CASO CLINICO

Joan E Guevara MorenoResidente de primer año

Medicina InternaEnero del 2013

IDENTIFICACION

Fecha: 11/12/12

Masculino de 64 años.

San Miguelito.

Fuente de la HC: Paciente, confiable.

MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro de 4 semanas de evolución que inicia con edema en miembros inferiores y que luego se asocia a aumento de la circunferencia abdominal y desde hace 1 semana a edema facial y escrotal, acompañado de disnea de pequeños esfuerzos y debilidad generalizada. Un día antes a su ingreso se quejo de disnea en reposo, y cefalea frontal de intensidad moderada, no irradiada que no mejoraba a pesar de tomar antihipertensivos, lo que motivo su consulta al cuarto de urgencias. Niega ortopnea y disnea paroxistica nocturna.

PATOLOGICOS: diabetes desde los 30 años, hta desde los 40 años, niega otros antecedentes.

QUIRURGICOS: rinoplastia y cirugia en columna lumbar hace 20 años.

ALERGICOS: negado.

MEDICAMENTOSOS: metformina 850mg vo cada8h, triacil 1 tab dia, lisinopril 20mg vo dia.

TRANSFUSIONALES: negado.

HOSPITALIZACIONES: por cirugia de columna hace 20 años.

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

TABAQUISMO: negado

ETILISMO: negado

DROGAS: negado

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

HERMANO diabético e hipertenso.

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES: TA 180/100 mmHg FC 68X` FR 20X` T 37ºC

GENERAL: Paciente en regular estado general, alerta orientado globalmente, afebril, hidratado, anicterico.

PIEL: Palida, seca, con cabello quebradizo, perdida del cabello en la cola de las cejas.

CABEZA: Normocéfalo, facies abotagada.

Ojos: edema leve en parpados inferiores, escleras anictericas, pupilas isométricas reactivas, halo blanquecino alrededor del iris, opacidad del cristalino.

Nariz permeable, sin lesiones en la mucosa nasal.

Boca con mucosas húmedas sin lesiones.

• CUELLO: simétrico, sin ingurgitación yugular, adenopatías, masas, ni tiroides palpable.

EXAMEN FISICO

CARAZON: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, ni galope.

PULMONES: estertores subcrepitantes hacia las bases pulmonares, sin sibilancias.

ABDOMEN: globoso a expensas de panículo adiposo y ascitis, no se evidencio circulación colateral en piel, blando, depresible, no doloroso, no se palparon masas, ni visceromegalias.

EXTREMIDADES: edema que deja fóvea en piernas que alcanza al tercio inferior de los muslos, pulsos palpables y simétricos, de intensidad 2+.

GENITOURINARIO: edema escrotal no doloroso, blando y simétrico.

SISTEMA NERVIOSO: consciente, alerta, orientado globalmente, bradipsiquico, sin signos meníngeos, ni compromiso de pares craneales, fuerza y sensibilidad conservada, reflejos osteotendinosos ¼.

DIAGNOSTICO

ENFERMEDAD RENAL DE ETIOLOGIA INDETERMINADA

- PROBABLEMENTE DIABETICA , CON NEFROSIS.

OBSERVACION POR HIPOTIROIDISMO.

DIABETES MELLITUS TIPO 2.

HIPERTENSION ARTERIAL NO CONTROLADA.

ANALITICA

HEMOGRAMA

HB 12,3g

HCTO 35,7%

VCM 91,2 fl

ADE 15,3%

LEU 6,700

- NEU 71,6% LYN 15%

- MON 12% EOS 0,8%

PLT 421000

TP 10,3S TPT 36,3S FIBRINOGENO 1380

QUIMICA

GLUCOSA: 88 mg/dl

BUN: 39 mg/dl

CREATININA:3.8 mg/dl(24,4)

Na 130 K 4.0 P 5.1 Ca 7.0

ALBUMINA 1,7g/dL

PROT TOTALES 4,4g/dL

COLESTEROL 802mg/dl

TRIGLICERIDOS 500mg/dl

TSH >100 T4L 0,17 T3 0,18mg/dl

URINALISIS

COLOR Amarillo

ASPECTO Lig turbio

DENSIDAD 1015

PH 6.0

PROTEINAS 2+

GLUCOSA trazas

CETONAS negativo

SANGRE 1+

NITRITOS negativo

UROBILINOGENO negativo

BACT escasas

LEU 1 xC

Orina de 24h

- Creatinina 1.97g/24h

- Proteina 34,9g/24h

- Vol: 1800ml/24h

OTROS

HB A1C 6,4%

ANA negativo

VDRL no reactivo

VIH negativo

Serología para Hepatitis B y C negativas.

Electroforesis de proteinas

Rx Torax

EKG

Us renal y doppler vasos renales

Ecocardiograma

Diámetro de cavidades dentro de la normalidad.

Hipertrofia del ventrículo izquierdo.

Movilidad global y segmentada del ventrículo izquierdo conservada.

Fracción sistólica del ventrículo izquierdo del 60%.

Aortoesclerosis sin insuficiencia valvular.

No hay signos de hipertensión pulmonar.

EVALUACION OFTALMOLOGICA

SINDROME NEFROTICODESARROLLO DEL TEMA

SINDROME NEFROTICO

Incluye 5 hallazgos clínicos. 1. Proteinuria de alto grado en el que predomina la albumina (generalmente >3 - 3.5 g/ 24h o con índice de proteina/creatinina >3 - 3.5 [gramos de proteina por gramo de creatinina])

2. Hipoalbuminemia

3. Edema

4. Hiperlipidemia

5. Lipiduria

CAUSAS

CAUSAS

EPIIDEMIOLOGIA

Tiene una incidencia de 2,5 a 3 nuevos casos por cada 100.000 adultos / año.

Basado en los diagnósticos definitivos:

- La nefropatía diabética es el sind nefrótico secundario mas común.

- Causa mas frecuente de ERCT

- En US 50% de los pacientes en diálisis son diabéticos

- 25- 40% DM1 desarrollan ND

- 5-40% DM2 desarrollan ND

- La HTA aumenta mas el riesgo.

- La enfermedad de cambios mínimos es mas común en niños entre los 2-8 años, pero en los adultos puede estar asociado a la presencia de linfoma o uso de drogas.

- Son mas frecuente en adultos glomeruloesclerosis focal y segmentaria y las nefropatias membranosas.

- La nefropatía lupica tiene mayor compromiso en mujeres. 10:1

En pacientes con altos niveles de proteinuria se incrementa individualmente los riesgos de mortalidad, infarto del miocardio y progresión a falla renal en 4 veces mas.

JAMA. 2010;303(5):423-429

SINDROME NEFROTICO

NEFROPATIA DIABETICA

NEFROPATIA DIABETICA

SIGNOS CLÍNICOS DEL SÍNDROME NEFROTICO

Edema

- Periorbital

- Miembros inferiores

- Genital

- Ascitis

Albumina baja

- Cansancio

- Leuconiquia

Disnea

- Efusión pleural

- Sobrecarga hidrica (presión venosa yugular aumentada)

- Falla renal aguda

Dolor toracico y disnea

- Tromboembolismo

Dislidemia

- Aparición de xantomas

- Xantelasmas

Otros

- Orina espumosa

MECANISMO DE PRODUCCION DEL EDEMA

HIPERLIPEMIA Y RIESGO DE TROMBOSIS

EFECTOS ADVERSOS DE LA PROTEINURIA

EVALUACION DIAGNOSTICA

TRATAMIENTO DEL EDEMA

PRESERVACION DE LA FUNCION RENAL 1. Control hipertensión: metas de TA, <130/80 mm Hg o <125/75 mm Hg si la proteinuria. Es mayor de 1

g/d/1.73 m2

2. Control de la diabetes. (HbA1c <7%)

3. Control de los niveles de lípidos, Meta LDL-C, <100 mg/dL. (ESTATINAS)

4. Use antihipertensivos antiproteinuricos

- IECAS

- ARA II

- Inhibidores de la Aldosterona.

- Diltiazem and Verapamilo

5. Evitar los AINES.

6. Recomendar cambios en la dieta, baja en grasa, baja en sal, restricciones de calorías en el paciente diabético.

7. Evite estudios radiográficos con medio de contraste, de ser necesario premeditado y usar la mínima cantidad necesaria.

8. Educar al paciente sobre su condición de tal manera que este comente su patología a otros médicos tratantes y se pueda evitar el uso de fármacos nefrotoxicos.

9. Controles con nefrólogo (cada 6-12 meses).

10. Dejar de fumar, perder peso, ejercicio, y disminuir la ingesta de alcohol.

11. Corrección de anemia. (HCTO > 35%)

SUGGESTED MEDICATIONS FOR HYPERTENSION IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES.*

BIBLIOGRAFIA

N Engl J Med, Vol. 346, No. 15 .April 11, 2002.

JAMA, February 3, 2010—Vol 303, No. 5

Mayo Clin Proc. • September 2008;83(9):1064-1069

American Family Physician. Volume 80, Number 10 November 15, 2009

BMJ 2008;336:1185-9doi:10.1136/bmj.39576.709711.80

DynaMed, Nephrotic syndrome in adults nov 2012.