Medicamentos usados en el tratamiento de la diabetes

InsulinaAntidiabéticos de administración por vía oral y parenteral

CASO CLINICO

PAC MASC DE 45 AÑOS DE EDAD, ACUDE A CONSULTAR CON FATIGA.

ANTECEDENTES FAMILIARES DE INTERES:MADRE DE 75 AÑOS DE EDAD PORTADORA DE DM 2 TRATADA CON CLORPROPAMIDA 250 MG AL DIA Y PADRE QUE FALLECE A LOS 65 AÑOS POR CARDIOPATIA ISQUEMICA.

APNP:OCUPACION: SUPERVISOR DE INUSTRIA AUTOMOTRIZ, TABAQUISMO NEGATIVO Y ALCOHOLISMO SEMANAL 3-5 CEVEZAS.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

HTA DIAGNOSTICADA 2 MESES ANTES, TRATANDOSE CON PROPANOLOL 20 MG 2 VECES AL DIA.

EN VALORACION MEDICA HACE 6 MESES LE DIAGNOSTICARON INTOLERANCIA A CARBOHIDRATOS ESTANDO DESDE ENTONCES CON “DIETA PARA DIABETICO”.

PADECIMIENTO ACTUAL:PRESENTA CUADRO DE 3 SEMANAS DE EVOLUCION CON ASTENIA, ADINAMIA, NICTURIA DE 1-2 OCACIONES, POLIURIAS DURANTE EL DIA, SIN REFERIR PERDIDA DE PESO.

EXAMEN FISICO: TIENE UN PESO DE 75 KG Y TALLA 1.60 MTS SU T/A DE 145/90, FC DE 85 X MIN, LAS MUCOSAS REGULARMENTE HIDRATADAS. EL RESTO DE LA EXPLORACIÓN NO MUESTRA DATOS DE IMPORTANCIA.

SUS EXAMENES DE LABORATORIO EN AYUNAS REPORTAN:

QS: GLUCOSA 260 mg, 2 MESES ANTES REPORTAN 129 mg. BUN 12 mg, CREATININA 1 mg, ELECTROLITOS SERICOS: SODIO 143, K 3.1.

Diabetes mellitusDefinición

Síndrome caracterizado por hiperglicemia que se debe a un déficit absoluto o relativo de la secreción y/o acción periférica de la insulina.

Diabetes Tipo 2: un problema creciente

• Una enfermedad grave y progresiva

• Explica el 90% de los casos mundiales de diabetes

• Representa una enfermedad de carga importante

• Asociada con complicaciones microvasculares y macrovasculares graves

• Caracterizada por dos defectos fundamentales:

• Resistencia a la insulina

• Disfunción de las células • Representa una carga ecónomica considerable

Definición, Diagnóstico y Clasificación de Diabetes Mellitus y sus complicaciones. Organización Mundial de la Salud, 1999. Diabetes Mellitus. Fact Sheet No 138. OMS, 2002.

Diabetes mellitusDefinición

Es una enfermedad sistémica, crónica- degenerativa, de carácter heterogéneo, con grados variables de predisposición hereditaria, con participación de diversos factores ambientales.

Caracterizada por hiperglucemia crónica debida a deficiencia en la producción o acción de la insulina, lo que afecta al metabolismo de hidratos de carbono, proteínas y grasas.

Diabetes mellitusClasificación

Diabetes mellitus tipo 1

Diabetes mellitus tipo 2

Diabetes mellitus tipo 3

Diabetes mellitus tipo 4 Expert Committe 2003

Diabetes mellitus tipo 1

Destrucción selectiva de las células ß Deficiencia severa o absoluta de

insulina Causas inmunitarias e idiopàticas Pacientes menores de 30 años Solo 10-15% tiene historia familiar

positiva Tx. Administraciòn de insulina

Diabetes mellitus tipo 2 Resistencia tisular a la acción de la

insulina Relativa deficiencia de la secreción

de insulina El cuadro clínico puede ser leve o

severo No requieren insulina para sobrevivir 30% se benefician con insulina 10-20% evolucionan a DM tipo 1

Diabetes mellitus tipo 3 Otras causas múltiples especificas

Incrementan las concentraciones de glucosa

Enfermedades que no se originan en el páncreas

Tratamientos farmacológicos

Diabetes mellitus tipo 4 Diabetes mellitus gestacional

Cualquier alteración en los valores de glucosa que se observan durante el primer trimestre del embarazo

Incidencia de 4% en USA

Resistencia a la insulina

Identificar factores de riesgo en primera evaluación prenatal

Patogénesis y progresión de la diabetes mellitus Tipo 2

Tiempo

Diabetesmellitus

Manifiesta

ObesidadDieta

ActividadFísicaEdad

Resistencia Insulina

Secreción InsulinaCapacidad célula β

Obesidad“modificadores”

Descenso sensibilidad a la glucosa e insulina(resistencia a la insulina)

Incremento de secreción insulina(Hiperinsulinemia)

Glucosa posprandial en exceso

Falla célula β (Elevación glucosa ayuno)

Factores ambientales

Factoresgenéticos

DMT2 se define por múltiples defectos

Influjo de glucosa

Hiperglucemia

Resistencia a la Insulina

Disminución captaciónPeriférica de glucosa

DisminuciónSecreción insulina

Disfunción Célula β

Aumento producciónHepática de glucosa

Lipólisis aumentada

Captación disminuida de glucosa en el músculo y tejido adiposo y una producción mayor de glucosa hepática

Hiperglucemia

Resistencia a la insulina

Disfunción de la célula

Circulación elevada de ácidos

grasos libres

glucotoxicidad lipoto

xicidad

La resistencia a la insulina y disfunción de la célula están vinculadas

En el UKPDS se demostró la disminución progresiva de la función de las células a través del tiempo

-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

100

80

60

40

P < 0.0001

Modelo HOMA, tratados con dieta, n = 376

Tiempo (años)

100

fun

ció

n d

e c

élu

las β

(%

b)

80

60

40

20

0

Adaptado de Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Supplement):S21–S25.

Inicio del tratamiento

Diabetes mellitusCriterios diagnósticos (A.D.A.) 1.- Glicemia al azar igual o mayor de 200

mg/dl (11.1mmol/L), en presencia de síntomas: polidipsia, poliuria, pérdida de peso inexplicable.

2.- Glicemia en ayunas (al menos 8 h) igual o mayor a 126 mg/dl (7 mmol/L).

3.- Glicemia igual o mayor de 200 mg/dl a las 2 h de carga oral de 75g de glucosa

Determinaciones en plasma venoso y comprobarla con nueva determinación en ayuno ,o después de carga de glucosa

ADA: American Diabetes Association

Diabetes mellitus Criterios diagnósticos

Glicemia basal alterada Niveles de glucosa en ayuno entre: 100 – 125 mg/dl Modificaciones en 2003

Intolerancia a la glucosa Con glucosa sèrica entre 140 – 199

mg/dl a las 2 h de una curva de tolerancia a la glucosa

70 – 99 mg/dl Normal

100 – 125 mg/dl Alteración de la glucosa en ayunas

≥ 126 mg/dl (dos ocasiones) Diabetes mellitus

≥ 200 mg/dl (casual) Diabetes mellitus

CRITERIOS DIAGNÒSTICOS DE LA A.D.A.

ADA: American Diabetes Association.

Diabetes mellitus tipo 2

Factores que influyen en el desarrollo de resistencia a la insulina

1. Genético2. Edad (envejecimiento)3. Vida sedentaria4. Obesidad abdominal (visceral)5. Falta de respuesta de célula ß a la

glucosa

Diabetes mellitus tipo 2Resistencia a la insulina

1.-Precede a la intolerancia a la glucosa2.-Páncreas incrementa la secreción de

insulina (Hiperinsulinismo)3.-Pérdida progresiva de la secreción4.-Síndrome metabólico Intolerancia a la glucosa Dislipidemia Hipertensión arterial Estado procoagulante Estado inflamatorio no infeccioso

Diabetes mellitus Cuadro clínico

Poliuria

Polidipsia

Polifagia

Pèrdida de peso

Diabetes mellitus tipo 2Elección del fármaco

El éxito del tratamiento farmacológico dependera en buena medida de la adecuada selección de nuestro paciente, es decir: edad, años de evolución, tratamientos anteriores, grado de hiperglucemia, nivel de escolaridad, función renal, función hepática, etc.

Por lo tanto, el tratamiento siempre debe: INDIVIDUALIZARSE

Diabetes mellitus tipo 2Tratamiento no farmacológico

Modificaciones en el estilo de vida

Modificaciones en la dieta Reducción de peso Ejercicio

Diabetes mellitus tipo 2Tratamiento no farmacológico

Dieta.

Ajustada a requerimientos metabólicos, nutricionales y estilos de vida

Fibra dietética soluble e insoluble

Recomendaciones de la A.D.A. para la nutrición de personas con diabetes mellitus

1. Alcanzar y conservar un peso corporal ideal2. La ingesta calórica total de carbohidratos será de 55 a 60% de

los requerimientos calóricos que se calculen3. Consumir alimentos que contengan carbohidratos complejos,

no refinados, asociados a 40g de fibras solubles por dìa.4. El consumo de proteìnas se limitarà a 0.8 g/kg de peso

corporal en los adultos. Reducir en daño renal.5. La ingesta de grasa deberá restringirse a un máximo del 30%

del contenido calórico total de la dieta, de las cuales el mayor porcentaje lo representarán las grasas insaturadas.

6. Edulcorantes no calóricos7. Restringir la ingesta de bebidas alcohólicas

Diabetes mellitus Recomendaciones dietéticas

Carbohidratos complejos Están constituidos por decenas o cientos de glucosas,

por lo cual su digestión y absorción es más lenta y elevan la glicemia en forma paulatina

Almidones, féculas o harinas de cereales: trigo, maíz, avena, arroz.

Leguminosas : frijoles, habas, soya, lentejas. Tubérculos: papas, camotes, betabel. Celulosa :es un carbohidrato complejo no digerible por el

humano.

http://wallpapers.free-review.net/21__Sour_Chewy_Candies.htm

Diabetes mellitus Recomendaciones dietéticas:fibra

Fibra (significa filamento) La mayoría son carbohidratos Son parte estructural de las plantas Están contenidas en alimentos

vegetales Frutas Verduras Cereales Leguminosas

Diabetes mellitus Recomendaciones dietéticas:fibra

Fibra soluble (se digiere por el humano)

Gomas, pectinas, mucílagos Avena, cebada, nopal, frijoles, algunas verduras, la

mayoría de las frutas.

Fibra insoluble (no se digiere por el humano)

Celulosa, hemicelulosa y lignina. Cereales integrales como maíz, masa, tortilla, verduras y

salvado de trigo.

Diabetes mellitus Recomendaciones dietéticasEdulcorantes

No calóricos

Sacarina

Aspartame

Acesulfame potàsico

Sucralosa

Diabetes mellitusMedicamentos antidiabéticos

Insulina

Medicamentos antidiabéticos de administración por vía oral

Medicamentos antidiabéticos de administración inyectable

Medicamentos antidiabéticos de administración por vía oral

1.- Secretagogos de insulina a.) Sulfonilureas b.) Meglitinidas c.) Derivados de D- fenilalanina 2.- Biguanidas 3.- Tiazolidinedionas 4.- Inhibidores de glucosidasas 5.- Increatinas

Medicamentos antidiabéticos de administración por vía oral

SECRETAGOGO DE INSULINA

Sulfonilureas

Sulfonilureas de primera generaciónTolbutamidaClorpropamidaTolazamida

Sulfonilureas de segunda generaciónGliburida (Glibenclamida)GlipizidaGlimepirida

Meglitinidas Repaglinida

Derivados de D- fenilalanina Nateglinida

BIGUANIDAS Metformina

TIAZOLIDINEDIONAS PioglitazonaRosiglitazona

INHIBIDORES DE α GLUCOSIDASA AcarbosaMiglitol

POTENCIADOR DE INCRETINAS Sitagliptina

Secretagogos de insulinaSulfonilureas

Mecanismo de acción:

Incrementan la liberación de insulina del páncreas

Reducción de las concentraciones sèricas de glucàgon

Cierre de los canales de potasio en tejidos

extrapancreàticos (se desconoce el significado clínico)

Sulfonilureas

Liberación de insulina de las células β pancreáticas

Actividad por unión a receptores Cierre de los canales de potasio Despolarización de las células Se abren los canales de calcio Permite que más calcio entre a las

células Liberación de insulina preformada

GLUT2

Transportador de glucosa

GLUCOSA Metabolismo

ATP(Cierra, despolariza)

Insulina

Exocitosis

Insulina

Canal K+_

Sulfonilureas

(bloquean, despolarizan)

K+

_ +

Ca2+

Canal de Ca (se abre la despolarización)

2+

Ca2+

Modelo del control de la liberación de insulina por la célula B pancreática mediado por glucosa y sulfonilureas.

Sulfonilureas. Seguridad

Un estudio en el Reino Unido, UKPD5 no demostró ningún efecto adverso de

naturaleza cardiovascular asociado al uso de sulfonilureas a largo plazo.

Sulfonilureas Clasificación

I. Sulfonilureas de primera generaciónII. Sulfonilureas de segunda generación

Clasificación basada Potencia Efectos adversos Interacciones medicamentosas

Sulfonilureas Duración de acción (horas) Dosis diaria

Tolbutamida 6 a 12 500-2000 mg

Tolazamida 10 a 14 100 -1000 mg

Clorpropamida Hasta 60 250 -500 mg

SULFONILUREAS DE PRIMERA GENERACIÒN

Sulfonilureas de primera generaciónTolbutamida

Adecuada absorción vía oral Metabolismo de primer paso hepático,

demasiado rápido Vida media de 4 a 5 h Duración del efecto es relativamente

corto Administrar en dosis divididas Es la más segura en ancianos

diabéticos

Sulfonilureas de primera generaciónClorpropamida

Vida media de 32 h

Metabolismo lento en hígado

20-30% se elimina por orina sin cambios

Dosis promedio de mantenimiento diaria: 250 mg/dìa,una sola dosis AM

Sulfonilureas de primera generaciónClorpropamida

Efectos colaterales HIPOGLUCEMIA Contraindicada en ancianos,

insuficiencia hepática y renal

AUMENTO DE PESO Ictericia, rubor facial (ingesta de

alcohol),hiponatremia dilucional (vasopresina)

SulfonilureaDuración de acción(horas)

Dosis

Gliburida(glibenclamida)(Euglucon® ) 20 -24 2.5 -10 MG

Glipizida14 -16 (ALIMENTOS RETRADAN ABSORCIÒN)

2.5 – 20 MG

Glimepirida(Amaryl ® ) 24 HORAS 1 – 8 MG

SULFONILUREAS DE SEGUNDA GENERACIÒN

Sulfonilureas de segunda generación

Su actividad es similar a clorpropamida

Menos efectos colaterales

Mayor uso actual

Muestran actividad en hiperglicemia postprandial

GliburidaGlibenclamida

Absorción rápida vía oral

Metabolismo hepático

Eliminación urinaria

Glipizida

Vida media más corta que gliburida

Glimepirida

Metabolismo completamente hepático

Como monoterapia, con menores dosis

Mejor apego al tratamiento por ser admon como monoterapia y dosis diaria

Sulfonilureas y falla secundaria

Factores que influyen a la falla secundaria

1. Menor masa de células β2. Disminución en la actividad física3. Menor masa magra muscular4. Aumento del tejido graso

Sulfonilureas de primera y segunda generación

Contraindicaciones1.- Insuficiencia renal2.- Insuficiencia hepática3.- Hipersensibilidad al fármaco4.- Diabetes mellitus tipo 15.- Cetoacidosis o coma diabético o edo

hiperosmolar se da INSULINAS + hidratacion

6.- Cirugía, proceso infeccioso severo7.- Embarazo y lactancia

Secretagogos de insulinaDerivados de meglitinidas

Repaglinida (Novonorm ® ) Actividad relacionada con los canales

de potasio Sin actividad en exocitosis Utilidad en hiperglicemias

postprandiales Acciòn màxima en 1 hora Metabolismo hepàtico Aprobada por FDA para uso clinico en 1998

Secretagogo de insulinaAnálogo de D- fenilalanina

Nateglinida ( Starlix ® ) Restaura secreciòn de insulina

postprandial Uso preprandial Contraindicado en insuficiencia

hepàtica Puede usarse en pacientes con daño

renal

Fármaco Duración de acción Dosis

Repaglinida(Novonorm®)

4-5 horas (mantiene actividad mientras glucosa estè entre 75-180 mg)

0.25 a 4 mg antes de los alimentos

Nateglinida(Starlix ®) 4 horas 60 – 120 mg

Antes de la comida

DERIVADOS DE MEGLITINIDASANÀLOGOS DE D- FENILALANINA

VIDA MEDIA 1 HORA

BIGUANIDASMetformina ( Glucophage ® )

Se desconoce su mecanismo de acción No requiere de células β

funcionales Menor hiperglicemia en ayunas y

postprandial No causa hipoglicemia Fármaco “euglucemiante” Aprobada en 1995

BIGUANIDASMetformina: mecanismo de acción

Se desconoce1.- Estimulación directa de glucólisis en los tejidos, con

incremento en la captación de glucosa del torrente sanguíneo

2.- Menor grado de gluconeogènesis renal y hepática

3.- Disminución de la absorción de glucosa en el aparato gastrointestinal con incremento de la conversión de glucosa a lactato por los enterocitos.

4.- Reducciòn de las concentraciones plasmáticas de glucàgon.

MetforminaFarmacocinética

Absorción vía oral lenta e incompleta Vida media de 1.5 a 3 h No se une a proteínas plasmáticas Sin metabolismo Excreción vía renal (compuesto activo) Puede desacoplar el metabolismo hepático del ácido

láctico, como consecuencia del bloqueo de la gluconeogenèsis

I Renal : > riesgo de acidosis làctica

Metformina▪Usos Clínicos

1.- Síndrome de resistencia a la insulina (obesidad)

No produce incremento de peso No causa hipoglicemia

2.-Diabéticos tipo 2 con monoterapia oral que es inadecuada

3.-Prevención de diabetes tipo 2 4.- Fármaco de elección en DM tipo 2 Obeso Disminuye el riesgo de enfermedad microvascular y

macrovascular

MetforminaPosología

Dosis: 500 mg – 2.550 g/día Iniciar la dosis mínima Se incrementa en ausencia de efectos adversos GI y en

caso de persistir hiperglicemia

Incrementos de 500 mg fraccionados con la comida

Tabs de 850 mg cada 12 h

Tabletas de 850 mg cada 8 h (máxima dosis)

MetforminaToxicidad

Gastrointestinal (anorexia, náusea, vómito, malestar abdominal y diarrea) Más frecuentes 20%

Disminución de la absorción de vitamina B12

Acidosis láctica (menos frecuente que con fenformina)

MetforminaContraindicaciones

Insuficiencia renal Alcoholismo Enfermedad hepática Trastornos que predisponen a anoxia

tisular Insuficiencia cardiopulmonar crónica

Mayor riesgo de acidosis láctica

Tiazolidinedionas (Tzds)Glitazonas

Disminuyen la resistencia a la insulina

Aumentan la sensibilidad a la insulina Acción primaria: regulación nuclear

de los genes implicados en el metabolismo de la glucosa y lípidos y en la diferenciación de adipocitos

Son ligandos del receptor gama activado proliferador de peroxisoma Células blanco (receptores) : adipocitos, miocitos y hepatocitos Endotelio vascular, sistema inmunitario, ovarios y cèlulas tumorales

Tiazolidinedionas (Tzds)Mecanismo de acción

Transcripción de genes para el metabolismo de glucosa y lípidos

Unión a receptores nucleares (peroxisomas)

Transcribe genes Regulación de adipogènesis Regulación de metabolismo de lípidos

y glucosa

Tiazolidinedionas (Tzds)

Aumentan la captación y utilización de glucosa en músculo y tejido adiposo

Bloquea la gluconeogènesis hepática Redistribución de grasa (Menor grasa

visceral) Reduce glucosa en ayunas y postprandial Reduce triglicéridos Aumenta colesterol HDL y LDL (ligero) SON “EUGLUCEMIANTES”

Fármaco (Tzds) Dosis

Pioglitazona(Zactos ®)

15 a 45 mg una vez al día

Rosiglitazona(Avandia® )

2 a 8 mg una vez al día

TROGLITAZONA HEPATOTOXICIDAD(RETIRADA DEL MERCADO MUNDIAL)

TIAZOLIDINEDIONAS

Tiazolidinedionas (Tzds)Pioglitazona Se absorbe 2 h después de la ingestión Los alimentos retrasan la absorción La biodisponibilidad oral no se altera Metabolismo hepático por CYP450 Reducción significativa de TG Reduce los eventos macrovasculares (AVC /IAM)

Reduce la mortalidad Útil como monoterapia o combinado con biguanidas,

sulfonilureas, insulina.

Tiazolidinedionas (Tzds)Rosiglitazona

Absorción rápida Unión fuerte a proteínas Metabolismo hepàtico Sin interacciones medicamentosas

significativas Aprobado su uso para DM tipo 2 como

monoterapia o combinado con biguanidas o sulfonilureas, en combinaciòn con una biguanida y sulfonilurea e insulina.

Prevención de la DM tipo 2

Tiazolidinedionas (Tzds)Toxicidad

Hepatotoxicidad Retención hídrica Hipoglicemia en combinaciòn con

sulfonilureas y/o insulinaEvitar en ICCV Embarazo HepatopatìaFDA recomienda PFH basal y periodica

Inhibidores de alfa glucosidasa Generalidades Monosacáridos como glucosa y fructosa son

transportados desde la luz intestinal a la sangre Almidones complejos, oligosacàridos y

disacáridos deben fraccionarse en monosacàridos individuales antes de su absorciòn en duodeno y yeyuno.

Proceso realizado por enzimas intestinales: amilasa alfa pancreàtica y glucosidasas alfa

Inhibidores de alfa glucosidasa Son inhibidores competitivos de las

glucosidasas α intestinales

Reducen la digestión y absorción posprandial de almidones y disacáridos

Sus blancos son: glucosidasas α:sacarosa, maltasa, glucoamilasa y dextranasa

Miglitol: isomaltasa, lactasa

Inhibidores de alfa glucosidasa Objetivos: Minimizar la digestión intestinal Diferir la absorción de almidones y

disacáridos consumidosMONOTERAPIA Disminuye glucosa postprandial de 45-60

mg/dl (< glucotoxicidad) Efecto ahorrador de insulina Reduce hemoglobina glucosilada 0.5 a 1% Reduce glucosa en ayuno 20-25 mg/dl

Fármaco Dosis

Acarbosa(Glucobay ® )

25 a 100 mg antes de los alimentos

Miglitol(Diastabol ®)

25 a 100 mg antes de los alimentos

INHIBIDORES DE LA α GLUCOSIDASA

Inhibidores de alfa glucosidasa Usos clínicos Diabetes mellitus tipo 2 como

monoterapia y combinados con sulfonilureas (efecto aditivo)

Prevención de DM en Intolerantes a carbohidratos

Mejora sensibilidad a insulina Menor hiperglicemia postprandial y el stress a célula β Restaura la función de la célula β Libera glucagon like intestinal (> sìntesis de insulina)

Inhibidores de alfa glucosidaEfectos adversos

Flatulencia

Diarrea

Dolor abdominal

Hipoglicemia (en uso simultáneo con sulfonilureas) Nunca en monoterapia

Tratamiento: glucosa= dextrosa

Inhibidores de alfa glucosidaContraindicaciones y precauciones

Contraindicaciones Enfermedad inflamatoria intestinal Trastornos intestinales diversos Insuficiencia renal

Precaución con acarbosa en hepatopatìas

Nuevas intervenciones de tratamiento en DM tipo 2

Incretinomimèticos

Potenciador de incretinas

Incretinas

Hormonas gastrointestinales Secretadas en respuesta a los

alimentos Actividad en:1.-Páncreas 2.-Estómago 3.-Hipotálamo

Incretinas

Actividad en páncreas Célula β Mayor secreción de insulina Mayor síntesis ¿¿¿¿¿?????

Célula α Menor secreción de glucagon

Incretinas

Actividad en estómago

Retarda el vaciamiento gástrico

Incretinas

Actividad en hipotálamo

Media anorexia Menor ingesta de alimentos Disminución de peso

Incretinas secretadas por células intestinales

Péptido glucagon- like 1 (GLP – 1) Péptido semejante a glucagon

Vida media corta de 1 a 2 minutos

Metabolizado por dipeptidasas (DPP-IV)localizadas en plasma y endotelio

IncretinasEfectos fisiológicos

Menor toma de alimentos Retarda el vaciamiento gástrico Mayor secreción de insulina Menor secreción de glucagon

Disminución de glucosa sèrica Aumento en sensibilidad a

insulina

Preparados farmacológicos

1.- Agonistas de GLP-1 Exendin 4 Exenatide (Byetta ® 5-10ucg) LiraglutideActuan parecido al GLP1

2.- Inhibidores de DPP-IV Sitagliptin (Januvia ® )

Exenatide

Análogo sintético del polipéptido similar a glucagon tipo 1 (GLP-1)

Primer tratamiento con incretinas disponible para Tx de DM tipo 2

Tratamiento inyectable Indicado en DM tipo 2 Tx con

metformina o sulfonilureas con control glucèmico subòptimo

ExenatideAcciones

1.- Potencia la secreción de insulina mediada por glucosa

2.- Supresión de la liberación posprandial de glucagon

3.-Retraso del vaciamiento gástrico

4.-Pérdida del apetito a nivel central

Exenatide Se especula que el aumento en la secreción

de insulina se debe en parte a incremento de la masa de células β

Concentración pico en 2 h Duración del efecto hasta 10 h Filtración glomerular Administración subcutánea 60 min. antes

de la comida Dosis : 5 µg dos veces al dìa

ExenatideEfectos adversos

Náuseas (44% ) Disminuyen con el uso continuo del medicamento

Vómito

Diarrea

Inhibidores de DPP-IVSitagliptina (Januvia ® )

Inhibidor de la dipeptil peptidasa 4 (DPP-4) Inhiben la inactivaciòn de GLP-1 endògeno Aprobado para DM tipo 2 Biodisponibilidad de 80% Vida media de 8 a 14 h Dosis: 100 mg al día vía oral Combinar con metformina, sulfonilureas o

tiazolidinedionas

  Tabla 1. Objetivos de control en la DM2 (ADA, 2007)

  Objetivo de control Intensificar intervenciones

HbA1c (%) <7 >8

Glucemia basal y prepandrial * 90-130 >130

Glucemia posprandial * < 180 >180

Colesterol total (mg/dl) <185 >200

LDL (mg/dl) <100 >130

HDL (mg/dl) >40 <35

Triglicéridos (mg/dl) <150 >200

Presión arterial (mmHg) <130/80 >140/90

Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25 IMC>27

Cintura (cm) <94 H ; <80 M >102 H ; >88 M

Consumo de tabaco No Sí

(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinará entre 90-120 minutos tras la ingesta

CASO CLINICO

PAC MASC DE 45 AÑOS DE EDAD, ACUDE A CONSULTAR CON FATIGA.

ANTECEDENTES FAMILIARES DE INTERES:MADRE DE 75 AÑOS DE EDAD PORTADORA DE DM 2 TRATADA CON CLORPROPAMIDA 250 MG AL DIA Y PADRE QUE FALLECE A LOS 65 AÑOS POR CARDIOPATIA ISQUEMICA.

APNP:OCUPACION: SUPERVISOR DE INUSTRIA AUTOMOTRIZ, TABAQUISMO NEGATIVO Y ALCOHOLISMO SEMANAL 3-5 CEVEZAS.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

HTA DIAGNOSTICADA 2 MESES ANTES, TRATANDOSE CON PROPANOLOL 20 MG 2 VECES AL DIA.

EN VALORACION MEDICA HACE 6 MESES LE DIAGNOSTICARON INTOLERANCIA A CARBOHIDRATOS ESTANDO DESDE ENTONCES CON “DIETA PARA DIABETICO”.

PADECIMIENTO ACTUAL:PRESENTA CUADRO DE 3 SEMANAS DE EVOLUCION CON ASTENIA, ADINAMIA, NICTURIA DE 1-2 OCACIONES, POLIURIAS DURANTE EL DIA, SIN REFERIR PERDIDA DE PESO.

EXAMEN FISICO: TIENE UN PESO DE 75 KG Y TALLA 1.60 MTS SU T/A DE 145/90, FC DE 85 X MIN, LAS MUCOSAS REGULARMENTE HIDRATADAS. EL RESTO DE LA EXPLORACIÓN NO MUESTRA DATOS DE IMPORTANCIA.

SUS EXAMENES DE LABORATORIO EN AYUNAS REPORTAN:

QS: GLUCOSA 260 mg, 2 MESES ANTES REPORTAN 129 mg. BUN 12 mg, CREATININA 1 mg, ELECTROLITOS SERICOS: SODIO 143, K 3.1.