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  • M Mercedes Ortiz Otero.

    Qu no hay que hacer en fibrilacin auricular.

    http://comunicacion.umh.es/files/2014/01/LOGO_UMH_MAIL.jpghttp://calidadasistencial.es/sociedades/index.php?page=inicio&soc_public=8
  • Direccin

    Dra. M Mercedes Ortiz Otero. Responsable de Calidad del Hospital

    Universitario de Fuenlabrada.

    Miembro de la Asociacin Madrilea de Calidad Asistencial.

    Dr. Jos Joaqun Mira. Catedrtico de la Universidad Miguel

    Hernndez de Elche.

    D. Isabel Mara Navarro. Profesora de la Universidad Miguel

    Hernndez de Elche.

    Equipo Tcnico

  • Participantes

    Dr. Marcelo Sanmartin.

    Cardiologa. Hospital U. Ramn y Cajal.

    Dra. Pilar LLamas.

    Hematologa. Hospital U. Fundacin Jimenez Daz.

    Dr. Jos A. Egido Herrero.

    Neurociruga. Hospital U. Clnico San Carlos.

    Dr. Jorge del Toro.

    Medicina Interna. Hospital General U. Gregorio Maran.

    Dra. Isabel Egocheaga.

    Medicina de Familia. CS. Isla de Oza.

    D Marisol Estvez.

    Enfermera. Hospital U. Fundacin Alcorcn.

  • Introduccin.

    El adecuado uso de los recursos teraputicos en el paciente y el momento apropiado, son la base de la calidad asistencial.

    Estamos por tanto hablando de trminos de efectividad y seguridad del paciente, en una intervencin sanitaria.

    Y siguiendo el modelo del Sistema Nacional de Salud, estamos refirindonos a conceptos de equidad y sostenibilidad.

  • //commons.wikimedia.org/wiki/File:Logoumhredondocopia10.jpg
  • Introduccin. La Fibrilacin Auricular (FA) es la arritmia ms frecuente en la

    prctica clnica. Que puede tener consecuencias graves para la salud. Es un problema creciente de Salud Pblica, debido al

    envejecimiento de la poblacin, deteriorando la calidad de vida de los pacientes, debido a su incapacidad de realizar su vida normal, debido al riesgo de exacerbacin de los sntomas.

    Es una de las principales causas de morbi-mortalidad, sobre todo, cuando se asocian a otras patolgicas cardiacas, aumentando el riesgo de muerte.

  • Objetivo

    Identificar por consenso prcticas diagnsticas, teraputicas o de cuidados que resultan inadecuadas, de dudosa efectividad o que no son coste-efectivas en pacientes con Fibrilacin Auricular.

  • Incrementar prcticas diagnsticas y teraputicas adecuadas en el paciente con Fibrilacin Auricular y momentos apropiados.

    Disminuir intervenciones en pacientes con Fibrilacin Auricular, que no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad o no son coste efectivas.

    Reducir los riesgos de la atencin sanitaria que reciben los pacientes con Fibrilacin Auricular.

    Mejorar la comunicacin mdico paciente con Fibrilacin Auricular.

    Metas Intermedias:

  • La tcnica Metaplan, combina el trabajo individual con la discusin en grupo, evitando presiones de forma que las opiniones sean manifestadas libremente, sin sesgos en el tema a abordar.

    Investigacin cualitativa.

  • Seleccin del Equipo de Trabajo. Al iniciar la tcnica, se realiz una explicacin del

    propsito de la reunin, y de las normas de funcionamiento del debate.

    Se especific el tiempo de trabajo de toda la sesin. Una sala adecuada para el propsito. Aplic la tcnica Metaplan. Varias Consultas online entre los participantes de las

    recomendaciones identificadas en la sesin grupal , para perfilar y consensuar las propuestas.

    Metodologa.

  • Aplicacin de tcnicas de investigacin cualitativas. La tcnica de Grupo Metaplan.

    Se utiliz apoyo informtico, mediante un sistema automatizado y anonimizado para la asignacin de ponderaciones, permitiendo una codificacin y jerarquizacin de las ideas propuestas, discutidas previamente en un panel (Mapa cognitivo).

    Posteriormente las ideas se sometieron al criterio de los participantes a travs de diferentes consultas on line.

    Metodologa.

  • - Resulta crucial la eleccin de los participantes en el proyecto.

  • Se plantearon dos preguntas o cuestiones clave para iniciar las respuestas no condicionadas entre los participantes.

    Metodologa.

  • 1- Prcticas de la fase de diagnstico/tratamiento y cuidados del paciente anticoagulado con fibrilacin auricular que no aportan valor o que deben desaconsejarse.

    2- Prcticas del paciente anticoagulado con fibrilacin auricular que pueden ocasionar dao, que son intiles o ineficientes.

    Diseo y Procedimiento.

  • Las preguntas fueron presentadas de forma secuencial.

    Primeramente con aportaciones individuales y luego generando debate entre los participantes, al formar el mapa conceptual.

    Tras la aplicacin de la tcnica Metaplan, cada participante, revis las recomendaciones identificadas durante la sesin.

    Diseo y Procedimiento.

  • Diseo y Procedimiento. Para la revisin, se elaboraron dos fichas de trabajo:

    1- Para prcticas en la fase de diagnstico, tratamiento o

    cuidados del paciente.

    2- Para prcticas del propio paciente anticoagulado con

    fibrilacin auricular.

    Con ellas se trata de perfilar y justificar cada una de las

    recomendaciones identificadas.

  • Tras esta primera aproximacin, las recomendaciones se

    sometieron de nuevo al criterio de los participantes en el estudio. Para ello, se dise un formulario para que, tras presentar la

    informacin sobre:

    Jerarquizacin de las Recomendaciones. Priorizacin. (Valor medio) Grado de acuerdo. (entre los participantes del estudio). Descripcin detallada. Justificacin. Referencias bibliogrficas.

    Los participantes valoraran, para cada una de las recomendaciones,

    de 0 a 10, en qu medida exista consenso en la experiencia clnica y fuentes bibliogrficas.

    Diseo y Procedimiento.

    http://www.google.es/url?url=http://www.runnerbike.com.ar/productos/detalle/48&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ved=0CBYQwW4wAGoVChMIkbnD3dujyAIVBsUUCh0LsQVA&sig2=OwkEFHgwoiMfVhaSmpidHg&usg=AFQjCNFx0jKag2FFhbM-3qu2iSzxxRNO1A
  • Recomendacin Intensidad

    recomendacin

    Grado de

    acuerdo Espontaneidad

    No verificar interacciones (no hay que fiarse

    historia digital nica, siempre deben realizarse

    verificaciones)

    5,00 0,00 2

    Indicar anticoagulante oral directo sin haber

    realizado un seguimiento analtico. 5,00 0,00 1

    Confiar en los coagulmetros porttiles porque

    pierden linearidad a partir de INR> 4,5 5,00 0,00 1

    Olvidar identificar como anticoagulado al

    paciente con fibrilacin auricular y

    anticoagulantes orales

    4,80 0,09 1

    Prolongar el control de INR ms de una semana

    con rangos muy bajos o muy elevados 4,80 0,09 1

    Olvidar valorar la adherencia al tratamiento o no

    incentivar su cumplimiento en la toma de

    frmacos

    4,80 0,09 2

    Prcticas en la fase de

    diagnstico,

    tratamiento y

    cuidados del paciente

    anticoagulado con

    fibrilacin auricular que

    no aportan valor o

    deben desaconsejarse

    identificadas en la

    sesin grupal y

    agrupadas y perfiladas

    en consultas

    posteriores

  • Recomendacin Grado de

    consenso CV

    Basar el diagnstico de fibrilacin auricular solamente en la exploracin fsica 9,67 0,05

    Indicar tratamiento con cido acetilsaliclico en la fibrilacin auricular de forma rutinaria para

    prevenir ictus 9,60 0,06

    Cardioversin (elctrica o farmacolgica) en pacientes no anticoagulados con presentacin mayor

    de 48 horas (sin haber realizado ecocardiografa) 9,60 0,09

    No verificar interacciones (no hay que fiarse historia digital nica, siempre deben realizarse

    verificaciones) 9,50 0,09

    Retirar anticoagulantes por cirugas menores (por ejemplo, suspender AVK previo a una

    extraccin dentaria convencional) 9,33 0,09

    Previo a una ciruga en pacientes con fibrilacin auricular y con ACO, excederse en los das de

    suspensin de tratamiento con anticoagulantes 9,33 0,13

    Valoracin del nivel

    de consenso en las

    fuentes

    bibliogrficas y

    experiencia clnica

    para recomendar

    que se eviten las

    prcticas en la fase

    de diagnstico,

    tratamiento y

    cuidados del

    paciente

    anticoagulado con

    fibrilacin auricular.

  • Anlisis de la informacin y resultados

  • Se descartaron aquellas recomendaciones en las que exista muy poco acuerdo entre los participantes y obtuvieron pequeos valores en cuanto a la intensidad de la recomendacin.

    En la primera consulta on line, se agruparon las ideas y se perfilaron:

    - 24 recomendaciones en cuanto al diagnstico, tratamiento y cuidados y

    - 17 recomendaciones para los pacientes.

    Anlisis de la informacin y resultados

  • En la 2 y 3 consulta on line, en la que se midi el consenso de

    las fuentes bibliogrficas y en la experiencia clnica, el listado se redujo a:

    - 20 recomendaciones en cuanto al diagnstico, tratamiento y

    cuidados. - 16 recomendaciones para los pacientes.

    Anlisis de la informacin y resultados

  • Estas recomendaciones fueron clasificadas en dos niveles de recomendacin:

    NIVEL 1 hace referencia a las prcticas que deben

    desaconsejarse, existe un mayor consenso en fuentes bibliogrficas y experiencia clnica para recomendar que se eviten.

    NIVEL 2 hacen referencia a aquellas prcticas en las que el nivel de consenso a la hora de desaconsejarlas siendo elevado, fue menor.

    Anlisis de la informacin y resultados

  • Resultados generales.

    1- La elaboracin de un catlogo de Recomendaciones Qu no hay que hacer en Fibrilacin Auricular.

    2- Se han desarrollado 20 recomendaciones. Prcticas de la fase de diagnstico, tratamiento y cuidados del paciente anticoagulado con fibrilacin auricular que NO aporta valor o que deben DESACONSEJARSE.

    3- Se ha desarrollado 16 Recomendaciones. Prcticas del paciente que pueden ocasionar DAO, que son intiles o ineficientes.

    .

  • Resultados generales. 1. Confiar plenamente en que toda la informacin del paciente y de los tratamientos

    que sigue estar correctamente recogida en la historia digital nica. Siempre deben

    realizarse verificaciones y asegurarse de que no existen interacciones

    medicamentosas con los ACO.

    2. Indicar anticoagulante oral directo sin haber realizado un seguimiento analtico.

    3. Olvidar identificar como anticoagulado al paciente con fibrilacin auricular y

    anticoagulantes orales.

    4. Prolongar el control de INR ms de una semana con rangos muy bajos o muy

    elevados.

    5. Recomendar, de forma rutinaria, restriccin diettica (retirar de la dieta alimentos

    ricos en vitamina K a todos los pacientes con fibrilacin auricular en tratamiento

    con AVK).

    6. Indicar revisin sistemtica, realizar ecocardiograma o Holter para todo perfil de

    paciente en cardiologa de manera rutinaria en el seguimiento.

    7. Iniciar sistemticamente anticoagulacin en HTA no controlada (Presin arterial

    sistlica>160).

    8. Previo a una ciruga en pacientes con fibrilacin auricular y con ACO, excederse en

    los das de suspensin de tratamiento con anticoagulantes.

    9. Indicar tratamiento con cido acetilsaliclico en la fibrilacin auricular de forma

    rutinaria para prevenir ictus.

  • 10.Cardioversin (elctrica o farmacolgica) en pacientes no anticoagulados con

    presentacin mayor de 48 horas (sin haber realizado ecocardiograma

    transesofgico).

    11.Basar el diagnstico de fibrilacin auricular solamente en la exploracin fsica.

    12.Retirar anticoagulantes por cirugas menores (por ejemplo suspender AVK previo a

    una extraccin dentaria convencional).

    13.Indicar anticoagulantes en razn de la edad del paciente.

    14.Olvidar realizar controles de HTA en atencin primaria o hacerlo con aparatos

    inadecuados.

    15.Repetir determinaciones de la coagulacin capilar o venosa en el mismo da (salvo

    error analtico o preanaltico) confiando en el cambio de estado del paciente.

    16.Una vez iniciada la ACO, mantener tratamiento antiagregante sin una indicacin

    clara.

    17.Olvidar aplicar escalas de riesgo (trombtico/hemorragia) para inicio/seguimiento

    de tratamiento anticoagulante oral.

    18.Confiar en la precisin de los coagulmetros porttiles a partir de INR>4,5.

    19.Olvidar valorar la adherencia al tratamiento o no incentivar su cumplimiento en la

    toma de frmacos.

    20.Remitir a urgencias o con carcter urgente a todos los pacientes diagnosticados de

    fibrilacin auricular.

  • Resultados generales.

    Se ha desarrollado 16 Recomendaciones

  • Resultados generales. 1.Automedicacin (con frmacos, medicina natural, AINES, AAS,

    etc.).

    2.Olvidarse de advertir al profesional de la condicin de paciente

    anticoagulado.

    3.Tomar anticoagulantes orales directos con horario irregular.

    4.Compensar dosis en caso de olvido o modificar dosis prescrita.

    5.Manipular los medicamentos.

    6.Realizar deportes de alto riesgo.

    7.Olvidar informar sobre cambios en la situacin clnica del paciente

    (por ejemplo, maternidad).

    8.Olvidar realizar la supervisin de la toma de medicacin en el

    hogar en el caso de pacientes ancianos o con dificultades

    cognitivas.

  • 9. Olvidar acudir con algn familiar, cuando el paciente presenta

    dificultades cognitivas.

    10.Olvidar planificar adecuadamente los controles y suministro de

    medicacin anticoagulante en el caso de salir de viaje (tanto nacional

    como al extranjero).

    11.Actuar de forma incorrecta ante pequeas complicaciones (hematomas,

    heridas, sangrados).

    12.Olvidar informar de cambios relevantes en la alimentacin (comenzar una

    dieta de adelgazamiento sin consejo mdico, viajes, cambios

    estacionales).

    13.Seguir consejos de otros pacientes anticoagulados que pueden tener

    otro perfil.

    14.Olvidar tomar la medicacin por estar en ayuno (en caso de analtica por

    ejemplo).

    15.Al acudir a consulta, olvidar aportar la lista actualizada de su medicacin.

    16.Solicitar cambios en la de pauta de anticoagulacin para realizar

    procedimientos intervencionistas.

  • Diseo y Procedimiento.

    INFORME DE RESULTADOS

    Patrocinado por

    Con la colaboracin de

    Resultados

    https://www.boehringer-ingelheim.es/http://comunicacion.umh.es/files/2014/01/LOGO_UMH_MAIL.jpg
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