reanimacion neonatal cajamarca 2010

REANIMACIÓREANIMACIÓN NEONATALN NEONATAL

ERICO CIEZA MORAMEDICO PEDIATRA

HOSPITAL REGIONAL DE CAJAMARCA

UNIVERSIDAD NACIONAL CAJAMARCAFACULTAD DE MEDICINA

Unidad 1

Curso de Reanimación Neonatal

Guía de estudio

10 .12.10

UNIDAD 1 Principios de la reanimación

Unidad 1

UNIVERSIDAD NACIONAL CAJAMARCAFACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

Unidad 1

• En esta unidad recordará los cambios fisiológicos antes y después del nacimiento. También los pasos a seguir durante la reanimación. Conocerá el equipo y el personal participante durante la reanimación.

Introducción

En esta lección usted aprenderá:

Los pasos de la Reanimación Neonatal .

Objetivos

Unidad 1

Justificación

La asfixia es responsable del 19% de las cinco millones de muertes neonatales anuales (OMS), muchas de estos neonatos no recibieron una reanimación adecuada. Este programa de reanimación neonatal ofrece a muchos bebes la oportunidad de sobrevivir a la asfixia al nacer

30 seg.

* Se puede considerar Intubación

Nacimiento

Preguntar

Evaluar

Gestación términoLíquido amniótico claro

Respirando o llantoTono muscular bueno

Dar calorPosicionar,limpiar vía aérea *Secar, estimular, reposicionar

Evaluar Respiración,Frecuencia cardiaca

Dar O2 suplementario

Dar presión positiva *

Presión positiva *Dar compresiones

torácicas

AdministrarEpinefrina *

Unidades

Unidad 1

Aprender a ser un miembro útil dentro de un equipo de reanimación neonatal.

Organizar equipos de reanimación en los diferentes lugares donde asista al nacimiento de un bebe.

Unidad 1CAMBIOS FISIOLÓGICOS ANTES Y DESPUES DE NACER

absorbe el líquido alveolar

Se pinzan las arterias umbilicales y

venasaumenta la presión arterial

Los vasos sanguíneos del pulmón se relajan

Estructura y contenidos

¿QUÉ CAMBIOS SUCEDEN AL NACER?

El fluido de alvéolos es absorbido.

Los vasos umbilicales son clampados.

Las arteriolas pulmonares se vasodilatan, el flujo sanguíneo pulmonar aumenta y el ductus arterioso se cierra.

CIRCULACIÓN FETAL

QUE PASA NORMALMENTE AL NACIMIENTO PARA PERMITIR QUE UN RECIEN NACIDO OBTENGA OXIGENO

DESDE LOS PULMONES ?

Líquido pulmonar fetal

QUE PUEDE OURRIR MAL DURANTE LA TRANSICIÓN ? Mal esfuerzo

respiratorio Pérdida sanguínea

excesiva Falta de oxígeno y

distensión de los alvéolos

Cianosis Bradicardia Hipotensión arterial Depresión del esfuerzo

respiratorio Disminución del tono

muscular

COMO RESPONDE EL RN ?

CUANDO TENEMOS UN NIÑO APNEICO AL NACER DEBEMOS

PRESUMIR QUE NOS ENFRENTAMOS A UNA APNEA SECUNDARIA

APNEA PRIMARIA VS. SECUNDARIA

¿CÓMO SE COMPORTA EL RN EN UTERO ANTE UN COMPROMISO PERINATAL?

Respiración Rápida

Apnea Primaria

Respiración Irregular : boqueo

Apnea Secundaria

“EL CEREBRO Y EL CORAZÓN DEL RECIÉN

NACIDO SON MÁS TOLERANTES A LA

HIPOXIA QUE EN EL ADULTO”

(Respiraciónrápida)

Apnea primaria

( IrregularGasping)

Apneasecundaria

Apnea primaria y apnea secundaria

Apnea primaria

Apneasecundaria

Frecuencia cxardíaca

Presión arterial

Tiempo

Heart rate and blood pressure changes during apnea

Efectos de asfixia. Los bebes que requieren resucitación podrían ser resucitados en el 1, 2 ó 3 período

Apneaprimaria

Apneaterminal

Frecuenciacardíaca

Minutos

Unidad 1

¿Que recién nacidos necesitan reanimación?

NECESARIO PARA TODONACIMIENTO

NECESARIOS CON MENOSFRECUENCIA

RARAMENTE NECESARIO

Solo un 10% de los recién nacidos requieren alguna asistencia

Solo 1% necesitan medidas

de reanimación mayores

Unidad 1

Evaluación

Caso clínico

El caso clínico que se presenta es un escenario real, donde usted pondrá a prueba su conocimiento acerca del proceso de reanimación neonatal revisados en la unidad 1 y 2

Recién nacido, producto del primer embarazo de madre de 16 años de edad. Se obtiene por operación cesárea, no llora ni respira al nacer, se dan los pasos iniciales de la reanimación y se evalúa; posterior a ello se observa cianosis central y periférica, con pobre automatismo respiratorio, por lo que se inicia presión positiva con bolsa y máscara; al completar el ciclo mantiene cianosis, dependencia al oxígeno y a la presión positiva.

Evaluación

1. ¿Qué pasos iniciales realizaría para reanimar al neonato?

a) Ofrecer calor, posición, aseo de la vía área y oxigeno si es necesario b) Intubación endotraqueal inmediata y oxigenoc) Aspiración directa a tráquea y presión positiva

2. En el caso presentado, al valorar la evolución del recién nacido y la radiografía. ¿Cuál es su diagnóstico?

a) Neumonía neonatalb) Membrana hialinac) Hernia diafragmática

3. Con base en la imagen radiológica y los datos clínicos, ¿Que acción suspendería de forma inmediata?

a) Los pasos inicialesb) La aplicación de bolsa y mascarac) La evaluación Evaluación

1. Si usted contesto de manera equivocada la primer pregunta realice la siguiente actividad:

Mapa conceptual del procedimiento de reanimación neonatal donde incluya las preguntas al nacer y los pasos iniciales y los datos clínicos de la evaluación.

Evaluación

2. Si usted contesto de manera equivocada la segunda y tercer pregunta realice la siguiente actividad:

Mapa mental del proceso de reanimación neonatal en los escenarios propuestos en las respuestas

Evaluación

3. Si contesto todas las preguntas de manera correcta, ¡¡Felicitaciones¡¡ pase a la siguiente unidad.

Evaluación

Unidad 1

Actividades de estudio

www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds2006-0349. Articulo publicado en: Circulation 2005; 112: IV-188-IV-195

Reanimación neonatal. American Heart Association, American Academy of Pediatrics. 5ta Ed., 2006.

American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. In: Gilstrap LC, oH.eds. Guidelines for Perinatal Care. 5th ed. Elk Grove Village,II.: American Aacademy of Pediatrics; 2002:187

American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascula r Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines. 2005

“NUNCA EL SER HUMANO ESTA TAN CERCA DE LA

MUERTE COMO CUANDO NACE"

“Enrique Bambarén”

Muertes de Recién Nacidos

8,1 millones de muertes infantiles (1993)

3,9 millones (48%) de muertes de recién nacidos

2,8 millones (67%) de muertes de recién nacidos en el período temprano

Principales causas de las muertes de recién nacidos

Asfixia de parto: 21% Infecciones: 42% (tétanos, sepsis,

meningitis, neumonía, diarrea)

Global estimates of the direct causes of neonatal mortality. SOURCE: WHO Mother-Baby Package, 1994.

Cuatro millones de infantes mueren en el mundo en las primeras 4 semanas de vida.

Un número similar se estima que nacen en un año.

La mayoría de las investigaciones concluyen que la mayoría de las resucitaciones fueron hechas en el mundo desarrollado, donde solo el 1 % de los neonatos mueren.

Lawen J. 4 million neonatal death. When? Where? Why?. Lancet 2005; 365. 891-900

De aproximadamente 4 a 7 millones de neonatos cada año en el mundo requieren alguna forma de resucitación inmediatamente después del nacimineto, aproximadamente 1 millón mueren y otro millón sufre serias secuelas.

Aproximadamente 4 millones de muertes fetales ocurre cada año, 98% de ellos en los países en desarrollo. Hay un estimado desigual, es decir las causas de muertes fetales, son infrecuentemente desconocidas o certificadas en paises en desarrollo

Saugstad et al.,1998.

¿DÓNDE ESTÁ EL PROBLEMA?

Insuficiente personal de salud

Falta de tecnología

Falta de capacitaciónFalta de capacitación

¿Qué rol cumple la educación?

El aprendizaje basado en problemas es tan efectivo como el aprendizaje según los métodos de educación tradicional.

Asumiendo una bolsa y máscara por lugar, el costo que provee el equipo de bolsa y máscara de ventilación fue estimado en 13 dólares para evitar una muerte neonatal.

Todo esto indica un pequeño precio a pagar por una vida por vivir.

¿¿Qué hay de nuevo viejo?? Rol de la suplementación con Oxígeno

Manejo del meconio en el periparto.

Estrategias de ventilación

Dispositivos utilizados en manejo de vía aérea

Medicamentos

Mantener la temperatura corporal

Manejo post resucitación

Consideraciones sobre aplazar y descontinuar la resucitación

¿Cuáles son las acciones en secuencia de los niños que requieren maniobras de resucitación?

Pasos iniciales en la estabilización (permeabilizar la vía aérea, posición y estimulación).

Ventilación.

Compresiones torácicas

Drogas usadas o volumen de expansión.

“La progresión al siguiente paso está basada en la EVALUACIÓN SIMULTÁNEAEVALUACIÓN SIMULTÁNEA de los tres signos vitales: respiración frecuencia cardíaca y color”

ANTICIPACIÓN

PREPARACIÓN

EJECUCIÓN

Los dos factores más importantes para una reanimación rápida y efectiva son:

Anticiparse a la necesidad de reanimación

Adecuada preparación de equipo y personal

Una reanimación retardada o inefectiva puede Incrementar el daño cerebral y hacer la

reanimación más difícil

ANTICIPACION – HISTORIA PREVIA E ANTICIPACION – HISTORIA PREVIA E INTRAPARTOINTRAPARTO

PRE PARTOPRE PARTO INTRAPARTOINTRAPARTO•Diabetes materna•HTA por embarazo•HTA crónica•Sensibilización Rh previa•Sangrado en 2° y 3° trimestre•Infección materna•Polihidramnios•Oligoamnios•Antecedentes de óbito fetal•Gestación post termino•Gestación múltiple•PEG•Terapéutica medicamentosa

•Cesárea electiva o de emergencia •Presentación anormal•Trabajo prematuro•RPM > 24 h previo al parto•Aspiración de liquido amniótico meconial•Trabajo de parto prolongado > 24h •Segundo estadio de trabajo de parto prolongado > 12h•Patrón de frecuencia cardiaca fetal anormal •Uso de anestesia general•Hipertonía uterina•Liquido amniótico meconial•Administración de narcóticos a la madre 4h antes al nacimiento•Prolapso de cordón•Placenta previa

•Equipo de succión

•Equipo de bolsa y mascara

•Equipo de intubación

•Medicamentos

•misceláneos

PREVENCIÓN – HISTORIA PREVIA E INTRAPARTOPREVENCIÓN – HISTORIA PREVIA E INTRAPARTO

¿Qué necesitamos?

Antecedentes Conocimientos Equipo de aspiración Equipo de bolsa y máscara Equipo de intubación Medicamentos

EJECUCIÓN– HISTORIA PREVIA E INTRAPARTOEJECUCIÓN– HISTORIA PREVIA E INTRAPARTO

The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Consensus on Science With Treatment Recommendations for

Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation. Pediatrics 2006;117;978-988

• 1 PERSONA ENTRENADA EN CADA PARTO

• 2 PERSONAS SI ES UN PARTO DE ALTO RIESGO

• APGAR NO INTERESA EN LA REANIMACIÓN

The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Consensus on Science With Treatment Recommendations for Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation. Pediatrics 2006;117;978-988

¿Cumple algún rol el obstetra en resucitación neonatal?

Asegurar o brindar información al equipo de reanimación neonatal a tiempo.

Asistir al proceso de reanimación.

Comunicación con los padres.

Discusión de morbimortalidad en reuniones con el staff neonatal.

Mejorar el cuidado perinatal.

Current Obstetrics & Gynaecology (2003) 13, 134--141

De amor y de sombraIsabel Allende, 1985

“Digna acudio al Hospital de los Riscos donde se sintio tratada peor que un condenado. Al entrar le pusieron un parche con un número en la muñeca, le afeitaron sus partes pudorosas, la bañaron con agua fría y desinfectante y la colocaron en una cama con otra mujer en sus mismas condiciones. Después de hurgar en todos los orificios de su cuerpo sin pedirle permiso, la hicieron dar a luz debajo de una lampara a la vista de quien quisiera curiosear. Todo lo soporto con un suspiro pero cuando salio de alli con sus vergüenzas pintadas de rojo como una bandera, juro no volver a poner los pies en un hospital en los dias de su vida”

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Cajamarca

S.Martin

Huanuco

PERSONA QUE ATENDIO EL PARTO. POR DEPARTAMENTOS SELECCIONADOS

ENDES IV, 2000

Partera

Familiar

Profesional

¿Qué situaciones requiere un equipo neonatal en el momento del parto?

Prematuridad

Nacimientos múltiples

Compromiso fetal

Cesárea de emergencia

Parto vaginal en presentación de hombro

Parto instrumentado

Hidrops fetalis

Anomalía fetal seriaCurrent Obstetrics & Gynaecology (2003) 13, 134--141

¿Cuál es el objetivo primario en resucitación neonatal?

La hipoxia es la determinante fisiológica clave del nacimiento en un RN sano

La corrección del a Hipoxia y la liberación del oxígeno sanguíneo al miocardio son el objetivo primario de las técnicas de resucitación

Current Obstetrics & Gynaecology (2003) 13, 134--141

¿Cuáles son los principios que guían el tratamiento del neonato asfixiado?

1. Mantener el calor corporal

2. Liberar el pasaje de aire de obstrucciones

3. Estimular la respiración

De Lee JB. Asphyxia neonatorum: causation and treatment. Medicine (Detroit) 1897;3:643e60.Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2006) 11, 158e165

¿Cuáles de los recién nacidos requieren reanimación? Aproxim 90% de los RN -> sin

problemas (poca o ninguna asistencia)

10% -> requiere de algun tipo de asistencia para iniciar la respiracion.

1% -> requiere medidas mas complejas para sobrevivir.

TODOS LOS NACIMIENTOS !!!

Requieren una persona entrenada en reanimación neonatal

TODOS LOS NACIMIENTOS !!!

Requieren una persona entrenada en reanimación neonatal

Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:20– 5.Resuscitation 2005;67:293—303AAP/AHA 2005

REANIMACION NEONATAL

¿Por qué aprender reanimación neonatal?

¿Cómo ?

¿Por qué se necesita o es necesario aprender Resucitación?

Cinco millones RN fallecen por año (OMS- 1995)

19% por asfixia al nacer

Circulation. 2005;112:III-91-III-99

Evaluar respuesta del RN al nacer

Mantener calor posición, limpiar vía aérea. estímulo en el secado, administrar oxígeno si fuera necesario

Establecer ventilaciónefectiva.VPP con bolsa ymáscara o con TET

Masaje cardiaco

Medicam

SIEMPRE NECESARIO

NECESARIO

FRECUENTEMENTE

RARAMENTE

NECESARIO

EMPEZAMOS

PREGÚNTESE:

¿Gestación a término?

¿Respira o llora?

¿Buen tono?

EVALUACION INICIAL

¿POR QUÉ EL RN PRETERMINO ES DE ALTO RIESGO?

Disminución de surfactante.

Mayor pérdida de calor.

Potencialmente infectado.

Alto riesgo de hemorragia intraventricular.

Tono muscular Respiración o llanto

Gestación a término?

EMPEZAMOS CUIDADO DE RUTINA:

Pinzar cordón

Secar con paño tibio

Despejar vía aérea: secar con un paño boca y nariz

Suministrar calor: contacto con la piel de la madre

Evaluar: respiración, color, tono muscular.

APGAR al minuto, a los 5,..

No se usa para decidir reanimación

Si todo está bien

(no hay riesgos)

EMPEZAMOS

Pinzar cordón

Suministrar calor

Despejar vía aérea

Estimular

Si no todo está bien

(hay riesgos)

Requiere reanimación??

PREVENIR LA PERDIDA DE PREVENIR LA PERDIDA DE CALORCALOR

1.- Proporcionar calor

• Primer secado• Colocar al recién nacido en

una cuna de calor radiante.• No cubrirlo con paños

Secar primero la cabeza porque tiene mayor superficie corporal

Effect of polyethylene occlusive skin wrapping on heat loss in very low birth weight infants at delivery: A randomized trial. J Pediatr 1999;134:547-51Heat Loss Prevention for Preterm Infants in the Delivery Room. Journal of Perinatology (2005) 25, 304–308

Applied physiology: Temperature control in the newborn infant. Current Paediatrics (2006) 16, 386–392

2.- Colocar la cabeza del RN (despejar la vía aérea)

• Sobre su espalda con el cuello ligeramente extendido.

• Posición de « olfateo »

Paño enrollado opcional para mantener la posición

Para alinear faringe, laringe y tráquea

PERMEABILIDAD DE LA VIA PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREAAEREA

Posición correcta : paciente en decúbito dorsal y con el cuello levemente extendido

Compresa debajo de los hombros de forma tal que lo eleve 1.5-2.5 cm. del colchón, se usa principalmente en niños con occipucio largo secundario al moldeamiento craneano, edema o prematuridad.

Apertura vía aérea : aspirar secreciones …..si es Apertura vía aérea : aspirar secreciones …..si es necesarionecesario

3.- Despejar la vía aérea...si es necesario

Aspirar boca, nariz o tráquea?

VIGOROSO:

- Buen esfuerzo respiratorio

- Buen tono muscular

- FC>100

Proveer estimulación Proveer estimulación táctiltáctil

Uno o dos golpecitos o percusiones en la planta de los pies iniciara respiraciones en un neonato en apnea primaria

Frotar la espalda es la maniobra mas efectiva pues estimulamos la salida de las raíces espinales que forman los nervios intercostales

Palmadas suavesPalmadas suaves

Planta del pie Espalda

Acciones peligrosas Consecuencias potenciales

Golpear la espalda Lesiones de piel

Comprimir las costillasFracturas neumotórax, dificultad respiratoria, muerte

Forzar las piernas sobre el abdomen Ruptura de hígado o bazo, hemorragia

Dilatar el esfínter anal Lesión del esfínter anal

Usar compresas o baños con agua fría o caliente

Hipotermia, hipertermia, quemaduras

Dar oxigeno o aire fríos sobre la cara o el cuerpo

Hipotermia

Si permanece apneico no insistir si

no responde, no solo no será útil

sino que además será arriesgar,

ya que se perderá tiempo en

iniciar la reanimación

Proveer estimulación Proveer estimulación táctiltáctil Uno o dos golpecitos o

percusiones en la planta de los pies iniciara respiraciones en un neonato en apnea primaria

Requiere reanimación??

COLOR MECONIO

Inicia la reanimación

VIA AEREA

Succionar tráquea en la presencia de líquido con meconio & neonato NO vigoroso??????

RESPIRACIÓN

VPP con O2 ambiental a 40 - 60 respiraciones / minuto Verifique elevación del tórax (respiración fácil)

CIRCULACIÓN

90 compresiones coordinadas con 30 respiraciones / minuto(3 compresiones : 1 respiración cada dos segundos)

Comprimir 1/3 del diámetro A - P del tórax

DROGAS

APNEA = Falta de respiración por mas de 20 segundos !

JADEO JADEO ≈ APNEA APNEA

Ventilación a presión positiva Ventilación a presión positiva (VPP)(VPP)

Saturación de O2Saturación de O2

Es el paso más importante y

efectivo

INSTRUMENTOS PARA LA VPP

BOLSA AUTOINFLABLE (mas común). Se llena espontáneamente después de que es comprimida

BOLSA INFLADA POR FLUJO (bolsa de anestesia). Se llena solo cuando se conecta a una fuente de gas comprimido.

REANIMADOR CON PIEZA EN “T”, también funciona cuando recibe el gas comprimido de una fuente.

BOLSA DE REANIMACIÓN AUTOINFLABLE

Partes Entrada de aire. Entrada de oxígeno. Salida al paciente. Sitio de unión al manómetro. Reservorio de oxígeno. Válvula de liberación de presión.

Elementos de seguridad

Válvula de liberación de presión: 30 - 35 cm de H2O.

Manómetro de presión.

Bolsa autoinflableVentajas : Siempre se rellena luego de

comprimirla, aun en ausencia de una fuente de gas.

La válvula de liberación de presión hace menos probable la hiperinsuflación.

Desventajas: Requiere un reservorio

para poder administrar oxígeno cerca al 100%.

No puede usarse para dar O2 a libre flujo.

BOLSA AUTOINFLABLE

FiO2 90-100%

Mascarillas con bolsas autoinflables

O2 alrededor del 40%

O2 alrededor del 90 – 100%

BOLSA DE REANIMACIÓN DE ANESTESIA (FLUJO)

PartesPunto de ingreso de

O2.Válvula de control de

flujo.Sitio de conexión del

manómetro de presión.

Salida al paciente.

Bolsa inflable por flujo Ventajas :Fácil de determinar cuando

hay buen sello en la cara del paciente.

Se puede sentir cuando el pulmón está muy “rígido”.

Puede usarse para dar O2 a libre flujo.

Administra O2 al 100%

Desventajas :Requiere buen

sellamiento entre la máscara y la cara del niño para mantener la bolsa inflada.

Requiere una fuente de gas para inflar.

No tiene válvula de seguridad

La bolsa no se insuflará si:

No hay sellamiento adecuado de la máscara.

Hay ruptura de la bolsa. La válvula de control de flujo está muy abierta.

El manómetro de presión no está conectado o el tubo de

oxígeno se ha desconectado u ocluido.

Formas para ajustar la presión en la bolsa:

1. Al ajustar el flujómetro, se regula cuanto oxígeno ingresa a la bolsa.

2. Al ajustar la válvula de control de flujo, se regula cuanto oxígeno escapa de la bolsa.

Máscaras de reanimación

Bordes Almohadillada No almohadillada

Forma Redonda Anatómica

¿OXÍGENO o AIRE AMBIENTAL ?

"Actualmente, no existen pruebas suficientes para recomendar una política de uso de aire ambiental en lugar de oxígeno al 100% o viceversa, para la reanimación de los recién nacidos. Se ha observado una disminución en la mortalidad de los neonatos reanimados con aire ambiental y no se ha demostrado evidencia de daño alguno. Sin embargo, el reducido número de estudios identificados y sus limitaciones metodológicas indican que se debe tener precaución al interpretar y aplicar estos resultados. En más de la cuarta parte de los neonatos asignados de forma aleatoria al aire ambiental se observa el uso de oxígeno al 100% de apoyo. Por lo tanto, según las pruebas actualmente disponibles, si se elige el aire ambiental como gas inicial para la reanimación, debe seguir disponible el oxígeno complementario".

Tan A, Schulze A, O'Donnell CPF, Davis PG. Aire ambiental versus oxígeno para la reanimación de neonatos en el momento del nacimiento. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1.

¿OXÍGENO o AIRE AMBIENTAL ?

SUPLEMENTACIÓN DE OXÍGENO

1. OXIGENO SUPLEMENTARIO VS. AIRE AMBIENTAL

“Actualmente hay evidencia insuficiente para especificar la concentración de oxígeno para ser usado como resucitación de inicio”

“La suplementación de oxígeno debe ser considerada para bebes con cianosis central persistente”

“El excesivo oxígeno tisular puede causar injuria oxidativa y debe ser evitado, especialmente en neonatos prematuros"

Clin Perinatol 2006; 33: 11– 27Lancet 2004; 364: 1329–3Pediatrics 2001 Vol. 107 No. 4 AprilSemin Neonatol 2001; 6: 233–239

Posición correcta para asistir la VPP

RECIEN NACIDO CON LA CABEZA EN POSICIÓN NEUTRAL

Resuscitation (2005), 6 S1, S97-S133

SELLO INADECUADO

VENTILANDO UN NEONATO CON MÁSCARA Y BOLSA

ESTRATEGIAS DE VENTILACIÓN

1. RESPIRACIÓN INICIAL

“Establecer una ventilación efectiva es el objetivo primario en el manejo del neonato apneico o bradicárdico en la sala de partos”

“El movimiento de la pared torácica debe ser evaluada si la frecuencia cardiaca no mejora”

La presión de insuflación pico inicial necesaria para llevar a cabo un incremento en la frecuencia cardiaca o movimiento del tórax son variables e impredecibles y deben se individualizadas con cada respiración.

“Hay insuficiente información para recomendar un tiempo de insuflación óptimo inicial o subsecuente”

Resuscitation 2005;67:293—303

2. Dispositivos de ventilación asistida

“Una bolsa autoinflable, una bolsa inflada por flujo, o un dispositivo mecánico en T designados para regular las presiones necesarias, pueden ser usados para proveer una ventilación con bolsa – mascara – válvula a un neonato”.

2. Máscara laríngea en Vía aérea

“La máscara laríngea podría brindar una ventilación efectiva durante la resucitación neonatal si la ventilación con bolsa y máscara no es exitosa o si la intubación traqueal no es exitosa o indicada”.

“No hay evidencia suficiente para recomendar la Máscara laríngea en los casos de LAM, cuando se requiere compresiones torácicas o para la liberación de drogas dentro del a tráquea”

2. ESTRATEGIAS DE VENTILACIÓN EN NIÑOS PRETÉRMINO

“Los reanimadores deben evitar un excesivo movimineto del a pared torácica durante la ventilación del prematuro inmediatamente luego del parto”.

“Si la ventilación a presión positiva es requerida, una presión de insuflación inicial de 20 a 25 mmH2O es adecuada para la mayoría de prematuros. Si no se obtiene pronta mejoría en la frecuencia cardíaca o movimiento del tórax, aumentar las presiones puede ser necesario”

2. USO DE CPAP O PEEP

“Hay datos insuficientes que soporten o refuten el uso rutinario de CPAP durante o inmediatamente luego de la resucitación en sala de partos”.

¿COMO VENTILAR?FRECUENCIA: 40-60 ventilaciones por minuto

suelta suelta Ventila (presiona)

INTENSIDAD: La primera 30-40 cm H20 las siguientes 15-20 cm H2O

Observar siempre la expansión pulmonar nos dará idea de cuan intenso estamos ventilando.

Al presionar la bolsa enérgicamente podemos causar neumotórax

Ventila (presiona)

Inicia la reanimación

Medidas correctivas

¿COMO SABER QUE ESTAMOS VENTILANDO BIEN?

Rapida mejora de la FC, (color) y tono muscular

Buena expansion toraxica y auscultacion de sonidos respiratorios.

VPPVPP

30 segundos

• Ventila espontaneamente

¿y si el tórax no se mueve?¿y si el tórax no se mueve?

- Por sellado inadecuado

- Por obstrucción de la vía aérea

- Presión insuficiente

Si a pesar de haber corregido estas condiciones

no mejora, se requerirá Intubación Endotraqueal y

VPP a través de este.

Evaluación de la Evaluación de la VentilaciónVentilación Una evidente subida y bajada del tórax es el mejor indicador Una evidente subida y bajada del tórax es el mejor indicador

de que el cierre de las mascara es hermético y que los de que el cierre de las mascara es hermético y que los pulmones se están ventilando pulmones se están ventilando

El movimiento abdominal no debe ser usado como indicador El movimiento abdominal no debe ser usado como indicador de una apropiada ventilación pulmonar de una apropiada ventilación pulmonar

LLa presencia de sonidos respiratorios bilaterales indican que a presencia de sonidos respiratorios bilaterales indican que el neonato esta siendo ventilado correctamente el neonato esta siendo ventilado correctamente

Inadecuada expansión torácica :Inadecuada expansión torácica :

Cierre inadecuado de la mascarilla (se escapa el aire).

Vía aérea bloqueada ( obstrucción VA, posición del RN no es correcta).

Se administra presión inadecuada.

MANTENER LA CIRCULACIÓN MASAJE CARDÍACO

Masaje cardíacoMasaje cardíaco

Iniciar si después de adecuada asistencia ventilatoria ( VPP x 30 segundos) la FC está ausente o < 60/min.

NO interrumpir la VPP Detener MC si FC es > 60/minuto

Area de compresiónArea de compresión

Técnica de los dos pulgares:Técnica de los dos pulgares:

Las manos rodean el tórax, mientras los pulgares comprimen Las manos rodean el tórax, mientras los pulgares comprimen tercio inferior del esternón, el resto de los dedos soportan la tercio inferior del esternón, el resto de los dedos soportan la espalda. espalda. Comprimir 1/3 del diámetro antero posteriorComprimir 1/3 del diámetro antero posterior. .

TRES COMPRESIONES POR UNA VENTILACION. El ciclo dura 2 seg.TRES COMPRESIONES POR UNA VENTILACION. El ciclo dura 2 seg.

Uno y dos y tres y RespiraciónUno y dos y tres y Respiración

Técnica de los dos dedos:Técnica de los dos dedos:

Colocarlos perpendicularmente al tórax, presionar con el extremo Colocarlos perpendicularmente al tórax, presionar con el extremo de los dedos sin levantarlos, 1/3 del diámetro A-P del tórax, la otra de los dedos sin levantarlos, 1/3 del diámetro A-P del tórax, la otra mano sujeta la espaldamano sujeta la espalda

TRES COMPRESIONES POR UNA VENTILACION.TRES COMPRESIONES POR UNA VENTILACION.

El ciclo dura 2 segs Uno y dos y tres y RespiraciónEl ciclo dura 2 segs Uno y dos y tres y Respiración

Masaje cardíacoMasaje cardíaco

Evaluar a los 30 seg. de masaje cardíaco y de VPP.Evaluar a los 30 seg. de masaje cardíaco y de VPP. Generar pulso palpable Generar pulso palpable DETERMINAR LA DETERMINAR LA FC FC EN SOLO EN SOLO 6 SEGUNDOS6 SEGUNDOS y multiplicar y multiplicar

por 10. por 10. El pulso puede ser auscultado o palpado en la base El pulso puede ser auscultado o palpado en la base

del cordón umbilicaldel cordón umbilical

MASAJE CARDIACOMASAJE CARDIACO

FC. 60 LUEGO DE 30 SEGS. DE V.P.P.

•FR. 30

•FC. 90

FC. 100

FC. 60 VPP.

FC. 60 VPP + MC. + DROGAS.

NO M.C.

VPP SI FUERA NECESARIO

TRES COMPRESIONES POR UNA VENTILACION. El ciclo dura 2 seg.TRES COMPRESIONES POR UNA VENTILACION. El ciclo dura 2 seg.

Uno y dos y tres y RespiraciónUno y dos y tres y Respiración

Dos técnicas para dar compresiones Dos técnicas para dar compresiones torácicas:torácicas:Pulgares (A) y dos – dedos (B)Pulgares (A) y dos – dedos (B)

De las dos formas de masaje cardiaco ¿Cuál es la mejor?

European Resuscitation Council Guidelines forResuscitation 2005:Section 6. Paediatric life support. Resuscitation (2005) 67S1, S97—S133

¿Cuándo INTUBAR?

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL • SI HAY Líquido Amniótico Meconial (neonato deprimido)

• SI FALLA Ventilación a Presión Positiva (o es prolongada)

• SI INICIAMOS Masaje Cardíaco.

• SI SE REQUIERE MEDICAMENTOS.

• PARA CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES EN RESUCITACIÓN, Hernia

diafragmática congénita, Extremadamente bajo peso al nacer (< 1000 g.)

TIEMPO EMPLEADO EN EL PROCEDIMIENTO : 20 a 30 segundos.

Inicia masaje

Medidas correctivas

• Sin meconio?• Respirando o llorando?• Buen tono muscular?• Color rosado?• Gestación a término?

CUIDADOS RUTINA• Calentar• Limpiar vía aérea• secar

• Calentar• Posicionar - limpiar vía aérea (según sea necesario)• secar, estimular• Dar oxígeno (según sea necesario)

• Evaluar respiraciones, frecuencia cardiaca y color

• Administre ventilación de presión positiva VPP

• Administre ventilación de presión positiva • Inicie masaje cardiaco

• Administre Adrenalina

EVALUE EFECTIVIDAD DE :• Ventilación• Masaje cardiaco• Intubación endotraqueal• Administración de adrenalinaCONSIDERA LA POSIBILIDAD DE :• Hipovolemia• Acidosis metabólica severa

CONSIDERE :• Depresión respiratoria de etiología neuromuscular• Malformación de la vía aérea• Patologías pulmonares, tales como : - Neumotórax - Hernia Diafragmática• Cardiopatía congénita

CUIDADOS BASICOS Apoyo

Continuar cuidados

NACIMIENTO

APNEA FC < 100

FC < 60 FC > 60

FC < 60

Respirando

FC > 100 & Rosado

Respirando

Tiempo aproximado

30 seg

FC < 60 o Cianosis persistenteo falla para ventilar

30 seg

NACIMIENTO

• RESPIRA / LLORA ?• BUEN TONO MUSCULAR ?• ROSADO ?

• CALOR• LIMPIEZA DE VÍA AÉREA• SECADO

SI ( 90%)

• CALOR• POSICIÓN DE VÍA AÉREA• SECADO, ESTÍMULO• REPOSICIÓN

• O2 SI FUERA NECESARIO

EVALUAR- RESPIRACIÓN - F. CARDIACA- COLOR

• RESPIRA• F.C. > 100• ROSADO

30 SEGS.

CONTINUAR CUIDADOS

NACIMIENTO

•RESPIRA / LLORA ?•BUEN TONO MUSCULAR ?•ROSADO ?

•CALOR•LIMPIEZA DE VÍA AÉREA•SECADO

SI ( 90%)

•CALOR•POSICIÓN DE VÍA AÉREA•SECADO ESTÍMULO•REPOSICIÓN•O2 SI FUERA NECESARIO

EVALUAR- RESPIRACIÓN - F. CARDIACA- COLOR

• RESPIRA

• F.C. 100

• ROSADO

30 SEGS.

• NO RESPIRACIÓN• FC. 100

V.P.P.30 SEGS.

CONTINUAR CUIDADOS

V.P.P. X 30 SEGS

FC. 60

V.P.PMASAJE

CARDIACO

FC. 60

ADRENALINA

FC. 60

30 SEGS.

5. Glotis

6. Cuerdas vocales ( dentro)7. Traquea

8. Bronquios principales

9. Carina

4. Cricoide

Anatomía de la vía aérea

7. Tráquea

8. Bronquioprincipal

9. Carina

3. Esófago3. Esófago1. Epiglotis

2. Valécula

Corte sagital de la vía aérea, con laringoscopio el sitio

ANATOMÍA DE LAS VIAS

RESPIRATORIAS

INTUBACIÓN NEONATAL CON LARINGOSCOPIO Y EL MÉTODO DIGITALUNA PRUEBA CONTROLADA RANOMIZADA

J Pediatr 2006;148:840-1

Se comparó la intubación digital con la intubación con laringoscopio:

•La frecuencia de éxito fue 90.5% para la digital y 50% para la intubación con laringoscopio (p<0,004)

•Tardó 8 segundos para completar la intubación digital y 13,1 segundos para la intubación con laringoscopio (p<0.007)

MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

ADRENALINA

• F.C. 60 LUEGO DE 30 SG. DE VPP

Y LUEGO DE 30 SEG. DE VPP + MC

POR VENA UMBILICAL 0.01 a 0.03 mg./Kg1/10.000 – (0.1 – 0.3 CC/ KG.)

• POR TET 0.1 mg./Kg

“Las guías pasadas recomendaban que las dosis iniciales de adrenalina deben ser dadas a través de tubo endotraqueal, por

la rapidez de la administración”

ACLS, Circulation 2005; 112: IV-188-IV-195

• SALINO

• LACTATO DE RINGER

• SANGRE:

GRUPO O RH

EXPANSOR DE VOLUMEN

10 CC/ KG BOLO

ACLS, Circulation 2005; 112: IV-188-IV-195

• Sin meconio?• Respirando o llorando?• Buen tono muscular?• Color rosado?• Gestación a término?

CUIDADOS RUTINA• Calentar• Limpiar vía aérea• secar

• Calentar• Posicionar - limpiar vía aérea (según sea necesario)• secar, estimular• Dar oxígeno (según sea necesario)

• Evaluar respiraciones, frecuencia cardiaca y color

• Administre ventilación de presión positiva VPP

• Administre ventilación de presión positiva • Inicie masaje cardiaco

• Administre Adrenalina

EVALUE EFECTIVIDAD DE :• Ventilación• Masaje cardiaco• Intubación endotraqueal• Administración de adrenalinaCONSIDERA LA POSIBILIDAD DE :• Hipovolemia• Acidosis metabólica severa

CONSIDERE :• Depresión respiratoria de etiología neuromuscular• Malformación de la vía aérea• Patologías pulmonares, tales como : - Neumotórax - Hernia Diafragmática• Cardiopatía congénita

CUIDADOS BASICOS Apoyo

Continuar cuidados

NACIMIENTO

APNEA FC < 100

FC < 60 FC > 60

FC < 60

Respirando

FC > 100 & Rosado

Respirando

Tiempo aproximado

30 seg

FC < 60 o Cianosis persistenteo falla para ventilar

30 seg

NO INICIACIÓN Y NO INICIACIÓN Y DESCONTINUACIÓN DE LA DESCONTINUACIÓN DE LA RESUCITACIÓN NEONATALRESUCITACIÓN NEONATAL

SITUACIONES ESPECIALES

NO INICIAR REANIMACIÓN

• RN 23S

• RN 400 GRMS

• ANENCEFALIA

• TRISOMIA 13 ó 18

DUDA : REANIMAR Y REEVALUAR LUEGO.

Steven Byrne, Clin Perinatol 33 (2006) 197-218

"Usualmente un consenso debe decidirse junto con los padres“Toda guía debe ser interpretada de acuerdo a fuentes y resultados locales

disponibles

Aún con óptimos recursos hay un grupo de bebes cuyo resultado podría ser indeterminado y para quienes la elección de los padres debería ser el principal factor de decisión

CUANDO SUSPENDER UNA REANIMACIÓN.

• LUEGO DE 15 MINUTOS S/ LATIDO.

• EN EL BEBE QUE NACE SIN LATIDO CARDÍACO SI NO HA RETORNADO SU ESPONTÁNEA CIRCULACIÓN DESPUÉS DE 10 MINUTOS DE EFECTIVA RESUCITACIÓN

Aún con óptimos recursos hay un grupo de bebes cuyo resultado podría ser indeterminado y para quienes la elección de los padres debería ser el principal factor de decisión

• Bebes quienes tienen 23 a 25 semanas de gestación o más jóvenes

• Bebes con anormalidades mayores que predicen extrema morbilidad o muerte temprana

Steven Byrne, Clin Perinatol 33 (2006) 197-218

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