gestiÓn del error en anatomÍa patolÓgica

GESTIÓN DEL ERROR EN ANATOMÍA PATOLÓGICA

Carlos González HermosoHospital Costa del Sol

Marbella

SIMPOSIO DE CALIDAD EN ANATOMÍA PATOLÓGICA

MADRID. Diciembre 2011

LOS MODELOS ASISTENCIALES GESTIONADOS

Requieren un cambio conceptual de los médicos acercade su propia actividad, la corrección de su tolerancia histórica ante la variabilidad de la práctica, de los estándares de calidady de los resultados asistenciales

Marinker M, Peckham M. Clinical Futures. BMJ 1998, 317:542

desiderátum

LA ANATOMÍA PATOLÓGICA EN MODELOS ASISTENCIALES GES TIONADOS

desiderátum dogma

LA ANATOMÍA PATOLÓGICA EN MODELOS ASISTENCIALES GES TIONADOS

“…visión epistemológicapara reflexionar sobre loscambios que se plantean ysus posibles utilidades…”

LA ANATOMÍA PATOLÓGICA EN MODELOS ASISTENCIALES GES TIONADOS

GESTIÓN POR PROCESOSMEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD

¿QUÉ ES LA GESTIÓN?

Actividades coordinadas para dirigir y controlar un a organización

GESTIONAR=TOMAR DECISIONES

Las decisiones se pueden tomar desde 2 posiciones:Con información y datos….o por inercia

Controlar es fácil, dirigir no tanto

¿QUÉ ES UN PROCESO?

Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o q ueinteractúan, las cuales transforman elementos de

entrada en resultados

Hay que conocer con EXACTITUD lasactividades de nuestra organización

PROCESOS

ESTRATÉGICOS

CONTRATO PROGRAMA HOSPITAL COSTA DEL SOL / JUNTA DE ANDALUCÍA

PROCESOS CLAVE

PROCESOS

DE SOPORTE

GESTIÓN

AMBIENTAL

PLAN DECALIDAD HCS

PLAN DE FORMACIÓN

I + D + IRELACIONESEXTERNAS

RELACIONES CLIENTES

GESTIÓN CALIDAD

CLIENTESPACIENTES

FACULTATIVOS

CLIENTESPACIENTES

FACULTATIVOS

PREANALÍTICA ANALÍTICA POSTANALÍTICA

APROVISIONAMIENTO

MANTENIMIENTO

PREVENCIÓN

RIESGOS

LABORALES

ELECTROMEDICINA

RECURSOS

HUMANOS

ADMISIÓN

INFO

RMÁTICA

DOCUMENTACIÓN

Y ARCHIVO

CONTROL

PRESUPUESTARIO

CALIDAD

CONTROL DE CALIDAD

PE-AP-001 SOLICITUD,

CONSERVACIÓN Y ENVÍO

PE-AP-002 RECEPCIÓN Y FICHADO DE MUESTRAS

PE-AP-015 ADMINISTRATIVO

PE-AP-015 ADMINISTRATIVO

PE-AP-003 AUTOPSIAS

PE-AP-004 BIOPSIAS

PE-AP-005 CITOLOGÍAS

PE-AP-004 HISTOQUÍMICA

PE-AP-007 INMUNOHISTOQUÍMICA

PE-AP-008 BIOLOGÍA MOLECULAR

PE-AP-009 CASOS A CONSULTAR 2ª OPINIÓN

PE-AP-010 ARCHIVO DE MATERIAL

PE-AP-012 INMUNOFLUORESCENCIA

PE-AP-014 ENVÍOS

EXTERNOS DE ESTUDIOS

CITOLÓGICOS

PE-AP-016 ORGANIZACIÓN TÉCNICA

CLSI approved guideline HS1:a quality system model for health care

CERTIFICACIÓN

La certificación está definida en la Guía ISO/IEC 2 como un procedimiento por el cual una tercera parte otorga una conformidad escrita que un producto, proceso o servicio es conforme con requisitos específicos

ACREDITACIÓNLa Acreditación se define en la Guía ISO/IEC 2 como un procedimiento por el cual un organismo con autoridad otorga un reconocimiento formal que un organismo o persona es competente para llevar a cabo tareas específicas

TIPOS DE ERROR

ERROR ACTIVO. Vinculados a acciones del profesional

TIPOS DE ERROR

ERROR LATENTE. Escapan al control directo del profesional

IncidenteTodo acontecimiento o situación inesperada y no deseada que podría haber tenido consecuencias negativas para el enfermo, pero que no las ha producido por casualidad o por la intervención. Sirven de alarma de posibles AA.

ErrorActo de equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un AA

Acontecimiento adversoAcontecimiento inesperado y no deseado, relacionado con el proceso asistencial, que tiene consecuencias negativas para el enfermo (lesión, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o muerte). Pueden ser prevenibles (atribuibles a un error; no se habrían producido en caso de hacer alguna actuación) o inevitables (imposibles de predecir o evitar)

POTENCIALES ERRORES EN FASE PREANALÍTICA

Condiciones de transporteHospital. Atención 1ª. Contenedores. Estanqueidad

Fijación. Biobancos

POTENCIALES ERRORES EN FASE PREANALÍTICA

Condiciones de transporteHospital. Atención 1ª. Contenedores. Estanqueidad

Fijación. Biobancos

Información en la solicitud de estudios

Identificación de muestras

Adecuación e integridad de muestras

POTENCIALES ERRORES EN FASE PREANALÍTICA

No No No No Inform Inform Inform Incorrect aHist/Dx Fecha Localizac Ident fac Incorrecta Discordante Entrada remota

Fuente; Nakleh el al. Arch Pathol Lab Med 1996; 227-33

POTENCIALES ERRORES EN FASE PREANALÍTICA

Middleware impresoras de cassettesCódigos de barra con doble identificador

MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE PREANALÍTICA

Solicitud electrónica de estudiosIdentificación del paciente a partir del HIS

MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE PREANALÍTICA

Solicitud electrónica de estudiosIdentificación del paciente a partir del HIS

MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE PREANALÍTICA

Solicitud electrónica de estudiosIdentificación del paciente a partir del HIS

Middleware para impresión de cassettesCódigos de barra con doble identificador

Computer-Assisted Bar-Coding System Significantly R educes Clinical Laboratory Specimen Identification Errors in a Pediatric Oncolo gy HospitalThe Journal of Pediatrics, Volume 152, Issue 2, February 2008, Pages 219-224Randall T. Hayden et al

MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE PREANALÍTICA

Solicitud electrónica de estudiosIdentificación del paciente a partir del HIS

Middleware impresoras de cassettesCódigos de barra con doble identificador

Metodología LEAN. Eliminar tareas redundantes o de nu lo valor añadidoEtiquetado de cassettes en tandas, a demandaLocalización de cassettes marcados (contenedores, ad yacentes a botes)

POTENCIALES ERRORES EN FASE ANALÍTICA

Tallado de muestras

Corte de bloques. Contaminaciones tisulares

Identificación de laminillas

Técnicas convencionales, IHQ, moleculares….

POTENCIALES ERRORES EN FASE ANALÍTICA

Tallado de muestras

POTENCIALES ERRORES EN FASE ANALÍTICA

Tallado de muestras

Corte de bloques. Contaminaciones tisulares

POTENCIALES ERRORES EN FASE ANALÍTICA

Tallado de muestras

Corte de bloques. Contaminaciones tisulares

POTENCIALES ERRORES EN FASE ANALÍTICA

Tallado de muestras

Corte de bloques. Contaminaciones tisulares

Identificación de laminillas

POTENCIALES ERRORES EN FASE ANALÍTICA

Tallado de muestras

Corte de bloques. Contaminaciones tisulares

Identificación de laminillas

Técnicas convencionales, IHQ, moleculares….

MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE ANALÍTICA

Selección y adecuación al puesto de trabajo

GESTIÓN DE PERSONAL POR COMPETENCIAS

Las competencias incluyen no sólo conocimientos y habilidades para hacer el trabajo (saber hacer) sino también actitudes, valores y rasgos de personalidad ligados al buen desempeño en el mismo (querer hacer).

The 2nd Internacional Competency ConferenceLondres, octubre 1997

“Lo que hacen los mejores en su puesto”

¿Qué son las competencias?

Es el conjunto de esas competencias que garantizan un rendimiento superior, de un profesional, en un puesto y en una organización

Debe ser:�Sencillo, fiable y valido�Extraido y relacionado con la cultura, estrategia

y estructura de la organización�Indicará “que hace” y no “como” es una persona

¿Qué es un perfil de competencias?

• Específicas por puestos

• Deducidas del Conocimiento y Procedimientos

• Alineadas con la Misión

• Son muchas pero más fáciles de medir

• Se asocian a saber y habilidad

COMPETENCIAS TÉCNICAS

• Genéricas para toda la organización

• Deducidas de Valores, Cultura

• Alineadas con la Visión

• Suelen ser diferenciales

• Son pocas pero más difíciles de medir

• Se asocian con comportamientos o evidencias

COMPETENCIAS GENÉRICAS

• Se incluyen en el perfil según unidades funcionales y/o por profesionales que ocupan un determinado puesto,…

• Tienen en cuenta las características especiales de la variable que se ha utilizado para su definición. (p .ej. puestos con profesionales a su cargo)

• Suelen ser diferenciales.

• Son pocas pero difíciles de medir.

• Se asocian con comportamientos o evidencias.

COMPETENCIAS ESPECÍFICAS COMUNES

Se ha demostrado que en un puesto dado los mejores desarrollan una mayor productividad (entre un 48% y 120%) frente a los promedio.

(J.E. Hunter, F.L. Schmidt & M.K. Judiesch “Individual References in Output Variability as a Fuctión of job complexity Journal of applied psychology 75 (1990) 28-42)

Se utiliza el desempeño superior como criterio para seleccionar

¿por qué de las competencias?

MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE ANALÍTICA

Selección y adecuación al puesto de trabajo

Planes de formación. Check list plan de acogida

Adhesión a PNT

MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE ANALÍTICA

Selección y adecuación al puesto de trabajo

Planes de formación. Check list plan de acogida

Adhesión a PNT

Middleware impresoras de laminillasCódigos de barra con doble identificador

Procedimientos de control interno y externo de calidad técnica

POTENCIALES ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA

Idoneidad del informe anatomopatológico

Envío y recepción del informe al clínico solicitanteSoporte electrónicoSoporte papel

Comunicación de diagnósticos críticos o inesperados

MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA

Uso de plantillas predefinidas de modelos de informeEstandarizar lenguaje

Incorporación de enlaces de comunicación (mail, sms,… )

Sistemas de chequeoPNT de subsanación y comunicación de informes enmend ados

Feed-back de comunicación recibida por parte del clín ico

MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA

Uso de plantillas predefinidas de modelos de informe

MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA

Uso de plantillas predefinidas de modelos de informeEstandarizar lenguaje

Fuente: Patxi Bilbao Ercoreca. Anatomía Patológica. Hospital de Basurto

MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA

Uso de plantillas predefinidas de modelos de informeEstandarizar lenguaje

Incorporación de enlaces de comunicación (mail, sms,… )

EL CIUDADANO CENTRO DEL SISTEMA SANITARIO

COMUNICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS CRÍTICOS O INESPERADOS

EL CIUDADANO CENTRO DEL SISTEMA SANITARIO

QUÉ ERRORES HABRÍA QUE REVELAR AL PACIENTE?

QUIÉN DEBERÍA HACERLO?

NECESIDAD DE GUÍAS O RECOMENDACIONESPARA LA REVELACIÓN DE ERRORES

MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA

Uso de plantillas predefinidas de modelos de informeEstandarizar lenguaje

Incorporación de enlaces de comunicación (mail, sms,… )

Sistemas de chequeo

MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA

Uso de plantillas predefinidas de modelos de informeEstandarizar lenguaje

Incorporación de enlaces de comunicación (mail, sms,… )

Sistemas de chequeoPNT de subsanación y comunicación de informes enmend ados

Feed-back de comunicación recibida por parte del clín ico

METODOLOGÍA ANÁLISIS DE RIESGOS

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsani taria/observatorioseguridadpaciente/

Por qué utilizarlo?

Para prevenir eventos adversos en los procesos

de nuevo diseño o en los ya preexistentes

VA National Center for Patient Safety

GRACIAS POR LA ATENCIÓN