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Mª Mercedes Ortiz Otero.

“Qué no hay que hacer” en fibrilación auricular.

Dirección

Dra. Mª Mercedes Ortiz Otero. Responsable de Calidad del Hospital

Universitario de Fuenlabrada.

Miembro de la Asociación Madrileña de Calidad Asistencial.

Dr. José Joaquín Mira. Catedrático de la Universidad Miguel

Hernández de Elche.

Dª. Isabel María Navarro. Profesora de la Universidad Miguel

Hernández de Elche.

Equipo Técnico

Participantes

Dr. Marcelo Sanmartin.

Cardiología. Hospital U. Ramón y Cajal.

Dra. Pilar LLamas.

Hematología. Hospital U. Fundación Jimenez Díaz.

Dr. José A. Egido Herrero.

Neurocirugía. Hospital U. Clínico San Carlos.

Dr. Jorge del Toro.

Medicina Interna. Hospital General U. Gregorio Marañón.

Dra. Isabel Egocheaga.

Medicina de Familia. CS. Isla de Oza.

Dª Marisol Estévez.

Enfermería. Hospital U. Fundación Alcorcón.

Introducción.

• El adecuado uso de los recursos terapéuticos en el paciente y el momento apropiado, son la base de la calidad asistencial.

• Estamos por tanto hablando de términos de efectividad y seguridad del paciente, en una intervención sanitaria.

• Y siguiendo el modelo del Sistema Nacional de Salud, estamos refiriéndonos a conceptos de equidad y sostenibilidad.

Introducción. • La Fibrilación Auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la

práctica clínica. • Que puede tener consecuencias graves para la salud. • Es un problema creciente de Salud Pública, debido al

envejecimiento de la población, deteriorando la calidad de vida de los pacientes, debido a su incapacidad de realizar su vida normal, debido al riesgo de exacerbación de los síntomas.

• Es una de las principales causas de morbi-mortalidad, sobre todo, cuando se asocian a otras patológicas cardiacas, aumentando el riesgo de muerte.

Objetivo

• Identificar por consenso prácticas diagnósticas, terapéuticas o de cuidados que resultan inadecuadas, de dudosa efectividad o que no son coste-efectivas en pacientes con Fibrilación Auricular.

• Incrementar prácticas diagnósticas y terapéuticas adecuadas en el paciente con Fibrilación Auricular y momentos apropiados.

• Disminuir intervenciones en pacientes con Fibrilación Auricular, que no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad o no son coste – efectivas.

• Reducir los riesgos de la atención sanitaria que reciben los pacientes con Fibrilación Auricular.

• Mejorar la comunicación médico – paciente con Fibrilación Auricular.

Metas Intermedias:

• La técnica Metaplan, combina el trabajo individual con la discusión en grupo, evitando presiones de forma que las opiniones sean manifestadas libremente, sin sesgos en el tema a abordar.

Investigación cualitativa.

• Selección del Equipo de Trabajo. • Al iniciar la técnica, se realizó una explicación del

propósito de la reunión, y de las normas de funcionamiento del debate.

• Se especificó el tiempo de trabajo de toda la sesión. • Una sala adecuada para el propósito. • Aplicó la técnica Metaplan. • Varias Consultas online entre los participantes de las

recomendaciones identificadas en la sesión grupal , para perfilar y consensuar las propuestas.

Metodología.

• Aplicación de técnicas de investigación cualitativas. La técnica de Grupo Metaplan.

• Se utilizó apoyo informático, mediante un sistema automatizado y anonimizado para la asignación de ponderaciones, permitiendo una codificación y jerarquización de las ideas propuestas, discutidas previamente en un panel (Mapa cognitivo).

• Posteriormente las ideas se sometieron al criterio de los participantes a través de diferentes consultas on line.

Metodología.

- Resulta crucial la elección de los participantes en el proyecto.

• Se plantearon dos preguntas o cuestiones clave para iniciar las respuestas no condicionadas entre los participantes.

Metodología.

1- Prácticas de la fase de diagnóstico/tratamiento y cuidados del paciente anticoagulado con fibrilación auricular que no aportan valor o que deben desaconsejarse.

2- Prácticas del paciente anticoagulado con fibrilación auricular que pueden ocasionar daño, que son inútiles o ineficientes.

Diseño y Procedimiento.

Las preguntas fueron presentadas de forma secuencial.

Primeramente con aportaciones individuales y luego generando debate entre los participantes, al formar el mapa conceptual.

Tras la aplicación de la técnica Metaplan, cada participante, revisó las recomendaciones identificadas durante la sesión.

Diseño y Procedimiento.

Diseño y Procedimiento. Para la revisión, se elaboraron dos fichas de trabajo:

1- Para prácticas en la fase de diagnóstico, tratamiento o

cuidados del paciente.

2- Para prácticas del propio paciente anticoagulado con

fibrilación auricular.

Con ellas se trata de perfilar y justificar cada una de las

recomendaciones identificadas.

Tras esta primera aproximación, las recomendaciones se

sometieron de nuevo al criterio de los participantes en el estudio. Para ello, se diseñó un formulario para que, tras presentar la

información sobre:

Jerarquización de las Recomendaciones. Priorización. (Valor medio) Grado de acuerdo. (entre los participantes del estudio). Descripción detallada. Justificación. Referencias bibliográficas.

Los participantes valoraran, para cada una de las recomendaciones,

de 0 a 10, en qué medida existía consenso en la experiencia clínica y fuentes bibliográficas.

Diseño y Procedimiento.

Recomendación Intensidad

recomendación

Grado de

acuerdo Espontaneidad

No verificar interacciones (no hay que fiarse

historia digital única, siempre deben realizarse

verificaciones)

5,00 0,00 2

Indicar anticoagulante oral directo sin haber

realizado un seguimiento analítico. 5,00 0,00 1

Confiar en los coagulómetros portátiles porque

pierden linearidad a partir de INR> 4,5 5,00 0,00 1

Olvidar identificar como anticoagulado al

paciente con fibrilación auricular y

anticoagulantes orales

4,80 0,09 1

Prolongar el control de INR más de una semana

con rangos muy bajos o muy elevados 4,80 0,09 1

Olvidar valorar la adherencia al tratamiento o no

incentivar su cumplimiento en la toma de

fármacos

4,80 0,09 2

Prácticas en la fase de

diagnóstico,

tratamiento y

cuidados del paciente

anticoagulado con

fibrilación auricular que

no aportan valor o

deben desaconsejarse

identificadas en la

sesión grupal y

agrupadas y perfiladas

en consultas

posteriores

Recomendación Grado de

consenso CV

Basar el diagnóstico de fibrilación auricular solamente en la exploración física 9,67 0,05

Indicar tratamiento con ácido acetilsalicílico en la fibrilación auricular de forma rutinaria para

prevenir ictus 9,60 0,06

Cardioversión (eléctrica o farmacológica) en pacientes no anticoagulados con presentación mayor

de 48 horas (sin haber realizado ecocardiografía) 9,60 0,09

No verificar interacciones (no hay que fiarse historia digital única, siempre deben realizarse

verificaciones) 9,50 0,09

Retirar anticoagulantes por cirugías menores (por ejemplo, suspender AVK previo a una

extracción dentaria convencional) 9,33 0,09

Previo a una cirugía en pacientes con fibrilación auricular y con ACO, excederse en los días de

suspensión de tratamiento con anticoagulantes 9,33 0,13

Valoración del nivel

de consenso en las

fuentes

bibliográficas y

experiencia clínica

para recomendar

que se eviten las

prácticas en la fase

de diagnóstico,

tratamiento y

cuidados del

paciente

anticoagulado con

fibrilación auricular.

Análisis de la información y resultados

• Se descartaron aquellas recomendaciones en las que existía muy poco acuerdo entre los participantes y obtuvieron pequeños valores en cuanto a la intensidad de la recomendación.

• En la primera consulta on line, se agruparon las ideas y se perfilaron:

- 24 recomendaciones en cuanto al diagnóstico, tratamiento y cuidados y

- 17 recomendaciones para los pacientes.

Análisis de la información y resultados

• En la 2ª y 3ª consulta on line, en la que se midió el consenso de

las fuentes bibliográficas y en la experiencia clínica, el listado se redujo a:

- 20 recomendaciones en cuanto al diagnóstico, tratamiento y

cuidados. - 16 recomendaciones para los pacientes.

Análisis de la información y resultados

Estas recomendaciones fueron clasificadas en dos niveles de recomendación:

• NIVEL 1 hace referencia a las prácticas que deben

desaconsejarse, existe un mayor consenso en fuentes bibliográficas y experiencia clínica para recomendar que se eviten.

• NIVEL 2 hacen referencia a aquellas prácticas en las que el nivel de consenso a la hora de desaconsejarlas siendo elevado, fue menor.

Análisis de la información y resultados

Resultados generales.

1- La elaboración de un catálogo de Recomendaciones “Qué no hay que hacer” en Fibrilación Auricular.

2- Se han desarrollado 20 recomendaciones. Prácticas de la fase de diagnóstico, tratamiento y cuidados del paciente anticoagulado con fibrilación auricular que NO aporta valor o que deben DESACONSEJARSE.

3- Se ha desarrollado 16 Recomendaciones. Prácticas del paciente que pueden ocasionar DAÑO, que son inútiles o ineficientes.

.

Resultados generales. 1. Confiar plenamente en que toda la información del paciente y de los tratamientos

que sigue estará correctamente recogida en la historia digital única. Siempre deben

realizarse verificaciones y asegurarse de que no existen interacciones

medicamentosas con los ACO.

2. Indicar anticoagulante oral directo sin haber realizado un seguimiento analítico.

3. Olvidar identificar como anticoagulado al paciente con fibrilación auricular y

anticoagulantes orales.

4. Prolongar el control de INR más de una semana con rangos muy bajos o muy

elevados.

5. Recomendar, de forma rutinaria, restricción dietética (retirar de la dieta alimentos

ricos en vitamina K a todos los pacientes con fibrilación auricular en tratamiento

con AVK).

6. Indicar revisión sistemática, realizar ecocardiograma o Holter para todo perfil de

paciente en cardiología de manera rutinaria en el seguimiento.

7. Iniciar sistemáticamente anticoagulación en HTA no controlada (Presión arterial

sistólica>160).

8. Previo a una cirugía en pacientes con fibrilación auricular y con ACO, excederse en

los días de suspensión de tratamiento con anticoagulantes.

9. Indicar tratamiento con ácido acetilsalicílico en la fibrilación auricular de forma

rutinaria para prevenir ictus.

10.Cardioversión (eléctrica o farmacológica) en pacientes no anticoagulados con

presentación mayor de 48 horas (sin haber realizado ecocardiograma

transesofágico).

11.Basar el diagnóstico de fibrilación auricular solamente en la exploración física.

12.Retirar anticoagulantes por cirugías menores (por ejemplo suspender AVK previo a

una extracción dentaria convencional).

13.Indicar anticoagulantes en razón de la edad del paciente.

14.Olvidar realizar controles de HTA en atención primaria o hacerlo con aparatos

inadecuados.

15.Repetir determinaciones de la coagulación capilar o venosa en el mismo día (salvo

error analítico o preanalítico) confiando en el cambio de estado del paciente.

16.Una vez iniciada la ACO, mantener tratamiento antiagregante sin una indicación

clara.

17.Olvidar aplicar escalas de riesgo (trombótico/hemorragia) para inicio/seguimiento

de tratamiento anticoagulante oral.

18.Confiar en la precisión de los coagulómetros portátiles a partir de INR>4,5.

19.Olvidar valorar la adherencia al tratamiento o no incentivar su cumplimiento en la

toma de fármacos.

20.Remitir a urgencias o con carácter urgente a todos los pacientes diagnosticados de

fibrilación auricular.

Resultados generales.

Se ha desarrollado 16 Recomendaciones

Resultados generales. 1.Automedicación (con fármacos, medicina natural, AINES, AAS,

etc.).

2.Olvidarse de advertir al profesional de la condición de paciente

anticoagulado.

3.Tomar anticoagulantes orales directos con horario irregular.

4.Compensar dosis en caso de olvido o modificar dosis prescrita.

5.Manipular los medicamentos.

6.Realizar deportes de alto riesgo.

7.Olvidar informar sobre cambios en la situación clínica del paciente

(por ejemplo, maternidad).

8.Olvidar realizar la supervisión de la toma de medicación en el

hogar en el caso de pacientes ancianos o con dificultades

cognitivas.

9. Olvidar acudir con algún familiar, cuando el paciente presenta

dificultades cognitivas.

10.Olvidar planificar adecuadamente los controles y suministro de

medicación anticoagulante en el caso de salir de viaje (tanto nacional

como al extranjero).

11.Actuar de forma incorrecta ante pequeñas complicaciones (hematomas,

heridas, sangrados).

12.Olvidar informar de cambios relevantes en la alimentación (comenzar una

dieta de adelgazamiento sin consejo médico, viajes, cambios

estacionales).

13.Seguir consejos de otros pacientes anticoagulados que pueden tener

otro perfil.

14.Olvidar tomar la medicación por estar en ayuno (en caso de analítica por

ejemplo).

15.Al acudir a consulta, olvidar aportar la lista actualizada de su medicación.

16.Solicitar cambios en la de pauta de anticoagulación para realizar

procedimientos intervencionistas.

Diseño y Procedimiento.

INFORME DE RESULTADOS

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