anestesia sind. hipert. a 2010

8/8/2019 Anestesia Sind. Hipert. a 2010

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Dr. Nolasco Alfredo Román Acuña

Diciembre 2010



SINDROME DE HIPERTENSION

ENDOCRANEANA

El aumento de presiónIntracraneana (PIC) es la causafrecuente de muerte en pacientesneuroquirúrgicos y en gran parte

de aquellos con enf. neurológicas



ACV, primera causa de muerte.

Trauma craneoencefálico ,principal

causa de muerte entre los 18 y 40 añosEn ambos ocurre aumento de presióndentro del recinto craneal



PRESION INTRACRANEAL Determinada por el VOLUMEN de los

componentes intracraneales. Es el resultado de INTERACCION entre:

Continente (cráneo)Contenido (encéfalo,LCR,sangre)El cráneo tiene volúmen fijo.

Vol. de componentes intracranles, se debe compensar-

con una del volúmen de otro componente

Sino: La presión del cráneo aumentará

Motivará disminución del FSC

Si PIC aumenta y rebaza la PAM:disminuye PPC



Componentes Intracranealesprincipales.

A) Tejido cerebral 80%-85%

B) LCR 7%-10% C) Volúmen Sanguíneo cerebral 5%-

8%

Equilibrio,



Existe ELASTANCE ó COMPLIANCE de loscomponentes en el cráneo, un aumento peq

en el volúmen de uno de sus componentes,no provoca un aumento de presión por laelasticidad.

Es decir : mecanismos adaptativos:

Compresibilidad encefálica. Aumento resorción de LCR.

Desplazamiento de comp. Sang venoso hacialos senos durales.

Si sobrepasa la compliance,cualquieraumento peq en volúmen ---- grandesaumento de PIC



FISIOPATOGENIA

Ante la presencia de un incremento de la

Presión Intracraneana; LCR : desviación delmismo líq de la cav. Craneal hacia el saco duralespinal,con compresión de venas epidurales.

Si persiste el incremento de la PIC,este mec se

hace insuficiente,otro compomente disminuyedentro de la cav. Craneana,---desplazamientode tej.encefálico hacia agujero occipital.

Si persiste el presión= VSC = tercer

componente de la bóbeda craneana.HIC compromete PRESION TISULAR CEREBRAL

PPC = PAM - PIC



Presión Intracraneal Normal : 10-15mmHg

>20mmhg :Anormal

20-40mmHg : H.I Moderada

>40mmHg : H.I Grave



LCR : Bloqueo de la circulación

Absorción de LCR

Volúmen Sanguíneo: Vasodilatación (intravasc)

Hematoma (extravasc)

Volúmen tejido Cerebral: Tumor

Edema

Aumentos de volúmen craneal :



RELACION VOLUMEN ±PRESIONINTR ACR ANEAL

Cuando existen alteraciones previas en el contenidocomo: Edema cerebral,hematomas,transtornos en

circulac de LCR . La Vasodilatación causada por laHipercapnea es poco tolerada y se eleva la PIC

Este ejemplo explica la relación que existe entre elvolúmen intracraneal y la PIC



RELACION ENTRE HIPERTENSION

ENDOCRANEANA Y ENCEFALO Afecta por 2 mecanismos :

1.-Interrupción del flujo sanguineo por debajo

del nivel crítico requerido para llevar altejido nervioso una cantidad suficiente de02 y nutrientes.

2.-La Herniación en determinadas regiones

encefálicas entre compartimientointracraneal,dando lugar a compresión y/oisquemia del tronco cerebral



ASPECTOS DE INTERÉS

Compartimentos de la

cavidad craneal.

Contenido de la cavidad

craneal. Elastancia.

Complianza.



COMPAR TIMENTOS DE LA

CAVIDAD CR

ANE

AL

Espacio

Supratentoal.

EspacioInfratentorial.



COMPAR TIMENTOS DE LA

CAVIDAD CR

ANEAL

Fosa Anterior.

Fosa Media.

Fosa Posterior.



ELAS

TANCIA

Unidad de aumento de laPresión Intracraneal que

se produce al adicionar un

Volumen.



COMPLIANZA

Disponibilidad deEspacio Intracraneal

ante el Aumento deVolumen.



RELACION DE HIPER TENSIONENDOCR ANEANA Y LA AUTORREGULACION

AUTORREGULACION,Capacidad del árbol vascularcerebral (arteriolas) de controlar la presión sanguínea.durante estados de variación de la PAM

FSC se autorregula de acuerdo a cambios de Presión Los cambios de PA ;alteración de PPC,el cual es uno

de los pricipales estímulos para la Autorregulacióncerebral

Normotenso,PAM puede variar y FSC se mantieneconstante por ajuste de la R VC (arteriolas secontraen como rpta al aumento de la presión dedistensión.)

HIC, Autorregulación deprimida ó abolida en zonascerebrales lesionadas.



EFECTOS DE HIPER TENSIONENDOCR ANEANA EN LOS SIGNOS VITALES

TENSION AR TER IAL; Se eleva para vencer laresistencia impuesta por PIC a la entrada de la sangre.

VAR IACIONES FCIA CAR DIACA; Disminuciónpaulatina hasta llegar a Bradicardia.

RESPIR ACION ; Compromiso fcte debido amec.Autonómicos por INHIBICION DE SUPRESIONSUPRAMEDULAR.

En compromiso Diencefálico del deterioroROSTROCAUDAL,algunos pctes patrón respiratorio N ,

la mayoría CHEYNE-STOKES. Compromiso Mesencefálico y Protubereancial alto,la

respiración se modifica apareciendoHIPERVENTILAC.NEUROGENICA-----RESP.ATAXICA

-----APNEA-----PARO RESPIRATORIO



UMBR ALES PAR A EL TR ATAMIENTO DE PIC

El tratamiento de la PIC deberealizarse en un umbral superior a

30-35 mmHg. La interpretación y tratamiento de la

PIC basados en cualquier umbraldebe ser comprobado con el exámen

clínico fcte y los datos de PPC La PPC debe ser mantenida en un

mínimo de 70mmHg.



ACTUACION TERAPEUTICA

MEDIDAS GENER ALES:

-Mantener buena oxigenación y ventilación.

-Normovolemia

-PAM adecuada.

-Cabecera incorporada y en posición neutra.

-Analgesia y sedación eficaces.-Temperatura normal ó ligeramente hipotérmico.

-Tratamiento de convulsiones



MEDIDAS ESPECIFICAS

I Paso :-Comprobar PAM

expansor de volúmen+drogasvasoactivas

II Paso :

-Sueros hipertónicos

-Manitol(0.25g/kg c/4-8hr)+/-furosem(0.5-1mg/k)

-Control de Osmolaridad plasm(<320m0sm/L

-Valorar tto Qx específico(tumor,hidrocefalia)



III Paso:-Hiperventilación moderada (PaCO2:30-

35mmHg)

IV Paso : Tratamiento de la HIC refractaria.

-Barbitúricos u otros agentes:Propofol

Tiopental: Dosis de carga :1-5mg/

mantenimiento :1-6 mg/kg/hr.-Hiperventilación prolongada(monitoriz

metab.cereb)

-Drenaje de LCR

-Tratamiento quirúrgico.



POSICION DEL PACIENTEElevación de cabeza 30º-45º,mejora drenaje venosointracraneal.

Se calcula que la resistencia que impone el cerebro a lacirculación de LCR es de 7mmHg min/mlAl aumentar esta resistencia,comienza a elevarse la PIC.Al elevar la cabecera ,esta resistencia disminuye y el LCRse absorbe con facilidad

EL descenso ó flexión ,afecta el drenaje venosocerebral:aumenta volumen cerebral y PIC

Pacientes Euvolémicos,hipotenso ó hipovolémico puedecomprometer el flujo sanguineo cerebral y empeorar lalesión hipóxico -Isquémica



DE EL USO DE HIPER VENTILACION (HV)EN EL MANEJO AGUDO TEC

NOR MA: En ausencia de hipertensión endocraneana la hiperventilación

crónica y prolongada debe ser evitada luego de un TEC.(PCO2< de 25 mmHg

GUIA:Debe evitarse el uso de HV profiláctica (PCO2<35mmHg)

durante las primeras 24 hrs. Del TEC----puede comprometerla PPC debido a que el FSC se encuentra reducido en esemomento.

OPCIONES :

La HV puede ser necesaria por corto periodo ,ante deterioroneurológico agudo ó cuando la HEC es refractaria a otro tto.Monitorizar SjO2, FSC, para identificar isquemia.



DIURETICOS OSMOTICOS MANITOL

Ventajas:Reduce la resistencia del parénq cerebral a lacompresión;Elastance

Provoca Vasoconstricción cerebral.

Disminuye la viscocidad sanguinea.

Disminuye la resistencia vasc.cerebral

Aumenta el volúmen intravasc.circulante y porconsecuencia la presión arterial media,el gastocerebral YPPC

Aumenta el metabolismo cerebral de oxígeno

Todos estos mecanismos: Disminuyen PIC

Dosis: Bolo ; 0,75 gr/kg para continuar 250mg/kg c/4hr

previo dx y una vez descartado los hematomas querequieran cirugia.

Control de Osmolaridad pl.mantenerla <320 mOsm



FUR OSEMIDA

de HIC más efectivo cuando es precedidapor MANITOL .

el riesgo de edema pulmonar ypromueve la excreción.

PIC= Diuresis, producción LCR yresuelve edema cerebral.

No aumenta VSC u osmolalidad sang.

Administrar:

furosemida(0.5-1mgk)Manitol+ furosemida(0.5-0.30mg).



ANESTESICOS INTRAVENOSOS Barbitúricos

Ventajas: _ el IMC y FSC

_ Vasoconstricción en tejido N

_ activ. Metabólica del encèf. por lo tanto el consumo de O2

formación de Edema

Desventajas: _Vasodilatación periférica, con

disminución del retornovenoso

y caída del gasto cardíaco

_Caída de PPC



PROPOFOL IMC

FCS

PIC PAM

Depresión ventilatoria mas larga que

con los barbitúricos



BENZODIAZEPINAS

IMC

FSC(no tan pronunciado como

los barbitúricos PIC por su efecto sobre el FSC



TIVA

TCI

PROPOFOL REMIFENTANYL



Mantenimiento

Reposición de líquidos de acuerdo aestado hemodinámico

Reposición de sangre

3:1(cristaloide:sangre) Hcto 25-30%

No glucosa.

PaCO2: 25-30%mmHg. Control de

AGA,electrolitos,K,Osmolalidad.

Vigilar PVC,PIC.

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