarse. Su comienzo es más frecuente entre los 20 y 45 años de edad, pero hay un grupo importante de comienzo tardío después de los 60-65 años.

Fisiopatogenia

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Sintomas generales : Fatiga Anorexia debilidad generalizada síntomas musculoesqueléticos vagos

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Sintomas articulares:afección poliarticular (manos, muñecas,

rodillas y pies).sinovitisGeneralmente de forma simetrica

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Manifestaciones extraarticulares : Compromiso muscular Nódulos subcutáneos Anemia Compromiso cardiovascular Aparato respiratorio Compromiso neurológico Piel y anexos Compromiso ocular Síndrome de Sjögren

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

DIAGNÓSTICO

• El cuadro clínico típico de poliartritis inflamatoria simétrica y bilateral con afección de articulaciones pequeñas y grandes, tanto en extremidades superiores como inferiores, respetando el esqueleto axil con la excepción de la región cervical, sugiere el diagnóstico

DIAGNÓSTICO

• rigidez matutina• nodulos subcutáneos• factor reumatoide• anticuerpos anti-CCP• Velocidad de eritrosedimentacion • Proteina c reactiva

Criterios de clasificación de la AR

American College of Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheumatism (EULAR)

Su aplicación proporciona un puntaje de 0-10; un puntaje ≥6 indica la presencia de AR definida.

• ACPA ( aticuerpo antiporteina citrulinada)• PCR ( proteina c reactiva)• VSG (velocidad de sedimentación globular)

American College of Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheumatism (EULAR)

INDICES DE EVALUACION Y SEGUIMIENTO

• DAS28 El DAS es un índice combinado que ha sido desarrollado para medir la

actividad de enfermedad en pacientes con artritis reumatoide

• HAQ instrumento de evaluación de la capacidad funcional de forma

estandarizada

DETERMINACION DEL DAÑO Y DISCAPACIDAD

• Estadio anatómicoDe acuerdo a los hallazgos radiográficos se clasifica

en 4 estadios:I. Inflamación de tejidos blandos. Osteopenia

yuxtarticular.II. Leve disminución espacio articular, quistes

subcondrales.III. Erosiones marginales, deformaciones articulares.IV. Anquilosis fibrosa u ósea

DETERMINACION DEL DAÑO Y DISCAPACIDAD

• Clase funcional De acuerdo a las actividades que el paciente pueda

realizar y a las limitaciones que tiene al hacerlo la funcionalidad se clasifican en:

I. Realiza actividades laborales y recreacionales.II. Realiza actividades laborales pero limitadas en

actividades recreacionales.III. Limitado para actividades laborales y recreacionales.IV. Limitado en actividades laborales, recreacionales y de

cuidado personal

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento en la RA son:1)alivio del dolor2) disminución de la inflamación3) protección de las estructuras articulares4) mantenimiento de la función5) control de la afección diseminada

Manejo PANLAR/GLADAR

Manejo PANLAR/GLADAR

Manejo EULAR

Manejo EULAR

Manejo EULAR

Analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

• Paracetamol 500mg A 1000mg c/6 a 12h• Ibuprofeno 400 - 800 mg c/8-12h• Naproxeno 275 - 550 mg c/12h• Indometacina 50-150mg c/24h.

Glucocorticoides• Prednisona 2.5-10 mg/24h. • Metilprednisolona (MP) 125 mg EV/24h x 3

días o 125mg IM por una sola vez. Se podría usar sólo cuando hay actividad de enfermedad severa indicado por el reumatólogo a nivel hospitalario.

(DARMEs) no biológicos

• Metotrexato: (MTX) dosis inicial de 7,5-10 mg, aumentando la dosis

en 5mg cada 2-4 semanas, según respuesta y tolerancia hasta 25 mg c/ semana de preferencia administrada en un sólo día en dosis única o fraccionada, oral o parenteral.

• Sulfasalazina:( SSZ) Su dosis es de 40 mg/kg/peso c/24h ó 2 a 3 gr c/24h. En caso

de terapia combinada la dosis mínima puede ser de 1gm/d.Antimalaricos: • Hidroxicloroquina:(HCQ) 400 mg c/24h de inicio y luego

disminuir a 200 mg c/24h • Leflunomida (LEF) La dosis es de 20mg/d. • Azatioprina: Dosis de 2 a 3 mg kg/peso c/24h.• Ciclosporina A: Se usa en dosis de 2.5 a 5 mg kg/peso

c/24h. • D-Penicilamina: Se inicia 1er mes 250 mg c/24h, luego el

2do mes 500 mg c/24h. Valorar respuesta y tolerancia y se puede incrementar hasta 750 mg c/24h

• Ciclofosfamida: En dosis de 2 a 3 mg kg/peso c/24h.

(DARMEs) Biológicos

(Anti TNF)Infliximab : La dosis habitual recomendada es de 3 mg/Kg al

inicio del tratamiento, semana 2 y 6, continuando luego con infusiones cada 8 semanas

Etanercept : La dosis habitual recomendada es 25mg subcutáneo dos veces por semana o 50mg/semana

Rituximab : Se usa en dosis de 500mg-1000mg en los días 1 y 15 por vía endovenosa, siguiendo un protocolo para su infusión, con premedicación con dexametasona o metilprednisolona, paracetamol y clorfeniramina. Una a dos aplicaciones anuales de acuerdo a tiempo de recaída.

Tratamiento combinado

En pacientes con uno o más criterios de mal pronóstico:• Factor reumatoide a títulos altos.• Manifestaciones sistémicas• Cambios articulares anatómicos precoces.• Compromiso de articulaciones que soportan peso.• Antígeno de histocompatibilidad o epítope

compartido positivo.• Recuento articular alto• Anti CCP a títulos altos

Esquemas recomendados:

• MTX +SSZ+PDN 1mg/Kg (COBRA)• MTX +SSZ+HCQ• MTX + Ciclosporina A• MTX + Leflunomida• LEF + SSZ• MTX + Anti -TNF (infliximab ó etanercept).• MTX + Rituximab

Caso clínico Una mujer de 40 años de edad, con antecedentes de artralgia de

metatarsofalángicas, metacarpofalángicas e interfalángicas proximales de 20 años de evolución con tratamiento intermitente de AINEs y sales de oro, consulta por un nuevo cuadro de artralgias de manos y pies, con rigidez matinal de media hora de duración, y dolor punzante, EVA 6/10, que se exacerba en estados depresivos, estrés y temperaturas bajas. Al interrogarla dirigidamente, refiere haber presentado astenia, xerostomía(sequedad de boca) y xeroftalmia. Refiere, además, constipación de 1 semana de evolución. No detalla otros síntomas cardiovasculares, pulmonares ni neurológicos.

Dentro de sus antecedentes ginecoobstétricos figura un ciclo menstrual I/28, G1A0P1 y uso de método anticonceptivo 1 vez al mes (Novafem). En sus antecedentes mórbidos, destaca una hospitalización el año 2011 para transfusión de sangre por anemia (Hto: 11%) debida a una hemorragia digestiva alta (HDA), secundaria a perforación de úlcera gástrica. Sin antecedentes de alergias a medicamentos, consumo de drogas, alcohol ni tabaco.

Caso clínico Al examen físico, la paciente presenta signos vitales dentro de rangos

normales. Se aprecia una marcha enlentecida e inestable. Existe alopecia difusa. Sin adenopatías palpables. Examen de tórax y abdomen normales.

En el examen articular se evidencia en sus muñecas una dorsiflexión limitada. En las manos se aprecia la existencia de atrofia interósea, artritis simétrica de MCF e IFP (Imagen 1), con limitación de movimiento y puño incompleto (75%). En rodillas, tiene el signo del témpano y signo de la ola positivos. Además, presenta aumento de temperatura y de volumen en la rodilla derecha (Imagen 2). Tobillos y pies con aumento de volumen, con dolor y movimientos limitados, tarsos aumentados de temperatura y pie plano anterior bilateral. Esqueleto axial, hombros, caderas y codos sin alteraciones.

Examen de laboratorio muestran VHS y PCR elevadas. Factor reumatoídeo (+) y anti CCP (+)

Caso clínico

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