fracturas del extremo proximal del femur

Facultad De Medicina U.A.N.

TRAUMATOLOGIA

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FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR

Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor

De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en:

Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur

Ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento

Fracturas del cuello del fémur Ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano

Fracturas pertrocantereanas Cruzan oblícuamente el macizo troncantereano, desde el trocánter mayor al menor.

Fracturas subtrocantéreas Ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor

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Todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes:

a. Nivel del rasgo de fractura (compromiso vascular del cuello y cabeza femoral)

b. Oblicuidad del rasgo (al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro )

c. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos (relación con la mayor o menor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura)

De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico, sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del cuello o sustitución protésica.

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Clasificación

Clasificación anatómica: está determinada por el nivel de la línea de fractura. Así se las clasifica en:

1. Fractura sub-capital: producida en un plano inferior al del borde del cartílago de crecimiento con orientación algo oblícua, de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. Son las más frecuentes.

2. Fractura transcervical (o medio cervical): compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral.

3. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano.

4. Fractura inter-trocantérea.

5. Fractura sub-trocantérea.4

(a)Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical. (d) Fractura inter-trocantérea. (e) Fractura sub-trocantérea.

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Según estado de reducción y grado de estabilidad:

•No desplazada (estable) o desplazada (inestable)•Las impactadas en valgo son estables

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Según el nivel en relación a la inserción capsular:

Fracturas intracapsulares: el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cérvico trocantereano, corresponden a las fracturas subcapitales y mediocervicales.

Fracturas extracapsulares: el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula; corresponden a las fracturas basi-cervicales y pertrocantéreas.

(a)Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-cervical.

(c) Fractura basi-cervical. (d) Fractura inter-trocantérea.

(e) Fractura sub-trocantérea.

Fractura de la cabezaintracapsular,intraarticular

Fractura del cuello –intracapsular,extraarticular

Zona trocantéricaextracapsular

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Significado anátomo-clínico de esta clasificación

•Distintos niveles de fractura, van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral.

•Más proximal mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas; cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub-capital, puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos,la necrosis avascular es inevitable.

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Clasificación AO

B1

subcapital con ligero desplazamiento posición en valgo de la cabeza la mayoría impactadas rotura de alineación trabecular

pacientes ancianos baja energía osteoporosis mujeres

No reducir ! 9

Clasificación AO

transcervical línea de fractura varía en ángulo y situación desplazamiento

pacientes más jóvenes alta energía hombres

B2

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subcapital desplazada sin impactación diversos grados de desplazamiento

Clasificación AO

B3

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Clasificación de Pauwels Tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura, referida a la horizontal.

Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados.Fracturas por adducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados.

•El ángulo preoperatorio no se correlaciona con el de después•Incidencia de complicaciones (excepto en fracturas no desplazadas)

< 30° 30° - 70° > 70°

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Clasificación de GardenSe basa en las características anatómicas del rasgo de fractura

Tipo I - Fractura incompleta. Es la fractura “en valgo” y si no se contiene mediante tratamiento se puede desplazar secundariamente.

Tipo II - Fractura completa sin desplazamiento. La cortical está rota pero el fragmento proximal no se ha desplazado en ningún sentido. De no contenerse mediante tratamiento puede ocurrir desplazamiento secundario.

Tipo III - Fractura completa con desplazamiento parcial. Es la más frecuente y según Garden se reduce simplemente rotando hacia adentro el fragmento distal, sin traccionar. Es estable y tiene buenas posibilidades de mantener irrigada la cabeza del fémur.

Tipo IV - Fractura completa con desplazamiento total. Los dos fragmentos están totalmente desvinculados uno del otro. La cabeza femoral que está suelta se conserva en posición normal, pero su irrigación queda muy comprometida.

•Difícil de predecir las complicaciones (grado III y IV)•Solo se dividen en no desplazadas (I, II) y desplazadas (III, IV))

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Diagnóstico

• Radiografías en AP y axial

• Dolor de cadera en ancianos tras una caída con Rx.

normales

• Gammagrafía ósea

• RM (Resonancia Magnética) “limitada”

• TC (Tomografía Computarizada)

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Clasificación• No desplazada (estable) o desplazada (inestable)• Las impactadas en valgo son estables

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Pronóstico• Depende del desplazamiento

• Necrosis avascular• No-unión• Artrosis• Deformidad (acortamiento, varo)

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Fracturas no desplazadas

• El resultado de la osteosíntesis tiene sólo el 10% de fracasos

• La fijación es segura y simple

• Percutánea o con una mínima incisión

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Tornillos paralelos para permitir la compresión

Mínima incisión

Fracturas impactadas no desplazadas: Tornillos canulados

Indicación de osteosíntesis

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Fracturas desplazadas

• Pacientes ancianos (la mayoría)• Altos índices de fracaso de la osteosíntesis

• La artroplastia da mejores resultados más

• Marcha con carga precoz

• Menor índice de fracasos

• Pacientes jóvenes• La osteosíntesis da mejores resultados que en los ancianos

• La artroplastia es menos fiable

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Fracturas desplazadas

< 55 55-85 > 85

Algoritmo de tratamiento

21Fijación interna

• Reducción

• En mesa de tracción

• Reducción abierta si es necesaria

22Fijación interna

• Varios tornillos canulados

• DHS (Dynamic hip screw)

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Fijación interna

• Varios tornillos canulados• Mínima incisión

• Paralelos para permitir la compresión

• DHS (Dynamic hip screw)• Aumenta la estabilidad

• Mayor exposición y pérdida ósea

• Permite la compresión

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Fijación Interna — complicaciones

• 30% de fracasos de la fijación / pérdida de reducción• Necrosis avascular• No-unión

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Artroplastia

• Indicaciones

• Primarias: Ancianos, con poca demanda, osteoporótico

• Secundarias: Fracaso de la osteosíntesis, no-unión

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Artroplastia - opciones

• Artroplastia parcial o total

• Bipolar o unipolar

• Cementada o no cementada

• Acceso quirúrgico

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Artroplastia - opciones

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Artroplastia - opciones

• En los ancianos, son preferibles las cementadas• No diferencia significativa entre la bipolar y unipolar• Prótesis parcial o Prótesis total

• Menos operación• Menor índice de luxaciones• Puede no durar tanto como la artroplastia total

• Acceso anteroexterno o posterior

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Artroplastia - complicaciones• Luxación• Infección• Erosión acetabular• Dismetría

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Resumen• El pronóstico depende del desplazamiento

• La Fijación interna está indicada en las fracturas no

desplazadas (estables) y en todas las fracturas en pacientes

jóvenes

• La Artroplastia está indicada en fracturas desplazadas del

anciano

• El tratamiento se basa en la mecánica

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