ANEMIA EN EL EMBARAZO

ANEMIA EN EL EMBARAZO

Dr. Rommel de Jesús De la Cruz OrozcoResidente de Medicina Familiar

29’09’2010

Oxígeno de los pulmones

Oxígeno a los tejidos

hematíes

hemoglobina

Hemoglobinaoxigenada

AnemiaAnemia

ANEMIACONCEPTO.- Es una reducción en la concentración de

eritrocitos o hemoglobina en la sangre.

Anormalidad hematológica mas común

Los requerimientos de hierro aumentan durante el embarazo y una falla en los niveles suficientes de mantenimiento de He resultan en consecuencias materno fetal adversas.

ACOG PRACTICE BOLLETIN Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Ginecologist. Number 95, Jul 2008

CAUSASMás comunes

La deficiencia de HierroLa pérdida aguda de sangre

ACOG PRACTICE BOLLETIN Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Ginecologist. Number 95, Jul 2008

Mecanismos causales

Disminución en la producción de células( falta de nutrientes He, Vit.B12, acido fólico, malabsorción, desordenes o supresión de medula ósea, enfermedad crónica)

Incremento en la destrucción de células rojas ( anemia hemolíticas)

Pérdida sanguínea( sangrado)

ACOG PRACTICE BOLLETIN Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Ginecologist. Number 95, Jul 2008

ANEMIA EN EL EMBARAZOEl embarazo está asociado a cambios fisiológicos

que pueden complicar el diagnóstico de desórdenes hematológicos.

Existe un incremento en el requerimiento de hierro.

El volumen sanguíneo se expande aprox. 50%(1000ml)

La mayor expansión del plasma es reflejada en decremento en los niveles de Hb y Hto.

Hay 2.3 g de He total en el cuerpo de la mujer.

La cantidad de Hierro es determinada por la ingesta, pérdida y el almacenamiento.

ACOG PRACTICE BOLLETIN Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Ginecologist. Number 95, Jul 2008

Anemia por deficiencia de Hierro

Ausencia de reservas de hierro en médula ósea determinado por un aspirado de médula ósea.

Rangos de deficiencia por depleción de hierro, como, reservas deficientes ,disminución en la eritropoyesis.

Anemia por deficiencia de Hierro

Mediciones séricas de Hb y Hto muestra ´primaria.

Mediciones de ferritina sérica adecuado para el diagnostico .

La dieta diaria recomendada y permitida de hierro ferroso durante el embarazo es 27SDG

PREVALENCIA21.25 por 1000 embarazos donde la anemia

fue definida como una concentración de Hb< de 10 g/dl.

> prevalencia de anemia de embarazo en mujeres de color no hispanas(35 en 1000), 2 veces mayor que mujeres blancas no hispanas(18 en 1000).

Madres adolescentes.Bajo ingreso

FACTORES DE RIESGO POR DEFICIENCIA DE HIERRO

Comida pobre en alimentos ricos en Hierro.(almeja, ostión, hígado, carne de res, camarón, pavo, frijoles, lentejas)

Pobre ingesta de alimentos que aumentan la absorción de hierro( jugo de naranja, toronja, fresas, brócoli, )

Dieta rica en alimentos que disminuye la absorción de hierro( lácteos, soya, espinacas, café o té)

Ingesta deficiente de HierroBajo peso al nacimientoEmbarazo pretérmino Mortalidad perinatalDepresión posparto.

Clasificación

Hb < 11 g/dl y Hto 33% en el primer trimestre.

Hb 10.5 gr y Hto 32% en el 2º trimestreHb 11 gr/dl Hto 33% en el 3er trimestre

CLASIFICACION DE ANEMIAS

Adquirida

Hereditaria

ADQUIRIDA

Deficiencia( hierro, Vit. B12, Folato)Anemia hemorrágicaAnemia de enfermedad crónicaAnemia hemolítica adquiridaAnemia aplásica

HEREDITARIA

TalasemiaAnemia de células de Hoz SickleHemoglobinopatías(otras de anemia de

celulas de Hoz Sickle)Anemias hemolítica hereditaria.

MECANISMOS CAUSALES DE ANEMIA

Disminución en la producción de células sanguíneas.

Incremento en la destrucción de células rojas.

Pérdidas sanguíneas.

DEFICIENCIA EN LA PRODUCCION DE CELULAS ROJAS

Anemia por deficiencia de hierroAnemia asociada a deficiencia de Vit. B12Anemia por deficiencia de Ac. FólicoAnemias asociadas con la desordenes de la

médula óseaAnemias asociadas con supresión de médula

óseaAnemia asociada con bajos niveles de

eritropoyetina.Anemia asociada con hipotiroidismo.

INCREMENTO EN LA DESTRUCCIÓN DE CELULAS ROJASANEMIA HEMOLITICA HEREDITARIA Anemia de células de Hoz Sickle. Talasemia mayor Esferocitosis hereditaria.ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS Anemia hemolítica autoinmune. Anemia hemolítica asociada con púrpura

trombocitopénica trombótica Anemia hemolítica asociada con síndrome hemolítico

urémico. Anemia hemolítica asociada con malaria.ANEMIA HEMORRAGICA.

ANEMIASCLASIFICACION POR VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO

Microcítica VCM <80 fl

Normocítica VCM 80- 100 fl

Macrocítica VCM >100 fl

MICROCITICA ( MCV <80 fl)Anemia por deficiencia de HierroTalasemia.}Anemia por enfermedad crónicaAnemia sideroblasticaAnemia asociada con deficiencia de CooperAnemia asociada a intoxicacion por plomo

NORMOCITICA( MCV 80-100 fl) Anemia hemorrágicaAnemia por deficiencia temprana de hierroAnemia por enfermedad crónica.Anemia asociada con supresión de la médula ósea.Anemia asociada con IRCAnemia asociada con disfunción endócrinaAnemia hemolítica autoinmuneAnemia asociada con hipotiroidismo o hipopituitarismoEsferocitosis hereditariaAnemia hemolítica asociada con hemoglobinuria

paroxística nocturna

MACROCITICA(MCV>100fl)

Anemia por deficiencia de acido fólico.Anemia asociada con deficiencia de vitamina

B12.Anemia hemolítica inducida por

drogas(zidovudina)Anemia hemolítica asociada con reticulocitosisAnemia asociada con enfermedad hepáticaAnemia asociada con abuso de etanolAnemia asociada con síndrome mielodisplásico

agudo

ANEMIA MACROCITICAMegaloblástica

No megaloblástica

Anemia Megaloblástica

CAUSAS DE ANEMIA MEGALOBLASTICA

Deficiencia de Folato y Vitamina B12(Dx confirmado por por mediciones de ac. Fólico o de Vit. B12)

Anemia perniciosa

Deficiencia de folato y Vit. B12

Niveles >115 flDiagnóstico confirmado por mediciones de

ac. Fólico y Vitamina B12

Deficiencia de Folato

Dieta carente de vegetales de hojas frescas , legumbres, proteínas animales.

Tratamiento 1 mg de acido Fólico oral/día.

Anemia macrocitica causada por Vit. B12(cianocobalamina)

Resección gástrica parcial o totalEnfermedad de Crohn.Gastrectomía total(requerimiento 1000 mcg

de Vitamina B12 IM mensuales)

CAUSAS DE ANEMIA NO MEGALOBLASTICA

AlcoholismoEnfermedad hepáticaMielodisplasiaAnemia aplásicaHipotiroidismoCuenta de reticulocitos elevada

¿QUIENES DEBERIAN SER EVALUADAS POR ANEMIA DURANTE EL EMBARAZO?

Todas las mujeres embarazadas.Embarazadas con anemia por deficiencia de

hierro. Tratamiento con suplemento de hierroOtras anemias diferentes a la deficiencia de

hierro deben ser evaluadas posteriormente.

¿Cuándo deben ser evaluadas las pacientes asintomáticas?

Pacientes asintomaticas con criterios de anemia

Hto <33% en el 1er y 3er trimestreHto < 32% en el segundo trimestre

EMBARAZADAS ASINTOMATICAS CON ANEMIA LEVE A MODERADA

Historia ClínicaExámen físicoMediciones de cuenta completa sanguínea.Niveles de Hierro séricoNiveles de ferritinaTerapia empírica con hierro en pacientes sin

evidencia

INDICE NORMAL DE HIERRO EN EL EMBARAZOPRUEBA VALOR NORMAL

NIVEL DE HIERRO PLASMATICO

40-175 MCG/DL

CAPACIDAD DE FIJACION DE HIERRO PLASMATICO TOTAL

216-400 MCG/DL

SATURACION DE TRANSFERRINA

16-60%

NIVEL DE FERRITINA SERICA MAS DEL 10 MCG/DL

NIVELES DE PROTOPORFIRTINA ERITROCITARIA LIBRE

MENOS DE 3 MCG/G

PRUEBAS BIOQUIMICAS PARA EL DIAGNOSTICO DE ANEMIA

PRUEBA

RESULTADO INDICATIVO POR ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO

RESULTADO INDICATIVOTALASEMIA

RESULTADO INDICATIVO POR ANEMIA POR ENFERMEDAD CRONICA

NIVELES DE HIERRO

NIVELES DISMINUIDOS

NORMAL NIVELES DISMINUIDOS

CAPACIDAD TOTAL DE FIJACION AL HIERRO

CAPACIDAD AUMENTADA

NORMAL CAPACIDAD DISMINUIDA

NIVELES DE FERRITINA

NIVELES DISMINUIDOS

NORMAL NIVELES AUMENTADOS

HIERRO TOTAL CAPACIDAD DE FIJACION AL HIERRO

< DEL 18 % NORMAL MAS DEL 18%

SUPLEMENTO DE HIERROFUMARATO FERROSO 106 MG DE HIERRO

ELEMENTAL POR TABLETAS DE 325 MG

SULFATO FERROSO 65 MG DE HIERRO ELEMENTAL DE HIERRO POR TABLETAS DE 325 MG

GLUCONATO FERROSO 34 MG DE HIERRO ELEMENTAL POR TABLETAS DE 200 MG

HIERRO DEXTRAN 50 MG DE HIERRO DEXTRAN POR ML IM O IV

GLUCONATO FERRICO 12.5 MG POR ML

PREPARACION DOSIS.

BENEFICIOS EN EL SUPLEMENTO DE HIERRO EN PACIENTES NO ANEMICAS

Reducción de prevalencia de anemia materna en el embarazo

TRANSFUSION

Hipovolemia coexistente con la pérdida sanguínea en el parto

Atonía uterinaPlacenta previaRetención de productos de la concepciónDesprendimiento de placentaCoagulopatíaSíndrome de Hellp (hemólisis, elevación enzimas

cardiacas, plaquetas bajas).

ANEMIA SEVERA(Hb < 6 gr/dl) oxigenación fetal anormal reducción volumen líquido amnióticoVasodilatación cerebral fetalMuerte fetal La transfusión materna debe ser considerada

por indicaciones fetales en casos de anemia severa.

INDICACIONES DE HIERRO PARENTERAL

Pacientes quienes no toleran hierro oralSíndrome de malabsorciónAnemia Severa por deficiencia de Hierro.

“Reacciones anafilácticas han sido reportadas en 1% de pacientes con hierro parenteral”

EritropoyetinaMejora índices de hemoglobinaCuenta de reticulocitosNiveles de hematocrito

“Mejora en menos de dos semanas después de que el tratamiento fue indicado”

RECOMENDACIONES Y CONCLUSIÓN

NIVEL A(buena y consistente evidencia científica)

El suplemento de Hierro disminuye la prevalencia de anemia materna durante el embarazo.

NIVEL B(Datos científicos limitados e inconsistentes)La anemia por deficiencia de hierro durante

el embarazo ha estado asociado con un riesgo elevado de bajo peso al nacer, parto pretérmino y mortalidad perinatal.

Anemia severa con niveles de Hb materna menor a 6 gr/dl ha esta

do asociado con oxigenación fetal anormal resultando en un patrón alterado de índice cardiaco fetal.

NIVEL C(Consensos y opiniones de expertos)

Todas la mujeres embarazadas deben ser evaluadas por anemias, aquellas con deficiencia de hierro, ser tratadas con suplemento de hierro mas vitaminas prenatales.

Pacientes con anemias diferentes a deficiencia de hierro deben ser evaluadas posteriormente.

NIVEL CFallas en la respuesta con terapia con hierro

deben ser oportunamente investigadas.Diagnostico incorrecto enfermedad coexistente malabsorción

GRACIAS…