ANEMIA EN EL EMBARAZO

Dr. José Rafael OlmedoMédico Residente de Ginecología Y Obstetricia

Complejo Hospitalario Dr. Manuel Amador GuerreroMAYO 2014

1

INTRODUCCIÓN

• La anemia es la condición hematológica más comun en el embarazo y se define como la reducción en la concentración total de eritrocitos o de los niveles de hemoglobina en sangre.

• Las dos causas más comunes de anemia en el embarazo y puerperio son la deficiencia de hierro y las perdidas sanguíneas respectivamente.

2

INTRODUCCIÓN

• La anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo esta asociada a un aumento del riesgo de bajo peso al nacer, parto pretermino y mortalidad perinatal.

• Adicional existe una asociación entre anemia por deficiencia de hierro y depresión postparto, con pobres resultados en el desempeño mental y psicomotor en el puerperio.

3

OBJETIVOS

• Repasar el metabolismo normal del hierro y conceptos básicos

• Clasificar las anemias durante el embarazo según su etiología

• Hacer enfasis en la anemia por deficiencia de hierro

• Definir cuales son los requerimientos de hierro durante el embarazo y los suplementos existentes

• Proveer recomendaciones para el tamizaje y manejo clínico de la anemia durante el embarazo.

4

METABOLISMO

5

DUODENO

HFE

(Ferrico/Oxidado)

(Ferroso/Reducido)

APO

Apoferritina

Fe3+ HEM

Fe3+ NO HEM

Fe2+

Fe2+

Hemina

Fe3+

HepcidinaCeruloplasmina

Médula Osea o Sitios de producción de hemoproteinas

DISTRIBUCIÓNEl contenido normal de hierro del cuerpoes de 3 a 4 gramos. Existe en lassiguientes formas:

• La hemoglobina de los glóbulos rojoscirculantes - aproximadamente 2 g

• Proteínas que contienen hierro (porejemplo, mioglobina, citocromos, catalasa) - 400 mg

• Hierro en plasma unido a la transferrina - 3 a 7 mg

• El resto es hierro de almacenamientoen forma de ferritina o hemosiderina.

6

DEFINICIÓN

• La definición de anemia en el embarazo recomendada por la CDC es:

– Valores de Hemoglobina o Hematocrito menores que el percentil 5 de la distribución normal de la población de referencia sana de acuerdo al trimestre del embarazo.

7

DEFINICIÓN

11 g/dL

33%

10.5 g/dL

32%

11 g/dL

33%

8

DEFINICIÓN

9

CLASIFICACIÓNADQUIRIDAS

• Anemias por deficiencia

• Hemorragias

• Por enfermedad cronica

• Anemia hemolítica adquirida

• Anemia aplastica

HEREDITARIAS

• Talasemias

• Anemia Falciforme

• Hemoglobinopatias

• Anemias hemolíticas hereditarias

10

CLASIFICACIÓN

• DISMINUCIÓN EN LA PRODUCCIÓN DE GR

– Anemia por deficiencia de hierro

– Anemia asociada a deficiencia de vitamina B12

– Anemia por deficiencia de ácido fólico

– Anemia asociada a supresión o enfermedades de la medula ósea

– Anemia asociada a bajos niveles de eritropoyetina

11

CLASIFICACIÓN• Incremento en la destrucción de GR

– Anemias hemolíticas hereditarias• Anemia falciforme

• Thalasemia mayor

• Esferocitocis hereditaria

– Anemias hemoliticas adquiridas• Anemia hemolitica autoinmune

• Anemia asociada a malaria

• Anemia asociada a PTT

• Anemia asociada a Sindrome Uremico-Hemolítico

– Anemias por perdidas sanguíneas agudas12

CLASIFICACIÓN

• Anemias clasificadas por el VCM

– MICROCITICAS (VCM <80 FL)

• Anemia por deficiencia de hierro

• Thalasemias

• Anemias por enfermedades cronicas

• Anemia Sideroblástica

• Anemia asociada a deficiencia de cobre

• Anemia asociada a envenemiento con plomo

13

CLASIFICACIÓN• Anemias clasificadas por

el VCM– NORMOCITICAS (VCM 80-100 FL)

• Anemia por perdidas sanguíneas• Anemia por deficiencia de hierro

(Temprana)• Anemia por enfermedades

cronicas• Anemia asociada a supresión de

médula osea, IRC, Disfunción Endocrina, hipotiroidismo

• Anemia Hemolitica autoinmune• Esferocitosis hereditaria• Hemoglobinuria paroxistica

nocturna

14

• Anemias clasificadas por el VCM– MACROCITICAS (VCM > 100

FL)

• Anemia por deficiencia de ácido fólico

• Anemia asociada a deficiencia de B12

• Anemia inducida por drogas (Zidovudina)

• Anemia asociada con reticulocitosis, enfermedad hepática, abuso de etanol, sindrome mielodisplasico.

BHC

VCM

• Es la medida del volumen individual de los eritrocitos

• Nos dice si la anemia es Micro, Normo, Macrocitica

• (Hct/RBC) X 10

HCM

• Medida de la concentración de Hb en un volumen determinado de eritrocitos (Hb/Hct) X 100

• Nos dice si la anemia es Hipo, normo, Hipercromica

RDW• Es una medida de la variación del tamaño de los glóbulos rojos

• Nos dice si la anemia es Homogenea o Heterogenia

15

16

CONSIDERACIONES EN EL EMBARAZO

Existen cambios fisiológicos que pueden complicar el diagnóstico de anemia en el embarazo

Expansión de volumen sanguíneo en un 50% (1,000mL)

Masa Eritrocitaria se expande solo 25% (300mL)

La totalidad del hierro corporal esta determinada por la ingesta, transporte y

almacenamiento

Se calcula que el Hierro Corporal Total de la mujer

es de 2.3 gramos

Esto se traduce en disminución de

Hb y Hct

Las reservas de hierro de una mujer embarazada son de aprox 1 gramo

17

DEFICIENCIA DE HIERRO

• La anemia por deficiencia de hierro puede definirse desde los siguientes escenarios:

– Valores disminuidos de hierro y/o transportadores en los examenes de laboratorio

– Incremento en la Hb de 1 g/dL luego de tratamiento por 1 mes

– Ausencia de depositos de hierro en la médula ósea.

18

DEFICIENCIA DE HIERRO

Valores normales de Hierro en el embarazo

PRUEBA VALOR NORMAL

Niveles de hierro plasmático 40-175 μg/dL

Capacidad plasmática total de fijación al hierro (TIBC)

216-400 μg/dL

Saturación de Transferrina 16 -60 %

Niveles de Ferritina Sérica > 10 μg/dL

Niveles libres de protoporfirina eritrocitaria

< 3μg/dL

19

HALLAZGOSLA

BO

RA

TOR

IOS

Microcitica, Hipocromica

Niveles séricos de ferritina bajos

Depleción de depositos de hierro

Capacidad total de Fijación a hierro aumentada

Niveles aumentados de protoporfirina eritrocitaria

libre.

Niveles plasmáticos bajos de hierro

• La primera evaluación debe ser siempre la medición de Hb/HCT

• La medición de los niveles de FERRITINA tienen la mayor sensibilidad (90%) y especificidad (85%) para anemia por deficiencia de hierro.

20

TAMIZAJE Y SUPLEMENTO

• La CDC recomienda realizar tamizaje de anemia por deficiencia de hierro a todas las embarazadas y suplementación universal para sustentar los requerimientos de hierro del embarazo.

• La dieta tipica ofrece unos 15mg de hierro elemental por día, la suplementación diaria recomendada en el embarazo es de 27mg/día, el nivel máximo de ingesta tolerable (UL) es de 45 mg por día de hierro .

• Se recomienda evitar preparaciones de liberación prolongada o con cubierta enterica ya que se disuelven pobremente y pueden ser menos efectivas.

21

SUPLEMENTOS

Los requerimientos de hierro duranteel embarazo son aproximadamente

1.000 mg, estimándose 270 mg transferidos al feto, 90 mg a la

placenta, 450 mg utilizados en la expansión eritrocítica materna y 170

mg de pérdida externa.22

SUPLEMENTO

SUPLEMENTOS DE HIERRO

Fumarato ferroso 106 mg de hierro elemental por tab 325 mg

Sulfato Ferroso 65 mg de hierro elemental por tab 325 mg

Gluconato Ferroso 34 mg de hierro elemental por tab 300mg

Hierro Dextrano* 50mg de Fe elemental por ml IM/IV

Gluconato Ferrico 12.5 mg de Fe por ml unicamente IV

Hierro Sacarosa 20 mg de Fe por ml, IV unicamente

23

SUPLEMENTOS

El hierro aminoquelado (hierro quelado bis-glicinado) estructuralmente es una forma de hierro no ionizable, no reducible

con buena estabilidad química, se absorbe cerca del 90%

Christensen et al biodisponibilidad 4-7 veces mayor que el sulfato ferroso, y absorción regulada por el

contenido de las reservas de hierro del cuerpo

54.5% de fracasosterapéuticos con sulfato

ferroso y 30.8% con hierro aminoquelado

La diferencia en eficaciaes efecto de menos

efectos adversos

Cornbluth & cols (2001), comparan el desempeñodel sulfato ferroso y el de

hierro aminoquelado

Se administra una vez al día lo que aumenta en 50% el cumplimiento.

24

25

Cada CÁPSULA de GESTAFER contiene hierro (ferroso) bis-glicinato quelado 150 mg equivalentes a 30 mg de hierro elemental.

26

Cheltin IV contiene hierro sacarosa en estado trivalente (Ferrico) bajo la forma de un complejo macromolecular de hidróxido de hierro y sacarosa.

• Interacciones:

– Antiácidos, Anti H2, Inhibidores de la bomba de protones, colestiramina. Elementos de la dieta como café , té o leche REDUCEN LA ABSORCION ORAL DE HIERRO.

– El Hierro oral interfiere con la absorción de antibióticocs como tetraciclinas o quinolonas, levotiroxina, metildopa o penicilamina.

• Reacciones adversas

– Alteraciones gastrointestinales son las más frecuentes

– Reacciones de Hipersensibilidad (Vía Parenteral). Siempre deben explorarse previamente.

• Dosis de prueba de Hierro Dextrano.

• Siempre perfundir el hierro IV de forma lenta.

– Hipotensión, dolores o inflamación articulares, cefaleas, parestesias, síndrome general.

SUPLEMENTOS

PREVALENCIA

• Un estudio nacional en estados unidos encontro una prevalencia de 21.55 por cada 1000 mujeres, cuando anemia fue definida como concentración de hemoglobina menor de 10 mg/dL

• Mujeres negras 35.38 x 1000

• Mujeres blancas 18.02 x 1000

• La mayor prevalencia se encuentra en el embarazo adolescente independiente de la raza.

28

FACTORES DE RIESGO• Dieta pobre en alimentos ricos en hierro

(almejas, ostras, higado, carnes de res, camarones, pavo, lentejas, frijoles)

• Pobre ingesta de amplificadores de la absorción del hierro (Jugo de naranja, toronja, fresa o vegetales como el brocoli)

• Consumo abundante de alimentos que disminuyen la absorción de hierro (Soya, espinaca, café, té)

29

FACTORES DE RIESGO

• Enfermedad gastrointestinal (Colitis ulcerativa cronica)

• Metrorragia, Hipermenorrea

• Período intergenesico corto

• Perdidas sanguineas aumentadas durante el parto.

30

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

31

CONCLUSIONES

32

NIVEL A

• La suplementación de hierro disminuye la prevalencia de anemia materna al parto

33

NIVEL B• La deficiencia de hierro durante el embarazo a sido

asociada con un riesgo aumentado de bajo peso al nacer, parto pretermino y mortalidad perinatal.

• La anemia severa con niveles de Hb < 6.0 g/dL han sido asociados con alteraciones de la oxigenación fetal que se reflejan en los monitoreos fetales, reducción del volumen del líquido amniotico, vasodilatación cerebral y muerte fetal. En este caso la transfusión materna esta indicada para evitar efectos adversos fetales.

34

NIVEL C• Todas las mujeres embarazadas deben ser tamizadas

por anemia y las que presenten deficiencia de hierro deben recibir ademas de sus vitaminas prenatales una suplementación adicional de hierro.

• Las fallas de respuesta a la terapia de suplementación de hierro deben ser estudiadas y establecer si existen enfermedades coexistentes, malabsorción, pobre adherencia al tratamiento, uso de medicamentos que disminuyan la absorción (Antiacidos) o sangrados no identificados.

35

BIBLIOGRAFÍA• American College of Obstetricians and Gynecololgist. Green

Journal, Anemia in Pregnancy, PRACTICE BULLETIN Volume 112, Number 1, July 2008, Reaffirmed 2013

• Fisiología Médica de Guyton, 12 Ed. Pagina 262, Metabolismo del Hierro.

• Fisiología Humana, JESUS A. F. TRESGUERRES, 3º Edición. Fisiología del Eritrocito.

• Harrison. Manual de medicina, 18º Edición, Metabolismo del Hierro © 2013

• Obstetricia de Williams, 23º Edición, Anemia en el embarazo.

• Organización Mundial de la Salud. - VMNIS - Sistema de Información Nutricional sobre Vitaminas y Minerales.

36