Joan Llobera

http://www.rediapp.org/

Grupos de la red

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GRUPO Investigador Principal Comunidad Autónoma

SAMSERAP Juan Bellón Andalucía

SM-Aragón Javier García Campayo Aragón

ISS-Baleares Joan Llobera Baleares

SM-Baleares Miquel Roca Baleares

PREVAF-CLM Vicente Martínez Castilla-La Mancha

CV-CyL Luis Garcia Ortiz Castilla-León

CARDIOCAT Rafael Ramos Cataluña

GRenSSAP Bonaventura Bolíbar Cataluña

SM-SJD Toni Serrano Cataluña

BIPS (Bizkaia) Gonzalo Grandes País Vasco

Epi-Gal Francisco Gide Galicia

Objetivos

Evaluar las actividades preventivas y de promoción de la salud existentes en la APS tanto a nivel individual, grupal como comunitarias, y desarrollar nuevas intervenciones preventivas innovadoras en relación a las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y los trastornos de ansiedad y depresión.

Diseñar e implementar un ensayo clínico según la metodología propuesta por el MRC para evaluar la efectividad y el coste-utilidad de una intervención multifactorial y multiriesgo de promoción de la salud y prevención de la enfermedad dirigida a disminuir los problemas de salud crónicos más frecuentes y favorecer un envejecimiento activo y saludable.

Desarrollar e integrar nuevas herramientas de soporte a la toma de decisiones de los profesionales de la APS así como intervenciones basadas en el uso de las tecnologías de la información y la comunicación dirigidas a la promoción de la salud, prevención de enfermedades crónicas y a la transferencia al tejido productivo.

Paquetes de trabajo

Ideas clave que abordamos

• Importancia de la promoción de la salud

• Aumentar la efectividad y sostenibilidad

• Gran variabilidad de las intervenciones existentes

• Intervenciones multiriesgo

• Dificultades en la implementación

• Participación de los pacientes en la toma de decisiones

• Participación de la comunidad

Epidemiología

OMS: – 80% de las enfermedades cardiovasculares

– 90% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2

– 30% de todos los cánceres…

podrían evitarse con la modificación y la mejora de las conductas promotoras de salud.

Su adopción produce una reducción de la mortalidad general en un 60% y un aumento de 14 años en la esperanza de vida

Evidencias

• Efectividad del consejo breve en AP en el abandono del tabaco y la

reducción del consumo de alcohol.

• El consejo sobre actividad física obtiene pequeños resultados y la prescripción de un plan de ejercicio físico obtiene resultados más relevantes.

• En cuanto a la alimentación, intervenciones intensivas producen cambios pequeños o moderados en los componentes de la misma.

• Las intervenciones para reducir el riesgo cardiovascular basadas en la modificación de los estilos de vida no han demostrado ser efectivas para reducir la morbimortalidad en la población general, mientras que pueden ser eficaces si se dirigen a poblaciones de alto riesgo y se combinan con estrategias farmacológicas

• A partir del estudio PREDICT (prevención del riesgo de depresión) se ha validado una ecuación que mide el riesgo de depresión y se ha evaluado una intervención que permite disminuir el riesgo de depresión

La APS

• La APS: accesibilidad, longitudinalidad y continuidad.

• Escenario ideal para implantación de actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad con estrategias poblacionales e individuales coste-efectivas.

Contradicciones

Por qué sigue existiendo esta gran distancia entre la teoría y la práctica?

Medical Research Council (MRC): agencia UK

responsable de la coordinación y financiación de la

investigación médica.

Los ensayos clínicos pragmáticos (evaluar efectos de

intervención en la vida real) con intervenciones complejas

ofrecen una alternativa clave y novedosa para solucionar

estas situaciones cuya implementación cada vez es más

frecuente.

Intervenciones complejas

Campbell M, Fitzpatrick R, Haines A, Kinmonth AL, Sandercock P, Spiegelhalter D, et al. Framework for design and evaluation of complex interventions to improve health. BMJ. 2000 Sep 16;321(7262):694-6.

Explorar teorías del

comportamiento,

seleccionar hipotéticas

estrategias de

intervención, describir

el contexto de

intervención.

Identificar los

Componentes de

intervención y control,

agentes, mecanismos

de actuación, relación

e interacción, población

diana, emplazamiento,

facilitadores-barreras:

planificación y

diagramas causales.

Optimizar el programa

y su evaluación:

describir su proceso y

factibilidad, el

comportamiento

constante o variable de

sus componentes,

comparar resultados

entre diferentes

alternativas de

intervención y

diferentes grupos de

control.

Evaluar la eficacia del

programa mediante la

comparación de una

intervención

completamente

definida contra una

alternativa apropiada,

utilizando un protocolo

plausible a nivel

teórico, reproducible y

adecuadamente

estandarizado, en un

estudio con asignación

aleatoria individual o

por conglomerados,

con suficiente potencia

estadística.

Determinar la

efectividad a largo

plazo en condiciones

reales y cuando el

programa es replicado

por otros.

Identificar efectos

adversos.

Frecuentemente se

hace mediante

estudios cuasi-

experimentales u

observacionales.

Pre-clínica

0

Modelado

I

Pilotaje

II

Ensayo

clínico III

Seguimiento

IV

Pre-clínica

0

Pre-clínica

0

Explorar teorías del

comportamiento,

seleccionar hipotéticas

estrategias de

intervención, describir

el contexto de

intervención.

Pre-clínica

0

Proceso de diseño y evaluación

Multiriesgo

• Ya hay evidencias de intervenciones que

abordan un determinado factor de riesgo.

• Pero, ¿qué hacemos cuando hay varios?

¿Cómo se priorizan, combinan o integran?

¿Qué hace compleja a una intervención?

• Número de las interacciones entre los componentes dentro de las intervenciones experimentales.

• La cantidad y dificultad de los comportamientos requeridos para aquellos que proveen o reciben la intervención.

• Número de grupos o niveles de la organización objeto de la intervención.

• La cantidad y variabilidad de los resultados.

• El grado de flexibilidad o adaptación de la intervención permitida.

Investigación sobre la Implementación

¿Por qué las intervenciones que han demostrado ser efectivas no se llevan a la práctica?

Implementation research: Investigación que estudia las

barreras y los factores de éxito para mejorar la implementación

y sostenibilidad de una intervención.

Objetivo

Diseñar e implementar un ensayo clínico según la metodología propuesta por el MRC para evaluar la efectividad y el coste-utilidad de una intervención multifactorial y multiriesgo de promoción de la salud y prevención de la enfermedad dirigida a disminuir

los problemas de salud crónicos más frecuentes y favorecer un envejecimiento activo y saludable.

• Revisión bibliográfica exhaustiva y rigurosa de las estrategias de intervención relacionadas con la promoción de los hábitos saludables, la promoción de la salud mental y el abordaje del riesgo cardiovascular.

• Se pretende responder a las siguientes preguntas: – ¿Qué estrategias de intervención se realizan y sobre qué

factores? ¿Qué intervenciones tienen más efectividad en atención primaria?

– ¿Qué medidas de resultado utilizan? – ¿Qué modelos teóricos son la base de estas intervenciones? – ¿Qué barreras y elementos facilitadores encuentran?

Fase 0. Pre-clínica/Teórica

Resultados Fase 0

• Revisiones bibliográficas

• Jornadas de consenso: 11 y 12 de marzo de 2013

• Publicación de las revisiones realizadas:

– Supl Monográfico Preventive Medicine Q1

– Otras publicaciones

Health Promotion and Disease Prevention in Primary Health: theory and evidence

• Editorial Edurne Zabaleta-del-Olmo, Bonaventura Bolíbar, Building Personalized Interventions in Primary Health Care for Long-Term Effectiveness

in Health Promotion and Disease Prevention. A Focus on Complex and Multi-Risk interventions

• Original Articles Alvaro Sánchez, Paola BuPhysical Activitylly, Gonzalo Grandes Effectiveness of Interventions in Primary Health Care Settings to Promote : A Systematic Review of Systematic Reviews

• Carlos Martín-Cantera, Elisa Puigdomènech, Jose Luís Ballvé, Olga Lucía Aria, Lourdes Clemente, Ramón Casas, Lydia Roig, Santiago Pérez, Laura Díaz, Sílvia Granollers . Effectiveness of Complex Interventions in Primary Health Care Settings to Promote Continuous Smoking Cessation in Adults: A Systematic Review

• Celia Álvarez-Bueno, Luís García-Ortiz, Manuel Ángel Gómez-Marcos, Beatriz Rodríguez Martín, Vicente Martínez-Vizcaíno Effectiveness of Brief Interventions in Primary Health Care Settings to Decrease Alcohol Consumption by Adult Nondependent Drinkers: A Systematic Review of Systematic Reviews

• José Ángel Maderuelo-Fernández, Luís García-Ortiz, José Ignacio Recio-Rodríguez, María del Carmen Patino-Alonso, Diana Pérez-Arechaederra Effectiveness of Interventions t in Primary Health Care Settings to Promote Mediterranean Diet or Healthy Eating Adherence in Population Aged 45 to 75 Years: A Systematic Review

• Celia Álvarez-Bueno, Iván Cavero-Redondo, María Martínez-Andrés, Natalia Arias-Palencia, Rafael Ramos-Blanes, Vicente Martinez-Vizcaíno. Effectiveness of Multifactorial Interventions in Primary Health Care Settings for Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Systematic Review of Systematic Reviews

• Juan Ángel Bellón-Saameño, Patricia Moreno-Peral, Emma Motrico, Alberto Rodríguez-Morejón, Ana Fernández, Antoni Serrano-Blanco, Sonia Conejo-Cerón. Psycho-educational Interventions for the Prevention of Depression: A Systematic Review of Systematic Reviews

• Javier García-Campayo, Yolanda López-del-Hoyo, Montserrat Salas-Valero, Mª Cruz Pérez-Yus, Eva Andrés-Esteban, Marta Puebla-Guedea, Rosa Magallón-Botaya. Primary prevention of anxiety disorders in Primary Health Care Settings: A Systematic Review

• Miquel Roca, Caterine Vicens, Margalida Gili. Interventions for Preventing Recurrent Depression in Primary Health Care Settings: A Systematic Review

• Ana Fernández, JM Aranda, Juan Ángel Bellón-Saameño, JV Luciano, P Moreno-Peral, Antoni Serrano-Blanco, María Rubio-Valera Activities to Promote Mental Health in Adults Performed by Health Care Practitioners in Primary Health Care Settings: A Systematic Review

Methodology

• Sebastià March, Elena Torres, María Ramos, David Medina, Clara Vidal, Joana Ripoll, Elena Cabeza, Oana Bulilete, Micaela Llull, Atanasio García, Edurne Zabaleta-del-Olmo, José Manuel Aranda, Silvia Sastre and Joan Llobera. Community Interventions for Promoting Active and Healthy Aging: A Literature Review

• Paola Bully, Álvaro Sánchez, Edurne Zabaleta-del-Olmo. Evidence on Theory-Based Lifestyle Behavior Change Interventions in Real-Life Primary Health Care: A Systematic Review

Health Promotion and Disease Prevention in Primary Health: theory and evidence

Otras publicaciones

Título

1

Rubio-Valera M, Pons-Vigués M, Martínez-Andrés M, Moreno-Peral P, Berenguera A, Fernández A. Barriers and facilitators for the implementation of primary prevention and health promotion in primary care: a synthesis through meta-ethnography. PloS One. 2014 Feb 28;9(2):e89554.

2

Martín Cantera C, Puigdomènech E, Ballvé JL, Arias OL, Clemente L, Casas R, Roig L,Pérez-Tortosa S ,Díaz-Gete, Granollers S. Efectiveness of complex interventions in primary health care settings to promote continuous smoking cessation in adults: A systematic review. Martín Cantera C, et al. BMJ Open 2015;5:e008807.

3

Maria Rubio-Valera, Mariona Pons-Vigués, María Martínez-Andrés, Patricia Moreno-Peral, Anna Berenguera, Ana Fernández. A meta-ethnographic synthesis of barriers and facilitators in the implementation of primary prevention and health promotion in primary care: the patients’ perspective. PLoS One. 2014; 9(2): e89554.

¿Cuáles son algunas de las teorías más utilizadas para explicar o predecir conductas?

• Modelo de creencias de salud

• Modelo transteórico de las etapas del cambio

• Teoría de la conducta planificada

• Teoría cognitiva social

Fuente de la imagen

http://www.brainhealth.utdallas.edu/common/blog_images/BrainHealth_lecture_series(head-no-background).png

Integración de las teorías y la metodología de educación para la salud

Conocimientos

Actitudes

Creencias

Motivación

Concepto de sí mismo

Experiencias

Habilidades

Autoeficacia

Expectativas

Intenciones

Barreras

Entrevista motivacional

Técnicas unidireccionales (campañas publicitarias, folletos, revistas, programas de radio, videos,…)

Técnica bidireccionales (sesiones, presentación de casos, juegos de

roles, debates, seminarios,…)

Cambios positivos para la salud en la

conducta de las personas

Mejora de

la

efectividad

de la

práctica

clínica

Conceptos y

relaciones

provenientes

de las teorías

Métodos y

técnicas de

promoción

de la salud

• Modelización: Estudio cualitativo

El objetivo de las fase 1 fue determinar los componentes clave de la intervención, la interrelación entre los mismos y su relación con los resultados de salud, a partir de la combinación de los resultados de la fase 0 y de los factores de los participantes y del contexto que pueden condicionar el desarrollo del estudio (barreras y elementos facilitadores).

• Operativización: Trabajo con los centros

Se invitará a participar a los profesionales del centro en la definición operativa de la implementación de la intervención para que se adapte a las características del centro y sea factible y sostenible su realización.

Fase 1. Modelización y Operatización

Objetivo Estudio Cualitativo

• Identificar las barreras y facilitadores para la implementación de una intervención compleja multiriesgo que pretende desarrollar conductas promotoras de la salud que mejoren la calidad de vida ye viten las enfermedades crónicas mas frecuentes.

2 grupos por

CCAA

2 grupos por

CCAA

5 entrevistas

por CCAA

Participantes, variables de la muestra y técnicas

Actividades

• Sesiones presenciales introductorias y de organización del proyecto – Sesiones informativas

– Sesiones organizativas

• Sesiones de formación específicas de cada elemento

• Grupos de trabajo para determinadas tareas específicas

• Simulaciones, pilotajes, entrenamientos de determinados aspectos de la intervención.

Implementar y evaluar la factibilidad, aceptabilidad y la efectividad potencial de la intervención.

Fase 2. Prueba piloto / Ensayo exploratorio

Comunidad Centro Intervención Centro Control

Andalucía CS Carlinda CS Trinidad Jesus Cautivo

Aragón CS Arrabal CS La Jota

Baleares CS Coll d’en Rabassa CS Son Serra-La Vileta

Castilla la Mancha CS Cuenca II CS Rio Tajo

Castilla y León CS La Alamedilla CS San Bernardo

Cataluña CAP Camps Blancs CAP Bon Pastor

País Vasco CS Valles Alaveses I CS Olarizu

1 centro intervención y 1 centro control para cada CCAA:

Criterios de inclusión de los Centros: • Características generales dentro de la CCAA

• Buen grado de complimiento de los objetivos del contrato-programa

/DPO

• Centro con 8 o más UBAs

• Más de un 70% de los profesionales acepten participar en el estudio

Selección de Centros

Selección de las UBAs

• En cada centro 5 UBAs (5 médicos y 5 enfermeras) y UBA debía reclutar aproximadamente 25 usuarios:

• N centro = 125 (7 centros intervención y 7 centros control)

• N grupo = 875 (para cada grupo). Total: 1.750 participantes

• Criterios de exclusión de las UBAs:

– Tener previsto moverse de su plaza en los próximos 6 meses.

– No dar su consentimiento a participar en el ensayo.

Selección de los pacientes

• Población atendida entre 45 – 75 años, adscrita al centro.

• Personas asignadas al médico participante al estudio y que hayan pedido cita en el centro para su médico o enfermera.

• Presentar 2 o más factores de riesgo de estudio

• Acepta participar en el estudio.

Averiguar: riesgos y motivación cambio

Aconsejar

Acordar

Acompañar: evaluar

Ayudar

Intervención

INDIVIDUAL GRUPAL

COMUNITARIA

Intervención: Componentes

Tabaco Dieta Ejercicio físico Riesgo Cardio-

vascular

Riesgo Depresión

Individual

Grupal (*)

Comunitaria (*)

Plataforma pacientes y profesionales

- Factibilidad/Sostenibilidad - Efectividad potencial:

- Calidad de Vida - Mejora Estilos de Vida - Reducción Riesgo CV/ SM

- Coste Efectividad

(*) A decidir por cada centro

El orden de priorización basal se ha elaborado con 2 parámetros:

*DALY= suma de los APVP y los años vividos con discapacidad (YLDs)

1) Los DALYs (disability-adjusted-life-years)* en

España asociados a los factores de riesgo (hábito

tabáquico, dieta no saludable, actividad física

insuficiente) y a las enfermedades

cardiovasculares y depresión mayor.

2) El número necesario a tratar (NNT) para cada

una de las intervenciones.

Algoritmo de Priorización

DALYs (disability-adjusted-life-years)= sum of years of life lost due to

premature mortality (YLLs) and years lived with disability (YLDs) Risk factors Disease

(% of regional DALY) SPAIN*

NNT-1year

DALYs/NNT-1year

Orden de priorización

Tobacco smoking 23,63 86 0,275 2 Cardio and circulatory disease (enfermedad arterial periférica, ictus i enfermedad isquémica del corazón) 29,49 280 0,105

5

Dietary risks (Dieta baja en: frutos secos, verduras y frutas) 21,69 82 0,264 3

Physical inactivity and low physical activity 13,14 12 1,095 1

Mental and behavioral disorders (trastornos depresivos unipolares) 12,06 48 0,251 4

Risk factor or cause Event NNT Follow-up Bibliography

Tobacco smoking Quitting smoking 43 2 ISTAPS

Cardio and circulatory disease Fatal and non-fatal CHD 56 5

Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews

Dietary risks

Composite of myocardial infarction, stroke, and death from cardio- vascular causes 16,4 5 PREDIMED

Physical inactivity and low physical activity

Being active 12 1

Effectiveness of physical activity promotion based in primary care : systematic review and meta-analysis of. BMJ

Major depressive disorders Episode of major depresion 32 1,5 PREDICTD

Algoritmo Priorización

Algoritmo Priorización TAB DIE A.FIS DEP R.CV

RESUMEN QUE RECIBIRÁ EL PROFESIONAL

MENSAJE QUE RECIBIRÁ EL PROFESIONAL ORDEN INTERVENCIONES

3 3 3 0 8

El paciente fuma pero no está preparado para dejar de fumar. Le conviene mejorar adherencia a la dieta mediterránea y está preparado para recibir la intervención, lo mismo ocurre con AF. Está actualmente deprimido. Riesgo CV≥10% Regicor/≥5% Score.

Tabaco: Intervención motivacional (fuma pero no está preparado para el cambio). Dieta: Intervención adherencia. Actividad Física: Intervención. Depresión: Paciente deprimido. Tratamiento de la depresión según guía clínica. Riesgo CV: Seguimiento a 3 meses para control riesgo CV y LDL.

1. Dieta 2. Actividad Física 3. Riesgo CV 4. Tabaco ‼Dieta y actividad física se podrían empezar al mismos tiempo. Negociar con el paciente. ‼Paciente deprimido

6 2 2 4 10

El paciente fuma y está motivado para dejar de fumar. Le conviene mejorar adherencia a la dieta mediterránea pero no está preparado. Es sedentario pero no está preparado para recibir la intervención. Intervención PredictD breve (riesgo bajo: primertercil). Prescribir estatinas (LDL≥240mg/dl)

Tabaco: Intervención tabaco (dependencia elevada). Dieta: Intervención motivacional. No está preparado para cambiar hábitos dietéticos, aunque el cribado lo aconseja. Actividad Física: Intervención motivacional. Es sedentario. Depresión: Intervención PredictD (riesgo bajo). Riesgo CV: Prescripción estatina. Seguimiento a los 3 meses para control riesgo CV y LDL.

1. Tabaco 2. Riesgo CV (Estatina) 3. Depresión 4. Dieta 5. Actividad Física

1 3 2 5 7

El paciente es exfumador. Le conviene mejorar adherencia a la dieta mediterránea y está preparado para recibir intervención. Es sedentario pero no está preparado para recibir la intervención. Intervención PredictD presencial (riesgo moderado y alto: segundo y tercer tercilos). Cribado de estilos de vida (ITB≤0,95) , seguimiento a los 3 meses.

Tabaco: Consejo mínimo de continuación (ex-fumador). Dieta: Intervención adherencia. Actividad Física: Intervención motivacional. Es sedentario. Depresión: Intervención PredictD (riesgo moderado-alto). Riesgo CV: Seguimiento a los 3 meses para control riesgo CV y LDL (ITB≤0,95)

1. Dieta 2. Depresión 3. Riesgo CV 4. Actividad Física 5. Tabaco

Web profesionales

Web pacientes

Programa sms

Otras TIC • Programa online “Sonreir es divertido”

• APP Evident

Retención

• Entre uno a dos de cada 10 pacientes incluidos no inicia la intervención.

• El 81,4% de los participantes incluidos en el grupo intervención y el 94,4% de los incluidos en el control acuden a la visita de evaluación.

• Gran variabilidad entre centros en retención de la intervención y retención del estudio

Resultados estudio cualitativo

• Los profesionales creen en la relevancia de la promoción de la salud. El proyecto les parece muy interesante, pero ambicioso, complejo, muy extenso, desestructurado y poco organizado.

• Mayoritariamente destacan la importancia de la prescripción social y se muestran satisfechos con la estrategia. Les parece el aspecto más novedoso del proyecto

• Es difícil (o imposible) aplicar esta propuesta con las agendas actuales.

Resultados estudio cualitativo

• Las intervenciones individuales no aportaban muchas novedades pero ven interesante el abordaje conjunto y más centrado en la persona,

• Mayoritariamente los ciudadanos participantes están satisfechos. Han visto cambios en la manera de trabajar (visitas más largas y estructuradas, poder preguntar, sentirse escuchado,…). Creen que las actividades deberían continuar y lo recomendarían a sus personas allegadas.

Aceptabilidad y adecuación profesionales

Aceptabilidad y adecuación pacientes

Efectividad Grupo intervención Grupo control

Alimentación (% Adherencia dieta mediterránea < 9 puntos)

-38,3

-19,1

Actividad Física (% Insuficiente actividad física IPAQ < 3 puntos)

-30,7

-11,3

Tabaco (%fumadores) -7,9 -3,1

RCV (Riesgo cardiovascular clínicamente relevante*)

-15,7

-17,0

Depresión ( % Pacientes probabilidad de depresión moderada alta según el algoritmo predictD)

-0,68

-1,8

*proporción de personas con RCV bajo/moderado y alto/muy alto que muestren una reducción relevante del RCV basal

(>=10% y >=25% respectivamente )

Objetivo • Evaluar el coste-efectividad de una intervención compleja

multiriesgo dirigida a disminuir el consumo de tabaco, la baja adherencia a la dieta mediterránea, una insuficiente actividad física y reducir el RCV y de depresión,

en las personas de 45 a 75 años atendidas en la AP que presenten dos o más de estas conductas de riesgo

Outcomes Cambio positivo en al menos una de las 3 conductas, Reducción del RCV (10-15% del riesgo basal) Reducción moderada alta del riesgo de depresión (Predict)

Diseño

• Ensayo híbrido controlado aleatorizado por conglomerados de evaluación del coste-efectividad y la implementación de una intervención compleja multiriesgo con metodología mixta con dos grupos paralelos (intervención y atención habitual)

Criterios de inclusión

• Personas de 45 a 75 años con 2 o más conductas o riesgos para la salud (consumo de tabaco, baja adherencia a la dieta mediterránea, insuficiente actividad física, riesgo cardiovascular y riesgo de depresión) atendidas en los CS participantes.

Tamaño muestral

• 3.264 personas (1.632 por cada uno de los grupos)

Cada CC. AA. participarán 4 centros, 2 centros por grupo de estudio, con una selección de 125 sujetos en cada centro. La asignación a grupo atención habitual o intervención será aleatoria.

Muchas gracias por vuestra participación