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ADMINISTRACIÓN DE RESIDUOSSÓLIDOS HOSPITALARIOS

PROGRPROGRPROGRPROGRPROGRAMA DE FORTAMA DE FORTAMA DE FORTAMA DE FORTAMA DE FORTALECIMIENTO DEALECIMIENTO DEALECIMIENTO DEALECIMIENTO DEALECIMIENTO DESERVICIOS DE SALUDSERVICIOS DE SALUDSERVICIOS DE SALUDSERVICIOS DE SALUDSERVICIOS DE SALUD

www.minsa.gob.pe

Módulo "SISTEMA HOSPIT "SISTEMA HOSPIT "SISTEMA HOSPIT "SISTEMA HOSPIT "SISTEMA HOSPITALARIO Y DE GESTIÓN"ALARIO Y DE GESTIÓN"ALARIO Y DE GESTIÓN"ALARIO Y DE GESTIÓN"ALARIO Y DE GESTIÓN"

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Autores:Dra. Carmen Gastañaga RuizIng. Javier Y. Falcón SánchezLic. Alejandro Rafael Ruiz Alvarez

Colaboración:Viviana Arnaiz FigalliRenzo Astorne Guillén

Cuidado de edición: Eduardo Arenas SilveraEnero de 1999

© MINISTERIO DE SALUDPrograma de Fortalecimiento de Servicios de SaludArea de Residuos Sólidos HospitalariosAv. Salaverry, cuadra 8 s/n, Jesús María, Lima-PerúTeléfono 433-0245, Fax [email protected]://www.minsa.gob.pehttp://www.digesa.sld.pe

Ministerio de SaludDr. Carlos de Romaña y García

Ministro de Salud

Dr. Alejandro Aguinaga RecuencoVice Ministro de Salud

Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud(PFSS)

Dr. Augusto Meloni NavarroCoordinador General

Dr. Ricardo Corcuera RodríguezSub Director Técnico

Ing. Fernando Ferrero PavíaSub Director Administrativo

Ing. Percy Irribarren IbáñezCoordinador

Área de Residuos Sólidos Hospitalarios

DISTRIBUCIÓN GRATUITA

Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios 3

PFSS - MINSAPFSS - MINSAPFSS - MINSAPFSS - MINSAPFSS - MINSA

Índice

1. Módulo: Sistema Hospitalario y de Gestión ------------------------------ 9

2. Módulo: Infecciones Intrahospitalarias----------------------------------- 141

3. Módulo: Bioseguridad ----------------------------------------------- 255

4. Módulo: Residuos Sólidos Hospitalarios --------------------------------- 335


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Presentación

El Ministerio de Salud tiene como uno de sus objetivos estratégicos el incremento de la cobertura delos servicios de salud, así como elevar la calidad ofertada a la población usuaria de estos servicios.En esta línea, el fortalecimiento del recurso humano del sector a través de la capacitación es unproceso vital para la obtención del objetivo trazado. Los programas de capacitación llevados acabo en el marco del Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud contemplan temáticascomo la gestión, aspectos tecnológicos e inclusive, la ingeniería ambiental. Este último aspecto seha convertido en uno de los ejes de la modernización de los servicios, por lo cual se ha ejecutado elProyecto de Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios, el cual, dentro del Modelo de administraciónde residuos biocontaminados, considera un completo proceso de sensibilización y capacitación sobreel personal de los establecimientos de salud.

El presente documento, Módulo de Capacitación “Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios”,desarrolla las áreas en las que es necesario intervenir para reorientar el comportamiento de laorganización hospitalaria para lograr la Seguridad Sanitaria Hospitalaria, entendida como elincremento de la calidad del servicio ofrecido a través del mejoramiento de las condiciones desalubridad, controlando los riesgos sanitarios, ambientales y ocupacionales asociados a los residuos.Se busca con esto el cambio organizacional a través de la adecuación del sistema gerencial orientadoal manejo óptimo de los residuos; también es fundamental el conocimiento de la bioseguridad y delas infecciones intrahospitalarias, para un adecuado control de los riesgos; finalmente, el dominiodel proceso técnico-operativo del manejo de residuos completará el conjunto de instrumentos quecomprende el proceso de sensibilización y capacitación diseñado.

El documento es una herramienta que es necesaria conocer y aplicar a fin de mejorar, a través de unproceso comprobadamente sostenible, el saneamiento ambiental de nuestros establecimientos de salud.

Dr. Augusto Meloni NavarroCoordinador General

PFSS-MINSA


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Preparado por:Lic. Alejandro R. Ruiz Alvarez

MÓDULOMÓDULOMÓDULOMÓDULOMÓDULO

SISTEMA HOSPITALARIOY DE GESTIÓN

Índice

1. Ayudas de clase ............................................................

2. Casos ............................................................

3. Material de lectura ............................................................

- Lectura Nº 1: KAST, Freemont F. y ROSENZWEIG, James"Administración en las Organizaciones. Enfoquede sistemas y de contingencias" .....................................................

- Lectura Nº 2: FLORES GARCÍA RADA, Javier"El comportamiento humano en las organizaciones" ...................

- Lectura Nº 3: KAST, Freemont F. y ROSENZWEIG, JamesSONIS, Abraam y colaboradores"Principios y prácticas en la administración de salud.El enfoque sistémico en la administración de salud" ....................

- Lectura Nº 4: "Reingeniería y quehacer público" .........................

- Lectura Nº 5: INSTITUTO NACIONAL DE SEGURIDADE HIGIENE EN EL TRABAJO (Inglaterra)"Exito en la gestión de la salud y la seguridad" ...........................

- Lectura Nº 6: "Calidad Q90S de 3M para mejorara su institución" ............................................................

- Lectura Nº 7: RUIZ ALVAREZ, RafaelInforme: "Gestión de Residuos Sólidos Hospitalarios" .................

- Lectura Nº 8: OPS"Los sistemas de salud. Experiencia Latinoamericana" ................

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40 - 48

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54 - 89

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92 - 100

101 - 119

120 - 121

122 - 138


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1.

AYUDAS

DE

CLASE

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SISTEMA HOSPITALARIOY DE GESTIÓN

1. AYUDA DE CLASE

1.1. El enfoque de sistemas de la causalidad lineal a la causalidadcompleja.- Conceptos clave de la teoría de sistemas.

* Límites.* Equifinalidad.* Estructura social.

1.2. Los sistemas organizacionales y los subsistemas. Hacia una visiónde contingencias.- Enfoque de sistemas y teoría organizacional.- La organización como un sistema.- Puntos de vista de contingencias en las organizaciones.- Puntos de vista de contingencias en la administración.

1.3. El hospital como sistema organizacional.

1.4. Subsistemas.- Subsistemas de metas y valores- Subsistema técnico.- Subsistema estructural.- Subsistema psicosocial.- Subsistema administrativo.

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1.5. Identificación de procesos.- Reingeniería y que hacer público.- Calidad.

1.6. Éxito en la gestión de salud y seguridad.- Política.- Organización.- Planificación.- Medición de las actuaciones.- Auditoría y revisión de las actuaciones.- Requerimientos del cliente.- Punto crítico de servicio.

1.7. Gestión de residuos sólidos hospitalarios.

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CONCEPTOS CLAVE DE LA TEORÍA GENERAL DE SISTEMAS

- Límites.

- Equifinalidad.

- Estructura social.

ENFOQUE DE SISTEMAS YTEORÍA ORGANIZACIONAL

"En una sola cosa parecen estar de acuerdo ahora todas lasdiversas Escuelas de análisis organizacional: las organizaciones

son sistemas; en realidad son sistemas abiertos".

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LA ORGANIZACIÓNCOMO UN SISTEMA

"TODO UN SISTEMA QUE SOBREVIVE DEBE OFRECER ALGÚNPRODUCTO ACEPTABLE GENERALMENTE A UNSUPRASISTEMA O A UN SISTEMA COLATERAL"

PUNTOS DE VISTA DE CONTINGENCIAEN LAS ORGANIZACIONES

- CONCEPTOS DE SISTEMAS COMO MEDIO PARA LACOMPRENSIÓN DE LAS ORGANIZACIONES.

- CONTINGENCIA ESPECIFICIDAD DEL MEDIO AMBIENTE Y DESUBSISTEMAS INTERNOS EN EL DISEÑO Y ADMINISTRACIÓNDE ORGANIZACIONES ESPECÍFICOS.

- CONTINGENCIA COMO "PUNTO MEDIO".

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PUNTOS DE VISTA DE CONTINGENCIAEN LA ADMINISTRACIÓN

- Responder a las situaciones que se presenta al ofrecer lineamientosapropiados para actuar.

- Los conceptos de sistemas y los puntos de vista de contingencias no ofre-cen principios generales para administrar todas las organizaciones, perosí servir como lineamientos importantes para el diagnóstico de las organi-zaciones y acciones administrativos en situaciones específicas.

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EL HOSPITALCOMO UN SISTEMA

- MEDIO EXTERNO

- SUBSISTEMA DE METAS Y VALORES

- SUBSISTEMA TECNOLÓGICO

- SUBSISTEMA ESTRUCTURAL

- SUBSISTEMA PSICOSOCIAL

- SUBSISTEMA DE ADMINISTRACIÓN

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SUBSISTEMAS

SUBSISTEMA DE METAS Y VALORES

- LOS VALORES

- LAS METAS Y OBJETIVOS.

- FACTORES AMBIENTALES QUE DETERMINAN LOSOBJETIVOS DE LA ORGANIZACIÓN.



SUBSISTEMA TÉCNICO

- CONCEPTO

- LA TECNOLOGÍA COMO APLICACIÓN DELCONOCIMIENTO

- LA ORGANIZACIÓN, CREACIÓN Y APLICACIÓN DETECNOLOGIA

- CLASIFICACIÓN BASADA EN LA COMPLEJIDAD Y LADINÁMICA

- EFECTOS DEL SUBSISTEMA TÉCNICO EN LOS OTROSSUBSISTEMAS

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SUBSISTEMA ESTRUCTURAL

- DEFINICIÓN DE ESTRUCTURAS

- ORGANIZACIÓN FORMAL E INFORMAL

- PERSPECTIVA Y ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

- ORGANICISMO

- CONCEPTOS TRADICIONALES DE LA ESTRUCTURAORGANIZACIONAL

- ESTRUCTURA: VINCULACIÓN ENTRE MEDIO AMBIENTEY OTROS SUBSISTEMAS.

- EVOLUCIÓN DE LOS DISEÑOS ESTRUCTURALES

- IMPACTO DEL MEDIO AMBIENTE



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SUBSISTEMA ADMINISTRATIVO

- DESEMPEÑO ORGANIZACIONAL.

- FUNCIONES BÁSICAS.

- VIDA ADMINISTRATIVA.

- ROLES

- EL ADMINISTRADOR COMO CENTRO NERVIOSO.

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REINGENIERÍA YQUEHACER PÚBLICO

- Interiorización base:1) El Estado debe orientarse a los ciudadanos.2) Dirigirse a los resultados.3) Estar orientado a la gestión del quehacer público.4) Fortalecer su imagen competitiva.5) Renovar la axiología sobre el público.6) Actuar con mentalidad empresarial, en el sentido de creación.7) Tener un sentido de futuro y anticipación.8) Saber descentralizarse oportunamente.9) No temerle al mercado.

10) Asumir que sus servicios son demandados por consumidoresexigentes.

- El Estado es "... puro servicio", ideas tradicionales, así sean:- Deficientes- Inoportunas- Onerosas- Inmorales.

- El burocratismo no sólo es la parcimonia del oficinista remolón,sino una forma de cultura que se ha instalado en nuestras relacionespersonales o institucionales.

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- El siguiente decálogo se adapta a nuestra realidad:1) Planear objetivos específicos.2) Evitar duplicidad de funciones.3) Reducir costos operativos.4) Eliminar el burocratismo.5) Buscar resultados.6) Orientarse a los ciudadanos.7) Combatir la corrupción.8) Modernizar la infraestructura del Estado.9) Asimilar la innovación.

10) Capacitar y reentrenar a los trabajadores y funcionarios.

- En ningún país del mundo ha desaparecido el Estado.

- Se busca actualizar y hacer más eficiente la labor del Estado.

- Hay que restructurar nuestros Estados para hacerlos pequeños, peroeficientes.

- Cambiar de mentalidad.

- Aplicar lo que en gestión se llama la reingeniería, que coadyuve areentrenar y compenetrar a todos los peruanos en la nueva lógicade la gestión pública: servicio con eficiencia y resultados.

- La tarea individual se debe dejar de lado; todos debemos deempujar el carro en un mismo sentido

- Trabajando bajo el concepto de procesos en donde deben estarcomprometida toda la organización.

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ÉXITO EN LA GESTIÓN DESALUD Y SEGURIDAD(CLAVE DEL ÉXITO)

A continuación se definen los elementos clave para el éxito en la gestiónde la salud y la seguridad.

POLÍTICA

- Contribuyen a la ejecución de un negocio a las vez que atienden susresponsabilidades con los trabajadores y el medio ambiente.

- Sus políticas son económicamente rentables y dirigidas a conseguirla conservación y el desarrollo de los recursos físicos y humanos,así como a reducir las pérdidas, tanto financieras como personales.

- Las políticas de salud y seguridad influyen en todas sus actividadesy decisiones:- Selección de recursos- Información y diseño y funcionamiento de sistemas de trabajo- Diseño y suministro de productos y servicios- El control y la destrucción de los residuos.

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ORGANIZACIÓN

- Están estructuradas y funcionan de modo que pueden poner enpráctica, de forma efectiva, sus políticas de salud y seguridad.

- Crean una cultura positiva que asegura la participación y elcompromiso a todos los niveles.

- Se apoyan en comunicaciones eficaces y con la promoción de lasaptitudes que permitan a todos los trabajadores hacer unacontribución responsable e informada al esfuerzo de la salud y laseguridad.

- Es necesario el liderazgo visible y activo de la alta dirección paradesarrollar y mantener el apoyo a una cultura de gestión de la saludy la seguridad.

- Su finalidad no es simplemente evitar accidentes, sino motivar yfacultar a los trabajadores para que realicen su función con seguridad.

- Los puntos de vista, valores y creencias de los líderes llegan a ser el"conocimiento común" que comparten todos los componentes de laorganización.

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PLANIFICACIÓN

- Su actuación es planeada y sistemática para la implantación de supolítica.

- Su intención en minimizar los riesgos creados por actividadeslaborales, productos y servicios.

- Utilizan métodos de evaluación de riesgo para establecer prioridadesy fijar objetivos con el fin eliminar los peligros y reducir los riesgos.

- Miden la actuación estableciendo normas de procedimiento ycomparándolas con ellas.

- Identifican las acciones específicas necesarias para promover unacultura positiva en salud y en seguridad y para eliminar y controlarlos riesgos.

- Eliminan los riesgos, siempre que es posible, mediante la seleccióncuidadosa y el diseño adecuado de lugares de trabajo, equipos yprocesos o minimizan aquellos mediante el uso de medidas físicasde control.

- Cuando no es posible, para controlar los riesgos, se utilizan sistemasde trabajo y equipos de protección personal.

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MEDICIÓN DE LAS ACTUACIONES

- Los organismos que gestionan con éxito la salud y la seguridadcomprueban la eficacia de sus actuaciones mediante su comparacióncon normas previamente definidas.

- Se detecta cuándo y dónde se necesita mejorar las actuaciones.

- El éxito de una acción dirigida a controlar riesgos se evalúa medianteuna autocomprobación activa que incluye determinadas técnicas.

- Implica un examen tanto del hardware (locales de trabajo, equiposy substancias), como el software (trabajadores, procedimientos ysistemas), incluyendo el comportamiento individual.

- Las fallas de control se evalúan a través de una comprobaciónreactiva que requiere la investigación a fondo de cualquier accidente,accidente laboral o incidente con potencial para causar daños opérdidas.

- Tanto en las comprobaciones activas como en las reactivas, losobjetivos no son sólo determinar las causas inmediatas de lasactuaciones fuera de normas, sino (y lo más importante) identificarlas causas básicas y las implicaciones para el diseño y funcionamientodel sistema de gestión de la salud y la seguridad.

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AUDITORÍA Y REVISIÓNDE LAS ACTUACIONES

- Aprender de todas las experiencias pertinentes y aplicar las leccionesaprendidas.

- Es preciso realizarlo de forma sistemática mediante revisionesregulares de las actuaciones basadas en datos.

- Actividades de comprobación.

- Auditorías independientes del conjunto del sistema de gestión de lasalud y la seguridad.

- El compromiso para una mejora continua implica el constantedesarrollo de políticas, criterios para su implantación y técnicas decontrol de riesgos.

- Las organizaciones que alcanzan altos niveles de salud y seguridadevalúan sus actuaciones en estas materias comparándolas conparámetros de referencia internos mediante comparación con loslogros obtenidos con sus competidores.

- Los logros los hacen constar en sus informes anuales.

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REQUERIMIENTOSDEL CLIENTE

PARADIGMA

- Cuando Pierre Eigler publicó su libro de Servucción (McGraw HillParís 1987) y definió las estructuras que soportan el Marketing deservicios, dio en este concepto una nueva relación de variables quelo distinguen del marketing de productos.

- Dentro de esta concepción no existen los canales de distribución,sino la intermediación (Joseph Chias, El Mercado con Personas,MacGraw Hill 1991, Madrid), en cambio la comunicación conservatoda la fuerza que tiene el marketing de productos y finalmente elprecio se torna en una variable sumamente volátil y muchas vecesdifícil de justificar.

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PUNTO CRÍTICO DE SERVICIO

- Procesos para "satisfacer" al consumidor.

- Para ello se han desarrollado procesos complementarios, tales comoel marketing interno, auditoría de servicios y control de la calidadprincipalmente.

Conceptos sobre servicio:

1. El punto crítico del servicio es la presentación del mismo, dondeconfluyen normalmente dos personas, la que presta y la querecibe.

2. En nuestro medio, no ha calado aún la etimología de la palabraservicio, la cual viene del latín servitiun y que significaesclavitud. Por ello no es raro encontrar condicionantes alservicio que hacen pensar que el esclavo es quien recibe y noquien da.

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NO SÓLO APRENDIZAJE

- Se requiere no sólo aprendizaje sino de interiorización tanto de losprocesos, como de los conceptos y sus implicancias.

- El hecho de establecer normas de fijar procedimientos y de instruira las personas no garantiza los resultados.

- La "intelligentsia", como dice Gorbachov (Perestroika, 1987, Cap.II acápite 1) debe elevar a las personas a un nuevo nivel depensamiento y responsabilidad, recién se podrá decir que el procesoha comenzado a tener éxito.

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PERFIL DEL CLIMA ORGANIZACIONALEN LOS HOSPITALES ADMINISTRADOS

POR EL MINSA

El contexto de los servicios hospitalarios, posee internamenteuna serie de características que marcan las relaciones

laborales, la autoridad es vertical y el conjunto de personasque desempeñan una labor determinada tienden a agruparsey a formar subsistemas que si bien interactúan con los otros

estamentos de la Institución, mantiene distancia en loreferente a las relaciones humana.

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CARACTERÍSTICAS RESALTANTESOBTENIDAS A PARTIR DEL SONDEO

DE OPINIÓN EN LOS TRESCENTROS PILOTOS:

RESULTADOS OBTENIDOS

Satisfacción orientada a los distintos roles que cumple el trabajador delsistema hospitalario y otra que se orienta al grado de satisfacción generalde todo el sistema:

1. El horario:- Para un alto porcentaje de los trabajadores es adecuado- Les permite tener otro trabajo, para contar con un ingreso

adicional.

2. Carga de Trabajo:- Adecuada al puesto no acorde con la remuneración.

3. La remuneración:- Causa de mayor insatisfacción.- No brinda ninguna seguridad económica.

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4. Ambiente laboral:a) Autoridad vertical;- En general aceptable- Su principal problema es de comunicación, poco efectiva y

en casos nula.- Uso de canales informales de comunicación, la información

fluctúa pero distorsionada.b) Autoridad en staff u horizontal;- Adecuada en su misión, las comunicaciones fluyen por canales

regulares aceptablemente rápidos y claros.

5. Desarrollo de la labor:- Las cosas se pueden hacer mejor- Faltan herramientas que permitan utilizar técnicas modernas

de comprensión y de operatividad del sistema.

6. Las condiciones de trabajo:- Muy heterogéneas- Desconocimiento de los procesos que se dan dentro de la

institución; trabajo entendido por tareas y no por misiones.

7. Conocimiento sobre normas:- Manifiestan conocer las políticas y lineamientos del sector- Sólo si son difundidas por escrito por parte de la dirección

del hospital.

8. Grado de colaboración:- Es absoluta y manifiestamente solícita cuando se trata de

personas del mismo nivel jerárquico.

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- Si trata de trabajadores de otra área o de personas de un nivelsuperior o inferior jerárquicamente la colaboración es baja

- Se forman círculos cerrados en torno a especialidades ocaracterísticas de labor.

9. Su voz es escuchada por sus jefes, mayormente son ignoradas sussugerencias o reclamos.

10. Por regla general no han recibido reconocimiento por escrito porla labor realizada.- No existe línea de carrera clara.- Desean que esta situación cambie.- Se sentirían motivados a estudiar y perfeccionarse.

11. "Su trato es respetuoso y diligente con el público", según lasrespuestas obtenidas.Al realizar una rápida encuesta entre los usuarios de los serviciosla realidad es otra.

12. Se encuentran receptivos a conocimientos que faciliten su labor.

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SATISFACCIÓN GENERAL

i. La moral de la organización se encuentra en un grado aceptable.Considerar el sueldo como la variable que genera el mayor gradode insatisfacción.El trabajador hospitalario de todos los niveles en menor o mayorgrado, hace su mejor esfuerzo para llevar adelante su labor.

ii. La falta de planificación de líneas de carrera en los hospitalesadministrados por el MINSA es, luego de la variable remuneración,la causa principal de insatisfacción a sus trabajadores.

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CONCLUSIONES

1. Para el trabajador que labora en los centros hospitalariosadministrados por el MINSA la variable que causa el mayor gradode insatisfacción es la remuneración.

2. El plan de mercadeo social busca mejorar la calidad de vida deltrabajador hospitalario, realizando su labor con un riesgocontrolado y en un ambiente seguro

3. El mejoramiento del ambiente laboral traerá al trabajador una seriede beneficios colaterales los cuales sólo con el tiempo se podránapreciar.

4. El trabajador se encuentra dispuesto a adquirir nuevosconocimientos que faciliten su labor.

5. La calidad como común denominador para buscar la excelencia enla gestión hospitalaria es consecuencia de efectivizar:- Un proceso de sensibilización,- Módulos de actualización,- Convertir en verdaderos difusores de estos conocimientos al

grupo escogido para recibir la calificación,- La llegada al total de los miembros de la institución, facilitará:

el lograr estándares de eficiencia, eficacia, desarrollo y calidadtotal en todo el sistema hospitalario.

6. La vida de las personas son los elementos con los que se trabajadentro de la estructura sistémico organizacional de los hospitales.

7. Un aspecto preocupante es el porcentaje que es indiferente a que secometan faltas contra la ética profesional. Es rescatable que unalto porcentaje manifestó que no incurrirían en este tipo de faltas.

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RECOMENDACIONES

1. Continua actualización para que la capacitación no quede como meroconocimiento.

2. Las medidas de seguridad y tratamiento de residuos hospitalariosdeben de ser asimiladas por los miembros de los services que llevan acabo la limpieza del hospital. En su mayoría este personal esta enuna rotación continua y su nivel socio-cultural esta por debajo delpromedio del trabajador hospitalario. Se debe de estipular en loscontratos de servicio, que estos permanezcan asignados al hospitalun mínimo de seis meses, y capacitar a estos trabajadores en losconocimientos básicos en el manejo de residuos hospitalarios.

3. Incentivar mediante concursos la SEGURIDAD SANITARIAHOSPITALARIA. Estos concursos se deberán de realizar cada seismeses para reforzar al proceso de sostenimiento (sensibilización post-módulos) y este sea efectivo en su fin de apoyar al grupo difusor decada hospital.

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2.

CASOS

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LA ORGANIZACIÓN

UNA ILUSTRACIÓN

Nuestro propósito es lograr definir a la organización social, ese ente a que, en líneas generales, se refieren los diferentesautores arriba mencionados. Queremos llegar a un concepto que realmente describa a la organización como la totalidadreal que observamos a diario. Un método para lograrlo sería observar una organización en acción y describirla para,posteriormente, obtener sus características centrales y más importantes que son, a la vez, comunes a los diferentes tiposy clases en que pueden clasificarse o dividirse las organizaciones de la vida real.

Sin embargo, resulta evidente que la descripción del funcionamiento de una organización en acción puede ocupar no sólopáginas y páginas, sino que varios libros. Se trata de describir la dinámica de un sistema que se caracteriza por su altacomplejidad, dada la gran cantidad de partes y el elevado número de conductas que pueden presentar estas partes. Todoesto unido a la estrecha interdependencia que existen entre ellas.

Una forma de encarar el problema es describir una organización relativamente simple, pero que no por ello carezca de laspeculiaridades de una organización más compleja. Nos proponemos, entonces, describir en líneas generales, a un Direc-torio en acción.

La escena tiene lugar en un quinto piso de un alto edificio situado en pleno centro de la ciudad. El lugar es una sala dereuniones y son las seis y media de la tarde de un día del mes de julio. De pie, y cerca de las ventanas que dan a la calle,ya obscura, un grupo de individuos, los directores, conversan animadamente, acercándose, de vez en cuando, a unamesita de centro sobre la cual se ve una bandeja de aperitivos y otras con fuentes de galletas y queso. Esta escena escaracterística de estas reuniones, aun en el caso de reuniones extraordinarias, como es el caso de hoy. La reunión estabafijada para las siete de la tarde y en estos momentos la mayoría de los miembros del directorio ya se encuentran presentes.Faltan sólo dos. Uno de los cuales hace su aparición unos pocos minutos después.

Faltando quince minutos para las siete aparece el último de los miembros del grupo. Sin embargo, el señor Pérez, que es elanfitrión, señala que ha citado a la secretaría taquígrafa, encargada de levantar el acta de la sesión, para las siete, así es quesería mejor esperarla. El grupo de hombres de empresa parece no tener apuro, de modo que la charla prosigue, girandoalrededor de las últimas disposiciones que afectan a los bancos y a otras organizaciones financieras.

Puntualmente, a las siete de la tarde, la secretaría taquígrafa hizo su aparición en la sala, recibiendo el amable saludo de losparticipantes. Minuto después cada uno de los directores comenzó a ocupar sus puestos en la larga mesa de reuniones.El Señor González, como presidente, se instaló en la cabecera de la mesa, teniendo a su derecha al señor Gómez, secretariodel directorio y al señor Donoso gerente de la organización. En el extremo opuesto a la ubicación del presidente se sentóla secretaría taquígrafa, la señorita Menéndez; los señores Tobías y Laurent lo hicieron enfrente, al lado del gerente. Lospuestos restantes lo ocuparon los señores Pérez, Vargas, Romero y Mejías. Esta fue, pues, la distribución de los oncemiembros del Directorio y la Secretaria taquigrafía.

El señor Gonzáles abrió la sesión explicando la razón de esta reunión extraordinaria y, posteriormente leyó la tabla que sehabía preparado para esa ocasión. Un par de minutos después, el grupo se encontraba enfrascado en una animadadiscusión en torno a un proyecto especial que había presentado el gerente, señor Donoso, y para el cual pidió la aproba-ción. En dos oportunidades el señor Gómez, secretario, fue requerido para recordar algunos artículos del reglamento delinstituto. El señor Donoso tuvo que contestar una serie de preguntas sobre el proyecto que reflejaban ciertas dudas enlos señores Perez y Vargas. Cuando parecía que el asunto ya concluía, el señor Mejías, apoyando a Perez y Vargas, atacóel proyecto. Se podía observar que estos tres directores no estaban de acuerdo con la idea. Por su parte, Donoso recibía

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el apoyo del presidente, de Tobías, Laurent y Venegas. Estos tres últimos, junto con el señor Paredes, el presidente ysecretario, y el gerente formaban un comité que se encargaba de asesorar directamente al gerente y que se reunían todaslas semanas para este fin. Las reuniones de todo el directorio se hacían normalmente una vez al mes.

Debido a que la discusión, reavivada por Mejías, y apoyada por Perez y Vargas, no daba muestra de llegar a algún fin, porlo menos en un tiempo aceptable, el señor González decidió suspender la reunión por diez minutos, para que, junto conservirse café, los directores cambiaran opiniones entre ellos y así, una vez reiniciada la sesión, se llevara el proyecto avotación. El presidente no era partidario de las votaciones y esperaba que durante esa tregua se llegaran a ciertosacuerdos que permitieran una aprobación unánime.

La señorita Menéndez, aprovechando el momento para descansar un rato, fumar un cigarrillo y tomar un café, observó quelos directores se separaron entre grupos. Uno formado por Perez, Vargas y Mejías, el otro por Gonzáles, Donoso, Tobíasy Laurent, y el tercer grupo por los restantes, los señores Gómez, Paredes, Venegas y Romero; sin embargo, ella notó queal cabo de unos minutos los grupos se modificaron. Vargas fue a hablar con los miembros del tercer grupo, los aparente-mente indecisos. También llego a ellos el señor González, a su vez, Mejías y Perez se acercaron a Donoso, Tobías y Laurenty así, se formaron dos grupos.

Alrededor de quince minutos después, el presidente llamó a reiniciar la sesión; todos volvieron a sus respectivos puestos.Parecía que se había llegado a un acuerdo. Eso es lo que pensó la señorita Menéndez, al observar la cara de satisfaccióndel señor González. Efectivamente así fue; no hubo necesidad de tomar una votación, pues Donoso introdujo un par decambios en el proyecto original y todos lo aprobaron. Se había logrado la unanimidad deseada por el presidente.

Como aún quedaban treinta minutos para el término de la sesión, el señor González le pidió al señor Gómez que leyera uninforme que había elaborado un Instituto Universitario y que, según el presidente tenía mucho que ver con las actividadesdel Instituto. Al cabo de unos cinco minutos de lectura, la secretaria notó que parecía que el señor Gónzalez se habíaequivocado, ya que observaba una serie de interacciones que se desarrollaban entre los miembros y que, al parecer, nadatenía que ver con lo que leía Gómez.

En efecto, Vargas conversó al oído con Pérez. Este tomó un lápiz y papel y escribió algo, luego dobló el papel y se lo pusocasi disimuladamente a Mejías. Este lo leyó y sonrió. Luego le mostró la nota a su vecino, el señor Romero quien, tambiénsonriendo hizo un gesto afirmativo. En ese mismo momento, Donoso y González iniciaron una breve conversación al oído.Como resultado de esto, Donoso comenzó a revisar sus papeles buscando algo. Finalmente lo encontró y se lo mostró alpresidente. Este le hizo un gesto para que se lo pasará a Tobías, quien lo leyó y quedó pensativo. A todo esto, el señorGómez seguía su lectura con una voz que se hacia cada vez más monótoma. El señor Pérez le pidió, con un ademán, eldocumento a Tobías, quien se lo pasó. Luego de leerlo, miro a Romero, señalándole el papel que antes había recibido yhaciéndole un gesto. Ambos miraron al Presidente mientras movían su cabeza afirmativamente. Quince minutos más tardeGómez dio por finalizada la lectura del informe y Gónzales levantó la sesión. Minutos más tarde, la sala quedó vacía y enpenunbras.

¿El diálogo facilitó el acuerdo?¿Si no se hubiera logrado un acuerdo, debería de haberse procedido a la votación?¿Qué motiva la falta de atención a una lectura que aparentemente es importante para la Institución?

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CASO: CRISIS EN EMERGENCIA

LEA DETENIDAMENTE EL CASO EN FORMA INDIVIDUAL, Y POSTERIORMENTE DISCUTALO Y REALICEN SUSPLANTEAMIENTOS GRUPALES.

Día : 23 de febrero 1,996Hora : 23:35Lugar : Servicio de Emergencia de un Hospital administrado por el MINSAPaciente : XSexo : MasculinoEdad : 7 años

Motivo de Internamiento : Atropello con aparente fractura de pierna izquierda.Responsable : Chofer de Taxi particular, traído por policía del sector

Derechos de ingreso pagados por el chofer causante del atropello.Médico de guardia solicita placa radiográfica para decidir accionesa desarrollar. Se llama al radiólogo de guardia, sin obtener respuesta.

HECHOSdía : 24 de febrero de 1,996hora : 00:30Lugar : Pasadizo de la sala de emergencia.

Se le ha aplicado una inyección calmante pero no se le ha podido tomar una placa radiográfica, el radiólogo de turno noes ubicado en el hospital.No existe sistema de perifoneo.Del control de entrada manifiestan que el radiólogo se encuentra en el hospital.

día : 24 de febrerohora : 01:15

Situación del paciente: en abandono en pasadizo de sala de ingreso al hospital desde emergencia.El radiólogo no es ubicado, ni se ha tomado ninguna acción para solucionar esta emergencia.

día : 24 de febrerohora : 02:30

El radiólogo es finalmente ubicado en un "restaurant" cercano al hospital.Toma la placa y el resultado es fractura del fémur encaballada o ensillada.El médico de guardia decide que se debe de operar de inmediato al paciente, pero el chofer por el tiempo transcurrido hasido trasladado, por el patrullero que intervino, a la Comisaría del sector. No existe persona que cuente con los mediospara asumir los gastos que se requieren para la operación (no funciona a estas horas el Departamento de Servicio Social).

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RESULTADOdía : 24 de febrero de 1996hora : 09:00

El niño va a ser recién operado, los dueños del vehículo causante del accidente, han asumido la responsabilidad de losgastos.No se sancionó a los responsables de la falta de atención en emergencia, no se realizo la acusación correspondiente.

¿Qué está fallando en esta organización hospitalaria?¿Por qué esa indiferencia al dolor ajeno?¿El servicio de asistencia social cumple un rol efectivo en los hospitales ?¿Cómo relacionamos este caso al Subsistema metas y valores?¿El subsistema técnico tiene ingerencia en este caso?

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3.

MATERIAL

DE

LECTURA

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EVOLUCIÓN DE LA TEORÍA DE SISTEMASEN LAS ORGANIZACIONES

La idea de sistemas surge en el campo de la biología y se extendió a otros campos de la investigación. Ludwing VonBertalanffy, sistematizó y formalizó lo que el mismo denominó: "Teoría General de Sistemas", dicha teoría no vio la luz apesar de haberse formulado durante los años de la Primera Guerra Mundial hasta mediados de los años 30. Otropensador e investigador Alfred Whitehead, evoluciona teóricamente su teoría hacia una idea de organicismo, comorespuesta al planteamiento del reduccionismo.

El reduccionismo propugna la reducción de todos los niveles de la realidad a uno solo, todas las ciencias a una; elreduccionismo metodológico postula que los elementos constitutivos del sistema son definibles a partir de un númerode características estables. Se parte del estudio de las relaciones de estos elementos pero se les desconecta de su medio,el modelo es de un sistema cerrado donde la suma de las partes da el todo.

El concepto de globalismo aparece en el pensamiento de Bertalanffy unido a la noción de organicismo, perspectivismoy gestaltismo, todos llevan implícitos la idea de totalidad. El paradigma globalista es una respuesta a la falta depotencialidad explicativa y descriptiva del reduccionismo. La apertura del sistema al medio es el paradigma globalistafrente al cierre del sistema planteado por el paradigma reduccionista.

Para Edgard Morin: "La organización es la disposición de relaciones entre los componentes de un sistema y esta mismaorganización es la que produce la unidad global del sistema". Es la organización la que trasforma, produce, relacionay mantiene al sistema. El sistema presenta una duplicidad inherente, por un lado expresa unidad y por otro multiplicidad,esta última abarca conceptos de totalidad, diversificación, organización y complejidad (nuevo modo de ver, entender,decribir y explicar lo real).

El paradigma de la complejidad es el paradigma sistémico: "El camino de la ciencias no es ya el programa de lascertidumbres, sino el campo de las incertidumbres, de lo desconocido, de lo imprevisible".

El paradigma de la complejidad recoge el precepto de pertenencia como expresión de la necesidad de lo contrario, lonegativo, lo tensional como necesario para que la realidad emerja. Tal vez uno de los modos explicativos que dafundamento y desarrolla ese precepto es la explicación teleológica, como definición de los mecanismos conformadoresde los comportamientos de los sistemas. Lo teleológico designa el mundo de los procesos intencionales, el mundo delos "sentidos".

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LECTURA Nº 1



CONFERENCIA : INTRODUCCIÓNAL ENFOQUE DE SISTEMAS

TEORÍA GENERAL DE SISTEMAS

En las últimas décadas, el desarrollo de la teoría general de sistemas ha servido de base para la integración del conocimien-to científico a través de un amplio campo.

Se ha definido un sistema como un todo unitario organizado, compuesto por dos o más partes, componentes o subsistemasinterdependientes y delineado por límites identificables de su suprasistema ambiente. El término sistema cubre una ampliagama de nuestro mundo físico, biológico y social. En el universo existen sistemas galácticos, geofísicos y moleculares. Enbiología se habla del organismo como un sistema de partes dependientes, cada una de las cuales incluye muchossubsistemas. El óseo, circulatorio y nervioso. Cada persona encuentra a diario fenómenos como el sistema de transporte,los sistemas de comunicaciones y los sistemas económicos.

En el pasado, el conocimiento tradicional se ha desarrollado a lo largo de materias o temas bien definidos. Bertalanffysugiere que los diversos campos de la ciencia moderna han tenido una evolución continua hacia un paralelismo de ideas.Este paralelismo representa una oportunidad para formular y desarrollar principios que actúan como sistemas en general."En la ciencia moderna, la interacción dinámica es el problema básico en todos los campos, y sus principios generalestendrán que ser formulados en la Teoría General de Sistemas". La teoría general de sistemas es el punto de vista generaldesde el que se deberán analizar todos los tipos de sistemas.

Hay una distinción importante entre sistemas cerrados y sistemas abiertos. Los sistemas mecánicos y físicos pueden serconsiderados como cerrados en relación con su ambiente. Por otra parte, los sistemas biológicos y sociales no soncerrados sino que están en constante interacción con el medio que los rodea. Este enfoque de los fenómenos sociales ybiológicos como sistemas abiertos tiene una profunda importancia para las ciencias sociales y la teoría de la organización.

DIFUSIÓN DE LA TEORÍA DE SISTEMAS

El surgimiento del enfoque de sistemas en el estudio de las organizaciones es un reflejo de un avance teórico más amplioaún. La teoría general de sistemas representa la base para integrar y entender el conocimiento de una gran variedad decampos especializados. En las sociedades complejas con una acelerada expansión de conocimientos, los diversos camposcientíficos están cada vez más diferenciados y especializados. En muchos campos científicos, la atención en las ultimasdécadas ha sido puesta en enfoques analíticos, de obtención de datos y en enfoques experimentales, en áreas muyespecíficas. Eso ha sido útil para ayudar a desarrollar el conocimiento y para entender los detalles de temas específicospero limitados; sin embargo, en cierto momento debe haber un período de síntesis, reconciliación e integración, de talmanera que los elementos analíticos y de obtención de datos se unifiquen en teorías más amplias y multidimencionales.Hay pruebas de que todo campo del conocimiento humano pasa alternativamente por fases de análisis y obtención dedatos, a períodos de síntesis e integración. La teoría de sistemas ofrece este esquema en muchos campos : físico, biológicoy social.

El desarrollo y difusión de la moderna perspectiva de sistemas puede ser atribuido en parte a la preocupación de varias

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disciplinas por tratar sus temas de estudio - ya sea que se trate del organismo, las especies o el grupo social - como untodo, una entidad propia, con propiedades únicas comprensibles solamente en términos del todo, especialmente frente altradicional enfoque reduccionista o mecanicista sobre las partes separadas, y una noción simplista de la forma en queestas partes se integran entre si.

La aplicación del enfoque de sistemas ha sido particularmente importante para las ciencias sociales. En Sociología TalcottParsons fue pionero en la adopción del punto de vista de sistemas. Aunque Parsons reconoce su deuda con Pareto por elconcepto de sistemas en teoría científica, es Parsons mismo quien ha utilizado con amplitud el enfoque de sistemasabiertos para el estudio de estructuras sociales. No solamente desarrolló un amplio esquema social, sino que tambiénvinculó sus ideas con la organización. Muchos de sus conceptos relacionados con la estructura y los procesos de lossistemas sociales serán utilizados posteriormente en este material.

En el campo de la psicología, el enfoque de sistemas ha logrado una posición preponderante. La palabra gestalt quieredecir en alemán configuración o modelo. "Los gestaltistas adoptaron desde hace tiempo el concepto de sistema, que esalgo más que la suma de sus componentes, y que determina la actividad de estos componentes". Kurt Lewin fue de losprimeros en aplicar los principios de la psicología gestalt al campo de la personalidad individual. Encontró que lasexplicaciones puramente psicológicas de la personalidad eran inadecuadas y que tenían que tomarse en cuenta las fuerzassocioculturales, consideró la personalidad como un sistema dinámico, influido por el ambiente que rodea al individuo.Harry Stack Sullivan, en su Interpersonal Theory of Psychiatry, llego aún más lejos al relacionar la personalidad con elsistema sociocultural. Consideraba los fundamentos de la personalidad como una extensión y elaboración de las relacio-nes sociales. En el rápidamente creciente campo de la psicología social, puede apreciarse una mayor extensión de lapsicología para considerar en mayor grado los sistemas social e interpersonal.

La economía moderna ha utilizado también cada vez más el enfoque de sistemas. Los conceptos de equilibrio son funda-mentales en el pensamiento económico, y la base misma de este tipo de análisis es la consideración de subsistemas de unsistema total. La economía se está alejando de los modelos estáticos de equilibro, aptos para los sistemas cerrados, yavanza hacia consideraciones de equilibrio dinámico adecuadas para los sistemas abiertos.

La cibernética se basa en un enfoque de sistemas. Primordialmente tiene que ver con la comunicación y el flujo deinformación en los sistemas complejos. Aunque la cibernética ha aplicado principalmente a problemas de ingenieríamecánica, su modelo de retroalimentación, control y regulación tiene una gran aplicación para los sistemas social ybiológico.

Más recientemente, nuestra sociedad se ha preocupado por la contaminación y el deterioro del medio ambiente natural.Tradicionalmente, consideramos el medio ambiente y los recursos naturales a nuestra disposición para su utilización yaprovechamiento. Teníamos un punto de vista mecánico, fragmentario y subóptimo del ecosistema. Cada acto contra lanaturaleza era considerado separadamente. La acumulación de acciones individuales podría llevar a un deterioro ambien-tal dramático, pero eso fue algo que no se entendía apropiadamente. Ahora reconocemos que nuestra relación con elmedio ambiente debe ser vista desde un enfoque de sistemas.

Otro punto de vista similar que influye en muchas de las ciencias sociales y físicas es el concepto de holística - la posiciónde que todos los sistemas (físicos, biológicos y sociales) están compuestos de subsistemas interrelacionados. El todo noes solamente la suma de las partes, sino que el sistema puede ser explicado solamente como una totalidad. La holística eslo contrario del elementarismo, que considera el total como la suma de sus partes individuales. El punto de vista holísticoes básico para el enfoque de sistemas. En la teoría tradicional de organización, así como en muchas de las ciencias, lossubsistemas han sido estudiados separadamente, con la intención de reunir después las partes de un todo. El enfoque desistemas precisa que eso no es posible y que el punto de partida debe ser el sistema total.

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La argumentación anterior ha intentado mostrar de qué manera el enfoque de sistema se ha convertido en el esquemaoperativo para muchas ciencias sociales y físicas.

CONCEPTOS CLAVE DE LA TEORÍA GENERAL DE SISTEMAS

Los conceptos generales aplicables a diferentes tipos de sistemas han sido expuestos por diversos escritores. Reflejan unavisión general ecléctica. Aunque todos estos conceptos tienen su importancia, varios de ellos son particularmente impor-tantes en el estudio de la organización.

El concepto de límites ayuda a entender la distinción entre los sistemas cerrados y los abiertos. El sistema cerrado tienelímites rígidos e impenetrables, mientras que el sistema abierto tiene límites permeables entre sí y un suprasistema másamplio. Los límites fijan el ámbito de la actividad de la organización. En un sistema físico, mecánico o biológico los límitespueden identificarse. En una organización social, los límites no son fácilmente definibles y están determinados primordial-mente por las funciones y actividades de la organización. Dicha organización está caracterizada por límites vagamentedelineados y permeables.

Muchos sistemas se desarrollaron mediante una elaboración interna. En un sistema cerrado, sujeto a las leyes de la física,el sistema se dirige hacia la entropía y la desorganización. En contraste, los sistemas abiertos dan la impresión de tener latendencia contraria y avanzan hacia una mayor diferenciación y un nivel más elevado de organización. Bertalanffy mencio-na las continuas elaboraciones de los organismos biológicos: "En el desarrollo y la evolución orgánica, parece ocurrir unatransición hacia estados de mayor orden y diferenciación. La tendencia hacia una creciente complicación ha sido señaladacomo una característica básica de la vida, en contraposición a la naturaleza inanimada".

Este mismo proceso parece aplicarse a la mayoría de los sistemas sociales. Hay una tendencia entre ellos a elaborar susactividades y a alcanzar niveles más altos de diferenciación y organización. Hay una tendencia entre las organizacionescomplejas a lograr una mayor diferenciación y especialización entre los subsistemas internos. Es fácilmente apreciable elmayor número de departamentos y actividades especializadas en las complejas organizaciones empresariales. Otro ejemplode diferenciación y elaboración es la gran proliferación de departamentos, cursos y materias en las universidades.

La equifinalidad es una cartacterística importante de los sistemas sociales. En los sistemas físicos hay una relación directade causa y afecto entre las condiciones iniciales y el estado final. Los sistemas sociales y biológicos operan de maneradiferente. El concepto de equifinalidad afirma que los resultados finales pueden ser logrados en condiciones inicialesdiferentes y de distintas maneras. Este punto de vista sugiere que la organización social puede lograr sus objetivos conprincipios diversos y con distintas actividades internas, de tal forma que el sistema social no está limitado por la simplerelación de causa y efecto de los sistemas cerrados.

La equifinidad de los sistemas sociales tiene una gran importancia para la administración de organizaciones complejas. Unaposición de causa y efecto, al estilo sistema cerrado, adoptada a partir de las ciencias físicas, sugeriría que hay una formaideal para lograr un objetivo definido. El concepto de equifinalidad indica que el administrador puede utilizar una diversidadde principios dentro de la organización, puede transformarlos de diversas maneras y puede lograr un resultado satisfacto-rio. Si se amplía un poco más en este punto de vista, se puede sugerir que la función de administración no es necesariamen-te buscar una solución óptima y precisa, sino más bien tener disponible una variedad de alternativas satisfactorias.

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Es importante reconocer que hay diferencias significativas entre los diversos tipos de sistemas. Las organizacionessociales no son tan naturales como los sistema físicos o biológicos; están limitados. Tienen una estructura, pero es laestructura de los sucesos, más que de los componentes físicos, y no puede ser separada de los procesos del sistema. Elhecho de que las organizaciones sociales son ideales o creadas por seres humanos sugiere que pueden ser establecidaspara cumplir una variedad infinita de objetivos y no siguen el mismo esquema de ciclo de vida de nacimiento, madurez ymuerte, como los sistemas biológicos. Kazt y Kahn afirman :

Las estructuras sociales son esencialmente creadas. La gente inventa los complejos esquemas de comportamiento quepueden llamarse estructura social, y la gente crea la estructura social al aplicar esos esquemas de comportamiento.Muchas propiedades de los sistemas sociales derivan de estos hechos esenciales. Como invenciones del ser humano, lossistemas sociales no son perfectos. Pueden agrietarse repentinamente, pero también pueden superar en duración porsiglos a los organismos biológicos que originalmente los crearon. El cemento que las mantiene unidas es esencialmentepsicológico, más que biológico. Los sistemas sociales están cimentados en los hábitos, actitudes, percepciones, creen-cias, motivaciones y expectativas de los seres humanos.

Reconocer que la organización social es un sistema ideado advierte contra la idea de formular una analogía exacta entreésta y los sistemas biológicos o físicos. Ahora se hablará de algunas de las características de los sistemas abiertos. Alestudiar que enfrenta por vez primera algunos de estos conceptos, quizá le parezcan complicados. Gran parte de nuestraexperiencia educativa se basa en enfoque de sistemas cerrados; matemáticas y física, por ejemplo. El punto de vista desistema abierto, con las propiedades expuestas en las secciones anteriores, es adecuado para la teoría de las organizacio-nes.

ENFOQUE DE SISTEMAS Y TEORÍA ORGANIZACIONAL

La teoría de la organización tradicional utilizaba un enfoque de sistema cerrado altamente estructurado. La teoría modernaha avanzado hacia el enfoque de sistema abierto. "Las cualidades distintivas de la moderna teoría de organización son subase conceptual-analítica , su dependencia de datos de investigación empíricos y, sobre todo, su naturaleza sintetizadorae integradora. Estas cualidades están agrupadas en una filosofía que acepta la premisa de que la única manera significa-tiva de estudiar la organización es como un sistema social".

Las raíces históricas del pensamiento de sistemas relacionado con la organización y la administración se remonta amuchos años atrás. Mary Parker Follett, en sus escritos de la época de los teóricos de la administración clásica, expresómuchos puntos de vista indicativos de un enfoque de sistemas. Consideró los aspectos psicológicos de la administra-ción, describió la administración como un proceso social, y consideró la organización como un sistema social.

Chester Barnard fue uno de los primeros escritores sobre la ciencia administrativa en utilizar el enfoque de sistemas.Herbert Simon y sus colaboradores, consideraban la organización como un sistema complejo de procesos de toma dedecisiones. Simon ha avanzado enormemente en la búsqueda de un nuevo conocimiento disciplinario para integrar en susteorías de organización. Sin embargo, la gran coherencia tanto en su investigación como en sus escritos ha sido lautilización del enfoque de sistemas. "El término sistemas esta siendo utilizado cada vez más para referirse a métodos deanálisis científicos que son particularmente adaptados para desenmarañar la complejidad". Simon no solamente hacehincapié en este enfoque para el punto de vista de comportamiento de las organizaciones, sino que también subraya suimportancia en la ciencia de la administración.

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El enfoque de sistemas ha sido promovido por muchos otros escritores en la ciencia de la administración. Churchman yasociados figuraron entre los primeros en destacar esta posición. "La amplitud del objetivo de la Investigación de Opera-ciones es un ejemplo de un enfoque de sistemas, ya que sistema implica un complejo interconectado de componentesfuncionalmente relacionados. Por lo tanto, una organización empresarial es un sistema social o de hombre-máquina".

El enfoque de sistemas ha sido adoptado y utilizado ampliamente en la ciencia de la administración. Al principio, losmodelos utilizados eran cerrados. Más recientemente, técnicas como el análisis de decisiones han adoptado un enfoque desistemas abiertos.

El sociólogo George Homans utiliza los conceptos de sistemas como la base para su investigación empírica en grupossociales. Desarrolló un modelo de sistemas sociales adecuado para grupos pequeños y también para grandes organizacio-nes. Desde su punto de vista, una organización está formada por un sistema ambiental externo y un sistema interno derelaciones que son interdependientes. Hay tres elementos en un sistema social: personas, actividades y sentimientos. Lasactividades son la tareas que la gente desempeña. Las interacciones ocurren entre la gente en el desempeño de estas tareas,y los sentimientos se desarrollan entre las personas. Estos elementos se refuerzan mutuamente, es decir, las actividadesconjuntas conducen a interacciones y sentimientos comunes.

Philip Selznick utiliza el análisis funcional estructural y el enfoque de sistemas en sus estudios de las organizaciones. Ellíder institucional es el responsable de la adaptación de la organización a sus sistemas externos. La organización es unsistema dinámico, constantemente en cambio y en adaptación a las presiones internas y externas, está en un procesocontinuo de evolución. "Los sistemas cooperativos están constituidos por individuos que interactúan como conjuntos enrelación con un sistema formal de coordinación. La estructura concreta es, por tanto, un resultado de las influenciasrecíprocas de los aspectos formal e informal de la organización. Además, en esta estructura es en si una totalidad, unorganismo adaptable que reacciona a las influencias de un medio ambiente externo". Selznick utilizó este marco dereferencia de sistemas para investigación empírica en agencias de gobierno y otras organizaciones complejas.

El enfoque de sistemas ha sido usado también en otros países. Miller señaló que Alexander Bogdanov, el filósofo ruso,desarrolló (1912) una teoría de la tecnología, o ciencia de la organización universal, que fue precursora de la teoría generalde sistemas y utilizaba muchos de los mismos conceptos de los modernos teóricos de sistemas. En Inglaterra, los investi-gadores de organizaciones en el Instituto Tavistock de Relaciones Humanas han considerado la organización como unsistema sociotécnico como una estructuración e integración de actividades humanas en torno de varias tecnologías haciael logro de objetivos definidos. Burns y Stalker hicieron un gran uso de los enfoques de sistemas para investigar lascomplejas relaciones de gobierno.

El enfoque de sistemas ha sido adoptado también por psicólogos sociales como una base para estudiar las organizaciones.Al utilizar la teoría de sistemas abiertos como un esquema conceptual, Katz y Kahn presentan una teoría muy completa dela organización. Sugieren que el enfoque psicológico ha ignorado en general o no ha enfrentado efectivamente los hechosde la estructura y la organización social, y utilizan los conceptos de sistemas para desarrollar un modelo integrado.

Hay muchos ejemplos de la utilización del enfoque de sistemas en niveles de operación. Por ejemplo, la tendencia hacia laautomatización prevé la aplicación de estas ideas. La automatización propone un sistema autodivisible con entradas,salidas y un mecanismo de control.

El enfoque de sistemas ha sido utilizado como la base de organización de muchos de los avanzados programas, espacialesy de defensa. El programa de administración está adoptado para cambiar los requerimientos administrativos en la investi-gación, el desarrollo, el abastecimiento y la utilización. Con los nuevos y complejos programas espaciales, resultabaimposible pensar en segmentos individuales o partes del programa como entidades separadas, y era necesario avanzar

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hacia un amplio enfoque de sistemas. El enfoque de sistemas se utiliza también en muchos otros tipos de proyectosgubernamentales que requieren la integración de muchas agencias y actividades: problemas de transporte, control de lacontaminación y renovación urbana, por ejemplo:

El desarrollo de sistemas de planeación-programación-presupuesto (SPPP) representa uno de los ejemplos más importan-tes y completos de la aplicación del enfoque de sistemas a la administración de organizaciones complejas. Esencialmente,SPPP es un enfoque sistemático que intenta establecer objetivos, desarrollar programas para su logro, considerar loscostos y beneficios de varias alternativas, y utilizar un proceso presupuestario que refleje las actividades del programa alargo plazo. El SPPP fue desarrollado por primera vez por el gobierno federal, de los E.U. y actualmente es utilizado pornumerosas agencias del gobierno local o estatal.

Estos ejemplos de la tendencia hacia adaptar el enfoque de sistemas a la teoría de las organizaciones y la prácticaadministrativa, de ninguna manera cubren todas las posibilidades, simplemente ilustran los acontecimientos actuales. Encualquier forma, son suficientes para indicar la creciente atención que se da al estudio de las organizaciones comosistemas complejos. "En una sola cosa parecen estar de acuerdo ahora todas las diversas escuelas de análisis organizacional:las organizaciones son sistemas; en realidad son sistemas abiertos".

La referencia a otras disciplinas científicas puede ayudar a entender qué está ocurriendo en el campo de la teoría de lasorganizaciones. Con el desarrollo de nuevos esquemas conceptuales o paradigmas que ofrecen un punto de vista diferen-te y un nuevo comienzo, han ocurrido grandes cambios en todos los campos de la ciencia. La teoría de sistemas representaun nuevo paradigma para el estudio de las organizaciones y su administración; una base para pensar en la organizacióncomo un sistema abierto en interacción con su medio ambiente. Eso también ayuda a entender las interrelaciones entre losprincipales componentes de una organización: sus objetivos, tecnología, estructura y relaciones psicosociales. Ofrece unmarco de referencia más adecuado para la práctica administrativa.

La construcción de tres terminales terrestres en los ConosNorte, Sur y Este de la capital, permitirá eliminar eltransporte ilegal y el embarque informal de pasajerosen las afueras de la ciudad, garantizando la seguridady calidad del servicio en beneficio de los usuarios.Así lo señaló ayer Alberto Sánchez Fernández, del FondoMetropolitano de Inversiones (Invermet), tras afirmarque la reciente convocatoria a concurso internacionalpara la construcción y explotación de los tresterrapuertos que tendrá Lima, acabarán en formadefinitiva con las con las empresas que no estánregistradas, carecen de seguro o no ofrecen las garantíasnecesarias para el traslado de pasajeros."Estos ómnibus y empresas ya no tendrán cabida... Loque deberán hacer es formalizarse y garantizar calidady seguridad en el servicio. Ningún pasajero podrá serrecogido en la vía pública o en la carretera", garantizóSánchez Fernández.Actualmente Invermet actúa como Secretaría Técnicapara la convocatoria y calificación de los postores que

en el costo de los pasajes como algunos transportistasinformales han argumentado."Todo eso se ha previsto en las bases y puedo asegurarleque el postor o candidato a concesionario que se presentesabrá perfectamente que la administración de dichosterminales no deben significar aumento de tarifas opasajes", dijo."Para ello -aclaró- dentro de las bases se ha consideradoque los postores deberán presentar un Estudio deFactibilidad Técnico Económica, en el cual secontemplarán las tarifas del servicio de transporte. Enel mismo estudio se presentará el proyecto arquitectónicodel terminal".El representante del Invermet dijo que la construcciónde los terrapuertos se acabará con la contaminación einmensas pérdidas económicas y sociales que afectanno sólo a pasajeros y transportistas, sino también a lacomunidad urbana de Lima, en particular a su CentroHistórico y Monumental.Según el programa establecido por la Municipalidad deLima, será a partir de 1998 cuando todas las empresasde transporte terrestre interprovincial deberán prestarsus servicios en un terminal terrestre común, tal como lohacen las aerolíneas en los aeropuertos nacionales.

Terrapuertos permitirán eliminar el transporte informal de pasajerosDesde ayer se vende bases para la construcción y explotación del sistema de terminales terrestres en la capital

Fuente: Diario El Comercio (martes 11 de junio de 1996)

participarán en la construcción y explotación del sistemade terminales terrestres en Lima Metropolitana, parael servicio interprovincial e internacional de pasajerosen ómnibus.Invermet inició desde ayer y hasta el 24 de junio laventa de las bases de la licitación internacional en susoficinas centrales. En el concurso podrán participartambién empresarios peruanos.En las mismas oficinas de Invermet se podrán hacer,entre el 25 de junio y 26 de julio, las consultas necesariasy por escrito sobre el sistema de operación, tributacióny legislación municipal. Las consultas serán resueltashasta el 7 de agosto.La recepción de propuestas se llevará a cabo el 18 denoviembre a partir de las 10 de la mañana en las oficinasde Invermet, y el contrato con la empresa que resultefavorecida será firmado el 27 de diciembre.Sánchez enfatizó que la construcción y administraciónde los terrapuertos por empresarios privados(nacionales o extranjeros ), no incidirá sustancialmente

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HACIA UNA VISIÓN DE CONTINGENCIASEN LAS ORGANIZACIONES

Los conceptos de sistemas representan el amplio marco de referencia para entender las organizaciones. Una de lasconsecuencias de este enfoque es un rechazo a las afirmaciones simplista referentes a los principios universales de diseñode organización y práctica administrativa. La moderna teoría de las organizaciones refleja una búsqueda por hallar unesquema que permita visualizar las relaciones de congruencia entre los subsistemas y un punto de vista de contingencia.

Los conceptos de sistemas nos ofrecen un macroparadigma para el estudio de las organizaciones, pero prevén un nivelrelativamente elevado de generalización. Los puntos de vista de contingencia tienden a ser más concretos y a recalcarcaracterísticas y esquemas más específicos de las interrelaciones entre los subsistemas. Esta tendencia hacia un entendi-miento más explícito de las relaciones entre las variables de organización es esencial si se quiere que la teoría facilite ymejore la práctica administrativa.

Utilizando la perspectiva de sistemas, se puede describir al punto de vista de contingencia de las organizaciones de lasiguiente manera :

Los conceptos de sistemas están encaminados a proveer un modelo amplio para entender todas las organizaciones. Lospuntos de vista de contingencia reconocen que el medio ambiente y los subsistemas internos de cada organización son dealguna manera únicos y son la base para diseñar y administrar organizaciones específicas. Los puntos de vista de contin-gencia representan un punto medio entre: 1) el punto de vista de que hay principios universales de organización yadministración; y 2) la perspectiva de que cada organización es única y que cada situación debe ser analizada separada-mente.

Una suposición subyacente en el punto de vista de contingencia es que deba haber una congruencia entre la organizacióny su medio ambiente y entre los diversos subsistemas. La función administrativa esencial es maximizar esta congruencia. Elajuste adecuado entre la organización y su medio ambiente, y el diseño interno de organización apropiado, conducirá a unamayor eficiencia, efectividad y satisfacción de los participantes.

El punto de vista de contingencia sugiere que hay esquemas adecuados de relaciones para los diferentes tipos de organi-zaciones y que puede mejorarse el entendimiento de cómo interactúan estas importantes variables. Por ejemplo, ciertosprincipios de organización y/o administración serían apropiados para operaciones uniformes en un ambiente relativamenteestable. Una producción masiva, como es la línea de ensamble de refrigeradoras, podría operar más eficientemente bajo unajerarquía rígida con planeación y control precisos, así como una cotidianización de las actividades.

En contraste, otras organizaciones, que operan en un medio ambiente incierto y con tecnologías dinámicas, podrían operarmás eficientemente bajo un conjunto muy diferente de principios. Una agencia de publicidad, por ejemplo, podría caracte-rizarse por una estructura flexible, actividades no rutinarias, y un control y planeamiento adaptables. El análisis decontingencia, por tanto, podría llevar a conclusiones generales sobre estos esquemas de relaciones.

La forma de organización estable-mecánica es más adecuada cuando aplica lo siguiente :

1. El medio ambiente es relativamente estable y seguro.2. Los objetivos están bien definidos y se mantienen.3. La tecnología es relativamente uniforme y estable.4. Hay actividades rutinarias y la productividad es el objetivo primordial.5. La toma de decisiones es programable y los procesos de coordinación y control tienden a permitir un sistema jerárquico

estructurado de manera estricta.

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La forma de organización adaptable-orgánica es más adecuada cuando se aplica lo siguiente :

1. El medio ambiente es relativamente incierto e inestable.2. Los objetivos son diversos y cambiantes.3. La tecnología es compleja y dinámica.4. Hay muchas actividades no rutinarias en las que son importantes la creatividad y la innovación.5. Se utilizan procesos heurísticos de toma de decisiones, el control y la coordinación se producen mediante ajustes

recíprocos. El sistema es menos jerárquico y más flexible.

Estos esquemas de relaciones que derivan del análisis de contingencia, serán tratados con más amplitud en seccionessubsecuentes.

El avance de sistemas a conceptos de contingencia describe la evolución de la teoría administrativa en las organizacioneshasta el momento actual. Estos cambios descritos indican la continua evolución. Y, como en la evolución biológica, no hahabido una transformación radical que elimine lo viejo y lo sustituya con lo nuevo. Más bien, las teorías resultantes decada etapa han sido mutaciones de lo viejo, y han tenido muchos de los conceptos más duraderos. Se puede intentartomar lo mejor de la teoría existente, desarrollar nuevas ideas sobre las relaciones organizacionales y refinar de acuerdocon eso el cuerpo de conocimiento. Este proceso es básico para el desarrollo de la teoría que es aplicable a una ampliavariedad de organizaciones, la esencia del punto de vista de contingencia.

PUNTOS DE VISTA DE CONTINGENCIAEN LA ADMINISTRACIÓN

Al ver la naturaleza multivariable de las organizaciones, es fácil entender por que los administradores con frecuencia dicen:"La teoría podrá ser buena en general, pero nuestra organización es diferente". El objetivo de los puntos de vista decontingencia en la práctica administrativa es responder a esas situaciones al ofrecer lineamientos apropiados para actuar.Los puntos de vista de contingencia reconocen tanto similitudes como diferencias entre las organizaciones, pero decualquier manera aclaran que el panel administrativo básico es buscar la congruencia entre la organización y su medioambiente y entre sus subsistemas. Los sistemas y los conceptos de contingencia facilitan un entendimiento más ampliode las situaciones complejas y aumentan la probalidad de que se toman acciones administrativas apropiadas.

Aunque pensamos que algunos administrativos han utilizado estos conceptos intituivamente, la mayoría no lo ha hecho.La aplicación de los conceptos de contingencia requiere un mayor entendimiento y perfeccionamiento de los administra-dores.

Los resultados de investigaciones relacionados con conceptos de sistemas y contingencias ofrecen un creciente cuerpode conocimiento que podría tener un importante uso operativo para los administradores. Por ejemplo, la informaciónpuede ayudar a los administradores a desarrollar un diseño operativo adecuado dentro de ciertos contextos tecnológicosy ambientales; puede ofrecer lineamientos para procesos realistas de planeación y control en diversas situaciones; puedeayudar a determinar cuáles son los estilos de liderazgo adecuados, y puede ser instrumental para determinar los mediosmás importantes de la organización. En efecto, los conceptos de sistemas y puntos de vista de contingencia no puedenofrecer principios generales para administrar todas las organizaciones, pero sí servir como lineamientos importantes parael diagnóstico de las organizaciones y acciones administrativas en situaciones específicas.

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¿QUÉ ES UNA ORGANIZACIÓN?

DEFINIENDO LA ORGANIZACIÓN

Diferentes autores, ya sean estos sociólogos, biólogos, psicólogos del campo de estudio empresarial, han buscadodefinir el concepto de organización. Es importante desde nuestro punto de vista, comprender el significado de éste, yaque es el centro de este trabajo y, por lo tanto, el concepto fundamental. Por eso, nos interesa profundamente saber quées lo qué queremos decir cuando hablamos de organizaciones. De acuerdo a su uso en biología, la organización es unamateria mas bien compleja; W. Wieser, hablando de las totalidades como sistemas (ya sean éstos inorgánicos, socioló-gicos o técnicos) y de sus estructuras, señala que lo fundamental en todos ellos es el fenómeno de la organización.Indica que la organización es un principio que no puede ser referido ni a la materia ni a la fuerza, que es en sí mismo unamagnitud independiente (ni energía, ni sustancia), algo expresado por la medida de orden (o entropía negativa) de unsistema.

No Cabe duda que el término organización es difícil de definir, debido, principalmente, a la riqueza de su contenido.Algunos autores, simplemente no lo definen. Tal es el caso de March y Simon en su ya clásica obra Organizations(aunque, como se puede ver, utilizan su nombre para titular el libro).

H. Maturana y F. Varela, en un estudio sobre el problema fundamental de la biología moderna, los sistemas vivos,señalan que constituye una organización "las relaciones que determinan, en el espacio en que están definidas, ladinámica de interacciones y transformaciones de los componentes, y con ello, los estados posibles de la máquina comounidad...". A los sistemas vivos los denominan autopoéticos, los que se caracterizan porque continuamente se encuen-tran especificando y produciendo de sus propios componentes, bajo condiciones de continua perturbación y decompensación de esas perturbaciones. En este sentido, los sistemas vivos son sistemas homeostáticos y la variableque buscan mantener constante es su propia organización. Como se puede observar, para estos autores, organizaciónes interacción y relaciones entre las partes componentes de una totalidad.

J.H. Monane plantea un concepto cibernético de organización. Tiene que ver con la interrelación, el grado del impactode la acción de un componente sobre la acción de los otros componentes. De acuerdo con esto, en sistemas altamenteorganizados la correlación de la acción de un componente con las acciones de los otros componentes es alta. La familia,por ejemplo, es un sistema con una alta organización y sus componentes son fuertemente interdependientes, lo que unohace es fundamental para los otros. Nuevamente encontramos aquí la idea de la interacción entre las partes.

Según R. Ashby el aspecto central del concepto organización se encuentre en la idea de condicionalidad. Tan prontocomo las relaciones entre dos entidades, A y B, llegan a estar condicionadas por el valor o estado de C, entonces nosencontramos ante uno de los componentes de la organización; "Así, la teoría de la organización es parcialmentecoexistente con la teoría de funciones con más de una variable".

Al observar a las organizaciones caracterizándolas por el elemento de condicionalidad podemos suponer que primeroexiste un espacio producto (aquel que entrega el conjunto de posibilidades). Dentro de este espacio, algún subconjuntode puntos o elementos indican la realidad. Ese subconjunto se encuentra formado por los elementos que están en unainteracción condicionante real. Según Ashby, esta forma de ver a la condicionalidad nos hace comprender que ella se

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encuentra relacionada con la comunicación " y en realidad es bastante plausible que debemos estudiar a las partes comoelementos organizados cuando ocurren entre ellas comunicaciones (en algún sentido generalizado)". Sin embargo, lacomunicación entre A y B necesariamente impone alguna restricción, alguna correlación entre lo que sucede en A y losque sucede en B. Así Ashby concluye diciendo que si para un suceso dado en A pueden ocurrir en B todos los sucesosposibles entonces no existe comunicación de A hacia B ni tampoco puede ocurrir alguna restricción sobre las posiblesparejas (A;B). De tal modo que «la presencia de organización entre las variables es equivalente a la existencia de unarestricción en el espacio-producto de las posibilidades».

De esta norma, según Ashby una organización requiere de tres elementos básicos y fundamentales: a) condicionalidadentre algunas o todas sus partes, b) comunicación (o interacción) entre ellas y, finalmente, c) existencia de restriccionesentre las posibles comunicaciones entre las partes

Observemos ahora algunas definiciones sobre el concepto de la organización desde el punto de vista de los cientistassociales. Dado que nuestro interés central está circunscrito a las organizaciones humanas y, en especial, a las organizacio-nes industriales, nuestra búsqueda y revisión bibliográfica girará en torno a esas organizaciones. Desde luego, existe todauna «batería» de definiciones provenientes de distintos enfoques.

Etzioni, sociólogo señala que las organizaciones son unidades sociales (o agrupaciones humanas) deliberadamenteconstruidas o reconstruidas para alcanzar fines específicos. Ellas se caracterizan por: a) la división del trabajo, del poder,de las responsabilidades, de la comunicación, divisiones que son planeadas, b) la presencia de uno de o más centros depoder que controlan los esfuerzos concentrados de la organización y los dirigen hacia sus fines, y c) sustitución depersonal, es decir, que las personas que no satisfacen pueden ser depuestas y sus tareas asignadas o otras. Etzioni, desdeluego, tiene en mente un concepto más bien restringido de la orgranización, así plantea que las corporaciones, ejércitos,escuelas, hospitales, iglesias y prisiones se encuentran dentro de él, mientras que se excluyen las tribus, clases, gruposétnico, grupos de amigos y familiares. En concreto, él se refiere a organizaciones como unidades planeadas, estructuradasdeliberadamente para la consecución de fines específicos, prescindiendo totamente de las otras organizaciones sociales.

T. Caplow, siempre en la línea sociológica, señala que una organización es un sistema social que posee una identidadcolectiva inequívoca, una exacta nómina de sus miembros, un programa de actividad y procedimientos para reemplazar asus miembros. Es un sistema social, es decir, un conjunto de personas con una característica identificable más un conjuntode relaciones establecidas entre estas personas mediante la interacción. La identidad colectiva es el nombre de la organi-zación, el que es reconocido por sus miembros como también por muchos no miembros.

La nómina de sus miembros permite a la organización identificar a sus miembros, y en cualquier instante dividir la razahumana entre miembros o no miembros de la organización. El programa de actividades puede ser muy extenso o muy breve,pero, en cada instante, por lo menos algunos objetivos específicos son definidos, y las actividades que se intentan paraalcanzar esos objetivos siguen una especie de programa y son delineadas con anticipación. Finalmente, los procedimien-tos para reemplazar a los miembros cubren el reclutamiento de nuevos miembros y la transferencia de antiguos de unaposición a otra.

A diferencia de Etzioni, la definición o el concepto de orgranización presentado por Caplow es bastante más general. Enefecto, en ella se incluyen las familia, una partido político, una cuadrilla de trabajo, una banda criminal, un batallón, unregimiento o un ejército, un banco, un directorio, un departamento gubernamental, una iglesia, un sindicato, lo mismo queun equipo de fútbol, una orden de caballería, una siderúrgica, una sinfónica, una banda de terroristas. Todas ellas separecen entre sí en características importantes.

Caplow no considera como organizaciones a las razas, los grupos étnicos, porque no poseen programas, las clases

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sociales, porque su identidad colectiva no es inequívoca y la nómina de sus miembros no es exacta, las pandillas o gruposde juego, porque no poseen una identidad colectiva, los grupos de intereses, quienes no poseen nóminas. Los individuossolitarios y las parejas no se consideran organizaciones, pues ellos no desarrollan una red de interacción. Por supuesto,estos grupos, aquí nombrados, cuando cumplan con los requisitos exigidos, entrarán a la familia de las organizaciones.V.A. Thompson, un cientista político, señala que la forma predominante de organización en la actualidad es una integra-ción altamente racionalizada e impersonal, de un gran número de especialistas que cooperan para alcanzar algún objetivoespecífico y enunciando, que se encuentra sobreimpuesta en una división del trabajo altamente elaborada y que cuentatambién con una jerarquía de autoridad altamente elaborada. Siguiendo a Max Weber, Thompson denomina a este tipo deorganización «burocracia», aunque reconoce formas de organización no burocráticas (como familias, clubes, partidospolíticos, grupos de interés, etc). Pero en la medida en que algunas de ellas rompen con la tradición, racionalizan susactividades y dividen su trabajo sobre la base de conocimiento especializado y habilidad, ellas se hacen más burocráticas.

En un simposio desarrollado por la Foundation for Research on Human Behavior en Ann Arbor, Michigan, en 1959, E.W.Bakke, del Labor And Management Center de la Universidad de Yale definió a las organizaciones sociales como "Unsistema continuo de actividades humanas diferenciadas y coordinadas, utilizando, transformando y uniendo un conjuntoespecífico de individuos, materiales, capitales, ideas y recursos naturales en un todo único de resolución de problemascon el fin de satisfacer necesidades humanas y recursos del medio". Para él, las caracterísiticas principales para unadefinición más específica de una organización social particular son:

1) La carta de organización, o la margen de la totalidad única de la organización.

2) Los recursos básicos, humanos, materiales, capital, ideas y naturales, utilizados en la actividades organizacionales.

3) Los procesos de actividad, esenciales para la adquisición, mantención y utilización de aquellos recursos básicospara llevar a cabo la función de la organización.

4) Los vínculos de la organización, integrando en sistemas operacionales: a) cada uno de los procesos de actividades,b) el objetivo previsto para ella por la carta de organización, y c) las contribuciones a su operación de elementos derecursos básicos y de los otros procesos de actividades. Cada sistema o vínculo funciona para desarrollar y actualizarla imagen del todo único organizacional y relacionar a la organización y sus partes con el medio externo.

Por otro parte, Pfiffner y Sherwood utilizan el siguiente concepto de organización: "Es el patrón de formas en que grandescantidades de personas, demasiadas para tener un contacto estrecho, en formas sistemáticas, y dedicadas a un complejode labores relacionadas unas con otras para establecer y llevar a cabo, sistemáticamente, unos fines en los que todos hanconvenido".

Finalmente, en esta presentación de diferentes definiciones de organización estudiaremos aquellas propuestas por E.H.Schein quien sostiene que una organización es la coordinación racional de las actividades de un número de personas parael logro de algún propósito u objetivo explícito y común, a través de la división de trabajo y de funciones, y a través de unajerarquía de autoridad y responsabilidad.

En verdad, Schein define aquí lo que los sociólogos denominan organización formal, y así lo reconoce. Esta última sedistingue de otro dos tipos, organización social y organización informal. Define como organizaciones sociales aquellosmodelos de coordinación que surgen espontáneamente o en forma implícita de la interacción de las personas, sin encerrarcoordinación racional para el logro de objetivos comunes explícito; en cuanto a las organizaciones informales, éstas serefieren a aquellos modelos de coordinación que surgen entre los miembros de una organización formal que no seencuentran indicados en el diseño de su estructura. El diseño organizacional requiere la coordinación sólo de ciertas

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actividades, pero, por una variedad de razones, los actores humanos que ocupan los roles organizacionales rara vez sepueden limitar simplemente a la realización de esas actividades. Tales relaciones tienden a surgir en todas las organizacio-nes formales y pueden identificarse como organizaciones informales.

Creemos que esta división que realiza Schein es importante y más adelante volveremos sobre este punto. Sin embargo,también vale la pena indicar aquí un intento de redefinición de organización en términos sistémicos. Schein no intenta unadefinición formal, sino más bien plantear sus características principales.

Primero, la organización debe ser concebida como un sistema abierto, lo que significa que se encuentre en una constanteinteracción con su medio, tomando de ésta materias primas, personas, energías e información y transformando o convir-tiendo éstos en productos y/o servicios que son exportados al medio.

Segundo, la organización debe ser concebida como un sistema de múltiples propósitos o funciones que encierranmúltiples interacciones entre la organización y su medio. Muchas de las actividades de la organización no pueden sercomprendidas sin considerar estas múltiples interacciones y funciones.

Tercero, la organización consiste en muchos subsistemas que se encuentran en interacción dinámica unos con otros. Envez de analizar el fenómeno organizacional en términos de conducta del individuo, se hace cada vez más importanteanalizar la conducta de tales subsistemas, ya sean concebidos en términos de grupos, roles o de algún otro concepto.

Cuarto, debido a que los subsistemas son mutuamente dependientes, los cambios en un subsistema probablementeafectarán la conducta de los otros subsistemas.

Quinto, la organización existe en un medio dinámico que consiste de otros sistemas, algunos mayores y otros menoresque la organización. El medio coloca demandas y restricciones de varias formas en la organización; por lo tanto, elfuncionamiento total de la organización no puede ser comprendido sin una consideración explícita de esas demandas yrestricciones con que presiona el medio.

Sexto, los múltiples vínculos entre la organización y su medio hace dificil especificar claramente las fronteras de cualquierorganización dada.

Sin duda alguna, esta última concepción de organización dista bastante de las definiciones que hemos presentado másarriba. Su razón esencial, a nuestro juicio, es que Shein observa aquí a la organización como un sistema complejo yaplicado a la organización social, al igual que los modelos conceptuales que ha desarrollado la Teoría General de Sistemas,modelos que nosotros también usaremos.

Hasta aquí nos hemos limitado a presentar una serie de definiciones de organización. Algunas de ellas son bastantesimilares, otras aparecen como distantes y diferentes. Unas incluyen cierto tipo de organizaciones mientras otras lasexcluyen. Unas ponen énfasis en los aspectos formales, división del trabajo y jerarquía, autoridad y responsabilidad. Unagran mayoría acentúa la interacción como elemento central de la organización, esto es, las relaciones entre las partes ocomponentes. Algunas hablan de procedimiento y de actividades generales y particulares y, finalmente, dejan en claro, yasea en forma explícita o implícita, la existencia de objetivos comunes explícitos. Sin embargo, ¿no confunde un poco elhecho de que existan tantas discrepancias, mayores o menores, frente a una unidad social que no sólo vemos todos losdías sino que también participamos o vivimos dentro de ellas prácticamente las 24 horas del día?.

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Gráfico Nº 1ESTRUCTURA ILUSTRATIVA DE LA MATRIZ ORGANIZACIONAL

Presidente de la compañíao director general

Oficinas deApoyo

Gru

pos

de p

roye

cto

Gerente deproyecto B

Gerente deproyecto A

Gerente deproyecto C

Investigación ydesarrollo

Investigación ydesarrollo personal y

recursos

Ingeniería Manufactura Finanzas ycontabilidad Mercadotecnia

Ingenieríapersonal

y recursos

Manufacturerapersonal

y recursos

Finanzas ycontabilidad

personal y recursos

Mercadotecniapersonal

y recursos


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ANÁLISIS ORGANIZACIONAL:El Hospital como sistema

En nuestra sociedad los hospitales, las universidades y las ciudades son ejemplos de organizaciones complejas. Acontinuación se muestra cómo el enfoque de sistemas es utilizado para describir, comparar y entender a las organizaciones.Se utilizará el siguiente marco de referencia:Medio externo-cambianteSubsistema de metas (objetivos) y valoresSubsistema tecnológica.Subsistema estructuralSubsistema psicosocialSubsistema administrativo

MEDIO EXTERNO

Las condiciones sociales generales ofrecen el medio general para toda organización. Factores tales como población,economía y tecnología afectan la forma en que se organizan y administran los hospitales. Dentro del ambiente general haytareas más específicas que son particularmente relevantes para algunas clases de organización. Debido a que el ritmo decambio ha estado acelerándose en el siglo XX, los administradores de las principales instituciones tales como hospitales,universidades, etc., tienen que estar conscientes de las tendencias, estar alertas ante posibles avances sustanciales quepudieran afectar sus operaciones.

Los grandes avances en la ciencia médica y la tecnología a finales del siglo XIX y principios del siglo XX revolucionaronel papel y funciones del hospital. Dejó de ser el lugar donde los enfermos y pobres iban a morir; se convirtió en lainstitución fundamental para el tratamiento. Desde principios de siglo, el hospital ha asumido un papel protagónico alofrecer tratamientos y servicios médicos a la sociedad en general. Se ha asignado mayor importancia al tratamiento.

Los programas de Seguridad Social promovidos por el IPSS han llegado a lugares donde no se tenía más que postasmédicas o tópicos de emergencia. Esto ha desarrollado la atención de salud y ha aumentado la base de usuarios; debidoa las nuevas políticas se tiende que la empresa privada compita ofertando servicios a los asegurados. Indirectamente loshospitales administrados por el MINSA han desarrollado tecnológicamente a la par o superando en muchos casos lostipos de tratamiento y campañas emprendidas por el IPSS. Se han suscitado cambios en las normas sociales y requerimien-tos legales, las instituciones de salud han colaborado protagónicamente en estos cambios.

El Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud, es un claro ejemplo de cómo programas compartidos con entidadesextranjeras influencian y propician el cambio en la forma y el fondo del trabajo hospitalario.

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LECTURA Nº 3



SUBSISTEMA DE METAS Y VALORES

En general la organización tiene como meta primordial la supervivencia de la organización en sí y como metas de segundonivel aquellas relacionadas a la utilidad y el servicio que prestan. El hospital por ser una organización compleja tienemúltiples objetivos cuya importancia relativa varía; el fin es la atención y el tratamiento del paciente. Estos finesatraviesan el subsistema de metas y valores, aún cuando haya limitaciones de tecnología, economía y habilidadesorganizacionales. El proceso educativo para la mayoría de los participantes profesionales en el hospital subraya elcuidado del paciente; asimismo, los estándares de conducta prescritos por grupos profesionales en el hospital subraya elcuidado del paciente. Los estándares de conducta prescritos por grupos profesionales específicos refuerza este valor(v.gr. : el juramento hipocrático); finalmente, el código de ética profesional de colegios profesionales, como el médico,químico-farmaceútico. Este valor dominante desempeña una función vital al unificar a las actividades de los participantesen el sistema hospitalario.

Las metas operativas de los hospitales han estado sometidas a cambios constantes conforme ha ido extendiéndose suslímites de acción con el desarrollo de la tecnología médica; a fines del siglo XIX y la primera mitad del siglo XX se haasignado mayor importancia al tratamiento. El hospital se ha convertido en una especie de taller de trabajo para el médico,el cual ordena tratamientos distintos según la necesidad de los pacientes. El hospital empezó a surgir como un “ Centro desalud profesional” con responsabilidad institucional para un programa coordinado e identificable de servicios de atenciónal paciente, incluyendo control de calidad, educación e investigación. Los objetivos y los límites de las actividades delhospital, se expandieron para incidir más en la calidad del cuidado, en la coordinación de las diversas actividades delmédico y del personal del hospital y en la participación en programas educativos y de investigación.

Los médicos orientados a la práctica hospitalaria, tendieron a la especialización ganando importancia en comparación conlos médicos generales orientados a la práctica clínica. Para los médicos especialistas el hospital más que el consultorioparticular se convirtió en la institución primaria para sus actividades.

SUBSISTEMA TECNOLÓGICO

Las labores básicas y su tecnología determinaron el carácter de la organización. La forma se basa en la función; la mismainteracción personal resulta afectada por los procesos.

Por la estructura de la organización se analiza el hospital en dos niveles:1) Realización de tareas básicas; y2) Planificación, coordinación y control de actividades.

A lo largo de la historia el hospital estuvo limitado por el burdo conocimiento técnico. La medicina no adelantaba losuficiente para cumplir sus objetivos de tratamiento y curación efectiva de los pacientes, la preocupación estaba centradaen un cuidado de custodia. El desarrollo de la tecnología médica cambió fundamentalmente los objetivos alcanzables delhospital y por ende la estructura organizacional y otros subsistemas. El desarrollo de la teoría de virus de la enfermedad,los rayos X, la asepsia, los análisis patológicos, la anestesiología y las técnicas quirúrgicas han sido influenciados por elhospital.

En el hospital moderno el personal médico es la fuente primordial de tecnología. Los médicos tienen el conocimiento paradesempeñar las tareas con base a un entrenamiento y especialización intensivos. Las enfermeras representan una fuente

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de conocimiento y realizan muchas de las funciones técnicas del hospital. También existe un número considerable deespecialistas que no son parte del personal médico o de enfermeras. El químico, el biólogo, el terapista físico, el radiólogo,el dietista, la asistenta social y muchos otros participantes están altamente capacitados y aplican su conocimiento técnicoen el ámbito hospitalario. Al aumentar el número de especialistas la organización se ha vuelto cada vez más compleja.

Al aumentar la complejidad ha habido necesidad de mejores técnicas de organización y administración. En el hospitalmoderno son necesarios enfoques más perfeccionados para la coordinación de actividades.

No solamente los aspectos del conocimiento de la tecnología se tornan más avanzados y especializados , sino tambiénaspectos físicos de la tecnología (Instalaciones, maquinaria y equipo). El hospital moderno enfrenta el problema deobtener y financiar equipo recién desarrollado de diagnóstico y tratamiento. Con tecnología poco avanzada, un maletínnegro contenía todo el equipo de un médico. Ahora los médicos requieren instalaciones muy alejadas de sus propiosmedios de adquisición. El hospital se ha convertido en la fuente central para la acumulación del equipo necesario y lasinstalaciones para el cuidado y tratamiento del paciente.

SUBSISTEMA ESTRUCTURAL

La revolución tecnológica, produjo cambios fundamentales en la estructura y las metas.

El papel protagónico de los médicos aumentó, pues eran ellos los que controlaban la nueva tecnología. El médico y lacomunidad en general desarrollaron un mayor interés en el hospital. Este se convirtió en la institución primaria dentro dela comunidad que pudo acumular tecnología médica (conocimiento, destreza y equipo especializado) necesaria para eltratamiento de los pacientes.

El concepto de autoridad está estrechamente relacionado con la idea del ejercicio de poder, parte de una posición ydepende de la disposición de los subordinados para aceptar directivas de los superiores. La estructura está directamenterelacionada con la asignación de responsabilidades y obligaciones a varias unidades organizacionales.

Existe variaciones marcadas entre las distintas áreas del hospital. Muchas actividades de rutina (limpieza, mantenimientoy parte de la atención de los pacientes), podrían lograrse de mejor manera con un diseño estable-mecanicista (medio ytecnología estables), mientras que las actividades no estructuradas e innovadoras (unidades de cuidados intensivos,servicios de emergencia y actividades de investigación se adaptarían mejor a la forma adaptable-orgánica (medio dinámi-co y complejo).

Una diferenciación importante de actividades ocurre debido a la distinción entre la organización administrativa y elpersonal médico. Las funciones y las relaciones del personal médico con otros segmentos del hospital se basan en lasituación legal del médico. El hospital como institución no, puede ejercer la medicina; solamente los médicos tienenpermiso legal para ejercerla en los pacientes.

Un alto grado de diferenciación y especialización crea problemas de coordinación en el hospital. Los problemas clave enel hospital son el sistema dual de autoridad y el alto grado de especialización y profesionalización. La coordinación pormedio de la jerarquía organizacional es difícil. Sin embargo, los hospitales hacen un gran uso de la coordinación por mediode reglas y procedimientos administrativos. Estos medios de coordinación son más efectivos para los eventos programablesy rutinarios. Debido a los problemas que surgen en el cuidado de los pacientes, no se puede depender exclusivamente delos procedimientos administrativos para la coordinación. Uno de los medios de integración es la coordinación voluntaria

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y la buena disposición de los diversos participantes a trabajar juntos para enfrentar situaciones especiales que se presen-tan en la diaria labor.

El Estado es quien provee de los recursos necesarios para el funcionamiento del hospital (recuperando en algo la inversióncon el pago que realizan los usuarios). El administrador tiene un papel estratégico y un papel coordinador de negociar eintegrar los diversos recursos y las actividades de los participantes en la organización. El personal médico tiene el papeltécnico primario en términos de tratamiento del paciente.

“ La existencia tanto de coordinación jerárquica (vertical mediante la departamentalización y la cadena formal de mando, ysimultáneamente una coordinación lateral (horizontal) a lo largo de áreas de atención y servicios (el equipo de cuidado alpaciente) da lugar a lo que se denomina organización "matricial". El médico es el administrador del proyecto, que integralas actividades de enfermeras, dietistas, terapistas físicos, asistentes sociales y otros profesionales.

Los hospitales han estado en una continua expansión de sus áreas de operación (v.gr. la sala de atención de emergencia,a diferencia del médico privado, se ha convertido en la fuente de atención médica primaria para muchas personas).

SUBSISTEMA PSICOSOCIAL

Las personas se comprometen en la interacción social para realizar actividades organizacionales. Los recursos humanosson necesarios a pesar del uso de tecnología moderna. Se debe entender más sobre las actitudes y percepciones de losindividuos en el hospital. El conocimiento sobre relaciones interpersonales y patrones de comunicación ayuda a entenderla dinámica de grupos y la efectividad del liderazgo en situaciones diferentes.

En la organización hospitalaria, el paciente es objeto del servicio de salud; simultáneamente, es el cliente y la expresión delproducto del hospital. Los pacientes ingresan al hospital sin quererlo, en el mejor de los casos, con una cierta cantidad detemor y miedo. Quizá una motivación dominante sea poder salir del hospital con sus propios pies tan rápido como seaposible. El status externo del paciente con respecto a la organización tiene poco que ver con su status en el hospital.

Continuamente, las definiciones del rol prescriben que los pacientes actúen de una manera muy pasiva en el hospital.Están allí para aliviarse y deben cooperar con los profesionales de la salud; el personal del hospital, no los pacientes,poseen la competencia técnica para curar o aminorar los males. En esta línea, es muy interesante que haya una crecienteconsciencia de las posibles ventajas terapeúticas en dejar que el paciente adopte un rol más activo en la estructura socialdel hospital. Una mayor participación del paciente se está cristalizando, v. gr., en hospitales dedicados al tratamiento deproblemas mentales y de larga permanencia. En el hospital regional y/o docente existen barreras importantes para que elpaciente asuma un rol más activo, pues su estancia es de corto tiempo.


Los administradores de hospitales son los encargados de coordinar a los subsistemas organizacionales por medio de laplaneación y el control del esfuerzo de todo el sistema. El subsistema administrativo se encarga de fijar los objetivos,integrar los recursos y efectivizar acciones en la organización.

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El sistema administrativo es sumamente complejo. El estilo de autoridad y la estructura de la misma crea una dispersión enlas decisiones de planeación y control en la organización. Las políticas del gobierno central son puestas en ejecución através de este subsistema, así como las proyecciones a la comunidad; esto refleja que la administración desarrolla su laboren el nivel estratégico. El personal médico tiene el conocimiento y la autoridad referente al tratamiento de los pacientes. Elencargado de la dirección administrativa y su personal están a cargo del funcionamiento del hospital y deben participar enla planeación y control organizacional.

Varios segmentos del subsistema organizacional deben establecer procedimientos hospitalarios, que varían desde proce-dimientos quirúrgicos establecidos por el personal médico, hasta métodos administrativos establecidos por el administra-dor. Estos procedimientos hospitalarios ofrecen la base para el control sobre actividades relativamente programadas. Sinembargo, muchas de las funciones del hospital no son rutinarias, y es difícil establecer controles bien definidos para esasactividades. En ciertas áreas el control depende primordialmente de una coordinación voluntaria de los participantesmismos.

La función de planeación en el hospital es realizada de muchas maneras. El personal médico tiene un papel vital en laplaneación relacionada con el tratamiento del paciente. El administrador está comprometido con una planeación estraté-gica y comunitaria más amplia. Esta persona deberá estar encargada del financiamiento y el abastecimiento de lasinstalaciones y la planeación de la utilización efectiva. Por otro lado, el administrador debe depender del personal médicopara los insumos técnicos relacionados con los planes; sin embargo, la planeación estratégica se está convirtiendo enuna de las funciones administrativas más importantes del subsistema administrativo en el sistema hospitalario.

El administrador tendrá también un creciente papel en la planeación y coordinación interhospitalaria y en las realacionescon el medio.

El hospital regional (general) es una organización que en las últimas décadas ha enfrentado medios tan dinámicos,tecnologías cambiantes, rediseños estructurales y ajustes psicosociales, que los problemas en el desarrollo de sistemasadministrativos que puedan responder efectivamente a estos cambios tan rápidos es explicable.

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SUBSISTEMAS

UNA PERSPECTIVA DE LAS ORGANIZACIONESCOMO SISTEMAS INTEGRADOS

Vemos a la organización como un sistema sociotécnico abierto, compuesto por un número de subsistemas, como se ilustraen el gráfico Nº 2. Recibe entradas de energía, información y materiales de ambiente, los transforma y los regresa alambiente en forma de productos. Bajo esta perspectiva una organización no es simplemente un sistema técnico social.Más bien es una estructuración e integración de actividades humanas alrededor de varias tecnologías. Dichas tecnologíasafectan los tipos de insumos dentro de la organización, la naturaleza de los procesos de transformación, y las salidas delsistema. Sin embargo, el sistema social determina la efectividad y la eficiencia en la utilización de la tecnología.

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Subsistemaestructural

Subsistemapsicosocial

Suprasistemaambiental

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Subsistemade metas y

valores

Subsistematécnico

Sub-sistema

gerencial

Flujo de entraday salida de materiales,energía e información

Gráfico Nº 2: EL SISTEMA ORGANIZATIVO

Fuente: (KAST y ROSENZWEIG 1989)

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La organización interna puede considerarse una integración de varios subsistemas principales. Las metas y los valores dela organización constituyen uno de los más importantes subsistemas. La organización toma muchos de sus valores delmedio sociocultural más amplio. Como premisa básica, debe alcanzar ciertas metas que están determinadas por el sistemageneral. La organización desempeña una función en la sociedad, y si ha de tener éxito en recibir los insumos, deberáajustarse a los requisitos sociales.

El subsistema técnico se refiere al conocimiento necesario para la ejecución de las tareas, incluyendo las técnicas aplica-das en la transformación de los insumos en productos. Está determinado por los requerimientos de las tareas de laorganización y varía según las actividades particulares. La tecnología para producir automóviles difiere significativamentede aquella utilizada en una refinería de petróleo o una compañia de artefactos electrónicos. De manera similar losrequerimientos de la tarea y la tecnología en un hospital son diferentes de los una universidad. El subsistema técnico estádeterminado por la especialización del conocimiento y las habilidades o destrezas necesarias, los tipos de maquinaria yequipo utilizados, y la distribución física de las instalaciones. La tecnología afecta la estructura de la organización asícomo su subsistema psicosocial.

Cada organización tiene un subsistema psicosocial compuesto de individuos y grupos en interacción. Este subsistemaconsiste en el comportamiento o conducta y la motivación del individuo, relaciones entre papel y status, dinámica degrupos y sistemas de influencia. Está también afectado por los sentimientos, valores, actitudes, expectativas y aspiracio-nes de los miembros de la organización. Obviamente, este subsistema psicosocial es afectado por las fuerzas ambientalesdel exterior así como por las tareas, la tecnología y la estructura de la organización interna. Estas fuerzas determinan el"clima organizacional" dentro del cual los participantes desempeñan sus papeles y actividades. Debemos por lo tanto,suponer que los sistemas sociales son significativamente distintos entre las organizaciones. Ciertamente, el clima para el"hombre en la línea de ensamble" es diferente de aquél de los científicos en el laboratorio o el médico en un hospital. Laestructura por su parte indica cómo son divididas y coordinadas las tareas de la organización. En sentido formal, laestructura se pone en marcha por medio de los organigramas, los cargos y las descripciones de puesto, y por las reglas yprocedimientos. Tiene que ver también con los tipos de autoridad, comunicación y el flujo de trabajo. La estructura de laorganización mantiene las relaciones formales entre los subsistemas técnico y psicosocial; sin embargo, se debe notarque este enlace de ninguna manera es completo y que se dan muchas interacciones y relaciones entre los subsistemastécnico y psicosocial, las cuales pasan por alto la estructura formal.

El subsistema gerencial se extiende a través de toda la organización, relacionándola con su medio, estableciendo las metas,desarrollando planes comprensivos, estratégicos y operativos, diseñando la estructura y estableciendo procesos decontrol.Las metas y valores, así como los subsistemas técnicos, estructural, psicosocial y gerencial, son presentados como partesintegrantes de la organización global. El gráfico anterior ayuda a entender la evolución de la teoría de la organización. Lateoría tradicional de la administración dio énfasis a los subsistema estructural y gerencial y se interesó en desarrollarprincipios. Los teóricos en relaciones humanas y los científicos del comportamiento enfatizaron el subsistema psicosocialy centralizaron su atención en la motivación, la dinámica de grupo, y otros factores relacionados. La escuela de la cienciagerencial enfatizó el subsistema técnico y los métodos para cuantificar los procesos de adopción de decisiones y decontrol.

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OBJETIVOS ORGANIZACIONALES

EL TEMA DE LOS VALORES

Se ha indicado que las metas y valores son uno de los subsistemas integrales de toda organización. Los valores son lospuntos de vista normativos que mantienen los seres humanos (consciente o inconsciente) de lo que es bueno y deseable.Ellos proporcionarán estándares mediante los cuales la gente es influida en sus preferencias y acciones. Los valoressociales reflejan un sistema de creencias compartidos sobre metas deseadas y normas de conducta humana. Para suexistencia, las organizaciones dependen de un nivel mínimo de valores compartidos entre los participantes internos y lasociedad externa.

Como el tema de los valores afecta tantos niveles -la cultura, el ambiente específico, la organización, el grupo y elindividuo- no se tratará de cubrirlos directamente en ese capítulo, sino que se les tratará en el contexto de análisis delsuprasistema ambiental y los subsistemas organizaciones.

¿QUÉ SON LOS OBJETIVOS?

En términos sencillos, los objetivos representan las condiciones futuras deseadas que los individuos, grupos u organi-zaciones procuran alcanzar. En ese sentido incluyen misiones, propósitos, metas, fines, cuotas y plazos. Sin embargo, elconcepto de un objetivo ha adquirido varios significados, dependiendo de la perspectiva del autor. En ocasiones seutiliza para legitimar y justificar la función de la organización en la sociedad (el objeto de General Motors es lograrganancias). Un objetivo podría también ser un logro específico, como producir 15,000 automóviles durante un periodoespecífico. En otro sentido, los objetivos podrían ser considerados como el conjunto de limitaciones a las que deberestringirse la organización; por ejemplo, obtener ganancias para los accionistas y satisfacción para los empleados,cumplir con las demandas gubernamentales de producir automóviles "seguros", tranquilizar a los ecologistas y respon-der a los requerimientos del cliente.

Uno de los problemas principales en el análisis de los objetivos de una organización es la distinción entre objetivosoficiales y objetivos operativos reales. Los objetivos oficiales generalmente son establecidos en términos amplios yambiguos para justificar las actividades de la organización. Por ejemplo, los objetivos oficiales de una institución queatiende enfermedades mentales podría ser el tratamiento de dichos males. Sin embargo, los objetivos operativos son losque en realidad se persiguen; el hospital para enfermos mentales puede hacer muy poco en lo que se refiere al tratamientoy dedicarse a la custodia de los pacientes.

Los objetivos más importantes para entender el comportamiento organizacional no son los oficiales, sino los que seincluyen en las principales políticas de operación y en las decisiones diarias del personal. Estos objetivos serán confor-mados por los problemas o actividades particulares que la organización debe destacar, ya que estas tareas determinan lascaracterísticas de aquellos que dominarán la organización.

Los objetivos de una organización influyen en sus interacciones con el suprasistema ambiental y con otros subsistemas.

Los esfuerzos por alcanzarlos afectan la capacidad de la organización para recibir insumos y recursos de la sociedad y de

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esa manera legitimar su existencia. Los objetivos dirigen la atención de los participantes hacia acciones base para laorganización. Ofrecen los estándares para evaluar el éxito. Ayudan a determinar las tecnologías requeridas y ademássientan las bases para la especialización del esfuerzo, los esquemas de autoridad, las redes de comunicación y decisionesy otras relaciones estructurales. La naturaleza de los objetivos afecta el carácter básico de la organización.

Perrow afirma en ese sentido que: reflejan más directamente la singularidad de las organizaciones y el papel de influenciasespecíficas dentro de las categorías y estructuras más generales. Eso se debe a que los objetivos son el producto dediversas influencias, algunas de las cuales perduran y otras son meramente transitorias. Algunas de estas influenciasson la personalidad de los ejecutivos de alto nivel, la historia de la organización, su ambiente comunitario, las normas ylos valores de las otras organizaciones con las que se relacionan (por ejemplo, "la mentalidad predominante de la industriadel acero"), la tecnología y estructura de la organización y, finalmente, el escenario cultural.

La administración está directamente implicada en los objetivos organizacionales. Los principales ejecutivos generalmen-te establecen objetivos institucionales amplios que ayudan a vincular la organización con su medio ambiente. Laadministración traduce luego estos objetivos amplios a metas operativas y ofrece medios para controlar y evaluar el niveldel logro de metas. Debe enfrentar continuamente conflictos de objetivos y encontrar un medio para satisfacer losintereses de muchos grupos e individuos externos e internos.

FACTORES DEL AMBIENTE QUE DETERMINANLOS OBJETIVOS DE LAS ORGANIZACIONES

Los ambientes específico y social tiene un efecto importante en los objetivos organizacionales. Thompson y McEwenproponen que el efecto del medio ambiente en la fijación de los objetivos organizacionales está influido por la naturalezade la interacción: 1) competencia, 2) negociación, 3) cooptación y 4) coalición.

La relación competitiva se produce cuando dos organizaciones compiten para obtener el apoyo de una tercera parte. Estose ilustra con las empresas comerciales que compiten por recursos materiales, insumos laborales y clientes. Las agenciasdel gobierno compiten por obtener impuestos; las universidades compiten por estudiantes y profesorado, y los hospi-tales compiten por pacientes.

La negociación implica la existencia de tratos directos entre organizaciones. La negociación con un sindicato es un buenejemplo de ella. En una negociación, cada parte debe modificar sus propias metas en respuesta a las necesidades de la otraparte. La empresa quizá quiera reducir los costos laborales, mientras que el sindicato desea incrementar los ingresos delos empleados. Para llegar a un acuerdo, ambos deben modificar sus objetivos.

La cooptación se refiere a un proceso más complicado. "La cooptación ha sido definida como un proceso de absorciónde nuevos elementos en el liderazgo o la estructura de fijación de políticas de una organización, como un medio de evitaramenazas a su estabilidad o existencia". Por ejemplo, la organización empresarial tiene en su consejo de directores aalgunos representantes de bancos y otras instituciones financieras. Los médicos frecuentemente son miembros delconsejo de directores de los hospitales donde trabajan. Los estudiantes universitarios son incluidos en comités de laUniversidad. Los representantes de grupos ecologistas son nombrados miembros de comités del gobierno. Al darposiciones de responsabilidad a "extraños", la organización hace que otros estén más conscientes de sus problemas yespera propiciar un entendimiento común; sin embargo, la cooperación tiene también una influencia importante en los

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objetivos de la organización misma. "La cooptación limita aún más la oportunidad que tiene una organización de elegir susobjetivos en forma arbitraria o unilateral".

La coalición entre organizaciones requiere una modificación aún mayor de los objetivos. "El término coalición se refiere auna combinación de dos o más organizaciones con un fin común. La coalición es al parecer la forma última o extrema en quelos objetivos de una organización pueden ser condicionados por el ambiente". La coalición es, por supuesto, un aspectoimportante del proceso político. Un ejemplo de ello ocurre cuando varias ciudades y comunidades desarrollan medios detransportación común, o sistemas de eliminación de desechos. La coalición sugiere que cada organización modifique susobjetivos para adecuarse a las otras partes.

Las organizaciones públicas y privadas frecuentemente operan en ambientes diferentes y tienen diferentes tipos deinteracciones. La empresa privada se aboca más a relaciones competitivas y de negociación con fuerzas del ambientemediante mecanismos del mercado. Las organizaciones públicas, como el Departamento de Educación o una escuela localde distrito es más probable que participen en relaciones de cooptación y coalición. El sistema de escuelas públicas debetratar con una variedad de fuerzas externas -legislaturas, contribuyentes, asociaciones profesionales de maestros y elpúblico en general- para conseguir apoyo. La cooptación y la coalición probablemente sean más eficaces en el desarrolloy mantenimiento de estas relaciones. Por supuesto, esta distinción entre organizaciones privadas y públicas no esabsoluta. La mayoría de las organizaciones utiliza las cuatro formas, pero en grados diversos.

La competencia, negociación, cooptación y coalición son medios por los cuales la organización se adapta a fuerzas de suambiente. Este proceso de adaptación frecuentemente modifica los objetivos de la organización y requiere además ajustesen los medios para lograrlos.

OBJETIVOS DE LA ORGANIZACIÓN

Los objetivos de la organización se refiere a los propósitos y condiciones deseados que la organización busca como unaentidad individual. Ejemplos de objetivos de sistemas son la autoperpetuación, la estabilidad de operaciones, una elevadatasa de ganancias, el crecimiento, la satisfacción de los participantes, el reforzamiento de la posición en el área, el liderazgotecnológico y la innovación.

Las organizaciones tienen objetivos múltiples más que un solo objetivo, y este conjunto de objetivos es determinado enrespuesta a fuerzas externas e internas. Las organizaciones, como otros sistemas abiertos, presentan la característica deequifinalidad; generalmente tienen medios alternativos para el logro de objetivos. La organización tiene una gran reservacon respecto a los objetivos que trata de satisfacer y además tiene alternativas dentro de sus funciones de transformación,como medios para su logro. Sin embargo, debe operar dentro de las limitaciones que le imponen las fuerzas del ambiente,y la necesidad de mantener las contribuciones de los participantes internos.

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NATURALEZA DE LOS OBJETIVOSDE LAS ORGANIZACIONES

Grandes variaciones en las actividades dificultan conformar cualquier conjunto de objetivos apropiado para todas lasorganizaciones. En las organizaciones comerciales hay una tendencia hacia una definición más explícita de los objetivosmúltiples necesarios para realizar operaciones eficaces y efectivas a largo plazo. Peter Drucker fue de los primeros ensubrayar la importancia de la "administración por objetivos». Sugirió que el interés de la empresa en las ganancias a cortoplazo solamente puede conducir a consecuencias adversas a largo plazo. "Se requieren objetivos en todas las áreas dondela actuación y los resultados afectan vital y directamente la supervivencia y la prosperidad de la empresa. Promovió quelas empresas fijaran objetivos en las siguientes ocho áreas : 1) posición de mercado, 2) innovación, 3) productivad, 4)recursos físicos y financieros, 5) rentabilidad, 6) desempeño y desarrollo administrativo, 7) desempeño y actitud deltrabajador y 8) responsabilidad pública.

Aunque esta lista de importantes objetivos es adecuada para la mayoría de las organizaciones empresariales, no se puedetransferir como tal a otros tipos de organizaciones. Gross ofrece un modelo más generalizado apto para las organizaciones.Esta lista reconoce que toda organización tiene objetivos múltiples. Debido a las dificultades obvias de desarrollarcriterios de desempeño para responder a estos objetivos, es necesario traducirlos en metas que puedan ser evaluadas.

Su listado recalca también que el conjunto de objetivos de la organización no es el mismo que el de cualquier grupo departicipantes, como el consejo de directores o de administración, los altos ejecutivos y otros empleados. Más bien, sonlos objetivos de la organización como una colectividad de todos estos y otros grupos los que definen las característicasy actividades primarias de la organización como sistema.

En las organizaciones públicas, los objetivos del sistema tienden a ser más variados y complejos que en las empresasprivadas. Además, estos objetivos con frecuencia están limitados por lo que es políticamente viable. Hay una mayordificultad en especificar objetivos, en cuantificar indicadores de actuación y en resolver los conflictos entre los objetivos.

LA FUNCIÓN DE LOS OBJETIVOS

Un mayor interés en la delimitación de los objetivos del sistema puede ser muy útil para la organización. Hay crecientesevidencias de que una mayor atención al establecimiento de objetivos conduce a una actuación más eficiente y a larealización de aquellos. Las organizaciones reconocen cada vez más la importancia de los objetivos y el proceso defijación de los mismos. El establecimiento de objetivos en las empresas es relativamente menos complejo que en lasuniversidades, los hospitales y otras organizaciones públicas. Sin embargo, incluso en las organizaciones públicas hayuna creciente concientización que los objetivos claramente definidos e integrados son vitales para el funcionamientoefectivo y eficiente de la organización. Algunas de las principales funciones de los objetivos en las organizaciones son:

1. Legitimizar las actividades de la organización en la sociedad.2. Identificar los diversos grupos de interés y la forma en que contribuyen a las actividades de la organización y las

limitan.3. Guiar las actividades al enfocar la atención y el comportamiento en direcciones fines definidos.4. Lograr el apoyo de varios individuos y grupos a los esfuerzos de la organización.5. Fungir como estándares para evaluar la actuación de la organización.

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6. Reducir la incertidumbre en el proceso de toma de decisiones.7. Evaluar el cambio como una base para que la organización aprenda y se adapte.8. Dar una base para el diseño estructural y la fijación de las limitaciones iniciales para determinar la estructura-apropiada.9. Sentar la base para los sistemas de control y planeación que guían y coordinan las acciones de la organización.10. Establecer una base sistemática para motivar recompensar a los participantes por su cumplimiento de los objetivos de

la organización.

OBJETIVOS EN DIFERENTES NIVELES

A los largo de cadena de medios y fines, los objetivos generales se traducen en metas operativas cada vez más específicas.Las organizaciones complejas tienen varios niveles administrativos o subsistemas, con objetivos y actividades diferentes.

El nivel estratégico relaciona las actividades de la organización con su ambiente. Los objetivos en este nivel son ampliosy ofrecen una flexibilidad sustancial en los medios para su consecución.

El subsistema coordinador traduce los medios amplios desarrollados en un nivel estratégico en metas operacionales másespecíficas. Los propósitos primordiales de este subsistema están relacionados con la coordinación de actividades entreniveles y funciones.

El subsistema operativo está aplicado en el desempeño específico real. Las metas en este nivel generalmente son muyespecíficas, a corto plazo y evaluables, como son las ventas y las cuotas de producción.

INTERNALIZACIÓN DE LOS OBJETIVOSY LOS VALORES DE LA ORGANIZACIÓN

A través del proceso de socialización y el desarrollo del contrato psicológico, el individuo generalmente acepta e internalizavarios objetivos y valores de la organización. Los acepta como propios y empieza a pensar en términos de "mi equipo", o"mi escuela", o "mi compañía". La internalización ocurre cuando el individuo desarrolla un compromiso personal paraalcanzar los objetivos de la organización. Es uno de los medios de integración más efectivos debido a que elimina losconflictos entre los objetivos individuales y los de la organización. Requiere un firme compromiso del individuo con ésta.

Aunque la internalización representa la conjunción ideal entre los objetivos de la organización y las motivaciones indivi-duales, rara vez se logra por completo. Pocos participantes adoptan un compromiso absoluto para el cumplimiento de losobjetivos de la organización. Puede ser que haya conflictos entre la función en la organización y otras funciones que elindividuo trata de cumplir; sin embargo, en la medida que los individuos internalizan los objetivos y valores de laorganización y desarrollan un elevado compromiso, la internalización es un factor clave en el logro de la integración.Ayuda a desarrollar un control intrínseco de la conducta del individuo y reduce la necesidad de que haya controlesextrínsecos. Este tipo de compromiso se encuentra con más frecuencia en los miembros activos de asociaciones volunta-rias, como partidos políticos y organizaciones religiosas. Normalmente se le encuentra en las élites administrativas de

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corporaciones comerciales y organizaciones públicas, pero es menos frecuente entre los participantes de un nivel másbajo. Casi nunca se le encuentra entre los internos de organizaciones coercitivas, como las instituciones correccionales.

ADMINISTRACIÓN POR OBJETIVOS

Se han utilizado muchos enfoques para integrar los objetivos de grupo e individuales con los objetivos generales deorganización generales. Uno de los más completos es la administración por objetivos "Management by objetives". LaMOB intenta estructurar esta relación al incluir a todos los niveles de la administración en el proceso de fijación deobjetivos. En estos programas cada administración trabaja con subordinados para establecer objetivos y planes de acciónespecíficos para su cumplimiento.

Muchas organizaciones han adoptado programas de MBO. La mayoría de ellos empezaron como procedimientos deevaluación de la actuación administrativa; sin embargo, muchos han avanzado hacia un enfoque más amplio que incluyeplaneación de largo plazo, un sistema de control, un medio para ofrecer retroalimentación sobre el desempeño, y una baseprimordial para incorporar los objetivos de los participantes individuales a los objetivos de la organización.

Los estudios sobre programas específicos de MBO sugieren que los que tienen éxito mejoran las comunicaciones, elevanel entendimiento mutuo, mejoran la planeación, crean actitudes más positivas hacia el sistema de evaluación, ayudan autilizar la capacidad de los administradores y promueven la innovación. Sin embargo, también hay problemas asociadoscon los programas MBO. Se requieren muchos ajustes en la organización si se quiere que el programa tenga éxito. Elprograma requiere un esfuerzo a largo plazo y no se trata de una panacea a corto plazo. Hay una tendencia entre losadministradores a dirigir sus esfuerzos hacia el cumplimiento de solamente aquellos objetivos en los que se les puedeevaluar fácilmente; por tanto, otros objetivos, menos cuantificables podrían ser menospreciados. Generalmente es difícildejar objetivos claramente definibles en condiciones de cambios rápidos o turbulencia en el ambiente. A pesar de estasdificultades, los programas de administración por objetivos han sido utilizados con éxito por varias empresas y otrasorganizaciones para integrar los objetivos individuales y de organización. Los programas de mayor éxito al parecer sonaquellos que promueven un enfoque total del sistema ante el MBO y tienen en consideración su efecto sobre todos lossubsistemas de la organización.

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SUBSISTEMA TÉCNICO

EL CONCEPTO DE TECNOLOGÍA

En el pasado, la ciencia y la tecnología han sido considerados como medios para mejorar la existencia humana: lograr uncontrol humano más efectivo sobre el medio natural, físico y social. Más recientemente, se ha puesto en entredicho estepunto de vista y se pregunta ahora si la ciencia y la tecnología realmente han mejorado al mundo. Hay actitudes y valoresconflictivos; reconocemos la necesidad de contínuos avances tecnológicos, pero también deseamos un control socialmás efectivo para asegurar que estos cambios sean realmente mejoras y no nos dejen peor que antes.

Parte de los mal entendidos se deben a la falta de un acuerdo preciso sobre el significado de la tecnología. Los términosde tecnología y cambio tecnológico tienen muchos significados, que van desde connotaciones amplias a otras muyespecíficas. En el punto de vista más limitado, estos términos están asociados con tecnología de maquinaria, la mecani-zación de los medios de producción de bienes y servicios, y el reemplazo del esfuerzo humano. Esta perspectiva mecanicistasubraya las manifestaciones visibles de la tecnología, como los aviones supersónicos, las líneas de emsamble,computadoras electrónicas, sistemas de transporte, y el vasto complejo de instalaciones y equipo necesario para desarro-llar un sistema de transporte espacial. Este interés en los artefactos físicos es entendible debido a que la máquina es lamanifestación más obvia de la tecnología. Desde un enfoque antropológico, la historia de la tecnología se asociageneralmente con el uso de armas y herramientas primitivas. La habilidad para utilizar estos instrumentos era unacaracterística importante que distinguía al hombre de los animales inferiores. Sin embargo, resulta una sobre implificaciónasociar el avance de la tecnología con la historia de la máquina. Las máquinas son solamente los artefactos físicos de latecnología.

LA TECNOLOGÍA COMO LA APLICACIÓN DEL CONOCIMIENTO

La tecnología es fácil de entender en un proceso de trasnformación fisica, como en una línea de ensamble, pero es tambiénadecuada para otras organizaciones, como un hospital o una universidad. El hospital recibe insumos humanos y utilizatecnologías para transformarlos en alguna forma. La universidad recibe insumos de estudiantes, los transforma medianteun proceso de tecnología educativa, y luego los regresa a la sociedad general. Este punto de vista de la tecnología deorganización se ilustra en el Gráfico Nº 3.

LAS ORGANIZACIONES:CREACIÓN Y APLICACIÓN DE TECNOLOGÍA

Un fenómeno de la sociedad industrial moderna es el desarrollo de grandes organizaciones complejas para el logro de finesespecíficos. Este suceso relativamente nuevo se ha difundido enormemente en el siglo pasado. Durante la mayor parte dela historia humana, las instituciones sociales tenían primordialmente una base informal de relación directa. La revoluciónindustrial, con su demanda de concentración de recursos y una mayor escala, fomentó la formación de unidades de

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Subsistema técnico(máquinas, computadoras,herramientas, estructura,

programas, métodos,procedimientos, procesos

de información

Sistema de organización

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Práctic

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Conocimiento que será aplicado

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Productostransformados

Insumos paraser procesados

(materiales, personas,información, etc.)

Gráfico Nº 3CONCEPTO DE TECNOLOGÍA ORGANIZACIONAL



organización económicas y otras más grandes. Esta condición no se limita a las culturas occidentales; conforme otrasnaciones pasan por las fases de industrialización, también encuentran que es necesario crear mayores unidades deorganización. Parecería que esta tendencia hacia organizaciones más complejas es básica en todas las sociedadeshumanas y avanza en una oleada masiva a través de muchas culturas.

Es difícil determinar si se produjo primero la estructura social o la tecnología. Hay quienes argumentan que los avancesen la estructura social son un prerrequisito necesario para promover la ciencia y la tecnología. Otros sugieren que losavances en la tecnología crean la necesidad de nuevas organizaciones sociales. Esto es como la controversia del huevoy la gallina, y aquí nos limitaremos a considerarlas como fuerzas codeterminantes. Sin embargo, es obvio que losindividuos y los grupos informales no pueden alcanzar ciertos resultados en unidades pequeñas. "Las organizaciones agran escala han evolucionado para alcanzar metas que están fuera del alcance del individuo o el grupo pequeño. Hacenposible la aplicación de muchas diversas habilidades y recursos a sistemas complejos de producción de bienes yservicios. Por lo tanto, las organizaciones a gran escala están particularmente adaptadas a las tecnologías complejas, esdecir, al conjunto de actividades hombre-máquina que juntas producen un bien o servicio deseado".

En el sector económico, las corporaciones son el medio para la creación y utilización de la tecnología industrial son elvehículo para combinar grandes cantidades de capital. Al adaptarse y al utilizar nueva tecnología, la corporación hadesarrollado medios para crecer y diversificarse, así como extender su papel en la sociedad. Este movimiento hacia elvirtuosismo tecnológico ha sido facilitado por el creciente número de científicos, profesionales y técnicos que buscancada vez mayores salidas para su creatividad.

Otro tipo de organizaciones también están implicadas en este proceso tecnológico. Los grandes hospitales, con funcio-nes de tratamiento, inventigación y capacitación participan en la utilización y creación de conocimiento técnico. Lasuniversidades están engranadas a las dos funciones básicas de la trasmisión de conocimiento y a la creación de conoci-miento. La Agencia Nacional de la Aeronáutica y el Espacio (NASA) ha participado en varios programas muy avanzadosque han cuestionado severamente nuestras habilidades técnicas y administrativas.

CLASIFICACIÓN BASADA EN COMPLEJIDAD Y DINÁMICA

Al considerar las tecnologías de organización encontramos que al parecer existen dos asuntos principales: 1) el grado decomplejidad de la tecnología y 2) Si la tecnología es estable o dinámica. Se han utilizado esta dos dimensiones para sugerirun proceso contínuo que va desde una tecnología compleja y dinámica. Ver gráfico Nº 4 .

Es importante reconocer que este proceso considera dos dimensiones primarias. Una tiene que ver con el grado decomplejidad de la tecnología requerida en el proceso de transformación. La segunda recalca el grado de estabilidad en losacontecimientos, tareas o decisiones que la organización enfrenta. Por tanto hay un número de combinaciones posiblesen este proceso contínuo; en el nivel más bajo está la organización que utiliza una tecnología de persona-herramienta muysencilla y uniforme; en el otro extremo está la organización que tiene una tecnología compleja y dinámica basada en elconocimiento, como en una compañía aeroespacial, un programa de graduados en una universidad, o un laboratorio deinvestigación y desarrollo. Para la organización compleja puede haber diferentes departamentos que se encuentran endiversas posiciones a lo largo de este proceso contínuo en un hospital, por ejemplo, muchas funciones de limpieza tienenprocedimientos uniformes y tecnología estable; sin embargo, al otro lado del espectro, el diagnóstico y tratamiento dealgunos pacientes requiere una tecnología dinámica y no uniforme.

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Aunque la ilustración del Gráfico Nº 4 sugiere ejemplos industriales, este punto de vista de un proceso tecnológicocontínuo es apropiado para todo tipo de organización. Se utilizará este modelo para estudiar el efecto de estos diversostipos de tecnología en varias organizaciones y en sus miembros.

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Tecnología avanzada

Proceso continuo

Producción en masa,líneas de ensamble

Oficio

Pequeñas remesas

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Gráfico Nº 4CLASIFICACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS

Senc

illa

EstableDIMENSIÓN DINÁMICA

Dinámica



EFECTO DEL SISTEMA TÉCNICO

El sistema técnico ha recibido cada vez más atención en la teoría de las organizaciones. En general, la tecnología eramenospreciada por los teóricos tradicionales de la adminsitración y los estudiosos de las relaciones humanas por igual.El componente tecnológico de la organización era generalmente considerado como un subsistema "cerrado" que no teníaninguna interacción dinámica con otros subsistemas.

Han ocurrido algunas excepciones a este menosprecio general hacia los factores tecnológicos. Walker y sus colegas enla Universidad de Yale han realizado numerosos estudios sobre el efecto de la tecnolgía en el trabajo de la organización. Sinembargo, estos estudios eran excepciones. En su mayor parte, los teóricos de la administración restaban importancia a losfactores tecnológicos y trataban de presentar prescripciones que se aplicaran sin tomar en cuenta la tecnología; noobstante, en las dos últimas décadas se ha subrayado la importancia del componente tecnológico en la organización.

El sistema técnico está directamente relacionado con el suprasistema ambiente y con las metas y los valores de laorganización. Como un subsistema de la sociedad en la que existe, la organizacion utiliza el conocimiento técnicodisponible en su proceso de transformación; pero, la organización crea tambíén nueva tecnología y la pone a disposicióncomo un producto para la sociedad.

La naturaleza del sistema técnico tiene también un efecto importante en las metas y los valores de la organización. El valorde luchar por la "racionalidad técnica" es claro en la mayoría de las organizaciones. Las mismas metas que las organizaciónintenta alcanzar está frecuentemente determinadas por la tecnología disponible; no podríamos adoptar la meta de pasar dela generación de energía eléctrica con combustible fósil o sistemas hidroeléctricos, hacia la generación a partir de energíasolar o nuclear, sin contar con la tecnología disponible. En el plano operativo en la organización, la tecnología es una delas fuerzas primordiales para determinar las metas específicas y los medios para alcanzarlas.

Dicho de una manera más simple, el efecto del sistema técnico sobre las variables estructurales es más claro en lo quehemos calificado como el "subsistema o nivel operativo". La tecnología es un factor determinante primordial de laestructura en la línea de producción; es importante también en una pequeña organización como un taller de reparación deautomoviles. Sin embargo, la tecnología operativa tendría un efecto más limitado en la estructura de un subsistemacoordinador y a nivel estratégico, tendría aún menos importancia.

Sin embargo, hay que recordar que el estudio de Aston analizó solamente la "tecnología operativa" y no incluyo lastecnologías de materiales y de conocimientos. Es probable que estos dos componentesde la tecnología habrían tenido unefecto en todos los niveles de la estructura. Se han realizado varios estudios adicionales que han intentado entender lasdiferencias en conceptos y descubrimientos entre los estudios de Aston y de Woodward. Es claro que cuando menos unaparte del desacuerdo surge de problemas asociados con la definición y evaluación de todas las variables tecnológicas yestrcuturales. Estos diversos estudios sugieren que las relaciones entre tecnología y estructura son complejos.

EFECTO DEL SUBSISTEMA TÉCNICOSOBRE EL SUBSISTEMA PSICOSOCIAL

La tecnología afecta a los miembros de las organizaciones en diversas formas. Es un factor clave para determinar las tareasrequeridas y el grado de especialización. Con frecuencia determina el tamaño y la composición del grupo de trabajo

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inmediato y al margen de contactos con otros trabajadores y supervisores. Frecuentemente determina el grado demovilidad física. Afecta las diversas funciones y posiciones de las personas en las organizaciones; generalmente tenermayores habilidades técnicas significa obtener una mejor posición, más paga y otras recompensas. Influye más endeterminar el diseño específico de la labor de cada empleado, por ejemplo la variedad de actividades, la cantidad de libertady autonomía, los tipos de interacciones con otros. La tecnología, particularmente en las operaciones de producción enmasa, impone una dimensión de tiempo a los trabajadores. Requiere puntualidad para empezar el proceso y fija un ciertoritmo de trabajo.

Al parecer hay diferencias importantes en la satisfación y motivación del trabajador bajo diferentes tecnologías, pero noha sido fácil determinar los factores más importantes. Hackman y Oldham han desarrollado un modelo de característicasde empleo, que ayuda a clarificar esta relación. Sugieren las cinco grandes dimensiones laborales que aparecen a continua-ción:

Variedad de habilidades: Grado en el que un empleo requiere una variedad de actividades diferentes pararealizar el trabajo, que incluye diversos talentos y habilidades del individuo.

Identidad de la tarea: Medida en que el empleo requiere la terminación de una pieza de trabajo "completa" eidentificable, es decir, hacer un trabajo desde el principio al fin con un resultado visible.

Importancia de la tarea: Medida en la que el empleo tiene un efecto sustancial en las vidas o trabajos de otraspersonas, ya sea en la organización inmediata o en el ambiente externo.

Autonomía: Medida en la que el empleo ofrece una libertad sustancial, independencia y descripción para elindividuo en la programación del trabajo y en la determinación de los procedimientos que serán utilizados pararealizarlo.

Retroalimentación: Grado en el que la realización de las actividades laborales requeridas por el empleo haceque el individuo obtenga información clara y directa sobre la efectividad de su empleo.

EFECTO DEL SUBSISTEMA TÉCNICOSOBRE EL SISTEMA ADMINISTRATIVO

Una de las principales consecuencias de la tecnología cambiante ha sido la creciente especialización del conocimiento. Elsistema administrativo en la mayoría de las organizaciones incluye a muchos participantes con habilidades y capacidadesespecializadas. Muchos especialistas con adecuada capacitación están en posiciones adminstrativas (investigadores deoperaciones, en el departamento de personal, ingenieros de investigación y desarrollo, expertos en comunicaciones ypsicólogos y sociólogos industriales). El sistema administrativo moderno no está integrado por una sola persona quetenga conocimiento y poder absoluto, está formado por un complejo equipo de especialistas capacitados que contibuyencon sus habilidades al buen desempeño de la organización. Normalmente son los catalizadores que ayudan a la organiza-ción a utilizar y adaptar los nuevos avances tecnológicos.

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La tecnología ha tenido un efecto primario no solamente en el personal administrativo y funcional, sino también sobre losadministradores del nivel medio y bajo. El papel de los supervisores de primer nivel ha cambiado significativamente; seles requiere integrarse a actividades dentro de un espectro más amplio. Generalmente son mediadores entre los requeri-mientos del sistema técnico y los del sistema psicosocial. Los requerimientos de supervisión en términos de habilidadestécnicas y de relaciones humanas han aumentado sustancialmente como resultado de la cambiante tecnología.

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ESTRUCTURA Y DISEÑO DE LA ORGANIZACIÓN

DEFINICIÓN DE ESTRUCTURA

El concepto de estructura organizacional es un tanto abstracto e intangible. Sin embargo, es real y afecta a todos en laorganización. El estudiante se pone en contacto con la estructura de la universidad cuando elige un campo y estudia bajola dirección de una unidad académica en particular. Cuando ingresa a un banco por primera vez, el empleado de informesorienta sobre la localización del "departamento de préstamos" o el "departamento de cuentas nuevas", dependiendo delos que se necesite. A los nuevos empleados en su primera asignación se les dice: "va a trabajar bajo el control del señorSmith en el departamento de investigación de mercado". Una de las cosas que más se le dificultad aprender al nuevoempleado es el nombre y función de los diversos departamentos, las relaciones superior-subordinado y "quién hace que".

En forma simple, se puede considerar la estructura como el patrón establecido de relaciones entre los componentes opartes de la organización. Sin embargo, la estructura de un sistema social no es visible de la misma manera que un sistemabiológico o mecánico; no puede ser vista pero se define de las operaciones reales y el comportamiento de la organización.

La distinción entre estructura y proceso en los sistemas ayuda a entender este concepto. En el sistema biológico, laestructura de los organismos puede ser estudiada en forma separada de sus procesos. Por ejemplo, el estudio de laanatomía es básicamente el estudio de la estructura del organismo. En constraste, la fisiología se refiere al estudio de lasfunciones de los organismos vivos. En el estudio de un sistema social como es una organización, es difícil hacer unadistinción clara.

En las organizaciones complejas, la estructura se establece de manera inicial por medio del diseño de los principalescomponentes o subsistemas y luego por medio del establecimiento de patrones de relación entre estos subsistemas.

ORGANIZACIÓN FORMAL E INFORMAL

Es imposible entender la naturaleza de una organización formal sin investigar las redes de relaciones informales y lasnormas extraoficiales, así como la jerarquía formal de autoridad y el cuerpo oficial de reglas, ya que los patrones formal-mente instituidos y los que surgen de manera informal, se encuentran entrelazados de manera absoluta. La distinciónentre los aspectos formales e informales de la vida de la organización es solamente analítica y no debe ser separada; existesolamente una organización real. Ver gráfico Nº 5.

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En este capítulo se estudia la estructura formal y se considera los patrones y relaciones informales. Sin embargo, confrecuencia en necesario tener en mente que esta separación es artificial. En la organización real, las estructuras formal einformal están demasiado entremezcladas como para permitir una separación.

RESPONSABILIDAD Y ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

La estructura está directamente relacionada con la asignación de responsabilidades y obligaciones a varias unidadesorganizacionales. La delegación es fundamental en la asignación tanto de la autoridad como de la responsabilidad. Porejemplo, el departamento de personal normalmente recibe la responsabilidad de reclutar, seleccionar y entrenar a losempleados, y tiene el deber de realizar estas actividades asignadas.

Los sistemas de control se basan en la delegación de responsabilidades. La mayor parte de las organizaciones desarrollanciertos medios para determinar la efectividad y eficiencia del cumplimiento de estas funciones asignadas y crear procesosde control para asegurar que estas responsabilidades sean cumplidas. En las estructuras simples puede haber autoridad yresponsabilidad claramente definidas asignadas a departamentos específicos, y puede ser exclusivamente responsablespor los resultados. En las organizaciones más complejas, donde se requiere de una sustancial integración y coordinaciónentre departamentos, tanto la autoridad como la responsabilidad pueden ser compartidas por varias unidades.

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Gráfico Nº 5PATRONES DE VINCULACIÓN


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ORGANIGRAMAS

Una manera característica de describir la estructura es por medio del organigrama impreso, en el que se especifican lasredes de autoridad y comunicación formales de la organización. A menudo el organigrama es un modelo abstractosimplificado de la estructura, no es una representación exacta de la realidad y por lo tanto tiene limitaciones. Muestra sóloalgunas relaciones aún en el nivel de la organización formal, y ninguna de la organización informal. Por ejemplo, no indicael grado de autoridad que un superior tiene sobre un subordinado. ¿El superior tiene autoridad para contratar y reemplazaral ocupante de un puesto inferior?. Lo que es más importante aún, no indica las interacciones entre puestos de igual nivelen las diferentes partes de la organización. En general tiene la falla de no reflejar los matices de las relaciones dentro dela organización; con frecuencia maneja pobremente el control y la autoridad informal, generalmente subestima la impor-tancia de la variable de personalidad en el moldeo del sistema real, y con frecuencia exagera el isomorfismo entre el sistemade autoridad y el sistema de comunicación.

A pesar de estas limitaciones, el organigrama es un útil punto de partida para la investigación de la estructura. Suimprecisión generalmente se deriva de su simplicidad y de su falta de consideración de muchos aspectos importantes dela estructura. Ver gráfico Nº 6.

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Gráfico Nº 6ORGANIGRAMA



CONCEPTOS TRADICIONALESDE LA ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

- Especialización organizacional y división del trabajo- El principio de jerarquía- Autoridad, responsabilidad y obligación- Tramo de supervisión- Línea y staff

ESTRUCTURA: VINCULACIÓN ENTREMEDIO AMBIENTE Y OTROS SUBSISTEMAS

Es útil pensar en la estructura como la vinculación entre el medio ambiente de la organización y los subsistemas internos;la tecnología utilizada, las relaciones interpersonales de la gente que realiza su labor, y el sistema administrativo y deplaneación. Cada uno de estos subsistemas es un determinante importante de varias de las características de la estructuray a su vez la estructura es un elemento de enlace para la integración de todo el sistema.

Se pueden hacer generalizaciones al sugerir que entre más heterogéneo, dinámico e incierto es el medio, más compleja ydiferenciada es la estructuración interna de la organización. Hay varios ejemplos de esto; con la creciente presión de lasagencias de gobierno, mucha organizaciones respondieron con la creación de unidades de cabildeo. La presión de losdefensores del medio ambiente y los consumidores ha producido nuevos departamentos internos. La creciente demandaen torno a oportunidades iguales para las minorías y la mujer, llevó a la creación de nuevos departamentos para enfrentarestos asuntos. Obviamente, el avance hacia nuevos ambientes por medio de la diversificación de productos o la dispersióngeográfica produjo una reestructuración.

La tecnología que utiliza la organización tiene también un impacto sobre la estructura interna. La tecnología afecta másdirectamente las características estructurales estrechamente relacionadas con el proceso de transformación. Por ejemplo,el sistema técnico es el principal determinante de la estructura en la línea de producción, el taller de maquinaria, la sala deoperaciones en el hospital, el proceso de refinación de petróleo y la planta de procesamiento de alimentos. A estos nivelesoperativos, la tecnología es un determinante fundamental de la especialización y diferenciación de las actividades, losmedios de integración, las relaciones de autoridad, los procedimientos y reglas, y el grado de formalización.

El sistema psicosocial afecta y al mismo tiempo está profundamente influido por la estructura. Por ejemplo, la gente condiferente experiencia educativa y laboral generalmente responde de manera diferente a los diversos arreglos estructurales.El profesional o especialista técnico quizá busque autonomía y libertad ante una estructura rigida. Eso aplica, por ejemplo,a médicos en hospitales, profesores, ingenieros de diseño, y muchos otros profesionales. Sin embargo, los obreros deproducción quizá estén condicionados para aceptar un elevado nivel de control sobre sus actividades. Pero, aún allí lasituación puede estar cambiando. El deseo de un trabajo con más significado y una mayor participación ha conducido auna nueva concepción del trabajo, la creación de grupos autónomos de trabajo y otros enfoques que afectan la estructura.

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EVOLUCIÓN DE LOS DISEÑOS ESTRUCTURALES

Una característica de la organizaciones de gran escala en todos los campos humanos ha sido la creciente elaboración ycomplejidad en sus estructuras. Eso se aplica a las empresas así como a los hospitales, universidades y organizacionesgubernamentales locales, estatales y federales. Aunque el tamaño puede ser un factor que contribuya a esta elaboración,otras fuerzas son también importantes.

IMPACTO DEL MEDIO SOCIOCULTURAL

Existe una relación entre el ambiente sociocultural y la estructura de la organización. Por ejemplo, Stinchcombe sugiereque las empresas fundadas durante el siglo XX, por ejemplo, la industria de construcción urbana con obreros especiali-zados, subcontratistas especializados por tareas y sindicatos obreros, fue fundada en el periodo anterior y ha mantenidoesta forma tradicional. Los ferrocarriles tienen diseños organizacionales diferentes a los de las compañías automotrices,los que a su vez son diferentes en las nuevas compañías aeroespaciales y de electrónica. La forma estructural específicadepende de las fuerzas sociales, culturales y ambientales que prevalecían en el momento que la organización fue creada.Aún cuando se realicen modificaciones con el tiempo, las organizaciones dan la impresión de retener un fuerte sabor a suforma original.

Existen pruebas para verificar esta tesis; por ejemplo, la estructura organizacional de la NASA es significativamentediferente a las de las agencias del gobierno más antiguas. Cuenta con una mejor diferenciación y especialización en susactividades y ha desarrollado también diferentes medios para lograr la integración, como lo es la orientación de progra-mas. La organización de la NASA depende de fuerzas en el medio sociocultutral. Habría sido imposible adoptar laestructura actual sin contar con gran número de especialista técnicos muy preparados, egresados de universidades.

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La administración es la fuerza primordial dentro de las organizaciones para coordinar los recursos humanos y materiales, ylos administradores son responsables del desempeño organizacional tanto en los resultados actuales como en el potencialfuturo. La administración incluye el elemento humano del liderazgo, así como la aplicación de diversas habilidadestécnicas, como la toma de decisiones y la planeación. Dentro del contexto del medio externo y los subsistemasorganizacionales, los administradores desempeñan funciones básicas y mantienen un equilibrio dinámico. Repasaremoslos siguientes temas :

Desempeño organizacional.Funciones básicas de la administración.Descripción de la vida administrativa.Análisis de los empleos administrativos.Roles administrativos.Mezcla de habilidades de los adminstradores efectivos.Comportamiento administrativo efectivo.

DESEMPEÑO ORGANIZACIONAL

Las organizaciones necesitan administradores competentes a fin de alcanzar sus objetivos, tanto efectiva comoeficientemente. En nuestra sociedad, continuamente se evalúa la forma en que los administradores -funcionarios elegidos,entrenadores deportivos y ejecutivos de corporaciones- desempeñan su trabajo. El punto de vista que se presenta aquísobre la labor adminsitrativa se centra en el concepto de desempeño organizacional. A fin de entender el trabajo de unadministrador específico, se debe determinar qué significa "desempeño" en una situación particular. Desde el punto devista de la administración a alto nivel, incluye el propósito general del esfuerzo organizacional. Para los administradores deniveles más bajos, incluye metas y actividades que contribuyen a lograr la misión global. Para cualquier unidad organizacional,la labor administrativa es alcanzar un desempeño de acuerdo con la evaluación de criterios relevantes.

FUNCIONES BÁSICAS DE LA ADMINISTRACIÓN

La labor administrativa puede ser descrita en términos de funciones básicas que son realizadas a fin de que la organizaciónalcance sus fines. Como se muestra en el Gráfico Nº 7, la administración es un proceso complejo. En el núcleo, incluyetomar decisiones que mantienen un equilibrio dinámico al tiempo que alcanza los objetivos que significan éxito, es decir eldesempeño organizacional. Los administradores podrían no seguir concientemente un proceso formal de fijación de metas,planeación, integración de recursos, organización, implementación y control. Sin embargo, estas funciones básicas secumplen. Entender la labor del administrador puede facilitarse si se describen en detalle las actividades que requierentiempo y atención.

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Gráfico Nº 7LA LABOR ADMINISTRATIVA

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SUBSISTEMAS INTERNOSMetas y valores Tecnología

EstructuraSicosocialFIJACIÓN DEOBJETIVOS

ExplícitosImplícitos

CONTROL

MediciónEvaluación

Ajuste

PLANEACIÓN

EstrategiaOperativaTOMA DE DECISIONES

ADMINISTRATIVAS

Con respecto al

DESEMPEÑOORGANIZACIONAL

EQUILIBRIO DINÁMICOEstabilidad/continuidadAdaptación/innovación

INTEGRACIÓNDE RECURSOS

MaterialesFinancieros

TécnicosHumanos

IMPLEMENTACIÓN

DirecciónLiderazgoMotivación

ORGANIZACIÓNDivisión del trabajo

Coordinación del esfuerzoIntegración de resultados

��

��

� �

MEDIO AMBIENTE EXTERNO

�

Flujo formal típico deactividades e información

Interacciones y flujo deinformación informal



Como se indicó anteriormente, el sistema administrativo funciona en el contexto de un medio externo y subsistemasinternos -metas y valores, técnicos, estructurales y psicosociales. La toma de decisiones es central; los administradorestoman decisiones en una gran variedad de asuntos; algunos son rutinarios, otros son más complejos. En general, la laboradministrativa incluye lo siguiente:

Algunos planes, metas, prioridades y estrategias son explícitos y están escritos. Los administradores tienen que preocu-parse también por un amplia gama de asuntos menos explícitos que requieren decisiones cotidianas. Llevan una agendamental y una red de fuentes de información que pueden ser útiles para resolver los problemas a tiempo.

Pocas decisiones administrativas son finales. Más bien, la labor administrativa incluye una corriente continua de opcionesy acciones que deben ser vigiladas para ver si el sistema está marchando bien. Los problemas rara vez se resuelven de unavez por todas. Por tanto, es importante continuar con algunos ajustes a los largo del camino y nuevas decisiones.

PLANEACIÓN

Una vez que se tiene los objetivos, la labor administrativa para a planear los medios de alcanzarlos; decidir de ante manoqué se va hacer y cómo. Esto implica el desarrollo de una estrategia total y políticas generales, más programas específicosy procedimientos. La integración de la toma de decisiones a través de la organización y en el tiempo. La planeación ofreceun medio a los administradores y a las organizaciones para enfrentar los cambios en su medio ambiente. El ritmo aceleradodel cambio en los factores políticos, tecnológicos, económicos y otros, destaca la necesidad de una atención permanentea las estrategias de reformulación.

DESCRIPCIÓN DE LA VIDA ADMINISTRATIVA

Conocer las funciones que se van a realizar al desempeñar la labor administrativa es importante para entender la naturalezade la administración. Sin embargo, no es suficiente. No nos dice qué hacen los administradores; generalmente hablan delo que hacen en términos muy vagos: "Soy responsable de que se haga el trabajo", o "coordino el trabajo de otros". A finde tener una visión más explícita de lo que los administradores hacen, los investigadores han recurrido a estudios delcampo de la antropología. Este enfoque incluye observaciones de la conducta administrativa en periodos muy extensos,quizá complementado por diarios escritos por los mismos administradores. El resultado es una descripción detallada de laforma en que los administradores usan su tiempo.

En contraste con el principio de excepción y el enfoque de "escritorio limpio" que implica orden, tiempo para reflexionar, yatención a solamente asuntos importantes, la mayoría de las descripciones de la conducta administrativa real indican unaexistencia agitada, fragmentada y llena de presiones. A continuación mostramos una visión escrita de la vida administra-tiva, se trata de un resumen de las revelaciones de un gran número de estudios descriptivos en diferentes escenarios; lossujetos incluyen administradores a todos los niveles (supervisores de primera línea, jefes de departamento y altos ejecuti-vos) de muy diversas organizaciones (empresas, universidades y entidades de gobierno). Conforme lee las descripcionesdel cuadro reflexione en su propia experiencia o piense en administradores que conozca. ¿Se trata de una descripción

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Gráfico Nº 8COMPARACIÓN DE EXIGENCIAS, LIMITACIONES Y OPCIONES

PARA LOS DIFERENTES TRABAJOS ADMINISTRATIVOS

Limitaciones

OPCIONES

Exigencias

LIMITACIONES

Opciones

EXIGENCIAS

Medio ambiente más reguladoIndustria de tecnología estableActividad "programada" rutinaria

Supervisor de primera líneaAdministrador público

Medio ambiente menos reguladoIndustria de tecnología cambiante

Actividades no rutinarias y "no programadas"

Ejecutivo de alto nivelPropietario/empresario

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razonablemente buena de la vida administrativa de su rector en la universidad, del presidente de la compañía donde trabaja,del administrador del hospital local, o un pariente que es gerente general de una estación de radio o televisión?. Al informarde los resultados de muchos años de estudio de campo, Sayles explica una realidad que se apega muy bien al Gráfico Nº 8.

1) Los administradores trabajan largas horas. El número de horas trabajadas tiende a incrementarse con la categoría yuna responsabilidad general.

2) Los administradores están ocupados. Un día ordinario de un administrador incluye cientos de varios de brevesincidentes o episodios. Los ritmos de actividad tienden a decrecer conforme aumenta la categoría.

3) El trabajo de un administrador es fragmentado; los episodios son breves. Los administradores tienen poco tiempopara dedicarlo a un sola actividad. Las interrupciones, discontinuidad, y la toma de decisiones fragmentada soncaracterísticas.

4) El trabajo del administrador es variado. Los administradores participan en diversas actividades (revisar documentos,llamadas telefónicas, reuniones programadas, encuentros informales o no programados recorridos o visitas deinspección), interactúan con mucha gente y enfrentan una variedad de áreas problema.

5) Los administradores son "hogareños". Los administradores de todos los niveles pasan la mayor parte de su tiempodentro de sus propias organizaciones. Conforme aumenta el rango administrativo, los administradores pasan menostiempo en el área de trabajo de línea y más tiempo en sus propias oficinas, fuera de sus departamentos y fuera de laorganización.

6) El trabajo del administrador es primordialmente oral. Los administradores de todos los niveles pasan la mayor partede su tiempo comunicándose verbalmente (por medio del contacto personal o por teléfono).

7) Los administradores utilizan muchos contactos. Los administradores continuamente intercambian información consuperiores, colegas, subordinados y gente de fuera. La mayoría de los contactos de un administrador son "personasde dentro", la proporción de "personas de fuera" aumenta con el nivel.

8) Los administradores no son planificadores reflexivos. Los administradores de todos los niveles pasan poco tiempoen la reflexión y planeación debido a que las reuniones, interrupciones, los contactos informales, etc., dejan pocosbloques grandes de tiempo.

9) La información es el ingrediente básico del trabajo administrativo. Los administradores pasan gran parte de sutiempo obteniendo, interpretando y proporcionando información. Se pasan menos tiempo tomando decisiones ydando instrucciones.

10) Los administradores no saben como gastan su tiempo. Los administradores perciben que pasan más tiempo del quededican a su trabajo técnico, proyectos especiales y toma de decisiones concienzuda, y menos tiempo de interaccionesformales e informales.

Los administradores con frecuencia sobreestiman la cantidad de tiempo que pasan en la planificación reflexiva o el análisisprofundo. Eso podría ser una respuesta socialmente deseable -lo que prescribe la teoría, o sería bueno pensar- que a ellosles gustaría hacer. Por ejemplo, la mayoría de los lineamientos para la administración del tiempo destacan la importancia dereservar grandes bloques de tiempo sin interrupciones a fin de realizar un trabajo importante en torno de las preocupacio-

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nes primordiales. Probablemente sea un buen consejo, pero parece ser muy difícil en la mayoría de las situacionesadministrativas. La mayor parte del trabajo en las organizaciones se logra por medio de la colaboración, por tanto, la vidaadministrativa incluye la continua interacción, una serie interminable de reuniones formales e informales que incluyen auno, algunas o muchas personas. Estos contactos son los medios de obtener información relevante, influir la conductade otros (jefes, compañeros y subordinados) y, en general, mantenerse al día de lo que está ocurriendo.Cualquier descripción general de la vida administrativa debe adecuarse a cada individuo y cada situación. Hay variacio-nes, dependiendo del nivel y función en una organización y podría haber variaciones con el tiempo para un administradoren particular.

ROLES ADMINISTRATIVOS

Con base en propias observaciones de los administradores de alto nivel y una revisión de otros estudios relacionados,Mintzberg sugiere que la labor de un administrador de alto nivel puede ser descrita en términos de varios roles oconjuntos organizados de comportamientos que se identifican con una posición. El status y la autoridad formal dan lugara tres roles interpersonales (figura central, líder y enlace), tres roles informativos (monitor, diseminador, vocero), y cuatroroles de decisión (empresario, solucionador de conflictos, asignador de recursos, negociador). Estos diversos rolespueden ilustrarse con ejemplos comunes.

ROLES INTERPERSONALES

El gerente de la planta productora de pulpa de madera se reune con los alumnos de problemas contemporáneos en lapreparatoria para hablar de problemas de contaminación. El gerente de ventas exhorta a los subordinados a realizar másventas a fin de cumplir con la cuota de este mes y ganar bonos individuales y de grupo. El gerente de proyecto se reúnecon el jefe de ingeniería de diseño en una comida para saber si las nuevas especificaciones estarán listas a tiempo.

ROLES INFORMATIVOS

El alcalde de la ciudad monitorea las leyes federales y estatales a fin de determinar que efecto tendrá en el financiamientolocal. El alcalde también disemina esa información en las reuniones con el staff para que llegue a los subordinadosapropiados. El presidente de una asociación local de préstamos y ahorros testifica ante el Comité Bancario del Senadopara promover la autoridad para ofrecer servicios que tradicionalmente han estado reservados a los bancos.

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ROLES DE DECISIÓN

Los administradores de alto nivel, sin importar el tamaño de la compañía, generalmente participan en esfuerzos empresa-riales que resultan en la adaptación a las condiciones cambiantes. Por ejemplo, de conseguirse la legislación deseada,el presidente de la asociación de préstamos y ahorros procede a realizar un programa promocional y todos los serviciosbancarios para llamar la atención de los clientes. En la medida que los administradores traten de planear, organizar,aplicar y controlar las actividades de una manera razonablemente lógica y definida, gran parte de su tiempo se les va encontrolar alteraciones, reaccionar a las crisis y contener las presiones externas. Cuando un estudiante de diez años queha sido expulsado provoca un incendio que destruye la mitad del edificio, el director de la escuela debe reaccionar paraencontrar un espacio sustituto y coordinar las actividades de los estudiantes, maestros, personal administrativo ypadres para aplicar un plan revisado. El alcalde es un asignador de recursos en los esfuerzos para balancear losprogramas propuestos por los directores de departamento con el flujo anticipado de ingresos para el año por venir.

El rol negociador está definido ampliamente para que incluya más que las relaciones laborales-administrativas; porejemplo, el vicepresidente ejecutivo podría participar en negociaciones con varios gerentes de departamento y eldirector de desarrollo de sistemas con respecto a las prioridades de varios proyectos de computación.

Estos diversos roles son desempeñados hasta cierto punto por todos los administradores. Sin embargo, la cantidad detiempo que utilizan podría variar con los niveles o las funciones. Un administrador de alto nivel, por ejemplo, probable-mente pasa relativamente más tiempo siendo figura, vocero o empresario que un supervisor de producción. La investi-gación de Mintzberg indica que los gerentes de ventas pasan relativamente más tiempo en los roles interpersonales; losgerentes de producción lo hacen con los roles de decisión, y los gerentes de staff pasan la mayor parte de su tiempo enroles informativos. Los administradores de alto nivel tienden a participar en muchas actividades (al parecer simultánea-mente) durante períodos relativamente cortos. Es difícil separar los diversos roles y especificar que una actividadparticular es puramente interpersonal, de información o decisión.

Diversos estudios de investigación han tendido a apoyar la generalización del marco de referencia de Mintzberg paradescribir el trabajo administrativo; es decir, los administrativos en diferentes tipos de instituciones y en diferentesniveles en la jerarquía han indicado que los roles son relevantes para describir las principales actividades de suspuestos.

EL ADMINISTRADOR COMO CENTRO NERVIOSO

El Gráfico Nº 9 muestra el administrador como el "centro nervioso" en una red de información. Este es un rol particular-mente importante debido a que la toma de decisión es el núcleo de la administración; la información es la materia primaen el proceso de toma de decisiones. Un administrador es el receptor de información tanto de adentro como fuera de laorganización. La información es importante para la solución de los problemas y la toma de decisiones, particularmentela planeación estratégica y operativa. Debido a este rol de centro nervioso, los administradores necesitan poner unagran atención en el mantenimiento de un flujo de información válida, confiable y precisa.

Los administradores eficientes en las compañías de éxito al parecer alimentan el insumo de información de muchasfuentes. Eddie Carlson de United Airlines lo llamó "administrador visible" o MBWA (administrar dejándose ver, por sussiglas en inglés). Carlson organizaba reuniones regionales trimestrales que incluían a varios cientos de empleados y él

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Gráfico Nº 9EL ADMINISTRADOR COMO UN SISTEMA DE

PROCESAMIENTO DE INFORMACIÓN

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El administrador comoMONITOR

El administrador comoMONITOR

Información externa(a través del rol de enlace)

De contratos, informadores,colegas y expertos

Información interna(a través del rol del líder)

De los subordinadores

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El administrador como

CENTRO NERVIOSO

El administrador comoDISEMINADOR

Información aSubordinados

El administrador comoVOCERO

Información aextraños

El administrador comoESTRATEGA

Información para realizarmodelos y planes paraidentificar problemas

y oportunidades

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Fuente: (MINTZBERG 1973)



hablaba con los empleados de todos los niveles cada vez que podía. La empresa Hewlett Packard también practica laMBWA (administrar recorriendo el lugar, por su siglos en inglés) como un principio básico del "estilo H-P". No importala forma en que se haga, la meta es que haya mucha comunicación y muchas ideas, que son los primeros pasos hacia unascuantas ideas verdaderamente buenas. Aunque los ejecutivos puedan realizar una buena labor en enterarse y aprenderdesde dentro de la organización, hay indicios de que muchos de ellos están aislados del mundo de las ideas que los rodea.

EL ROL DEL SUBORDINADO

Un rol que no recibe mucha importancia en la literatura sobre administración es el del subordinado. Las descripciones dey las prescripciones para los administradores se enfocan en las relaciones de arriba hacia abajo, es poco reconocido porcasi todos los administradores que son además subordinados de administradores de más alto nivel. Su labor incluyemantener una relación de trabajo funcional con su jefe. Como se indicó previamente, las expectativas de un jefe afectan lalibertad de opción para los subordinados. Desde el punto de vista de los subordinados, es útil entender la perspectiva deljefe, el contexto del puesto, las prioridades entre los objetivos y las actividades referentes al comportamiento apropiadoen el trabajo. Observar la conducta del jefe ofrece claves de las actitudes respecto de lo que es importante, bueno, correctoy probablemente se espera de otros.

Con la meta general de desempeño de la organización, los administradores deben ser sensibles a la necesidad de ayudara sus jefes a ser competentes y sentirse bien como administradores. Los jefes "se sienten orgullosos de tener gente quedependa de ellos y que de una u otra forma brillen, y los ayuden a brillar" ¿Qué es lo importante en este sentido?

En la mayoría de los casos, parte del rol administrativo es adaptarse al estilo del jefe a fin de desarrollar una relación detrabajo sin problemas. Los ajustes ligeros al enfoque natural propio (es decir, a la forma en que uno maneja a sussubordinados) pueden realizarse relativamente fácil. Las diferencias graves podrían ser difíciles de superar. Si las expec-tativas del jefe son contrarias a los valores y estándares éticos del administrador, se produce un dilema. Se puedeconfrontar el asunto y "dejar que las fichas caigan donde deben" o adaptarse a la situación. La primera alternativa esriesgosa; la segunda bien podría producir un resentimiento perdurable que afecte las relaciones y el desempeño futuro.Existe una línea fina entre la asertividad y la agresividad. La primera podría ser vista como una participación conscientey preocupada; la última podría ser vista como insubordinación.

MEZCLA DE HABILIDADES DE LOSADMINISTRADORES EFICIENTES

El Gráfico Nº 10 muestra la forma en que la importancia relativa de las habilidades técnicas, humanas y conceptualescambia en los distintos niveles de la organización. Conforme se avanza en la jerarquía, las habilidades técnicas se tornanmenos importantes, al tiempo que las relaciones humanas y las habilidades conceptuales adquieren mayor relieve. Enalgunos casos, los administradores se muestran lentos en adaptarse a los nuevos requerimientos. Por ejemplo muchosadministradores recién promovidos siguen desempeñando la parte técnica de su labor -ya sea que se trate de contabilidad,ingeniería o mercadotecnia- en momentos en que coordinar el trabajo de otros de ha vuelto algo más importante en su

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puesto de administrador medio. Es todavía más difícil desarrollar las habilidades conceptuales que se requieren en nivelesaltos de las organizaciones.

Las habilidades interpersonales y de liderazgo son importantes para avanzar en las organizaciones. Sin embargo, unenfoque típico en las organizaciones es promover gente con las habilidades técnicas a posiciones de administracióndonde las relaciones interpersonales y el liderazgo son más importantes para el éxito que el conocimiento y la destrezatécnica. Los supervisores de primera línea podrían requerir habilidades técnicas y de hecho podrían abocarse a realizar eltrabajo. Sin embargo, facilitar las relaciones intragrupo es también de importante. Un administrador debe planear eltrabajo, asignar responsabilidades y coordinar los esfuerzos de otros a fin de alcanzar las metas.En niveles organizacionales más elevados, la filosofía y el estilo administrativo afectan a más personas. La atención seenfoca en cuanto a coordinar tanto grupos como individuos. Una buena parte del tiempo se dedica a resolver conflictosentre departamentos o divisiones interdependientes y a coordinar sus esfuerzos. Hay que recordar el análisis de estruc-tura y el complejo rol desempeñado por la administración de alto nivel en cuanto coordinar a los administradores funcio-nales y de proyecto que están alineados en una organización matricial.

La planeación estratégica de alto nivel requiere habilidades conceptuales. Las habilidades técnicas y humanas sontodavía partes importantes de la mezcla, pero deben sumárseles nuevas habilidades. Ser capaz de enfrentar y manejar laincertidumbre y mantener un punto de vista de contingencia de la organización y su medio es importante para el éxito alargo plazo. Sin esta habilidad, los administradores tienden a tener visión de túnel y a hacer lo que siempre han hecho, yluego preguntarse qué salió mal. La experiencia pasada y el conocimiento limitado se convierten en una camisa de fuerza

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Gráfico Nº 10HABILIDADES DE ADMINISTRADOR



para el comportamiento y aumentan la probabilidad de que ese comportamiento sea inapropiado para una situaciónespecífica. El problema no es tan grave en un medio estable sin cambios en la tecnología; sin embargo, conforme el ritmode cambio se acelera en nuestra sociedad, un enfoque así tiene muchas probabilidades de resultar inapropiado.

APRENDER A APRENDER

La administración ha sido descrita como rodar un barril con los pies, "Es suficientemente difícil mantenerse arriba, comopara además preocuparse en qué dirección avanza el barril". Mantener un equilibrio dinámico de las organizacionescomplejas puede ser similar, la labor administrativa en "mantener rodando el barril" hacia las metas que definen el desem-peño organizacional. Los administradores eficientes son capaces de desempeñar las funciones básicas en un contextoincierto y turbulento. Aprenden a través de la experiencia a reconocer las razones para el éxito y el fracaso. Ademásmejoran su proceso de aprendizaje para que puedan enfrentar mejor los cambiantes requerimientos y oportunidades.

Es importante que los administradores tengan un conocimiento razonable sobre los aspectos técnicos del negocio en elque participan. Necesitan conocerlos términos y poder "hablar el idioma" a fin de comunicarse efectivamente con otrosadministradores y no administradores. Existe el mito de que los buenos administradores pueden administrar cualquiercosa: es difícil creerlo, es importante conocer los aspectos técnicos lo suficientemente bien para evaluar las ideas yacciones de los compañeros y subordinados. El conocimiento y la experiencia conducen a la sabiduría (el sentido comúniluminado).

Otro objetivo de aprendizaje es la habilidad administrativa. No es suficiente conocer de negocios y la teoría de laadministración, se tiene que ser capaz de utilizar esos conocimientos para realizar las labores, incluyendo coordinar eltrabajo de otra gente. La falta de un desarrollo de la habilidad limita la conducta administrativa porque la gente duda dehacer cosas que no está segura que pueda hacer muy bien. Este fenómeno subraya la necesidad de un continuocrecimiento y desarrollo a través de la experiencia, asesoría y adiestramiento. Es importante aprender a aprender debidoa que el conocimiento y las habilidades pueden ser obsoletos en poco tiempo.

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REINGENIERÍA Y QUE HACER PÚBLICO

Desmontar un Estado burocrático que se formó a lo largo de centurias, con sus vicios e intrincadas regulaciones, es unatarea vasta y sumamente compleja en Latinoamérica, donde el Estado adquirió formas patrimoniales como en la RepúblicaAristrocrática de principio de siglo, o a veces mercantilistas como en la República Populista, que degeneró en los últimosaños en el "Ogro Filantrópico" descrito magistralmente por Octavio Paz.

El debate sobre el papel del Estado en el mundo contemporáneo, como se pudieron creer, no sólo es preocupación de lostercermundistas, sino es tema de controversia en todos los países en donde alguna vez se le vio como una panacea.Incluso los países desarrollados alguna vez tuvieron también su tentación totalitaria, como lo apunta Revel. Por ello, lospaíses desarrollados, desde Francia, pasando por Inglaterra o el propio Estados Unidos, tuvieron, oportunamente, querestructurar sus élites burocráticas para actualizar las funciones del Estado. La concepción del Estado de Bienestar ha sidorecusada.

Por esto el libro Reinventing Government (Reinventando el Estado), escrito por David Osborne y Ted Gaelbler, se haconvertido en best seller entre los gobernantes y estadistas del mundo preocupados por la mancha de sus respectivasadministraciones. En el Perú, el ex-Presidente del Consejo de Ministros, Dante Córdova Blanco, emitió una directivaencaminada a acelerar la modernización del Estado a través de una gestión diligente que racionalizara funciones, ahorran-do recursos y haciendo sumamente eficiente la marcha del Gobierno.

También son importantes las reflexiones de Orborne y Gaelbler -candidatos a "gurus" de la administración pública-,quienes plantean una agenda de diez puntos, que son necesarios interiorizar y en los cuales toda reforma de incidir:

1) El Estado debe orientarse a los ciudadanos.

2) Dirigirse a los resultados.

3) Estar orientado a la gestión del quehacer público.

4) Fortalecer su imagen competitiva.

5) Renovar la axiología sobre el público.

6) Actuar con mentalidad empresarial, en el sentido de creación.

7) Tener un sentido de futuro y anticipación.

8) Saber descentralizarse oportunamente.

9) No temerle al mercado.

10) Asumir que sus servicios son demandados por consumidores exigentes.

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LECTURA Nº 4



El éxito de este libro reside en que manifiesta con claridad lo que algunos no desean escuchar. El Estado es "... puroservicio", expresan los que se aferran a ideas tradicionales, así ellas sean deficientes, inoportunas, onerosas e inmorales.

El burocratismo no sólo es la parcimonia del oficinista remolón, sino una forma de cultura que se ha instalado en nuestrasrelaciones personales o institucionales. La "Hora Peruana" es parte de esta psicología laboral que debe desterrarse. Paraellos se requiere una nueva actitud ante la función de los servicios públicos.

Para ello, también, la presidencia del Consejo de Ministros a dado una directiva muy precisa que busca actualizar y hacermás eficiente la labor del estado, que esta orientada a:

1) Planear objetivos específicos.

2) Evitar duplicidad de funciones.

3) Reducir costos operativos.

4) Eliminar el burocratismo.

5) Buscar resultados.

6) Orientarse a los ciudadanos.

7) Conbatir la corrupción.

8) Modernizar la infraestructura del estado.

9) Asimilar la innovación.

10) Capacitar y reentrenar a los trabajadores y funcionarios.

Este decálogo está hecho de acuerdo con nuestras cartacterísticas particulares, no obstante, no difiere sustantivamente delas reformas exitosas que han efectuado otros Estados comtemporáneos.

Como puede verse, en ningún país del mundo ha desaparecido el Estado como lo pensaban algunos utopistas; empero, loque ha sí ha desaparecido son los estados enormes y deficientes convertidos en obsoletas estructuras que al finalcondujeron al colapso, en Europa del este y América Latina.

Hay que reestructurar nuestros estados con la finalidad de hacerlos pequeños, pero eficientes; integrados por personalaltamente calificado y no con muchedumbre de burócratas sin calificación. Para ello es necesario cambiar de mentalidad,aplicar lo que en gestión se llama el rediseño, que coadyuve a reentrenar y compenetrar a todos los peruanos en la nuevalógica de la gestión pública: servicio con eficiencia y resultados.

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ÉXITO EN LA GESTIÓN DE SALUD Y SEGURIDAD

INTRODUCCIÓN

Éxito en la Gestión de Salud y Seguridad ha sido preparado por la unidad consultiva en preparación de accidentes, comouna guía práctica para directores y profesionales de la salud y la seguridad, en un intento de mejorar las actuaciones enéste ámbito. Los consejos dados aquí serán utilizados de forma creciente por los inspectores del Health and SafetyEnviroment (Higiene y Seguridad ambiental) como base para probar el cumplimiento de los deberes generales impuestosa las organizaciones por la Ley de Salud y Seguridad en el Trabajo 1974 (Health and Safety at Work ewtc. 1974 (HSW act.)).

Las organizaciones que gestionan con éxito la salud y la seguridad muestran unas características comunes. Tienen susriesgos bajo control y pueden demostrar mejoras progresivas en la incidencia de sus accidentes de trabajo y enfermeda-des laborales. Describimos los principios y las prácticas en la gestión de la salud y la seguridad, que constituyen loscimientos del éxito logrado por dichas organizaciones.

En el texto se definen las cuestiones que hay que abordar y puede ser utilizados para auditoría y evaluación, así como parael desarrollo de programas de mejora. Aunque los principios descritos son aplicables a todas las organizaciones, laamplitud de la acción requerida variará en función del tamaño de la organización, de los riesgos que presenten susactividades, productos o servicios y de lo adecuado de los sistemas que tengan en funcionamiento.

CLAVE DEL ÉXITO

A continuación se definen los elementos clave para el éxito en la gestión de la salud y la seguridad.

POLÍTICA

Las organizaciones que logran el éxito, alcanzando altos niveles de salud y seguridad, tienen políticas de salud y seguri-dad que contribuyen a la ejecución de un negocio a las vez que atienden sus responsabilidades con los trabajadores y elmedio ambiente, de modo que cumplen con el espíritu y la letra de la Ley. De esta forma satisfacen las esperanzas de losaccionistas, trabajadores, clientes y de la sociedad en un conjunto. Sus políticas son económicamente rentables y dirigi-das a conseguir la conservación y el desarrollo de los recursos físicos y humanos, así como a reducir las pérdidas, tantofinancieras como por responsabilidades legales. Sus políticas de salud y seguridad influyen en todas sus actividades ydecisiones, incluyendo aquellas relacionadas con la selección de recursos, información y diseño y funcionamiento desistemas de trabajo, diseño y suministro de productos y servicios así como el control y la destrucción de los residuos.

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LECTURA Nº 5



ORGANIZACIÓN

Las organizaciones que alcanzan altos niveles de salud y seguridad están estructuradas y funcionan de modo práctico,de forma efectiva, sus políticas de salud y seguridad. Se ayudan mediante la creación de una cultura positiva que asegurala participación y el compromiso a todos los niveles. Se apoyan en comunicaciones eficaces y con la promoción de lasaptitudes que permitan a todos los trabajadores hacer una contribución responsable y informada al esfuerzo de la saludy la seguridad. Es necesario el liderazgo visible y activo de la alta dirección para desarrollar y mantener el apoyo a unacultura de gestión de la salud y la seguridad. Su finalidad no es simplemente evitar accidentes, sino motivar y facultar alos trabajadores para que realicen su función con seguridad. Los puntos de vista, valores y creencias de los líderes llegana ser el "conocimiento común" que comparten todos los componentes de la organización.

PLANIFICACIÓN

Estas organizaciones con éxito adoptan un modo de actuación planeado y sistemático para la implantación de su política.Su intención es minimizar los riesgos creados por actividades laborales, productos y servicios. Utilizan métodos deevaluación de riesgo para establecer prioridades y fijar objetivos con el fin eliminar los peligros y reducir los riesgos.Miden la actuación estableciendo normas de procedimiento y comparándolas con ellas. Identifican las acciones especí-ficas necesarias para promover una cultura positiva en salud y en seguridad y para eliminar y controlar los riesgos.Eliminan los riesgos, siempre que es posible, mediante la selección cuidadosa y el diseño adecuado de lugares de trabajo,equipos y procesos o minimizan aquéllos mediante el uso de medidas físicas de control. Cuando no es posible, paracontrolar los riesgos, se utilizan sistemas de trabajo y equipos de protección personal.


Los organismos que gestionan con éxito la salud y la seguridad comprueban la eficacia de sus actuaciones mediante sucomparación con normas previamente definidas. De este modo se detecta cuándo y dónde se necesita mejorar lasactuaciones. El éxito de una acción dirigida a controlar riesgos se evalúa mediante una autocomprobación activa queincluye determinadas técnicas. Implica un examen tanto del hardware (locales de trabajo, equipos y substancias), comoel software (trabajadores, procedimientos y sistemas), incluyendo el comportamiento individual. Las fallas de control seevalúan a través de una comprobación reactiva que requiere la investigación a fondo de cualquier accidente, sea estelaboral o incidente con potencial para causar daños o pérdidas. Tanto en las comprobaciones activas como en lasreactivas, los objetivos no son sólo determinar las causas inmediatas de las actuaciones fuera de normas, sino (y lo másimportante) identificar las causas básicas y las implicaciones para el diseño y funcionamiento del sistema de gestión dela salud y la seguridad.

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AUDITORÍA Y REVISIÓN DE LAS ACTUACIONES

Un elemento importante en una gestión eficaz de salud y la seguridad es aprender de todas las experiencias pertinentes yaplicar las lecciones aprendidas. Es preciso realizarlo de forma sistemática mediante revisiones regulares de las actuacio-nes basadas en datos, tanto de actividades de comprobación como de auditorías independientes del conjunto del sistemade gestión de la salud y la seguridad. El compromiso para una mejora continua implica el constante desarrollo de políticas,criterios para su implantación y técnicas de control de riesgos. Las organizaciones que alcanzan altos niveles de salud yseguridad evalúan sus actuaciones en estas materias comparándolas con parámetros de referencia internos en base a loslogros obtenidos con sus competidores. También suelen hacer constar sus logros en sus informes anuales.

POLITICAS EFICACES DE SALUD Y SEGURIDAD

POLÍTICA

A continuación se bosqueja las características de políticas eficaces de salud y seguridad, demostrándose cómo puedencontribuir al desempeño de los negocios en la medida que:

a) Apoyan un desarrollo de los recursos humanos.b) Minimizan las pérdidas financieras que se derivan de sucesos evitables no previstos.c) Reconocen que los accidentes, enfermedades laborales e incidentes son originados por fallos en el sistema de gestión

y no simplemente por fallos de los trabajadores.d) Reconocen que, para lograr un adecuado control sobre los riesgos, es necesario el desarrollo de una cultura sólida en

salud y seguridad.e) Asegurar un método sistemático para identificar los riesgos, así como para asignar recursos con el fin de controlarlos.d) Apoyar iniciativas de calidad destinadas a una mejora continua.

SÍNTESIS

Una gestión eficaz de salud y seguridad exige políticas claras en este ámbito que cumplan el espíritu y la letra de la ley, quesean implantadas de modo efectivo y que sean consideradas en todas las prácticas de la empresa y en la toma dedecisiones.

Las organizaciones que han alcanzado altos niveles en salud y seguridad desarrollan políticas que reconocen :a) Que la salud y la seguridad contribuyen a la ejecución de la actividad empresarial, preservando y desarrollando los

recursos físicos y humanos, reduciendo costos y responsabilidades legales y como medio de expresar el compromisocolectivo.

b) Que los líderes deben desarrollar estructuras organizativas y una cultura que apoye el control de los riesgos y queasegure la participación total de todos los miembros de la organización.

c) La necesidad de asignar recursos y de planificar adecuadamente la implantación de la política.d) Que el único y efectivo procedimiento para la prevención de las lesiones, enfermedades laborales y pérdidas es el

basado en una sistemática identificación y control de los riesgos.

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e) La necesidad de que la organización desarrolle un conocimiento sobre el control de riesgos y que sea responsable delcambio interno y externo.

f) La necesidad de examinar y revisar las actividades, así como la de aprender de la experiencia.g) La conexión entre calidad y seguridad.

ORGANIZACIÓN

Organizar la salud y la seguridad implica establecer responsabilidades y relaciones que promuevan una cultura positivaen salud y seguridad y que aseguren la implantación y el desarrollo continuo de la política de salud y seguridad. Aquí seexaminan las características de estructuras y procesos que :

a) Establecen y mantienen un control de gestión dentro de la organización.b) Promueven la cooperación entre individuos, representantes de seguridad y grupos, para que la salud y la seguridad

sea un esfuerzo de colaboración.c) Aseguren la comunicación de la información necesaria a través de toda organización.d) Aseguran la competencia de los trabajadores.

SÍNTESIS

Las organizaciones que alcanzan éxito en salud y seguridad crean y mantienen una cultura que asegura la motivación yel compromiso de todos los miembros de la organización y el control de los riesgos.

Este proceso los conduce a establecer, hacer funcionar y mantener estructuras y sistemas que :

1) Aseguren el control mediante :a) Directores que lideran con su ejemplo.b) Una clara asignación de responsabilidades para la formulación y el desarrollo de la política, para la planifica

ción y revisión de las actividades en salud y seguridad, para la implantación de planes y para la notificación delas realizaciones.

c) La asignación de responsabilidades a los directores de línea con especialistas actuando como asesores.d) La asignación de responsabilidades en salud y seguridad a personas con la necesaria autoridad y competencia

y a las que se les ha dado el tiempo y los recursos para llevar a cabo sus funciones de forma eficaz.e) Garantizando que los individuos tengan continuidad en sus responsabilidades en salud y seguridad y que

están motivados por los sistemas de fijación de objetivos y de reforzamiento positivo.f) Proporcionando una adecuada supervisión, instrucción y guía.g) Sistemas de pago y recompensas que eviten el conflicto entre los objetivos a conseguir y los requisitos en

salud y seguridad.

2) Estimulen la cooperación de los trabajadores y representantes de seguridad mediante :a) Su implicación en la formulación y el desarrollo de la política, en la planificación, implantación, medida,

auditoría y revisión de las actuaciones.b) Estableciendo métodos para involucrar al nivel operativo con el fin de suplementar las disposiciones formales

participativas.

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c) Aseguren una eficaz comunicación mediante un comportamiento visible, material escrito y discusión cara acara.

d) Aseguren la competencia a través del reclutamiento, selección, ubicación, transferencia, formación y laaportación de un adecuado asesoramiento por especialistas.

PLANIFICACIÓN E IMPLANTACIÓN

La planificación es esencial para implantar de forma efectiva las políticas de salud y seguridad, sólo se puede conseguir uncontrol adecuado mediante la acción coordinada de todos los miembros de la organización. Este capítulo examina laplanificación requerida para establecer y mantener un sistema eficaz de gestión de salud y seguridad, en particular:

a) Fijar objetivos en salud y seguridadb) Cómo se deben diseñar e implantar las normas de procedimiento para desarrollar una cultura positiva en salud y

seguridad así como para controlar los peligros y los riesgos.

SÍNTESISLas organizaciones que alcanzan éxito en salud y seguridad minimizan los riesgos en su funcionamiento diseñando planesy fijando normas con el fin de eliminar y controlar los riesgos. Establecen, hacen funcionar y mantienen sistemas deplanificación.

a) Identifican objetivos y metas para su cumplimiento, dentro de un período específico.b) Fijan normas para acciones de gestión diseñadas para iniciar, desarrollar, mantener y mejorar una cultura positiva en

salud y seguridad en las cuatro áreas: control, competencia, comunicación y cooperación.c) Fijan normas para el control de los riesgos que están basadas en la identificación de los peligros y la evaluación de los

riesgos, que toman los requisitos legales como un valor mínimo de aceptación para su actuación y que pone énfasisen:- La eliminación de riesgos mediante la sustitución de locales, equipos o sustancias por otras más seguras. Donde

esto no sea razonablemente posible :- El control de riesgos mediante resguardos que minimicen la necesidad de seguir detallados sistemas de trabajo o

de utilizar equipos de protección personal a los trabajadores.- Establecer prioridades para el suministro y mantenimiento de medidas de control mediante el uso de técnicas de

evaluación de riesgos, dando prioridad a las áreas con alto riesgo y adoptando temporalmente medidas de controlpara minimizar los riesgos donde no pueda realizarse inmediatamente un control satisfactorio.

- Fijar normas para el control de los riesgos tanto para los trabajadores como para cualquier otro que pueda serafectado por las actividades, productos y servicios de la organización.

- Asegurar la documentación adecuada de todas las normas de procedimiento, siendo el detalle de la documentaciónun reflejo del grado de riesgo.

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La medición de las actuaciones es un aspecto esencial en el mantenimiento y mejora de la actividad en seguridad y salud.A este nivel se describe las características de :a) Sistemas activos que controlan la ejecución de los planes y el grado de cumplimiento de las normas, yb) Sistemas reactivos que controlan los accidentes, enfermedades e incidentes.Ambos sistemas generan información sobre los niveles de ejecución y para apoyarlos se necesitan unos sistemaseficaces de notificación, investigación, registro y análisis de datos. También se examinan el propósito y el diseño de talessistemas.

SÍNTESIS

Las organizaciones que alcanzan el éxito en salud y seguridad miden su actuación comparándola con normas y planespredeterminados, cuya efectividad e implantación se valoran y constituyen la base para tomar acciones correctorasapropiadas.

Esto les lleva a establecer, hacer funcionar y mantener sistemas que garantizan que las actuaciones se miden objetivamen-te.

Tales sistemas incluyen :1) Sistemas de control activo que :

- Miden la consecución de objetivos y la ejecución de normas específicas.- Reflejan prioridades en el control de riesgos, concentrándose en las actividades de alto riesgo, que son controla

das con mayor profundidad y/o con mayor frecuencia.

2) Sistemas de control reactivos que recogen y analizan información de la que se infieren fallos en la actuación ensalud y seguridad. Esto requiere a su vez sistemas de información sobre :- Lesiones y casos de enfermedad.- Otros sucesos de pérdidas, tales como daños a la propiedad.- Incidentes (incluidos todos aquellos que parcialmente podrían causar lesiones, enfermedades laborales o

pérdidas).

3) Sistemas de notificación y respuesta que aseguren que la información procedente del control activo y reactivo esvalorada por personal competente para identificar situaciones que crean un riesgo inminente para la salud o laseguridad,y para que se tome la acción correctora adecuada.

4) Sistemas de investigación que aseguren :- La investigación de los informes que se generan tanto del control activo como reactivo, dando prioridad aquellas

circunstancias que presentan los riesgos más altos.- La identificación tanto de las causas inmediatas como de las subyacentes de los sucesos.- Remitir la información al nivel de dirección con autoridad para iniciar las medidas correctoras necesarias,

incluyendo cambios en la organización o en la política.- El análisis adecuado de todos los datos recopilados para identificar las características comunes o las tendencias

e iniciar las mejoras.

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106

REVISIÓN DE LAS ACTUACIONES

Aprender de la experiencia, a través de uso de auditorías y de la revisión de las actuaciones permite a las organizacionesalcanzar altos niveles de salud y seguridad para mantener y desarrollar su capacidad de gestionar riesgos con la máximaamplitud. Esta sección:a) Define la naturaleza y el propósito del proceso de auditoría de salud y seguridad.

b) Examina cómo puede ser revisada la actuación en salud y seguridad y qué sistemas de apoyo son necesarios.

SÍNTESIS

Las empresas que logran éxito en salud y seguridad tienden a evaluar su actuación a fin de :a) Mantener el aprendizaje y asegurar que se toman las acciones adecuadas para mejorar el control de riesgos específicos.

b) Mejorar la actuación en seguridad y salud en conjunto y, adicionalmente desarrollar sus políticas de salud y seguridad.

Esto les lleva a establecer, poner en práctica y mantener sistemas de auditoría y de revisión que aseguran que :

a) La información se obtiene a partir de los sistemas de auditoría interna o externa, sobre validez y fiabilidad del sistemaconjunto de planificación y control, de la gestión en salud y seguridad, y sobre la capacidad de la organización paradesarrollar sus políticas de salud y seguridad y mejorar el control de riesgos.

b) Se toman las acciones correctoras adecuadas para tratar con problemas específicos que surgen a partir de las actividaddes de medición y para asegurar que el progreso de la implantación de medidas correctoras se desarrolla de acuerdo conun plan.

c) La eficacia global de la implantación de la política se valora internamente con particular referencia a los siguientescuatro indicadores clave de actuación :- Valoración del grado de cumplimiento con las normas de procedimientos en seguridad y salud.- Identificación de áreas donde no hay normas o son inadecuadas.- Valorización del logro de objetivos específicos.- Los datos sobre accidentes, enfermedades laborales e incidentes, junto con el análisis de las causas inmediatas y

subyacentes, tendencias y características comunes.

d) La actuación de salud y seguridad se valora externamente por comparación con otras organizaciones.

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CALIDAD

EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDADEN LOS SISTEMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA

Los líderes de los sistemas de salud en muchas partes de América Latina están orientándose hacia el mejoramientocontinuo de calidad (MCC) como un enfoque para mejorar la práctica de gestión. Es demasiado temprano para saber siesto afectará dramáticamente la manera en que estos sistemas funcionan, pero existe una expectativa considerable para talcambio. Probablemente la llave para saber si tales cambios ocurrirán es ver si los esfuerzos de mejoramiento de calidadtienen éxito, llegando a ser modelos para mejorar los resultados clínicos del cuidado de los pacientes, para mejorar lasatisfacción del paciente, y para bajar los costos de operación y atención.

Comenzaremos con una descripción de los conceptos del MCC, presentando una estructura conceptual. A continuacióndescribiremos algunos de los esfuerzos latinoamericanos, discutiremos las lecciones aprendidas, y ofreceremos sugerenciaspara el mejoramiento incluyendo las implicaciones para los programas de graduados en la gestión de los establecimientosde atención de salud.

EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD

El MCC es el término frecuentemente usado para describir la aplicación de las técnicas y la filosofía de gestión desarrolladasprincipalmente por Deming y Juran y acreditado con la recuperación industrial del Japón después de la Segunda GuerraMundial. Reconociendo la pérdida de mercados importantes, ganados por el Japón, los líderes de negocios en los EstadosUnidos aceptaron este movimiento de calidad en los años 80, primero en las compañías manufactureras y cada vez más enlas compañías de servicio.

Los hospitales en los Estados Unidos comenzaron a reconocer la potencialidad de este enfoque del mejoramiento de lacalidad al final de los años 80. La velocidad con que la gran cantidad de hospitales han asumido este enfoque esimpresionante. Los dos factores más importantes son el apoyo del movimiento de la calidad de parte del "Joint Commissionon Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)", y el enfoque aumentado sobre la investigación para la atencióna la salud, incluyendo el desarrollo de normas clínicas, conducido por la "Agency for Helath Care Policy and Research"(AHCPR) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos.

La esencia del MCC combina una teoría de gestión que se enfoca en base a los clientes (pacientes) y el dar poder alempleado con un conjunto de técnicas analíticas para la mejor comprensión de como funcionan los sistemas de la atencióna la salud. Batalden cita esta combinación de buena gestión con una comprensión básica de los sistemas de salud; en supresentación de las contribuciones fundamentales de los líderes de gestión así como de los clínicos al mejoramiento de lacalidad en la atención a la salud.

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EL LIDERAZGO Y LA GESTIÓN ESTRATÉGICA

La percepción de Deming de las organizaciones como sistemas provee una estructura óptima para inspeccionar el MCCcomo la combinación de los sistemas de comprendimiento y la teoría de gestión. Batalden ha adaptado esta percepción alos sistemas de salud.

La aceptación de la necesidad del cambio, el cambio tecnológico así como organizacional, es fundamental para elmejoramiento de la calidad. En concentrarse en los clientes, su conocimiento de los servicios de salud, así como lasnecesidades comunitarias para tales servicios, los líderes exitosos desarrollarán una visión. Esta visión maneja los planospara el mejoramiento, y la institución entera llega a ser el enfoque para el mejoramiento.

Cuando nos referimos a clientes o usuarios, queremos referirnos a los que son externos a la organización (por ejemplo losresidentes comunitarios, los aseguradores, y los pagadores de gobierno) y a aquellos dentro de la organización (porejemplo los pacientes y sus familias, los doctores, y otros profesionales). La cultura organizacional también debería serconsiderada, reconociendo las diferencias dramáticas en las instituciones de salud de país a país en América Latina y entrelas instituciones privadas, públicas y de seguridad social.

El papel crucial del liderazgo de alto nivel en el MCC debería llegar a ser claro cuando se reconoce que el enfoque deberíaestar sobre los procesos dentro de una institución. La prioridad debería darse a esos procesos que atraviesan los distintosniveles jerárquicos y los departamentos múltiples de la institución de salud, porque tales procesos son frecuentemente lafuente de oportunidades importantes del mejoramiento.

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LA META ES

LA MEJORA

CONTINUA...

NO

EL RECONOCIMIENTO DE MÉRITOS PERSONALES

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LECTURA Nº 6


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LA BÚSQUEDA

DE LA EXCELENCIA

EN LA PRODUCCIÓN

DE LOS SERVICIOS

DE ATENCIÓN

HOSPITALARIA

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USANDO LOS CRITERIOS

Y PROCESO

DE EVALUACIÓN

DEL PREMIO DE

CALIDAD Q90s DE 3M

PARA MEJORAR A SU

INSTITUCIÓN

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AUTO-EVALUACIÓN

- Proporciona un punto de inicio para elproceso de Planeación de MejoraContinua.

- Señala Fortalezas y Debilidades

- Asiste en la Priorización de dónde sedeben enfocar los Esfuerzos deMejora.

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PUNTOS A ANALIZAR

- LIDERAZGO

- INFORMACIÓN Y ANÁLISIS

- PLANEACIÓN

- RECURSOS HUMANOS

- ASEGURAMIENTO DE CALIDAD

- RESULTADOS DE CALIDAD

- SATISFACCIÓN DEL USUARIO

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FRASES IMPORTANTES

- EL 96% DE LOS USUARIOS INSATISFECHOSDEL HOSPITAL NUNCA SE QUEJAN.

- EL 91% DE LOS USUARIOSINSATISFECHOS GENERALMENTE OPTANPOR ATENDERSE EN OTRA INSTITUCIÓN OEN CONSULTORIOS PARTICULARES.

- CUESTA 5 VECES MAYOR ESFUERZO UNNUEVO USUARIO QUE CONSERVAR UNOANTIGUO.

- UN USUARIO INSATISFECHO COMUNICASU INSATISFACCIÓN A 11 PERSONAS.UN USUARIO SATISFECHO COMUNICA SUSATISFACCIÓN SÓLO A 5 PERSONAS.

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PROCESO DECALIDAD TOTAL

ENFOCADO EN:- EL USUARIO (PACIENTE)- EL HOSPITAL EN SU CONJUNTO- LA MEJORA CONTINUA

REQUIERE DE:- LIDERAZGO DE LA DIRECCIÓN- INVOLUCRAMIENTO TOTAL- TRABAJO EN EQUIPO- CONCENTRACIÓN EN LA MEDICIÓN

RESULTADOS:- SATISFACCIÓN DEL USUARIO- VENTAJAS COMPETITIVAS- IMPACTO INTERNO- SATISFACCIÓN DEL TRABAJADOR

HOSPITALARIO

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CALIDAD TOTAL

META:LA EXCELENCIA EN LOS SERVICIOSSER LOS MEJORES DEL MEDIO

OBJETIVOS DE LA INSTITUCIÓN

EVALUACIÓN CONSTANTE

OBJETIVO DE LA DIRECCIÓN

PRIORIZACIÓN:HERRAMIENTAS - BUENAS PRÁCTICASIMPLEMENTACIÓN

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MEJORA CONTINUA

CONCEPTO DE CALIDAD TOTAL

CONCEPCIÓN TRADICIONAL

- Calidad orientada al Servicioexclusivamente

- Responsable de la Calidad launidad de control interno delhospital

- La calidad la establece lainstitución

- Exigencia de niveles de calidadaceptables

- La calidad cuesta

- La calidad significa inspección

- Predominio de la cantidad sobrela calidad

- La calidad se controla

- La calidad es un factor opera-cional

CONCEPCIÓN MODERNA

- Calidad afecta toda la actividadde la empresa

- La responsabilidad de la calidades de (Of. de RR.PP.)

- La calidad la establece el mer-cado

- Cero errores, bien desde la pri-mera vez

- La Calidad es rentable

- La calidad significa satisfacción

- Predominio de la calidad sobrela cantidad

- La calidad se fabrica, se produ-ce (en el servicio)

- La calidad es un factor estraté-gico.

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118

No eslo que usted sabecuando comienza.

Es lo que ustedaprende y pone en

práctica.

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PROVERBIO CHINO

"Si No Cambiamos de Dirección,

Podemos Terminar Hacia

Donde Vamos".

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- Nunca dejar de mejorar suproceso y producto.

Hacerlo mejor, más barato,más rápido, más pequeño,

más poderoso, más confiable,más inteligente, más amigable,

más útil, más estético.

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PREGUNTAS CLAVE A LADIRECCIÓN

1. DESEAN USTEDES EL CAMBIO ?

2. CREARÁN UDS. EL AMBIENTEPARA EL CAMBIO ?

3. ENTRENARÁN UDS. A OTROS ?

4. LO DEMOSTRARÁN POR SUSACCIONES ?

5. APOYARÁN POSITIVAMENTE ELPROGRESO ?

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PROCESOS CLAVE

- CALIDAD TOTAL

- LA MEJORA CONTINUA

- ENTREGAR AUTORIDAD A LAGENTE

- SOCIEDAD SERVIDOR / PACIENTE

- REDUCCIÓN DE TIEMPO DELCICLO TOTAL

- OPTIMIZACIÓN DE OPERACIONES

- COMPARACIONES COMPETITIVAS

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OBJETIVOS CLAVE

- EXCEDER LAS EXPECTATIVAS DELUSUARIO

- INCREMENTAR LA PARTICIPACIÓNEN EL MERCADO

- PRODUCTOS Y SERVICIOSINNOVATIVOS

- RECONOCER A LOS EMPLEADOSCOMO EL MÁS VALIOSO RECURSO

- MOSTRAR CIUDADANIA EJEMPLARPOR MEDIO DE LA SENSIBILIDAD PORASUNTOS PÚBLICOS

- ALCANZAR LOS OBJETIVOSFINANCIEROS

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PRINCIPIOSFUNDAMENTALES

- PROMOVER LA CONCIENCIA DELTRABAJADOR

- HONESTIDAD E INTEGRIDAD ATODA PRUEBA

- PRESERVACIÓN DE LA IDENTIDADINDIVIDUAL

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NUESTRO OBJETIVOFUNDAMENTAL

COMPROMISO INQUEBRANTABLE

HACIA LA SATISFACCIÓN

USUARIO

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DESARROLLARSENSIBILIDAD POR

LAS EXPECTATIVAS DELCLIENTE

INTERNOS* ANÁLISIS FUNCIONAL* ENCUENTROS DE CALIDAD* ENFOQUE EN LAS CONSULTAS* AUDITORÍA DEL ÉNFASIS EN CALIDAD

EXTERNOS* CONTRIBUCIÓN DE VENTAS Y MARKETING* CONTRIBUCIÓN DE SERVICIO

TÉCNICO (PROFESIONAL) A CLIENTES* ENCUESTAS INDEPENDIENTES* RECLAMOS* ANÁLISIS DE ATENCIÓN A PACIENTES* RELACIÓN CALIDAD DEL SERVICIO/ATENCIÓN

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¿ Qué Hacer Después ?

1. Colocar la satisfacción del Clientepor arriba de todos los demásobjetivos.

2. Decirles a todos acerca de eseobjetivo.

3. Medir la satisfacción del clientediariamente.

4. Tratar a la gente como gente.

5. Dejarle saber a la gente lo que seespera de ellos.

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GESTIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS

"HACIA UNA GESTIÓN EFECTIVA Y DE CALIDAD"

ÁREAS DE INTERVENCIÓN:

- En el servicio (segregación)- Correcto embolsado.- Recojo y acarreo (Service o personal responsable)- Áreas involucradas.- Responsables de supervisión.- Acopio central.- Residuos peligrosos- Residuos comunes.- Tratamiento- Disposición final.- Recojo.- Tratamiento.

RECICLAJE DE RESIDUOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS

El reciclaje de material hospitalario es una práctica que se ha generalizado en casi todas las ciudades principales de laRepública.

El mercado receptivo a este tipo de material es grande y cometen delitos a sabiendas que su enriquecimiento es ilícito.

Los frascos de sulfas, las jeringas hipodérmicas descartables, las agujas, las mariposas para aplicación de suero, etc. Sonenvasados nuevamente de manera artesanal y comercializados en mercadillos informales como el de Caqueta en Lima. Sibien la concentración mayor de distribución se encuentra centralizada en Lima, en ciudades como Huancayo, Trujillo,Arequipa, Chiclayo, Iquitos, se da este tipo de reciclaje.

Se tienen datos estadísticos que el mayor porcentaje de "sacadores" en los rellenos sanitarios son niños menores de 13años. Esta situación es preocupante pues el mayor porcentaje de exposición a posibles contagios esta en estos niños.

La mala administración de los residuos sólidos hospitalarios está colaborando a que el riesgo de propagar enfermedadesinfecto-contagiosas.

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LECTURA Nº 7



Reflexione por un momento cuantas veces ha desechado una hipodérmica, una gasa con la cual ha limpiado una herida conpus, sin ningún tipo de cuidado; en cuantas ocasiones arrojó al tacho de plástico restos de piel infectada, cuantas agujasde sidosos o de portadores han llegado al botadero municipal y han sido recicladas.

La culpa no puede recaer sólo en aquellos que escarban en los basurales, la necesidad es tal que lleva a asumir estos rolesde alto riesgo para su integridad y salud. La falta de oportunidades de empleos ha creado una serie de actividadesmarginales como la del reciclaje.

¿Cuál sería la solución más viable?: El combatir a estos sacadores de los rellenos sanitarios. Perseguir a los que comercializan estos productos "bamba" con alto riesgo para la salud de los potenciales consumidores.El mejoramiento de la forma de manejar los residuos sólidos hospitalarios.

Creé Ud. que la mayor responsabilidad es :¿Del hospital?¿De la Municipalidad?¿De la Comunidad?¿Es un problema de índole Nacional?

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EL ANÁLISIS DE LOS SISTEMAS DE SALUD

El enfoque de los procesos que caracteriza al MCC señala la importancia del análisis de los sistemas de salud paraimplementar esta estrategia de gestión. Berwicketal (1990: 32) dice que: "La gestión de la calidad considera cada personaen una organización como parte de uno o más procesos". La comprensión de un proceso requiere el especificar los aportesy rendimientos de ese proceso, es decir, el análisis de los sistemas. En otros términos, cómo entregamos los servicios desalud que producimos, y cuáles son los resultados.

La porción inferior del Gráfico Nº presenta un enfoque al análisis de los sistemas de salud que usa una estructura "input-througput-output". Los rendimientos se definen en términos de la condición de salud. Los "troughputs" se definen comolos servicios de salud que son brindados.

Dos tipos de aportes se diferencian: los aportes de recurso necesario para producir los servicios de salud, y los aportesde la población que representa la gente que utiliza los servicios de salud.

Tres conexiones claves entre estos componentes de sistema pueden ser diferenciados :

- La eficacia es la conexión de los servicios de salud con los resultados logrados de la condición de salud. El análisisde la eficacia tiene el objetivo de encontrar las necesidades del paciente para mejorar la condición de salud. Ademásde las medidas clínicas del nivel de la condición de salud, las medidas de la satisfacción de los pacientes son losindicadores más importantes de resultados que permiten la consideración de la valoración de los pacientes individuales.

- La productividad o costo, cuando las unidades monetarias son empleadas, es la relación entre los servicios y losrecursos consumidos en su producción. El análisis de la productividad logra minimizar los recursos necesarios paraproducir los servicios, reduciendo esos costos, sin comprometer la eficacia.

- La utilización es la conexión entre la población y los servicios. El análisis de los modelos de utilización logradescubrir los problemas de baja utilización (las personas que necesitan los servicios de salud pero que no se lesrecibe) y alta utilización (las personas que usan los servicios de salud que son inapropiados a lo que requieren

realmente).

Podemos definir el sistema de la calidad como la atención a la eficacia, la productividad y la utilización así como lasrelaciones entre ellos. El objetivo entonces es que los servicios realizan la condición de salud esperada, y que estosservicios se produzcan sin el desperdicio de los recursos y que sean utilizados por la población que los necesita. Talenfoque puede representar un cambio importante en muchas partes de América Latina donde la calidad se ha enfocado enlas normas de la atención y los resultados de la salud pero donde no han incluido los conceptos de productividad y de uso.

EXPERIENCIA LATINOAMERICANA

PROGRAMAS

La variedad de los esfuerzos del MCC que hemos observado en América Latina pueden ser categorizados por el tipo deorganización auspiciadora. Cuatro categorías se discuten aquí: (i) los programas universitarios de la administración de

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LECTURA Nº 8



salud, (ii) las asociaciones de la atención a la salud y/o de negocio, (iii) las agencias del gobierno, y (iv) los hospitalesindividuales.

Los programas de graduados en administración de los servicios de salud son los promotores primarios en los esfuerzos delmejoramiento de la calidad en los servicios de salud en Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, México y Perú. Dado elreconocido nivel de muchos de los programas graduados en América Latina, este liderazgo no es sorprendente (DeVries,Kisil, y Ramirez 1988).

En Brasil, el Centro San Camilo para el Desarrollo de los Servicios de Salud lanzó a la institución Brasileña de la Calidad dela Atención a la Salud en 1991. Hasta ahora, la institución ha conducido tres congresos nacionales sobre el mejoramientode la calidad hospitalaria. Un cuarto congreso se realizó en Julio de 1994. La Institución también estableció un programade postgrado de un año, especializado en la calidad de la gestión como parte de sus programas regulares. Desde su inicio,15 seminarios sobre el mejoramiento de la calidad para los directores de hospitales se han conducido a los largo del país.

En Colombia, en la Universidad Tadeo Lozano, una universidad privada en Bogotá que se especializa en la administraciónde negocios, ha comenzado un nuevo programa de postgrado en la gestión de los servicios de la salud que usa MCC paradesarrollar y administrar este esfuerzo. Este programa no solamente incluye un curso sobre el mejoramiento de la calidad,sino que le da énfasis como una filosofía de gestión en todos los cursos. Además, las herramientas y los conceptosespecíficos de la MCC se incluyen en el contenido de varios cursos. En asociación con la AUPHA, la Universidad Tadeoha organizado una serie de seminarios de MCC que se condujeron con la facultad y los estudiantes de tres universidadesregionales importantes ubicados en Barranquilla, Cali y Bucaramanga. La Universidad Tadeo Lozano también ha coordinadocon la Escuela de Administración de Negocios en Lima, en el ofrecimiento de tales seminarios en el Perú.

Los programas de salud a nivel de graduados en universidades en México, Chile, Perú y Costa Rica están incluyendo elMCC como parte importante para el desarrollo de las currículas y la formación regular de sus estudiantes. Mientras que losmiembros de la facultad han expresado planes para publicar ensayos sobre este tema, uno de los pocos que ha sidopublicado es el de la Escuela Nacional de Salud Pública en México que publicó un número especial de sus revista enfocadoen el mejoramiento de la calidad (Ruelas y Zurita 1993).

Una variedad de iniciativas de la MCC han sido patrocinadas por asociaciones de negocios en Argentina, Colombia,Puerto Rico y México. Aunque el sistema de salud en Puerto Rico es parecido al resto de experiencias, allí existenprogramas que contribuyen considerablemente a la región latinoamericana. La Asociación Puertorriqueña de Hospitales,con la asistencia del programa de graduados en la administración de servicios de salud de la Universidad de Puerto Rico,ha enfocado la MCC en varios programas de formación regular. Estos programas incluyen jornadas plenarias en reunionesanuales y cursos cortos e intensivos. El énfasis en el mejoramiento de la calidad en convenio con JACHO es un indicadorde tales esfuerzos.

En Colombia, los líderes de negocios formaron en 1971 la "Corporación de la Calidad" para estimular la MCC nacionalmente.Este esfuerzo ha sido un compromiso impresionante porque los ejecutivos principales de la mayoría de las compañías másgrandes, son los participantes activos y han comprometido recursos considerables para respaldar estas actividades. Uncomité de la atención a la salud de esta "Corporación de la Calidad" se estableció para expandir estos esfuerzos en elsistema de salud, y ha establecido un centro nacional para el mejoramiento de la calidad de la atención a la salud que usarecursos de los sectores privados y públicos; este centro apoya los programas de formación regular, la consulta, y lasactividades de investigación son permanentes y emplean un equipo de cuatro profesionales.

Dado el predominio de los sistemas de salud en el sector público a lo largo de América Latina, los esfuerzos del liderazgodel gobierno en la MCC es esperado. La Organización Panamericana de la Salud ha trabajado durante los últimos tres años

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con un programa de Garantía de Calidad y Acreditación en la región. Después de un período enfocado en reuniones yseminarios a lo largo de la región para estimular apoyo para este programa, en 1993 Argentina, México y Brasil establecieroncomisiones para la acreditación de hospitales. Estos programas son parte de los esfuerzos importantes de reforma públicatal como el programa Brasileño para la Calidad y Productividad. México ha establecido un Programa de Premio para laCalidad Nacional.

En Chile, la reforma del sector salud ha promocionado el desarrollo de organizaciones tipo "HMO" que compiten con lasinstituciones de sector público. El Ministerio de Salud se compromete en una iniciativa de MCC para mejorar su capacidadde responder a esta competición. Este esfuerzo ha sido patrocinado por la United States Agency for InternationalDevelopment por medio de su Proyecto de Garantía de la Calidad administrado por la University Research Corporation.Este Proyecto también incluye varias otras iniciativas; por ejemplo, un grupo de hospitales del Ministerio de Salud enGuatemala y el sistema nacional de seguridad social en Costa Rica. Cada proyecto se enfoca en mejorar la productividadmientras aseguran la calidad. Diprete, et al. (1994) resumen los resultados.

Los institutos nacionales del seguro social, que en América Latina cubren a los trabajadores asegurados y a sus familiasasí como a la gente jubilada, en Costa Rica y México (Aguirre 1993) han incluido los programas de mejoramiento de lacalidad como directivas importantes para la modernización. Esta práctica apoya la práctica de estilos organizacionalesdentro de los sistemas de seguridad social en América Latina.

Finalmente, los hospitales individuales han tomado la iniciativa de desarrollar modelos de práctica de la MCC. Para ilustrar,el Hospital American British Cowdray en Ciudad de México esta implementando un programa de MCC con el objetivo demejorar el desempeño y llegar a ser más competitivo. Después de captar la atención y difundir los conceptos entre la altagerencia, los otros empleados del hospital han sido capacitados por medio de jornadas de información. Los proyectosespecíficos están en marcha. Otros sistemas de salud y hospitales privados en Argentina, Brasil y Chile están promoviendoestrategias similares para responder a la competencia creciente.

Varios hospitales públicos también están haciendo esfuerzos para implementar programas de mejoramiento de la calidad.Por ejemplo, la Institución Nacional de Perinatología en Ciudad de México tiene un estudio de casos exitosos en estaespecialidad. Este esfuerzo se enfoca en mejorar los resultados clínicos, y los líderes del hospital indican mejoramientosnotables como resultado de cambios en procedimientos administrativos. Chile y Colombia poseen ejemplos adicionales deéxito de los hospitales de sector público.

LAS LECCIONES APRENDIDAS

Basado en esta experiencia con la MCC en América Latina nosotros creemos que los siguientes resultados son consecuenciaevidente del desarrollo de estos programas. Cierto es que si bien por una parte buscan el desarrollo del mejoramiento dela calidad de los servicios, por el otro existen obstáculos para este cambio.

1) El nivel alto de la involucración y liderazgo del médico debería promocionar un resultado de salud o enfoque almejoramiento de la calidad.

A lo largo de América Latina, los médicos frecuentemente tienen las posiciones de liderazgo más altos en loshospitales y en otros sistemas de salud. No debería ser sorprendente, entonces, que los médicos en muchos casos

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conduzcan los programas educativos e implementación del MCC. Nosotros creemos que los médicos pueden sermotivados por la aplicación de los conceptos y herramientas del mejoramiento de la calidad de los sistemas clínicosasí como de los sistemas administrativos. Un resultado puede ser que la mezcla de los distintos proyectos demejoramiento de calidad contendrán más proyectos enfocados clínicamente. Este resultado esperado contrasta conla experiencia temprana en los Estados Unidos.

Un punto de conflicto es que los médicos son vistos como personal que se ha eternizado en muchas instituciones desalud latinoamericanas. Esta relación de empleo puede facilitar la participación en los esfuerzos de la MCC, aunqueel problema crónico de contratar a médicos a tiempo parcial puede impedir los esfuerzos cuando los plazos de trabajode estos comités se extienden en el tiempo.

2) La pericia es un factor a considerar en el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud en América Latina, elliderazgo estará en función de brindar el entrenamiento adecuado y evaluar el desempeño en forma constante.

Nosotros hemos sido impresionados con la pericia en MCC de los profesores, consultores, y los ejecutivos deinstituciones de salud quienes conducen los esfuerzos descritos en la sección previa. Es notable que la mayoría deestos profesores y los consultores también practican la salud desde un enfoque gerencial. Sin embargo, estosrecursos necesitan ser multiplicados para cubrir las necesidades y la demanda a lo largo de América Latina de MCC,de los progresos. Desde seminarios y conferencias nacionales o regionales a la institución basado en el entrenamientoe implementación de estos programas. El papel de los programas de administración de salud de post-graduados esde importancia fundamental como expondremos en la sección final de este documento.

3) El liderazgo de gestión en muchos hospitales y en otras instituciones de salud es débil. Sin embargo, esta situaciónpuede proveer un estímulo para el cambio y proveer líderes futuros quienes miran MCC como el vehículo para eldesarrollo de una gestión efectiva.

Está más allá del alcance de este documento el discutir la gestión de las instituciones de salud, reforma necesaria enmuchas partes de América Latina. Baste decir que los requerimientos legales por medio de los cuales el personaldirectivo del hospital es renovado constantemente, es un ejemplo del tipo de problema que no permite una gestiónefectiva y continua, este es un obstáculo que debe ser superado. Nuestro punto aquí es que MCC puede ser el mediopara el mejoramiento de la gestión.

4) La gestión y sistemas clínicos de información en las instituciones de salud se desarrollan pobremente, creando unobstáculo importante al análisis de sistema que es básico a MCC.

El plantel de profesionales médicos en hospitales latinoamericanos y la otras instituciones de salud frecuentementeestán en contraposición al tipo de administración y conformación de los departamentos médicos en Estados Unidos.La diferencia básica es que los administradores médicos de registro en el EE.UU son graduados de colegios. Estaspersonas son los que conforman la estructura básica de estos departamentos. El costo de duplicar tales departamentosmédicos de registro en la mayoría de los hospitales latinoamericanos es prohibitivo. Sin embargo, MCC de programasen hospitales latinoamericanos pueden crear oportunidades de construir los sistemas apropiados de informacióndesde el interior de la organización, evitando así problemas técnicos y políticos de actualizar los sistemas existentesde información. El desarrollo rápido de los sistemas computarizados de información que usan redes de computadoraspersonales disminuye los costos constituyéndose en sistemas sofisticados de elaboración razonable.

Un indicador de la potencialidad existente, es el de los sistemas de seguridad social en América Latina los cualesposeen sistemas computarizados de información que son de fácil acceso, comprensivos y bien desarrollados.

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Desafortunadamente, esta información no es frecuentemente usada de modo efectivo para las decisiones de gestión.La calidad como nueva iniciativa de mejoramiento pueden proveer el estímulo necesario para el desarrollo.

5) Los hospitales y las otras instituciones de salud tienden a ser muy jerárquicos, creando un obstáculo a superar.

Un principio fundamental de MCC es que las personas que realizan el trabajo son las mejores calificadas para mejorarlos procesos porque poseen la experiencia práctica. Este concepto conduce a un enfoque contrastante con la gestiónde los mandos directrices, situación encontrada en muchas instituciones latinoamericanas, especialmente en hospitalesde seguridad social y sector público. Sin embargo, mejoramiento de calidad puede ser el estima necesario para lograrel cambio en las prácticas de gestión, como se expuso en el acápite Nro. 3 líneas arriba.

6) A fin de obtener la masa crítica de participación de los trabajadores, se necesita que la calidad del servicio mejorebuscando estándares de excelencia, las instituciones de salud deberían hacer inversiones considerables enmejoramiento de la calidad entrenando al personal de estas instituciones.

Es nuestra observación, ese personal de salud en América Latina tiene poco conocimiento de funciones de gestióny la importancia para el mejoramiento organizacional. Si existe esta carencia de conocimiento, las instituciones tienenla oportunidad de usar MCC que brinda entrenamiento para llenar este vacío. La capacitación debería involucraruna proporción grande de los empleados en una institución determinada, representando una inversión importante enla búsqueda de objetivos importantes.

LAS IMPLICACIONES PARA LAEDUCACIÓN DE GRADUADO

Estrategia importante para un MCC exitoso en América Latina es fortaleciendo el contenido conexo en los programas deeducación de graduados el cual tiende a dar preferencia a la gestión. Tal esfuerzo podría jugar un papel clave en el futurode mejorar la calidad de la atención de salud en esta región. Los distintos programas latinoamericanos de graduados estánincorporando a la Calidad en sus currículas como forma de mejoramiento de las mismas.

Desarrollar un MCC como curso para incorporarlo en una currícula quizá no sea suficiente. El tema es demasiadoimportante y extenso a ser cubierto en un curso único. El mejoramiento de la calidad debe de ser considerado como uncurso básico en los programas de postgraduados.

La discusión siguiente enfoca los cursos que son especialmente importantes. Los cursos adicionales proveen técnicas oconceptos que son importantes en el mejoramiento de la calidad, pero sus contribuciones para el MCC son de pocarelevancia. Estos cursos son: epidemiología aplicada, gestión financiera de salud pública, economía, y sistemas deinformación de gestión.

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CURSO DE SISTEMAS DE SALUD

El curso de sistemas de salud enseña a los estudiantes como a analizar sistemas de salud desde el punto de vista de susaportes -throughputs- y de rendimientos. Este curso provee una estructura analítica para análisis de procesos, un aspectofundamental de MCC. Examinar los rendimientos requiere conocimiento de indicadores de condición de salud, incluyendola normatividad, experiencias previas e interpretaciones. Las medidas sociales, mentales y físicas de la condición de saluddeberían incluirse. El análisis de eficacia debe efectuarse, incluyendo una descripción epidemiológica contenida en elcurso, con una metodología orientada al estudio exitoso. La Escuela Nacional de Salud Pública en México, y el ProgramaInterfacultades de Administración en Salud en Chile, parecen haber logrado avances importantes en esta área de lacurrícula.

Estudios de productividad deberían también ser incorporados, aprovechando de principios de: economía, contabilidad yfinanzas. Estos cursos deberían existir para cada una de estas áreas por separado. El objetivo de este curso es sistematizarel enfoque de los participantes para la búsqueda de mejorar índices de productividad. Los otros cursos proveen losmedios complementarios para efectuar este estudio.

El estudio de utilización o uso examina el comportamiento del paciente y los diversos factores que lo influyen, incluyendoel papel de proveedor de la institución de salud. Este estudio aprovecha de las disciplinas de la sociología, psicología yeconomía. Tales conceptos permiten detectar los requerimientos del paciente, las necesidades que se deben cubrir, queexige y que demanda efectivamente; dando importancia a la utilización de los servicios de salud para la cobertura de éstas.

La aplicación de análisis de sistemas de salud a distintos niveles de las organizaciones de salud publica deberían ser partede este curso. Estas aplicaciones deberían abarcar desde niveles específicos de un servicio particular dentro de unaorganización de salud pública (por ejemplo las inmunizaciones de sarampión en un vecindario), al nivel organizativo, alhospital de salud nacional o regional (por ejemplo Ministerio de Salud).

EL CURSO DE MÉTODOS ESTADÍSTICO

El JACHO (1991, 25) indica "métodos estadísticos confiables" como un elemento clave para el mejoramiento de calidad.Los métodos son particularmente importantes para comprender los cambios. Muchos cursos de estadísticas paragraduados en programas de gestión cubren los métodos necesarios para el mejoramiento de calidad, pero hace un trabajoinadecuado que demuestra como ellos aplican el MCC. Este curso puede ser desarrollado incluyendo el estudio de casoscon la aplicación de tales técnicas cómo "mapas pareto", los histogramas, diagramas de expansión y mapas de control.Una excepción es el Programa Interfacultades de Administración en Salud en Chile que incorpora tales métodos estadísticosasí como también modelos econométricos en su currícula. Avances en resolución de casos y técnicas estadísticas lascuales pueden incluir en un curso de gestión de operaciones.

Especialmente útil desde una perspectiva de calidad en la implementación de mejoramiento son los cursos de estadísticapara postgraduados que utilizan un paquete software estadístico. Los estudiantes aprenden cada técnica estadística y laaplican utilizando microcomputadoras. Algunos estudiantes que utilizan software estadístico y utilizan textoscomplementarios del software los que incluyen casos de estudio con listados de datos incluidos en diskettes comentanlo acertado de este tipo de entrenamiento. Los mencionados programas existen en Español y Portugués. Con tal preparación,

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los participantes conforman equipos de mejoramiento de calidad, los cuales están en capacidad de realizar análisispropios, rompiéndose la dependencia con el departamento especializado del hospital, agilizando los análisis de datospermitiendo decisiones rápidas y acertadas para el MCC.

Los estudiantes también necesitan aprender cómo comunicar los hallazgos desde los análisis estadístico a sus colegasa lo largo de la institución. La capacidad de gráficas utilizando programas por computadora, utilizando datos históricospara realizar análisis comparativos para el mejoramiento de la calidad.

EL CURSO DE COMPORTAMIENTO ORGANIZACIONAL

Los cursos de comportamiento organizacional se centran en cómo la gente se comporta como integrantes deorganizaciones. Dada la naturaleza intensa de la labor de atención del hospital, este tema es crucial al mejoramiento dela calidad exitosa. El contenido de la mayoría de los cursos de comportamiento organizacional de graduados en losprogramas de gestión contribuye directamente al mejoramiento de la calidad. Para ilustrar este punto, los temas siguientesson fundamentales a la mayoría de los cursos: cultura organizacional, relaciones interpersonales, motivación, sistemasde incentivos y gratificaciones salariales, agrupaciones de trabajadores, cambios organizacionales, liderazgo, y diseñode organización de prestación de servicios, teorías de comportamiento de organización, conceptos y métodos paravincular a la calidad en actividades de mejoramiento. Un progreso importante puede darse al incorporar la terminologíade calidad cuñado se discute partes del curso de comportamiento organizacional en las cuales sea pertinente el tocar eltema. El estudios de casos de proyectos de mejoramiento de calidad que involucran a la organización y grupos conproblemas de comportamiento pueden contribuir en forma significativa. La Escuela Nacional de Salud Pública en Méxicotiene desarrollada esta área de la currícula a un nivel que merece ser resaltado, incluyendo en forma creciente varioscasos de su realidad. Sin embargo, el estudio de casos de instituciones latinoamericanas de salud que nosotros hemosencontrando son escasos, lo cual crea un problema para el desarrollo del curso.

EL CURSO DE GESTIÓN DE SALUD PÚBLICA

Los sistemas de salud, métodos estadísticos, y los cursos de comportamiento organizacional son cursos de núcleo en lamayoría de las currículas de administración de salud de graduados. Una gestión de salud pública integra materialutilizando antecedentes históricos los cuales puntualizan problemas de gestión. Los cursos de gestión de salud públicase centran en la adopción de medidas administrativas, examinando las complejidades creadas por intereses desuperposición, por diferencias en percepciones, valores y metas. Mucho del contenido de tal curso es directamentepertinente al MCC, indica que muchos conceptos básicos de mejoramiento de calidad no son nuevos y han sido parte deuna enseñanza práctica sobre una buena gestión por varias décadas. Esta observación no quita valor al mejoramientode calidad como una teoría administrativa, sin embargo es la suma de diversas técnicas y conceptos de gestión en lamayoría de los casos. Además, poniendo en práctica esta teoría en las organizaciones de salud pública es un permanentey gran desafío para los gerentes. Dos programas que han desarrollado esta área exitosamente son la Universidad TadeoLozano en Colombia y la Escuela de Administración de Negocios en el Perú.

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Incorporar terminología de mejoramiento de calidad en el curso de gestión de salud pública contribuye a internalizar estosconceptos en forma clara a los participantes de estos cursos. Mencionaremos que la carencia de casos sobre mejoramientode calidad en las instituciones de salud latinoamericanos es un obstáculo para un adecuado desarrollo del MCC.

CURSO DE MEJORAMIENTO DE CALIDADEN LA SALUD PÚBLICA

Este curso debería de dictarse en la parte final de los cursos de postgrado para aprovechar los conocimientos adquiridosen los cursos anteriormente mencionados.

El contenido de curso puede dividirse en tres áreas:1) la teoría y conceptos de calidad de mejoramiento en general, y aplicadas a organizaciones de salud pública en

particular;2) las herramientas de calidad de mejoramiento; y3) el estudio de casos de mejoramiento de calidad en forma práctica.

Tanto la Universidad Tadeo Lozano de Colombia y el Programa Interfacultades de Administración en Salud en Chile tienendesarrollado fuertemente cursos de mejoramiento de calidad.

¿Un curso de mejoramiento de la calidad es absolutamente necesario? En teoría, la respuesta es no necesariamente. Losotros cursos mencionados arriba podrían aportar el material esencial resultando en un primer valor que aprende de lasexperiencias. Un curso de mejoramiento de calidad puede necesitar revisar y reforzar temas dictados en otros cursos ybrindar una visión amplia que ilustra la potencialidad para logros en el mejoramiento de la calidad en el desempeño deorganizaciones de salud pública.

LAS CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

MCC como una estrategia de gestión recibe una atención considerable en los diversos sistemas latinoamericanos desalud. Las variadas lecciones obtenidas de la experiencia son evidentes en esta etapa temprana. Es MCC el promotoractividades que incluyen la formación y los esfuerzos de una variedad de graduados en programas en la administraciónde salud a los largo de la región y a un alto nivel de liderazgo de médicos dentro de las instituciones. Sin embargo, laexperiencia indica un camino áspero para MCC en su implementación incluyendo niveles bajos de inversión en sistemasde información sobre la gestión y MCC que capacita a los trabajadores. La naturaleza jerárquica de muchas institucionesde salud es otro obstáculo a enfrentar. Las sugerencias se orientan hacia la mejora de las currículas de los cursos depostgrado, en particular incidiendo en el MCC, contenido de los sistemas de salud, métodos estadísticos, comportamientode organización, y cursos de gestión de salud pública.

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PARADIGMA

Cuando Pierre Eigler publicó su libro de Servucción (1987) y definió las estructuras que soportan el marketing de servicios;dio en este concepto una nueva relación de variables de lo distinguen del marketing de productos. Dentro de estaconcepción no existen los canales de distribución, sino la intermediación (CHIAS 1991), en cambio la comunicaciónconserva toda la fuerza que tiene el marketing de productos y finalmente el precio se torna en una variable sumamentevolátil y muchas veces difícil de justificar.

PUNTO CRÍTICO DE SERVICIO

Hasta aquí la lógica del raciocinio se desenvuelve con fluidez; el problema comienza en la aplicación de los procesos para"satisfacer" al consumidor. La dificultad está en pasar de la teoría a la praxis. Para ello se han desarrollado procesoscomplementarios, tales como el marketing interno, auditoría de servicios y control de la calidad principalmente. ¿Cuál es elpapel que juegan estos conceptos en el proceso de prestación de servicios?

En primer lugar se debe mencionar que el punto crítico del servicio es la presentación del mismo, donde confluyennormalmente dos personas, la que presta y la que recibe. En segundo lugar, que al menos en nuestro medio, no ha caladoaún la etimología de la palabra servicio, la cual viene del latín servitiun y que significa esclavitud. Por ello no es raroencontrar condicionantes al servicio que hacen pensar que el esclavo es quien recibe y no quien da.

Tenemos muchos ejemplos; basta fijarnos en anuncios y proposiciones: "Sólo se paga a proveedores los viernes de 3:00a 4:00". Es claro que se busca dificultar el cobro o por lo menos facilitar el trabajo. Disposiciones tales como: "Requerimien-to para solicitar viáticos, debe ser llenado en seis ejemplares", con ello la administración no tiene que molestarse en usarla fotocopiadora. "La tarjeta de crédito le será entregada de preferencia en la mañana en su centro de trabajo"; sabemosque va a llegar en la tarde cuando el cliente ya no está, evidentemente el usuario es quien tiene que estar al servicio de quiendebía servirlo.

NO SÓLO APRENDIZAJE

La adaptación del ser humano a nuevos hábitos y a nuevas actitudes es un proceso mucho más lento que el proceso dememorizar un concepto y pensar que ya forma parte de lo que pretendemos ofrecer. Por ello, como dije, la dificultad está enpasar del concepto a la praxis, pues ahí hay un salto cualitativo que requiere no sólo aprendizaje sino de interiorizacióntanto de los procesos, como de los conceptos y sus implicancias.

El hecho de establecer normas de fijar procedimientos y de instruir a las personas no garantiza los resultados. Sólo cuandola "intelligentsia", como dice Gorbachov (Perestroika 1987) eleve las personas a un nuevo nivel de pensamiento yresponsabilidad se podrá decir que el proceso ha comenzado a tener éxito. Mas que decir, hay mucho que oir detrás deestas reflexiones. La diferencia entre una y otra empresa es tal vez muy pequeña en apariencia, pero cualitativamente puedehaber un abismo.

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PFSS - MINSA

01

MÓDULO

INFECCIONESINTRAHOSPITALARIAS

Índice

1. Ayudas de clase ............................................................... 3

2. Material de lectura ............................................................... 31

Preparado por:

Dra. Carmen Gastañaga R.

Módulo "INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS"

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1.

AYUDAS

DE

CLASE

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INFECCIONESINTRAHOSPITALARIAS

PREVENCIÓN

Objetivos

1. Proteger al paciente no infectado de toda enfermedad o infección.

2. Contrarrestar en el paciente todo incremento de infeccionespreexistentes de índole no transmisible.

CONTROL

Objetivos

1. Contener la propagación de una enfermedad transmisible oinfecciosa preexistente, para que no afecte a otros pacientes, alos visitantes o al personal.

2. Limitar la enfermedad de modo que no se agrave en el pacienteque ya padece una enfermedad transmisible.

3. Evitar que el paciente muy susceptible no infectado, se infecte.

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PFSS - MINSA

PREVENCIÓN Y CONTROL

Objetivo General

Se alcanza a través de normas y procedimientos específicos y generales.

Norma: Sabiduría práctica, todo principio, plan o curso deacción que sirve de directiva.

Procedimiento: Acción que se emprende o la manera de lograr estecurso de acción; es el paso o serie de pasos que sedan para avanzar.

05


146

"Las Infecciones Intrahospitalarias"constituyen un importante problema médico,social y económico, tanto en los países endesarrollo como en los desarrollados, y soncausa de morbilidad, mortalidad yprolongación de las estancias hospitalarias.

06


PFSS - MINSA

MEDIDAS DE ACCIÓN EFICAZ

1. Proponer mecanismos para organizar la lucha contra lasinfecciones hospitalarias.

2. Llevar a cabo estudios de epidemiología hospitalaria.

3. Desarrollar métodos y procedimientos para garantizar la calidadde la asistencia médica en los hospitales.

4. Difundir información sobre:- procedimientos y normas de prevención de las infecciones

hospitalarias,- últimos progresos relacionados con la desinfección, control

y uso de antibióticos, y- los métodos de vigilancia de la salud de los trabajadores

hospitalarios.

5. Capacitación continua de todo el personal hospitalario.

6. Acceso a un laboratorio referencial.

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148

08

INFECCIONES RELACIONADASCON LA COMUNIDAD

Son aquellas que existen en pacientes que entran al hospital con unainfección declarada o en período de incubación, en condiciones dediseminarla entre las personas susceptibles del ambiente hospitalario.

INFECCIONES HOSPITALARIAS

Es la que aparentemente se ha desarrollado durante la hospitalización,no habiendo constancia de que haya estado en incubación en elmomento de la internación.


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CONTROL DEINFECCIONES HOSPITALARIAS

El primer paso consiste en establecer un sistema de vigilancia para elreconocimiento de las infecciones hospitalarias.

CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES

1. Infecciones respiratorias.

2. Infecciones urinarias.

3. Infecciones gastrointestinales.

4. Infecciones de heridas y piel.

5. Infecciones varias.

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CONTROL DE INFECCIONESHOSPITALARIAS

Debe idearse un sistema de vigilancia prospectiva para salas clínicasque permita prestar especial atención a los grupos de alto riesgoidentificados.

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PFSS - MINSA

PROGRAMA DE VIGILANCIA

Objetivos

1. Identificar las infecciones hospitalarias.

2. Identificar los brotes y las epidemias.

3. Evaluar la idoneidad y efectividad del aislamiento y de otrasprecauciones.

4. Identificar los problemas asociados a los procedimientos, laspolíticas, las prácticas y el equipo.

5. Notificar los casos de enfermedad transmisibles a los órganosde control de las infecciones.

6. Localizar los microorganismos resistentes y advertir de supresencia al personal de las unidades hospitalarias.

7. Identificar a los pacientes que albergan microorganismosresistentes en el momento del reingreso.

8. Analizar la sensibilidad de los microorganismos a losantibióticos utilizados y recordarle al personal los fenómenosde resistencia.

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Elementos

1. Definición de las infecciones hospitalarios, de origen materno yde origen comunitario, así como de las que se producen tras elalta de los pacientes.

2. Búsqueda sistemática de casos y acopio coherente de datos.

3. Tabulación de los datos.

4. Análisis e interpretación de los datos.

5. Notificación a los comités de control de las infecciones y aunidades y servicios particulares.

6. Vigilancia de los efectos de las medidas de control.

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Factores de riesgo

Debe idearse un sistema de vigilancia prospectiva para salashospitalarias que permita prestar especial atención a los grupos dealto riesgo identificados:

1. Intervenciones quirúrgicas.

2. Cateterización uretral permanente.

3. Ventilación mécanica continua.

4. Farmacoterapia inmonusupresora.

5. Presencia de infecciones contraidas en la comunidad.

6. Estancia de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos.

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Niveles de Control de Infecciones

1. Primer Nivel: Países desarrollados.

2. Segundo Nivel: Esterilización.

3. Tercer Nivel: Métodos para controlar:- Infecciones nosocomiales.- Infecciones de heridas.- Bacteriemia.- Infecciones urinarias.

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ROL DE LA MICROBIOLOGÍA

El personal de los laboratorios de microbiología trabaja conmicroorganismos infecciosos o materiales que los contienen o puedencontenerlos. Evitar la infección es un elemento primordial de lacompetencia profesional del personal.

CLASIFICACIÓN DE MICROORGANISMOSINFECTANTES POR GRUPO DE RIESGO

Grupo de Riesgo 1(Escaso o nulo riesgo individual y comunitario)

Grupo de Riesgo 2(Riesgo individual, riesgo comunitario bajo)

Grupo de Riesgo 3(Riesgo individual elevado, riesgo comunitario bajo)

Grupo de Riesgo 4(Elevado riesgo individual y comunitario)

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RELACIÓN DE LOS GRUPOS DE RIESGO CONLOS NIVELES DE BIOSEGURIDAD, LAS

PRÁCTICAS Y EL EQUIPO

NIVELDE

BIOSEGURIDAD

LaboratorioBásico NB 1

LaboratorioBásico NB 2

Laboratoriode contención

NB 3

Laboratoriode contenciónmáxima NB 4

EJEMPLODE

LABORATORIO

EnseñanzaBásica

Servicio de atenciónprimaria desalud, hosp.

de nivelprimario,

diagnóstico,enseñanza ysalud pública

Diagnósticoespecial

Unidades patógenaspeligrosas

PRÁCTICASDE

LABORATORIO

TMA

TMA y ropaprotectora

riesgo biológico

Prácticas denivel 2 y ropa

especial, accesocontrolado,

flujo direccionaldel aire

Igual que elnivel 3 y entrada

con cámarade aire, salidapara la ducha y eliminación

especial deresiduos

GRUPODE

RIESGO

1

2

3

4

TMA - Técnicas microbiológicas apropiadasCBS - Cámara de seguridad biológica

EQUIPOSDE

SEGURIDAD

Ninguno

Trabajo enla mesa

laboratorioal descubierto

y CSB

CSB y/o larestante

contención primariapara todas

las actividades

CBS de claseIII o ropa de

presión positiva,autoclave de

doble extremo,aire filtrado

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VIGILANCIA MÉDICA Y SANITARIA

Objetivos

1. Reconocimiento periódico del personal.

2. Inmunización activa o pasiva.

3. Detección precoz de las infecciones adquiridas en ellaboratorio.

4. Evaluar la eficacia del material y de los procedimientos deprotección.

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CONTROL DEINFECCIONES EPIDÉMICAS

Pasos para el control de brotes:

1. Confirmar la existencia del brote.

2. Examinar las prácticas actuales, aclarar recomendaciones,evaluar los obstáculos al cumplimiento y resolver problemasaparentes.

3. Formular y probar una definición.

4. Examinar el modo de propagación del patógeno epidémico yconcentrar la investigación en consecuencia.

5. Evitar conclusiones prematuras y el culpar a nadie.

6. Recopilar, examinar y analizar datos y formular una hipótesis.

7. Diseñar una estrategia de control.

8. Introducir medidas de control.

9. Vigilar el efecto de las medidas de control.

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CONTROL AMBIENTAL

"SELECCIÓN Y USO DE DESINFECTANTES"

Definición

DESINFECCIÓN : Describe un proceso que elimina muchos o todoslos microorganismos patógenos en objetosinanimados, con la excepción de las esporasbacterianas. Se consigue mediante el uso deproductos químicos líquidos o pasteurizaciónhúmeda en marcos de atención de salud.

GERMICIDA : Es un agente que destruye los microorganismos,especialmente los patógenos.

ANTISÉPTICO : Es un germicida químico formulado para uso enla piel o en el tejido del cuerpo y no deberíautilizarse para descontaminar objetosinanimados.

ESTERILIZACIÓN : Es la total eliminación o destrucción de todas lasformas de vida microbiana. Se consigue medianteprocesos físicos o químicos:- Vapor a presión.- Calor seco.- Gas de óxido de etileno.- Líquidos químicos.

LIMPIEZA : Es la eliminación de todo material extraño de losobjetos. Se logra normalmente con agua, acciónmecánica y detergentes. Precede a la desinfeccióny esterilización.

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CLASIFICACIÓN DE LOS DISPOSITIVOS,PROCESOS Y PRODUCTOS GERMICIDAS

CLASIFICACIÓNDE LOS

DISPOSITIVOS

CRÍTICOS(entra en tejido estéril osistema vascular)Implantes, bisturíes,agujas y otrosinstrumentos, etc.

SEMICRÍTICOS(tocan la membranamucosa)Endoscopios, flexibles,laringoscopios, tubosendotraqueales y otroinstrumentos análogos.

NO CRÍTICOS(tocan la piel intacta)Estetoscopios, partesuperior de las mesas,suelo, etc.

CLASIFICACIÓNDEL PRODUCTO

POR EPA

ESTERILIZANTE /DESINFECTANTE

ESTERILIZANTE /DESINFECTANTE

DESINFECTANTEDE HOSPITAL CONDECLARACIÓN ENRÓTULO PARAACTIVIDADTUBERCULICIDA

DESINFECTANTEDE HOSPITAL SINDECLARACIÓN ENRÓTULO PARAACTIVIDADTUBERCULICIDA

CLASIFICACIÓNDEL PROCESO

SPAULDING

ESTERILIZACIÓNProducto químicoesporicida; contactoprolongado.

DESINFECCIÓN DEALTO NIVELProducto químicoesporicida; contactopor breve espacio detiempo.

DESINFECCIÓN DENIVEL INTERMEDIO

DESINFECCIÓN DENIVEL BAJO

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CONTROL Y USO DE DESINFECTANTES

DESINFECTANTES

- Alcohol.

- Cloro.

- Formaldehído.

- Glutaraldehído.

- Yodoforos.

- Agentes fenólicos.

- Compuestos de amonio cuaternario.

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RESIDUOS SÓLIDOSHOSPITALARIOS

Clasificación

CLASE A : Residuo Contaminado.

CLASE B : Residuo Especial.

CLASE C : Residuo Común.

De acuerdo a la peligrosidad de cada uno de ellos y a los riesgospotenciales a la salud pública y al medio ambiente.

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CLASIFICACIÓN

CLASE A : RESIDUO CONTAMINADO.Consecuencia de la atención a los pacientes:- Residuos que han entrado en contacto con

material biológico, sangre y productosderivados.

- Residuos punzo cortantes contaminados.- Restos quirúrgicos y anátomo patológicos.- Animales contaminados.

CLASE B : RESIDUO ESPECIAL.Por sus características físico - químicas:- Corrosividad.- Inflamabilidad.- Toxicidad.- Explosividad.- Radioactividad.

CLASE C : RESIDUO COMÚN.Se generan en algunos servicios que tienencontacto con los pacientes:- Administración.- Servicios Generales.

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164

CONTROL DEINFECCIONES

"COMITÉ DE INFECCIONES"

Debe crearse en cada institución un comité especial que preste apoyobásico a los epidemiólogos hospitalarios y que actúe como órganocentral decisorio y normativo encargado de controlar lasinfecciones hospitalarias.

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ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN DELCONTROL DE INFECCIONES

COMISIÓN DE CONTROL DE INFECCIONES

COMPOSICIÓN DE LA COMISIÓN

- Representantes de los departamentos clínicos.

- Anátomo patólogo.

- Representantes de los servicios asistenciales.

- Enfermería.

- Salud ambiental.

- Nutrición.

- Farmacia.

25


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FUNCIONES

1. Establecer un sistema para denunciar infecciones entrepacientes y personal.

2. Llevar registros sobre las infecciones, como base para estudiarsus fuentes y formular recomendaciones sobre las medidascorrectivas.

3. Distinguir entre infecciones adquiridas en el hospital einfecciones adquiridas fuera de este.

4. Examinar los laboratorios del hospital con el fin de cerciorarsede su alta calidad.

5. Examinar las técnicas asépticas empleadas en los quirófanos,sala de partos, neonatología y en el tratamiento de todos lospacientes con infecciones.

6. Emprender un programa educativo para capacitar al personalmédico y a los empleados del hospital sobre el tema.

7. Incentivar la investigación.

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MEDIDAS DE CONTROL

ÁREAS DE PREOCUPACIÓN ESPECIAL

1. Centros de puericultorio.

2. Personal de laboratorio.

3. Empleadas embarazadas.

FACTORES FUNDAMENTALES DELCONTROL DE INFECCIONES

1. Lavado de manos.

2. Sistema de aislamiento.

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SISTEMA DE AISLAMIENTO

1. Aislamiento por categorías.

2. Aislamiento por enfermedades.

3. Aislamiento por sustancias corporales.

4. Preocupaciones universales.

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MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONESRELACIONADAS CON DISPOSITIVOS Y

PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS

1. Sistemas de drenaje urinario.

2. Cirugía.

3. Sondas intravenosas.

4. Sistemas de ventilación.

MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONESRELACIONADAS

CON SALUD DE LOS EMPLEADOS

1. Identificación de empleados susceptibles.

2. Protección de los empleados contra exposiciones en el trabajo.

3. Prevención de la propagación secundaria de enfermedadescontagiosas.

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2.

MATERIAL

DE

LECTURA

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Figura 1. Acciones de Comité de Infecciones Nosocomiales


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Figura 2. Objetivos de la Vigilancia del Comité de Infecciones Intrahospitalarias


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Figura 3. Sistema de Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias

Medidas de Intervención

Programas Locales

La ejecución de tres talleres de vigilancia permitió capacitar a los profesionales del comité de vigilancia de los hospitalesbase y establecer programas de intervención de acuerdo a la situación epidemiológica particular de cada hospital. enestos tallers se enseñó a organizar la información epidemiológica, con el fin de identificar las infecciones de mayorrelevancia de acuerdo a su incidencia o prevalencia, morbilidad, mortalidad y costo. De esta forma, los hospitales definenprioridades para los programas.

Los programas locales son las estrategias específicas para cada problema prioritario identifiacado; consisten en modifi-car los factores de riesgo y otras condiciones que pueden estar


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CONTROL PRÁCTICO DE LA INFECCIÓN DEL VIRUS IDEINMUNODEFICIENCIA HUMANA EN LOS NIÑOS

Leigh G. Donowitz*

¿QUE SABEMOS ACERCA DE LA TRANSMISIÓN DEL VIRUS DEINMUNODEFICIENCIA HUMANA?

En los Estados Unidos de Norteamérica, se han notificado setenta y seis mil casos del síndromede inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y se estima, que para 1992, trescientas sesenta y cinco milpersonas tendrán la enfermedad. Más de novecientos niños ya tienen la enfermedad y se ha determinadoque el 77% fueron infectados perinatalmente. El resto son pacientes de hemofílicos infectados conproductos de sangre contaminada, y adolescentes infectados por actividad sexual o uso de drogas porla vía intravenosa.

Un paciente que lleve el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) asintomáticamente o unpaciente que tenga clínicamente la enfermedad, posee el riesgo de propagar la infección a otros.Debería sospecharse que son positivos al virus de VIH los siguientes pacientes

Adolescentes/adultos

· Hombres homosexuales o bisexuales· Usuarios de drogas por vía intravenosa· Hemofílicos· Parejas sexuales de miembros de grupos de alto riesgo· Prostitutas· Pacientes que reciben transfusión de sangre

Lactantes/niños de corta edad

· La madre se halla comprendida en un grupo de alto riesgo· El padre se halla comprendido en un grupo de alto riesgo· Reciben transfusión· Niños que han sido objeto de abusos

El VIH se ha aislado de los siguientes fluidos corporales: sangre, semen, secreciones vaginales,leche del pecho, saliva, lágrimas, fluido cerebroespinal, fluido amniótico y orina.

* Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Virginia, Charlottesville, VA.

** Datos obtenidos del Centro para control de las Enfermedades, Programa contra el SIDA, octubre 1988Comunicación personal.


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Aunque las lágrimas, saliva, orina o heces de pacientes infectados pueden contener el VIH enconcentraciones bajas, no hay prueba de que haya ocurrido la transmisión por contaminación conestos fluidos.

La transmisión en la comunidad del virus VIH ha ocurrido por exposición a los siguientesfluidos corporales: sangre, semen, secreciones vaginales y leche del pecho.

La transmisión del VIH en un marco de atención de la salud ha ocurrido sólo con exposición asangre y a fluidos corporales contaminados con sangre.

El nivel de transmisión de la infección del VIH en un lugar de atención de la salud es muy bajo.Hasta la fecha, sólo quince de los seis millones de trabajadores de salud del país, sin otros factores deriesgo discernibles, han sido infectados con este virus en el lugar de trabajo. La transmisión se harealizado únicamente por pinchazos de aguja o por inoculación de la membrana mucosa.

El riesgo de adquirir la infección con el VIH, después de una lesión por pinchazo de aguja, conuna aguja utilizada anteriormente en un paciente que se sabía era seropositivo al VIH, es menor de 1 %y algunos investigadores declaran que el riesgo es de sólo 0.4 %.

La transmisión del VIH no ha sido asociada con contactos accidentales entre individuos infectadosque comparten solamente la preparación de comidas, baños y vivienda, en un lugar de atención de lasalud o en el hogar.

PRECAUCIONES PRÁCTICAS PARA EVITAR LA PROPAGACIÓN DEL VIH

Aún cuando el riesgo de transmisión de la infección con el VIH en un lugar de atención de lasalud es sumamente bajo; la ausencia de un agente antimicrobiano curativo, junto con el desenlaceposiblemente fatal del SIDA, aumenta el miedo de adquirir la infección en los sitios de atención de lasalud, tanto por el paciente, como por el trabajador de la salud. La estricta adopción de precaucionesbásicas y prácticas para el control de la infección, permitirán al trabajador de la salud ofrecer la mismacalidad de la atención y compasión, a los pacientes que tienen o pueden tener infección con VIH, quela proporcionada a otros pacientes sin temor de adquirir la infección.

Históricamente, la metodología para el control de la infección prescribía la identificación delpaciente infectado mediante pruebas o diagnósticos y el establecimiento de precauciones o el aislamientoapropiado, hasta que se eliminase el riesgo de transmisión del agente infeccioso.

Actualmente por razones múltiples, no está justificada, en todos los niños que requieren atenciónmédica, la prueba para la infección por VIH. En primer lugar, porque hasta que no se demuestre laeficacia de los aspectos terapéuticos de la infección o la enfermedad, el establecimiento del diagnósticotiene poco valor para el paciente. Segundo, porque desde un punto de vista de la salud pública y delcontrol de la infección, la prueba serológica en los pacientes es problemática. La mayor parte de lospacientes pediátricos son neonatos nacidos de madres infectadas. No todos los niños son capaces dedesarrollar una respuesta serológicamente detectable a la infección con el VIH y, por tanto, con lametodología actual, serán equivocadamente negativos. Muchos lactantes pueden ser serológicamentepositivos, pero sólo como un resultado del anticuerpo materno, transferido a través de la placenta y,


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por lo tanto, este será equivocadamente positivo. Tercero, los costos de la prueba, especialmente enlas zonas de baja prevalencia en el país, hacen que ésta sea una práctica muy costosa y de bajorendimiento. Finalmente, en situaciones críticas de atención, la prueba podría realizarse sólo despuésde haber ocurrido la intervención médica y así no modificaría la atención inicial o de emergencia delpaciente infectado.

Por estas razones, se han formulado precauciones universales como práctica estándar de controlde la infección. No se trata de tenerlas o no; éstas han evolucionado como normas, debido a lapresencia y amenaza de la transmisión del VIH en el lugar de trabajo. Esta precaución indica que lasangre y fluidos corporales de todos los pacientes deberán tratarse como infectados en potencia. Elhecho de que los trabajadores de atención de la salud, utilicen precauciones apropiadas, tipo barrera,para evitar el contagio, debería haber sido una norma de cuidado, mucho antes de la aparición delSIDA. El establecimiento de precauciones universales por todos los trabajadores de salud, no sóloreducirá los riesgos de transmisión del VIH en los centros de atención de la salud, sino que, además,protegerá a este trabajador de otros patógenos propagados por la misma vía. La Hepatitis B, porejemplo, está y ha estado asociada con una elevada morbilidad y mortalidad en los proveedores deatención de salud. Cada año de quinientos a seiscientos trabajadores de salud, adquieren la hepatitis B,con una mortalidad anual asociada de más de doscientas personas por año. Las precauciones universalesreducirán la transmisión de la Hepatitis B en los lugares de atención de salud. Muchas otras infecciones(Citomegalovirus, Hepatitis no A no B, otros retrovirus, etc.) son causadas por estar desprotegido elpromotor de salud, y lo adquiere por contagio con la sangre y por las secreciones corporales de lospacientes. Así pues, las precauciones universales pueden surtir su mayor efecto, no en la prevenciónde la transmisión del VIH en el lugar de trabajo sino, y lo que es más importante, en evitar la infecciónde los trabajadores de salud por muchos otros patógenos propagados de la misma forma.

Si este fuera un mundo perfecto, la aplicación de las precauciones universales por todos lostrabajadores de salud, reduciría la transmisión del VIH en los lugares de atención de salud. Sin embargo,la mayoría de los casos de VIH, en este personal, se ha contagiado por pinchazos de agujas o lesionescon instrumentos punzantes. Por consiguiente, a pesar de la mejor aplicación de las precaucionesuniversales, sigue siendo un riesgo el contagio por lesiones accidentales. Además, en un mundo queestá lejos de ser perfecto y considerando que el trabajador de salud es un ser humano, es importanteformular un método lógico y de sentido común para controlar la infección al paciente con riesgo decontraer esa u otra enfermedad asociada con el VIH.

En la Figura l, se esboza un sistema de prácticas de control de la infección con el VIH y de laenfermedad. Estos lineamientos deberán ser utilizados en los Estados Unidos en las ciudades de altaprevalencia y para los trabajadores de salud que están al cuidado de grupos de pacientes de alto riesgo;todos los pacientes serán atendidos utilizando los métodos esbozados bajo “Pacientes de Alto Riesgo”.Sin embargo, si uno vive en una zona geográfica en la que han habido muy pocos pacientes, y sihubiera alguno fuera de este grupo de alto riesgo; los pacientes con enfermedad clínica que indiquenuna infección con el VIH, o aquellos que por tener un historial, pertenecieran a un grupo de alto riesgo,solamente estos serán atendidos utilizando la categoría de alto riesgo.


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Tal como se indicó anteriormente, la precaución universal es un método de prevención de lainfección sumamente importante en la atención de todos los pacientes. Sin embargo, cuando unpaciente tiene una infección demostrada con el VIH, deberían aplicarse las precauciones esbozadas en“Recomendaciones para la Prevención de la Transmisión del VIH en Lugares de Atención de Salud”, yadaptarse medidas apropiadas para tratar de controlar mejor la propagación de la enfermedad ya sea enel hogar o la comunidad, mediante educación, referencia de salud pública, asesoramiento cuidadosodel paciente y de la familia, y un atento seguimiento del paciente.

* Confirmar los casos positivos con los mejores medios disponibles.

* Añadir precauciones de aislamiento protector para la atención del paciente inmunocomprometido.* Añadir precauciones para la sangre/fluidos corporales.

* Identificar la fuente de infección, si es posible (sangre, leche del pecho, uso de drogas ilícitas, prácticas sexuales).* Notificar a Salud Pública con asesoramiento y consentimiento.

* Efectuar la evaluación pata determinar la presencia de otros patógenos transmisibles de alta prevalencia (hepatitisB, hepatitis no-A no-B, cytomegalovirus, virus de herpes simple, tuberculosis)

* Institución de otras medidas de aislamiento apropiadas según sean necesarias.

FIGURA 1. Algoritmo para el control práctico de la infección con el virus deinmunodeficiencia humana en los niños

PACIENTE DE ALTO RIESGOlactante nacido de padresde alto riesgo. hemofílico,adolescente de alto riego)

PACIENTE DE BAJO RIESGO

PRECAUCIONES UNIVERSALES

EVALUACION SEROLOGICA PARA EL VIH

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Una vez realizado el diagnóstico de infección o enfermedad por VIH, éste no debería encubrirse.La identificación de los pacientes positivos al VIH: a) optimiza las prácticas de control de la infecciónpara salvaguardar a los trabajadores de salud, b) optimiza las técnicas protectoras de aislamiento paraproteger al paciente positivo al VIH inmunocomprometido de infectarse con otros patógenos del hospitalo de la comunidad, c) indica otras infecciones comunmente diagnosticadas en estos pacientes quepueden requerir otras terapias o modalidades de aislamiento, y d) evita la propagación adicional del VIHa otras personas, en el hogar o la comunidad.

REFERENCIAS

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CONTROL DE INFECCIONES ADQUIRIDAS EN HOSPITALESOrganización y Responsabilidades del Programa de Control de Infecciones

Donald Goldman*Richard Platt

Cyrus Hopkins

INTRODUCCIÓN

El control de las infecciones nosocomiales no es fácil, como confirmaría cualquier epidemiólogoo practicante de control de infecciones en hospitales. Cualquiera puede redactar normas, pero ponerlasen práctica es cosa muy distinta; requiere como mínimo, tanto arte y astucia, como ciencia yepidemiología. Los practicantes de esta forma de arte deben ser personas seguras de sí mismas, perohumildes; observadoras, pero discretos; listas para actuar, pero pacientes; fuertes, pero flexibles.Deben estar ansiosas de enseñar, pero listas a escuchar; ser atrevidas como para criticar, pero estardispuestas a aceptar críticas. Raras veces reciben las gracias por su labor, pero con frecuencia sonculpadas por ello. Las baterías de sus localizadores son las que más rápido se gastan, al igual que lassuelas de sus zapatos.

Para se eficaz, el equipo encargado de combatir infecciones debe estar integrado a la estructuraorgánica del hospital. El departamento de control de infecciones, tal vez más que ningún otro delhospital, requiere la participación de todos, desde el presidente hasta el encargado del economato,desde el jefe de cirugía hasta el empleado de almacén que lava los instrumentos quirúrgicos, desde elJefe de Finanzas hasta el codificador de diagnósticos de alta. El éxito de un programa de control deinfecciones generalmente es el reflejo de un hospital bien administrado; un hospital mal administradodificulta el control de las infecciones y es propenso a accidentes.

En la actualidad la tarea de los profesionales encargados de combatir infecciones es todavía másdifícil debido a que, como en casi todos los hospitales modernos, probablemente serán juzgados por elefecto que produzcan en las finanzas de la organización. Los administradores de hospitales tal vez nosean tan insensatos como para pedirle al encargado de combatir las infecciones, un estado financieroque muestre los gastos efectuados en función de los dólares ahorrados, pero cada vez le exigen másdar cuenta de esos gastos y tomar medidas objetivas para alcanzar el éxito. La profesión del control deinfecciones hace hincapié en la necesidad de fijar metas y medir resultados. La “vigilancia por objetivos”(una extrapolación de la técnica de “administración por objetivos” empleada por el sector empresarial),amenaza con convertirse en la nueva palabra del día en cuanto a epidemiología hospitalaria.Desafortunadamente, puede ser extremadamente difícil documentar los beneficios y ahorros que reportaun programa efectivo de control de infecciones. Por ejemplo, resulta imposible cuantificar con exactitudlos ahorros derivados de problemas que no se llegan a presentar, como querellas, epidemias y díasperdidos por el personal expuesto a enfermedades contagiosas.

* Profesor Asociado de Pediatría, División de Enfermedades Transmisibles, Hospital de Niños, Boston, Mass.


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Además, es difícil atribuir las supuestas reducciones en las tasas de infección a intervencionesespecíficas del programa de control de infecciones sin antes realizar prolongados y complejos estudiosclínicos, que de por sí serían costosos. Incluso si se cuenta con recursos y experiencia para realizaresas investigaciones, muchos estudios requieren muestras de tamaños que no son prácticos en lamayoría de las instituciones. A medida que aumenta la presión para que se presenten pruebas tangiblesdel éxito obtenido, se teme que valiosos recursos dedicados a defender a los pacientes contra lasinfecciones, serán desviados hacia actividades no productivas; tales como, defender el territorio contralos administradores y justificar el valor del programa. En el peor de los casos, la exageración en lamedición de los resultados y la recopilación y notificación selectivas de datos, fomenta prácticasdefensivas en lugar de ofrecer soluciones innovadoras y conscientes del costo.

Estructura

La estructura y responsabilidades del programa de control de infecciones ya han sido descritasdetalladamente, por lo que aquí se resumirán, únicamente, las características más sobresalientes.Primero que nada, el programa debe ser autorizado por la administración y la comisión ejecutiva delpersonal médico del hospital. La Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones de Atenciónde Salud (JCAHO) recomienda, que en el reglamento de cada hospital se indique claramente la autoridadconferida al comité de control de infecciones. Concretamente, el equipo encargado de combatir lasinfecciones deberá poder iniciar cualquier acción que considere necesaria para reducir el riesgo deinfecciones nosocomiales. Entre ellas figuran medidas tan sencillas como obtener cultivos de pacienteso retirar del centro de trabajo a aquellos empleados que sufran de enfermedades transmisibles, hastaotras tan drásticas como cerrar una sala para detener una epidemia.

En general, el programa de control de infecciones deberá estar dirigido por un médico adiestrado,específicamente, en el control de infecciones y epidemiología hospitalaria. Es vital contar con ladirección de los médicos para poner en práctica medidas de control que requieran su participación,como bien saben los empleados no médicos del control de infecciones que han chocado con undirector obstinado de un departamento. La capacitación epidemiológica cada vez adquiere másimportancia, no sólo para diseñar estudios e interpretar datos, sino también, para supervisar a lospracticantes de los complejos programas de control de infecciones de hoy día. Lamentablemente, sólouna pequeña minoría de programas está dirigida por un médico que haya sido capacitado en algún tipode epidemiología hospitalaria, y hay pocas pruebas de que los programas de formación médica esténtomando las medidas necesarias para corregir esta situación.

Los programas contemporáneos de control de infecciones tienen una gran variedad deresponsabilidades y requieren comités de control de infecciones que representen a un amplio espectrode los departamentos de un hospital. Generalmente se encuentran dos formatos de estructuración deestos comités. En uno de ellos, un comité multidisciplinario de gran tamaño participa en todas lasreuniones. Esto fomenta el diálogo y sirve para que los miembros se pongan al corriente de cuestionesajenas a su especialidad, pero esas reuniones pueden ser ineficaces y difíciles de dirigir. En el otro, unpequeño comité ejecutivo se reúne con regularidad para examinar datos y actividades rutinarias sobreepidemiología en general, pero complementa sus integrantes con personal ad-hoc, según lo requieranlos puntos específicos de la agenda. Estos comités tienden a ser concentrados y eficientes, pero


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pueden carecer del ambiente democrático y los conocimientos inesperados provenientes de unarepresentación más amplia. Cualquiera que sea el formato que se seleccione, entre los miembrospermanentes o ad-hoc, deben figurar representantes de los principales servicios clínicos, deldepartamento de enfermería, del almacén central, de ingeniería hospitalaria, de servicios ambientales,del departamento de dietética, de microbiología de diagnóstico, de mejora de la calidad y control deriesgos, de administración, de farmacia, de servicio de salud de los empleados, y otros que dicten lascircunstancias locales. Dado que es esencial mantener un diálogo activo con personas que represententodos los aspectos del hospital, los miembros del equipo de control de infecciones también deberíanparticipar en otros comités claves; como normas y prácticas de enfermería, mejora de la calidad yevaluación y adquisición de productos. El personal encargado del control de infecciones, también,debiera ofrecer asesoramiento y dirección con respecto a las actividades pertinentes del servicio desalud de los empleados, como se señalará más adelante. El comité de control de infecciones tambiéndebería participar en la redacción de las normas generales sobre visitas a pacientes y, tal vez tenga queimponer restricciones adicionales sobre los visitantes en el caso de un brote de sarampión, rubeola uotra enfermedad muy contagiosa en la comunidad u hospital. En el hospital y sus predios inmediatosno se deberá iniciar ninguna actividad de renovación o construcción sin el examen previo del equipo decontrol de infecciones, el cual evaluará el riesgo potencial de enfermedades cansadas por hongos ytransmitidas por el aire hacia pacientes con un sistema inmune debilitado. La participación en laplanificación e introducción de sistemas de información en el hospital es crítica, particularmente porquelas necesidades en materia de control de infecciones tienden a ser, en el mejor de los casos, unareacción al hecho. Es importante mantener un estrecho contacto con el departamento de relacionespúblicas, en el caso de que un problema de control de infección en el hospital llegue a oídos de laprensa.

Es vital mantener unas relaciones formales y continuas con el laboratorio de microbiología,pues éste es la espina dorsal de muchas actividades de vigilancia y control. Se deben formular normasy procedimientos de laboratorio teniendo en mente las necesidades específicas del control de infeccionesy los informes deben ser oportunos y pertinentes. Se deben formular criterios para la notificacióninmediata de aislados para controlar infecciones. Se deberá consultar al director del laboratorio sobrela selección de pruebas específicas o de sistemas de tipificación especiales, para ayudar a descubrircasos durante la investigación de epidemias. Sería prudente establecer normas para conservar cepasde interés epidemiológico (por ejemplo, aislados de Staphylococcus aureus de heridas quirúrgicasinfectadas o de bacterias resistentes a varios antibióticos) en caso de que más adelante se requiera unacaracterización microbiológica más completa. El director del laboratorio deberá asegurarse de quedispone de recursos económicos y técnicos suficientes para el caso de que surjan problemas inesperadosde control de infecciones, que impongan una mayor carga sobre el laboratorio.

VIGILANCIA (Cuadro l)

Tradicionalmente, los programas de control de infecciones se han visto obsesionados con lavigilancia. Esta preocupación es explicable, en gran medida, por la poderosa influencia de los Centrospara el Control de Enfermedades, que impusieron un modelo de vigilancia de la salud pública en loshospitales. El otro apoyo de las actividades de vigilancia, que los administradores de hospitales apenaspudieron resistir, provino de la JCAHO. Fueron las normas fijadas por la JCAHO las que obligaron a


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muchos hospitales a crear, antes que nada, un programa para el control de infecciones, y en los añosde formación de la profesión los inspectores de la JCAHO hicieron mucho hincapié en la vigilanciatotal. En las pautas distribuidas por los Centros para el Control de Enfermedades y adoptadas por laJCAHO, se exhortó a los practicantes del control de infecciones a ir hasta el paciente en cama, paraasegurarse de que sólo se contaran las infecciones verificables clínicamente, en contraposición aorganismos colonizadores. Recientemente se añadió a las responsabilidades de los practicantes lavigilancia posterior a dar de alta al paciente, al haberse acortado la estadía en los hospitales y aumentadola cirugía ambulatoria.

La hipótesis en que se basa esta labor de vigilancia, que requiere el empleo excesivo de mano deobra, fue el conocimiento de que los patrones de las infecciones nosocomiales específicas en unainstitución sugerirían los medios para la intervención y control. Aunque esto puede haber sidoparcialmente cierto, la vigilancia tendió a convertirse en un fin por sí sola, y el volumen resultanteinmanejable de datos, no fue más valioso que los cultivos tomados de mostradores, alfombras ynarices, a los que reemplazó. En retrospección, quienes compilaron y presentaron esta información enreuniones mensuales sobre control de infecciones, han sido criticados como increíblemente ingenuos,particularmente si no presentaron un plan estratégico para traducir toda esa información en actividadesde control efectivas.

El papel que se concibió para la vigilancia como guía para el control de infecciones ha evolucionadoconsiderablemente en los últimos años. Ahora se ha reconocido que uno de los principales beneficiosde la vigilancia tiene muy poco que ver con la detección de infecciones. Más bien, la vigilancia brindauna excusa a los practicantes del control de infecciones para visitar las salas con regularidad. Estofacilita notablemente la educación continua informal del personal clínico, permite una supervisióndiscreta del cumplimiento con las normas y procedimientos para el control de infecciones, y le brindaal personal la oportunidad para hacer preguntas.

Aunque la vigilancia de todas las zonas del hospital permite a sus practicantes visitar las salas,pocos programas tienen los recursos para realizar esa vigilancia “total” y completa, particularmente enestos tiempos de reducción de los recursos para la atención de la salud. La idea consiste en seleccionargrupos específicos de pacientes para someterlos a una vigilancia intensiva, pero esto no es tan fácilcomo parece. La vigilancia de la neumonía nosocomial tiene el potencial para ofrecer los “mayoresresultados en función del dinero invertido”, ya que esta infección ocurre con frecuencia, aumenta laestadía y los costos hospitalarios, y produce tasas de morbilidad y mortalidad elevadas. Además, esobvio que los pacientes más vulnerables a la neumonía nosocomial son quienes requieren ventilaciónmecánica en una unidad de cuidado intensivo. La exploración ulterior de los factores de riesgo deneumonía podría sugerir criterios para concentrar la vigilancia, tal como en la cirugía torácica-abdominalo en la terapia inmunosupresiva. Por consiguiente, se debería poder concentrar más la vigilancia;pero, incluso haciéndolo, se debe mantener la meta de prevenir las enfermedades y no tan solo, decontar infecciones.

La definición objetiva, congruente y práctica de las infecciones es fundamental para una buenavigilancia. Si la definición de un caso se selecciona de manera informal o al azar, la recogida másexigente de datos y el análisis más completo, no podrán rescatar el proyecto de vigilancia.


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Efecto de la Vigilancia en el Control de Infecciones

Incluso, si el equipo encargado del control de infecciones encuentra una definición correcta ylleva a cabo la vigilancia conforme a las normas más estrictas, quizás no se puedan traducir losresultados de esta vigilancia en actividades efectivas para el control de infecciones. Por ejemplo, losresultados del estudio de la eficacia del control de infecciones nosocomiales (SENIC), sugieren queaunque la neumonía nosocomial puede acarrear las consecuencias más graves para los pacienteshospitalizados, es la que menos se presta para una labor intensiva de vigilancia y control. Además, lospacientes que figuran entre los grupos de más riesgo, a menudo padecen de enfermedades subyacentes,son los que más tiempo permanecen hospitalizados, y dependen más que ninguno de los dispositivos yprocedimientos que aumentan su riesgo. Es muy probable que esos pacientes no respondan, ni siquieraa las medidas de control más drásticas.

A pesar de estas advertencias acerca del impacto global de los programas de vigilancia sobreciertos tipos de infección nosocomial, todavía existe la posibilidad de que un cuidadoso análisis de losdatos obtenidos de la vigilancia sugieran objetivos para una acción específica de control de infección.Este proceso de fijar nuevas metas con base en el análisis de los datos de la vigilancia se ha denominado“vigilancia por objetivos”, y ha sido acogido con gran entusiasmo por un gran segmento de lospracticantes del control de infecciones. Incluso, se ha alegado que esta estrategia de administración esla que distingue los programas de control de infección progresistas y de vanguardia, de los petrificadosprogramas de antaño. La hipótesis paralela de que una vigilancia sensata y concentrada culminará enuna intervención y control efectivos, es la clave del concepto contemporáneo de mejorar la calidadplanteado por la JCAHO en su “Agenda para el Cambio”, que aboga por la supervisión universal deindicadores clave de resultados, tal como neumonía en la unidad de cuidado intensivo, infecciones deheridas después de una cirugía aséptica y bacteremia nosocomial. Teóricamente, las tasas resultantesse pueden comparar con cierta norma o tasa tope, aunque en la práctica puede que se dificulte definiruna meta aceptable o ideal, para un hospital individual con base únicamente en los resultados de otrasinstituciones. Además, hasta la fecha se han publicado pocas pruebas que indiquen que esta estrategiaconducirá a actividades de control más útiles, salvo en circunstancias muy especiales.

Sin embargo, si la vigilancia concentrada demuestra con certeza un aumento drástico en laincidencia de la neumonía por pseudomonas, entre pacientes de una unidad de cuidado intensivo de lasvías respiratorias, la investigación ulterior podría descubrir la contaminación de medicamentosnebulizados. Esta fuente común de brotes se podría exterminar con medidas de control sencillas ybien documentadas, como usar ampolletas de medicamento por dosis unitarias. Desafortunadamente,este tipo de epidemiología de novela probablemente se presenta con muy poca frecuencia. Muchosbrotes son reconocidos inmediatamente por las enfermeras y médicos que atienden a los pacientesafectados y quienes cuentan con un sistema informal, pero altamente sensitivo, para comparar lasrecientes experiencias con sus propias expectativas. Además, la mayoría de las infecciones nosocomialesson problemas endémicos (los casos tienden a ocurrir esporádicamente y en números relativamentepequeños); a excepción de las grandes instituciones donde tales problemas pueden ser muy difíciles dereconocer, incluso suponiendo que se dispone de los instrumentos epidemiológicos y bioestadísticosapropiados. Las desviaciones pequeñas de la tasa de infección de referencia quizá no se reconozcancomo “considerables”, a menos que el período de observación de referencia sea muy largo y el número


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de eventos relativamente grande. El reconocimiento de esta limitación crítica de la vigilancia llevadirectamente a la estrategia actual de mejorar la calidad, en la que se supone que con la supervisióncontinua de indicadores clave, se detectarán eventos que ocurran con una frecuencia mayor que lavariación prevista en la tasa de referencia. Además, se pueden pasar por alto tendencias importantesa menos que los datos que se estén obteniendo sean suficientemente específicos. Por ejemplo, ladetección de una epidemia nacional de bacteriemia por Enterobacter agglomerans causada por fluidointravenoso contaminado, se retrasó considerablemente debido a que los laboratorios no identificaroncorrectamente este patógeno raro y a que los equipos del control de infecciones se concentraron en laincidencia general de bacteremias y no previeron las tasas de bacteriemias de patógenos específicos.En nuestras propias unidades de cuidado intensivo neonatal, no se habría observado la función de loslípidos en la patogénesis de la bacteriemia estafilocócica de coagulasa negativa en los neonatos, si elpersonal del control de infecciones se hubiese concentrado en recopilar datos sobre el factor de riesgomás divulgado de esas infecciones, la cateterización venosa central. Incluso, si se hubiesen recopiladodatos sobre “hiperalimentación”, se habría pasado por alto la asociación crítica a menos que para elanálisis, se hubiese subdividido el suplemento nutricional intravenoso en infusiones de proteínas olípidos. Independientemente de la naturaleza del problema específico que se esté investigando, a menudose requiere hacer un análisis delicado de los datos brutos, así como ajustes por la gravedad de laenfermedad, y por considerar posibles variables confusas.

Efecto de la Retroalimentación de Datos sobre Vigilancia a losProveedores de Atención de Salud

El estudio SENIC, sugirió que la publicación de los datos sobre vigilancia pueden tener unefecto saludable en las tasas de infección y que es el proceso de retroalimentación de los propios datos,que conduce a este beneficio, no una estrategia de control basada en resultados específicos. Incluso,si fuese cierto, puede haber muchas otras razones por las que los problemas del control de infeccionesparecen desaparecer con el tiempo, por lo que la tesis planteada por el SENIC, no es de aceptaciónuniversal. De cualquier modo, parece obvio que el efecto de los datos sobre vigilancia en la prácticaclínica, se puede maximizar discutiendo previamente la metodología y las metas del programa devigilancia con los servicios clínicos pertinentes y organizando los datos en un formato claro e interesante.A la inversa, el programa de control de infecciones que no responda a las solicitudes y preferencias delpersonal clínico está invitando al desastre. Los practicantes del control de infecciones han sido bastantepresumidos a este respecto, pero no hay lugar para la complacencia. Por ejemplo, la Sociedad deInfecciones Quirúrgicas (Surgical Infection Society) , recientemente, sugirió que las tasas de infecciónpor cirujano se podrían elaborar más oportunamente, si los propios cirujanos controlasen el procesode vigilancia. Esto podría mejorar la determinación de infecciones que ocurren después de dar de altaal paciente y promover la participación de los cirujanos en el proceso de control de infecciones, peroobviamente, no proporciona una fuente de datos sin sesgo.

No obstante, todos concuerdan en que el diálogo es de suma importancia. Sin él, la vigilanciapor objetivos y la medición de los resultados podrán ser considerados tan solo como instrumentos deuna supervisión administrativa. Con él, hay esperanzas de llegar a un consenso, cooperación y mejoraen la calidad de la atención. Efectivamente, el llamado modelo “industrial” de mejora de la calidad estáorientado hacia una búsqueda continua y sistemática, multidisciplinaria e interactiva de soluciones a


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problemas compartidos. Reconoce que los problemas de las instituciones, incluidas las infeccionesnosocomiales, probablemente sean complejos y de múltiples factores, que quizá se resolverían mejormediante un esfuerzo conjunto que atraviese las habituales líneas jerárquicas de notificación institucional.En términos industriales, la meta no consiste en tratar de extirpar los defectos después de haberocurrido estos, sino de entrada, dedicar las energías y el intelecto de toda la fuerza laboral a tratar deevitar que ocurran los defectos.

FUNCIÓN DE LA MICROBIOLOGÍA EN LA VIGILANCIA Y CONTROL

Vigilancia Basada en el Laboratorio

Si el objeto de la vigilancia consiste en controlar la propagación de organismos nosocomiales,desde el primer momento, la vigilancia basada en el laboratorio de microbiología puede ser un suplementoimportante para la vigilancia de pacientes con infecciones verificables clínicamente. Hace diez años,cuando había pruebas de que no se cultivaban muchas infecciones, esta estrategia habría sido unaherejía. Hoy día, el problema no radica en que se hagan muy pocos cultivos, sino más bien, en que sehacen demasiados, particularmente, de sitios como heridas y las vías respiratorias. Por supuesto,muchos de los organismos aislados de estos cultivos no reflejan infecciones, sino más bien representancontaminantes, saprófitos o componentes de la flora microbiana normal. Empero, un examen inteligentede estos datos puede permitirle al epidemiólogo alerta, detectar la emergencia y propagación de bacteriasque más tarde pueden crearle problemas considerables al equipo de control de infecciones. Es departicular importancia la detección oportuna de bacterias que han adquirido resistencia a los antibióticos,que normalmente se utilizan empíricamente en una institución determinada. Por ejemplo, es muchomás fácil contener una cepa de Enterobacter resistente a la amicacina o de S. aureus resistente a lameticilina, si sólo ha colonizado a unos pocos pacientes. Si el epidemiólogo fuese a esperar a queaparecieran las infecciones clínicas, podría encontrar que el organismo se ha propagado a numerosospacientes de la sala y, tal vez, a otras zonas del hospital, haciendo del control una empresa costosa,engorrosa y posiblemente improductiva.

Si se está investigando un problema específico de resistencia a los antibióticos, una maneraeficiente de facilitar la detección de bacterias resistentes consiste en usar medios selectivos conantibiótico. En algunos casos se puede considerar la vigilancia rutinaria, para detectar la aparición decepas resistentes a antibióticos críticos, componentes de regímenes empíricos, particularmente en lasunidades de cuidado intensivo y otras zonas de mucho riesgo del hospital. Por ejemplo, los estafilococosresistentes a la meticilina generalmente se pueden detectar usando agar de sal con manitol que contenga6 ug/ml de oxacilina. De otro modo, los cultivos se pueden enriquecer inoculándoles un caldo nutritivoantes de colocarlos en la placa de agar selectiva. Cualquiera de estos dos métodos es consideradomenos costoso que los cultivos convencionales, tanto, en cuanto, a medios como a mano de obra. Sillegara a ocurrir un brote, el microbiólogo del hospital puede sugerir medios selectivos de clasificaciónpara aprovecharse de la resistencia a los antibióticos o a los requisitos metabólicos de una cepa específica.

Adelantos en las Técnicas de Microbiología de Utilidad Epidemiológica

Los adelantos logrados en la microbiología han surtido un gran impacto en la naturaleza de lavigilancia. Esto ha sido particularmente notable en la virología. Hace diez años, la vigilancia de


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enfermedades virales se basaba, casi completamente en criterios clínicos. Sólo unos pocos hospitalestenían laboratorios de virología clínica y las técnicas virológicas disponibles ocupaban mucho personal,eran lentas y relativamente insensibles en la mayoría de los casos. Si la mejor indicación que podíaofrecer un practicante del control de infecciones era: “Parece una infección respiratoria viral”, noresulta sorprendente que se evitase el documentar las infecciones virales nosocomiales. Sin embargo,recientemente, salieron al mercado pruebas de diagnóstico viral rápidas, sumamente sensitivas y sencillaspara detectar muchos de los agentes que comúnmente causan infecciones nosocomiales. Esta revolucióntecnológica hace que la vigilancia de infecciones virales nosocomiales sea práctica, por primera vez.Esta vigilancia viral es algo más que un lujo novedoso para ciertas zonas del hospital, como las salas oservicios de pediatría, donde el virus respiratorio sincitial (VRS) y los rotavirus son responsables de lagran mayoría de las infecciones y de una considerable morbilidad relacionada con infecciones.

Las nuevas técnicas de microbiología molecular, aunque normalmente sólo están disponibles enlos centros de referencia, también han facilitado el control de infecciones nosocomiales. Con anterioridad,el repertorio de recursos microbiológicos que podía usar el epidemiólogo de un hospital para definir lapropagación de patógenos era algo limitado. En algunos casos; pero, ciertamente no en todos, seutilizaban técnicas convencionales como la clasificación de especies, antibiogramas, biotipificación,serotipificación, tipificación de bacteriófagos y tipificación de bacteriocinas. Por ejemplo, losantibiogramas y la biotipificación no resultaron prácticos para caracterizar cepas de Staphylococcusepidermidis en un brote de endocarditis nosocomial de una válvula prostética, en el hospital de laAdministración de Veteranos de Seattle”. Sin embargo, la tipificación de plásmidos, junto con unsistema recientemente descrito de tipificación de bacteriófagos para detectar el S. epidermidis, indicóque cuatro pacientes habían sido infectados por la misma cepa. Estas técnicas pueden ser todavía másútiles para contestar complejas preguntas de índole epidemiológica. La tipificación de plásmidosmediante la electroforesis de gel de agarosa y el análisis por restricción de endonucleasa demostraronque un plásmido que mediaba en la resistencia de los aminoglucósidos, en bacilos gram-negativos, nosólo se había propagado en el Hospital de la Administración de Veteranos, sino que también había sidodetectado en varios hospitales de los Estados Unidos y el extranjero”. Las técnicas de sondeo del DNAdemostraron que la epidemiología de estos genes resistentes a los antibióticos era, aún, más compleja”.Los genes que median en la producción de las enzimas inactivadoras de aminoglucósidos habían sidorecogidos por un transposón, que los transfirió a varios plásmidos transportados por una amplia gamade bacterias gram-negativas. Los genes eran crípticos en algunas cepas, por lo que no se produjo unaenzima inactivadora de aminoglucósidos y la prueba de susceptibilidad al antibiótico no pudo delatar lapresencia del promiscuo transposón. Sin la tecnología de sondeo no se habría reconocido la magnitudde esta epidemia de transposón.

FACTORES FUNDAMENTALES DEL CONTROL DE INFECCIÓN

Lavado de Manos

La campaña para combatir la transmisión de infecciones en el hospital requiere un buenconocimiento de cómo se propagan los agentes etiológicos. El factor más importante en la propagaciónde muchos patógenos nosocomiales es la contaminación por las manos del personal del hospital. Deesto se deduce que el lavado de manos es fundamental para prevenir la infección cruzada en el hospital.


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La mayoría de los microorganismos que contaminan las manos del personal son pobladores transitoriosde la piel y se eliminan con un simple lavado. Sin embargo, ocasionalmente las bacterias nosocomiales-incluidos los bastoncillos gram negativos, así como, organismos gram positivos- permanecen mástiempo en la piel de las manos y forman parte de la flora cutánea residente. El lavado de manos puedelimpiar la superficie de la piel en muchos casos, pero no es probable que termine el estado de portador.

Dado que la limpieza de las manos juega un papel crucial en el control de las infecciones, laselección de productos y procedimientos de limpieza, se ha venido debatiendo acaloradamente, por loque el CDC ha publicado recomendaciones detalladas al respecto. Lavarse las manos después dehaber tenido contacto con cada paciente toma tanto tiempo que no resulta práctico e incluso el productode limpieza más benigno irritará la piel del personal, si se utiliza en exceso. Este es un problema serio,no sólo porque la irritación de la piel reduce la utilidad para cumplir con este requisito, sino también,porque la dermatitis probablemente fomenta la colonización de la piel de las manos con patógenosnosocomiales. Por consiguiente, las personas que atienden pacientes deben ejercer cierto criterioclínico. Por ejemplo, un contacto breve (tal como tomar la presión sanguínea) con un paciente que vaa ser sometido a una intervención quirúrgica electiva, no requiere lavarse las manos rutinariamente.Por otro lado, un contacto incluso accidental con un paciente de dermatitis que esté colonizado conestafilococos resistentes a la meticilina, obviamente requiere el lavado de manos. Es preciso dar eseviaje al lavabo, aun cuando el proveedor de atención sólo toque objetos en el cuarto del pacientecolonizado, pues es probable que estén contaminados con los estafilococos propagados por el paciente.

En cuanto al producto para lavarse las manos, el jabón ordinario y agua son suficientes para eluso general, pues eliminan la mayoría de la flora microbiana transitoria. En las unidades de atenciónintensiva, donde el riesgo es elevado, la mayoría de las autoridades -no dejándose disuadir por lacarencia de datos en las publicaciones del ramo y conociendo que los antisépticos tienden a irritar ysecar la piel- recomiendan usar un preparado antiséptico. La recomendación general de que se deberánusar antisépticos antes de realizar intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivos tiene unfundamento algo más sólido, aunque no es prueba convincente. No se deberá usar más el hexaclorofeno,excepto para el control específico de un brote de estafilococos, pues no es eficaz contra los bastoncillosnosocomiales gram-negativos. Los yodoforos mantienen una actividad antimicrobiana excelente yprolongada contra un amplio espectro de patógenos nosocomiales, pero puede producir una irritacióninaceptable de la piel, si se usa con frecuencia. Se ha notificado la contaminación de yodoforos conpseudomonas, pero no es un problema lo suficientemente serio como para dejar de usarlos. El gluconatode clorixidina en alcohol muestra una excelente actividad bactericida y residual sobre la piel. Pareceque se tolera mucho mejor que los yodoforos y en general se cree que es el antiséptico preferido paralavarse las manos. Las mismas propiedades que han hecho de los yodoforos y el gluconato de clorixidinaen alcohol productos efectivos para lavarse las manos, los han convertido en favoritos de los cirujanosen la preparación preoperatoria de la piel de los pacientes.

Por supuesto, un gran impedimento para lavarse las manos es la falta de lavabos en lugaresconvenientes. A pesar de la obvia importancia del lavado de manos para ofrecer una buena atención alpaciente, esto sigue siendo un problema serio en muchas salas. En esas circunstancias, una alternativasatisfactoria a los procedimientos tradicionales para lavarse las manos la proporcionan los productos


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limpiadores “en seco”, tal como alcohol o clorixidina con emolientes. No obstante, los lavabos debenser el centro de atención de cualquier proyecto de renovación o nueva construcción.

Sistemas de Aislamiento (Cuadro 2)

Sistemas de Aislamiento Tradicionales del CDC

El Centro para el Control de Enfermedades (CDC) ha definido y promovido dos sistemas de“precauciones para el aislamiento”, que han alcanzado gran popularidad. En el sistema “por categorías”las enfermedades son agrupadas en seis categorías de aislamiento con base en su modalidad acostumbradade transmisión. El “aislamiento estricto” está diseñado para prevenir la propagación de infeccionesque se pueden transmitir tanto por contacto, como por el aire, los cuales requieren el empleo demáscaras, bata y guantes para entrar en el cuarto del paciente. De ser posible, el cuarto deberá teneruna antesala, una puerta cerrada y presión de aire negativa en relación con el pasillo. La indicación másfrecuente para el aislamiento estricto es la varicela. El aislamiento contra contacto está diseñado parainfecciones que sólo se propagan por contacto estrecho con el paciente. Cuando sea posible, sedeberá colocar al paciente en un cuarto privado o con otros pacientes que tengan la misma enfermedad.Se sugiere usar una máscara cuando el personal se acerque a unos cuantos pies de un paciente, cuyainfección pueda transmitirse por contacto de gotitas expulsadas por la boca o nariz; una bata cuandoexista la posibilidad de que se manche la ropa; y guantes cuando se toque a un paciente que tengamateria potencialmente infecciosa. Las infecciones de heridas con estafilococos o estreptococosgeneralmente exigen este tipo de aislamiento. Además, se pueden tomar precauciones para el contactocon pacientes colonizados con estafilococos resistentes a la meticilina o con bastoncillos gram-negativosde resistencia múltiple. Algunos programas de control de infección prefieren una categoría separadade precauciones respecto al uso de guantes y bata para estas bacterias resistentes (“precauciones parala resistencia a los antibióticos”), que a menudo se aplican a pacientes colonizados, así como a los quepadecen de infecciones clínicas. El aislamiento por infección respiratoria está reservado a pacientescuya infección se propaga únicamente por contacto con gotitas suspendidas en el aire, como unainfección meningocócica. Se indica usar máscaras para el contacto estrecho, pero no bata ni guantes.El aislamiento por tuberculosis (aislamiento AFB) es una forma más estricta de aislamiento por infecciónrespiratoria, que reconoce la propagación potencial de la tuberculosis por núcleos de gotitas transmitidaspor el aire. Se requiere un cuarto privado con antesala y presión de aire negativa, así como usarmáscara para entrar a la habitación. Algunos investigadores, entre ellos los autores, incluyen en estacategoría la exposición a la varicela (antes de la erupción de la piel) y el sarampión. Las precaucionesentéricas han sido diseñadas para infecciones que se propagan por contacto con heces (transmisiónfecal-oral). El cuarto privado, sólo se necesita para pacientes incontinentes o aquéllos cuya higiene esdeficiente. Se indica el uso de batas si hay probabilidad de mancharse y se necesitan guantes paratocar las heces o los artículos contaminados con ellas. Las precauciones para la supuración/secreciónestán diseñadas para prevenir la propagación de infecciones que se transmiten por contacto directo oindirecto con material purulento infeccioso. Muchas infecciones supurantes menores caen dentro deesta categoría, por lo que hay que usar bata, si hay probabilidad de mancharse y guantes para tocar elmaterial infeccioso. Obviamente, la distinción entre las precauciones para el contacto y la supuración/secreción es una cuestión de grado, particularmente en vista de que las precauciones para el contactodejan el uso de máscaras a discreción del personal. Las precauciones con la sangre y fluidos corporales


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Cuadro 2. Sistemas de aislamiento

Sistema

Aislamiento porcategorías

Aislamiento porenfermedades.

Aislamiento porsustanciascorporales

Precaucionesuniversales

Ventaja

- Sencillez

- Las precauciones se basan en losmodos de transmisión de enferme-dades específicas y puede parecermás lógico para el personal.

- Sólo se aplican los procedimientosnecesarios para contener una en-fermedad específica, con la posibi-lidad de reducir el costo.

- Se aplica a la mayoría de las infec-ciones, reduciendo la necesidad dehacer un diagnóstico clínico al se-leccionar precauciones y eliminarla mayoría de los signos.

- Teóricamente, previene la transmi-sión de organismos de pacientescolonizados, pero no clínicamenteinfectados.

- Brinda un margen de seguridad sise ignora el lavado de manos, y elcumplimiento es más fácil de vigi-lar.

- Incorpora la mayoría de las normaspara las precauciones universales.

- Brindan protección contrapatógenos transportados por lasangre cuando los pacientes noestán reconocidos como infecta-dos.

- Teóricamente evita las controver-sias relacionadas con la clasifica-ción de los pacientes.

Desventajas

- Contagioso; diferentes modos es-pecíficos de transmisión agrupadosen una misma categoría.

- Requiere un grado de criterio clíni-co mayor que el del aislamiento porcategorías.

- Difícil de aplicar a pacientes cuyossignos y síntomas no sugieren undiagnóstico específico.

- Documentación limitada sobre suefectividad.

- Los guantes paradójicamente pue-den dar un falso sentido de seguri-dad, haciendo que se laven menoslas manos.

- Podrían transmitiese patógenos siel personal no se lava las manosantes de ver a cada paciente.

- Todavía se requieren algunas cate-gorías de aislamiento.

- Recalcan la protección del personalen vez de la transmisión de pató-genos de un paciente a otro.

- Puede producir un falso sentido deseguridad, paradójicamente hacien-do que se laven menos las manos.

- Podrían transmitiese patógenos siel personal no se cambia los guan-tes antes de ver a cada paciente.

- Cuesta mucho ponerlas en práctica.- No se ha demostrado su eficacia.


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fueron abandonadas cuando se adoptaron las precauciones universales (explicadas mas adelante), y elaislamiento protector fue retirado de las pautas del CDC, debido a su supuesta ineficacia.

Un examen rápido de las infecciones incluidas en las seis categorías del CDC, revela las principalesdeficiencias del sistema de categorías. Para mantener la sencillez y claridad de las categorías, se sitúanen un mismo grupo infecciones con modos de transmisión muy diferentes, algunas veces con muypoca lógica. Por ejemplo, la influenza y la rubeola aparecen junto a la infección estafilocócica deheridas, en la categoría del aislamiento contra contacto. El sistema de precauciones por “enfermedades”fue introducido para darle al personal médico un método más lógico de aislamiento, basado en laepidemiología de patógenos individuales. En este sistema sólo se ponen en práctica las medidasnecesarias para interrumpir la transmisión de un patógeno. Por consiguiente, el aviso de precaucionesque se coloca en la puerta o la cama del paciente, debe ser redactado especialmente para el tipo deinfección que padece e indicar claramente los procedimientos que debe seguir el personal del hospital.En general, el sistema por enfermedades exige más criterio clínico que el sistema por categorías y esdifícil de aplicar a pacientes que todavía no muestran una serie de signos y síntomas que sugieren undiagnóstico específico.

Es importante reconocer que el manual de precauciones publicado por el CDC, aunque se usaen muchos hospitales de todo el país, contiene varias recomendaciones debatibles. Por ejemplo, norecomienda precauciones para la influenza en adultos. El sarampión, que se puede propagar pornúcleos de gotitas transmitidas por el aire, figura como que requiere máscara únicamente para elcontacto estrecho, y no para penetrar en el cuarto. Se sugiere un cuarto privado para la infección porVRS, pero esto no resulta práctico en la mayoría de las salas de pediatría durante la temporada epidémicainvernal, y es innecensario, pues el VRS se propaga por contacto, no por el aire. Además, muchas delas pautas carecen de detalles específicos. Por ejemplo, para diversas enfermedades se recomiendanprecauciones mientras “dure la enfermedad”.

Todo programa de control de infecciones deberá utilizar las normas del CDC como punto departida para crear su propio manual de precauciones, a menos que se adopte otro programa, como elsistema de aislamiento de substancias corporales, descrito a continuación.

Aislamiento de substancias corporales

Los practicantes del control de infecciones pasan una gran parte de su vida profesional tratandode persuadir a sus colegas de que se laven las manos. Desafortunadamente, el personal hospitalariocontinúa resistiéndose, incluso en las zonas de alto riesgo del hospital. El llamado “aislamiento desubstancias corporales” (ASC) representa un esfuerzo novedoso por hacer frente a este desafío tanfrustrante que enfrentan los programas de control de infecciones. Asimismo, el ASC está diseñado demanera que no haya que hacer un diagnóstico clínico antes de instituir las precauciones, lo que puedeser un problema difícil en los sistemas tradicionales del CDC. En el sistema ASC, se exige que elpersonal use guantes cuando va a entrar en contacto con cualquier “substancia” que pudiera estarcontaminada (excrementos, secreciones, fluidos, etc.), así como con membranas mucosas y piel nointacta de los pacientes hospitalizados. Por supuesto, se deberán cambiar los guantes cada vez que sevea a un nuevo paciente. También se recomienda lavarse las manos después de quitarse los guantes(aunque no se indica explícitamente en la referencia estándar sobre ASC); pero no después de los


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contactos rutinarios con pacientes que no requieran usar guantes. Si hay probabilidad de mancharsela ropa, se debe usar una bata; así como barreras adecuadas si pudiera salpicarse la cara.

Teóricamente, el ASC tiene varias ventajas. Primero, los guantes proporcionan una barreraentre las manos y los contaminantes nosocomiales, de modo que si no se lavan las manos, siempre hayun margen de seguridad. Segundo, el aislamiento de las substancias corporales sustituye a losprocedimientos de aislamiento más tradicionales, como las precauciones para el contacto y entéricas,que básicamente se basan en técnicas de barreras. Tan solo los patógenos transmitidos por el aire,como Mycobacterium tuberculosis, requieren precauciones especiales si se emplea el aislamiento desubstancias corporales. Tercero, el empleo de guantes mientras el personal está en contacto con lospacientes debiera ser mucho más fácil de vigilar que el lavado de manos, que normalmente se hacedespués del hecho y a cierta distancia del paciente. Por último, si se enseña y se ejecuta correctamente,el ASC incorpora la mayoría de las normas ordenadas por las precauciones universales, descritas másadelante.

La eficacia del ASC está por ser demostrada a través de investigaciones apropiadas en una grandiversidad de ambientes clínicos. Hasta ahora, las pruebas en apoyo de este concepto general selimitan a un estudio en una unidad de cuidado intensivo pediátrico, en la que procedimientos similaresal ASC - uso rutinario de guantes y batas para el contacto con los pacientes- redujeron considerablementela colonización e infección bacteriana nosocomial. Por otro lado, es concebible que la introducción delASC, pudiera surtir un efecto perjudicial. Los guantes pueden brindar un falso sentido de seguridad ydar lugar a que se laven las manos con frecuencia; en realidad, las normas para el aislamiento desubstancias corporales no promueven con suficiente energía el lavado de manos cuando se usanguantes. Esto sería muy desafortunado, pues las manos se contaminan fácilmente al quitarse losguantes. Y lo que es peor aún, el personal podría ignorar el cambio de guantes entre un paciente yotro. La transmisión nosocomial de organismos se podría facilitar debido a que algunos patógenos,como el VRS, probablemente sobreviven mejor en guantes que en la piel, ya que puede ser difícileliminar las bacterias de los guantes, incluso si el practicante trata de lavarse las manos, con losguantes puestos.

Precauciones Universales

Cada hospital está en libertad de seleccionar cualquiera de los sistemas de precauciones generalesanteriormente descritos. Sin embargo, la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA)ahora exige precauciones universales (PU), principalmente para proteger a los trabajadores de atenciónde salud contra agentes transmitidos por la sangre, en especial el virus de inmunodeficiencia humana(VIH) y el virus de la hepatitis B (VHB). Las precauciones universales del CDC “contra sangre yfluidos corporales” fueron originalmente diseñadas para ser aplicadas en forma universal a todos lospacientes, pero las recomendaciones del CDC han ampliado el alcance de esas guías para hacerlasextensivas a las heridas en la piel y superficies mucosas, así como a otros muchos fluidos del cuerpo,por ejemplo, el pleural, pericardial y cerebroespinal y a cualquier fluido que contenga sangre visible. Aligual que el ASC, las precauciones universales se basan en el empleo de técnicas de barreras.

Es importante observar que las precauciones universales fueron introducidas para proteger alpersonal, no para prevenir la transmisión de patógenos nosocomiales de un paciente a otro. Si este es


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el mensaje, y el personal cree que los guantes no son más que para su propia protección, puede quetienda a preocuparse menos de la infección cruzada y de la importancia de cambiar los guantes entreun paciente y otro. La rigurosa adherencia al ASC podría volver a concentrar la atención en elpaciente, a la par que se protege al personal y se satisface a los reguladores. Además, el ASC protegeríaa los trabajadores preocupados por su exposición a cantidades microscópicas de sangre en la orina olas heces, o de leucocitos presentes en una herida supurante, aunque hasta ahora no existen pruebas deque este tipo de exposición sea peligroso.

Educación y cumplimiento

Cualquiera que sea el sistema de “precauciones” o de “aislamiento” que se utilice, la educacióny el cumplimiento son críticos. Es relativamente fácil preparar un bonito manual de precauciones ycolocarlo en un lugar prominente de la sala del hospital, listo para el inspector de la JCAHO. Elcumplimiento con las normas sobre precauciones es otra cosa totalmente distinta. En el hospital deuno de los autores (DAG), la observación subrepticia del personal, para ver si seguía las precaucionesrespecto al uso de batas y guantes ante infecciones de VRS en la sala de lactantes y niños de cortaedad, reveló una tasa de cumplimiento de tan solo el 39%, a pesar de que el personal reconocía que elVRS era una de las causas principales de infección nosocomial, en esa sala, todos los inviernos. Laobservación abierta del cumplimiento con los procedimientos de vigilancia, acompañada de una campañaeducacional intensiva, aumentaron el cumplimiento a una tasa superior al 90%, surtiendo un granefecto en la incidencia de la infección nosocomial por VSR, incluso en una oportunidad en que la salaestaba totalmente llena de lactantes ingresados por infecciones de VSR adquiridas en la comunidad”.Resulta interesante que el cumplimiento se mantuvo a un nivel muy alto durante más de un año despuésdel periodo de observación abierta, lo que sugiere que la educación continua probablemente es másefectiva cuando el personal se galvaniza ante el Impacto obvio de una intervención satisfactoria, en unimportante problema de infección nosocomial.

Limitaciones de las técnicas de barreras

Los estudios de la transmisión de patógenos nosocomiales invariablemente citan la importanciade la “infección endógena” o “autoinfección”, en otras palabras, la infección nosocomial ocasionadapor organismos de la flora microbiana del propio paciente. Sin embargo, se debe recalcar que muchasinfecciones endógenas no son causadas por las bacterias que el paciente trae al hospital, sino, másbien, por cepas nosocomiales adquiridas de otros pacientes después del ingreso y que forman parte deuna nueva flora nosocomial endógena. Esa colonización puede ocurrir con sorprendente rapidez. Porejemplo, el 22 % de los pacientes que ingresaron para recibir atención médica intensiva como parte deun estudio, desarrollaron colonias faríngeas con bacilos gram-negativos, justamente después de lasveinticuatro horas de haber sido admitidos al hospital, y el 15 % fue colonizado al cabo de los diez días.Las heces también pueden servir de reservorio importante de patógenos nosocomiales gram-negativos;y la piel la pueden colonizar organismos gram-positivos, como los estafilococos resistentes a la meticilina.

Teóricamente, las precauciones del tipo de barreras debieran controlar la transmisión de estospatógenos y prevenir la ulterior colonización e infección de pacientes recién ingresados. Sin embargo,las técnicas tradicionales de barreras para controlar la infección han tenido muy poco efecto en lacolonización e infección con algunos organismos, como las Pseudomonas. Ante esta observación


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incomprensible, el grupo de Weinstein hizo una serie de investigaciones detallados de la población desu unidad de cuidado intensivo y demostró que la mayoría de los pacientes colonizados con Pseudomonasen realidad habían traído sus cepas consigo, aunque sus bacterias pueden haberse hecho más resistentesa los antibióticos bajo la presión selectiva de una terapia de amplio espectro. Los pacientes mostraronmás probabilidades de tener colonias ya existentes de Pseudomonas, si habían pasado algún tiempo enotra parte del hospital o en una instalación de atención crónica, aunque algunos aparentemente habíanadquirido este organismo en la comunidad. Del mismo modo, la colonización e infección conEnterobacter en los pacientes que habían sido sometidos a cirugía de arterias coronarias se pudoatribuir al crecimiento del Enterobacter, que había estado presente en pequeñas concentraciones conanterioridad a la cirugía y que surgieron bajo la presión selectiva de la profilaxis con cefalosporina. Portanto, la campaña intensiva para prevenir la infección cruzada por medio de técnicas de barreras sedebe llevar a cabo con expectativas realistas y nunca se debe esperar que elimine todas las infecciones.

Control de infecciones epidémicas (Cuadro 3)

La prevención de las enfermedades mediante la introducción de normas apropiadas y el controlde las infecciones nosocomiales endémicas, ocupan una gran parte de las actividades cotidianas decualquier programa de control de infecciones. Entre las labores rutinarias y a menudo aburridas de lacarrera de un practicante del control de infecciones, figuran el manejo de casos de varicela, la contenciónde bacterias resistentes a los antibióticos y el refuerzo de una buena técnica para la inserción ymantenimiento de sondas urinarias e intravenosas. Por otra parte, los brotes de infecciones nosocomialesestimulan una gran variedad de emociones entre ellas la excitación, ansiedad y aprehensión y desafíanal intelecto, la organización y las habilidades interpersonales del equipo encargado del control deinfecciones.

En resumen, el control de brotes consta de varias fases. Primero, el equipo de control deinfecciones debe confirmar la existencia del brote, pues las enfermeras y médicos originan muchasfalsas alarmas. La fase siguiente representa una intensificación de los procedimientos rutinarios, entreellos un examen de las prácticas vigentes, la aclaración de las recomendaciones existentes, la evaluaciónde las barreras contra el cumplimiento, y la corrección de cualquier problema obvio. Al propio tiempo,es preciso formular y probar una definición de casos y determinar la magnitud del brote. Debe hacersetodo lo posible por identificar tantos casos como se pueda, ya que esto facilita la investigaciónepidemiológica y el control del brote. Con respecto a muchos patógenos, la localización exhaustiva delos casos requiere la detección de portadores, así como de individuos infectados, por lo que se debeconsultar al microbiólogo del hospital sobre los procedimientos de clasificación más eficientes. Lainformación publicada sobre el modo habitual de propagación del patógeno epidémico ayudará a enfocarla investigación. Esto es vital en la práctica, pues la presión para que se introduzcan medidas decontrol generalmente es tan intensa, que no queda tiempo suficiente para explorar toda situaciónepidemiológica concebible y a menudo se pueden aplicar intervenciones sencillas antes de disponer detodos los datos. Sin embargo, los investigadores deben ejercer criterio y moderación antes de poneren práctica cualquier medida de control. En particular, el personal de control de infecciones no deberáculpar prematuramente a ningún empleado. Raras veces una sola persona es responsable de lapropagación de un patógeno epidémico y las acusaciones, casi siempre, son contraproducentes ydevastadoras para la moral. Es mucho más conveniente recoger datos en forma sistemática y al


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mismo tiempo, mantener el diálogo con el personal en torno a otras explicaciones para el problema. Enel caso que una persona se vea implicada como resultado de una concienzuda investigaciónepidemiológica, deberá ponerse en práctica toda la habilidad política e interpersonal del equipo decontrol de infecciones, para evitar cicatrices permanentes.

Aunque algunos brotes se pueden atribuir a una fuente común, tal como un sistema deacondicionamiento de aire, un reservorio ambiental, un portador entre el personal del hospital, o a unaparato o solución contaminados, la mayoría se puede culpar a una falta en los procedimientos deasepsia rutinarios y a la propagación de una persona a otra. Cuando se crea que la fuente principal delproblema es la transmisión de una persona a otra, deberán instituirse precauciones adecuadas e intensificarlas técnicas de barreras. En esos casos, la intervención más importante probablemente sea, reunir enun solo grupo a todos los pacientes que estén infectados o colonizados con la cepa del brote. Laagrupación de los pacientes afectados en un mismo lugar se deberá complementar haciendo lo mismocon el personal, si hay suficiente. Las limitaciones de tipo arquitectónico de muchos hospitales, asícomo la escasez de personal, pueden dificultar la agrupación, pero no se deberán escatimar esfuerzospara alcanzar esta meta ideal.

Cuadro 3. Pasos para el control de brotes

- Confirmar la existencia del brote.- Examinar las prácticas actuales, aclarar recomendaciones, evaluar los

obstáculos al cumplimiento y resolver problemas aparentes.- Formular y probar una definición.- Examinar el modo de propagación del patógeno epidémico y concentrar la

investigación en consecuencia.- Evitar conclusiones prematuras y el culpar a alguien.- Recopilar, examinar, analizar datos y formular una hipótesis.- Diseñar una estrategia de control.- Introducir medidas de control.- Vigilar el efecto de las medidas de control.

MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES RELACIONADAS CONDISPOSITIVOS Y PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS

Los cuatro tipos principales de infecciones nosocomiales son: bacteriemia, pneumonía, infeccióndel conducto urinario e infección post-operativa; por lo que no sorprende que se hayan intensificadolos esfuerzos para prevenir estos problemas relacionados con dispositivos y procedimientos. Esnecesario proceder con mucha precaución al evaluar la enorme cantidad de recomendaciones publicadas


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en el transcurso de los años. Muchas pueden parecer lógicas, pero la experiencia ha demostrado quela aceptación incondicional de las normas publicadas, puede dar lugar a intervenciones ineficaces yextremadamente costosas. Entre las recomendaciones desacreditadas actualmente, todas las cualesfueron recibidas con mucho entusiasmo en determinado momento, figuran las siguientes:

- La experiencia con fluidos intravenosos contaminados a principios del decenio de 1970, sugirióque cambiando con frecuencia los tubos intravenosos se podría reducir la concentración deorganismos inoculados a los pacientes, cuando se utilizaban botellas de fluído intrínsecamentecontaminadas. La introducción de esta medida de control en el momento culminante del brotede bacteriemias de Enterobacter relacionadas con la infusión de soluciones con dextrosaproducidas por un fabricante, redujo drásticamente las secuelas clínicas, aunque a la sazón nose había aclarado la naturaleza completa del problema de contaminación. Luego se extrapolóesta experiencia a una recomendación oficial del CDC, en la que se sugirió cambiar los tubosintravenosos cada veinticuatro horas en todos los pacientes que recibieran infusiones. Estudiosrealizados posteriormente revelaron que la contaminación del fluido intravenoso es muy pocofrecuente y que los organismos que tienden a recuperarse no se pueden proliferar con rapidezen estos fluidos. En comparaciones de los tubos cambiados a las veinticuatro, cuarenta y ochoy setenta y dos horas, se demostró que no aumentaba el riesgo de infección, lo que significó unahorro de cientos de miles de dólares para muchos hospitales. Lo que pudieron haber sidorecomendaciones provisionales razonables en respuesta a una epidemia, obviamente eraninadecuadas en la situación endémica.

- Del mismo modo, ensayos comparativos han demostrado que las recomendaciones del CDC,en el sentido que se cambien cada veinticuatro horas los circuitos de respiración del respiradorartificial, son demasiado estrictas y que estos pueden ser cambiados a intervalos de cuarenta yocho horas o más. Obteniéndose de esta manera ahorros considerables, sin perjuicio para lasalud de los pacientes.

- Se estima que la migración de bacterias peri-uretrales por el exterior de las sondas de drenajehacia la vejiga es importante en la patogénesis de la infección nosocomial del conducto urinario.Se consideró que limpiar el meato uretral con un antiséptico era una intervención apropiada,aunque la limpieza dos veces al día con providona-yodo, ungüento de poliantibiótico o agua yjabón no redujo la tasa de infección. Asimismo, el flujo retrógrado de orina contaminada de labolsa de drenaje hacia la vejiga, puede ser la causa de algunas infecciones, pero los informespreliminares de tasas reducidas de infección relacionada con la instilación de antisépticos en labolsa, no se pudieron confirmar en ensayos clínicos prospectivos.

- Se abogó por el uso de vendajes de plástico transparente para cubrir el sitio de entrada de lassondas intravenosas, pues se creyó que facilitaban la inspección diaria del lugar a la par queprotegían la herida del catéter contra la contaminación. Empero, cuando se comparó con lasvendas de gasa, el plástico transparente estuvo relacionado con el crecimiento excesivo debacterias en el sitio del catéter y una tasa más alta de bacteriemia asociada con los catéteres.

El escepticismo es importante cuando se evalúan dispositivos médicos nuevos y costosos, cuyautilización es promovida activamente por sus cualidades para el control de infecciones. La mayoría de


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estos productos ha aumentado el nivel de gastos de los hospitales en materiales, sin que se produzca laanunciada reducción en la tasa de infección. Entre los productos que caen dentro de esta categoríafiguran las válvulas antirreflujo para tubos de drenaje urinario, filtros de aire para ventiladores y filtrosmicrobianos para tubos intravenosos. Esto no quiere decir, que ninguna de las medidas de controlrecomendadas surten efecto alguno, aunque es sorprendente, cuán pocos de los procedimientos básicostan recomendados por el CDC (recomendaciones de la llamada “Categoría I”) han sido probados enensayos clínicos bien diseñados.

A continuación se muestra una selección de medidas de control de uso generalizado, junto conunos cuantos acontecimientos prometedores que requieren más estudio.

Sistemas de Drenaje Urinario

El mantenimiento de un sistema de drenaje urinario cerrado y estéril es la medida más importantepara controlar las infecciones del conducto urinario relacionadas con el catéter. Al abrir el sistema paraobtener muestras de orina o para irrigar la vejiga, es obvio que aumenta el riesgo de infección; mientrasque con un diseño como el de los sistemas de drenaje que revelan cualquier alteración y aberturas paratomar muestras de orina se reduce el riesgo. A corto plazo, los antimicrobianos sistémicos puedendisminuir el riesgo de la infección relacionada con el catéter, pero en definitiva producen la infeccióncon organismos resistentes. No está claro si la profilaxis a corto plazo por dos o tres días produciríaun beneficio neto. Para el futuro, las mejoras en los materiales empleados en la fabricación de catéteres,así como su revestimiento con agentes antimicrobianos como la plata, son campos prometedores querequieren más investigación aplicada y clínica.

Cirugía

La práctica quirúrgica está muy ligada a la tradición, y pocos de sus rituales se basan en ensayosclínicos bien diseñados. No obstante, ha surgido un consenso con respecto a varias medidas decontrol, entre ellas periodos cortos de estadía pre-operativa en el hospital, tratamiento pre-operativo deinfecciones activas, no afeitar el lugar de la herida (especialmente la noche anterior a la cirugía),preparación del campo operativo y cepillado de las manos con un antiséptico de amplio espectro(preferiblemente con actividad antimicrobiana residual), limitación del tráfico en la sala de operaciones,filtración de aire de alta eficiencia con cambios frecuentes del aire (veinte o más) por hora (pero sinflujo de aire laminar o luz ultravioleta) y procedimientos adecuados de barreras y vestimenta. Suponiendoque se sigan estas recomendaciones básicas, el factor más importante que determina el riesgo deinfección es la técnica del cirujano. Una cirugía innecesariamente prolongada, trauma excesivo a lostejidos y uso del cauterizador, no erradicación del espacio muerto y el no establecimiento de drenajes,así como, el uso innecesario o excesivo de materias extrañas, y la contaminación accidental de laherida, predisponen al paciente a la infección. Afortunadamente, los antibióticos profilácticos puedencompensar muchos problemas quirúrgicos. El efecto más obvio y drástico de profilaxis se observa enprocedimientos limpios-contaminados y contaminados en los cuales el riesgo de infección es el máselevado. Sin embargo, se ha demostrado que los antibióticos profilácticos son efectivos en variosprocedimientos ‘limpios’ y se usan casi siempre para colocar materiales y dispositivos prostéticos, enlos cuales una infección de la herida acarrearía consecuencias catastróficas.


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Sondas Intravenosas

Parece que las mejoras hechas en el diseño del catéter intravenoso han surtido un gran efecto enel riesgo de infección y bacteriemia relacionadas con materiales intravenosos. La substitución decánulas intravenosas periféricas de plástico rígido con sondas de Teflón o poliuretano, ha disminuidoel riesgo de flebitis y reducido al mínimo la incidencia de infección, especialmente si se cambian lassondas cada dos o tres días. Las líneas centrales en forma de túnel, como los catéteres Broviac yHickmann, tienen un riesgo de infección por día, notablemente bajo, si se insertan y mantienen siguiendouna técnica escrupulosa y los catéteres implantables, que salieron recientemente al mercado, quetienen aberturas para inyecciones subcutáneas, parecen tener tasas de infección relativamente bajas eincluso más bajas que antes. Los manguitos impregnados de plata pueden reducir el riesgo decontaminación de los tubos centrales con la flora epidérmica, por lo que deben estudiarse más a fondo.Para el futuro pueden esperarse catéteres impregnados de agentes antimicrobianos o hechos de materialesque impidan la adhesión de bacterias; pero antes de aceptarlos, se deben probar rigurosamente paradeterminar si son efectivos.

Sistemas de ventilación

Análisis epidemiológicos de los factores de riesgo, unidos a un mejor entendimiento de lapatogénesis de estas infecciones, han producido algunos avances importantes en este campo. Pocodespués de que la ventilación mecánica revolucionara el cuidado intensivo, se reconoció que la neumoníabacilar gram-negativa era una complicación a menudo mortal de esta nueva tecnología. El trabajopionero realizado por el grupo de Sanford, demostró que los nebulizadores en línea de gran volumengeneraban aerosoles que frecuentemente se contaminaban con bastoncillos gram-negativos. Lasustitución de esos nebulizadores con humidificadores en cascada y la introducción de procedimientosuniversales de desinfección efectiva del equipo usado en la terapia respiratoria, surtió un gran efectosobre la neumonía relacionada con los ventiladores. Si se presta cuidadosa atención al uso y desinfecciónadecuados de los nebulizadores de medicamentos, al suministro y almacenamiento de las solucionesnebulizadas y al manejo correcto del condensado en los tubos del respirador, se puede reducir aprácticamente cero, el riesgo de infección atribuido directamente al respirador. Sin embargo, la neumoníanosocomial ha seguido siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad, particularmente enpacientes ventilados después de una operación y con largas estadías en la unidad de cuidado intensivo.Como estas infecciones figuran entre las más importantes, en cuanto a sus efectos en el paciente y elcosto para el hospital, es muy importante determinar el instituir nuevas medidas de control.

Varios investigadores han observado que la colonización gástrica con patógenos nosocomiales,por lo general, ocurren en los pacientes de cuidado intensivo, con concentraciones de bacterias que amenudo exceden de 105/ml. Normalmente, la acidez gástrica asegura una esterilidad casi perfecta delestómago, pero la pérdida de esta barrera protectora, ya sea debido a aclorhidria o, más comúnmente,a la profilaxis contra el sangrado por estrés con bloqueadores H2 o antiácidos, permite un crecimientoexuberante de bacterias. El reflujo hacia la nasofaringe, ayudado e inducido por los tubos gástricosque casi siempre se insertan en los pacientes tratados por intubación, produce la colonización de laorofaringe. Los organismos también pueden llegar hasta la nasofaringe por la inoculación directa delas manos del personal. La mayoría de los pacientes aspira las secreciones nasofaríngeas, incluso


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cuando se trata de mantener inflado el manguito del tubo endotraqueal, lo que termina por producirneumonía con los mismos patógenos que colonizaron previamente el estómago y la orofaringe. Anteestas observaciones, algunos investigadores han tratado de prevenir la colonización del estómago y laorofaringe mediante la instilación de antibióticos, de la misma manera que los oncólogos tratan deprevenir la colonización de los pacientes neutropénicos con lavados bucales antimicrobianos y“preparados de intestinos”. En los primeros ensayos, se introducía antibiótico (polimixina) medianteaerosoles en el árbol traqueobronquial por el tubo endotraqueal durante brotes de neumonía por P.aeruginosa. El uso constante redujo la amenaza de infección por pseudomonas, pero causó la neumoníacon organismos resistentes a la polimixina. El uso intermitente también disminuyó la incidencia deneumonía por pseudomonas, mas no aumentó mucho la resistencia. Después se estudiaron regímenesmás estrictos de profilaxis con antibióticos por vía oral, endotraqueal y gástrica, obteniéndose reduccionessorprendentemente grandes en el riesgo de la neumonía. Se necesita hacer más ensayos para evaluarcompletamente el riesgo del surgimiento de la resistencia a los antibióticos.

Por otro lado, algunos investigadores han tratado de mantener la acidez gástrica como disuasivode la proliferación de organismos en el estómago, usando sulcrafato en lugar de neutralizadores delácido, para prevenir el sangrado gástrico. Estos estudios han demostrado una reducción en la incidenciade neumonía, pero no parece que esta estrategia beneficiaría a pacientes ancianos debilitados, quetienen un riesgo muy alto de contraer neumonía y que ya tienen un nivel elevado de acidez gástrica(pH) debido a la producción deficiente de ácidos.

SALUD DE LOS EMPLEADOS

La campaña para controlar la transmisión de infecciones en el hospital debe incluir a los empleados.Los aspectos del control de infección que afectan a la salud de los empleados incluyen, tanto laprotección del personal contra enfermedades contagiosas encontradas en el centro de trabajo, como laprotección de los pacientes contra los empleados infectados. Los programas de salud del personal hanprogresado mucho, desde los días en que la actividad principal consistía en vigilar a los empleados quemanejaban alimentos para detectar Salmonella (ritual de poco o ningún valor). En los textos y pautasgenerales para el control de infecciones publicadas por el CDC se podrán encontrar estudios exhaustivosal respecto. Los programas contemporáneos incluyen los elementos principales siguientes:

Identificación de Empleados Susceptibles

Los presuntos empleados deberán pasar un examen inicial físico y de hoja clínica. Desde elpunto de vista del control de infecciones, este proceso se puede concentrar en la detección de individuoscon un sistema inmune suprimido que podrían ser más susceptibles a la infección y documentando aaquellos con dermatitis o infecciones crónicas que serían más propensos a transmitir bacterias a lospacientes. También se deberá pedir prueba de inmunización contra enfermedades virales de la niñez,particularmente varicela, rubeola y sarampión.

De no existir antecedentes de varicela, podrá indicarse un análisis serológico, especialmente silas responsabilidades clínicas incluirán a pacientes pediátricos o inmunosuprimidos, a fin de evitar elcaos que generalmente acompaña a la exposición imprevista a la varicela, en las salas. En vista de queuna serología fiable de la varicela es relativamente cara, se deberán sopesar cuidadosamente los costos


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y los posibles beneficios de estos programas. Con algunos programas se puede esperar a que ocurrala exposición y someter a pruebas, únicamente a los empleados afectados y que no tienen antecedentesde varicela. Esta estrategia es factible porque generalmente transcurren varios días entre la exposicióny el periodo de transmisibilidad, citando habría que retirar a esa persona del centro de trabajo.

No se deberá suponer la inmunidad a la rubeola, a menos que se haya administrado una vacunasiguiendo las recomendaciones del Comité Asesor en Prácticas de Inmunización (ACIP) o que seobtengan los resultados de la serología de la rubeola. Si el futuro empleado no puede presentar pruebade inmunidad, algunos epidemiológicos de hospitales recomiendan hacer pruebas serológicas e inmunizara los individuos seronegativos, mientras que otros prefieren administrar la vacuna y no incurrir en elgasto de las pruebas.

Las personas nacidas antes de 1957, casi siempre son inmunes al sarampión, pero los empleadosmás jóvenes deberán ser vacunados rutinariamente a menos que ya lo hayan sido a la edad apropiadao hayan pasado un examen serológico. Un antecedente de sarampión clínico no es del todo fiable,aunque la mayoría de las autoridades aceptaría un certificado médico. Como algunas personas, apesar de haber sido inmunizadas en la infancia han contraído el sarampión al principio de un brote, laAcademia Americana de Pediatras y el ACIP, recientemente han abogado por una nueva inmunizaciónal comenzar el colegio, o más tarde, para tratar de reducir el riesgo de infección. Si se exige la vacunacontra el sarampión o la rubeola, se deberá considerar la posibilidad de utilizar la vacuna del sarampión,paperas y rubeola (MMR); pues, asegurará inmunidad contra estas tres enfermedades, aunque a uncosto considerablemente más elevado.

Durante las pruebas de selección, previas al empleo, se deberá determinar el estado de latuberculina de todos los candidatos. Se deberá hacer una prueba cutánea (preferiblemente usandoPPD), a menos que se presente documentación de una reacción anterior de 10 mm o más. Antecedentesde vacunación con BCG, no obvian la necesidad de hacer la prueba cutánea, aunque inicialmente sepuede usar una dilución de PPD al 1.5 en individuos que fueron vacunados después de la infancia. Enalgunas regiones del país se ha abogado por un procedimiento de prueba cutánea en dos etapas, conobjeto de reforzar la memoria inmunológica y eliminar pruebas de referencia falsamente negativas. Siuna prueba cutánea es positiva la primera vez, por lo general se hace una radiografía del tórax y seofrece orientación individual sobre profilaxis. Si resulta negativa, la frecuencia de las pruebas deseguimiento rutinarias, dependerá de la probabilidad de exposición a pacientes infectados.

Se deberá preguntar al personal si tiene antecedentes de hepatitis. Se deberá alentar enérgicamente,o incluso ordenar, la inmunización activa para la hepatitis B, en el caso de empleados en riesgo deexposición al virus, dada la naturaleza de sus responsabilidades clínicas o de laboratorio. Muchasinstituciones hacen pruebas serológicas antes de considerar la inmunización, aunque en algunos casosesto quizá no sea eficaz, en función del costo.

Las instituciones podrán decidir si ofrecen otras pruebas serológicas o vacunas como beneficiospara los empleados, pero estas no se pueden justificar desde el punto de vista del control de infecciones.Por ejemplo, las mujeres en edad de procrear, con frecuencia piden que les hagan pruebas serológicasde citomegalovirus (CMV), pero como el riesgo de adquirir el CMV en el centro de trabajo esinsignificante, estas pruebas se hacen a discreción del obstetra de la empleada.


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Protección de los Empleados Contra Exposiciones en el Trabajo

Se deberá recalcar la importancia de una notificación inmediata de la exposición a agentes depotencial transmisible o materiales peligrosos, de modo que si se dispone de terapia, o si se requierehacer pruebas de diagnóstico, estas se puedan hacer oportunamente. Por ejemplo, la rápida administraciónde inmunoglobulina de hepatitis B, puede prevenir la enfermedad clínica, mientras que si se administramás tarde, no la evitará, Además, pueden arriesgarse reclamaciones por accidentes de trabajo, si laexposición que supuestamente dio lugar a una infección no es notificado al servicio de salud delempleado. Bajo ninguna circunstancia el personal deberá solicitar tratamiento extraoficial de los colegasde la facultad médica, ya que esto puede llevar a un tratamiento irracional basado en el temor antes queen los hechos. Por ejemplo, veintenas de empleados de las instituciones donde trabajan los autores,recibieron profilaxis de rifampin para exposiciones meningocócicas insignificantes, antes de que sepusiera en vigor una norma que exigía la aprobación del control de infecciones o de enfermedadesinfecciosas y antes de que la farmacia del hospital dispensara recetas a los empleados.

Prevención de la Propagación Secundaria de EnfermedadesContagiosas

Al personal también se le deberá decir cuándo debe notificar sus propias enfermedades aldepartamento de salud de los empleados. Es sumamente importante asegurarle a los empleados que nose les sancionará con pérdida de paga o de vacaciones, si se ven obligados a no trabajar por habernotificado su enfermedad contagiosa. Se han publicado pautas detalladas para el personal que sufre deenfermedades específicas. Algunas de esas pautas son arbitrarias, por lo que en muchos casos serequiere una política flexible, particularmente, cuando pudiera arriesgarse la atención de los pacientespor mantener en casa a un empleado.


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GUÍA DE APIC PARA LA SELECCIÓN Y USO DE DESINFECTANTES

William A. Rutala*

INTRODUCCIÓN

La necesidad de una desinfección y esterilización apropiadas ha sido subrayada en docenas detrabajos que documentan la infección después de la descontaminación inapropiada de los artículosutilizados en la atención de los pacientes. Debido a que es innecesario esterilizar todos los artículos deatención a los pacientes, a través de los hospitales, sus políticas han de identificar si es procedentelimpiar, desinfectar o esterilizar los artículos tomando como base su uso proyectado. En 1982, elCentro para el Control de las Enfermedades (CDC) preparó una “Guía para el Control Ambiental deHospitales”, que proporcionó instrucciones específicas para la selección y uso de los desinfectantes’.Una versión revisada de esta Guía, titulada “Guía para Lavado de las Manos y Control Ambiental deHospitales, 1985”, fue publicada en noviembre de 1985. Esta última Guía no recomendó germicidasquímicos específicos formulados para el uso con el equipo médico y superficies ambientales en lasinstalaciones de atención de salud. Más bien, la Guía del CDC, se concentró en las estrategias para ladesinfección y esterilización del equipo médico empleado, en un marco de atención de salud.

El propósito de la Guía de la Association for Practitioners in Infection Control (APIC), es unaversión actualizada y abreviada de una publicación anterior, tiene por finalidad ayudar a los profesionalesde atención de salud en sus decisiones relativas a la selección juiciosa y uso apropiado de desinfectantesespecíficos. Al preparar esta Guía, se han consultado artículos en la literatura científica para corroborarlas declaraciones contenidas en los rótulos de los fabricantes, debido a que dichas declaraciones nopueden someterse a una verificación sistemática. La ineficacia de los desinfectantes advertida,contrariamente a las declaraciones contenidas en los rótulos, puede deberse a deficiencias en losmétodos de prueba, o a pruebas realizadas indebidamente. Además, las pruebas en uso no se hanincorporado a toda la metodología de la Agencia de Protección Ambiental (EPA) (por ejemplo, laprueba de actividad tuberculicida de la Asociación de Químicos Analíticos Oficiales [AOA ]) y se handemostrado faltas cuando algunos desinfectantes se someten a condiciones, tales como la dilución,edad y presencia de materia orgánica, que neutralizan su actividad antimicrobiana. También, hay quereconocer que las declaraciones sobre registro de EPA se basan en datos de la eficacia microbicidapresentados por el fabricante. EPA no realiza pruebas de la eficacia antes y después del registro.

* División de Enfermedades Infecciosas. Departamento de Medicina, Universidad de Carolina del Norte y para elDepartamento de Epidemiología de Hospitales, Hospitales de la Universidades de Carolina del Norte.


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DEFINICIONES

Para los fines de esta Guía, se utilizarán las definiciones siguientes:

Esterilización es la total eliminación o destrucción de todas las formas de vida microbiana. Seconsigue en el hospital mediante procesos físicos o químicos. El vapor a presión, el calor seco, el gasde óxido de etileno y los productos químicos líquidos son los principales agentes esterilizantes utilizadosen el hospital. Con el término esterilización se pretende transmitir un significado absoluto, no unsignificado relativo.

Desinfección describe un proceso que elimina muchos o todos los microorganismos patógenosen objetos inanimados, con la excepción de las esporas bacterianas. Esto se consigue generalmentemediante el uso de productos químicos líquidos o pasteurización húmeda en marcos de atención desalud. La eficacia de la desinfección depende de cierto número de factores, cada uno de los cualespuede anular o limitar la eficacia del proceso. Algunos de los factores que se ha demostrado queinciden en la eficacia de la desinfección son los de la limpieza previa del objeto, la carga orgánica en elobjeto, el tipo y nivel de contaminación microbiana, la concentración y tiempo de exposición al germicida,la configuración física del objeto (por ejemplo, ranuras, orificios, articulaciones, lúmenes), y latemperatura y pH del proceso de desinfección. En varias referencias puede hallarse un tratamientomás amplio de estos y otros factores que afectan a la desinfección y la esterilización. Los desinfectantesquímicos pueden clasificarse de acuerdo con varios sistemas. Esta Guía utiliza la terminología empleadapor la “Guía para el Lavado de las Manos y Control Ambiental de Hospitales” del CDC, de 1985, en laque se definen los niveles de desinfección como esterilización, desinfección de alto nivel, desinfecciónde nivel intermedio y desinfección de nivel bajo. Estos términos también fueron utilizados en la “Guíapara la Prevención de la Transmisión del Virus de Inmunodeficiencia Humana y el Virus de la HepatitisB, al Personal de Atención de Salud y Seguridad Pública” del CDC. Una desinfección de alto nivelpuede esperarse que destruya todos los microorganismos, con la excepción de altos números deesporas bacterianas. La desinfección de nivel intermedio inactiva el organismo Mycrobacteriumtuberculosis, las bacterias vegetativas, la mayoría de los virus y la mayoría de los bongos, pero nodestruye necesariamente las esporas bacterianas. La desinfección de nivel bajo puede destruir lamayoría de las bacterias, algunos virus y algunos hongos, pero no puede dependerse de ella paraeliminar microorganismos resistentes, tales como los bacilos de la tuberculosis o las esporas bacterianas.

Limpieza es la eliminación de todo material extraño (por ejemplo, tierra, material orgánico) delos objetos. Esta operación se logra normalmente con agua, acción mecánica y detergentes. Lalimpieza ha de preceder a los procedimientos de desinfección y esterilización.

Germicida es un agente que destruye los microorganismos, especialmente los organismospatógenos (“gérmenes”). Otros agentes designados por palabras con el sufijo -cida (por ejemplo,virucida, fungicida, bactericida, esporicida, tuberculicida) destruyen el microoganismo identificadopor el prefijo. Por ejemplo, un producto bactericida es un agente que destruye las bacterias. Losproductos químicos utilizados para destruir todas las formas de vida microbiana, incluidas las esporasfungales y bacterianas, se denominan esterilizantes químicos. Estos mismos germicidas químicospueden, también, ser parte de un proceso de desinfección de alto nivel cuando se utilizan por períodosde exposición más cortos. Desinfectante es un germicida que inactiva prácticamente todos los


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microorganismos patógenos reconocidos, pero no necesariamente todas las formas microbianas (porejemplo, endosporas bacterianas) en objetos inanimados. Los germicidas, incluyendo los esterilizantesy desinfectantes, son registrados y controlados por EPA. Un antiséptico es un germicida químicoformulado para uso en la piel o en el tejido del cuerpo y no debería utilizarse para descontaminarobjetos inanimados. La selección y uso de los antisépticos se trata extensamente en otra Guía deAPIC. Los productos antisépticos son registrados y regulados por la Administración de Alimentos yMedicamentos.

ENFOQUE RACIONAL PARA LA DESINFECCIÓN Y LA ESTERILIZACIÓN

Hace veinte años, E.H. Spaulding concibió un enfoque racional para la desinfección y esterilizaciónde los artículos o equipo utilizados en la atención de los pacientes. Este método de clasificación es tanclaro y lógico que ha sido conservado, perfeccionado y utilizado con éxito por los practicantes de]control de las infecciones y otras personas al proyectar métodos para desinfección o esterilización.Spaulding estaba convencido de que la naturaleza de la desinfección podría comprenderse más fácilmentesi los instrumentos y artículos utilizados en la atención de los pacientes se dividían en tres categoríastomando corno base el riesgo de infección en el uso de dichos artículos. Las tres categorías deartículos que describió fueron: crítica, semicrítica y no crítica.

Artículos críticos

Los artículos asignados a la categoría de artículos críticos presentan un alto riesgo de infecciónsi el artículo es contaminado con cualquier microorganismo, incluyendo las esporas bacterianas. Asípues, es crítico que los objetos que entran en tejido estéril o en el sistema vascular sean estériles. Estacategoría incluye instrumentos quirúrgicos, catéteres cardíacos y urinarios, implantaciones y agujas.La mayoría de los artículos comprendidos en esta categoría deberán adquiriese como artículos estérileso ser esterilizados por vapor a presión si es posible. Si es térmicamente lábil, el objeto puede tratarsecon óxido de etileno o, si otros métodos son inadecuados, con un esterilizador químico. El Cuadro l,presenta varios germicidas clasificados como esterilizantes químicos. Entre éstos figuran lasformulaciones a base de glutaraldehído del 2%, peróxido de hidrógeno estabilizado del 6% y dióxido decloro administrado a demanda. Puede dependerse de que los esterilizamos químicos produzcan esterilidadsólo si una limpieza adecuada precede al tratamiento y si se cumplen los lineamientos apropiados encuanto a carga orgánica, tiempo de contacto, temperatura y pH.

Artículos semicríticos

Los artículos semicríticos son aquellos objetos que entran en contacto con las membranasmucosas o con la piel que no está intacta. Estos artículos han de estar libres de todos losmicroorganismos, con la excepción de altos números de esporas bacterianas. Las membranas mucosasintactas son generalmente resistentes a la infección por esporas bacterianas comunes, pero sonsusceptibles a otros organismos, tales como los bacilos de la tuberculosis y los virus. Se incluyen enesta categoría el equipo de terapia respiratoria y anestesia, los endoscopios y las arandelas de ajuste deldiafragma. Los artículos semicríticos requieren generalmente desinfección de alto nivel, con el uso depasteurización húmeda o germicidas químicos. El glutaraldehído, el peróxido de hidrógeno estabilizado,el cloro y los compuestos de cloro son desinfectantes de alto nivel de confianza, siempre que se tenganen cuenta los factores que influyen en los procedimientos germicidas (Cuadro l).


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Los laparoscopios, artroscopios y otros aparatos análogos que entran en el tejido estéril deberíanesterilizarse en condiciones ideales. Sin embargo, si se utiliza desinfección de alto nivel, se requiere unenjuague con agua estéril después de la desinfección para evitar contaminación con organismostransmitidos a través del agua del grifo. Después del enjuague, los dispositivos han de secarse deacuerdo con un método que no vuelva a contaminar el artículo (por ejemplo, aire caliente filtrado).

Algunos artículos semicríticos (por ejemplo, depósitos de hidroterapia utilizados para pacientescuya piel no está intacta, termómetros) pueden requerir sólo desinfección de nivel intermedio. Ladesinfección de nivel intermedio (por ejemplo, cloro, desinfectantes fenólicos y yodoforos) inactivanel organismo M. tuberculosis, las bacterias vegetativas, la mayoría de los virus y la mayoría de loshongos pero no destruyen necesariamente las esporas bacterianas.

Artículos no críticos

Estos artículos entran en contacto con la piel intacta pero no con las membranas mucosas. Lapiel intacta actúa como barrera eficaz contra la mayoría de los microorganismos y la esterilidad no escrítica. Entre los ejemplos de artículos no críticos figuran las bandejas de cama, los dispositivos paramedir la presión sanguínea, las muletas, los pasamanos o barandillas de lecho, la ropa de cama, algunosutensilios para alimentación, las mesitas de noche y los muebles de los pacientes. La mayoría de losartículos reutilizables no críticos pueden limpiarse en el lugar en que se utilizan y no necesitan sertransportados a una zona de limpieza central. Pueden utilizarse los desinfectantes de bajo nivel incluidospara artículos no críticos que aparecen en el Cuadro l.


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Cuadro 1. Métodos de esterilización y de desinfección (Leyenda)

Modificado de Rutala WA. En: Wenzel RP, editores. Prevención y control de las infecciones, no nosocomiales. Baltimore& Wilkins, 1987:257-82; y de Simons BP, Am J. Infect Control 1993, 11:96-115.

A, Esterilización térmica, incluyendo vapor y aire caliente (véanse las recomendaciones del fabricante).

B, Gas de óxido de etileno (véanse las recomendaciones del fabricante).

C, Formulaciones a base de glutaraldehído (2%) (una formulación de glutaraldehído-fenato de fuerzo completatambién se ha demostrado que esteriliza los artículos que se han introducido en la solución por 6 3/4 horas. Hayque tener cuidado con todas las formulaciones a base de glutaridehído cuando se prevé una dilución adicional enuso).

D, Dióxido de cloro administrado a demanda (corroe el aluminio, el cobre, el metal, el acero inoxidable de la serie400 y el cromo con una exposición prolongada).

E, Peróxido de hidrógeno estabilizado de 6% (corroe el cobre, el zinc y el metal).

F, Pasteurización húmeda a 75ºC por 30 minutos después de limpieza con detergente.

G, Hipoclorito de sodio (1000 ppm de cloro disponible corroe los instrumentos de metal)

H, Alcohol etílico o isopropílico (70% a 90%).

1, Hipoclorito de sodio (100 ppm de cloro disponible).

1, Solución de detergente germicida fenólico (seguir el rótulo del producto para la dilución-uso).

K, Solución de detergente germicida de yodoforo (seguir el rótulo del producto por la dilución-uso).

L, Solución de detergente germicida de amomio cuaternario (seguir el rótulo del producto para la dilución-uso).

MR, Recomendaciones del fabricante.

a Ver el texto donde se explica la hidroterapia.

b Cuanto mayor sea la exposición a un desinfectante, tanto más probable será que se eliminen todos losmicroorganismos. La exposición por diez minutos no es adecuada para desinfectar muchos objetos, especialmentelos que son difíciles de limpiar, debido a tener conductos estrechos u otras áreas que pueden albergar materialorgánico y bacterias. Una exposición de 20 minutos puede ser el tiempo mínimo requerido para destruir conseguridad el organismo M. tuberculosis con glutaraldehído.

c Los tubos han de llenarse completamente de desinfectante para su desinfección, teniendo cuidado de evitar quequeden atrapadas burbujas de aire durante la inmersión.

d Pasteurización (desinfector-lavador) de la terapia respiratoria y equipo de anestesia es una alternativa reconocidaa la desinfección de alto nivel. Algunos datos impugnan la eficacia de algunas unidades de pasteurización.

e La termoestabilidad debería investigarse, cuando proceda.

f Datos limitados sugieren que se necesita al menos una exposición de 20 minutos. No mezclar los termómetros derecto y boca en ninguna etapa de su manipulación o elaboración.


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Cuadro 2. Clasificación de los dispositivos, procesos y productos germicidas

Modificado de Favero MS, Bond WW. Desinfección química de materiales médicos y quirúrgicos. En block SS. editores.Desinfección, esterilización y preservación. 4ta. Edición. Filadelfia: Lea & Febiger (Filadelfia: Lea & Febiger -enimprenta-).

En 1985, la recomendación del CDC para limpiar los vertidos de sangre y fluidos corporales,incluyó la limpieza con un detergente seguida de descontaminación con un desinfectante de hospitaltuberculicida aprobado por EPA, que excluye la mayoría de los compuestos de amonio cuaternario.Algunos de los operarios de atención de salud han interpretado esta recomendación como exclusión delos compuestos de amonio cuaternario para la limpieza ambiental de rutina. Esta no fue la intención delCDC. Considerando que no se ha documentado un modo ambientalmente mediatizado de transmisióndel virus de inmunodeficiencia humana (VIH), que los compuestos de amonio cuaternario inactivan elVIH y que todas las declaraciones de los rótulos microbiocidas y datos de inactivación del virus de lahepatitis B (VHB) por germicidas se basan en tiempos de exposición (es decir, diez minutos), que rara

Críticos (entra en tejido estéril osistema vascular)Implantes, bisturíes, agujas y otrosinstrumentos, etc.

Semicríticos (tocan la membranamucosa)Endoscopios flexibles, laringos-copios, tubos endotraqueanos yotros instrumentos análogos.

No críticos (tocan la piel intacta)Estetoscopios, parte superior delas mesas, suelo, etc.

Esterilización:Producto químico esporicida;contacto prolongado

Desinfección de alto nivel: Pro-ducto químico esporicida; con-tacto por breve espacio de tiem-po

Desinfección de nivel interme-dio

Desinfección de nivel bajo

Esterilizante desinfectante

Esterilizante/desinfectante

Desinfectante de hospital condeclaración en rótulo para ac-tividad tuberculicida.

Desinfectante de hospital sindeclaración en rótulo para ac-tividad tuberculicida

Clasificación de los dispositivos Clasificación del ProcesoSpaulding

Clasificación del Producto porEPA


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vez se alcanzan en superficies no críticas, entonces todo detergente/desinfectante registrado por EPAdebería ser adecuado para la limpieza de superficies ambientales no críticas contaminadas con sangre.En ciertas situaciones, el uso de un agente tuberculicida puede ser apropiado; por ejemplo, lacontaminación importante con sangre de un artículo no crítico, tal como un estetoscopio o un vertidosustancial de sangre en una superficie de trabajo. Debido a que los hipocloritos y otros germicidas seinactivan sustancialmente en presencia de la sangre, la superficie debería limpiarse antes de la aplicaciónde un desinfectante registrado por EPA.

El Cuadro 2, correlaciona las tres clasificaciones de dispositivos (es decir, críticos, semicríticosy no críticos) con la clasificación de procesos de Spaulding y las clasificaciones de productos de EPA.

CAMBIOS DESDE 1981

Como guía para la adecuada selección y uso de los desinfectantes, el CDC preparó en 198 1, uncuadro y éste se presenta en forma modificada (Cuadro l). Este cuadro contiene varios cambios de laGuía original del CDC. Primero, se ha eliminado el alcohol-formaldehído como agente esterilizantequímico y desinfectante de alto nivel debido a que ha dejado de desempeñar un papel en las estrategiasde desinfección. Es corrosivo, irritante y tóxico y no se utiliza comúnmente. Segundo, se ha agregadoal cuadro un nuevo agente esterilizante, el dióxido de cloro administrado a demanda. Tercero, agentesfenólicos y yodoforos del 3 % se han eliminado como desinfectantes de alto nivel debido a su eficaciadudosa contra las endosporas bacterianas, M. tuberculosis y/o algunos hongos. Cuarto, el alcoholisopropílico y los alcoholes etílicos se han excluido como desinfectantes de alto nivel debido a suincapacidad de inactivar las esporas bacterianas y a la incapacidad del alcohol isopropílico para inactivarlos virus hidrofílicos. Quinto, una dilución de glutaraldehído-fenato de l:16 (0.13% de glutaraldehído,0.44 % de fenol) se ha eliminado del cuadro como desinfectante de alto nivel debido a que pierde suactividad bactericida en presencia de una carga orgánica (aproximadamente 4% de sangre), no eseficaz contra la especie Aspergillus después de un tiempo de exposición de 30 minutos, y es incapaz deinactivar las esporas bacterianas. Además, Isenberg y colaboradores, utilizando una prueba ensuspensión, hallaron que la solución no sometida a tensión de una dilución de l:16 de glutaraldehído-fenato producía sólo una destrucción del 90% contra el Mycrobacterium bovis en diez y sesentaminutos. Sexto, el tiempo de exposición requerido para lograr una desinfección de alto nivel se hamodificado de diez a treinta minutos a veinte minutos o más?.

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DESINFECCIÓN YESTERILIZACIÓN DEL EQUIPO DE HOSPITALES

Un problema asociado con el plan de clasificación de Spaulding arriba citado, es la simplificaciónexcesiva, por ejemplo, ese plan no considera los problemas con el proceso del equipo médico complicadoque a veces es térmicamente lábil o los problemas de inactivar ciertos microorganismos. Así pues, enalgunas situaciones, es aún difícil seleccionar un método de desinfección después de considerar lascategorías de riesgo para los pacientes. Esto ocurre en especial con los dispositivos médicos que caendentro de la categoría semicrítica. Al contrario de los artículos críticos y no críticos, que requierenesterilización y desinfección de bajo nivel, respectivamente, existe controversia en cuanto a si deberíamosesterilizar o desinfectar con nivel elevado los mecanismos médicos o equipo de atención de pacientes


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semicríticos. El CDC recomienda que el equipo semicrítico (por ejemplo, endoscopios, circuitos derespiración de anestesia y equipo de terapia respiratoria) sea objeto de una desinfección de alto nivel’.La esterilización al vapor de artículos semicríticos presenta un problema debido a su naturalezatérmicamente lábil, mientras que el uso del óxido de etileno puede consumir demasiado tiempo paraempleo rutinario entre pacientes. Aunque el valor de la esterilización de los artículos semicríticospuede parecer evidente, no existe evidencia de que la esterilización reduzca el riesgo de infección. Elestudio que evaluó los beneficios relativos a la infección de esterilizar equipo semicrítico, demostróque el uso de circuitos de respiración de anestesia estériles no reducía la tasa de infecciones pulmonariaspostoperativas en comparación con circuitos lavados simplemente con jabón y agua”. Supuestamente,razones como ésta son la causa por la que la mayoría de los procedimientos realizados con equiposemicrítico se efectúan con equipo que ha sido procesado mediante desinfección de alto nivel en vezde esterilización.

Los instrumentos endoscópicos son especialmente difíciles de desinfectar y fáciles de dañardebido a su diseño complicado y materiales delicados. Puede requerirse un tiempo de inmersión de almenos veinte minutos en glutaraldehído de 2% para desinfectar adecuadamente algunos artículossemicríticos, tales como los endoscopios, entre procedimientos con pacientes. Al examinar los informesde infecciones nosocomiales relacionadas sólo con los endoscopios, hallamos varios informes relativosa numerosos microorganismos (por ejemplo, M. tuberculosis, Pseudomoas aeruginosa, Serratiamarcescens, Salmonella sp.) atribuibles a una limpieza inadecuada, una selección inapropiado del agentedesinfectante, tiempo de exposición insuficiente o, a no haber expuesto una porción del equipo aldesinfectante”-”. Los brotes producidos por accesorios endoscópicos, tales como las válvulas desucción y las pinzas de biopsias, apoyan una recomendación” en el sentido de que, si dicho artículo nopuede limpiarse de toda la materia extraña, debería esterilizarse, preferiblemente al vapor.

Se ha suscitado la cuestión relativa a la necesidad de esterilización o desinfección de alto nivel demecanismos médicos semicríticos contaminados con sangre de pacientes infectados con el VIH o elVHB o con secreciones respiratorias de un paciente con tuberculosis pulmonar. La recomendación delCDC para desinfección de alto nivel es apropiada ya que los experimentos han demostrado que el VIH,el VHB y la tuberculosis se inactivan utilizando germicidas químicos comúnmente utilizados (Cuadro3).

Un agente infeccioso que puede requerir recomendaciones singulares de descontaminación es elvirus de la enfermedad Creulzfeldt-Jacob. La necesidad de dichas recomendaciones se debe a unasubpoblación sumamente resistente de virus patógenos similares a los de la enfermedad Creutzfeldt-Jacob y a la protección proporcionada al virus asociado con el tejido. La esterilización al vapor por unahora, a una temperatura de 132 grados centígrados, se ha recomendado como el método preferidopara el tratamiento del material contaminado. La inmersión en hidróxido de sodio 1 N (que es unamateria cáustica) por una hora, a temperatura ambiente, es un procedimiento de alternativa para losartículos críticos y semicríticos cuando no es posible utilizar autoclave. Debido a que los artículos nocríticos de atención de pacientes o superficies no críticas (por ejemplo, mesas de autopsia, suelos) nohan producido transmisión de la enfermedad, estas superficies pueden desinfectarse con lejía (nodiluida o con hasta l: 10 de dilución) o hidróxido de sodio 1 N, a temperatura ambiente, por espacio de15 minutos o menos.


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Cuadro 3. Inactivación del virus de la hepatitis B (VHB)y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) por desinfectantes

Concentración inactivante Concetración InactivanteDesinfectante 105 HBV, 10min, 20ºC* 105 HIV, ≤10 min, 25ºC**

Dióxido de cloro ND ND***Alcohol etílico ND 50%Formalina ND ND***Glutaraldehído 2% ND***Fenato-glutaraldehído 0.13% glutaraldehído-0.44% fenol NDPeróxido de hidrógeno ND 0.3%Yodoforo 80 ppm ND***Alcohol isopropílico 70% 35%Paraformaldehído ND 0.5%Desinfectante fenólico ND 0.5Amonio cuaternario ND ND***Hipoclorito de sodio 500 ppm 50 ppm

ND, sin datos

* Datos de Bond y colaboradores

** Datos de Martín y colaboradores

*** Otros investigadores han utilizado la actividad de transcriptasa inversa y/o análisis de infectividad por viruspara determinar la actividad de otros desinfectantes contra el VIH. Entre otros desinfectantes que inactivan elVIH figuran una dilución de 1:200 de dióxido de cloro, 1 % de formatina o 25% de yodoforo, 0.08% de uncompuesto de amonio cuaternario y glutaraldehído.

Varios otros problemas están asociados con la desinfección de los artículos utilizados en laatención de los pacientes. El tiempo óptimo de contacto y el plan de desinfección no se conocen paratodo el equipo (por ejemplo, tonómetros, instrumentos crioquirúrgicos), e incluso cuando se conocen,las recomendaciones pueden ser difíciles de cumplir en muchas situaciones. La escasez de estudiospublicados sobre desinfectantes hace que la actividad microbicida de los nuevos productos (por ejemplo,ácido paracético, formulaciones amortiguadas de ácido hipocloroso, 0.5 % de glutaraldehído con0.03% de orto-fenofenol y 0.01 % de para-amilfenolterciario) sea difícil de evaluar.


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DESINFECTANTES

En un marco de atención de la salud, se utiliza un gran número de desinfectantes, entre ellos elalcohol, cloro y compuestos de cloro, formaldehído, glutaraldehído, peróxido de hidrógeno, yodoforos,agentes fenólicos y compuestos de amonio cuaternario. Estos desinfectantes no son intercambiablesy el análisis siguiente, de las características de desempeño de cada uno, tiene la finalidad de proporcionaral usuario suficiente información para seleccionar un desinfectante apropiado y utilizarlo de la formamás segura y eficaz. Hay que reconocer que pueden atribuirse costos excesivos a concentracionesincorrectas, germicidas inapropiados y, a veces, a la selección de un nombre de marca en vez degermicidas genéricos. Además, algunos desinfectantes están formulados en combinaciones (por ejemplo,peróxido de hidrógeno y ácido paracético) que pueden alterar su actividad antimicrobiana. Cadaformulación de ingredientes activos e inertes se considera como un producto singular y ha de someterseal proceso de aprobación de registro de EPA. Finalmente, enfermedades cutáneas ocupacionales entrelos empleados encargados de la limpieza han estado asociadas con el uso de varios desinfectantes,tales como, el formaldehído, glutaraldehído, cloro y otros productos y deberían adaptarse precauciones(por ejemplo, uso de guantes, ventilación adecuada, etc.) para reducir al mínimo la exposición.

Alcohol

En el área de la desinfección de hospitales, el alcohol se refiere a dos compuestos químicossolubles en agua cuyas características germicidas se subvaloran generalmente. Son el alcohol etílicoy el alcohol isopropílico. Estos alcoholes son rápidamente bactericidas, más que bacteriostáticos,contra formas vegetativas de bacterias, también son tuberculicidas, fungícidas y virucidas; pero nodestruyen las esporas bacterianas. Su actividad destructivo de bacterias, hongos y virus desciendepronunciadamente cuando se diluyen en una concentración menor de 50% y la concentración bactericidaóptima está comprendida en la gama de 60% a 90% por volumen. La explicación más factible para laacción antimicrobiana es la desnaturalización de las proteínas.

Los alcoholes no se recomiendan para esterilizar materiales médicos y quirúrgicos, principalmentedebido a su falta de acción esporicida y a su incapacidad de penetrar materiales ricos en proteínas. Lasinfecciones fatales de heridas postoperativas con organismos Clostridium, han ocurrido cuando seutilizaron alcoholes para esterilizar los instrumentos quirúrgicos contaminados con esporas bacterianas.Así pues, el alcohol etílico y el alcohol isopropílico no son desinfectantes de alto nivel debido a suincapacidad de inactivar las esporas bacterianas y debido a la incapacidad del alcohol isopropílico paradestruir los virus hidrofílicos (por ejemplo, ecovirus, coxsackievirus). Los alcoholes se han utilizadopara desinfectar termómetros de boca y recto y endoscopios de fibra óptica. Los enjuagues de alcoholse han utilizado durante años para desinfectar pequeñas superficies, tales como, tapones de cauchopara frascos de medicamentos de dosis múltiple. Dos estudios recientes demostraron la eficacia delalcohol isopropílico de 70% para desinfectar cabezas de transductores reutilizables en un ambientecontrolado. En contraste, Beck-Sague y Jarvis, describieron tres brotes cuando se utilizó alcohol paradesinfectar cabezas de transductores en un marco de unidad de cuidados intensivos. Además, elalcohol se utiliza ocasionalmente para desinfectar superficies externas de equipo (por ejemplo,estetoscopios, ventiladores) o áreas de preparación de medicamentos. Las desventajas de los alcoholesen el equipo son las de que dañan los elementos donde van montados los instrumentos con lentes,


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tienden a hinchar y endurecer la goma y ciertos tubos de plástico, después de un uso prolongado yrepetido, y manchan las losetas o baldosas de caucho y plástico. Los alcoholes son inflamables y, portanto, han de almacenarse en una zona fría y bien ventilada. También se evaporan con rapidez,haciendo así difícil de conseguir un tiempo de contacto prolongado, a menos que se inmersionen losartículos.

Cloro y compuestos de cloro

Los hipocloritos son los desinfectantes a base de cloro más ampliamente utilizados y se disponede ellos en forma líquida (por ejemplo, hipoclorito de sodio) y en forma sólida (por ejemplo, hipocloritode calcio). Tienen un amplio espectro de actividad antimicrobiana y son poco costosos y actúan conrapidez. Su uso en los hospitales es limitado por su capacidad corrosiva, su activación por la Materiaorgánica y su inestabilidad relativa. La actividad microbicida del cloro es atribuida principalmente alácido hipocloroso no disociado (HOCI). La disociación del ácido hipocloroso a una forma menosmicrobicida (ion de hipoclorito u OCI) depende del pH. A medida que aumenta el pH, se forma másion de hipoclorito y disminuye la actividad microbicida. Un riesgo potencial es la producción delcarcinógeno éter bis-clorometílico cuando las soluciones de hipoclorito entran en contacto conformaldehído y la producción del carcinógeno animal trihalometano cuando se hiperclorina el aguacaliente. Una mezcla de hipoclorito de sodio con ácido también producirá una rápida evolución de gasde cloro tóxico.

Entre otros posibles compuestos que liberan cloro y se utilizan en un marco de hospitalesfiguran el dióxido de cloro de administración a demanda y la cloramina-T. La ventaja de estos compuestossobre los hipocloritos, es la de que retienen el cloro por más tiempo y así ejercen un efecto bactericidamás prolongado.

No se ha esclarecido el mecanismo exacto mediante el cual el cloro libre destruye losmicroorganismos. El mecanismo postulado de desinfección del cloro es la inhibición de algunasreacciones enzimáticas clave dentro de la célula, desnaturalización de proteínas e inactivación deácidos nucleícos”.

Bajas concentraciones de cloro libre tienen un efecto biocida sobre M. tuberculosis (50 ppm) ybacterias vegetativas (<1 ppm), en cuestión de segundos. Debido a que la lejía doméstica contiene5,25% de hipoclorito de sodio, o 52.500 ppm disponibles de cloro, una dilución de 1:1000 de lejíadoméstica proporciona unas 50 ppm disponibles de cloro y una dilución de 1:50 de lejía domésticaproporciona aproximadamente 1000 ppm (Cuadro 4). Una concentración de 100 ppm destruirá agentesfungales en menos de una hora, y una solución de hipoclorito que contiene 25 ppm de cloro disponibleinactiva 106 Micoplasma Micoides/ml, en :cuestión de quince segundos en ausencia de materia orgánica.Klein y Deforest declararon que veinticinco virus diferentes eran inactivados en diez minutos con 200ppm de cloro disponible. Los experimentos utilizando el Método de Dilución-Uso AOAC han demostradoque 100 ppm de cloro libre destruirá de 106 a 107 organismos Staphylococcus aureus, Salmonellacholeraesuis y P. aerugínosa en cuestión de menos de diez minutos.


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Cuadro 4. Preparación y estabilidad de las soluciones de cloro

Concentración de cloro deseada

5 000 ppm 1 000 ppm 500 ppm 100 ppm

Dilución de lejía (5.25% NaOCI) 1:10* 1:50 1:100 1:500preparada nuevamente para usodentro de 24 horas

Dilución de lejía (5.25% MaOCl) 1:5** 1:25 1:50 1:250preparada nuevamente y utilizadapara 1-30 días.

* Para lograr una dilución de l:10. añadir una parte de lejía y una parte (te agua.

** Para lograr una dilución 1:5, añadir una parte de lejía y cuatro partes de agua.

Se dispone de algunos datos para el dióxido de cloro que corroboran las declaraciones contenidasen los rótulos de los fabricantes respecto a las propiedades bactericidas, fungicidas, tuberculicidas,esporicidas y virucidas. En 1986, se retiró del mercado voluntariamente un producto de dióxido decloro cuando se halló que su uso ocasionaba fugas en la membrana dializadora, que permitían a lasbacterias emigrar del lado del fluido de diálisis del dializador al lado de la sangre en las membranasconstruidas a base de celulosa.

Una solución de cloro inorgánico se utiliza para desinfectar cabezas de tonómetros y para ladesinfección local de la parte superior de mostradores o estantes y suelos. El CDC, ha recomendadouna dilución de 1:10 de 5.25 % de hipoclorito de sodio para limpiar los vertidos de sangre y al menos500 ppm de cloro disponible por diez minutos se recomienda para la descontaminación de maniquíesde capacitación en resucitación cardiopulmonar. Tal como se indicó anteriormente, cualquierdesinfectante aprobado por EPA puede utilizarse, también, de forma apropiada para limpiar vertidos desangre. (Véase el análisis sobre artículos no críticos.) Debido a que los hipocloritos y otros germicidasson inactivados sustancialmente en presencia de sangre, la superficie debería limpiarse antes de aplicarun desinfectante registrado por EPA.

Se han sugerido soluciones diluidas de hipoclorito para la desinfección en las salas de pacientescon diarrea o colitis asociada con Clostridium difficile, como medio de evitar la propagación delorganismo. Sin embargo, los estudios sugieren que los pacientes asintomáticos constituyen un reservorioimportante dentro del hospital y que la transmisión de persona a persona, incluyendo el transportetransitorio de C. difficile en las manos del personal de hospitales, es el medio principal de transmisiónentre los pacientes”. Por tanto, la práctica de lavarse las manos, las precauciones con el uso de


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barreras y la limpieza ambiental meticulosa pueden ser, igualmente, eficaces en evitar la propagaciónde ese organismo.

Desde hace tiempo se ha favorecido el cloro como desinfectante preferido en el tratamiento delagua. La hiperclorinación de un sistema de abastecimiento de agua de hospital contaminado conLegionella produjo una disminución espectacular (30 a 1.5%) en el aislamiento de Legionellapneumophila de las salidas de agua y el cese de la enfermedad de legionarios nosocomial en la unidadafectada. La cloramina-T y los hipocloritos se han evaluado en la desinfección del equipo de hidroterapia.

Las soluciones de hipoclorito en el agua del grifo a un pH de 8,0 o más, son estables por unperíodo de un mes cuando se almacenan a temperatura ambiente (23ºC), en envases cerrados deplástico opaco. En un mes a temperatura ambiente, los niveles de cloro disponible libre de solucionesen envases de polietileno abiertas y cerradas se reducen máximamente de 40% a 50% de la concentraciónoriginal. Tomando como base estos datos, un investigador recomendó que si un usuario deseaba teneruna solución que contuviera-500 ppm de cloro disponible en el día treinta, debería prepararse unasolución que contuviera 1000 ppm de cloro en el momento cero (Ctiadro 4). Después de treinta díasno hubo descomposición de la solución de hipoclorito de sodio cuando se almacenó en una botellamarrón cerrada

Formaldehído

El formaldehído se utiliza corno desinfectante y en sus estados tanto líquido como gaseoso. Laforma líquida se considerará brevemente en esta sección y en otros lugares puede hallarse un estudiodel formaldehído como agente esterilizante de gas. El formaldehído se vende y utiliza principalmentecorno solución con base de agua llamada formalina, que es 37% de formaldehído por peso. Lasolución acuosa es bactericida, tuberculicida, fungicida, virucida y esporicida. El Instituto Nacional deSeguridad Ocupacional y Salud, indicó que el formaldehído debería manejarse en el lugar de trabajocomo un posible carcinógeno y estableció una norma de exposición de los empleados para elformaldehído que limita una exposición promedio ponderada de 8 horas, a una concentración de 1ppm. Por esta razón los empleados deberían tener un contacto directo limitado con el formaldehído yestas consideraciones limitan su papel en los procesos de esterilización y desinfección.

El formaldehído inactiva a los microorganismos alcalinizando los grupos amino y sulfhidrilo deproteínas y los átomos de nitrógeno de anillo de bases de purina. Aunque el alcohol-formaldehído es unquimioestabilizador y el formaldehído es un desinfectante de alto nivel, sus usos en hospitales sonlimitados debido a sus emanaciones irritantes y al olor fuerte que es aparente a niveles muy bajos (<1ppm). Por estas y otras razones, entre ellas la de la carcinogenicidad, este germicida se excluye delCuadro l. Cuando se emplea, generalmente la exposición directa de los empleados es limitada; sinembargo, se han documentado exposiciones importantes al formaldehído para los empleados de lasunidades de transplante de riñón y los estudiantes en los laboratorios de anatomía gruesa. El formaldehídose utiliza en un marco de atención de salud para preparar vacunas virales (por ejemplo, poliovirus,influenza), como agente preservador, y para preservar especímenes anatómicos. En el pasado, seutilizó, especialmente como mezcla de formaldehído y etanol, para esterilizar instrumentos quirúrgicos.Se considera que el formaldehído es el desinfectante preferido para inactivar bacterias en vías fluidasasociadas con el sistema de diálisis. Otros desinfectantes disponibles para los sistemas de diálisis son


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los desinfectantes a base de cloro, los desinfectantes a base de glutaraldehído, el ácido paracético y elperóxido de hidrógeno y ácido paracético. Algunos sistemas de diálisis utilizan desinfección por aguacaliente para el control de la contaminación microbiana.

Más del 90% de los centros de diálisis que reutilizan los hemodializadores emplean solucionesacuosas de formaldehído para desinfectar este equipo. El CDC investigó un brote de infeccionesocasionadas por micobacterias no tuberculosas, durante el cual ocurrieron veintisiete casos de infecciónentre ciento cuarenta pacientes con la enfermedad renal de la etapa final. La fuente de las micobacteriasno tuberculosas parecía ser el agua utilizada en la limpieza de los dializadores. Debido a que elformaldehído del 2% no inactiva estos organisimos, se recomienda el formaldehído del 4%, con untiempo de contacto de veinticuatro horas como mínimo, para la desinfección cuando se reutilizan losdializadores. Para reducir al mínimo las posibilidades de peligros para la salud de los pacientes dediálisis, el equipo de diálisis ha de enjaguarse minuciosamente y someterse a prueba para determinar sise halla presente formaldehído residual antes de su uso.

El paraformaldehído, polímero sólido de formaldehído, puede vaporizarse por calor para ladescontaminación gaseosa de gabinetes de seguridad biológica de flujo laminar cuando la labor demantenimiento o los cambios de filtros requieren acceso a la sección sellada del gabinete.

Glutaraldehído

El glutaraldehído es un dialdehído saturado que con razón ha obtenido una amplia aceptacióncomo desinfectante de alto nivel y agente esterilizante químico. Las soluciones acuosas de glutaraldehídoson acídicas y, por lo general, en este estado no son esporicidas. Sólo cuando la solución es ‘activada’(cuando se hace alcalina) mediante agentes alcalinizantes a pH de 7.5 a 8.5, se convierte en esporicidala solución. Una vez activadas, estas soluciones tienen una vida en estante de catorce días debido a lapolimerización de las moléculas de glutaraldehído a niveles de pH alcalino. Esta polimerización bloquealos lugares activos (grupos aldehídos) de las moléculas de glutaraldehído que son responsables de suactividad biocida.

En años pasados se han producido formulaciones nuevas de glutaraldehído (por ejemplo, fenato-glutaraldehído, glutaraldehído ácido potenciado, glutaraldehído alcalino estabilizado) que han resisto elproblema de la rápida pérdida de estabilidad (por ejemplo, vida en estante de veintiocho a treinta días)en tanto que mantienen por lo general una excelente actividad antimicrobiocida. Sin embargo, hay quecomprender que esta actividad antimicrobiana depende no sólo de la edad, sino, también, de lascondiciones en que se utiliza, tales como en dilución o bajo tensión orgánica. La literatura de losfabricantes para estas formulaciones indica que los glutaraldehídos alcalinos o neutros poseenpropiedades microbiocidas y de anticorrosión superiores en comparación con los glutaraldehídos ácidos,y los informes publicados corroboran estas declaraciones. El uso de soluciones a base de glutaraldehídoen los hospitales está generalizado debido a su ventajas entre las que figuran excelentes propiedadesbiocidas; actividad en presencia de materia orgánica (20% de suero bovino); acción no corrosiva parael equipo endoscópico, termómetros y equipo de goma y plástico; y una coagulación del materialproteináceo.


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La actividad biocida del glutaraldehído es consecuencia de su alquilación del sulfhidrilo, hidroxilo,grupos carboxi y amino de microorganismos que alteran el ácido ribonucleíco (RNA), el ácidodeoxirribonucleíco (DNA) y la síntesis de proteínas”.

La inactivación in vitro de los microorganismos por glutaraldehídos ha sido extensamenteinvestigada y analizada. Varios investigadores han demostrado que las soluciones acuosas del 2 % deglutaraldehído, amortiguadas a pH de 7. 5 a 8.5 con bicarbonato de sodio, fueron eficaces en destruirbacterias vegetativas en menos de dos minutos; M. tuberculosis, hongos y virus en menos de diezminutos; y esporas de las especies Bacillus y Clostridium en tres horas. Collins y Montalbine declararonque una solución de glutaraldehído alcalino del 2% inactivó 105 células de M. tuberculosis presentes enlas superficies de penicilindros dentro de un espacio de cinco minutos a 18ºC. Sin embargo, unestudio posterior realizado por Rubbo y colaboradores e investigaciones más recientes pusieron en telade juicio la capacidad micobactericida de los glutaraldehídos. Rubbo y colaboradores demostraronque el glutaraldehído alcalino del 2% tiene una acción lenta (> treinta minutos) contra el M.tuberculosisy sus resultados no son tan buenos como los obtenidos con alcoholes, formaldehídos, yodo y fenol.Collins demostró que las suspensiones de Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare yMicobacterium gordonae eran más resistentes a la desinfección por glutaraldehído alcalino del 2%(tiempo estimado para esterilidad de sesenta minutos) que los organismos virulentos M. tuberculosis(tiempo estimado para esterilidad de veinticinco minutos). Empleando filtros de membrana para medirla actividad micobactericida del glutaraldehído alcalino del 2%, Collins demostró que una inactivacióncompleta se alcanzaba dentro de un límite de tiempo de veinte minutos a 20ºC cuando el inóculo deprueba era de 106 M. tuberculosis por membrana Ascenzi y colaboradores corroboraron estos datoscuando demostraron una reducción de 105 M. bovis en veinte minutos a 20ºC. Tomando como baseestos datos, parece que veinte minutos a temperatura ambiente es el tiempo mínimo de exposición quese requiere para destruir con confianza el M. tuberculosis con un glutaraldehído del 2%.

El glutaraldehído se utiliza más comúnmente como desinfectante de alto nivel para el equipomédico tal como los endoscopios, el equipo de terapia respiratoria, los transductores, el equipo deanestesia y los sistemas de administración de dialisato y hemodiálisis. No es corrosivo al metal y nodaña los instrumentos con lentes, goma y plástico. Comúnmente ocurre dilución del glutaraldehídodurante el uso y un estudio subraya la necesidad de asegurar que el equipo semicrítico es desinfectadocon una concentración aceptable de glutaraldehído. Los datos indican que el glutaraldehído de 1.0%es la concentración eficaz mínima cuando se utiliza como desinfectante de alto nivel. Se dispone deequipos de prueba para determinar si se halla presente una concentración efectiva de ingredientesactivos (por ejemplo, glutaraldehído) a pesar del uso repetido y dilución. Se ha demostrado que unadilución del l:16 de una solución de fenato-glutaraldehído experimenta un descenso significativo en sueficacia contra tres bacterias después de que la carga orgánica (es decir, sangre) en la solución llegóaproximadamente al 4%. Tampoco fue eficaz contra la especie Aspergillus después de un tiempo deexposición de treinta minutos y después de una exposición de sesenta minutos produjo sólo unadestrucción de 90% de M. bovis. Las recomendaciones provisionales de un grupo de trabajo de laSociedad Británica de Gastroenterología no recomendaron el uso de una dilución del l:16 de fenato-glutaraldehído porque se demostró que es menos eficaz que otros aldehídos para reducir los recuentosbacterianos de muestras de cepillo del canal de succión/biopsia en un sistema automatizado.


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Los operarios de atención de salud pueden verse expuestos a niveles elevados de vapores deglutaraldehído cuando se procesa el equipo en salas mal ventiladas, cuando ocurren vertidos o cuandohay baños por inmersión abiertos. En estas situaciones, el nivel de glutaraldehído en el aire pudieraalcanzar su límite máximo de 0.2 ppm. A 0.2 ppm el glutaraldehído es irritante para los ojos y losconductos nasales.

Peróxido de hidrógeno

La literatura contiene recuentos limitados de las propiedades, eficacia germicida y usos potencialespara el peróxido de hidrógeno estabilizado en un marco hospitalario. Se han publicado informes queadscriben buena actividad germicida al peróxido de hidrógeno y corroboran sus propiedades bactericidas,virucidas, esporicidas y fungicidas. Se observaron efectos esporicidas sinergísticos cuando las esporasse sometieron a una combinación de peróxido de hidrógeno (5.9 a 23.6%) y ácido paracélico.

El peróxido de hidrógeno actúa mediante la producción de elementos radicales libres de hidróxilosdestructivos que pueden atacar los lípidos de las membranas, DNA, y otros componentes celularesesenciales.

El peróxido de hidrógeno del 3% comercialmente disponible es un desinfectante estable y eficazcuando se utiliza en superficies inanimadas. Se ha utilizado en concentraciones del 3% al 6% para ladesinfección de lentes blandos hidrofílicos de contacto y ventiladores. El peróxido de hidrógeno tambiénse ha instalado en bolsas de drenaje urinario en un intento de eliminar la bolsa como fuente de bacteriuriade la vejiga y contaminación ambiental. Aunque la instalación de peróxido de hidrógeno en la bolsaredujo la contaminación microbiana de la bolsa, este procedimiento no redujo la incidencia de bacteriuriaasociada con el catéter. Se ha declarado infrecuentemente una irritación química que se asemeja a lacolitis seudomenbranosa ocasionada por soluciones de limpieza endoscópica (bien peróxido de hidrógenodel 3% o glutaraldehído).

Yodoforos

Los profesionales de salud han utilizado desde hace tiempo soluciones o tinturas de yodo,principalmente como antisépticos en la piel o tejido corporal. Los yodoforos, por el contrario, hantenido uso como antisépticos y desinfectantes. Un yodoforo es una combinación de yodo y un agentesolubilizador o portador; el complejo resultante proporciona un reservorio de liberación continua deyodo y libera pequeñas cantidades de yodo libre en solución acuosa. El yodoforo mejor conocido ymás ampliamente utilizado es el yodo-povidona, un compuesto de polivinilpirrolidona con yodo. Esteproducto y otros yodoforos retienen la eficacia germicida del yodo pero, al contrario del yodo, por logeneral no mancha y está relativamente libre de toxicidad e irritación.

Tres informes que documentaron contaminación microbiana intrínsica de formulacionesantisépticas de povidona-yodo y poloxámero-yodo ocasionaron una reevaluación de nuestros conceptosconcernientes a la composición química y utilización de los yodoforos. Parece que el yodo “libre” (I2)contribuye a la actividad bactericida de los yodoforos y las diluciones de yodoforo demuestran unaacción bactericida más rápida que la solución de povidona-yodo de plena potencia. La razón para laobservación de que la dilución aumenta la actividad bactericida no está clara, pero se ha sugerido que


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la dilución del yodo-povidona produce una debilitación del vínculo de yodo con el polímero portador,con un incremento consiguiente del yodo libre en solución. Así pues, el yodoforo ha de diluirsedebidamente para obtener actividad antimicrobiana.

El yodo es capaz de penetrar la pared celular de los microorganismos con rapidez y se cree quelos efectos letales resultan de una perturbación de la estructura de ácido nucleíco y proteínas y susíntesis.

Los informes publicados sobre la eficacia antimicrobiana in vitro de los yodoforos son limitados.Estos datos demuestran que los yodoforos son bactericidas, virucidas y micobactericidas, pero puedenrequerir un tiempo de contacto prolongado para destruir ciertos hongos y esporas bacterianas. Losdatos de los fabricantes demuestran que los yodoforos comerciales no son esporicidas, pero sontuberculicidas, fungicidas, virucidas y bactericidas con su dilución de uso recomendada.

Los yodoforos antisépticos no son apropiados para utilizarlos como desinfectantes de superficiesduras debido a diferencias de concentración. Es decir, los yodoforos formulados como antisépticoscontienen considerablemente menos yodo libre que los formulados como desinfectantes.

Agentes fenólicos

El fenol (ácido carbólico) ha ocupado un lugar destacado en el campo de la desinfección dehospitales desde su uso inicial como germicida por Lister en su labor pionera sobre la cirugía antiséptica.Sin embargo, en los últimos veinte años, el trabajo se ha concentrado en numerosos derivativos delfenol (o agentes fenólicos) y sus propiedades antimicrobianas. Los derivativos del fenol se originancuando un grupo funcional (por ejemplo, alquilo, fenilo, bencilo, alógeno) sustituye a uno de losátomos de hidrógeno en la cadena aromática. Dos de los derivados del fenol se hallan comúnmentecomo constituyentes de los desinfectantes de hospitales: éstos son el orto-fenilfenol y el orto-benil-para-clorofenol. Las propiedades antimicrobianas de estos compuestos y muchos otros derivados delfenol mejoran mucho frente al producto químico de origen. Los agentes fenólicos son asimilados porlos materiales porosos y el desinfectante residual puede ocasionar irritación de los tejidos. En 1970,Kahn. declaró que el para-butilfenol-terciario y para-amilfenol-terciario ocasiona la pérdida de pigmentode la piel.

A concentraciones más elevadas, el fenol actúa como veneno protoplásmico grueso penetrandoy perturbando la pared celular y precipitando las proteínas celulares. Concentraciones bajas de fenoly derivados fenólicos de peso molecular más alto ocasionan la muerte de las bacterias por inactivaciónde los sistemas enzimáticos esenciales y fuga de metabolitos esenciales de la pared celular.

Los informes publicados de la eficacia antimicrobiana de detergentes fenólicos comúnmenteutilizados son limitados. Los datos indican que tres detergentes fenólicos fueron bactericidas ytuberculicidas y otro fenol (que contiene 50% de cresol) tuvo poco o ningún efecto virucida contracoxsackie B4, ecovirus 11 y poliovirus 1. Análogamente, Klein y Deforest, hicieron la observación deque 12% de orto- fenilfenol no inactiva ninguno de los tres virus hidrofílicos después de un tiempo deexposición de diez minutos, aunque el fenol del 5% es letal para estos virus. Se ha demostrado que unagente fenólico del 0.5% inactiva el virus de inmunodeficiencia humana, un agente fenólico del 2%


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inactiva todos salvo uno de los once hongos recientemente ensayados. Los datos de los fabricantesque utilizan los métodos AOAC, normalizados demuestran que los detergentes fenólicos comercialesno son esporicidas, pero son tuberculicidas, fungicidas, virucidas y bactericidas en su dilución-usorecomendado. Por lo general, estas declaraciones de la eficacia contra los microorganismos no hansido verificadas por laboratorios independientes o por EPA. Los intentos de corroborar las declaracionesbactericidas contenidas en los rótulos de los detergentes fenólicos, con el uso del método AOAC, nohan tenido éxito. Sin embargo, estos mismos estudios han demostrado una variabilidad extrema en losresultados de las pruebas entre laboratorios que sometían a prueba productos idénticos.

Esta clase de compuestos se utilizan para descontaminación del ambiente de hospitales, incluidaslas superficies de laboratorio, y para artículos médicos y quirúrgicos no críticos. Los agentes fenólicosno se recomiendan para artículos semicríticos debido a falta de datos publicados sobre la eficacia paramuchas de las formulaciones disponibles y debido a que el desinfectante residual en los materialesporosos puede ocasionar irritación de los tejidos, incluso cuando se efectúa un enjuague minucioso.

El uso de agentes fenólicos en las salas de recién nacidos ha sido puesto con razón en tela dejuicio, debido a la producción de casos de hiperbilirubinemia en los lactantes colocados en salas queutilizan detergentes fenólicos. Además, Doan y colaboradores demostraron incrementos en el nivel demicrobilirubina en lactantes expuestos a agentes fenólicos en comparación con neonatos expuestos aagentes no fenólicos cuando el agente fenólico se preparó de acuerdo con la dilución recomendada porel fabricante. Si se utilizan los agentes fenólicos para limpiar los suelos de las salas de recién nacidos,éstos han de diluirse de acuerdo con la recomendación contenida en el rótulo del producto. Losagentes fenólicos no deberían utilizarse para limpiar las cunas e incubadoras de neonatos.

Compuestos de amonio cuaternario

Los compuestos de amonio cuatemario han sido ampliamente utilizados como desinfectantes y,hasta hace poco, como antisépticos. El cloro de amonio bencílico de dimetilo [ADBAC] de cloro debenzalconio (N-alkyI[C14 50%, Cl2 40%, C16 10%) fue vendido inicialmente como compuestocuaternario. Este cuaternario de la primera generación, que se introdujo en 1935, recibió aceptaciónpor su actividad microbiocida, buena acción detergente y bajo nivel de toxicidad. Sin embargo, enfecha posterior se halló que factores ambientales comunes, tales como agua dura, residuos amónicosy de jabón y suelos proteináceos, reducían su eficacia.

La eliminación de estas soluciones como antisépticos sobre la piel y el tejido corporal fuerecomendada por el CDC, debido a varios brotes de infecciones asociadas con la contaminación enuso. También ha habido unos cuantos informes de infecciones nosocomiales asociadas con compuestosde amonio cuaternario contaminado cuando se utilizan para desinfectar suministros o equipo de atenciónde pacientes tales como cistoscopios o catéteres cardíacos. Los compuestos cuaternarios son buenosagentes de limpieza pero los materiales tales como el algodón y la gasa los hacen menos microbicidasya que estos materiales absorben los ingredientes activos. Al igual que ocurre con varios otros germicidas(por ejemplo, agentes fenólicos, yodoforos), se ha hallado que las bacterias gamma-negativas sobreviveno crecen en ellos.


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Químicamente, los cuaternarios son compuestos de amonio orgánicamente sustituido en losque un átomo de nitrógeno tiene una valencia de cinco, cuatro de los radicales sustituyentes

(RI-R4) son radicales alquílicos o heterocílicos de un determinado tamaño o longitud de lacadena, y el quinto (X-) es un haloide, sulfato o radical similar.

Cada compuesto presenta sus propias características antimicrobianas y de ahí la búsqueda deun compuesto con propiedades antimicrobianas excelentes. La primera mejora importante en latecnología cuaternaria, conocida por el nombre de cuaternario de la segunda generación o cuaternariodual, fue introducida en 1955. El cuaternario dual es una combinación de cuaternarios de clorobenzílicos de etilo y un cuaternario ADBAC de distribución-cadena de alquilo modificado. El desempeñoen presencia de agua dura mejoró considerablemente.

Los cuaternarios de la tercera generación, que se denominan cuaternarios de dialquilo o cadenadoble (tales como cloro de amonio dimetílico didecílico), fueron introducidos en 1965. Estoscuaternarios permanecieron activos en agua dura y fueron tolerantes a los residuos amónicos.

La acción bactericida de los cuaternarios se ha atribuido a la inactivación de enzimas productoresde energía, a la desnaturalización de proteínas celulares esenciales y a la perturbación de las membranascelulares. Sykes y Petrocci han proporcionado pruebas en apoyo de estas y otras posibilidades.

Los resultados de las hojas informativas de los fabricantes y la literatura científica publicada,indican que los cuaternarios vendidos como desinfectantes de hospitales son fungicidas, bactericidasy virucidas contra virus lipofílicos; no son esporicidas y generalmente no sonn tuberculicidas o virucidascontra virus hidrofílico. Los intentos por reproducir las propiedades bactericidas declaradas por losfabricantes utilizando el método de dilución-uso de AOAC con un número limitado de compuestos deamonio cuaternario no han tenido éxito. Sin embargo, este mismo estudio ha demostrado una granvariación en los resultados de las pruebas en laboratorios que someten a prueba productos idénticos.

Los compuestos cuaternarios se utilizan comúnmente en la higiene ambiental ordinaria desuperficies no críticas tales como sucios, muebles y paredes.

RECOMENDACIONES

A . Limpiar, desinfectar y esterilizar el equipo de atención de pacientes: Todos los objetos que sedesinfectarán o esterilizarán a alto nivel deberán limpiarse primero minuciosamente paraeliminar toda la materia orgánica (por ejemplo, sangre, tejidos corporales) y otros residuos.

B. Indicaciones para la esterilización y desinfección de alto nivel (recomendaciones B. l. y B.4.conforme a la Guía del CDC, 1985)

a. Los dispositivos médicos críticos o equipo de atención de pacientes que entran entejido normalmente estéril o el sistema vascular o a través del cual fluye la sangredeberán esterilizarse antes de utilizarlos cada vez.

b. Accesorios de endoscopios: “Las pinzas de biopsia u otros instrumentos cortantes querompen la barrera de la mucosa deberán esterilizarse. Otros accesorios de


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endoscopios (por ejemplo, válvulas de succión) deberán esterilizarse después deutilizarlos con cada paciente; si no es factible, deberán recibir al menos desinfecciónde alto nivel.

c. Los laparoscopios, artroscopios y otros instrumentos de examen visual que entran entejido normalmente estéril deberán someterse a un procedimiento de esterilización antesde utilizarlos cada vez; si esto no es factible, deberán ser objeto al menos dedesinfección de alto nivel. A la desinfección deberá seguir un enjuague con aguaestéril.

d. El equipo que toca las membranas mucosas (por ejemplo, endoscopios, tubosendotraqueales, circuitos de respiración de anestesia y equipo de terapia respiratoria)deberá ser objeto de desinfección de alto nivel.

C. Métodos químicos de esterilización (Cuadro I): Cuando procede realizar la esterilización y nopueden utilizarse otros métodos de esterilización (por ejemplo, esterilización al vapor o conóxido de etileno), puede emplearse cualquiera de los tres agentes esterilizantes químicos. Lasinstrucciones de los fabricantes para el uso especificarán el tiempo de exposiciónrecomendado.

D. Selección y uso de desinfectantes de alto nivel para artículos semicríticos de atención depacientes.

a. Soluciones que contienen glutaraldehído, peróxido de hidrógeno, cloro y dióxido decloro pueden alcanzar desinfección de alto nivel si los objetos se limpian debidamente.(Véase el Cuadro 1 donde se presentan recomendaciones en cuanto a concentración.)El agente desinfectante o esterilizante químico seleccionado no deberá tener efectosdeletéreos, o tener efectos mínimos, sobre el objeto (por ejemplo, el cloro puedecorroer los metales; véase el Cuadro 1).

b. En la actualidad es algo difícil de especificar el tiempo exacto para la desinfección deartículos semicríticos debido a las declaraciones conflictivas contenidas en los rótulosde los productos y a falta de acuerdo en la literatura publicada, especialmente conrespecto a la actividad micobactericida de los glutaraldehídos. Cuanto más larga sea laexposición de un artículo a un desinfectante, tanto más probable será que se inactiventodos los microorganismos contaminantes. Lamentablemente, con un tiempo deexposición prolongado a un desinfectante, es también más probable que se dañeninstrumentos delicados y complejos tales como los endoscopios. El equipo médico talcomo los endoscopios que es difícil de limpiar y desinfectar debido a conductosangostos y otras áreas que pueden albergar organismos (por ejemplo, juntas, orificios)deberá exponerse a un desinfectante de alto nivel al menos por veinte minutos atemperatura ambiente después de limpiarlo previamente.

E. Selección y uso de desinfectantes para artículos no críticos de atención de pacientes.

a. Las soluciones para utilizarlas con equipo no crítico de atención de pacientes y lasconcentraciones recomendadas figuran en el Cuadro l.


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b. El tiempo de contacto es de diez minutos o menos.

c. Los agentes fenólicos no deberán utilizarse para limpiar cunas e incubadoras deneonatos.

F. Tratamiento del equipo de atención de pacientes contaminado con VIH o VHD.

a. Los procedimientos estándar de esterilización y desinfección para el equipo de atenciónde pacientes (tal como se recomienda ‘ en esta Guía) son adecuados para esterilizar odesinfectar los instrumentos o dispositivos contaminados con sangre u otros fluidoscorporales de personas infectadas con pat6genos transmitidos por la sangre, incluidoel VIH. No necesitan efectuarse cambios en los procedimientos para la limpieza,desinfección o esterilización.

b. Las superficies ambientales no críticas contaminadas con sangre o con fluidoscorporales sangrientos, deberán limpiarse antes de aplicar para desinfección undesinfectante-detergente registrado con EPA. Las personas que limpian vertidosdeberán llevar guantes desechabas.

G. Método para el tratamiento de transductores reutilizables: Después de limpiar lostransductores, pueden esterilizarse con óxido de etileno o desinfectarse con un desinfectantede alto nivel. Como alternativa, las cabezas de transductor pueden desinfectarse con 70% dealcohol isopropílico en un ambiente controlado. Deberán almacenarse de forma que se eviteel que se vuelvan a contaminar antes de su uso.

H. La selección y uso de los desinfectantes en el campo de la atención de salud son elementosdinámicos y, por tanto, pueden introducirse en el mercado productos que no existían cuandose redactó la presente Guía. Si se ofrecen en el mercado desinfectantes más nuevos, laspersonas o comités responsables de seleccionar los desinfectantes deberán guiarse por lainformación contenida en la literatura científica.

De las trescientas cincuenta y cinco exposiciones documentadas a la infección, sólo sedesarrollaron los dos casos secundarios de viruela, arriba citados. En cuanto a las exposiciones a lahepatitis, el motivo es, con toda probabilidad, la inmunoprofilaxis. En lo que se refiere a la tuberculosisy la varicela, la información indica que las exposiciones fueron mínimas, pero también refleja que esdifícil controlar las exposiciones a la infección. Los pacientes con hepatitis B, tuberculosis, viruela,SIDA e infección por meningococos, producen respuestas histéricas en muchos empleados de hospitales,independientemente de si estuvieron realmente expuestos al caso índice. Los historiales de exposiciónobtenidos de estos individuos pueden ser inexactos.

En resumen, nuestro servicio de SEH fue en su mayor parte autodefinido. Así pues, la cantidadde mantenimiento preventivo de la salud que cada institución decide ofrecer será ¡in importante factorque afecte la dimensión de un programa de SEH. Las visitas no programadas, parte del programa dedifícil control, estuvieron divididas por igual entre problemas médicos varios e infecciones o exposicionesa las infecciones. La forma en que se traten los problemas médicos generales, dependerá del grado enque cada hospital desee proporcionar servicios clínicos ambulatorios a sus empleados. El núcleo de


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cada programa de SEH, deberá hacer frente directamente a los problemas relacionados con el controlde la infecciones.

El CONTROL DE LA TRANSMISIÓN DE LAS INFECCIONES HACIA ElPERSONAL Y DESDE EL PERSONAL DE HOSPITALES

En las siguientes secciones, figura la información necesaria para decidir que servicios de saludde los empleados satisface óptimamente las necesidades de cada institución. Hablaremos de lasenfermedades infecciosas que, según se ha comprobado, surten efecto en los empleados de los hospitales,basándonos en nuestra propia experiencia y en la experiencia de otros. En cada categoría deenfermedades, se resumirán las publicaciones médicas actuales y previas, y se proporcionará, cuandosea posible, una interpretación de su importancia. Para cada enfermedad, también se hará hincapié enel hecho de si un empleado es más susceptible de convertirse en vector o en receptor de la infección.Esta información se resume en el Cuadro 6. Si se desean recomendaciones más detalladas, se aconsejaleer las referencias ofrecidas por el CDC” o una de las otras referencias que se citan en el análisis deintroducción.

Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

Hacia el mes de enero de 1985, el número de casos de SIDA seguía aumentando, con más de 7 000casos notificados en los Estados Unidos desde que el CDC inició, por primera vez, la vigilancia de estaenfermedad, en 1981. Las pruebas epidemiológicas indican que esta enfermedad se transmite poractividad sexual, por inyección parenteral o de la madre al niño antes, durante o después del parto. Nohay pruebas que indiquen que pueda propasarse por contacto casual. Se cree que el período deincubación para las manifestaciones clínicas del SIDA, oscila entre cuatro y cincuenta y siete meses.

Las pruebas existentes indican que el HTLV-3, es la causa del SIDA. El HTLV-3 se ha aislado delinfocitos, saliva, semen y de la sangre de los pacientes con SIDA o de grupos de alto riesgo. Losanálisis serológicos han demostrado que del 68% al 100% de los pacientes con SIDA, tienen anticuerposdel virus HTLV-3. Otros grupos con altas tasas de incidencia a este anticuerpo son los hombreshomosexuales (22% a 65%), los toxicómanos por vía intravenosa admitidos a un programa dedestoxificación en la Ciudad de Nueva York (86%), personas con hemofilia A (56% a 72%) y parejassexuales de hombres con SIDA (35%).


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Cuadro 6. Riesgo de transmisión de las infecciones entre lospacientes y el personal del hospital

Debido a la duración limitada del seguimiento ulterior disponible para individuos con exposicióndocumentada y al largo período de incubación de la enfermedad, todavía no se ha determinado elriesgo de infección de los empleados de hospitales. En un promedio de catorce meses de observación,no surgió ningún caso de SIDA, en veintisiete empleados de hospitales con exposición parenteral asangre de pacientes con SIDA. Veinticuatro fueron pinchazos de aguja. Al 31 de diciembre de 1984,el CDC había recibido informes sobre trescientos sesenta y un promotores de atención de salud quehabían sido expuestos a sangre o fluidos corporales de pacientes con SIDA. Entre las clases deexposición figuraban lesiones producidas por pinchazos de aguja (68%), exposiciones a mucosas(13%), cortes con instrumentos afilados (10%) y contaminación de lesiones cutáneas abiertas conlíquidos corporales posiblemente infectados (9%). Ninguno de estos operarios contrajeron el SIDA;ciento cuarenta y tres han sido seguidos durante doce meses o más. En otra publicación recienteapareció la prueba a la que fueron sometidos ochenta y cinco empleados de hospitales expuestos a

- SIDA- Viruela/zoster diseminado

Zoster localizado- Conjuntivítis/viral- Citomegalovirus- Hepatitis A- Hepatitis B- Hepatitis no-A y no-B- Herpes simple- Influenza- Sarampión- Infección por meningococos- Parotiditis- Pertussis- Virus respiratorio sincitial- Rotavirus- Rubeola- Salmonella/Shigella- Sarna- S. aureus- Estreptococo, grupo A- Sífilis- Tuberculosis

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Enfermedad Paciente al empleado Empleado al Paciente

Línea de Transmisión


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pacientes con SIDA (treinta por pinchazos de aguja), para determinar si tenían anticuerpos del HTLV-3, con un tiempo medio transcurrido de ocho meses desde su exposición; ninguno de ellos fueseropositivo. El único informe preocupante hasta la fecha apareció en la revista “Lancet” del 15 dediciembre de 1984, en el que una enfermera experimentó seroconversión al HTLV-3, cuarenta y nuevedías después de sufrir un pinchazo de aguja asociado con un paciente de SIDA. Otra preocupaciónsuscitada por los empleados, es la de que pudieran adquirir el SIDA recibiendo la vacuna contra lahepatitis B. Entre los datos recientes relacionados con esta materia figuran la demostración de lainactivación del HTLV, por el proceso de preparación de la vacuna, la ausencia de HTLV-3 en lotes devacunas y los resultados que indican que después de haber recibido la vacuna más de setecientos milindividuos, no han ocurrido casos de SIDA en personas no comprendidas en los grupos de alto riesgo.Los datos hacen sumamente improbable que pueda adquiriese el SIDA por esta vía. Por último,actualmente no hay información sobre si merece la pena considerar cualquier otra clase de profilaxisdespués de la exposición.

Viruela/Zoster

El virus de la viruela-zoster está especialmente bien equipado para producir dificultades en elmarco de hospitalario, debido a la elevada proporción de niños que son susceptibles a la infección y alhecho de ser muy contagioso. Se sabe que la viruela se hace infecciosa hasta cuatro días antes de laaparición de las erupciones cutáneas, pero es más susceptible de ser infecciosa, uno o dos días antesde la erupción. Los límites de la comunicabilidad en huéspedes no comprometidos fueron demostradoselegantemente por Thompson y colaboradores, en una sala de doce camas, con enfermedades infecciosasde niños, mediante una serie de estudios entre 1912 y 1919. En estos estudios, cada niño con viruelafue introducido uno por uno en la sala y todos los niños fueron observados para casos secundarios.Cuando se hicieron esfuerzos estrictos por evitar la transmisión por contacto, es decir, tratando deconcentrarse en la transmisión (aire), la infección cruzada dejó de ocurrir después del tercer día de laerupción vesicular (Cuadro 7). Si no se intentaba evitar la transmisión por contacto, el resultado eraque no ocurrían casos secundarios, después del tercer día de la erupción (Cuadro 7). Adviértase quela tasa de lo que se supuso ser transmisión a través del aire fue relativamente baja en comparación conla tasa de transmisión entre los contactos familiares susceptibles, en los que el 90% de los individuosexpuestos adquirieron la viruela. La duración de la exposición requerida para la transmisión de laviruela no se conoce claramente, pero se ha demostrado que basta una exposición de sólo dos horas,para que un individuo incube esta enfermedad. Así pues, el riesgo de transmisión varía considerablementecon la extensión, duración y tipo de exposición.


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Cuadro 7. Indice de ataque en los niños en caso de transmisiónde la viruela por día de la erupción

* Procede de Thompson, FH.;Price, C.: La transmisión aérea de una infección. Lancet 1: 1669-1673, 1914;Thompson, F.H.: La transmisión aérea de una infección. Con una nota sobre la infección directa de viruela.Lancet 1:341-344, 1916: Thompson, F.H.: la infección por contacto de la viruela. Lancet 1: 397, 1919.

Noventa y nueve por ciento de los casos de viruela causan lesiones cutáneas entre los díasdécimo primero y vigésimo, después de la exposición. En huéspedes no comprometidos, el viruspuede aislarse de las lesiones cutáneas durante los primeros tres días, ocasionalmente en el cuarto díapero nunca después. Esto concuerda con los datos sobre el riesgo de transmisión generados porThompson. Sin embargo, con los huéspedes inmunocomprometidos, el virus puede aislarse fácilmentede las lesiones cutáneas por espacio de hasta diez días y existen informes de lesiones que persistenhasta durante veinticuatro semanas.

1345678910111216

11.8 (2/17)14.3 (3/21)1.7 (3.175)

0 (0/24)0 (0/13)0 (0/24)0 (0/7)0 (0/10)

0 (0/3)

13.0 (3/23)0 (0/10)0 (0/12)0 (0/23)0 (0/15)0 (0/12)0 (0/5)0 (0/9)0 (0/5)

N°. de días despuesinicio de erupción

Labor realizada para aislar al pacientey evitar transmisión por contacto

No se intentó aislar alpaciente

Indice del ataque (N°. de infección/N°. expuestos x 100%)


230

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La infectividad de la manifestación de zoster (herpes zoster) de la infección por varicela no secomprende tan bien, como la de la viruela, pero hay acuerdo en afirmar que su forma localizada esmucho menos infecciosa. En un estudio presentado por Seiler, diez de ciento ochenta y cuatro pacientescon zoster dermatomal, dieron lugar a casos de viruela - nueve de diez eran niños’. Esto quizá sea unreflejo de la menor probabilidad de que un adulto con zoster entre en contacto con un niño, encomparación con la posibilidad de que un niño que tiene viruela exponga a otro niño a la enfermedad.No existen buenas pruebas que indiquen que el zoster dermatomal puede transmitirse a través del aire.Sin embargo, los pacientes con zoster diseminado parecen ser bastante infecciosos y capaces deocasionar brotes. Estos estudios indican con bastante grado de certeza que el zoster diseminado estransmisible por vía de aerosoles.

La importancia de la varicela en el marco hospitalario se deriva de la considerable mortalidad ymorbilidad que un brote en un hospital puede producir en huéspedes inmunocomprometidos. Lospacientes de transplante de médula ósea parecen estar sometidos al mayor riesgo. La informaciónobtenida de los informes de brotes de varicela nosocomial pueden utilizarse para comprender cómoproteger a dichos pacientes de la exposición a la varicela. Se han descrito al menos diez brotes deinfección por varicela adquirida en hospitales desde 1970, Cuadro 8. Estos casos han ocurrido endiferentes hospitales, entre ellos en una sala médica, un caso; en una unidad de tratamiento de quemaduraspediátricas, un caso; en una sala de recién nacidos, un caso; una sala de tratamiento de pacientes decáncer, dos casos; y en salas pediátricas, tres casos. En las salas pediátricas el caso indicador siemprefue viruela, mientras que en la sala de adultos fue zoster diseminado, tres casos; zoster, un caso; oviruela, un caso. Un resultado digno de mención en estos diez informes es que ocurrieron más casossecundarios en empleados en las salas de adultos (ocho casos) que en las salas pediátricas (cuatrocasos). Aunque la explicación para esta diferencia no está clara, quizás el motivo sea que los casos deviruela se aislan bien, pero puede no ocurrir lo mismo con los casos de zoster diseminado. En los tresinformes en los que el caso índice tenía zoster diseminado y en el informe único en el que aparece uncaso índice con zoster dermatomal, se indica claramente que no se empleó el aislamiento o se hizocaso omiso de esta medida. Cabe destacar que sólo hay un brote atribuido a zoster dermatomal. Sóloocurrió en este informe en un caso secundario con un compañero de sala del paciente. Esta informacióncorrobora adicionalmente la impresión de otros, de que el zoster dermatomal es mucho menos infecciosoque las otras dos manifestaciones de la varicela. Otros factores importantes que contribuyen al desarrollode la varicela en estos brotes son la imposibilidad de aislar un agente transmisible por el aire si lahabitación del paciente tiene una presión de aire positiva en relación con el pasillo exterior y la capacidadconocida de transmisión de la viruela que ocurre antes de que aparezcan vesículas. El efecto económicode estos brotes puede ser importante. Hyams y colaboradores estimaron el costo de su brote en, 1980,en $19 000 y Boyce y colaboradores declararon gastar $20 100 en 1982.


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Cuadro 8. Resumen de 10 brotes nosocomiales de varicela registradosen las publicaciones

El método de tratamiento de los empleados de hospitales expuestos a un caso de viruela o zosteres simple. Primero, han de verificarse los detalles del caso índice sospechoso para asegurar el diagnósticocorrecto de viruela o zoster y cerciorarse de que un caso descrito como zoster dermotomal no es uncaso diseminado con un riesgo de transmisión mucho mayor. Posteriormente, deberá evaluarse a losempleados expuestos para determinar si tienen un historial de infecciones previas o serología positivade varicela. No se puede utilizar un historial de un individuo expuesto en el hogar a niños con viruelacomo base para determinar la inmunidad. Sin embargo, un historial positivo de viruela es esencialmentefiable en el 100% de los casos. Para los individuos cuya condición es incierta o desconocida, deberíaextraerse sangre para pruebas serológicas inmediatas. Puede utilizarse una prueba indirecta deanticuerpos fluorescentes o un análisis inmunoabsorbente vinculado con las enzimas, pero no unaprueba de fijación de complementos ya que es demasiado insensible. La mayoría de estos individuos(72% al 96%) presentaban pruebas serológicas de infección previa con varicela. Se deberá enviar acasa a los que son seronegativos diez días después de la posible exposición. A los que después deveintiun días no hayan contraido la viruela, se les debería permitir volver al trabajo. Cada caso deviruela en un empleado deberá ser evaluado individualmente. El CDC recomienda que los empleadospermanezcan en casa hasta que todas las lesiones hayan creado costra y estén secas, aunque los datosproporcionados por Thompson (Cuadro 7) indican que algunos individuos quizás puedan volver altrabajo antes.

PresentaciónAño del Localización caso índice Casos secundarios

Referencia Informe del Hospital varicela Pacientelempleado Muertes

37 1970 Medicina Zoster disem. 0/1 o44 1974 Und. Tratamiento Viruela 6/0 o

Quemd. Pediátricas45 1979 Pediatría Viruela 20/0 146 1980 Oncología Poco claro 8/1 147 1980 Pediatría Viruela 13/1 o48 1982 Pediatría Viruela 8/1 o38 1983 Adultos Zoster disen 1/4 o49 1984 U C I recien nacidos Viruela 2/2 o50 1984 Sala médica Viruela 3/0 o39 1984 Adultos Zoster disem. 0/2 o


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Conjuntivitis

La conjuntivitis ocurre en raras ocasiones en el personal de hospitales (1 % de nuestras visitasdentro del programa de SEH). Aunque se informa que las bacterias son la causa más común de laconjuntivitis en los adultos, de acuerdo con nuestra experiencia esto no es un hecho común en losempleados de hospitales. Sólo unos cuantos de los cincuenta y seis casos de conjuntivitis vistosdurante el período de estudio de un año, tuvieron purulencia asociada con la conjuntivitis. Aun cuando,no podemos determinar el número de casos virales porque no se realizaron cultivos vitales de rutina, sedeterminó que la infección por adenovirus era la causa de dos agrupaciones pequeñas de conjuntivitisgrave. Puesto que este organismo es la causa predominante de la keratoconjuntivitis epidémica, nosconcentramos en su epidemiología.

El período de incubación para la keratoconjuntivitis por adenovirus oscila entre cuatro yveinticuatro días y la conjuntivitis puede durar de una a cuatro semanas. Los brotes de esa enfermedadrequieren la participación de personal médico, ocurren en oficinas de oftalmólogos, dispensarios defábricas y hospitales. Tanto los reservorios inanimados (soluciones oftálmicas, equipo de tonometría ydistribuidor de rollos de toallas de hilo, como los contactos de persona a persona han participado comomecanismos de transmisión. Se ha documentado que esta forma sumamente contagiosa de infecciónpor adenovirus se propaga del paciente al personal y del personal al paciente. Si no se reconoce conrapidez, pueden ocurrir brotes masivos. Straube y colaboradores declararon un brote de adenovirusque se produjo en un hospital de niños en el que 78% de los trescientos ochenta y tres empleadosinterrogados enfermaron durante el período epidémico. Cabe destacar que la mayoría de estos individuostenían síntomas del conducto respiratorio superior (72%) o diarrea (28%)-, sólo 15% del personalafectado tenía conjuntivitis. El método más fiable para interrumpir la transmisión de la enfermedad,consiste en identificar y eliminar cualesquiera reservorios ambientales, aislar de forma apropiada a lospacientes infectados, enviar a casa al personal afectado e insistir en la práctica estricta de lavarse lasmanos.

Citomegalovirus

La infección por citomegalovirus (CMV) ocurre en todo el mundo, especialmente en las zonasmenos desarrolladas. Incluso en los Estados Unidos, las tasas de incidencia oscilan entre 45% y 79%.Cabe destacar que un número de poblaciones de pacientes definidas tienen una elevada incidencia deinfección de CMV y de expansión de organismos, especialmente los niños de corta edad, los pacientesa los que se les han transplantado órganos y los pacientes con SIDA.

Dentro del marco hospitalario, los niños constituyen la fuente mayor de pacientes de CMV. Enel segundo año de vida las tasas de excreción de CMV puede superar el 80%”. Las tasas de excreciónen los niños que van a los centros de puericultura son más elevadas que en los niños que se quedan enel hogar (72 %). La transmisión del CMV ocurre a través de varias vías: contacto directo, contactosexual, alimentación del pecho materno, transmisión congénita y transfusión.

Su manifestación clínica en los adultos es, las más de las veces, una enfermedad similar a lamononucleosis que puede ser prolongada y resaltar en una pérdida considerable de días de trabajo.Una preocupación mayor es la de que puede producirse una infección primaria por CMV, en una


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empleada embarazada. Dichas infecciones pueden tener consecuencias terribles ya que 25% de estosrecién nacidos pueden tener infección congénita de CVM.

El riesgo de que un empleado de hospital adquiera una infección por CMV, de un paciente, es unasunto sumamente polémico. En varios estudios en los que se examinó al personal pediátrico, se hacomprobado un riesgo mayor de infección con CMV al comparar a quienes tienen contacto frecuente,frente a contacto poco frecuente con los pacientes o al personal pediátrico frente al no pediátrico. Porcontraste, otros investigadores que estudiaron a grupos similares no han hallado diferencias claras.Ninguno de los seis estudios citados comparó a los grupos según el estado socioeconómico, edad,actividad sexual, estado civil o exposición a niños de corta edad. Aun cuando, quizá, no sea posiblerealizar un estudio en el que se controlen todas estas variables importantes, el hecho de que no secontrole la presencia de los niños de corta edad puede explicar las variaciones extremas en los resaltadosdel estudio.

En la actualidad, los estudios que emplean el análisis de endonucleasa por restricción proporcionanlas mejores pruebas, que indican que el personal de hospitales está sometido a un bajo riesgo deadquirir la infección con CMV, de los pacientes. Si el personal contrae infecciones con CMV de lospacientes, esto se debe probablemente al uso de técnicas deficientes, tales como, la de lavarse lasmanos en forma inadecuada. Esto, también, trasmitiría el CMV a otros pacientes susceptibles yculminaría en agrupaciones de infección debidas al mismo virus. Los estudios recientes realizados porSpector y colaboradores, utilizando el análisis enzimático por restricción, han demostrado que casitodas estas agrupaciones coinciden, ya que los virus aislados en cada agrupación son generalmentediferentes. Tres estudios de casos adicionales corroboran aún más el riesgo de sacar conclusioneserróneas tomando como base infecciones coincidentales. En cada caso, una mujer que había trabajadocon lactantes congénitamente infectados con CMV, adquirió posteriormente una infección activa conCMV y supuso que provenía de sus pacientes. Sin embargo, el análisis enzimático por restriccióndemostró claramente que los virus procedentes de los niños hospitalizados eran diferentes de los virusdel personal sanitario. No se han suministrado pruebas similares que indiquen que los empleadostransmiten infecciones por CMV, a los pacientes.

Los datos existentes no favorecen los medios inusitados de evitar la transmisión de CMV aempleadas embarazadas. Parece razonable subrayar la práctica de lavarse las manos como parte de losconsejos dados a las mujeres embarazadas, pero no parece justificado instaurar la evaluación serológicao trasladar el personal a zonas de “bajo riesgo”.

Hepatitis A

La hepatitis A no es común en los hospitales, ya que rara vez es suficienternente aguda pararequerir la hospitalización. Puesto que normalmente se presenta sin síntomas, una agrupación decasos secundarios puede ser la prueba más temprana de la hepatitis A. La hepatitis A, transmitida deordinario por la vía fecal-bucal, tiene una infectividad máxima cuando comienza la ictericia. El viruspuede detectarse en las heces de dos a tres semanas antes, a ocho días después de aparecer la ictericia.Debido a los métodos de prueba que se han formulado en fecha reciente para el anticuerpo IgM, a lahepatitis A, se está describiendo cada vez con mayor frecuencia la hepatitis A nosocomial. Cabeadvertir que la hepatitis A, se introduce en un hospital mediante la distribución de sangre, vía de


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transmisión que en el pasado se consideraba inexistente. Han ocurrido brotes en hospitales en loslugares siguientes: uno en la cafetería; uno en la sala de cirugía; dos en la sala pediátrica; dos en la salade medicina y cuatro en las unidades de atención neonatal. En todos, salvo en uno de estos brotes, unpaciente fue el caso indicador. Existe al menos un informe de un brote en una sala de recién nacidosatribuido a una enfermera.

La limitación de la propagación de la hepatitis A, en un marco hospitalario, depende del usoinmediato de profilaxis con globulina seroinmunológica (0.02 ml/kg), para los pacientes expuestos, elpersonal del hospital y los miembros de la familia. La aparición de un brote y su magnitud dependeráde la rapidez con la que se identifique el primer caso de hepatitis A. En un informe de hepatitis A,relacionado con una transfusión, el diagnóstico rápido del donante de sangre, seguido de la instituciónde profilaxis con globulina, limitó el brote a dos casos secundarios; además del caso indicador nosocomial.En una situación similar en la que no se dispuso de información sobre el donante de sangre, ocurrieroncincuenta y cinco casos de hepatitis A nosocomiales, más de la mitad de ellas sintomáticas.

Hepatitis B

La hepatitis B ocurre con frecuencia en los empleados de hospitales. Durante la vigilancia de unaño, de las visitas de los empleados por motivos de enfermedad, se comprobó que la hepatitis B era lacausa infecciosa más común de una ausencia prolongada en el trabajo; el tiempo perdido oscilaba entretres semanas y dos meses (Cuadro 5). Las personas que por su trabajo están más expuestas aespecímenes de tejidos de pacientes o sangre, tienen el mayor riesgo. Entre los grupos de riesgo másalto figuran los cirujanos, anestesiólogos, patólogos, personal de hemodiálisis, personal de la unidad decuidados intensivos de cirugía y los operarios de laboratorio que manipulan o extraen muestras desangre. Estos grupos tienen una tasa de incidencia de hepatitis B serológica, de 10% a 30%.Análogamente, los dentistas representan otro grupo de alto riesgo, al trabajar en hospitales y en zonasde servicio ambulatorio. La incidencia de la infección de hepatitis B, en cualquiera de estos grupos,aumenta con la duración de la exposición. Aunque la hepatitis B, en el personal de hospitales, ocurrela mayoría de las veces de forma esporádica, se han identificado brotes que afectan a la unidad deoncología, a unidades de diálisis y al personal de la sala de operaciones.

Entre el personal de hospitales que contrae la hepatitis B sintomático, hay una falta impresionantede exposiciones concretas. De nuestros siete empleados que enfermaron de la hepatitis B, sólo dostuvieron una exposición inequívoca (pinchazos con aguja). Los resultados de otros investigadores hansido aún más preocupantes. Hansen y colaboradores constataron que sólo cuatro de veintisiete empleadosque adquirieron la hepatitis B, declararon una exposición, y Schneider declaró que sólo cuatro detreinta empleados notificaron la exposición de la hepatitis B, antes del comienzo de la enfermedad.Análogamente, en cuatro de los seis brotes citados de hepatitis B, en empleados, no se identificaronpinchazos con aguja u otras exposiciones claramente documentadas. Aunque, algunos de estos datospueden explicarse por la subnotificación, esta información constituye el argumento más fuerte a favordel uso de la vacuna contra la hepatitis B.

Para los empleados de hospitales con exposiciones identificabas a la hepatitis B, el tipo máscomún, es un pinchazo con aguja o una lesión con un instrumento punzante (88%), seguido de sangreen cortes (7%) u otros accidentes varios (5%). Incluso estas exposiciones tan notorias no son


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notificadas, especialmente en el caso de los nuevos empleados, en las enfermeras o personal delaboratorio y, de acuerdo con nuestra experiencia, en los médicos. El personal de hospitales conmayor riesgo de experimentar exposición por pinchazo de aguja, son las enfermeras, el personal de lalimpieza y los operarios de laboratorios clínicos. Entre las prácticas que aumentan el riesgo de exposicionespor pinchazos de aguja, figuran la eliminación no apropiada de los objetos en las cajas de agujas o loscubos de la basura en las salas de los pacientes (esto último afecta al personal de la limpieza) y lareutilización de las agujas. Estos riesgos aumentan en el caso del personal que trabaja a tiempo parcialo en el turno de noche.

A la inversa, ¿cuál es el riesgo de que un empleado de hospital con HBsAg positivo transmita elvirus a un paciente? En un estudio prospectivo en el que se examinó esta cuestión se siguieron loscontactos de tres portadores crónicos (dos médicos y una enfermera) y dos individuos con hepatitis Baguda, un médico y un manipulador de alimentos. De los doscientos veintiocho contactos identificadosque se siguieron durante seis meses, ninguno acusó pruebas serológicas de infección por hepatitis B.Los estudios en los que se examinaron los contactos de dos dentistas y un cirujano ortopédico queincubaron hepatitis B aguda, arrojaron resultados análogos. Posteriormente, cierto número de informeshan demostrado la transmisión de la hepatitis B, de empleado a paciente. Se han asociado las agrupacionesde infecciones con hepatitis B con una enfermera, un especialista en el aparato respiratorio, un técnicode bombas de perfusión cardíaca, un practicante general, un cirujano del tórax, cirujanos ginecológicosy dentistas cirujanos bucales. Entre los mecanismos de transmisión propuestos en estos brotes figuranuna por dermatitis exudativa y la manipulación de cánulas arteriales; una por verrugas sangrantes; dospor causas desconocidas y pinchazos de aguja de un instrumento de campo intraoperativo. Puestoque las manos del personal parecen ser la fuente de la hepatitis B, en todos estos brotes, se recomiendaque dichos individuos comiencen a llevar guantes o utilicen la técnica de guante doble. Aun cuando,esta práctica ha tenido éxito en el caso de algunos individuos no siempre es eficaz. Así pues, ladecisión de si un portador de HBsAg puede trabajar deberá determinarse individualmente.Afortunadamente, esta vía de transmisión es poco común.

El control de las exposiciones de los empleados a la hepatitis B depende de una comparación dela serología de la hepatitis B. Como regla general, puede considerarse que cualquier individuo con unaprueba positiva de HBsAg, anti-HBs y anticuerpos antinúcleo o ambas cosas, ha tenido la infección dehepatitis B. Los individuos que son crónicamente positivos al HBsAg deberían ser considerados comoinmunes en relación con exposiciones posteriores a este virus. Los que tienen un anticuerpo HBs yantígeno núcleo, o ambos, también parecen estar protegidos contra dicha exposición. Entre dosexcepciones poco comunes figuran los individuos que desarrollan anticuerpos específicos subtipo(135) e individuos que desarrollan anticuerpos sin ninguna especificidad. Esto último ocurre enaproximadamente un 2% de los donantes de sangre con anticuerpos anti-HBs. La primera situación nopuede detectarse fuera de un laboratorio de referencia; pero, la segunda, puede sospecharse si elindividuo es anti-HBs positivo y negativo a anticuerpos antinúcleo y no ha recibido la vacuna contra lahepatitis B. Si no se realiza la selección para anticuerpos núcleo como cuestión de rutina, entoncescada institución deberá decidir si está justificado el costo adicional de efectuar mediciones de losanticuerpos núcleo. También es importante estar consciente de que pueden ocurrir pruebas HBsAgfalso positivas, si la prueba se realiza incorrectamente y debería sospecharse esto, si los resultados delas pruebas no concuerdan con los resultados clínicos.


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Una vez que las pruebas han demostrado que un empleado es susceptible a la hepatitis B, o si nose dispone de dichas pruebas, hay que considerar la administración de inmunoglobulina. El CDCrecomienda la administración inmediata de 0,06 ml/kg de inmunoglobulina para la hepatitis B para losindividuos con exposiciones parenterales o mucosales a la sangre, que es HBsAg positiva, o procedentede un paciente (drogadicto, etc.), o de una zona de un hospital (sala de diálisis, etc.) de alto riesgo.Para los individuos susceptibles, se recomienda, también, que después de la primera inyección seadministre inmediatamente la vacuna contra la hepatitis B o en el primer mes una segunda dosis deglobulina. Cuando se administra la inmunoglobutina a la hepatitis B de esta forma, el riesgo de contraeruna infección sintomático puede reducirse a 2%, aproximadamente. Lamentablemente, no hay datossólidos que justifiquen la segunda dosis de globulina, y esto es lamentable, ya que su eliminaciónahorraría millones de dólares por año al país. El intervalo de tiempo desde la exposición hasta laadministración de la globulina es bastante importante, ya que cuando se administra dentro de lascuarenta y ocho horas, la incidencia de la infección con la hepatitis B es más de dos veces inferior, quecuando se administra posteriormente. Aunque, el CDC indica que la profilaxis con globulina porpinchazos con agujas puede no ser eficaz una vez transcurridos siete días después de la exposición, sedesconoce el límite real de tiempo. Para los cónyuges de individuos con hepatitis B, se ha demostradola protección hasta varias semanas después de la exposición inicial.

Hepatitis no-A, no-B

Debido a la falta de marcadores serológicos para diagnosticar la hepatitis no-A, no -B (NANB),se desconoce la verdadera magnitud del problema como causa de una infección nosocomial. Auncuando, los datos procedentes de la India indican la transmisión de una variedad de la NANB por la víafecal- bucal, en los Estados Unidos no existen datos que demuestren que la transmisión de la hepatitisNANB ocurre de forma diferente que la de la hepatitis B. Para los casos de hepatitis que requierenadmisión a hospitales de referencia en Estados Unidos, 25% se debieron a hepatitis NANB. Noventapor ciento de los casos de hepatitis post-transfusión se han atribuido a hepatitis NANB. Por lo menosun brote de hepatitis NANB nosocomial ha ocurrido en una unidad de oncología; así como, portransmisión de un paciente al personal a través de un pinchazo de aguja. Toda la información sobre laprofilaxis de la infección NANB, emana de estudios sobre la prevención de la hepatitis después de latransmisión. Se ha declarado que la globulina seroinmune reduce la incidencia de la infección deNANB; otros estudios análogos no han demostrado ninguna protección. Aunque es un tema polémico,parece razonable sugerir que las exposiciones importantes del personal a la sangre o fluidos corporalesde un paciente con hepatitis NANB, deberían tratarse con globulina seroinmune.

Herpes Simple

Las infecciones por herpes simple son importantes para el personal de hospitales por dos razones:los panadizos herpéticos y otras infecciones localizadas se producen por exposiciones en el puesto detrabajo y el personal de atención de salud puede transmitir infecciones por herpes simple.

Los panadizos herpéticos, que fueron descritos por primera vez en el personal de hospitales, en1959, pueden ocurrir a cualquier empleado de atención de salud expuesto frecuentemente a secrecionesorofaríngeas -enfermeras, Dentistas o ayudantes de dentista, especialistas del aparato respiratorio y


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anestesiólogos- Los panadizos herpéticos son ocasionados por virus de herpes simple tipo 1 y tipo 2,y ambos tipos pueden ser recurrentes. Los empleados con panadizos herpéticos pierden frecuentementede dos a tres semanas de trabajo y se han notificado ausencias de hasta siete semanas. La actualdisponibilidad de aciclovir oral puede reducir notablemente la pérdida de tiempo laboral. Algunasautoridades recomiendan utilizar guantes en ambas manos al realizar cualquier clase de atención bucalo succión. Sin embargo, después de setenta mil administraciones de anestesia general, Orkin sóloidentificó un caso claro y otro sospechoso de panadizos herpéticos entre los empleados. Consideróque los costos para evitar estos dos casos serían excesivos; en 1976, el uso de guantes en ambasmanos habría costado una cifra adicional de cinco mil seiscientos dólares. Se ha recomendado que elpersonal con panadizos herpéticos puede trabajar si utiliza guantes; sin embargo, no se ha sometido aprueba esta sugerencia de forma adecuada.

Los recientes brotes de infección con herpes simple han demostrado el papel importante que,los empleados pueden desempeñar en la transmisión del virus. En una investigación por Adams ycolaboradores, tres enfermeras en una unidad de cuidados intensivos pediátricos adquirieron panadizosy una adquirió Laringitis de herpes simple, después de la exposición a dos lactantes con herpes simple.Posteriormente, el trazado con endonucleasa por restricción demostró que estas enfermeras transmitieronherpes simple a otro niño y al esposo de una de estas enfermeras. Se ha suscitado la cuestión de sipuede transmitirse herpes febril en los labios a un niño debido a que, por lo común, puede demostrarseque los individuos con herpes simple en los labios tienen el virus en las manos y el virus puede persistirhasta dos horas. Más concretamente, mediante el uso de trazado de endonucleasa se ha demostradoque el herpes febril en los labios puede transmitiese de padres a lactantes. Así pues, ni los padres, nilos empleados con herpes febril en los labios deberían besar a un recién nacido. Se ha recomendadoque los empleados con dichas infecciones no trabajen con lactantes u otros huéspedesinmunocomprometidos. Sin embargo, no existen datos que demuestren que el usar una máscara bastepara evitar la infección cruzada.

Influenza

Los brotes nacionales de influenza A son más comunes que los de influenza B, fenómenoatribuido a los cambios antigénicos más frecuentes que ocurren con aquella. Para la influenza A, se hautilizado el mismo mecanismo explicativo de la falta relativa de inmunidad duradera y la consiguienteenfermedad, mucho más grave en comparación con la influenza B. La influenza se transmitepredominantemente por pequeños aerosoles particulados; un solo individuo puede transmitir la infeccióna muchos otros. La secreción viral empieza aproximadamente un día antes de los síntomas, alcanza elgrado máximo entre las venticuatro y cuarentiocho horas y, luego, desciende rápidamente con unaduración total de cinco a diez días; aunque, puede ser prolongada en los niños de corta edad.

Paralelamente a la aparición de la influenza, los brotes nosocomiales son con más frecuencia deltipo A, que del tipo B. Esto se debe a que los brotes nosocomiales van precedidos de brotes en lacomunidad. Así pues, los empleados de hospitales corren el riesgo de adquirir la infección, al menospor dos vías: sus propios hijos y los pacientes hospitalizados. El control de las infecciones nosocomialesde influenza depende del reconocimiento de que existe el problema. Excepto cuando ocurre un cambioantihigiénico importante e imprevisto, la vacuna de la influenza reduce al mínimo el impacto de un


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brote sobre el personal de hospitales. Sin embargo, incluso cuando se utiliza la vacuna apropiada, losproblemas de cumplimiento con el personal dejan sin inmunizar a una población sustancial. Es muyimportante conocer esto al considerar las intervenciones en casos de brotes, incluida la vacunación yla profilaxis con amantadina. Se recomienda la administración simultánea de la vacuna y la administraciónde amantadina para detener un brote de influenza A. Esto permite el desarrollo de la inmunidad,mientras que la amantadina evita que ocurran las infecciones. Al administrarse de esta forma, laamantadina ha de proporcionarse sólo durante dos semanas. De lo contrario, puede requerirse sucontinuación hasta que se reduzca el brote. La desventaja principal es la alta frecuencia de efectossecundarios del sistema nervioso central (insomnio, nerviosismo y dificultad en concentrarse). Ladosis recomendada de amantadina es de 200 mg/día, aunque se ha utilizado con éxito una dosis de 100mg/día con una menor incidencia de efectos secundarios. Además, la rimantadina, si se dispone deella, es tan eficaz como la amantadina y tiene una menor incidencia de efectos secundarios. En laactualidad no se dispone de ningún fármaco para la profilaxis de las infecciones de influenza.

Sarampión

El sarampión es una de las enfermedades infecciosas más transmisibles debido a que sutransmisión se lleva a cabo, principalmente, por aerosoles y puede ocurrir a través de distancias muylargas. La expulsión de virus comienza, aproximadamente, de nueve a diez días después de la exposicióny dura un espacio de siete a diez días. La introducción de la vacuna del sarampión en 1962, redujonotablemente el número de casos y cambió los grupos principales de edad en los que ocurre laenfermedad, a los adolescentes y los adultos jóvenes. Los estudios recientes entre adultos handemostrado que del 4% al 20% son seronegativos. Este nivel de susceptibilidad parece ser suficientepara mantener “mini epidemias”.

Estas mini epidemias han ocurrido entre conscriptos militares, en recintos universitarios, encampamentos de verano, en clínicas pediátricas y en escuelas elementales. Se ha notificado la transmisióndel sarampión dentro de los hospitales; la mayoría de los casos han sido enfermeras o personal deoficina y la mayoría de los informes citan de cada uno un caso solamente (gama: uno a seis). Esprobable que los hospitales no hayan tenido brotes importantes porque los individuos susceptiblesestán distribuidos entre una población predominantemente inmune, al contrario de la situación queocurre con los conscriptos militares y los recintos universitarios en los que existen personas susceptiblesen gran densidad. Cabe advertir que la fuente más común de los brotes recientes ha sido la importacióndel exterior. Debido a que los visitantes extranjeros e inmigrantes vienen en gran número a los EstadosUnidos, siempre se halla presente el riesgo de un caso de sarampión en un hospital. El mejor métodode evitar los brotes, o atajar un brote existente, es el uso de la vacuna contra el sarampión. Para losindividuos en los que está contraindicado una vacuna con virus vivo, la inmunoglobulina atenuará lainfección, si se administra dentro de un período de tres días, a partir de la exposición.

Infección por Meningococos

Debido a la naturaleza explosiva de la enfermedad ocasionada por meningococos, la exposicióndel personal hospitalario a dichos pacientes produce gran cantidad de ansiedad. Sin embargo, el riesgode colonización en un empleado parece ser bastante bajo (menos del 5 %) en el marco del paciente


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habitual con meningitis. Antes de la terapia a base de antibióticos, hay ciertos factores que sonsusceptibles de aumentar el riesgo, incluida la resucitación boca a boca; el contacto de la mucosa consecreciones orales; compartir utensilios utilizados durante la comida, bebidas o alimentos; succión delpaciente o exposición a un paciente con pulmonía por meningococos. Aunque los pacientes conpulmonía parecerían ser mucho más infecciosos, un estudio reciente por Cohen y colaboradores, hallóque sólo uno de trescientas cuarenta y nueve personas que trabajaban en una zona o cerca de una zonaen la que residía un paciente con pulmonía por meningococos, tenía un frotis de garganta positivo parael organismo. Los datos indican que el organismo se trasmite predominantemente por contacto directoy que el personal de hospitales debería recibir profilaxis con antibióticos, sólo si entra dentro de uno delos grupos de alto riesgo arriba citados. Dichos individuos deberían recibir rifampina, 600 mg dosveces por día durante dos días. No existen pruebas que indiquen que deberían realizarse cultivos devigilancia en los empleados.

Parotiditis

La incidencia de la parotiditis ha descendido considerablemente desde la introducción de unavacuna viva, en 1967. Desde entonces, ha sido un problema muy raro en los hospitales y sólo se hannotificado dos brotes: uno en una sala pediátrica en los Estados Unidos, en 1968, y el otro, en una salade lactantes en Japón, en 1971. Esto es afortunado, ya que dichos brotes son casi imposibles decontrolar hasta que se han infectado todas las personas susceptibles, debido a la expulsión viralasintomática que comienza hasta nueve días antes de la aparición de la parotiditis. En la actualidad, laparotiditis es un problema poco probable desde el punto de vista de la salud de los empleados.

Tos Ferina

La incidencia de la infección de tos ferina en los Estados Unidos es baja, debido al uso generalizadode la vacuna. En fecha reciente, la prensa no especializada ha causado una gran preocupación en elpúblico, acerca de las complicaciones relacionadas con la vacuna. Como resultado de ello, hay muchospediatras que consideran que el uso de la vacuna ha descendido considerablemente. Sí continua estatendencia, puede aumentar la tasa de infección de tos ferina. Incluso en la actualidad existe un riesgocontinuo de transmisión de esta infección de los niños al personal de hospitales. La inmunidad duraderano ocurre con la infección natural y hasta un 50% de los individuos que fueron vacunados, por lomenos doce años antes, son susceptibles a la enfermedad. La transmisión nosocomial se ha documentadoal menos en dos informes. Un brote afectó a ocho médicos y cinco enfermeras. La transmisión enestas circunstancias ocurre, a veces, antes de que el individuo comience a toser. Así pues, una vezque se reconoce un brote puede ser necesario sacar a los individuos muy expuestos del lugar de trabajocuando presentan el primer síntoma de infección respiratoria. Con la profilaxis a base de eritromicinase evita que los casos expuestos se conviertan en casos de los ferina clínica y la vacuna puede evitarlos casos secundarios. El control es importante porque la enfermedad en los adultos puede ser grave.

Virus Sincitial Respiratorio (RSV o VSR)

El RSV es la causa más común de infección, en el conducto respiratorio inferior de los lactantes.Con la infección primaria, en este grupo de edad, 40% a 70% de los lactantes contraen pulmonía obronquitis. El RSV, que puede ser mortal aun para lactantes normales; este virus tiene una tasa de


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mortalidad asociada, aún más elevada, en los recién nacidos con enfermedad cardiopulmonar, desórdenescongénitos o estados inmunocomprometidos. Puesto que, rara vez se adquiere inmunidad protectivadespués de la infección primaria, prácticamente todos los grupos de edades son susceptibles y puedencontribuir a la propagación de la enfermedad. La mitad, aproximadamente, de los adultos normalesquedan infectados después de la exposición al RSV y estos individuos manifiestan de ordinario síntomasdel conducto respiratorio superior. Sin embargo, en pacientes de más edad, especialmente los queestán hospitalizados, la broncopulmonía es frecuente.

Los brotes nosocomiales de la infección con RSV se han descrito ampliamente y ocurren enasociación con brotes en la comunidad durante los meses de invierno. La transmisión de la infecciónRSV nosocomial ha sido examinada cuidadosamente, por Hall, en una serie de estudios. Se ha constatadoque la expulsión de virus por los lactantes infectados es bastante elevada y persiste a través de lahospitalización. El virus es capaz de sobrevivir en la superficie de los estantes hasta seis horas. En elcaso de un brote, aproximadamente la mitad del personal médico que atendía a recién nacidos contrajola infección con RSV.

No se evitó la transmisión viral con el uso de máscaras y atuendo protector . La cohorte de losrecién nacidos y personal infectado fue la única medida que, según se comprobó, reducía la incidenciade la transmisión viral a otros recién nacidos. Lamentablemente, esta medida no surtió efecto algunoen la incidencia de la enfermedad por RSV en el personal. Así pues, debido a la alta tasa de ataque entrelos empleados de hospitales en un brote, será imposible enviar a los empleados a casa cuando enferman.

Rotavirus

Los rotavirus son la causa más común de diarrea en los países industrializados. Espredominantemente, una enfermedad que ataca a los niños de corta edad, y ocurre también en losadultos, especialmente en aquellos que tienen contacto con los niños infectados. Aunque la enfermedadpuede ser bastante grave, rara vez ocurren muertes y éstas afectan a los niños de muy corta edad y alos muy ancianos. Una infección previa no produce inmunidad, pero las infecciones posteriores sonpor lo general más leves. La expulsión asintomática de virus puede observarse en un 50% a 70% delos niños menores de seis meses de edad . Se consideraba que era transmitida por la vía fecal-bucal yalgunas pruebas indican que las secreciones respiratorias pueden desempeñar un papel.

Está bien reconocida la infección nosocomial por este virus. Se han descrito brotes en salaspediátricas, de maternidad y geriátricas. Entre las características más destacadas de algunos de estosbrotes figuran cortos períodos de incubación (uno a dos días), grandes números de pacientes infectados,personal infectado, una asociación temporal del brote con un brote en curso en la comunidad y grandificultad en controlar el brote. La transmisión viral es difícil de evitar debido a que la expulsión devirus puede ocurrir en individuos asintomáticos y puede persistir durante más de tres semanas en loshuéspedes normales e indefinidamente en huéspedes inmunocomprometidos (R. Sherertz, P. Reumen,B. Russell y M. Sullivan, datos inéditos). La estricta cohorte de los pacientes y del personal es el mejormétodo de controlar estos brotes.


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Rubeola

Las infecciones por rubeola siguen ocurriendo y han tenido un importante efecto médico yeconómico debido a los resultados catastróficos del virus en un feto, en el primer trimestre de embarazos.Desde 1969, cuando se comenzó a utilizar la vacuna con rubeola viva, no ha habido ningún broteimportante de rubeola en los Estados Unidos. Sin embargo, siguen ocurriendo brotes menores, debidoa que 20% de los adultos jóvenes son seronegativos a la rubeola. En los hospitales han ocurrido ciertonúmero de brotes. Cabe destacar que los “casos índice”, en estos brotes, han sido empleados dehospitales y no pacientes hospitalizados. En cuatro brotes bien caracterizados, los casos índice fueronobstétricos, una enfermera obstétrica y un especialista dietético. Dichos brotes han producido abortosterapéuticos , así como gastos sustanciales en tiempo y dinero. Polk y colaboradores, al final de unbrote de rubeola en hospitales, en 1979, estimaron que las pruebas de laboratorio, el tiempo de trabajoperdido y los sueldos extra, pagados al personal, acarrearon un costo de inmunización de unos $50000.

La prevención de los brotes de rubeola en los hospitales es relativamente fácil. Hay que reconocerque la historia de la rubeola es un indicador poco fiable de la inmunidad, que los individuos afectadoscomienzan a expulsar virus siete días antes de que aparezcan las erupciones características y que loscasos clínicos pueden transmitir la enfermedad. En la actualidad, el CDC recomienda que el personalde hospitales que trabaja en zonas de alto riesgo, en contacto con pacientes de rubeola y mujeresembarazadas, o ambos, se inmunicen contra la rubeola. La selección serológica después de la vacunaciónde los individuos seronegativos es un método evidente para resolver este problema. Sin embargo, dosconsideraciones importantes impiden esta solución. Algunas instituciones consideran que no puedendictaminar legalmente vacunas contra la rubeola. Este hecho se complica adicionalmente, por eldeficiente cumplimiento de parte de los médicos de los programas voluntarios de inmunización. Asípues, el éxito en reducir la probabilidad de un brote de rubeola, depende de la capacidad propia deejecutar un programa de vacunas.

Salmonella/Shigella

Las infecciones nosocomiales por Salmonella en los hospitales y otras instituciones de saludestán bien reconocidas y son bastante comunes.

En un período de diez años, en los Estados Unidos, el CDC recibió información sobre cientodoce brotes de Salmonella, y en un período de dos años su contrapartida en Inglaterra, el Centro deVigilancia de las Enfermedades Transmisibles, tabuló información sobre cincuenta y cinco brotes.Ambas instituciones hallaron patrones similares de brotes con pertinencia para la salud de los empleadosde hospitales. Los brotes afectaron más comunmente a los pacientes pediátricos (36.6%) que habíansido admitidos con infección, o que adquirieron el organismo de su madre, durante el nacimiento. Lainfección cruzada por el personal fue el mecanismo responsable del mayor número de brotes. Losbrotes transmitidos por los alimentos fueron relativamente raros. Estos brotes afectan al personal dehospitales de varias formas. La mayoría de las veces los empleados sirven como vectores olvidando,probablemente, lavarse las manos cuando entran en contacto con los pacientes. Sin embargo, contribuyea la aparición de la infección si el conducto gastrointestinal se coloniza con Salmonella. El grupo de


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vigilancia en Londres comprobó que, en las investigaciones de brotes en las que se efectuaron cultivosde todos los individuos sometidos a riesgo, una tercera parte de los pacientes infectados y tres cuartaspartes del personal infectado fueron asintomáticos. En cuatro brotes de hospitales de infecciones conSalmonella en los que se notificaron cultivos de selección del personal, se hallaron empleadosasintomáticos que secretaron Salmonella (gama dos a diez) en cada caso.

Algunos empleados infectados se convierten en portadores crónicos y continúan siendo unriesgo para la transmisión nosocomial de Salmonella. Con S. typhi el riesgo es de 1 % a 3 %; para lassalmonellas no tifoideas el riesgo es inferior al 1 %. Aunque, el riesgo de infecciones no tifoideasconducente a un estado de portador es inferior que el riesgo con S. typhi, en Estados Unidos estasinfecciones son mucho más comunes (46: l). Los portadores no tifoideos pueden existir en númerosmayores que los portadores de S. typhi. Los portadores no tifoideos son por lo común S. paratyphi B(37%) o S. typhimurium (20%) y, en general, aproximadamente, el 20% de estos portadores hanestado asociados con los brotes. La mayoría de los estados tienen leyes de salud pública que prohibena los portadores de Salmonella trabajar en la preparación de alimentos, o como empleados de hospitalesen contacto con los pacientes.

Los datos existentes sobre las infecciones por Salmonella indican que hay que tener en cuentalas consideraciones siguientes para el control del personal de hospitales. Si ocurre en un hospital unbrote de infección por Salmonella, deberán realizarse cultivos de heces de todos los individuos conexposición por contacto a los pacientes infectados o fómites implicados. El personal con cultivospositivos de heces para Salmonella, asintomáticos o no, deberían ser objeto de seguimiento ulterior,con cultivos en serie cada mes o cada dos meses, hasta que resulten negativos o que se determine queson portadores crónicos: positivos durante más de un año. Las leyes estatales pueden dictaminar queciertos empleados, tales como los que manipulan alimentos, no deban trabajar hasta que los cultivossean negativos. Los portadores crónicos implicados como causantes de un brote, deberán retirarse desus puestos de trabajo hasta que dejen de ser portadores o puedan reasignarse a ocupaciones de bajoriesgo. Los empleados con infecciones agudas deberán someterse a restricciones laborales hasta quedejen de ser sintomáticos. Si las leyes estatales lo permiten, los individuos asintomáticos con cultivospositivos podrán trabajar si evitan el contacto con pacientes de alto riesgo.

La transmisión nosocomial de Shigella ocurre, pero se ha documentado con mucho menosfrecuencia que la de Salmonella. Esto puede deberse a la frecuencia mucho menor de un estado deportador de Shigella a largo plazo. El control de los empleados con Shigella deberá ser similar al controlde los empleados con Salmonella. Sin embargo, al contrario de las infecciones con Salmonella en lasque los antibióticos prolongan el estado de portador, la administración de una serie de antibióticosreducirá la duración del estado de portador para la Shigella y, por tanto, reducirá el tiempo perdido detrabajo del empleado.

Sarna

Nuestra experiencia indica que no es raro que el personal de hospitales contraiga sarna a pesardel pequeño número de informes en la literatura. Quienes controlan la infección tienen de ordinario unhistorial de contacto de piel a piel, con el caso índice. El período de incubación oscila entre una ycuatro semanas, aproximadamente. Lerche y colaboradores, proporcionaron un análisis extenso del


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control de un brote en pacientes y personal de hospitales. Las medidas de control incluyen la cohortedel personal y de los empleados: limpieza masiva de la ropa de cama de los pacientes, la vestimenta, lasbandejas de alimentos, etc. y tratamiento de todos los empleados o pacientes en contacto directo entreellos o en contacto con fómites probables. El tratamiento habitual de los adultos es a base de unpesticida lindano.

Staphylococcus aureus

Aunque el S. aureus es uno de los patógenos nosocomiales más importantes, la relación delpersonal de hospitales con el desarrollo de dichas infecciones, no se comprende totalmente. El transportenasal del S. aureus en la población general, oscila entre 20% y 40% y en el personal de hospitales entre50% entre los médicos, 70% entre las enfermeras y 90% entre los ayudantes de sala. A pesar de lasaltas tasas de portadores de estafilococos, se ha demostrado que, relativamente, pocos brotes de unascuantas fuentes individuales se deben al personal de hospitales. Los motivos pueden ser diversos. Lalocalización de este organismo en la piel de un individuo parece guardar relación más con el transportenasal que con otras condiciones; tales como, una erupción cutánea o pústula. El transporte nasal delS. aureus, también parece ser un requisito para que el individuo pueda dispersar (expeler) el organismoal aire. No todos los portadores nasales expelen el organismo -sólo los que tienen un gran número deestafilococos detectables por cultivo cuantitativo. Es interesante advertir que la expulsión de estafilococosal aire ocurre en el 10% de los portadores del sexo masculino; pero, sólo en un 1 % de los portadoresdel sexo femenino . Los varones no sólo expelen los organismos con más frecuencia, sino en mayornúmero. Existen pocas pruebas objetivas que corroboren la noción de que los pacientes con infeccionespor S. aureus, o estados de portador, constituyen un riesgo para el personal de hospitales.

Los estudios de individuos implicados como fuentes de infecciones por estafilococos, ayudan acomprender mejor la enfermedad. En dos brotes de enfermedad cutánea por estafilococos, ocurridasen enfermerías, en las que se comprobó que una sola enfermera era la fuente, ambos se controlaronmediante erradicación eficaz de los estados de portador de estafilococos de los individuos. En otrobrote asociado con un técnico de la sala de operaciones, el estado de portador no pudo eliminarse. Enun estudio intenso de cuatro años, se comprobó que el portador dispersaba hasta seis unidadesconstituyentes de colonias de S. aureus, por pie cúbico de aire sometido a muestra, durante períodosde ejercicio de dos minutos. La expulsión podía suprimirse temporalmente, pero no eliminarse, medianteantibióticos administrados por vía bucal (cloxixilina, eritromicina y tetraciclina). Los baños diarios depovidona-yodo fueron ineficaces, pero los baños diarios con un detergente a base de clorexidinaredujeron considerablemente la dispersión aerotransportada de estafilococos. Cabe advertir que aunqueesta dispersión se suprimió activamente, el transporte nasal del organismo permaneció intacto, lo queindica que la fuente era la piel, no la nariz, lo opuesto pudiera también ser posible. Tal como describenEichenwald y colaboradores, los llamados “cloud babies” expulsan sus organismos a partir de la nariz,sólo durante una infección viral respiratoria activa del conducto superior. En un reciente brote queevaluamos, las infecciones se documentaron, sólo durante dos períodos, cuando la enfermera implicadatuvo una infección del conducto respiratorio superior. Así pues, un individuo que no es propagadorcrónico de estafilococos, puede convertirse en tal propagador cuando una infección viral del conductorespiratorio superior se superimpone al estado de portador nasal de S. aureus.


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El peso de las pruebas indica que, cuando ocurre un brote de fuente individual, los portadoresnasales de S. aureus deberían ser localizados y tratados, si se les encuentra. Se han ensayado variosmétodos para modificar o eliminar el estado de portador. Los intentos consistentes en utilizar antibióticospor la vía bucal han fracasado, casi uniformemente. Los antibióticos tópicos aplicados por la vía nasalhan producido resultados variables. Los trabajos iniciales demostraron que la gentamicina es ligeramentemás eficaz que la vancomicina o la clorexidina. Un estudio reciente indicó que la vancomicina y labacitracina no eran considerablemente distintas de un placebo. El antibiótico más alentador para estafinalidad ha resultado ser la rifampina. En dos estudios, este producto ha reducido notablemente elnúmero de portadores en comparación con los controles y no se halló prueba de resistencia despuésdel tratamiento. Cabe destacar que la adición de un segundo antibiótico en combinación con la rifampinapara evitar el desarrollo de la resistencia no fue mejor que la rifampina sola, ni redujo la eficacia de larifampina. En general, los datos indican que es poco probable que se erradique el estado de portadoren muchos individuos y el concepto de supresión es más viable. Si el empleado sigue vinculado coninfecciones de S. aureus, a pesar de los intentos de suprimir el estado de portador nasal, en combinacióncon otras modalidades, tales como, baños antisépticos diarios, entonces deberá considerarse el trasladodel empleado a otro puesto de trabajo.

Streptococcus, Grupo A

Semmelweis, demostró inicialmente que el estreptococo del grupo A, Streptococcus pyogenes,es una causa de infecciones nosocomiales. Los empleados se ven afectados más comúnmente poreste organismo en forma de infecciones de garganta. No está claro si muchas de estas infeccionesresultan de la exposición a los pacientes. Los brotes de infecciones relacionados con los empleados sehan descrito ampliamente. Es interesante comprobar que ninguno de ellos estuvieron asociados conempleados con infección de garganta. Entre los lugares donde se produce la colonización de losempleados han figurado: la nariz, el área perirectal y la vagina. En un brote poco usual, se determinóque un anestesiólogo era portador rectal y los datos indicaron que el organismo se propagó por la víaaérea. Al contrario del estado de portador de estafilococos, el estado de portador de estreptococos delgrupo A, ha sido fácil de tratar. Los individuos afectados deberán someterse a cultivo de la faringe,recto y vagina. Si sólo el cultivo de garganta es positivo, entonces deberán emplearse 1,2 millones deunidades de penicilina benzatínica. Para los portadores anales o vaginales, la penicilina también ha sidoeficaz, y se ha demostrado que la vancomicina es eficaz para los portadores anales.

Sífilis

No está totalmente claro que exista el riesgo de que los empleados de los hospitales contraigansífilis después de cualquier clase de exposición nosocomial. Los estudios de inoculación en voluntarios,han demostrado que la dosis infectante de 50% (ID50) es aproximadamente de cincuenta y sieteorganismos cuando se transmite por inyección, y que hasta cuatro organismos pueden ocasionar lainfección. Se sabe que las lesiones sifilíticas, primarias y secundarias, al contrario de las lesionesterciarias, tienen un gran número de organismos en ellas (hasta 10.000.000/g de tejido con lesionesprimarias), parecería razonable que la transmisión pueda ocurrir. Whitney, resumió diez casos demédicos con sífilis que se creyó fue adquirida de los pacientes. Nueve de ellos tenían lesiones en losdedos. Siete pudieron identificar la exposición, incluyendo heridas por bisturí, cambio de vendajes de


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un nódulo supurativo, examen de una lesión de sífilis secundario perirectal, realización de tonsilectomíay adenoidectomía en un niño con sífilis activa y realización de exámenes vaginales, sin utilizar guantes.Esencialmente, todos estos casos podrían haberse evitado usando guantes. Aun cuando, en pacientescon sífilis terciaria se han encontrado espiroquetas en el humor acuoso, el fluido cerebroespinal y lossifilomas, no hay casos documentados de transmisiones que hayan ocurrido en este marco. Puestoque la enfermedad y una posible exposición, incita a menudo a histeria, cada “exposición” ha deevaluarse individualmente para determinar si es necesario administrar terapia.

Tuberculosis

La tuberculosis siempre será un problema continuo para los servicios de salud de los empleados,en tanto que los pacientes con esta enfermedad sean admitidos al hospital. La tasa actual de adquisiciónde la tuberculosis para los empleados de los hospitales (evaluada por conversión de derivado de proteínapurificada (PPD) es de aproximadamente 1% a 2%/año. Los grupos de empleados en el hospital,sometidos a mayor riesgo de contraer tuberculosis, son las enfermeras, médicos, técnicos de radiología,técnicos de laboratorio, que trabajan con Mycrobacterium tuberculosis, empleados de limpieza,trabajadores de lavandería y personal de mantenimiento e ingeniería. Algunos de estos grupos, talescomo los empleados de limpieza y de lavandería, etc. tienen poca exposición con los pacientes y lomás probable es que contraigan la tuberculosis fuera del hospital. Para los empleados que tienencontacto con los pacientes, el riesgo mayor de infección resulta de su exposición a un paciente nodiagnosticado. Dichos pacientes son la causa de prácticamente todos los brotes de tuberculosis en loshospitales.

La mayoría de las autoridades están de acuerdo en que los empleados deberían someterse a unexamen para tuberculosis mediante prueba cutánea anual, pero no mediante Rayos X de la caja torácicacada año, debido a que este último enfoque no es eficaz. La prueba cutánea de Mantoux utilizandocinco unidades de tuberculina (TU) de PPD, es el método aceptado para la realización de esta evaluación.No existen razones para utilizar PPD en concentraciones de 100 TU, o más, puesto que no permitirándistinguir los controles de los individuos con tuberculosis. Aunque algunos grupos han utilizadotécnicas de multipuntura para seleccionar a un gran número de personas con rapidez y han hallado queciertas pruebas son satisfactorias, generalmente se considera que dichas pruebas deberían evitarse.

Un aspecto polémico de las pruebas cutáneas es el del empleo de rutina del método de dos pasospropugnado por el CDC. El método entraña la aplicación de una segunda prueba cutánea Mantoux, almenos una semana después de la primera prueba, a individuos que han arrojado resultados negativos ono significativos en las pruebas iniciales. Un aumento en la cantidad de induración de la pruebacutánea por más de 6 mm, de un valor de referencia de menos de 10 mm, a un valor final de más de10 mm representa una respuesta de refuerzo positiva. Se considera que la causa es una infeccióntuberculoso remota o la sensibilización a un Mycrobacterium tuberculoso. Los rendimientos superiorespor encima de la tasa PPD con una sola prueba Mantoux, han sido por ejemplo del 0.0%, en Rochester,NY; 0.4% en Sacramento, CA; 4.5%, en diez Estados diferentes; 7.4%, en Dayton, OH; y 8.3%, enMobile, AL. Los datos indican que este enfoque para las pruebas cutáneas tendrá que evaluarseindividualmente en cada hospital, para decidir si está justificado el costo del esfuerzo adicional.


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¿Quién deberá someterse a prueba cutánea? Esta pregunta surge después de cualquier exposicióndocumentada a la tuberculosis. La pregunta real es en qué grado fue infeccioso el paciente. Aunquemuchos factores afectan a la infectividad de un paciente, sólo es práctico considerar unos cuantos.Los niños de corta edad con tuberculosis primaria no progresiva, no suelen ser contagiosos, a menosque tengan tos y un infiltrado cavitario. Si se dispone de ella, la información más útil es la presencia oausencia de bacilos ácido resistentes (AFB) en el frotis de esputo. Los individuos con frotis positivotienen un riesgo veinte veces mayor de transmitir la infección, que los que tienen frotis negativo. Unasegunda variable importante es la duración de la quimioterapia. Aunque muchos estudios indican queuna población de individuos sometidos a tratamiento para tuberculosis se convierten rápidamente enno infecciosos, para un paciente individual es imposible decir cuándo ocurrirá esto. El Servicio deSalud Pública ha recomendado un período de tratamiento de dos a tres semanas. ¿Es apropiado para unpaciente de transplante de médula ósea neutropénico, con un frotis de esputo muy positivo? o, en elotro extremo, ¿qué ocurre con un adulto de corta edad asintomático sin tos, ni producción de esputo,que tiene un AFB único localizado por broncoscopia de infiltrado modular de 3 a 4 cm? En vez deadoptar una política rígida sobre cuándo debería considerarse a un paciente o empleado como infecciosoo no, parece prudente evaluar cada caso individualmente.

Para los contactos de individuos con frotis negativo, la investigación debería limitarse sólo a losque tienen contacto próximo (enfermeras, médicos, estudiantes de medicina que cuidan directamenteal paciente). Para los individuos con frotis positivo, probablemente sea razonable considerar dosenfoques. Para los que tienen sólo unos cuantos organismos en el frotis parece apropiado realizar unainvestigación inicial, sólo de los contactos próximos. Si muchos de estos son positivos, entoncesdeberían considerarse los contactos casuales, etc. Cuando el frotis de esputo es muy positivo y elpaciente tiene otros factores de riesgo de infección, tales como, una tos activa o un infiltrado cavitario,deberían examinarse inicialmente los contactos tanto próximos, como casuales. Dichos individuosproducen ocasionalmente tasas de infección muy elevadas que transmiten el organismo a individuosque no tienen exposición conocida al paciente índice.

El uso de quimioprofilaxis a base de isoniacida (INH), en el control de los empleados infectadoscon tuberculosis, ha provocado mucha controversia. Los datos procedentes de estudios prospectivoscontrolados de contactos familiares con tuberculosis demuestran claramente la eficacia de un año deINH, para reducir el número posterior de casos de tuberculosis. Igualmente sólida es la documentaciónque indica que el INH ocasiona hepatitis que puede ser mortal. No hay acuerdo en lo que respecta a lainterpretación de esta información. El CDC recomienda que los programas de HEH inicien la profilaxiscon INH, para los individuos que tienen infecciones nuevas que son reactores importantes conroentgenogramas torácicos anormales o resultados bacteriológicos negativos; las personas concondiciones clínicas especiales (en régimen de esteroides, etc.); los reactores importantes menores detreinta y cinco años de edad incluso sin factores adicionales de riesgo y los familiares de personas contuberculosis recién descubierta. Un aspecto de este hecho ha sido impugnado decididamente porTaylor y colaboradores. Consideran que estas recomendaciones son demasiado estrictas para losindividuos cuyo único factor de riesgo es una prueba positiva cutánea de tuberculina. Estiman que elanálisis de los datos originales exageraron el riesgo, a largo plazo, de contraer tuberculosis y la eficaciaa largo plazo del INH. Comstock, al rebatir esta impugnación, expresa un fuerte desacuerdo con lamayoría de las principales suposiciones en las que Taylor y colaboradores, fundamentan su análisis


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para la decisión. Ambos lados de este argumento presentan hipótesis debatibles. Hasta que se dispongade más datos, parece razonable seguir las recomendaciones del CDC, excepto en lo que respecta a quecada hospital individual deberá adoptar su propia decisión en relación con la administración de INH, alos empleados menores de treinta y cinco años de edad con un PPD positivo como el único factor deriesgo para la tuberculosis.

El método de vigilar a los individuos que reciben INH también ha sido objeto de desacuerdo. ElCDC y la Sociedad Torácica Norteamericana disuaden el uso de las pruebas de función del hígado paravigilar la terapia con INH, debido a que su elevación no está correlacionada con la posterior adquisiciónde hepatitis. En fecha reciente, varios investigadores han recomendado la realización de pruebas de lafunción hepática mensual como cuestión de rutina. El primer estudio por Byrd y colaboradores, fueuna evaluación aleatorizada prospectiva de las pruebas de la función hepática, en la que se comparó elINH con un placebo durante un período de tres meses. Comprobaron que los valores SGOT anómalosaparecían mucho más frecuentemente con el INH, que con un placebo y no notificaron diferenciasentre los grupos, ni una relación entre los síntomas elevados y la SGOT. Aun cuando, esencialmentede acuerdo con sus resultados, nuestro análisis de sus datos demostró una relación entre una mayorSGOT y los síntomas parecidos a la influenza en el grupo de INH (p < 0,05, prueba exacta de Fisher).Su estudio demuestra que los síntomas asociados con la toxicidad de la isoniacida no son específicos,pero no demuestran que la comprobación de la transaminasa del individuo sirva de ayuda adicional. Enrealidad pudiera argumentarse que la medición de las enzimas de suero sólo mensualmente pudierapermitir que un caso de hepatitis que se hizo activo inmediatamente después de una visita de vigilanciase convierta en un caso bastante importante antes de la siguiente visita de vigilancia. Lasrecomendaciones existentes de efectuar la vigilancia, sólo con los síntomas, aún parecen ser el mejormétodo.

ÁREAS DE PREOCUPACIÓN ESPECIAL

Centros de Puericultura

Muchos hospitales ofrecen servicios de puericultura en un intento por ayudar a los padres quetrabajan. Los centros de puericultura crean oportunidades singulares para la transmisión de enfermedadesinfecciosas debido al estrecho contacto permanente que mantienen los niños de corta edad. Entre lasenfermedades que han ocasionado brotes en este ambiente, figuran la criptoesporidia, Giardia,Haemophilis influenzae, hepatitis A, influenza, infección por menigococos, rotavirus, Salmonella, yShigella. La información reciente sugiere incluso que la hepatitis B puede transmitiese en esta situación.Debido a su frecuencia y facilidad de propagación, la hepatitis A y la Shigella son las enfermedadesmás probables que pueden surtir efecto en el personal de hospitales. Existen buenos estudios en otroslugares sobre el control de las infecciones en los centros de puericultura. Un servicio de salud de losempleados de hospitales puede reducir la probabilidad de dichos brotes, si el personal de enfermería harecibido información sobre la posibilidad de que ocurran estas enfermedades.

Personal de Laboratorio

Un análisis detallado de las infecciones adquiridas en los laboratorios trasciende del ámbito deeste capítulo y es innecesaria, ya que el tema ha sido tratado bastante bien por otros autores. Las


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personas que trabajan en los laboratorios de los hospitales están sometidas a riesgos singulares decontraer infecciones debido al contacto continuo con especímenes de pacientes. Los empleadossometidos a un riesgo mayor son los que manipulan sangre (hepatitis B, hepatitis no-A, hepatitis no-B)y los que trabajan con microbiología diagnóstica. En más del 80% de los casos, no puede identificarseun accidente como fuente de una infección. Cuando ocurre un accidente, las causas más probables enorden descendente de frecuencia son las agujas y jeringas, los vertidos o aerosoles, la lesión con unobjeto punzante y la aspiración de pipetas. Las causas más importantes de la infección en este ambienteson S. typhi, Brucella, M. tuberculosis, arbovirus e infecciones fungales (coccidioidomicosis,histoplasmosis). Es probable que prácticamente todas estas infecciones se deban a una técnica deficiente.No podemos dejar de subrayar su importancia, debido a que, incluso cuestiones de rutina, tales como,los exámenes de suficiencia de laboratorio, han tenido resultados mortales. La educación del personalpuede desempeñar un papel importante en reducir la probabilidad de una infección adquirida en ellaboratorio.

Empleadas Embarazadas

Existe la preocupación de que una empleada embarazada pueda adquirir una infecciónrelacionada con el trabajo, que origine una infección congénita en su hijo. Las infecciones conriesgo mayor de producir infección congénita se han tratado detalladamente en otros lugares.En el Cuadro 9, se proporciona un resumen de esta información. Indudablemente, es másprobable que la rubeola afecte adversamente al feto en desarrollo. Otras infecciones con altoriesgo de afectar al feto son las infecciones por enterovirus (principalmente los virus ECHO), enel momento del parto; hepatitis B en el tercer trimestre; sífilis en cualquier momento durante elembarazo; toxoplasmosis, en el tercer trimestre; e infección por varicela, una semana antes delparto. Entre las infecciones de menor riesgo figuran las de citomegalovirus, herpes simple,sarampión, parotiditis y tuberculosis, El riesgo de contraer estas infecciones en los hospitales,produce un fuerte efecto en estas personas embarazadas. Por ejemplo, la toxoplasmosis, raravez se adquiere en estas circunstancias. Los riesgos de que el personal de hospital adquieraestas infecciones se han tratado ampliamente en las secciones anteriores y se resumen en elCuadro 6. Tomando como base estas dos series de riesgos, se ha formulado una política ennuestra institución para el control de las empleadas embarazadas (Cuadro 10). Para más detallesobre la materia referimos al lector a Votra y colaboradores y Remington y Klein.

COSTO DE UN PROGRAMA DE SALUD PARA LOS EMPLEADOS

Como se indicó en la Introducción, los servicios ofrecidos determinan en un grado importantela extensión de un programa de salud de los empleados de hospitales. Este mismo factor surte unefecto directo en el costo del programa para el hospital. Cuanto más servicios se ofrezcan, tanto máspersonal se necesitará para proporcionarlos y tanto mayor será el costo. Para dar una idea, los costosestimados de los principales desembolsos en nuestro programa se indican en el Cuadro 11. Este costoes, aproximadamente treinta y ocho dólares por empleado examinado, por año. Existen costos encubiertosadicionales, tales como el tiempo de trabajo perdido cuando se ha de enviar a casa a un empleadodespués de una exposición a viruela. Este ejemplo es especialmente apropiado, ya que el modo en quese trate puede afectar de forma considerable el cumplimiento de las restricciones laborales. Si un


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empleado sabe que no se le pagará cuando se le envíe a casa debido a una enfermedad infecciosa, noes probable que notifique su enfermedad. Puesto que el costo de un brote siempre es considerablementemayor, que el costo del tiempo perdido para un sólo empleado, esto no es beneficioso. Se puedenreducir otros costos mediante la educación de los empleados. Por ejemplo, si se pierde una cantidadimportante de tiempo de los empleados debido a lesiones de espalda, entonces mediante la enseñanzade las técnicas correctas para levantar pesos, se puede ahorrar mucho dinero. Lo mismo ocurre conlos pinchazos por agujas y la profilaxis de globulina. Se pueden obtener ahorros adicionales en loscostos, haciendo que el personal de limpieza (si está disponible) haga examen físico o no los hagan enabsoluto. Además, puede mantenerse una base de datos de computadoras para un programa de saludde los empleados de hospitales de forma muy económica, utilizando una microcomputadora en vez deuna computadora principal. Una vez que se ha establecido el programa y se ha puesto en funcionamiento,se hallarán otras formas de reducir los gastos, además de las ya mencionadas.

Enfermedad

Citomegalovirus

Enterovirus

Hepatitis B

Herpes simple

Influenza

Sarampión

Parotiditis

Rubeola

Sífilis

Toxoplasmosis

Tuberculosis

Varicela

* Ver referencias 383 y 384.

Riesgo de transmisión congénita*

Bajo riesgo de transmisión de la enfermedad sintomático

Alto riesgo de los virus ECHO en el momento del parto,bajo para los virus «coxsakje»

Alto riesgo si hay infección de la madre en el tercertrimestre

Bajo riesgo, es más probable la infección durante el parto

Bajo riesgo

Bajo riesgo

Sin definir

Muy alto riesgo durante los tres primeros meses

Alto riesgo en cualquier momento dtirante el embarazo

Mayor riesgo en el tercer trimestre

Raro, no hay datos suficientes para evaluar el riesgo

Alto riesgo si la erupción aparece una semana antes delembarazo

Cuadro 9. Riesgo de transmisión congénita de las empleadas embarazadas expuestas apacientes con enfermedades infecciosas


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Enfermedad

Viruela/zoster

Citomegalovirus

EnterovirusHepatitis B

Herpes simpleInfluenzaSarampión

Parotiditis

Poliovirus

RubeolaSífilisToxoplasmosisTuberculosis

Suceptibilidad*del empleado Recomendaciones**

SISISSISSSISISI

S o ISS

S o I

ACB

C***B, D

CC o A

AACACACACCA

* S. susceptible; I: inmune.** A. no entrar en la habitación del paciente;

B. sin atención directa al pacienteC. atención directa al paciente tomando las precauciones de aislamiento apropiadas;D. es posible que las mujeres embarazadas seronegativas pidan el traslado de la zona de alto

riesgo durante el embarazo;*** Durante el tercer trimestre sígase la recomendación B.

Cuadro 10. Recomendaciones para la interacción de las empleadas embarazadascon los pacientes que sufren enfermedades infecciosas contagiosas


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Salarios U.S. Dólares

Una enfermera practicante, dos enfermeras diplomadas 120 000suplementarias, un empleado de oficina y un directormédico.

Exámenes físicos antes de la contratación 45000(realizados por doctores de cabecera por contrato)

Fármacos (90% por la inmunogiobulina 50000contra la hepatitis B o el Heptavax-B)

Base de datos por computadora 5000

Varios 15000

Total 235000

REFERENCIAS

l. Valenti, W.M.; Dorn, M.R.-, Andrews, B.P.; Presley, B.A.; Reifler, C.B.: Infection control and employeehealth: Epidemiology and priorities for program development. Am J Infect Control 10:149-153, 1982.

2. Infection control in hospital, ed 1, Chicago, American Hospital Association, 1968, pág. 30. 3. Gardner,P., Oxman, M.N.; Breton, S. Hospital management of patients and personnel exposed to communicablediseases. Pediatrics 56:700-709, 1975.

4. Werdegar, D. Guidelines for infection control aspects of employee health. J Assoc Pract Infect Control,5 (Sept): 17-22, 1977.

5. Werdegar, D. Guidelines for infection control aspects of employee health. J Assoc Pract InfectControl 5 (Dic): 15-22, 1977.

6. Infection Control in the hospital, ed l, Chicago, American Hospital Association, pág. 30, 1979.

7. Klein, J. O. Management of infections in hospital employees. Am J Med 70:919-23, 198l.

Cuadro 11. Costos aproximados para un programa de salud de los empleados de un año deduración en un hospital universitario de 450 camas


252

112

8. Haley, R.W.; Emori, T.G. The employee health service and infection control in U.S. hospitals, 1976-1977. l. Screening procedures. JAMA 246:844-847, 1981.

9. Haley, R.W.; Emori, T.G. The employee health service and infection control in U.S. hospitals, 1976-1977. II. Managing employee illness. JAMA 246:962- 966, 1981.

10. Kaslow, R.A.; Garner, J.S. Hospital personnel. En Bennett, J.V.; Brachman, P.S.; (eds):Hospital Infections,Boston, Little, Brown and Co., pág. 27, 1979.




BIOSEGURIDAD

Índice

1. Ayudas de clase ............................................................ 3

2. Material de lectura ............................................................ 61

Módulo "BIOSEGURIDAD" "BIOSEGURIDAD" "BIOSEGURIDAD" "BIOSEGURIDAD" "BIOSEGURIDAD"

01

Preparado por:

Dra. Carmen Gastañaga R.

Módulo "BIOSEGURID "BIOSEGURID "BIOSEGURID "BIOSEGURID "BIOSEGURIDAD"AD"AD"AD"AD"

256



1.

AYUDAS

DE

CLASE

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258

INTRODUCCIÓN A LAEVALUACIÓN DE RIESGOS

Es un procedimiento utilizado para sintetizar la información disponibley los juicios científicos emitidos sobre dicha información, con elpropósito de estimar el riesgo asociado a la exposición a sustanciasquímicas (OSTP, 1985).

La estimación del riesgo se expresa como probabilidad de daño. Entérminos numéricos, tiene un rango de valores entre cero y uno; unvalor de cero indica la certeza de que no ocurrirá daño, mientras queuno expresa la certeza de que ocurrirá daño (Rodricks 1984).

04



05


260

06



IDENTIFICACIÓN DEL PELIGRO

- Validez y significado de la información toxicológica.

- Solidez científica de la evidencia de que una sustancia causaefectos tóxicos.

- Probabilidad de que los efectos observados en la población Xpuedan ocurrir en la población Y.

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262

08

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

La epidemiología estudia la distribución y frecuencia de lasenfermedades, sus causas y determinantes, así como su historia naturaly la aplicación de este estudio a su prevención.

Estudio de casos y controles. Es un estudio retrospectivo en el que losindividuos con la enfermedad bajo estudio (casos) son comparadoscon los individuos sin la enfermedad (controles), con el fin de evaluarel antecedente de exposición entre ambos grupos.




Propósito de obtener y evaluar información relacionada conpropiedades tóxicas inherentes a cada sustancia (potencial ) paracausar daño biológico, enfermedad o muerte), bajo ciertas condicionesde exposición.

Información recolectada se origina en cuatro fuentes principales:

1) Estudio epidemiológicos.2) Estudios en modelos experimentales en animal integro.3) Pruebas de corta duración in vitro.4) Estudio de las relaciones estructura química-actividad

biológica.

09


264

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

Estudio de cohorte. Es un estudio prospectivo en que un grupo deindividuos que comparten una experiencia en común (v.gr. laexposición a una sustancia) en un período definido es comparadocon otro grupo no expuesto. Se utiliza para determinar si un riesgoelevado de un efecto en la salud está asociado con dicha exposición.

10



11

EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN

OBJETIVOS

- Ilustrar conceptos

- Explicar términos

- Describir pasos de metodología

- Explorar complejidades


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12

EVALUACIÓN DE LAEXPOSICIÓN EN HUMANOS

- ¿Dónde se encuentra la sustancia?

- ¿Cómo puede estar expuesta la gente?

- ¿A través de qué vías?

- ¿Cuál es el grado de absorción a través de las diversas víasde exposición?

- ¿Quién está expuesto? ¿Hay grupos de alto riesgo?

- ¿Cuál es la magnitud, duración y frecuencia de la exposición?



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ASPECTOS Y SUPOSICIONESSOBRE LA EXPOSICIÓN

- Examina grado y frecuencia de exposición en humanos

¿Cuánto?¿Con qué frecuencia?¿Con cuánta certidumbre?

- Modelo versus monitoreo.- Identifica el número de gente expuesta.- Calcula grado de absorción por diversas vías de exposición.- Utiliza individuos promedio o típicos, así como grupos de

alto riesgo.


268

14

¿QUÉ ES LA EVALUACIÓNDE LA EXPOSICIÓN?

- La evaluación de la exposición es la determinación o estimaciónde la magnitud, frecuencia, duración y vía de exposición.

- Exposición es el contacto de un agente químico, físico o biológicocon los límites exteriores de un organismo.



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DESTINOY

TRANSPORTE DE SUSTANCIAS


270

16

MECANISMOS DETRANSPORTE AMBIENTAL

- Volatilización

- Escurrimiento superficial/erosión

- Depósito seco y húmedo

- Lixiviación/transporte por agua subterránea

- Transporte por agua superficial/resuspensión y depósito ensedimentos

- Bioacumulación



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FACTORES QUE INFLUYEN EN LOSPROCESOS DE TRANSPORTE Y

TRANSFERENCIA DE LAS SUSTANCIASEN EL AMBIENTE

DE LAS SUSTANCIAS

- Estado Físico- Solubilidad- Presión de vapor (volatilidad)- Constante de ionización- Reactividad química- Tamaño de la partícula- Coeficiente de participación- Biodegradabilidad- Absorción a partículas o suelos- Sedimentación- Tamaño molecular- Interacción con otras sustancias

DEL AMBIENTE

- Temperatura- Cantidad de oxígeno- Radiación UV- pH- Intensidad lumínica (fotólisis)- Acción microbiana- Degradación química (Hidrólisis, oxidación)


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18

PARTICIPACIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA EN ELPROCESO DE EVALUACIÓN DE RIESGOS

GENERAL O UNIVERSAL:

- Estudios epidemiológicos analíticos observacionales y estudiosexperimentales para identificar asociación causal significativa(RR o RD) entre la ocurrencia de efectos adversos y la exposiciónal agente ambiental de interés.

- Describir en las poblaciones los efectos adversos asociadossignificativamente con la exposición al agente ambiental.

- Ayudar a definir criterios de exposición de validez universal.



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ESPECÍFICA O LOCAL:

- Extrapolar información epidemiológica universal para predecirtipo y magnitud de efectos en salud bajo condiciones específicasde exposición.

- Estudios epidemiológicos descriptivos y analíticos locales paradescribir situación, identificar factores de riesgo y cuantificarel riesgo (tasa); o en otras palabras, calificar y cuantificar riesgosen función de probabilidades.

- Evaluar número y características de personas bajo diferentesintensidades y duraciones de la exposición.

- Estimar niveles de exposición humana (estudios de monitoreoambiental y monitoreo biológico).

- Ayudar a establecer las normas de exposición.

- Identificar fuentes de contaminación y rutas ambientales deexposición.


274

VENTAJAS:

1. Se trabaja con poblaciones humanas en condiciones reales deexposición.

2. Permite identificar las dosis reales de exposición.3. Identifica grupos más sensibles.4. Permite cumplir con algunos criterios de casualidad importantes

siempre que se usen diseños bien hechos, haya control efectivode los factores de confusión y se disponga de recursos suficientestales como:a) el control de la temporalidad;b) establecer un gradiente biológico, una curva dosis-

respuesta, definiendo varios niveles de exposición ycuantificando la frecuencia o gravedad del efecto adversopara cada nivel;

c) la fuerza de asociación (RR o RD).5. Gran potencial de los indicadores biológicos (epidemiología

molecular) para cuantificar la exposición y para caracterizarlos efectos adversos.

6. La vigilancia epidemiológica ambiental bien diseñada,representa un método útil de estudio de poblaciones humanasexpuestas, permitiendo detectar variaciones temporales yespaciales tanto de las concentraciones ambientales como deefectos adversos.

7. Siempre que haya datos epidemiológicos confiables y de calidad,son preferibles a los datos en animales.

20



LIMITACIONES:

1. Los estudios epidemiológicos analíticos de tipo retrospectivorepresentan a menudo limitaciones para evaluar la exposición y paracontrolar los factores confundentes.

2. Estudios longitudinales prospectivos (cohortes o experimentales) nose recomiendan para:a) Enfermedades de baja incidencia (tamaño de grupos debe ser

muy grande para apreciar diferencias estadísticamentesignificativas entre ellos).

b) Enfermedades con períodos de latencia prolongados, como elcáncer (largo tiempo de observación).

3. Limitaciones de potencia de los estudios para detectar variacionesde enfermedades de baja incidencia; se necesitan poblaciones muygrandes lo que incide en los costos y en aspectos operativos delseguimiento de las mismas.

4. Carácter multifactorial de los problemas de salud ambiental, lo querequiere rigurosidad en el manejo de factores de confusión.

5. Escasez de registros sistemáticos y confiables:a) Frecuente insuficiencia o falta de datos ambientales

cuantitativos; ausencia de monitoreo.b) Dificultades metodológicas para caracterizar y medir las

respuestas adversas en los humanos, monitorear indicadoresbiológicos de efectos y precisar la especificidad de los resultadospreclínicos y clínicos de la exposición.

6. Dificultades metodológicas para medir la exposición:a) Dosis ambientales, especialmente dosis bajas;b) Duración y variaciones en la exposiciónc) Patrones de comportamiento y actividad de las poblaciones;d) Patrones de hábitos y consumos de las poblaciones.

7. Evaluación de exposición simultánea a diversas sustancias, a mezclas,para interpretar interacción de sustancias y efectos relacionados.

21


276

CARACTERIZACIÓN DEL RIESGO

- Integrar y resumir la identificación del peligro, la evaluaciónde la dosis-respuesta y la evaluación de la exposición.

- Desarrollar estimaciones de riesgo para la salud pública.

- Desarrollar un marco para definir el significado del riesgo.

- Presentar suposiciones, incertidumbres y juicios científicos.

22




Para caracterizar el riesgo se debe:

- Presentar los procedimientos para estimar el riesgo mediantela combinación de cálculo de dosis con datos sobre dosis-respuesta.

- Analizar la sumatoria de riesgos

- Presentar descriptores del riesgo

- Señalar las incertidumbres.

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278

MANEJO DEL RIESGO

¿QUÉ SIGNIFICA EL MANEJO DEL RIESGO?

- Dentro de varias opciones, seleccionar acciones para lograr unobjetivo, reconociendo que existen :

a) Diversidad en los objetivos

b) Escasez de recursos

c) Incertidumbres

- Seleccionar un curso de acción apropiado, considerando:

a) Evaluación del riesgo

b) Requisitos legales

c) Impactos económicos

d) Factores sociales

e) Decisiones a base de información

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MANEJO DEL RIESGO

El Manejo del Riesgo es un proceso diseñado para poder identificar yconfrontar aquellos riesgos considerados como peores, pero al mismotiempo, más controlables.

OPCIONES DE CONTROL PARA ELMANEJO DEL RIESGO

- "Comando y Control".

- Acciones preventivas.

- Incentivos económicos.

- Requisitos Legales.

- Medidas científicas o técnicas.

- Suministro y difusión de información.

- Cooperación entre agencias gubernamentales y entre países.

- Enlaces públicos-privados y programas voluntarios de reducciónde riesgos.

25


280

COMANDO Y CONTROL

- Aplicar medidas drásticas sobre las consecuencias en vez decorregir las causas.

- Acciones correctivas (remedio) y tecnología de limpieza.

- Uso de la mejor tecnología o control disponibles.

26



ACCIONES PREVENTIVAS

1) Prevenir la contaminación en el sitio de origen es usualmente elmétodo más práctico y eficaz para reducir el riesgo.

- Rediseño de procesos de producción.

- Reemplazo y uso de insumos de menor toxicidad.

- Pre-chequeo de los nuevos productos químicos y tecnologíasantes de ser comercializadas.

- Desarrollo y adopción de sistemas de transporte y prácticasagrícolas con menor riesgo de contaminación.

2) Muchos problemas ambientales no pueden solucionarseaplicando medidas drásticas sobre las consecuencias, sino quese deben corregir las causas.

Ejemplos:

- "Efecto invernadero" o calentamiento global.

- Contaminación de aguas sin punto de origen.

- Contaminación creada por vehículos motorizados.

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282

3) Ventajas de acciones preventivas:

- Reducción del movimiento o transferencia de contaminantesde un medio hacia otros.

- Eliminación o disminución de residuos tóxicos.

- Reducción de la exposición de trabajadores a sustanciaspeligrosas.

- Aumento en la producción (eficacia y rendimiento)

- Reducción en el consumo de energía, recursos naturales einsumos peligrosos.

- Reducción en los costos de tratamiento y desecho.

- Reducción en los costos del cumplimiento legal.

- Reducción de costos legales de plazo largo.

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INCENTIVOS ECONÓMICOS

- Los factores económicos (mercado) pueden jugar un papel muyimportante para modificar acciones individuales o institucionales.

- Consumidores y productores confrontarían el costo "total" desus decisiones.

Ejemplos:

- Permisos

- Depósitos de dinero.

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284

REQUISITOS LEGALES

1) Normas:

- Estándares de rendimiento o estándares de diseño.

- Restricciones en el uso.

- Pautas o especificaciones de producción.

2) Monitoreo y cumplimiento de Normas.

MEDIDAS CIENTÍFICAS O TÉCNICAS

- Investigación y desarrollo para mejorar el entendimiento eidentificación de problemas y proporcionar acciones correctivaso soluciones.

- Innovaciones en técnicas preventivas y de control.

- Anticipación de problemas futuros antes que alcancen un estadocrítico.

30



SUMINISTRO Y DIFUSIÓN DEINFORMACIÓN

. Suministro de información para amalgamar esfuerzos yasegurar el uso adecuado y eficaz de los escasos recursos.

. Compartimiento e intercambio de información técnica.

(Ejemplo: Catálogo de sustancias tóxicas)

COOPERACIÓN ENTRE AGENCIASGUBERNAMENTALES Y ENTRE AGENCIAS

- Comunicación.

- Intercambio de técnicas.

- Evitar acciones duplicadoras o conflictivas.

- Desarrollar objetivos comunes.

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286

FACTORES AMBIENTALESDE RIESGO

¿QUÉ ES RIESGO?

Posibilidad de lesión, enfermedad o muerte.

¿QUÉ ES RIESGO AMBIENTAL?

Posibilidad de lesión, enfermedad o muerte como consecuencia de laexposición humana a un posible factor ambiental peligroso.

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AGENTES CONTAMINANTES

- Físicos

- Químicos

- Biológicos

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288

CAUSAS NATURALES Y/OACTIVIDADES HUMANAS

EVALUACIÓN DE RIESGOS POR MICROBIOS

- Los microorganismos patógenos son una de las causasprincipales de muerte y enfermedad en todo el mundo.

- Una parte significativa de estos riesgos está asociada en muchospaíses con la exposición a agua y alimentos contaminados.

- Estos riesgos se pueden prevenir en gran medida consaneamiento apropiado y con la aplicación de tecnologías decontrol adecuadas.

- Enfermedad microbiana:

- Generalmente se manifiesta en forma aguda y episódica (encontraste con muchos riesgos químicos que pueden sercrónicos por naturaleza).

- Causada por una amplia variedad de microorganismos.

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MICROORGANISMOSDE INTERÉS AMBIENTAL

VIRUS

- Pequeños (0,02-0,3 um de diámetro).- Estructura simple - ácido nucleíco + capa proteínica (+ envoltura

lipofílica).- Sin actividad biológica fuera del huésped.- Los virus entéricos son los más importantes para la salud

ambiental.- Ejemplos: Hepatitis A, agentes Norwalk.

BACTERIAS

- 0,5-1,0 um de diámetro.- Organización interna simple, membrana celular, pared celular.- Algunas forman esporas - altamente persistentes en el ambiente.- Importantes son las bacterias entéricas y respiratorias.- Ejemplos : Salmonella, Shigella, Vibrio cholerae.

PARÁSITOS

- Pueden ser unicelulares o multicelulares.- Amplia variedad de tamaños y formas.- Algunas etapas del ciclo vital (por ejemplo, quistes de

protozoarios) son muy persistentes en el ambiente.- Ejemplos: Giardia, Cryptosporodium, diversos helmintos

(lombrices).

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290

EVALUACIÓN COMPARATIVADE RIESGOS

PRIMERA PARTE:

DEFINIR EL OBJETIVO DE COMPARAR RIESGOS

¿Por qué hacer un Proyecto de Riesgo Comparativo?

Para:

- Proveer una base común que ayude a establecer prioridades.

- Categorizar problemas con base en salud y calidadambiental.

- Tomar decisiones presupuestarias con respecto a riesgos.

- Enfocar atención y dirigir actividades hacia las prioridades.

- Medir progreso en términos de resultados ambientales.

- Aumentar participación y apoyo de la población.

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¿POR QUÉ USAR EL RIESGO COMO LA UNIDAD DE MEDIDA?

- Es común a todos los problemas ambientales.

- Para medir lo que nos interesa: salud y calidad ambiental.

- Los riesgos ayudan a diferenciar los problemas ambientales.¡Por lo tanto, se puede establecer prioridades!

Todos los problemas ambientales tienen la posibilidad de causar daño ala salud humana, al ambiente y a la calidad de vida de las sociedades.El concepto de riesgo ambiental ayuda a que las personas puedandiscutir sobre problemas ambientales diversos con un lenguaje común.Permite que muchos problemas ambientales puedan medirse ycompararse bajo términos comunes, y permite evaluar diferentesopciones de reducción del riesgo a partir de una base común.

(Informe sobre Reducción de RiesgoConsejo de Asesoría Científica de la EPA)

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292

¿QUÉ ES RIESGO COMPARATIVO?

Riesgo comparativo es un proceso y una colección de los instrumentosde evaluación de riesgo.

- El proceso es sistemático y de participación.

- El proceso usa tanto datos como valores de la población y lasmejores oportunidades para reducir riesgos.

- Los instrumentos de evaluación de riesgo son:

a) Análisis Comparativo de Riesgo para Salud Humana.

b) Análisis Comparativo de Riesgo Ecológico.

c) Análisis Comparativo de Riesgo para la Calidad de Vida.

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SEGUNDA PARTE:

RIESGO COMPARATIVO COMPRENDE DOS ETAPAS:

La primera etapa:

- El Análisis de Riesgos hace la pregunta, "¿Qué tan malos sonlos problemas al relacionarlos unos con otros?"

Analizar los riesgos sobre salud humana, impactos ecológicos, ybienestar social y económico.

Clasificar los problemas según el riesgo.

La segunda etapa:

- El Manejo del Riesgo hace la pregunta, "¿Qué podríamos ydeberíamos hacer acerca de las prioridades ambientales másimportantes?"

Cambiar las clasificaciones de riesgos por prioridades dentro delproceso de manejo del riesgo

39


294

PRIMERA ETAPA:EL ANÁLISIS DE RIESGOS

Las Etapas del Análisis Comparativo de Riesgo en Salud Humana,

- Identificación del peligro.

- Relación dosis-respuesta.

- Evaluación de la exposición.

- Caracterización del riesgo.

- Comparación y clasificación.

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LAS ETAPAS DEL ANÁLISIS ECOLÓGICO

Formulación del Problema:

- Elegir los problemas para analizar.

- Dividir el área de estudio en diferentes áreas ecológicas ogeográficas.

- Identificar a los tensores y a los receptores ecológicos.

- Obtener consenso sobre evaluación de criterios.

Algunos criterios comunes que se han utilizado en proyectos de riesgocomparativo en el pasado incluyen:

- Área de impacto.- Severidad del impacto.- Reversibilidad del impacto.- Valor de los ecosistemas.- Incertidumbre.

41


296

LAS ETAPAS DEL ANÁLISIS ECOLÓGICO(CONTINUACIÓN)

ANÁLISIS DE LOS RIESGOS:

- Analizar los tensores y los receptores ecológicos.

- Recoger datos sobre los problemas ambientales.

- Estimar los efectos ecológicos de exposición.

CARACTERIZACIÓN DEL RIESGO:

- Caracterizar los riesgos en términos de efectos ecológicos.

- Resumir la información.

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SEGUNDA ETAPA:EL MANEJO DEL RIESGO

¿Qué es el Manejo del Riesgo?

El manejo del riesgo es el proceso para establecer prioridades entrelos riesgos.

Las prioridades no son necesariamente las mismas que los riesgos demayor nivel ya que todos los riesgos no pueden ser abordadosefectivamente.

El manejo del riesgo identifica los obstáculos, tales como:

- Autoridad legal.- Técnica factible.- Equidad de acción propuesta.- Factibilidad y prontitud de implementación.- Costo/beneficio y costo/efectividad.- Aceptación pública.

¿Por qué separar el análisis del riesgo del Manejo del Riesgo?

Porque es importante saber cuáles problemas plantearán los riesgosmás altos sin considerar el manejo del riesgo.

Una vez que se conozcan los riesgos más altos y el por qué, se puedeefectuar un análisis de manejo del riesgo para determinar qué estápor hacerse.

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298

LOS ENFOQUES DEL MANEJODEL RIESGO INCLUYEN:

- Prevención de la contaminación.

- Incentivos económicos y obstáculos.

- Leyes y estatutos convencionales.

- Convenios, cooperación y coordinación entre agenciasinternacionales.

- Innovación científica y técnica.

- Proporcionar información al público.

- Control y vigilancia realistas y prácticos.

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LAS ETAPAS DEL MANEJODEL RIESGO

- Identificar los riesgos fundamentales, recoger información sobrela tendencia de los riesgos y del crecimiento económico y de lapoblación.

- Elegir los criterios (por ejemplo, autoridad legal, efectividadeconómica y técnica factible) para evaluar el enfoque del manejode riesgo más apropiado.

- Establecer las metas ambientales a largo plazo y evaluarlas.

- Elegir los enfoques del manejo de riesgo más relevantes paraobtener las metas.

- Elegir el enfoque más apropiado del manejo del riesgo.

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300

LOS BENEFICIOS DEL RIESGOCOMPARATIVO

- Ayuda a comparar y clasificar los problemas ambientalesusando un lenguaje y medida común.

- Administradores pueden analizar los peores problemas y lasmejores oportunidades para reducir los riesgos.

- Combinar prioridades con decisiones presupuestarias.

- Administradores se pueden concentrar en las consecuencias másque en las causas.

- El monitoreo suministra a administradores información sobreprogreso actual.

- Combinar datos científicos con un proceso de participación conel fin de crear un conocimiento público, intervención, confianzay respaldo a las metas ambientales.

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RIESGO GENERAL, SIETECARACTERÍSTICAS DE RIESGO Y DOS

DIMENSIONES DE GRAVEDAD DELIMPACTO USADAS

Variedad

Se refiere a la cantidad de alternativas que tenga una persona de siexponerse o no a un riesgo en particular.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Conocimiento

Se refiere a cuánto sabe la sociedad acerca de los riesgos que puedenestar asociados con un peligro en particular.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

El riesgo es voluntario

El riesgo no esvoluntario

Se sabe muchoacerca de los riesgos

Se sabe poco sobrelos riesgos

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302

Control

Se refiere a cuánto puede hacer un individuo para controlar suvulnerabilidad personal a un riesgo en particular ¿puede un individuo,por capacidad o diligencia personal, protegerse de un accidente? Unavez que ha ocurrido un accidente ¿puede un individuo hacer algo paracontrolar la gravedad de las consecuencias que sufrió?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Temor

Se refiere a cuánto temor tiene la gente a un riesgo y sus consecuencias.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

El riesgo se puedecontrolar por mediode la capacidad o ladiligencia personal

El riesgo puede sercontrolado por

capacidad odiligencia personal.

La gente no temeal riesgo

La gente tiene grantemor por el riesgo

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EquidadSe refiere a la distribución de riesgos y beneficios. Para algunos peligros,los riesgos y beneficios están distribuidos de manera uniforme todos losque se benefician, también asumen su parte del riesgo. Para otrospeligros, los riesgos y beneficios están distribuidos uniformemente; todosse pueden beneficiar, pero algunas personas están expuestas a muchosriesgos, mientras otros están expuestas a muy pocos.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Potencial catastróficoSe refiere al potencial que un peligro particular tiene de causarconsecuencias extensas y desastrosas.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Riesgos y beneficiosdistribuidos por igual

Riesgos y beneficiosdistribuidos en forma

desigual.

Bajo potencial decatástrofe

Alto potencial decatástrofe

49


304

Novedad

Se refiere a durante cuánto tiempo la sociedad ha sabido acerca de unriesgo particular y cuánta experiencia ha tenido con el mismo.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Nivel general de riesgo

Se refiere al riesgo general de un peligro.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

El riesgo eslargamente conocido

El riesgo esnuevo

No es de riesgo Extremadamenteriesgoso

50



Potencial como señal

Se refiere al grado hasta el cual el percance descrito puede servir comoseñal para la sociedad, proporcionando nueva información acerca dela probabilidad de que sucesos similares o más destructivos ocurrancon este tipo de actividad.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Esfuerzo para prevenir la recurrencia

Se refiere a la cantidad de esfuerzo (y dinero) que se debe invertir enmayores investigaciones de la causa del percance y prevenir surecurrencia.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

No sirve como señalde advertencia para

la sociedad

Sirve como unafuerte advertenciapara la sociedad

Poco esfuerzo paraprevenir larecurrencia

Mucho esfuerzopara prevenir la

recurrencia

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306

ASPECTOS QUE TIENEN INFLUENCIA EN LAPREOCUPACIÓN PÚBLICA POR EL RIESGO

a) Severidad: En primer lugar se encuentra la posibilidad deaccidentes, que involucra peligros y riesgos irreversiblespara las futuras generaciones.

b) Publicidad: La atención dada por los medios de difusión,particularmente la televisión, aumenta la preocupaciónsin importar el grado de riesgo. Un solo accidenteimportante tiene un impacto simbólico permanente.

c) "No es mi patio": Un riesgo que amenaza a una comunidadpreocupa más que un riesgo disperso en unárea extensa. La percepción del riesgoaumenta considerablemente cuando no existenbeneficios claros evidentes.

d) ¿Quién es el responsable?:Los peligros de origen antropogénicoson menos aceptables que los causadospor la naturaleza o "por Dios".

e) Control: Los riesgos impuestos alteran más que los voluntarios.

f) Víctimas: La gente se preocupa más si las víctimas sonidentificables, en especial si entre ellas hay niños.

g) Evidencia: La preocupación aumenta con la incertidumbre; enparticular, si no hay un claro entendimiento del riesgo,si se presenta un efecto retardado, o si se detecta enanimales, en vez del hombre.

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COMPONENTES DEL AGRAVIO

a) Voluntario vs. involuntario:Cuando la gente no tiene elección se enoja. Cuando lascomunidades se sienten forzadas a aceptar riesgos, tiendena reaccionar de manera violenta, no contra el riesgo en símismo, sino en contra de la coacción.

b) Controlado vs. sin control:La gente se siente más cómoda y aceptará de mejor maneraun riesgo si los individuos pueden controlarlo.

c) Favorable vs. desfavorable:Si aquellos que asumen los riesgos reciben pocos beneficioso, si bien éstos no se identifican, se sentirán altamenteultrajados y considerarán que han sido tratados de manerainjusta.

d) Memorable vs. no memorable:Los incidentes memorables incrementan la precepciónpública del riesgo y esto puede desencadenar unaprecepción mayor de riesgos menores.

f) Fuentes de información fidedigna vs. no fidedigna:Si ha habido una comunicación honesta con la comunidado si la información proviene de grupos ambientalistas omédicos, la información va a ser más aceptada que lainformación transmitida en forma fría e impersonal o porfuentes menos confiables.

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308

DIEZ MANERAS DE OBTENERCREDIBILIDAD

1) Involucre a la gente en las decisiones que pueden afectardirectamente sus vidas. Los individuos actúan de formadefensiva cuando se cambian sus políticas.

2) No guarde la información hasta que la gente la exija.

3) No ignore los sentimientos de la población.

4) Haga seguimiento de las acciones.

5) Si cometió un error, nunca lo niegue.

6) Nunca finja conocer las respuestas.

7) No se presente como un burócrata.

8) Mencione a otras instituciones involucradas.

9) Utilice el lenguaje apropiado.

10) Nunca envíe a comunicar a un científico con problemas derelaciones humanas.

54



ATRIBUTOS DESEABLES EN UNINFORME DE EVALUACIÓN DEL RIESGO

Atributos generales

1. Que el área que abarca y los objetivos del informe esténpresentados explícitamente.

2. Que el contenido del informe se presente de manera imparcialcomo tratamiento balanceado de las evidencias que llevan a lasconclusiones.

3. Que la presentación de la evaluación del riesgo incluya unadescripción de cualquier proceso de reseña que se hayaempleado, dando reconocimiento a los comentarios específicosde las reseñas.

4. Que los hallazgos clave del informe se destaquen en un resumenejecutivo conciso.

5. Que el informe explique claramente cómo y por qué sus hallazgosdifieren de otros informes de evaluación del riesgo sobre elmismo tópico.

6. Que el informe lleve explícita y justamente la incertidumbrecientífica incluyendo un análisis de investigación que pudieseaclarar el grado de incertidumbre.

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310

Identificación del peligro

1. Que toda la información pertinente se presente y se reseñe.

2. Que el informe destaque aspectos críticos de la calidad de lainformación.

3. Que se presente desde el punto de vista del peso de la evidenciapara análisis, así como sobre la posibilidad de riesgo carcinogénicoen humanos y que incluya una clara articulación del razonamientopara la posición tomada.

4. Que el informe identifique investigaciones que permitan unadeclaración más confiable sobre el riesgo en humanos.

Evaluación de la dosis-respuesta

1. Que se presente conjuntos válidos de información y modelosplausibles para la extrapolación de dosis altas a bajas y extrapolaciónentre especies en modelado de la dosis-respuesta.

2. Que la presentación de la evaluación de dosis-respuesta incluyatanto el límite superior como uno inferior en la estimación de lapotencia, y cuando sea posible alguna medida de la tendenciacentral.

3. Que el informe revele cómo cambian las relaciones dosis-respuestacon conjuntos alternos de información, suposiciones y modelos.

56



Evaluación de la exposición

1. Que el propósito y la cobertura de la evaluación de la exposición ylas metodologías básicas estén descritas claramente.

2. Que estén claramente identificadas las poblaciones y subpoblacionesespecíficas sujetas a evaluación y que se den las razones para suselección y cualquier exclusión.

3. Que se considere y evalúe críticamente la información y que seexprese el grado de confianza en ella (también se debe presentarlas razones para cualquier exclusión de información).

4. Si se utilizan modelos, se deben describir sus bases, además de susituación en cuanto a validación.

5. Las fuentes potenciales, rutas y vías de exposición en humanos debenser identificadas y cuantificadas, así como presentarse las razonespor las cuales algunas no fueron incluidas en la evaluación.

6. Se deben describir las estimaciones de los límites inferior y superiory la tendencia central sobre exposiciones o, si es posible, la plenadistribución de las exposiciones en la población; debe hacerse notarcualquier estimación preferida, junto con la documentación deapoyo.

7. Se deben describir las incertidumbres en los cálculos y poner derelieve la importancia de las suposiciones y la información clave.

8. Se debe describir la investigación o la información necesaria paramejorar la evaluación de la exposición.

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Caracterización del riesgo

1. Se deben presentar en declaraciones resumidas los principalescomponentes del riesgo (identificación del peligro, evaluaciónde la exposición y de la dosis-respuesta), además de lasevaluaciones cuantitativas del riesgo, para dar una visióncombinada e integrada de la evidencia.

2. El informe debe identificar claramente las suposiciones clave,su razonamiento y el grado de concenso científico; lasincertidumbres aceptadas sobre esta base y el efecto quesuposiciones alternativas razonables tengan sobre lasconclusiones y las estimaciones.

3. El informe debe proporcionar un sentido de perspectiva acercadel riesgo a través del uso de analogías apropiadas.

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COOPERACION ENTRE AGENCIASGUBERNAMENTALES Y ENTRE PAISES

- Comunicación

- Intercambio de técnicas

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2.

MATERIAL

DE

LECTURA

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PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN DE RIESGO

EPA

Taller sobre evaluación del riesgo

Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos

Los materiales aquí presentados han sido revisados por el personal de la Agencia de Protección Ambiental de losEstados Unidos. Sin embargo, no reflejan necesariamente la política de la EPA. Los materiales fueron preparadosoriginalmente por ENVIRON CORPORATION, Washington, D.C.

Traducción y captura : Humberto ReyesRevisión técnica : Germán CoreyDiseño y formato : Georgina VargasCentro Panamericano de Ecología Humana y Salud. MEXICO, 1991

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INTRODUCCIÓN

Este informe proporciona información básica general para entender los tipos de datos científicos y los métodosusados actualmente para evaluar los riesgos de sustancias ambientales para la salud humana. El riesgo en la saludhumana es la posibilidad (o probabilidad) de que una exposición dada o una serie de exposiciones a una sustancia,pueda dañar la salud de los individuos expuestos. La evaluación del riesgo químico incluye el análisis de exposicionesque han ocurrido en el pasado y sus efectos adversos para la salud que pueden haber ya ocurrido o no. Tambiénincluye la predicción de las posibles consecuencias de exposiciones que todavía no han sucedido. Este documentono es de ninguna manera una revisión completa del complejo tema de la evaluación del riesgo, pero es losuficientemente amplio como para ayudar a los participantes en una conferencia para abordar los conjuntos dedatos específicos pertinentes a un estudio de caso.

Se comienza con una presentación de los cuatro principales componentes de la evaluación del riesgo y susinterrelaciones. A esta sección le sigue un análisis extenso de estos cuatro componentes. En general, cada secciónse centra en los métodos y las pruebas usadas para reunir información como en las inferencias que se hacen a partirde ella. A través de estos análisis, se definen conceptos clave (por ejemplo, exposición, dosis, umbrales y extrapolación)y se dan descripciones extensas.

Muchos de los principios discutidos en este informe están ampliamente aceptados en la comunidad científica. Otros(como umbrales para carcinógenos o la utilidad de los datos epidemiológicos negativos), son controvertidos. Entales casos hemos tratado de describir los diversos puntos de vista y las razones para ellos, así como tambiénidentificando el punto de vista que parece haber sido adoptado ampliamente por funcionarios normativos y de saludpública.

Finalmente los conceptos y principios que describimos aquí, aunque son aplicables ampliamente pueden no aplicarseen casos específicos. En algunas instancias, los datos disponibles sobre una sustancia específica pueden revelaraspectos de su comportamiento en sistemas biológicos que sugieren que un principio general no es aplicable (porejemplo, que los datos obtenidos en estudios con roedores se extienden generalmente a humanos). En tales casos,la forma habitual de abordarlos es modificando el proceso de evaluación del riesgo para adecuarse con el hallazgocientífico.

RIESGO Y EVALUACIÓN DE RIESGO

Conceptos básicos y definiciones

El riesgo es la probabilidad de daño, enfermedad o muerte bajo circunstancias específicas. Puede expresarse entérminos cuantitativos, desde valores de cero (certidumbre de que no habrá daño) a uno (certidumbre de que síhabrá daño). En muchos casos el riesgo sólo puede describirse cualitativamente como “alto”, “bajo”, “insignificante”.

Todas las actividades humanas implican cierto grado de riesgo. Muchos riesgos son conocidos con un grado deexactitud relativamente alto, pues se ha reunido información sobre su ocurrencia histórica.

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Muchos riesgos no pueden evaluarse y cuantificarse fácilmente. Aunque hay datos históricos considerables sobrelos riesgos por ciertos tipos de exposiciones a sustancias (por ejemplo, el riesgo anual de muerte por sobredosisintencionales o por exposiciones accidentales a fármacos, plaguicidas y sustancias industriales), tales datos estángeneralmente restringidos a aquellas situaciones en que una sola exposición muy alta da por resultado una forma dedaño inmediatamente observable, dejando así pocas dudas acerca de la causa. La evaluación de los riesgos asociadosa niveles de exposición química que no causan daño o enfermedad inmediatamente observable (o sólo formasmenores tales como irritación pasajera de ojos o de piel) es mucho más compleja, sin importar si la exposición pudohaber sido breve, larga pero intermitente o larga y continua. Este último tipo de actividad para evaluar el riesgo es elque se revisa en este informe (aunque se incluye también cierta revisión del envenenamiento agudo).

Según fue definida por la Academia Nacional de Ciencias, la evaluación del riesgo es la actividad científica paravalorar las propiedades tóxicas de una sustancia y las condiciones de exposición humana a dicha sustancia, tantopara cerciorarse de la posibilidad de que los expuestos tengan efectos adversos como para caracterizar la naturalezade los efectos que puedan experimentar.

La Academia distingue entre evaluación del riesgo y manejo del riesgo. La última actividad se dedica a las decisionessobre si un riesgo evaluado es lo suficientemente alto como para significar una inquietud de salud pública y acercade los medios apropiados para el control de un riesgo considerado importante.

El término “seguro” significa , en uso común, “sin riesgo”. Sin embargo, en términos técnicos, este uso comúnprovoca confusión porque la ciencia no puede precisar las condiciones bajo las cuales la exposición a una sustanciadada puede estar absolutamente libre de cualquier tipo de riesgo. Esta última condición -riesgo cero- es simplementeinmensurable. Sin embargo, la ciencia puede describir las condiciones bajo las cuales los riesgos son tan bajos quegeneralmente se considerarían sin consecuencias prácticas para las personas en una población como un asuntotécnico, la seguridad de las sustancias ya sea en alimentos, agua potable, aire o lugar de trabajo, siempre ha sidodefinida como una condición de exposición bajo la cual hay una “certeza práctica” de que no habrá daño en losindividuos expuestos. (Como se describe más adelante, estas condiciones habitualmente incorporan grandes factoresde seguridad de modo que incluso exposiciones mayores que las definidas como seguras pueden también representarriesgos extremadamente bajos). Notamos que la mayoría de los niveles de exposición “seguros”, establecidos delmodo en que lo hemos descrito, están probablemente libres de riesgo, pero la ciencia simplemente no tiene losinstrumentos para probar la existencia de lo que es esencialmente una condición negativa.

Otro concepto preliminar se refiere a la clasificación de sustancias como “seguras” e “inseguras” (o como “tóxicas”y no tóxicas”). Aunque es común este tipo de clasificación (incluso entre científicos que deberían saberlo mejor), esaltamente problemática y confusa. Todas las sustancias, incluso las que consumimos en grandes cantidades todoslos días, pueden llegar a producir una respuesta tóxica bajo ciertas condiciones de exposición. En este sentido, todaslas sustancias son tóxicas. La interrogante importante no es simplemente la de la toxicidad, sino más bien la delriesgo; por ejemplo ¿cuál es la probabilidad de que las propiedades tóxicas de una sustancia se reconozcan bajocondiciones reales o anticipadas de exposición humana? Para responder a esta interrogante se necesita informacióny evaluación mucho más extensas que la simple caracterización de la toxicidad.

Componentes de la evaluación de riesgo

Hay cuatro componentes para cada evaluación (completa) del riesgo:

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A. Identificación del Peligro: Incluye la recolección y la evaluación de datos sobre los tipos de daño a la salud oenfermedad que pueda producir una sustancia y acerca de las condiciones de exposición en que se produce el dañoo la enfermedad. También puede incluir la caracterización del comportamiento de una sustancia dentro del cuerpo ylas interacciones que tiene con órganos, células o incluso partes de éstas. La información de este tipo puede servaliosa para contestar la interrogante esencial de si las formas de toxicidad que se sabe que una sustancia produceen grupos o medios experimentales, también pueden producirse en humanos. La identificación del peligro no essinónimo de evaluación del riesgo; simplemente estamos determinando si es científicamente correcto inferir que losefectos tóxicos observados en un medio ocurrirán en otros (por ejemplo, es posible que las sustancias que se hanencontrado como carcinogénicas o teratogénicas en animales experimentales tengan el mismo resultado en humanos).

B. Evaluación de la Dosis-Respuesta: Describe la relación cuantitativa entre la cantidad de la exposición a unasustancia y el grado de daño tóxico o enfermedad. Los datos provienen de estudios en animales o, menosfrecuentemente, de estudios en poblaciones humanas expuestas. Pueden haber muchas relaciones diferentes dedosis-respuesta para una sustancia si ésta produce diferentes efectos tóxicos bajo condiciones distintas de exposición.Los riesgos de una sustancia no pueden verificarse con algún grado de confianza a menos que se cuantifiquen lasrelaciones de dosis-respuesta, incluso si se sabe que la sustancia es “tóxica”.

C. Evaluación de la Exposición en Humanos: Incluye la descripción de la naturaleza y el tamaño de la poblaciónexpuesta a una sustancia y la magnitud y duración de su exposición. La evaluación podría considerar exposicionespasadas o presentes, o anticipar exposiciones en el futuro.

D. Caracterización del Riesgo: Generalmente incluye la integración de datos y análisis de los primeros trescomponentes, para determinar la posibilidad de que los humanos experimenten cualquiera de las diversas formas detoxicidad asociadas con la sustancia (En casos en que no existan datos sobre exposición, se puede caracterizar elriesgo hipotético integrando la identificación del peligro con los datos de la evaluación de la dosis-respuestasolamente).

Las próximas cuatro secciones tratan cada una de estos componentes de la evaluación del riesgo. Sin embargo, serevisa primero el concepto de “dosis”, que es fundamental para todos los análisis que siguen, tanto en animalesexperimentales como en poblaciones humanas.

DosisLas exposiciones de los humanos a sustancias en el ambiente pueden ocurrir debido a su presencia en el aire, el aguao los alimentos. Otras circunstancias pueden dar oportunidad de exposición, tales como el contacto directo con unamuestra de la sustancia o el contacto con tierra contaminada. Los experimentos para estudiar la toxicidad de unasustancia habitualmente incluyen su administración intencional a sujetos a través de la dieta, el aire inhalado o suaplicación directa a la piel. Los estudios experimentales pueden incluir otras vías de administración: inyección pordebajo de la piel (subcutánea), en la sangre (habitualmente intravenosa) o en cavidades corporales (intraperitoneal).

Tanto en las exposiciones humanas como en animales se deben distinguir dos tipos de medición:1. Medición de la cantidad de la sustancia en el medio en el cual está presente o a través del cual se administra (aire,dieta, etc.)

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2. Medición de la cantidad recibida por el sujeto, ya sea humano o animal.

Es muy importante distinguir estos tipos de medidas. La segunda medida, que habitualmente se expresa como unadosis, es el factor crítico al evaluar el riesgo. La primera medida, junto con otra información, habitualmente es esencialsi se ha de establecer la dosis; sin embargo, puede ser sustituida o suplementada en casos en que existan modelosambientales o datos de monitoreo biológico.

La diferencia entre estas dos mediciones se describe mejor a través del ejemplo. Suponga que una sustancia estápresente en el agua que será consumida por un individuo. Para determinar la dosis de esta sustancia para el individuoprimero es necesario conocer la cantidad presente en un volumen de agua dado. Para muchas sustancias ambientales,las cantidades presentes caen en el rango de los miligramos (mg. un milésimo de gramo) o microgramos (ug. unmillonésimo de gramo). El analista habitualmente informará el número de mg o ug de la sustancia presente en un litrode agua, es decir, mg/L ó ug//L. A veces estas dos unidades se expresan como partes por millón (ppm) o partes porbillón (ppb) respectivamente.

Dada la concentración de una sustancia en el agua (digamos en ppm), es posible estimar la cantidad que un individuoconsumirá sabiendo la cantidad de agua que bebe. El tiempo es otro Factor importante para determinar el riesgo, demodo que es de interés la cantidad de agua consumida de agua por unidad de tiempo. En la mayoría de las evaluacionesde salud pública se asume que un individuo consume 2 litros de agua al día a través de todos sus usos.


Introducción

La información sobre las propiedades tóxicas de las sustancias químicas se obtiene a partir de estudios en animales,investigaciones epidemiológicas controladas en poblaciones humanas expuestas y estudios clínicos o informes decasos sobre humanos expuestos. Otras informaciones toxicológicas provienen de estudios experimentales ensistemas que no son completos (por ejemplo, órganos aislados, células o componentes subcelulares) y del análisisde las estructuras moleculares de las sustancias de interés. Estas dos últimas fuentes de información generalmentese consideran indicadores menos certeros del potencial tóxico y, de acuerdo con esto, reciben aquí un tratamientolimitado.

De modo similar, los estudios clínicos o informes de casos, si bien a veces son muy importantes (por ejemplo, losprimeros signos de que el benceno era un leucemiógeno en humanos provinieron de una serie de informes de casos),rara vez proporcionan el cuerpo central de información para la evaluación del riesgo. Por esta razón y dado quehabitualmente presentan problemas inusuales de interpretación, aquí no se estudian. En cambio, centramos nuestraatención en las dos principales fuentes de datos sobre toxicidad: pruebas en animales y estudios epidemiológicos.Estos dos tipos de investigación no son sólo fuentes principales de datos, sino que también presentan dificultadesinterpretativas, algunas bastante sutiles, otras muy controvertidas.

Información sobre toxicidad a partir de estudios en animales

Uso de datos sobre toxicidad en animalesLos estudios toxicológicos en animales se llevan a cabo basándose principalmente en la vieja suposición de que los

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efectos en los humanos pueden inferirse a partir de los efectos en los animales. De hecho, esta suposición hademostrado ser correcta en términos generales. Es así como todas las sustancias que han demostrado sercarcinogénicas en humanos, con la posible excepción del arsénico, son carcinogénicas en algunas especies deanimales experimentales. Por otro lado, las dosis de toxicidad aguda de muchas sustancias son similares parahumanos y una diversidad de animales de experimentación. Este principio de extrapolación de datos de animales ahumanos, se ha aceptado ampliamente en las comunidades científicas y normativas. El fundamento de nuestrahabilidad para inferir efectos en humanos a partir de efectos en animales, se ha atribuido a las relaciones asociadasa la evolución y a la continuidad filogenética de las especies animales, incluyendo al hombre. De lo anterior sedesprende que, al menos entre los mamíferos, los parámetros básicos anatómicos, fisiológicos y bioquímicos, sonsimilares a través de las especies.

Sin embargo, aunque el principio general de inferir efectos para humanos a partir de efectos en animales experimentalesestá bien fundado, han habido numerosas excepciones. Muchas de éstas se relacionan con las diferencias en lamanera como diversas especies reaccionan ante una sustancia a la que están expuestas y con las diferencias en elmetabolismo, la distribución y la farmacocinética de dicha sustancia. Debido a estas diferencias potenciales, esesencial evaluar cuidadosamente todas las diferencias entre especies al inferir toxicidad para humanos a partir deresultados de estudios toxicológicos en animales.

En el caso particular de la evaluación de estudios a largo plazo en animales hechos en primer lugar para evaluar elpotencial carcinogénico de un compuesto, ciertas observaciones generales aumentan la fuerza general de la evidenciade que el compuesto es carcinogénico. Con un aumento de lugares del tejido afectados por el agente, hay unaumento en la fuerza de la evidencia. De modo similar, un aumento en el número de especies animales, cepas y sexosque muestren una respuesta carcinogénica, aumentará la fuerza de la evidencia de la carcinogenicidad. Otrosaspectos importantes son la presencia de relaciones inequívocas de dosis-respuesta

Manifestaciones de toxicidad

Las respuestas tóxicas pueden ser de varios tipos, sin importar el órgano o el sistema en que ocurren. Para algunas,la gravedad del daño aumenta conforme aumenta la dosis. Así, por ejemplo, algunas sustancias afectan al hígado. Adosis altas pueden matar células hepáticas, tal vez tantas como para destruir el hígado y causar la muerte de algunoso todos los sujetos experimentales. Conforme disminuye la dosis pueden morir menos células, pero pueden haberotras formas de daño causando alteraciones en funcionamiento.

Todavía a menor dosis, pueden no ocurrir muertes de células y pueden haber sólo leves alteraciones en la funcióno en la estructura celular. Finalmente, puede alcanzarse una dosis en la que no se observe ningún o en la cual hayansólo alteraciones bioquímicas que no tengan efectos adversos conocidos en la salud del animal (aunque algunostoxicólogos consideran a cualquiera de tales alteraciones como "adversa", incluso si sus consecuencias a largoplazo son desconocidas, no hay un concenso claro sobre "no observado", que es la dosis a la cual no se ve efecto;el papel de NOEL en la evaluación del riesgo se estudiará más adelante.

En otros casos, la grave de un efecto puede no aumentar con la dosis, pero la incidencia del efecto aumentará conun aumento de la dosis. En tales casos, el número de animales que experimentan un efecto adverso a una dosis dadaes menor que el número total y, conforme aumente la dosis, la fracción que experimenta efectos adversos (es decir,la incidencia de enfermedad o daño) aumenta; a una dosis lo suficientemente alta, todos los sujetos bajoexperimentación mostrarán el efecto. Estas últimas respuestas están propiamente caracterizadas como probabilísticas.Incrementar la dosis aumenta la probabilidad (es decir, el riesgo) de que se desarrolle la anomalía en una población

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expuesta. A menudo, en los efectos tóxicos, incluyendo cáncer, tanto la gravedad como la incidencia aumentanconforme se eleva el nivel de exposición. El aumento en la gravedad es el resultado de un daño incrementado a dosismás altas, mientras que el aumento en la incidencia es un resultado de las diferencias en la sensibilidad individual.Además, el lugar en el que actúa una sustancia (por ejemplo, hígado, riñón) puede cambiar cuando cambia la dosis.

Generalmente, conforme aumenta la duración de la exposición, disminuyen tanto el NOEL como la dosis en la cualaparecen los efectos; en algunos casos se ponen de manifiesto nuevos efectos que no eran aparentes con exposicionesde corta duración.

Las respuestas tóxicas también varían en su grado de reversibilidad. En algunos casos, un efecto desaparecerá casiinmediatamente después de que termine la exposición. En el otro extremo, algunas exposiciones darán por resultadoun daño permanente; por ejemplo, un defecto grave de nacimiento por acción de una sustancia que dañairreversiblemente al feto en un momento crítico de su desarrollo. La mayoría de las respuestas tóxicas se da dentro deestos extremos. Sin embargo, en muchos experimentos, el grado de reversibilidad no puede ser verificado por elinvestigador.

La gravedad es otra característica de una respuesta tóxica. Ciertos tipos de daño tóxico son claramente adversos yson una amenaza definitiva contra la salud. Sin embargo, otros tipos de efectos observados durante los estudios detoxicidad no tiene una importancia clara para la salud. Por ejemplo, a una dosis dada, una sustancia puede producirun leve aumento en el recuento de glóbulos rojos. Si no se observan otros efectos a esta dosis, no quedará claro siha ocurrido una verdadera respuesta adversa. Determinar si estos cambios leves son significativos para la salud, esuno de los temas críticos al evaluar la seguridad y que no ha sido aclarado totalmente.

Categorización de los efectos tóxicos

Las pruebas de toxicidad pueden revelar que una sustancia produce una amplia variedad de efectos adversos endiferentes órganos o sistemas, o que el margen de efectos es estrecho. Algunos efectos pueden ocurrir sólo a lasdosis más altas usadas, y sólo los indicadores más sensibles de la toxicidad de una sustancia pueden manifestarsea dosis menores.

Las características tóxicas de una sustancia se clasifican habitualmente de acuerdo a los órganos o sistemas queafectan (por ejemplo, hígado, riñón, sistema nervioso) o las enfermedades que causan (por ejemplo, cáncer, defectosde nacimiento).

Aunque hay incertidumbres asociadas con la mayoría de las evaluaciones de datos de toxicidad en animales, existenalgunos problemas especiales en la interpretación de los datos sobre carcinogenicidad. Dado que estos problemascausan muchas controversias, les damos una atención especial en la próxima sección.

Información a partir de estudios en humanos

La información sobre efectos adversos en poblaciones humanas se obtiene a partir de cuatro fuentes: (1) resúmenesde síntomas informados por las propias personas expuestas; (2) informes de casos preparados por personal médico;(3) estudios de correlación (en los cuales las diferencias en las tasa de enfermedad en poblaciones humanas estánasociadas con diferencias en las condiciones ambientales); y (4) estudios epidemiológicos. Los primeros tres tiposde estudio pueden caracterizarse como epidemiología descriptiva y a menudo son útiles para llamar la atención haciaproblemas que no se sospechaban previamente. Aunque no pueden identificar una relación causa-efecto, tienen

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valor al generar hipótesis que se pueden probar más adelante. Los estudios epidemiológicos incluyen la comparacióndel estado de salud de un grupo de personas que han estado expuestas a un agente bajo sospecha con el de ungrupo comparable no expuesto.

La mayoría de los estudios epidemiológicos son estudios de casos y controles o estudios de cohortes. En losestudios de casos y controles, se identifica a un grupo de individuos con una enfermedad específica y se trata deverificar puntos en común en exposiciones que hayan podido experimentar en el pasado. Las propiedadescarcinogénicas del dietilestilbestrol se descubrieron por medio de tales estudios. En los estudios de cohortes, seexamina la condición de salud de los individuos de los que se sabe que han tenido una exposición en común, paradeterminar si alguna condición específica o causa de muerte se manifiesta como excesiva en comparación con unapoblación de control apropiada. La leucemiogénesis del benceno se estableció con estudios de este tipo.Generalmente, los epidemiólogos se han dedicado de preferencia a situaciones ocupacionales o a pacientes tratadoscon ciertos fármacos para realizar sus estudios.

Cuando las investigaciones epidemiológicas conducen a resultados convincentes, son enormemente útiles porqueproporcionan información acerca de humanos bajo condiciones reales de exposición a un agente específico. Por lotanto, en la evaluación de la base de datos total, los resultados de estudios bien diseñados y controladosapropiadamente tienen mas peso que los resultados de estudios en animales. Aunque ningún estudio puedeproporcionar una seguridad completa de que no existe riesgo, los datos negativos de estudios epidemiológicos detamaño suficiente pueden utilizarse para establecer el nivel de riesgo que casi con seguridad no se excederá en laexposición a un agente.

Aunque los estudios epidemiológicos son de gran fuerza cuando hay diferencias claras, deben considerar variospuntos cuando se interpretan sus resultados:

Es dificil formar los grupos de control adecuadamente apareados, porque los factores que llevan a la exposición delgrupo bajo estudio (por ejemplo, ocupación o residencia) a menudo están asociados con otros factores que afectanla condición de salud (por ejemplo, estilo de vida y condición socioeconómica).

Es difícil controlar factores de riesgo relacionados (por ejemplo, tabaquismo) que tienen efectos importantes en lasalud.

Pocos tipos de efectos en la salud (además de la muerte) se registran en forma sistemática en poblaciones humanas(e incluso la información sobre causa de muerte es confiabilidad limitada). Por ejemplo, la infertilidad, los abortos ylas enfermedades mentales, no se registran sistemáticamente como regla por los servicios de salud pública.

Rara vez están disponibles datos exactos sobre el grado de exposición a sustancias potencialmente peligrosas,especialmente peligrosas, especialmente cuando han sucedido en el pasado. Por lo tanto, establecer relaciones dedosis-respuesta es frecuentemente imposible.

Para la investigación de enfermedades que toman mucho tiempo en desarrollarse, tales como el cáncer, es necesarioesperar muchos años para aseverar la ausencia de un efecto. Además, la exposición a agentes sospechosos podríacontinuar durante estos períodos extensos y, por lo tanto, aumentar el riesgo.

El poder estadístico de detección de los estudios epidemiológicos es limitado, a menos que se estudien poblacionesmuy grandes.

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Por estas razones, los estudios epidemiológicos están sujetos a veces a incertidumbres extremas. Habitualmente esnecesario tener evidencias confirmatorias independientes, tal como un resultado concordante en un segundo estudioepidemiológico o información de apoyo proveniente de estudios experimentales en animales. Dadas las limitacionesde la epidemiología, también deben interpretarse con cuidado los hallazgos negativos.

También se ha aceptado ampliamente, al menos en el proceso de establecer normas de salud pública que la poblaciónhumana puede tener respuestas mucho más variables a agentes tóxicos que los grupos de animales bien controladosy genéticamente homogéneos comúnmente utilizados en los experimentos. Además, el NOEL es en sí un sujeto decierta incertidumbre (por ejemplo, ¿cómo se puede saber que los efectos más graves de una sustancia han sidoidentificados?). Por estas razones, las instituciones que establecen normas y las de salud pública protegen a laspoblaciones de sustancias que muestran efectos de umbral dividiendo los NOELs experimentales en grandes “factoresde seguridad”. La magnitud de los factores de seguridad varía de acuerdo con la naturaleza y realidad de los datosde los cuales proviene el NOEL, la gravedad de los efectos tóxicos, el tipo de protección que se busca (por ejemplo,¿protegemos contra exposiciones agudas, subcrónicas o crónicas?), y la naturaleza de la población que ha deprotegerse (por ejemplo, la población general, o poblaciones - como las de trabajadores- que se espera que muestrenun margen más estrecho de susceptibilidades). Se han usado factores de seguridad de 10, 100 y 1 000 y 10 000 endiversas circunstancias.

Los NOELs se usan para calcular el Ingreso Diario Aceptable (IDA) para humanos (que tiene otros nombres en otrascircunstancias) ante exposiciones químicas. El IDA resulta de dividir el NOEL experimental, en mg/Kg/día, para elefecto tóxico que aparece a la dosis más baja, entre uno de los factores de seguridad enlistados en el párrafo anterior.El IDA (o su equivalente) se expresa por los tanto en mg/Kg/día. Por ejemplo, a una sustancia con un NOEL en unestudio de toxicidad crónica de 100 mg/Kg/día se le puede fijar un IDA de 1 mg/kg/día para exposición crónica enhumanos. La concentración de la sustancia (sea ésta plaguicida, aditivo de alimentos o contaminantes del aguapotable) permitida en los diversos medios, debe determinarse tomando en cuenta los diversos usos a los cuales sedestina o se destinará el material, las posibles vías de exposición y el grado del contacto con los humanos. Lasconcentraciones permitidas, a veces llamadas tolerancias o criterios, se asignan para que no se exceda el IDA.

Este enfoque se ha utilizado por varias décadas por agencias reglamentarias federales tales como la FDA y la EPA,así como por organismos internacionales tales como la Organización Mundial de la Salud y diversos comités de laAcademia Nacional de Ciencias.

Aunque puede haber cierta justificación biológica para suponer la necesidad de factores de seguridad para protegera los miembros más sensibles de la población humana, hay muy poco fundamento científico para los factoresespecíficos de seguridad que se usan. Son escogidos arbitrariamente para compensar la incertidumbre y, de hecho,se podrían ver como alternativas políticas más científicas.

No hay manera de determinar si las exposiciones a IDAs estimados de esta manera carecen de riesgo. El IDArepresenta un nivel de riesgo bajo aceptable, pero no es garantía de seguridad, por el contrario, puede haber unmargen de exposiciones bien por encima del IDA, tal vez incluyendo al NOEL experimental mismo, que no conlleveriesgo para los humanos. El enfoque de “factor de seguridad del NOEL” no incluye ningún intento por verificar cómocambia el riesgo por debajo del margen de la curva dosis-respuesta observada experimentalmente.

La evaluación de “riesgos” a dosis bajas de agentes con umbral se analiza en la Sección VI, sobre Caracterización delRiesgo.

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Efectos que pueden no mostrar umbral

Actualmente, sólo los agentes que muestran propiedades carcinogénicas son tratados como si no mostraran umbral(aunque algunos científicos sugieren que algunos teratógenos y mutágenos pueden comportarse de manera similar).En términos un poco más técnicos, la curva de dosis-respuesta para carcinógenos en la población humana llega ariesgo cero sólo a dosis cero; conforme la dosis aumenta por encima de cero, el riesgo vuelve inmediatamente tantoy por lo tanto aumenta en función de la dosis.El riesgo es la probabilidad de cáncer, y a dosis muy bajas el riesgo puede ser extremadamente pequeño (esto variaráde acuerdo con la potencia del carcinógeno no son muy distintos de otros agentes cuyos IDAs están establecidos(o sea, lo más que puede decirse acerca de un IDA es que representa un riesgo muy bajo, no que represente unacondición de seguridad absoluta).

EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN EN HUMANOS

La evaluación de la exposición en humanos incluye la estimación de la cantidad de gente expuesta y la magnitud, laduración y el horario de su exposición. En algunos casos, es claramente más rápido medir directamente la exposiciónen humanos, ya sea midiendo los niveles de los agentes peligrosos en el medio ambiente o utilizando monitorespersonales. Sin embargo, en la mayoría de los casos se necesita un conocimiento detallado de los factores quecontrolan la exposición humana, incluyendo aquellos factores que determinan el comportamiento del agente despuésde haber ingresado al ambiente. La siguiente información se requiere para este tipo de evaluación de la exposición:

• Sobre los factores que controlan la producción del agente peligroso y su ingreso al ambiente.

• Sobre las cantidades del agente que se emiten o descargan, así como la localización y el horario en que elloocurre.

• Sobre los factores que controlan el destino del agente en el ambiente después de ser liberado, incluyendo losfactores que controlan su movimiento, persistencia y degradación. (Los productos de la degradación puedenser más o menos tóxicos que el agente original).

• Sobre incorporación de la sustancia en humanos.

La cantidad de información de estos tipos que está disponible varía grandemente de caso en caso y es difícilanalizarla en términos generales. Para algunos agentes, hay información bastante detallada acerca de las fuentes deliberación al ambiente y sobre los factores que controlan las cantidades liberadas. Sin embargo, para muchosagentes hay un conocimiento muy limitado de los factores que controlan la dispersión y el destino después de laemisión. A menudo es difícil medir el transporte y la degradación en el complejo ambiente natural, de modo que esmás común confiar en los modelos matemáticos de los procesos físico-químicos clave, suplementados con estudiosexperimentales llevados a cabo bajo condiciones simplificadas. Tales modelos han sido desarrollados en considerabledetalle para radiosótopos, pero no se han desarrollado en detalle comparable para otros agentes físicos y químicos.

En comparación con la toxicología y la epidemiología, la ciencia de la evaluación de la exposición está todavía en una

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etapa muy primaria de desarrollo. Excepto circunstancias afortunadas, en las cuales el comportamiento de un agenteen el ambiente sea inusualmente simple, las incertidumbres que surgen de las evaluaciones de la exposición amenudo son al menos tan grandes como aquellas que surgen en las evaluaciones inherentes a la toxicidad.

Una vez que estos diversos factores se conocen, se pueden estimar los datos para humanos, según se describióanteriormente. La dosis, su duración y horario, así como la naturaleza y el tamaño de la población que la recibe, sonlas mediciones críticas de exposición para caracterizar el riesgo.


La etapa final en la evaluación del riesgo implica reunir la información y los análisis de las primeras tres etapas.Generalmente, el riesgo se caracteriza de la siguiente manera:

1. Para no carcinógenos y para efectos no carcinógenos de los carcinógenos, el margen de seguridad (MDS) seestima dividiendo el NOEL experimental entre la dosis diaria estimada para humanos.

2. Para carcinógenos, se estima el riesgo de la dosis humana multiplicando la dosis humana real por el riesgo porunidad de dosis proyectada a partir de un modelo de dosis-respuesta. Se puede producir una variedad de riesgosutilizando diversos modelos y suposiciones acerca de las curvas de dosis-respuesta y las susceptibilidades relativasde los humanos y los animales.

Aunque este paso puede ser mucho más complejo que lo que aquí se indica, especialmente si se introducen losproblemas de tiempo y duración de la exposición, los MDS y el riesgo carcinogénico son las medidas en último casode la posibilidad de daño o enfermedad en humanos por una exposición dada o una variedad de exposiciones.

Los IDAs descritos anteriormente no son medidas de riesgo; provienen de imponer un factor de seguridad especificado(o, en el lenguaje anterior, un MDS específico). Nuestro propósito aquí no es especificar un IDA, sino verificar elriesgo. No hay medios disponibles de lograr esto para los no carcinógenos. El MDS se usa como un sustituto parael riesgo: mientras mayor es el MDS, menor es el riesgo. En cierto punto, la mayoría de los científicos concuerdan conque el MDS es tan grande que la salud humana casi con certeza no está bajo posibilidad de peligro. La magnitud delos MDS necesarios para alcanzar similares a aquellos usados para seleccionar factores de seguridad para establecerlos IDAs.

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Anexo 1Efectos tóxicos en órganos y otros sistemas blanco

Introducción

Para entender los efectos tóxicos potenciales de las sustancias, es útil entender las manifestaciones tóxicas (es decir,los efectos medibles) comúnmente observadas en animales, incluyendo a los humanos. Si bien la siguienteinformación se presenta por órgano o sistema, las sustancias frecuentemente afectan a más de un órgano y puedenproducir una variedad de resultado. La concentración de la sustancia, la duración de la exposición, son tres factoresque pueden influir en el efecto tóxico potencial.

Hígado

Una de las principales funciones del hígado es el metabolismo, es decir, la conversión bioquímica de una sustanciaen otra para propósitos de nutrición, almacenamiento, desintoxicación o excreción. El hígado tiene múltiplesmecanismos para cada uno de estos procesos y la interferencia con cualquiera de los procesos puede conducir a unefecto tóxico. Las sustancias que dañan al hígado se denominan “hepatotóxicas”. Los resultados tóxicos en elhígado pueden incluir la acumulación de lípidos (por ejemplo, grasa, ictericia, muerte celular (necrosis), cirrosis ycáncer. Además, las sustancias que aumentan el nivel de enzimas metabólicas, es decir, los inductores enzimáticos,pueden afectar en gran medida la toxicidad de otros compuestos.

La acumulación de lípidos, principalmente triglicéridos, se relaciona con la conversión hepática de azúcares ycarbohidratos en grasa para ser almacenada (o viceversa, para la producción de energía cuando se quiere). Lassustancias que aumentan la síntesis de triglicéridos disminuyen la tasa de excreción de éstos, o pueden tanto llevara una acumulación de lípidos en el hígado como una disminución concomitante de triglicéridos en la sangre. Si bienlos efectos de la acumulación de lípidos en el hígado son desconocidos, un hígado graso generalmente se consideracomo una indicación de daño hepático.

La ictericia es un resultado frecuente cuando las funciones excretoras del hígado están dañadas; la aparienciaamarillenta de la piel es causada por la retención en la sangre de los pigmentos amarillos de la bilis que normalmentese excretarían. Ya que la sangre que ha absorbido compuestos del tracto intestinal pasa a través del hígado antes quepor el resto del cuerpo, el hígado es el lugar principal para la remoción de nutrientes y tóxicos. La eliminación de lostóxicos absorbidos puede ocurrir por las heces a través de la bilis. Además de la acción de la bilis como unmecanismo de excreción, las sales biliares ayudan en la absorción de compuestos. Finalmente, el hígado también esel sitio en que se destruyen los glóbulos rojos viejos. La ictericia es un indicador de mal funcionamiento hepático.

La necrosis, o muerte celular, puede ocurrir por múltiples causas. Hay muchos mecanismos por los cuales los tóxicospueden inhibir directa o indirectamente las funciones celulares. El hígado tiene una capacidad limitada de regenerarcélulas destruidas. Sin embargo, la destrucción crónica de células puede conducir a la cirrosis hepática en la cual lascélulas hepáticas normales (hepatocitos) son reemplazadas por células alteradas y tejido conectivo tal como elcolágeno.

Se ha demostrado que una gran variedad de sustancias son carcinógenos hepáticos en animales de laboratorio. Laexposición a cloruro de vinilo ha sido asociada con cáncer hepático en humanos. Las teorías e incertidumbres de lacarcinogénesis se analizan en el texto principal.

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Siendo un lugar importante para el metabolismo y la desintoxicación, el hígado contiene sistemas enzimáticos quealteran los compuestos bioquímicamente. Muchos de estos procesos facilitan la excrección polarizando más alcompuesto, es decir, altamente cargado (por ejemplo, sistemas citocromo P-450) o uniendo grupos polares alcompuesto (por ejemplo, glutatión, glucuronil o sulfotransferasas). La velocidad a la que esto ocurre depende de lacantidad de enzimas presentes; la cantidad de éstas puede aumentarse con la exposición a ciertas sustanciasllamadas inductoras. Si un compuesto no metabolizado es tóxico al aumentar la velocidad a la cual se metabolizadicho compuesto. Sin embargo, si el compuesto necesita ser metabolizado para pasar a ser tóxico, la exposición a uninductor puede disminuir el efecto tóxico al aumentar la velocidad a la cual se metaboliza dicho compuesto. Sinembargo, si el compuesto necesita ser metabolizado para pasar a ser tóxico, la exposición a un inductor, al aumentarla velocidad de su metabolismo, puede aumentar el efecto tóxico.

Riñón

Como un órgano cuya principal función es la eliminación de tóxicos y otros productos de desecho, el riñón concentradesechos para su eliminación y retiene nutrientes y agua que son útiles para el organismo. El riñón puede metabolizary destoxicar algunos de los mismos compuestos que el hígado, aunque la velocidad de metabolismo habitualmentees más lenta. Los compuestos que dañan al riñón se llaman tóxicos renales. Algunos de estos pueden causar muertecelular (necrosis) o cáncer. Además, el riñón produce sustancias necesarias para la homeostasis (mantenimiento delequilibrio de las funciones corporales) y responde al sistema nervioso simpático. Para remover eficientemente eldesecho corporal, los riñones deben procesar grandes volúmenes de sangre. Por lo anterior, el primer nivel desusceptibilidad del riñón es aquél que cambia el flujo de líquidos. Este cambio puede ser mecánico -por ejemplolitiasis o vesículas perforantes - o sustancias que dilatan o constriñen los túbulos.

La complejidad de la función filtradora del riñón le hace susceptible a una variedad tóxicos. Aunque parte del filtradono requiere de energía o enzimas especiales, ya que el flujo va de concentraciones altas a bajas, mucha de laselección es hacia una concentración más alta que la de la sangre y se lleva a cabo por enzimas que pueden serafectadas por sustancias. La eliminación excesiva de agua, sales u otros nutrientes puede ser tan dañina como la fallapara eliminar desechos. Además debido a que los riñones concentran algunos tóxicos, la dosis efectiva de éstos paralos riñones puede ser mayor que para el resto del cuerpo. Los tóxicos que causan necrosis también pueden dañar lafunción renal. La falla de los riñones para filtrar apropiadamente se detecta frecuentemente por un aumento de loscatabolitos en la sangre o un aumento de nutrientes en la orina.

La capacidad del riñón para metabolizar compuestos no ha sido estudiada tan extensamente como la del metabolismohepático. Finalmente, debido a que el riñón produce compuestos que son necesarios para otras funciones delorganismo, el daño renal puede afectar a otros sistemas corporales.

Sistema reproductor

La toxicología reproductiva incluye al menos tres organismos (padres macho y hembra y su cría) e implica muchospasos y etapas. Los efectos tóxicos sobre el sistema reproductivo pueden clasificarse en tres resultados generales:incapacidad para concebir, incapacidad de supervivencia del producto y producción de crías con anomalías.

Los problemas de la concepción habitualmente son resultado de la producción anómala de esperma u óvulos. Laformación de esperma (espermatogénesis) es continua en el hombre y se efectúa mediante una serie de pasos. Lassustancias que interfieren con estos pasos pueden impedir la producción de esperma y causar esterilidad, reducir suproducción o dar por resultado esperma con anomalías que tenga una capacidad disminuida para fertilizar. Aunqueen los mamíferos todos los huevos se forman antes del nacimiento, su maduración final aparece en ciclos después dela pubertad. Las sustancias tales como los anticonceptivos, pueden impedir este proceso, para la fertilización se

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requiere que la esperma y el huevo estén maduros, así como que las condiciones bioquímicas y fisiológicas delorganismo sean las apropiadas.

La viabilidad del producto depende de una serie de pasos, incluyendo la implantación y el desarrollo del sacoamniótico y la placenta. La muerte del producto, ya sea en una etapa embrionaria temprana o en una etapa fetal tardía,puede ser causada por una variedad de factores, incluyendo sustancias químicas. Tales sustancias se denominan“embriotóxicas” y “fetotoxicas”, respectivamente.

Las sustancias que causan defectos en el desarrollo y dan por resultado crías con anomalías se llaman “teratógenos”.Los defectos varían desde estructura esquelética o muscular anormal hasta retardo mental, alteraciones metabólicaso anomalías fisiológicas sutiles que pueden no ser detectadas durante la vida normal.

Funcionalmente, para el mamífero en gestación que se expone, la sustancia debe pasar a través de dos barreras: lamadre y la placenta. Si la dosis de un compuesto es lo suficientemente tóxica como para matar a la madre, los efectostóxicos resultantes en la cría no se observarán. Aunque esta afirmación puede ser trivial, su enunciado es unprincipio importante en teratogénesis. Los teratógenos más peligrosos son aquellos que afectan al organismo endesarrollo a concentraciones que son significativamente menores que las que afectan a la madre adulta.

Aunque alguna vez se pensó que la placenta era una barrera bastante fuerte, se ha encontrado que algunassustancias la cruzan hasta llegar al producto. Dependiendo del compuesto, la concentración final puede ser mayoren la madre, mayor en el producto o igual en ambos. Además, la placenta no es inerte sino que es capaz demetabolizar algunas sustancias a compuestos más o menos tóxicos. El metabolismo también puede afectar el flujodel compuesto a través de la placenta.

La temporalidad tiene dos aspectos críticos en la teratogénesis: la temporalidad de la dosis durante la gestación y latemporalidad paralela de los sistemas en desarrollo. El momento de la exposición al teratógeno potencial puede nosolo determinar cuál sistema en desarrollo se afecta, sino si de hecho el compuesto tendrá algún efecto en absolutopara cada sistema en desarrollo hay un período crítico, habitualmente entre las semanas tres y doce en el humano,durante el cual el sistema es particularmente sensible al desarrollo anormal inducido químicamente. Aunque lasdeformaciones se pueden formar después de este período, las anomalías son habitualmente menos graves.

El segundo aspecto incluye la velocidad relativa de desarrollo de cada uno de los sistemas orgánicos. Para produciruna cría bien formada el desarrollo debe estar bien orquestado. Como en una sinfonía, el ritmo de sucesión debe sersemejante en todas las secciones. Los nervios no se pueden adherir a músculos que no estén presentes; la fisurapaulatina en los animales de laboratorio frecuentemente es causada por sucesos que ocurren fuera de secuencia. Sitodos los sistemas en desarrollo estuviesen igualmente retardados, el resultado sería un feto inmaduro, pero nomalformado.

Pulmones

La función principal de los pulmones es la de intercambiar oxígeno y bióxido de carbono entre la sangre y el aire. Estemismo mecanismo puede facilitar la entrada y salida de otros compuestos del cuerpo. Además, los pulmones tienenla capacidad de acelerar metabólicamente algunas sustancias. El daño a los pulmones puede ir desde irritación yconstricción hasta muerte celular (necrosis), edema, fibrosis o cáncer.

El aire no sólo contiene una variedad de gases sino también pequeñas partículas suspendidas y aerosoles líquidos.El destino y, por lo tanto, el potencial para causar daño, para cada estado físico, depende del tamaño y la composiciónde la sustancia inhalada. A menudo se hace una analogía entre las vías aéreas respiratorias con la estructura de un

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árbol. En ambos, el punto de partida tiene un diámetro grande y se ramifica en apéndices más numerosos pero máspequeños. Dado el tamaño de las vías y el hecho de que las partículas grandes caigan de su suspensión másrápidamente, las partículas más grandes inhaladas y las gotas se depositarán generalmente en el tracto respiratoriosuperior. El depósito también es afectado por la modalidad de respiración, por ejemplo, qué tan rápida y qué tanprofunda.El pulmón contiene otros mecanismos para manejar sustancias inhaladas, que incluye secreciones, el escaladormucociliar y los macrófagos. Las secreciones, incluyendo el moco, pueden facilitar el transporte de compuestos através de los pulmones, entre el aire y la sangre. El escalador mucociliar consiste en moco y proyecciones parecidasal vello en las vías respiratorias superiores. Aquellas se mueven de tal modo que las partículas que se han depositadoson transportadas hacia arriba de los conductos hasta que se tragan. Las sustancias que afectan al moco o inhibenel movimiento de los cilios pueden incapacitar este proceso. Los macrófagos son un tipo de células móviles quefagocitan partículas.

Los pulmones facilitan el intercambio en ambas direcciones entre aire y sangre; así pueden ser igualmente eficientesen la absorción o la excreción. El hecho de si una sustancia dada está concentrada en la sangre o en el aire pulmonaro está en concentraciones iguales en ambos lados, depende de varios factores, incluyendo su solubilidad en el aguay la capacidad de unirse a las proteínas en la sangre. Además, los pulmones pueden metabolizar algunas sustancias.Estos cambios pueden alterar las propiedades químicas y, por lo tanto, el transporte de la sustancia.

Las sustancias que irritan al pulmón pueden conducir a molestias. Aunque los efectos de la exposición a irritanteshabitualmente son reversibles, la exposición crónica puede llevar a un daño celular permanente. El intercambionormal y necesario de gases a través del pulmón puede menoscabarse por compuestos que constriñen las víasrespiratorias, afectan las secreciones u otras funciones normales, o permanecen físicamente en el pulmón. Lassustancias que causan necrosis, edema (retención excesiva de líquidos) o fibrosis (un cambio en el tipo y la composicióncelular deteriorarán la función pulmonar. La exposición a algunas sustancias como humo de cigarrillo, asbesto yarsénico, pueden conducir a mal funcionamiento pulmonar y cáncer.

Piel

La piel es una barrera entre el organismo interno y el ambiente externo. Impide la pérdida de líquidos corporales,regula la temperatura corporal e impide la entrada de muchas sustancias. Sin embargo, la piel es una vía de entradapara algunos tóxicos. Los tóxicos dérmicos pueden causar irritación, sensibilización, cambios en la pigmentación,cloracné, ulceraciones y cáncer.

La piel puede ser también una de las principales vías de entrada para otras sustancias; por ejemplo, algunosplaguicidas y disolventes. Además, las abrasiones y cortes en la piel pueden poner en peligro la barrera. Loscompuestos que se absorven a través de la piel pueden afectar a otros sistemas; por ejemplo, plaguicidasorganofosforados que afectan al sistema nervioso. De modo similar, los compuestos que entran por otras víaspueden afectar a la piel; por ejemplo, la ingestión oral de arsénico causa cambios dermatológicos.

La irritación, las erupciones y la comezón son reacciones tóxicas comunes a la exposición dérmica. Los sensibilizadoresquímicos pueden causar una reacción alérgica que se vuelve más grave con la exposición continua a la luz. Lafoliculitis (daño a los folículos pilosos) y el acné son otros desórdenes de la piel. El cloracné es una forma particularde acné que a menudo es causado por la exposición a hidrocarburos clorados. Los compuestos pueden cambiar lapigmentación de la piel. La queratosis dérmica (endurecimiento o descamación) o las úlceras son respuestas tóxicasadicionales. El cáncer en la piel puede ser causado por el contacto dérmico con algunos agentes o la administraciónsistémica de otros.

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Sistema nervioso central

La principal función del sistema nervioso central (SNC) es la comunicación. Los reflejos, el movimiento, la informaciónsensorial, las funciones autónomas (por ejemplo, respirar) y la inteligencia, son controlados por el SNC. Estasfunciones pueden verse incapacitadas por tóxicos. El daño al sistema nervioso puede ocurrir en el cerebro o en otroscuerpos celulares nerviosos, en prolongaciones nerviosas que se extienden en todo el cuerpo, en las membranas demielina que cubren éstas prolongaciones y en las uniones nervio-nervio y nervio-músculo. Los daños a las funcionescelulares nerviosas se llaman a menudo “neuropatías”.

Como en otras células, el daño al cuerpo celular de una neurona (célula nerviosa) puede dar por resultado unaincapacidad fisiológica o la muerte. El cerebro está protegido parcialmente por la barrera hematoencefálica. Comootras barreras fisiológicas, ésta ha probado ser más permeable de lo que se pensó originalmente, aunque sí bloqueao reduce el paso de ciertas sustancias al cerebro. En contraste, algunas sustancias, tales como el mercurio orgánico,han mostrado concentrarse en el SNC.

Los axones son prolongaciones largas que conducen los impulsos del cuerpo de la célula nerviosa; puedenextenderse a gran parte de la longitud de un animal. Cortar el axón destruye la transmisión de señales a lo largo delnervio. Ya que las señales eléctricas se transmiten por elementos cargados (iones), las sustancias que ionizan lapermeabilidad de la membrana celular también pueden incapacitar la transmisión de la señal.

La mielina es la vaina aisladora de los axones. Células especiales, llamadas células de Schwann, forman la mielina,envolviéndose en muchas capas alrededor de los axones. Las sustancias pueden ya sea destruir la mielina odisminuir su cantidad. Ambos procesos disminuirán el aislamiento y deteriorarán la transmisión de señales. Además,la desmielinización de los nervios puede causar una degeneración del axón. Estos efectos toman tiempo para ocurrir,incluso si el daño es causado por una sola exposición. Así, el efecto puede ser retardado y no asociarse inmediatamentecon la exposición.

La transmisión de señales entre los nervios o de un nervio a músculo, ocurre a través de un espacio o una unión. Loscompuestos químicos que están almacenados en vesículas en las terminales nerviosas transportan la señal a travésde las uniones. La exposición a sustancias puede acelerar o inhibir la liberación de estas vesículas, imitar a loscompuestos emitidos por estas vesículas o bloquear los receptores que reaccionan a la liberación de estoscompuestos. Cualquiera de estas respuestas distorsionará la señal.

La toxicología neurológica subjetiva o del comportamiento puede ser el efecto toxicológico más difícil de evaluar.Mientras generalmente se acepta que la exposición a algunas sustancias causa dolores de cabeza, fatiga o irritabilidad,es difícil determinar si tales síntomas son causados por exposición química, falta de sueño, depresión u otrosfactores. Aunque estos síntomas pueden ser leves y difíciles de evaluar, frecuentemente son una advertenciatemprana de exposición a un tóxico.

Los cambios en la conducta a menudo son causados por daño al sistema nervioso. En animales de laboratorio, taldaño puede ser tan preciso y tan fatal como la incapacidad de las crías para amamantarse. El retardo mental y lasincapacidades del aprendizaje son otros cambios conductuales medibles. La alteración química del comportamientoes la base para la terapia psicológica con fármacos. De este modo, aunque sean difíciles de evaluar, no se debenignorar los cambios conductuales.

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Sangre

El transporte de oxígeno, bióxido de carbono y otros materiales es la función principal de la sangre. El sistemahematopoyético, que incluye órganos y tejidos que producen, transportan y filtran sangre, interactúa con las célulasde todos los otros sistemas. La toxicidad puede darse en células sanguíneas en desarrollo, células ya existentes o enlos órganos hematopoyéticos.

En el ser humano y en otros mamíferos, las células sanguíneas se forman en la médula ósea; los tres tipos principalesde células sanguíneas se forman como ramificaciones de una célula precursora común. Los glóbulos rojos contienenhemoglobina que transportan oxígeno y bióxido de carbono. Los glóbulos blancos funcionan como parte del sistemainmunitario. Las plaquetas son necesarias para la coagulación de la sangre. Las sustancias tóxicas para la médulaósea pueden afectar la formación de sangre. Dependiendo de la etapa y las células afectadas, cualquiera o todas lasprincipales células sanguíneas pueden disminuir en número. Los aumentos anormales en la producción de ciertascélulas sanguíneas también son posibles, como en la leucemia (exceso de glóbulos blancos).

El plasma sanguíneo contiene varias proteínas, iones y otros compuestos. Los cambios en la composición químicade la sangre pueden indicar una respuesta tóxica. Además, algunas sustancias se unen a las proteínas del plasma.Los cambios en la composición proteínica del plasma podrían afectar la concentración efectiva de un tóxico.

La función normal de la hemoglobina en los glóbulos rojos circulantes es crítica para el transporte de oxígeno haciay de bióxido de carbono desde todas las células del cuerpo. Una reserva disminuida de oxígeno puede ser muydañina; los efectos resultantes de la privación de oxígeno varían de acuerdo al sitio en que esto ocurre. Las sustanciaspueden afectar a la hemoglobina oxidando químicamente al grupo hemo (causando metahemoglobina) odesnaturalizando la hemoglobina (lo cual puede conducir a la formación de cuerpos de Heinz).

Otros dos órganos que pueden ser afectados son el bazo y el corazón. El primero saca de la circulación glóbulosviejos o dañados. La velocidad y la eficiencia de la acción bombeadora del corazón puede verse alterada por muchascausas. Las sustancias que estrechan o dilatan los vasos sanguíneos también pueden afectar a la función circulatoria.

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Índice

1. Material de lectura ............................................................ 3

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Preparado por:

Ing. Javier Falcón S.

Módulo "RESIDUOS SÓLIDOS HOSPIT "RESIDUOS SÓLIDOS HOSPIT "RESIDUOS SÓLIDOS HOSPIT "RESIDUOS SÓLIDOS HOSPIT "RESIDUOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS"ALARIOS"ALARIOS"ALARIOS"ALARIOS"

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1.

MATERIAL

DE

LECTURA


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MARCO DEL PROYECTO Y OBJETIVOS"SEGURIDAD SANITARIA HOSPITALARIA"

En respuesta a muchas interrogantes relacionadas al manejo de los residuos sólidos hospitalarios, tanto al interiorcomo al exterior de los establecimientos de salud en el país y en razón de los riesgos que implica a la salud ocupacional,pública y ambiental, es que la administración adecuada de los residuos sólidos de estos establecimientos es condicióny acompañamiento al desarrollo de la atención médica para contribuir a elevar la calidad de la producción de losservicios prestados a la población.

El manejo de los residuos sólidos de estos establecimientos empieza desde el momento en que el residuo se genera enlos servicios de atención, es aquí donde el residuo debe ser segregado, almacenado y/o acondicionado en recipientesadecuados para este fin y con bolsas que permitan una manipulación segura de tal manera que luego sean acarreadosen recolectores convenientemente equipados, a un ambiente adecuado y aislado para el almacenamiento centralizado.En este ambiente, los residuos provenientes de todas las unidades y servicios del establecimiento deben ser esterilizadoscon la finalidad de eliminar los patógenos, para luego ser triturados haciéndolos irreconocibles, evitando de estamanera la comercialización y reutilización.

PROYECTO: MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS DE HOSPITALES

En razón a lo antes mencionado se ejecutó un “Diagnóstico Situacional del Manejo de los Residuos Sólidos deHospitales“, entre agosto a diciembre de 1994, con la finalidad caracterizar la problemática en esta área. Los resultadosde este diagnóstico mostraron la ineficacia en el manejo de los residuos sólidos de estos establecimientos en aspectosnormativos, técnico-operativos y de entrenamiento del personal.

En el aspecto normativo legal, la legislación vigente se limita a dar pautas necesarias para el manejo de estos residuosen base a una coyuntura pasada que exigía dar respuesta a los técnicos que necesitaban orientaciones mínimas paradesarrollar esta actividad, sin tomar en cuenta aspectos de salud pública, ambiental y ocupacional.

En el aspecto técnico operativo, la deficiencia de recipientes, contenedores y equipos para la segregación,almacenamiento, acarreo, tratamiento y almacenamiento centralizado de los residuos sólidos hace difícil lograr ungrado de eficacia y eficiencia en el manejo de estos desechos.

Un tercer aspecto, es que el personal no se encuentra debidamente capacitado y entrenado para administraradecuadamente estos residuos, poniendo en riesgo su salud, la de la comunidad y del ambiente en el que se desenvuelve.

SITUACIÓN ACTUAL

Siendo la misión y objetivo estratégico del proyecto lograr la Seguridad Sanitaria Hospitalaria, entendiéndose éstacomo las condiciones ambientales óptimas en el proceso de producción de los servicios de salud y las accionesconducentes a prevenir y controlar los riesgos ocupacionales, sanitarios y ambientales de la comunidad hospitalaria ydel entorno nosocomial, es que se están desarrollando las siguientes líneas de acción.

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En el aspecto Normativo se ha propuesto un “Reglamento para el Manejo de Residuos Sólidos de Establecimientos deSalud”, dicho reglamento se ha enviado a las Direcciones de los hospitales para su última revisión y opinión, y estaría encondición de ser aprobado.

En el aspecto Técnico-operativo, se ha desarrollado el estudio sobre Tecnologías de Tratamiento de residuos sólidoshospitalarios, estudio que identifica las tecnologías de tratamiento más usadas a nivel mundial determinando su viabilidadtécnica-operativa y económica. Para efectos de los programas pilotos se ha seleccionado la Esterilización a Vapor comoalternativa de tratamiento de residuos, asimismo, se ha identificado el equipamiento mínimo para la manipulación adecuadade los residuos sólidos de estos establecimientos, consistente en recipientes, contenedores e implementos de limpieza.Y se ha diseñado un ambiente que reune las características técnicas sanitarias y ambientales para el almacenamientocentralizado de los residuos, el tratamiento y acondicionamiento de los mismos.

Se llevará a cabo un proceso de sensibilización, desarrollo y capacitación cuyo propósito es preparar al personal para unaadministración adecuada de los residuos sólidos hospitalarios. La áreas de intervención en la capacitación serán :Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios, Infecciones Intrahospitalarias, Bioseguridad y Sistema Hospitalario(Gestión) además de un proceso de sensibilización antes, durante y después de la capacitación que permitirán enconjunto incorporar modernas tecnologías de administración adecuada de los residuos sólidos hospitalarios y lograr elobjetivo estratégico del proyecto, la seguridad sanitaria hospitalaria.

Esta propuesta se ejecutará a través de pilotos, en Hospitales Regionales Docentes de las ciudades de Iquitos, Trujilloy Cusco, en donde se validará y reajustará. Los resultados que se obtengan permitirán desarrollar estudios técnicos yeconómicos para llevar a cabo la implementación, a nivel nacional, de la propuesta final validada y reajustada.

PLAN DE ACCIONES PARA LIMA METROPOLITANA

Los Hospitales de Lima Metropolitana y el Callao, debido a su tamaño, capacidad de atención y variedad de servicios queofrecen generan una gran cantidad de residuos peligrosos, sin embargo estos tienen los mismos problemas. La diferenciamás saltante radica en que un gran número de estos establecimientos se ubican en la ciudad, dificultando el tratamiento,recolección, transporte y disposición final de sus residuos sólidos. Para definir un plan de actividades que permitanmejorar estas condiciones se llevó a cabo una reunión con los Directores de estos Hospitales donde se presentó el "Plande Acciones para el Manejo de Residuos Sólidos en los Hospitales de Lima Metropolitana y el Callao", con la finalidadde obtener la opinión y aportes. Asimismo, se presentó el Programa Piloto Nacional sobre Administración de ResiduosSólidos de Hospitales que se llevaría a cabo en Hospitales Regionales de las ciudades de Iquitos, Trujillo y Cusco.

De las conclusiones y compromisos elaboradas por los Directores, podemos mencionar: Necesidad de establecerdirectivas y protocolos para el manejo de los residuos sólidos; capacitación y entrenamiento del personal que incorporeaspectos de manejo de residuos sólidos, bioseguridad e infecciones intrahospitalarias; equipamiento, recipientes ybolsas, equipos de tratamiento, espacios para el almacenamiento y tratamiento; formación de un comité dirigido por elDirector del establecimiento que se encargue de las tareas de planeamiento, organización, desarrollo y control del manejode los residuos sólidos.

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OTRAS FUENTES DE FINANCIAMIENTO

Por otro lado se viene trabajando con otras fuentes de financiamiento que permitirán implementar en algunosestablecimientos de Lima y el Callao en forma paralela al desarrollo del Programa de Fortalecimiento de Servicios deSalud.

Con financiamiento de España se viene trabajando el Programa de Incremento de la Capacidad de Resolución deAtención Básica de Salud, programa en el cual se implementarán Hospitales de Frontera y Hospitales RegionalesDocentes, entre ellos: el Hospital de Apoyo de Tumbes, Hospital de Tacna, Hospital Regional de Puno y Hospital deMadre de Dios (hospitales de frontera); en Lima y Callao: Hospital Dos de Mayo, Hospital Arzobispo Loayza, HospitalMaría Auxiliadora, Hospital de Collique, Hospital Santa Rosa y Hospital Daniel Alcides Carrión (hospitales docentes).

Asimismo, la Agencia de Cooperación Japonesa JICA, viene realizando estudios para la implementación de equipos enlos servicios de atención de salud, sin embargo se encuentran interesados en implementar equipos para el tratamiento delos residuos sólidos de estos establecimientos, para lo cual se ha coordinado una reunión técnica con la DIGESA. Dichacooperación sería en hospitales de Lima Metropolitana y el Callao.

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RESIDUOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS:SU INTEGRACIÓN EN EL SISTEMA HOSPITALARIO

El Hospital convencional

Los hospitales tienden a funcionar como un sistema rígido, con mecanismos de interacción internos establecidos através de unidades que se consideran partes separadas de un conjunto. En ese sentido apreciamos que la estructuraconvencional de un hospital tiene como características el ser vertical y rígido; la comunicación entre distintos niveles ounidades (áreas) es bastante pobre y lenta, debiendo satisfacer requisitos formales que disminuyen el ritmo de laadministración; la comunicación horizontal es más ágil, aunque muchas veces se distorsionan los contenidos.

El funcionamiento del hospital tampoco involucra el factor humano, que comprende aspectos de formación basados enprincipios y valores que le dan un sesgo particular al trabajo en el nosocomio. El aspecto subjetivo, tanto del grupogerencial como del operativo, señala un derrotero implícito en la acción asistencial, estableciéndose políticas y criteriosque deben considerarse también como componentes del sistema hospitalario.

En ese marco, el manejo de los residuos sólidos hospitalarios no se ha asumido como un compromiso de cada una de laspersonas que laboran en el hospital. Comúnmente se señala al personal de limpieza como el responsable de este manejo,situación que, como veremos más adelante, es errada en tanto que absolutamente todos los integrantes del hospital,como componentes de un sistema, están involucrados, en mayor o menor grado con una correcta administración de losresiduos (en los aspectos técnicos y/o de gestión).

Manejo de residuos sólidos hospitalarios

La responsabilidad del manejo parte desde los encargados del gerenciamiento del nosocomio, sea cual fuere su nivel, ycobra fuerza en los aspectos técnicos que debemos incorporar con nuestro trabajo habitual.

Los médicos, enfermeras, técnicos y personal que participa en la atención de los pacientes son los primeros responsablesde una adecuada administración, debiendo incorporar criterios simples pero fundamentales para un adecuado manejo,como son la separación de los residuos y almacenamiento adecuado de los mismos. Los trabajadores del hospitalestarán convenientemente capacitados en este sentido, a fin de que el personal de limpieza y recolector cuente con todaslas facilidades para efectuar un trabajo sanitariamente adecuado.

Al ser todas las personas componentes de un sistema (en este caso el sistema hospitalario), y estar todas relacionadascon el manejo de los residuos, consideramos entonces a este manejo como un subsistema a integrarse dentro del sistemamacro, interactuando con los demás componentes sistémicos.

Integración del manejo de residuos en el sistema hospitalario

El sistema hospitalario comprende el subsistema técnico, el subsistema estructural, el subsistema de metas y valores, yel subsistema psicosocial, funcionando en estrecha relación con el subsistema gerencial; el manejo de los residuossólidos se incorpora en el sistema hospitalario, a través de los cinco subsistemas mencionados anteriomente: losaspectos técnicos a través de la capacitación y equipamiento del nosocomio; los aspectos funcionales dentro de la

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estructura establecida; papel importante entonces es el de los trabajadores, quienes incorporarán como conductahabitual el buen manejo de los residuos (como un valor personal y profesional de compromiso hacia la sociedad).

DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DEL MANEJO DE LOS RESIDUOS SÓLIDOSDE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

CASO PERÚ

INTRODUCCIÓN

El presente estudio realizado por el Ministerio de Salud (MINSA), es en respuesta a muchas interrogantes relacionadasal manejo de los residuos sólidos hospitalarios, tanto al interior como al exterior de los nosocomios administrados porel MINSA en el país, en razón de los riesgos que implica a la salud ocupacional, pública y ambiental.

Además, el manejo adecuado de los residuos sólidos hospitalarios como componente del Saneamiento Ambiental enlos establecimientos de salud, es condición y acompañamiento al desarrollo de la atención médica para contribuir aelevar la calidad del servicio prestado a la comunidad. Por lo tanto, los resultados del diagnóstico situacional delmanejo de estos residuos generados en los hospitales administrados por el MINSA objeto del estudio, permitirá planeary diseñar, un sistema seguro y eficiente para minimizar y controlar los riesgos asociados a estos desperdicios y,coadyuvar a mejorar el saneamiento ambiental hospitalario, objetivos y marco conceptuales que direccionó al presenteestudio.

El Diagnóstico Situacional, es realizado en el marco del proyecto «Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios»(MARSH) componente del Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud (PFSS). Se previó su ejecución de dichoPrograma como consecuencia de la prioridad que determinó el Gobierno en relación a la atención de necesidadesurgentes de salud, a través del mejoramiento de la calidad y cantidad de los servicios de atención, particularmente delos grupos más vulnerables de la población.

Mediante Decreto Supremo Nº 053-93/EF del 30 de marzo de 1993, se aprobó la operación de endeudamiento externoa ser concertada entre la República del Perú y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), que se concretizó con lasuscripción del contrato de préstamo 741/OC-PE destinado a financiar parcialmente el mencionado Programa.

La Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA), como unidad técnica del Ministerio de Salud es responsable delproyecto MARSH, y lo operativiza en agosto de 1994, con el objetivo principal de "Establecer un sistema que asegureel manejo adecuado de los residuos sólidos, generados en los establecimientos de salud de los diferentes niveles, paraminimizar los riesgos a la salud y el deterioro del ambiente". El proyecto se inicia con la ejecución del DiagnósticoSituacional del manejo de los Residuos Sólidos de los Hospitales Administrados por el MINSA, realizados en lasciudades de Tumbes, Trujillo, Ica, Cusco, Huancayo e Iquitos en el período de agosto a diciembre de 1994.

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El presente documento informe de diagnóstico, se estructura considerando los siguientes items, metodología y planoperativo, donde se describe los criterios para seleccionar los hospitales que fueron objeto del estudio, métodos einstrumentos y el plan operativo; clasificación de residuos sólidos, que caracterizan cada una de las categorías deresiduos identificados; análisis preliminar de los antecedentes, donde se hace mención y comentarios de los estudios oinformes técnicos más resaltantes realizados en el país y en el ámbito internacional; evidencia epidemiológica, realizadaen base a literatura técnica y casos presentados en otros países; estudios de caso y análisis de los resultados, que seejecutaron en los hospitales seleccionados; base de datos, que se diseñó para sistematizar la información levantada ylineamientos del programa que manipula éstos; y finalmente, los lineamientos de acción a ejecutarse en 1995 además delas referencias bibliográficas y anexos.

Consideramos que este esfuerzo es el inicio para desarrollar programas o acciones consistentes y sistematizadas para elplaneamiento y gestión de los residuos sólidos hospitalarios, que contribuirá a elevar la calidad del servicio brindadopor estos establecimientos de salud hacia la comunidad.

METODOLOGÍA Y PLAN OPERATIVO

Para ejecutar el estudio se identificó una metodología con dos líneas de acción, la primera se basa en un análisis de losantecedentes en relación a estudios o informes técnicos sobre caracterización o evaluaciones del manejo de residuossólidos hospitalarios, así como evidencias epidemiológicas en este rubro realizado en nuestro medio y en el ámbitointernacional, sobre todo en la región latinoamericana con la finalidad de enriquecer la información y hacer un análisiscomparativo. En la segunda línea de acción se establecieron los métodos e instrumentos para desarrollar los estudios decaso en los seis hospitales, seleccionados en distintas ciudades del país sin considerar la ciudad de Lima (capital delpaís).

Se determinó realizar los estudios de caso en seis ciudades en distintas regiones como una muestra representativa delpaís, para considerar las particularidades del manejo de estos residuos en cada una de las zonas seleccionadas. Ademásel criterio de no considerar la ciudad de Lima, fue en razón de que existe información en esta materia por los trabajosrealizados en varias oportunidades, sin que estas hayan sido difundidas en forma sistemática entre los técnicos,profesionales y autoridades sanitarias y ambientales; información que se considera en el item de Análisis Preliminar delos Antecedentes del presente estudio.

HOSPITALES SELECCIONADOS

En esta actividad se consideró primero los criterios para identificar los nosocomios que fueron objeto de los estudios,que líneas abajo se presentan:

a) Ubicación de acuerdo a características ecológicas, considerando las tres regiones naturales (Costa, Sierra y Selva).b) Presentar el mayor número de servicios clínicos, laboratoriales para atender afecciones distintas, lo cual permitió

una composición más variada de los residuos sólidos, para el correspondiente análisis.c) El establecimiento debe ser de importancia en la oferta de los servicios que ofrezca a los distintos sectores de la

comunidad y en especial a los segmentos empobrecidos.d) Considerar la complejidad operativa del hospital mediante el criterio del número de camas de internamiento. Con

esta finalidad se agrupo los establecimientos en cuatro categorías:

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- Pequeño Porte : Menos de 49 camas.- Mediano Porte : de 50 a 149 camas.- Grande Porte : de 150 a 399 camas.- Extra Grande : más de 400 camas.

Los resultados del censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos Humanos de 1992, ejecutado por la Oficina de Estadísticae Informática del MINSA, mostró que el 55.8% de los hospitales pertenecen al subsector público y el 44.2% alsubsector no público. En este universo de hospitales distribuidos en todo el país, el estudio se circunscribió en elsubsector público y de éste en el Ministerio de Salud (MINSA) como entidad administradora de estos establecimientosde salud.

Además en el subsector público, el Ministerio de Salud (MINSA), es la entidad administradora que tiene bajo suresponsabilidad el mayor número de hospitales, representando el 60.4%, luego viene el Instituto Peruano de SeguridadSocial (IPSS)1 con el 20.0% (con camas de internamiento mayor de 15); le siguen las Fuerzas Armadas y Policiales con12.7% y finalmente con 6.9 % la Beneficencia Pública y otros.

Con un análisis más fino a través del número de camas en funcionamiento, la estadística reforzó a favor de la tendenciaplanteada, esto quiere decir, que el 82.6% de estas camas pertenecen al subsector público y 17.4% al subsector nopúblico. Y el Ministerio de Salud en el subsector público administra el 60.7% de estas camas; 25.7% el IPSS; 9.4% lasFF.AA. y PNP; 1.2% otros.Estas evidencias y el hecho de que los hospitales administrados por el MINSA tienen la mayor receptividad de lapoblación de los distintos sectores de la comunidad y en especial de los segmentos empobrecidos, nos direccionó atrabajar con una muestra de estos centros hospitalarios.

De acuerdo con el primer criterio se identificaron las ciudades por región natural, para tal fin nos orientó la estadísticadel censo de 1993, donde nos mostró que el 56% de la población nacional se asienta en la Costa, el 34% en la Sierra yel 10% en la Selva. Con esta información se estableció la posible relación entre la población asentada por región conla infraestructura sanitaria que se oferta a la comunidad, sin que ésta signifique satisfacer la demanda.

Además el Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos Humanos de 1992, nos mostró que los hospitales con veintecamas o más en funcionamiento y presupuestadas, están distribuidas proporcionalmente a la población asentada en lasregiones naturales. Las cifras de este censo nos evidencia que el 59% de estos establecimientos se encuentran en lacosta; 33% en la sierra y; 8% en la selva.

De esta manera el análisis nos permitió direccionar nuestra conclusión respecto a las ciudades identificadas, para ubicarproporcionalmente a los porcentajes presentados, es decir, de las seis ciudades tres están ubicadas en la costa (50%), dosen la sierra (33%) y una ciudad en la selva (17%); además, en cada región se ha considerado las ciudades que presentanmayor representatividad en la oferta de camas de internamiento a la población, las cuales son las siguientes:

COSTA : Ica, Trujillo, TumbesSIERRA : Huancayo, Cusco.SELVA : Iquitos.

Con estos criterios seleccionamos los siguientes hospitales que se encuentran en el gráfico Nº 1:

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Gráfico Nº 1CARACTERÍSTICAS Y UBICACIÓN

DE LOS HOSPITALES SELECCIONADOS

INSTRUMENTOS Y MÉTODOS

Los instrumentos desarrollados en los estudios de caso se basaron en dos líneas de acción, encuestas (pasiva, activa) ypruebas de caracterización, las que permitieron levantar los datos técnicos operativos, administrativos así como lacantidad de residuos generados de acuerdo a una clasificación y, la composición física de los mismos (mediante la tomade muestras para el análisis).

Las encuestas se desarrollaron mediante cuestionarios para levantar la información general del centro hospitalario, asícomo del manejo técnico operativo de los residuos sólidos que se realiza en el establecimiento.

Esta información general del hospital consideró el aspecto administrativo, médico asistencial y epidemiológico, conla finalidad de correlacionar con los resultados de la caracterización y determinar los valores unitarios de generación.La información del manejo técnico operativo de los residuos sólidos, se realizó a través de encuestas, entrevistas einspecciones, para evaluar el sistema desde la generación, embalaje, acondicionamiento, recolección, transporte,tratamiento, almacenamiento y disposición final, además del aspecto administrativo, recursos humanos y normastécnicas.

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Asimismo, la inspección Sanitaria se llevó a cabo mediante visitas técnicas realizadas en los servicios o unidades delestablecimiento hospitalario, con la finalidad de observar y evaluar el estado sanitario de los ambientes por la limpiezay manejo de los residuos, para luego identificar puntos críticos del sistema y el riesgo sanitario que pueda estargenerándose. La inspección se basó en el levantamiento de información y observación de los siguientes factores:

- Limpieza de la sala y/o área de trabajo,- Acondicionamiento de los residuos,- Estado sanitario del punto de almacenamiento en la fuente de generación,- Tipos de residuos que se generan y- Características operativas del servicio evaluado.

Además, cada uno de estos factores estuvo en función de una serie de variables, las que fueron pautas para realizar laevaluación de cada uno de éstos y, de esta manera minimizar la subjetividad del personal que estaba evaluando.

Para la ejecución de la caracterización de los Residuos Sólidos se consideró la disponibilidad de los recursoslaboratoriales, metodológicos, humanos, y experiencia, fue en función de estos elementos que se determinó el desarrollode las distintas pruebas analíticas de mayor utilidad al proyecto, realizándose las siguientes pruebas:

Determinación de la generación de residuos: total, según servicio y tipo de residuos (considerando una clasificaciónde residuos). densidad, y composición física

Las pruebas se realizaron durante ocho (08) días, para asegurar la generación de los residuos de una semana, eliminandolos resultados del primer día, por no ser confiable por efecto de adecuación operativa a la prueba.

También en esta prueba se utilizó una clasificación para los residuos, la cual considera tres categorías (Biocontaminado,Especial y Común) que se explica con más detalle en el item de «Clasificación de Residuos de Servicios de Salud».

PLAN OPERATIVO

El estudio se operativizó a través de tres etapas: Planeamiento y coordinación; Estudio de campo y; Trabajo degabinete, siempre en coordinación con las autoridades Regionales de Salud de cada ciudad seleccionada, la UnidadCoordinadora del Programa-UCP/MINSA y la Dirección General de Salud Ambiental-DIGESA/MINSA.

A. PRIMERA ETAPAPlaneamiento y CoordinaciónEsta etapa consistió en organizar el estudio en los hospitales seleccionados, para lo cual se formaron equipos de trabajointegrado por cinco técnicos, con excepción de la ciudad de Tumbes que fueron cuatro; se elaboró las "Guías para laEvaluación del Manejo de los Residuos Sólidos Hospitalarios"; se capacitó a los equipos de trabajo en cada ciudad, ysimultáneamente se identificó y adquirió los recursos necesarios para luego ser enviado a cada hospital seleccionado;además se elaboró el plan de trabajo para las pruebas de campo.

B. SEGUNDA ETAPAEstudio de CampoSe desarrolló todas las actividades de levantamiento de información cuantitativa y cualitativa, así como lascorrespondientes acciones de coordinación y supervisión. Esta etapa se sistematizó a través de tres actividades enforma simultánea o paralela.

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a) Encuestas : Información general de los hospitales y manejo técnico operativo de los residuos sólidos.

b) Inspección Sanitaria : A las unidades o servicios de cada hospital.

c) Caracterización física de los residuos sólidos: Mediante la determinación de la generación de los residuos, ladensidad y composición física.

Estas actividades se ejecutaron de acuerdo al siguiente calendario de las pruebas campo, descrita en el gráfico Nº 2:

Gráfico Nº 2CALENDARIO DE LAS PRUEBAS DE CAMPO

SEGÚN CIUDADES SELECCIONADAS

C. TERCERA ETAPA

Trabajo de GabineteEsta última etapa consistió en el procesamiento y análisis de la información levantada en las pruebas de campo,información cuantitativa y cualitativa que permitió determinar los parámetros de diseño, así como indicadores quedeterminan el estado sanitario del hospital por el sistema implementado para el manejo de estos residuos.

Los parámetros de diseño son resultados de correlacionar los datos de la caracterización física con indicadores operativosdel hospital, así tenemos:

a) Valores unitarios de generación de residuos expresados en peso y volumen, indicados de la siguiente manera:- Generación en todo el hospital: Kg/día, Lt/día. - Generación por servicios o unidad: Kg/cama/día, Kg/consulta/día, Kg/ración/día; Lt/cama/día,

Lt/consulta/día, Lt/ración/día, Kg/trabajador/día, etc. - Generación por tipo de residuo (Biocontaminado, común o especial) expresado de la misma forma del item

anterior.

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b) Densidad de los residuos considerando, tipo de residuo y servicio que lo genera y expresado en: Kilogramos porlitro (Kg/Lt).

La evaluación del sistema de manejo de los residuos sólidos y de la limpieza en las unidades o servicios del hospital,se basó en la información levantada en las inspecciones sanitarias realizadas en estos ambientes. Esta información fueprocesada y tabulada en la matriz de evaluación que se explica más adelante.

La información de la ficha sanitaria utilizada para cada servicio o unidad del hospital se vació en la matriz. En lacolumna número (1) se identifica el servicio inspeccionado; en la columna número (2) se consignan los cuatro factoresde evaluación con su correspondiente ponderación; en la columna número (3) se consolida la suma de los productosparciales de cada factor por su correspondiente ponderación; y en la columna número (4) se califica el grado delimpieza y manejo de los residuos generados en estos servicios, identificándose los tres niveles siguientes: adecuado(A) con un puntaje que va de 8 a 10, moderadamente adecuado (B) de 5 a 8 e inadecuado (C) de 0 a 5.

Gráfico Nº 3MATRIZ DE EVALUACIÓN DE LA LIMPIEZA Y MANEJO DE LOS

RESIDUOS SÓLIDOS EN SERVICIOS O UNIDADES DEL HOSPITAL

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CLASIFICACIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOSDE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

En el estudio se ha ensayado una clasificación para los residuos generados en los hospitales evaluados, con la finalidadde determinar el volumen generado en cada una de las categorías identificadas, y si éstas son adecuadas y adaptablesa las características operativas de estos establecimientos de salud para su implementación. Dicha clasificación tiene sufundamento técnico en el manejo adecuado de estos residuos, la que se inicia desde el momento en que éstos songenerados para una identificación y separación de aquellos que presentan mayor riesgo, para luego continuar con lasdemás etapas de un sistema que de seguridad y eficiencia.

Para efectos de este trabajo, Establecimiento de Salud, se define como aquel establecimiento que presta asistenciamédica a la población (hospital, clínica, centro de salud, laboratorios privados, consultorios privados, etc), de allí elnombre genérico de "Clasificación de Residuos de los Establecimientos de Salud", el cual puede ser adaptado acualquiera de estos establecimientos y no exclusivamente a hospitales.

Esta clasificación ayudó a identificar la peligrosidad de los residuos, asociados a las características funcionales yoperativas de las fuentes de generación, es decir de las distintas unidades que dan servicio en los hospitales. Además,cuando se implemente un sistema de manejo sanitario de estos desechos, permitirá un adecuado acondicionamiento,recolección, transporte, tratamiento y disposición final, con riesgos mínimos a la salud de la comunidad y el medioambiente asociados en todas sus etapas.

La clasificación que se utilizó fue adaptada de la Norma Brasilera, la cual identifica tres categorías:

a) Clase A : Residuo Biocontaminadob) Clase B : Residuo Especialc) Clase C : Residuo Común

La clasificación obedece a la peligrosidad de cada uno de ellos, basados en los riesgos potenciales a la salud públicay al medio ambiente, así tenemos que en el proceso de la atención médica en sus diferentes etapas (diagnóstico,tratamiento, recuperación, investigación, etc), son generados estos residuos en mayor o menor volumen, dependiendode la fuente de generación.

De esta manera tenemos que los residuos biocontaminados (Clase A) es como consecuencia de la atención a lospacientes, residuos que han entrado en contacto con material biológico, sangre y productos derivados, residuos punzocortantes contaminados, restos quirúrgicos y anátomo patológicos y, animales contaminados.

También en el proceso son generados residuos especiales (Clase B), denominados así por sus características físicas yquímicas, los cuales merecen un manejo especial con respecto al resto, por la peligrosidad expresadas en la corrosividad,inflamabilidad, toxicidad, explosividad, reactividad y radioactividad .Finalmente los residuos comunes (Clase C), losque están presentes en todo este proceso, caracteriza su generación a algunos servicios del establecimiento que notienen contacto con los pacientes, como por ejemplo, los servicios de administración, servicios generales, entre otros.Además en cada una de estas categorías se identifica una serie de tipos de residuos para su mejor utilización. El gráficoNº 4 se describe cada categoría y los tipos de residuos que las caracteriza.

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Gráfico Nº 4CLASIFICACIÓN DE RESIDUOS DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

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ANÁLISIS PRELIMINAR DE LOS ANTECEDENTES

Los antecedentes que líneas abajo se analizan nos dan un marco técnico informativo sobre el estado del manejo deestos residuos, así como la caracterización de los mismos en algunos países de la región, análisis que nos permitióenriquecer nuestra información e identificar mejor las tendencias en este rubro. Acerca de estos estudios relacionadoscon el manejo de los residuos hospitalarios, se presentan en este análisis los resultados de trabajos importantesrealizados en el ámbito internacional, así como en nuestro medio, el cual favoreció el estudio comparativo.

Un trabajo que destaca es el realizado por la Compañía de Saneamiento Ambiental-CETESB (1981)(1), sobre «ResiduosSólidos Hospitalarios» en Sao Paulo (Brasil), manifestaba que el Municipio de Sao Paulo (8’720,332 habitantes)generaba en aquel año 100 toneladas de desperdicios hospitalarios diariamente, siendo éstos recolectados por unidadesespeciales para luego destinarlo a los incineradores municipales. También hacen notar que el servicio médico asistencialhabía logrado progresos significativos, pero que el manejo de los residuos no había acompañado a este progreso en loshospitales.

El estudio también desarrolló la prueba de caracterización de los residuos en una muestra de cinco hospitales con lossiguientes resultados, en cuanto a la generación según fuente de generación (servicios o unidades), el servicio decocina generó el 48% del total, luego enfermería el 18%, maternidad el 8%, ortopedia el 7%, centro quirúrgico el 6%,oficinas 4% y el resto 9%.

En cuanto a la caracterización físico química, ésta se realizó considerando algunas fuentes de generación, tal como sepuede apreciar en el gráfico Nº 5.

Gráfico Nº 5CARACTERIZACIÓN FÍSICO QUÍMICO DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS

HOSPITALARIOS SEGÚN SERVICIO O UNIDAD

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También el mismo estudio realizó una caracterización bacteriológica y virológica, donde se evidenció la presencia demicroorganismos patógenos, encontrándose los siguientes:

Estos resultados nos indican el riesgo potencial de estos residuos cuando no son manejados adecuadamente en todassus etapas, tanto en el ámbito intrahospitalario como extrahospitalario. Favorece aún más a este hecho, los residuoshospitalarios que contienen cantidades significativas de materia orgánica, el cual se constituye en un ambienteecológicamente adecuado para innumerables organismos que se tornan vehículos y reservorios de molestias, como losroedores, insectos, aves entre otros.

A pesar de que muchos autores afirman, que la mayoría de los patógenos no sobreviven en los desperdicios, debido alas altas temperaturas generadas por el proceso de descomposición de los residuos. K.F. & Klug, en su trabajo deEcología Microbiana (1974), mostró que por períodos distintos los microorganismos persisten vivos en los residuos, talcomo se muestra en el siguiente en el gráfico Nº 6.

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Gráfico Nº 6TIEMPO DE VIDA DE ALGUNOS ORGANISMOS

EN LOS RESIDUOS SÓLIDOS

Fuente : Suberkeropp, K.F. & Klug, M.J. Microbial Ecology-I, 96-123 (Microorganismos) 1974

De esta manera se puede inferir la asociación de los residuos hospitalarios con el medio ambiente del establecimientonosocomial, donde innumerables enfermedades transmisibles e infectocontagiosas pueden ser adquiridas por pacientes,trabajadores y población en general.

En Buenos Aires (Argentina), D. Hueber, (1988), elaboró el informe sobre el "Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios",después de haber visitado varios hospitales, donde observó la falta de normas y de disposiciones que regulen el manejode los residuos que allí se generan, lo cual se complementó con las entrevistas realizadas a los administradores de losnosocomios, donde manifestaron el escaso conocimiento del tema expuesto, aunque mostraron su preocupación porlos problemas que trae aparejado con el servicio actual.

En este trabajo también se determinó la generación de residuos de dos hospitales, uno municipal y el otro privado, conel siguiente resultado, 1.85 Kg/cama/día y 3.65 Kg/día/cama, tanto en el municipal como en el privado. Además sedeterminó la generación en porcentaje de estos residuos considerando la siguiente clasificación, Tipo-A comunes(60%), Tipo-B Potencialmente peligroso (28%), Tipo-C Infecciosos (10%), Tipo-D orgánicos (1%) y finalmente Tipo-E especial (1%).

También en Bogotá (Colombia), L. De Amado, (1992), presentó en el Seminario Internacional sobre Manejo y Disposiciónde Residuos Hospitalarios, realizada en Paipa, Boyacá (Colombia), el plan de trabajo para el manejo de los residuos enlos hospitales del servicio seccional de salud de Bogotá. Para elaborar dicho plan la autora consideró entre otrosíndices, el de producción de cinco hospitales de capacidad operativa de 176 a 302 camas de internamiento, con unageneración de 1.08 a 2.95 Kg/cama/día.

En Caracas (Venezuela) la Universidad Central de Venezuela y Deutche Gesellschasff fur Technische Zusammenabeit(1992), ejecutaron el estudio "Clasificación y Cuantificación de los Desechos Generados en dos Centros Hospitalariosde Caracas Venezuela", donde consideraron un hospital privado y otro público. El estudio determinó que el aporte delos desechos totales por paciente hospitalizado fue mucho mayor en el sector privado (10.8 kg desechos totales/paciente hospitalizado/día) que el sector público (4.6 Kg. desechos totales/paciente hospitalizado/día), los autoresconsideraron que este hecho es, "como consecuencia de las actividades colaterales que se desarrollan en el primer tipo(privado), lo cual a su vez refleja una mayor capacidad adquisitiva de los pacientes allí atendidos".

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W. De Risso, (1993), realizó un estudio de caracterización de residuos sólidos hospitalarios en Sao Paulo (Brasil); elcual fue ejecutado en dos hospitales. Del análisis de composición física, la autora concluye que el alto contenido depapel en los residuos es del 40% con excepción de la cocina central que contribuye con menos del 10%; el sector de lacocina central genera un alto contenido de materia orgánica en sus residuos en el orden del 80%, en cuanto a los demásservicios o unidades del establecimiento es alrededor del 10% o menos; en los servicios de uso intensivo de materialesdescartables, el plástico aparece con mayor volumen generado, estando en el orden del 35%, como es el caso del centroquirúrgico, unidad de tratamiento intensivo y emergencia.

También en Lima (Perú), se ejecutaron trabajos en este rubro, el primero de ellos lo realizó M. Miguel (1987), porencargo de la empresa de Servicios Municipales de Limpieza de Lima (ESMLL), el estudio se realizó dentro de lo quees el ámbito metropolitano de Lima. Mediante encuestas el autor cubrió 35 centros hospitalarios, para luego hacer lasiguiente conclusión "el manejo de los residuos sólidos hospitalarios es una preocupación para los administradores dedichos establecimientos, pero lo cierto es que su manejo es tan precario, que las consecuencias resultantes pueden serimprevisibles".

Otra información importante que generó dicho trabajo fue la cantidad de residuos producidos por hospital, la que varíasegún tamaño y especialidad del mismo. Para hospitales con más de 1,000 camas la generación oscila entre 4.1 y 8.7Lts/cama/día; en hospitales de menos de 300 camas oscila entre 0.5 y 1.8 Lts/cama/día y en clínicas particulares de 100camas oscila entre 3,4 y 9 Lts/cama/día.

En 1991, P.Tello (1991), realizó el estudio también a nivel de la ciudad metropolitana de Lima, mediante encuestas yun estudio de caso realizado en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), donde realizó lacaracterización de los residuos allí generados. La autora evidenció en sus conclusiones que el 85.5% de los centroshospitalarios, tienen servicio de limpieza propio, tanto los públicos como los privados con un personal que no cuentancon la correspondiente capacitación, por lo que esta actividad se estaría realizando en forma improvisada en todas susetapas, además de las carencias en cuanto a materiales y equipos de protección del personal; también el almacenamientofinal en estos establecimientos el 70.6 % lo realiza al aire libre sin contar con condiciones sanitarias.

Otra conclusión que se ensayó en este trabajo fue la proyección de generación de estos residuos en Lima, con elresultado obtenido de la prueba de caracterización realizada en el INEN, se estimó en 16,814 Kg/día sin considerar losresiduos de cocina. Este valor representaba en aquel entonces el 0.4% de la generación total de residuos domésticos dela ciudad.

En 1992, E. Bellido realizó el "Diagnóstico Situacional del Saneamiento Ambiental en Dos centros Hospitalarios" enLima Metropolitana, tanto en el hospital Arzobispo Loayza (Lima) como en el Daniel Alcides Carrión (Callao). Enmateria de residuos sólidos, el autor ensayó las siguientes conclusiones más resaltantes, el 50% de los residuos generadosen estos hospitales son contaminados con materiales o secreciones generados durante el proceso de atención médica alos pacientes, pero al ser manejados inadecuadamente son mezclados con el resto de los residuos, ocasionando que eltotal de éstos se contaminen.

Además en dicho trabajo se determinó la generación unitaria para cada hospital, en promedio en el hospital Loayzapresentó 1.55 Kg/cama/día y en el D.A.Carrión 1.97 Kg/cama/día; y en cuanto a la generación promedio diaria segúnclasificación fue la siguiente: Contaminados (57%), especiales (1%) y comunes (42%) en ambos nosocomios.

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EVIDENCIA EPIDEMIOLÓGICA

El estudio ha considerado una revisión de los antecedentes acerca del posible impacto que sobre la salud de lapoblación hospitalaria genera el manejo inadecuado de los residuos sólidos, así como las situaciones eventuales deriesgo en la operación general del nosocomio. Por la importancia de la administración de los riesgos que esto implica,se buscó ponderar estos factores y el nivel de desarrollo de la Higiene Ambiental en la gestión de estas instituciones desalud, en razón de ser los hospitales establecimientos que acumulan y concentran diversos agentes generadores deenfermedades (precisamente por dar atención a una gran cantidad de pacientes de diversas patologías). Por otro lado,porque en estas atenciones médicas se generan residuos sólidos de potencial peligro, que al ser manejadosinadecuadamente contribuyen con el deterioro de la calidad de estos servicios.

Son los estudios epidemiológicos los que nos permiten caracterizar la cadena epidemiológica de las posibles patologíasasociadas a los residuos sólidos hospitalarios, o a las infecciones nosocomiales, por lo que dichos residuos, puedenformar parte del ciclo de las enfermedades intrahospitalarias, y poner en riesgo el esfuerzo realizado por recuperar lasalud de los pacientes, así como elevar los costos de estos servicios hospitalarios.

Dichos estudios epidemiológicos en nuestro medio profesional y académico son escasos, y de esta manera el manejo deestos residuos y la Higiene Ambiental Hospitalaria quedan soslayados en las investigaciones; otro factor que nocontribuye a la identificación de hipótesis de trabajo, es la poca información en relación a las infeccionesintrahospitalarias y accidentes asociados a estos residuos, sin embargo, para tener un panorama sobre evidenciasepidemiológicas, se cita a continuación algunos resultados de experiencias en otros países.

Según la Asociación Paulista de Estudios de Control de Infecciones Intrahospitalarias en el Brasil (1988) se estima queel 50% de los casos de infecciones intrahospitalarias son consecuencia del desequilibrio de la flora humana, yadebilitada en el momento en que el paciente se interna por cualquier motivo; 30% son atribuidos al inadecuadoentrenamiento y a la falta de cuidado que los profesionales de salud tienen al manipular los materiales y pacientes, otransitar en lugares de riesgo; 10% corresponden a las instalaciones inadecuadas que facilitan la propagación deinfecciones (falta de grifos de agua para el lavado de manos), y los 10% restantes son causados por la basura hospitalaria,u otras situaciones asociadas al medio ambiente.

Esta información nos revela la importancia que tiene la vigilancia epidemiológica de las infecciones nosocomiales enla gestión de estos establecimientos, y sobre todo que se podría determinar en forma indirecta el número de casos dedichas patologías asociadas a los residuos, claro está, que los datos presentados solo son una referencia, que por lomenos nos da una tendencia de lo que podría estar ocurriendo en un hospital en este rubro.

La misma referencia anteriormente citada indica que, según el Ministerio de Salud de Brasil en 1983 hubieron 12millones de internamientos en todo el país, y se estimó que 700 mil personas contrajeron infecciones intrahospitalariasen ese mismo año. Ahora, si los residuos son responsables por el 10% de los casos, entonces, 70,000 casos de infeccionesintrahospitalarias fueron causados directa o indirectamente por estos residuos.

En relación a estas infecciones intrahospitalarias, también destaca el reporte de la Comisión de Control de InfecciónHospitalaria de la Santa Casa de Misericordia de Cachoeiro de Itapemirim, estado de Espíritu Santo, Brasil, en suinforme anual de 1988, en lo que se refiere a la ocurrencia de infecciones intrahospitalaria en unidades de internamiento,resaltó la baja incidencia de dichas infecciones en el Centro de Tratamiento Intensivo CTI (9.3%), con disminuciónacentuada en relación al año anterior (15.7%) ; de igual manera ocurrió con las otras unidades, como MedicinaQuirúrgica que presentó una ocurrencia de 4.2%; Pediatría 3.4%; Medicina Clínica 2.4%; Aislamiento 1.6% y Maternidad1.2%.

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De estos datos podemos deducir que la tasa de incidencia de infecciones intrahospitalarias a nivel de país en Brasil en1983, fue 5.8%, ahora, a nivel hospitalario, con la información del Estado de Espíritu Santo en este país en 1988 segúnunidad internamiento tiene otro resultado que va desde 1.2% a 9.3%. En relación a estas mismas infecciones, laSociedad Española de Medicina Preventiva e Higiene Hospitalaria, estimaba que el 7.28% de las camas de los hospitalesespañoles están ocupadas por personas que han contraído una infección en el establecimiento de salud en el que estáningresados; algunos se infectan más de una vez, lo que ofrece un porcentaje global de infecciones del 8.5%.

Si partimos de la premisa anteriormente citada, que aproximadamente los residuos sólidos son responsable del 10% deestas infecciones en forma directa o indirecta, entonces podemos inferir la contribución que se estaría logrando alcontrolar este riesgo a través de un manejo adecuado de estos desechos, la cual se reflejaría en la disminución de lastasas de incidencia de las infecciones intrahospitalarias.

El Ministerio de Salud del Perú, a través de la Dirección Subregional de Salud II - Lima Sur, realiza periódicamente unaserie de inspecciones sanitarias para evaluar la Bioseguridad de los hospitales de su jurisdicción, mediante el análisisbacteriológico del aire de los ambientes cerrados, de las manos de los médicos y enfermeras así como de superficies(paredes, pisos, otros). Como una muestra de los resultados, destacamos, el reporte del informe de Bioseguridad de laInspección Sanitaria al Centro Materno Infantil José Gálvez, realizado el 08 de junio de 1994, donde presenta lasiguiente tendencia epidemiológica: en las manos del personal luego del lavado con agua y jabón se aislaron en dosoportunidades Escherichia coli y gérmenes no fermentadores, que hace deducir sobre el ineficiente método del lavadode manos y el manipuleo inadecuado de los desechos contaminados. El análisis del aire demostró la presencia deHongos (Candida sp., Aspergillium sp.), Staphylococcus sp., no fermentadores y otras especies bacterianas, un total de1,531 gérmenes /m3 y 603 hongos/m3. Esto indica que existen muchos factores que propician la contaminación delaire, tales como el manejo inadecuado de los residuos, ausencia de esterilización de aire entre otros.

Los mismos informes reportan sobre las paredes de la sala de partos donde se aislaron diversas especies de hongos,siendo predominante el Aspergillium sp., Candida, asimismo Escherichia coli; también el piso presentó 12,114bacterias por m2, con una prevalencia de Staphylococcus sp., Enterobacter sp., y no fermentadores, esta presenciasignificativa de microorganismos se estaría debiendo posiblemente a un manejo inadecuado de los desechos y de lahigiene ambiental.

Otro aspecto que merecen atención son los accidentes con residuos hospitalarios que no están siendo reportados a lasautoridades sanitarias, para sus respectivas medidas correctivas y preventivas, sin embargo los reportes de accidentesde este tipo en el ámbito internacional nos da una idea del problema de salud pública que significa cuando éstos sonmanejados inadecuadamente fuera de los nosocomios y, los ocupacionales al interior de dichos establecimientos.

El accidente ocurrido en Goiana (Brasil) figura como uno de los principales accidentes radiactivos mundiales que tuvocomo consecuencia la muerte de varias personas y la contaminación de otras, así como de objetos y locales por dondepasaron, además las propias personas una vez contaminadas se convirtieron en fuente de irradiación. Este accidentetuvo su origen en un equipo médico de radioterapia en desuso, que fue dispuesto inadecuadamente y cayó en manos decuriosos, quienes rompieron la caja metálica que albergaba el elemento radiactivo Cesio 137, cuya vida media ultrapasalos 100 años.

El 23 de mayo de 1988, fueron encontrados a una milla de distancia del Municipio de Ocean en New Jersey a lo largode la playa, residuos conteniendo agujas, jeringas y frascos prescritos con dirección de New York, los que fueron traídosdel mar para la costa para provocar un riesgo potencial a la salud pública en ese verano. La consecuencia de este hechofue el cierre de dichas playas de New Jersey varias veces en la temporada de 1988 debido a tales incidentes. Casossimilares también se presentaron en Ohio, Florida y California.

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Otro hecho es el caso de una enfermera que presentó una acción contra un hospital de Boston después de contaminarsecon virus de AIDS, cuando, accidentalmente se pinchó con una aguja que había sido usada para una extracción desangre.

Estos y muchos otros accidentes que no son reportados, evidencian el riesgo de tales desechos cuando son manejadosinadecuadamente, situación que no está muy lejos que esté sucediendo en nuestra realidad sanitaria y socio cultural,por lo que se constituye toda esta información de mucha importancia para la gestión de la salud ocupacional, públicay ambiental.

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PRESENTACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE CASO YANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

La información levantada en las seis ciudades seleccionadas previamente, sirven para tener una muestra representativadel manejo de los residuos sólidos hospitalarios que ponen en práctica la administración de los nosocomios del MINSAen estas zonas, lo cual nos permite caracterizar la situación en éste rubro en el país sin considerar la capital, la ciudad deLima.

Este item describe las ciudades donde desarrollaron los estudios de caso y, presenta los resultados cuantitativos ycualitativos de las pruebas de caracterización en los hospitales seleccionados, además el aspecto técnico operativo yadministrativo organizacional del manejo de éstos desechos, tal como se ha descrito en la metodología. Estos estudiosse refieren a las ciudades de : Tumbes, Trujillo, Ica, Huancayo, Cusco e Iquitos.

TUMBES

El estudio de caso se ejecutó en la ciudad de Tumbes y, la caracterización física de los residuos sólidos hospitalarios enel Hospital de Apoyo Nº 1 de Tumbes «Dr. José Alfredo Mendoza Olavarría».

1. PERFIL SOCIO EPIDEMIOLÓGICO

A. UbicaciónLa ciudad de Tumbes se encuentra ubicada en el extremo septentrional del Perú y pertenece a la provincia del mismonombre, capital del departamento de Tumbes. Además, este departamento fronterizo se ubica en la costa y es el máspequeño del país con un clima semitropical.

B. Perfil DemográficoDe acuerdo a la información del último censo de 1993, la provincia de Tumbes tiene una población de 116,643habitantes, lo que significa el 74.18% de la población del departamento, con una área territorial de 1,800.15 Km2, y unadensidad poblacional de 64.8 hab/km2.

C. Principal Ocupación de la PoblaciónEntre la diversidad de ocupaciones que realiza la población se destaca la de trabajadores agrícolas con el 41.4% deltotal de ocupados (Trabajadores calificados y no calificado)

D. Perfil EpidemiológicoAl finalizar el año de 1992 las enfermedades transmisibles que más incidieron en la población son las infeccionesrespiratorias agudas (7,224 casos) atacando a los niños menores de 4 años; gastrointestinales y otras infeccionesdiarréicas (3,501 casos); asimismo se ha presentado 1,199 casos de cólera, 237 de dengue y 2,327 casos de paludismo.

Para tener una referencia más actual de la tendencia del perfil epidemiológico en el departamento, se presenta en elgráfico Nº 7 los casos presentados de las distintas patologías en el hospital de Apoyo de Tumbes, por ser el que presentamayor receptividad de la población (aproximadamente el 65%).

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Gráfico Nº 7INFORME MENSUAL DE LAS DIEZ ENFERMEDADES

TRANSMISIBLES DE MAYOR FRECUENCIA1994

Fuente : Hospital de Apoyo Nº 1 - Tumbes.

E. Infraestructura de servicios de Asistencia MédicaDesde 1992, la Sub Región de Tumbes cuenta con 49 establecimientos de Salud, de los cuales 2 son hospitales, 18centros de salud y 29 puestos de salud. También se dispone de 147 casas hospitalarias en funcionamiento (9.3 casas por10,000 habitantes).

La disponibilidad de recursos humanos es de 2.3 médicos y 2.2 enfermeros por cada 10,000 habitantes, contandoademás, con un número de 137 camas en funcionamiento para internamiento en todo el departamento (8.7 camas por10,000 habitantes).

F. Infraestructura de Agua Potable y SaneamientoEn la provincia de Tumbes el 56.5 % de las viviendas cuenta con servicio de agua potable domiciliar, 13.2 % seagencian de pilones públicos, 3.9% de pozo y, 2.1% de acequias o ríos, el resto de otras fuentes.

Respecto al sistema de evacuación de aguas servidas domiciliarias, en la provincia, el 38.5% de las viviendas cuentancon el servicio de red de alcantarillado, el 31.4% pozo negro, 0.7% en acequias o canales, el resto recurren a otrasfuentes receptoras.

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360

2. Manejo de los Residuos Sólidos Hospitalarios en el ámbito extra nosocomial

A. Aspecto Normativo, LegalA nivel departamental se cuenta con las normas nacionales como el Código Sanitario D.S. 034-08-SA (02/05/85),Resolución Viceministerial Nº 039-87-SA/DVM del 10 de junio de 1987 y, el Reglamento de Aseo Urbano D.S.Nº 033-81-SA (3/12/81) modificado por D.S.Nº037-83-SA (22/9/83).

Este marco normativo legal que dispone el país en esta materia, no es suficiente para que los técnicos vinculados a laSalud Ambiental puedan desarrollar un adecuado gerenciamiento de estos desechos, por ser normas desactualizadas ypor la carencia de recursos materiales y humanos.

Las autoridades sanitarias a nivel departamental no han implementado una política de manejo especial para éstosdesechos, o para promover la implementación de una organización mínima para su manejo, tanto a nivel de GobiernoLocal como en el Sector Salud. Esta inacción de las autoridades también se puede apreciar en los técnicos, en la medidaque no han desarrollado normas técnicas propias ni adaptadas de otras experiencias; de esta manera se refleja que en eldepartamento de Tumbes este manejo se realiza en forma empírica.

B. Recolección y TransporteEsta actividad es realizada por la Municipalidad en forma parcial, mediante los camiones que realizan la recolección delos residuos domiciliares, sin ninguna acción mínima de seguridad personal para los trabajadores.

Sin embargo, hasta el momento de ejecución de este trabajo de campo, el hospital de Apoyo Nº 1 el principal nosocomiodel Departamento, no se beneficiaba de este servicio, por lo que la administración resolvía con acumular los residuosal aire libre en un área al interior del hospital, apenas a 10 mts de las instalaciones de lainstitución.

C. Disposición FinalLa Municipalidad Provincial de Tumbes administra la única área destinada para la disposición final de los residuossólidos generados en la ciudad, realizada sin considerar los criterios técnicos de la ingeniería sanitaria,con la consecuencia que dicho lugar se ha convertido en un botadero, ubicado a unos 5 Km. del centro de la ciudad y1 Km. del poblado más cercano.

Además este lugar también es receptor de los residuos sólidos hospitalarios que son removidos de la mayoría de losnosocomios de la ciudad. Dicho botadero, se constituye en un ecosistema, donde convergen el mundo microbianoasociados a la descomposición de la materia orgánica, animales que encuentran allí una fuente de alimentación, talescomo, roedores, animales de corral (cerdos, cabras, etc), perros, buitres americanos (gallinazos), y seres humanos depobreza crítica, además de personas que sin estar en esta pobreza encuentran en este lugar una fuente de recursoeconómico, los que son denominados segregadores.

3. Perfil general del hospital de apoyo Nº 1 de Tumbes

A. Datos Generales- Nombre del Hospital : José Antonio Mendoza Olavarría - Tumbes.- Fecha de Funcionamiento : 24 de mayo de 1963.- Entidad Administradora : MINSA.

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- Ubicación : Av. 24 de julio 565 (Av. Tumbes 6ta cuadra), provincia de Tumbes ydistrito Tumbes.

- Area Ocupada : 3.5 Has.- Niveles de Edificio : Un piso- Especialidad del Hospital : Medicina General.

B. Datos Estadísticos- Total de trabajadores : 174 (130 del área asistencial y 44 administrativos)- Total de camas

para hospitalización : 121, de las cuales actualmente están operativas 73.- Promedio de consultas

externas al día : 34- Número de consultorios

externos : 5- Total de hospitalizados

a la fecha (25/10/94) : 38- Promedio de hospitalizado

por día : 10- Promedio de egresos al día : 9- Promedio de partos al mes : 75- Número total de cunas : 0- Promedio de intervenciones

al mes : 75

4. Manejo de los Residuos Sólidos Hospitalarios en el ámbito intra nosocomial

Teniendo como referencia este hospital estudiado, los resultados contribuirán a inferir lo que está sucediendo en elresto de las instituciones administradas por el MINSA en el departamento.

A. Aspecto Administrativo OrganizacionalEl propio hospital asume el manejo de estos desechos a través de la unidad de Servicio de Conservación y Limpieza,con un número total disponible de 9 trabajadores, distribuidos en dos turnos. El primero de 7 a 13 hrs. con 9 trabajadores,el segundo de 13 a 19 hrs. con 3.

Este personal no cuenta con una capacitación para realizar esta actividad, y no se les realiza un seguimiento médicoperiódicamente, a no ser a solicitud de ellos. Además hay un desconocimiento por parte de los administradores delhospital del costo que demanda el actual sistema implementado.

B. Limpieza y Manejo de los Residuos en la Fuente de GeneraciónEn el gráfico Nº 8 se presenta la matriz de evaluación del estado de estas actividades en los servicios o unidades delhospital.

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Gráfico Nº 8MATRIZ DE EVALUACIÓN DE LA LIMPIEZA Y MANEJO DE LOS RESIDUOS

EN LOS SERVICIOS O UNIDADES DEL HOSPITAL DE APOYO TUMBES

Se observa que el 84.6% de los servicios evaluados realizan un manejo inadecuado de estas prácticas y, 15.4% de losservicios restantes son calificadas como moderadamente adecuadas. Estos resultados nos indican la precariedadsanitaria de estos ambientes, estableciendo riesgos a la salud de la población nosocomial.

Si analizamos por servicio, vemos que la Sala de Operaciones se destaca por realizar una inadecuada limpieza y manejode los residuos sólidos allí generados, haciendo que se convierta en un lugar de alto riesgo por la insalubridad quepresenta. La no utilización de algún tipo de clasificación de residuos; de envolturas adecuadas para el embalamiento;tratamiento para descontaminar los residuos de mayor peligro; utilización de recipientes adecuados para elalmacenamiento temporal y; de desinfectantes utilizados en forma permanente para la limpieza; caracterizan el manejoimprovisado que realiza la administración del hospital.

C. Recolección y Transporte InternoTanto la recolección como el traslado se realiza en forma manual con mínimos recursos, y con una frecuencia de una vezpor día; además la ruta utilizada hasta el almacenamiento central se realiza en los horarios más inoportunos por laafluencia del público al nosocomio a esas horas.

D. Almacenamiento CentralEl hospital no cuenta con una infraestructura física para este fin, lo realiza en forma inadecuada, para lo cual laadministración ha destinado una área que sirve prácticamente de botadero para almacenar al aire libre o enterramientoparcial de los desechos que incluyen piezas anatómicas y otros.

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Hasta el momento de la ejecución del trabajo de campo; los residuos generados en el hospital no eran removidos paratrasladarlos a la disposición final, por lo que esta área cumplía la función de destino final, era de esperar la presenciade muchos vectores, pero lo que más llamó la atención fue la presencia de buitres americanos (gallinazos).

Es importante hacer notar que dicha área se encuentra a unos 10 m. de los ambientes del nosocomio y 5 m. del pozo ycisterna de agua, generando un riesgo para la población hospitalaria.

E. TratamientoLa administración no realiza esta práctica a pesar que disponen de un quemador en condiciones operativas, con unacapacidad de quema de 25 Kgs. por día y un costo de combustible mensual de 2,250 soles, siendo éste costo la causapor lo que no se le da el correspondiente uso al quemador. Sin embargo, el hospital realiza periódicamente quemas alaire libre en el área que fue descrito en el ítem anterior.

F. Recuperación de residuos sólidosLa única recuperación de residuos se realiza con los restos de la preparación de las raciones y restos de los comensalessin discriminar los provenientes de los pacientes, para luego ser comercializados a los criadores de cerdos, recursos queingresan al hospital pero en forma informal.

5. Resultados de la caracterización física de los residuos generados en el Hospital de Apoyo Tumbes

A. Generación de ResiduosLa generación de residuos sólidos en promedio en el hospital es de 84 Kg/día, este resultado se obtiene después deocho días de muestreo con una desviación estándar de 26.47 Kg/día. Si se estima en un intervalo de confianza de 95%el promedio de generación puede encontrarse en un rango de (65.7-102.4) Kg/día.

Además se puede deducir que la generación diaria durante la semana de muestreo es variable, por ejemplo el día juevesse generó 64% más del promedio, esto puede atribuirse al aumento de la demanda de algunos servicios, tal comoocurrió en aquel día con las unidades de obstetricia y sala de operaciones, cosa contraria ocurre el día domingo que lageneración disminuye significativamente.

El 42% (34.95 Kg/día) de lo generado en promedio son residuos biocontaminados y, 58% (49.1 Kg/día) son residuoscomunes, en relación a los residuos especiales, éstos fueron mínimos y fue difícil de identificarlos al poner en prácticala clasificación.

Los servicios o unidades que tienen una mayor generación en promedio son : Nutrición y Dietética (restos de alimentosy de preparación de los mismos) con 5.4 Kg/día; luego Maternidad con 5.34 Kg/día; Sala de Operaciones con 5.3 Kg/día; estos servicios generan aproximadamente el 46% del total de residuos biocontaminados.

La generación total medidos en volumen fue de 590.9 Lts. en promedio, equivalente aproximadamente a 3 cilindros de200 Lts. de capacidad.

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364

B. DensidadEl cálculo de la densidad promedio (gráfico Nº 11) de la generación total fue de 0.142 Kg/Lts y, si analizamos segúncategoría, observamos que la densidad calculada de los residuos biocontaminados fue de 0.164 y de los residuoscomunes 0.13 Kg/Lts, esta información nos indica que los residuos comunes son más livianos que los residuosbiocontaminados, esto pudiera deberse a la composición de cada uno de estos residuos.

Analizando solamente los residuos biocontaminados observamos en el gráfico Nº 11, que el servicio de nutrición ydietética genera residuos con una densidad del orden de 0.67 Kg/Lts y obstetricia con 0.33 Kg/Lts. siendo estos losresiduos más pesados dentro de esta categoría, pudiendo deberse a la cantidad de materia orgánica que generan allí.

C. Generación UnitariaPara calcular las generaciones unitarias se ha correlacionado indicadores operativos de los servicios con la cantidad deresiduos allí generados. En el gráfico Nº 9 se encuentran éstas generaciones unitarias.

D. Composición Física de los Residuos SólidosLa prueba se realizó durante ocho días con una muestra total de 107.85 Kg. (16% del total de residuos generados en elmismo período). El resultado que se encuentra en el gráfico Nº 12 observamos que el tipo de residuo #15 identificadoen el rubro de otros (paja, tierra, etc) representa el 28% de la muestra; los otros residuos son papeles (22.7%), algodonesy gasas (14.7%), plástico (13.5%); cartón (9.8%) y vidrio (5.5%).

Si analizamos según servicio, observamos que la prueba del lunes 31 de octubre, en la muestra de residuos del serviciode Maternidad, el 24.4% presentó gasas y algodones, 19.7% plástico, 19.7% papeles, 8.9% vidrio, el resto era el rubrode otros compuesto por tierra, pajas etc.; para el mismo servicio se muestreó el día viernes 4 de noviembre, con lossiguientes resultados, 50% gasas y algodón, 17.4% papeles, 14% plástico, 6.3% vidrio, 1.5% aguja y jeringas, el restoel rubro de otros.

De esta manera se ha caracterizado la composición física de los residuos generados en los principales servicios yunidades del hospital, mostrados en el gráfico Nº 12.

Gráfico Nº 9GENERACIÓN UNITARIA DE RESIDUOS SÓLIDOS SEGÚN

INDICADORES OPERATIVOS DE LA FUENTE DE GENERACIÓN

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Gráfico Nº 10GENERACIÓN DIARIA DE RESIDUOS SÓLIDOS

EN EL HOSPITAL DE APOYO DE TUMBES1994

(*) : Intervalo con 95% de confianza.

Gráfico Nº 11DENSIDAD PROMEDIO DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS GENERADOS EN EL

HOSPITAL DE APOYO DE TUMBES1994

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TRUJILLO

El estudio de caso se ejecutó en la ciudad de Trujillo y, la caracterización física de los residuos sólidos hospitalarios enel Hospital Regional Docente de Trujillo.

1. Perfil socio epidemiológico

A. UbicaciónEl estudio se realizó específicamente en el área metropolitana de la ciudad de Trujillo de la provincia del mismo nombredel departamento de la Libertad. El departamento se ubica al norte del país, y se extiende por las tres regiones del Perú,aunque en mínima proporción en la selva.

B. Perfil DemográficoLa población actual de la provincia de Trujillo es de 631,989 habitantes, según los resultados preliminares del Censo de1993, y tiene una superficie de 4,920.1 Km2, con una densidad poblacional de 128.5 Hab/Km2. La provincia consta de12 distritos, siendo el más poblado el distrito de Trujillo, además el 93% de la zona es urbana con una tasa de crecimientode 3.1% producto de las migraciones proveniente principalmente de la sierra.

C. Principal Ocupación de la PoblaciónLas actividades económicas que más resaltan en la ciudad es el comercio y la pequeña industria, entre las que destaca lalínea de calzado, además del comercio ambulatorio, acción tomada por la mayoría de los inmigrantes andinos. En eldepartamento también resalta la industria del azúcar, así como la agricultura y la ganadería.

D. Perfil EpidemiológicoLas principales causas de morbilidad general e infantil son las enfermedades infectocontagiosas y nutricionales, llamandola atención la prevalencia de enfermedades mentales y TBC que ocupan un preocupante 7mo y 8vo lugar. En cuanto a lamortalidad general destacan las enfermedades respiratorias agudas, las enfermedades crónicas degenerativas y lasneoplásicas, en la mortalidad infantil son más frecuentes las afecciones perinatales.

E. Infraestructura de servicios de Asistencia MédicaEn la provincia de Trujillo existen 67 establecimientos de salud, 2 hospitales, 7 centros de salud materno, 15 centros desalud, 40 puestos de salud, una cuna maternal y 2 guarderías infantiles. Además existen otros establecimientos de saluden esta ciudad, los cuales pertenecen al IPSS, Sanidad de las Fuerzas Policiales e instituciones particulares(Clínica).

F. Infraestructura de Agua Potable y SaneamientoEn cuanto a estos servicios el 72.6% del total de las viviendas cuentan con servicios de agua potable y el 67.2% con redde alcantarillado, situación aparentemente ventajosa en relación al promedio regional.

2. Manejo de los residuos sólidos hospitalarios en el ámbito extra nosocomial

A. Aspecto Normativo LegalLa normas nacionales existentes en este rubro son las únicas con que cuentan los técnicos en todo el departamento paradesarrollar la gestión en esta actividad. Sin embargo, estas normas son desconocidas por la mayoría de los técnicos queestán vinculados con el manejo de estos residuos.

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El sector salud de la Región no tiene una política de vigilancia sanitaria sobre el manejo de estos residuos generados enlos Servicios de Salud, así como no han elaborado normas técnicas para actualizar las actuales o para adaptarlas a lascaracterísticas operativas hospitalarias propias de la Región.

B. Recolección y TransporteLa Municipalidad es quien da este servicio a los centros hospitalarios públicos y privados, mediante camionescompactadores con una frecuencia diaria, para lo cual ha distribuido contenedores de 2.5 m3, en estos establecimientos,para luego retirar los desperdicios y trasladarlos al relleno sanitario. Esta recolección se realiza en la rutina diaria de larecolección de los residuos domiciliares de la ciudad.

C. Disposición FinalLos residuos sólidos generados en los servicios de salud son removidos para trasladarlos al relleno sanitario El "Milagro".La Municipalidad administra este relleno en forma austera, pero en lo posible adecuadamente, esta área se ubica a unos10 Km. de la ciudad, y 3 Km. del poblado más cercano, además dispone una zona para el enterramiento de los desperdicioshospitalarios.

Como parte del paisaje de los rellenos sanitarios de nuestro país, en la ciudad de Trujillo también se encuentran lossegregadores, que viven de la basura recolectando residuos que tienen algún valor económico para luego comercializarlos.

3. Perfil general del Hospital Docente de TrujilloA. Datos Generales

- Nombre del Hospital : Regional Docente de Trujillo- Fecha de Funcionamiento : 29 de Mayo de 1963- Entidad Administradora : MINSA.- Ubicación : Av. Mansiche Nº 795, Distrito Trujillo, Provincia de Trujillo

departamento de La Libertad.- Area Ocupada : 30.5 has.- Niveles de Edificio : 3 pisos- Especialidad del Hospital : Medicina General- Presupuesto para 1994 : S/. 1’171,911.00

B. Datos Estadísticos- Total de trabajadores : 622 (549 del área asistencial y 73 administrativos)- Total camas de hospitalización: 203- Prom. consultas externas al día : 350- Núm. de consultorios externos : 25- Total de hospitalizados

a la fecha (25/10/94) : 140- Prom. de hospitalizado por día : 18- Promedio de egresos al día : 15- Promedio de partos al mes : 6- Número total de cunas : 5- Prom. de intervenciones al mes : 15

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4. Manejo de los Residuos Sólidos Hospitalarios en el ámbito intra nosocomial

Teniendo como referencia este hospital estudiado, los resultados contribuirán a inferir lo que está sucediendo en elresto de estas instituciones administrados por el MINSA en el departamento.

A. Aspecto Administrativo OrganizacionalLa Oficina de Conservación y Servicios es el responsable del manejo de estos residuos así como de la limpieza encoordinación con la unidad de Epidemiología y Salud Ambiental del hospital.

Además, el hospital cuenta con 26 trabajadores para realizar esta actividad, 12 trabajadores del hospital y 14 de unaempresa privada de servicios (SERVINOR), y el personal cuenta con capacitación y control médico semestral.

B. Manejo en la Fuente de GeneraciónEn el gráfico Nº 13 se observa el resultado de la evaluación del estado de estas actividades en los servicios o unidadesdel hospital.

Se observa que el 53.8% de los servicios evaluados realizan un manejo inadecuado de estas prácticas y, 46.2% de losservicios restantes son calificadas como moderadamente adecuadas. Estos resultados nos indican la precariedad sanitariade estos ambientes, y los riesgos que se establecen a la salud de la población nosocomial.

Si analizamos por servicio, vemos que el programa de TBC se destaca por realizar una inadecuada limpieza y manejode los residuos sólidos allí generado, de una escala de calificación de 0 a 10, la evaluación dio 4.9, este resultado nosindica que este lugar se convierte en un lugar de alto riesgo por la insalubridad que presenta

Sin embargo hay servicios que realizan la separación de los residuos biocontaminados con una clasificación elaboradapor la unidad de Epidemiología y Salud Ambiental, el cual recientemente se está difundiendo en la institución, la quehan denominado normas para la "Limpieza y Asepsia Intrahospitalaria".


RESIDUOS EN LOS SERVICIOS O UNIDADES DEL HOSPITAL DOCENTE DE TRUJILLO

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El embalamiento de los residuos con envoltura y recipientes, se realiza parcialmente, prácticamente el personal realizaestas tareas precariamente. También en algunos servicios se improvisan los recipientes destinados al almacenamientotemporal de los residuos allí generados, y los que existen son ubicados en baños de pacientes o lugares de riesgo parala población hospitalaria.

C. Recolección y Transporte InternoPara realizar esta práctica no se utilizan unidades móviles debidamente protegidas, ni los horarios más adecuadosconsiderando la afluencia del público que acude al nosocomio; además el personal, carece de implementos debioseguridad para realizar estas tareas desde la recolección hasta el punto de almacenamiento central.

D. Almacenamiento CentralLa administración del hospital ha ubicado un área destinada para el acopio de estos residuos a unos 10 m. de lasinstalaciones del nosocomio, y en coordinación con la Municipalidad de Trujillo se han colocado dos contenedores de2.5 m3, dándoles una solución temporal sin ser la más apropiada, pero ésta minimiza los riesgos a la salud.

E. TratamientoPrácticamente gran parte de los residuos biocontaminados no son sometidos a algún tipo de tratamiento antes de serremovidos para la destinación final, con algunas excepciones donde utilizan elementos químicos para algunos residuos(agujas y jeringas), y la quema artesanal al aire libre.

Además el hospital cuenta con un quemador que aparentemente tiene una capacidad de quema de 30 Kg/día, pero queestá inoperativo desde 1968.

F. Recuperación de Residuos SólidosAlgunos de los materiales que son descartados son recogidos por el propio personal del hospital, como cajas de cartóngrueso, sin embargo el hospital sólo recupera los restos de la preparación de las raciones y restos de los comensales sindiscriminar los provenientes de los pacientes, para luego ser comercializados a los criaderos de animales.

5. Resultados de la caracterización física de los residuos

A. Generación de ResiduosLos residuos sólidos generados en promedio en el hospital es de 281.4 Kg/día, resultado que se obtiene después deocho días de muestreo con una desviación estándar de 21.3 Kg/día. Si se estima en un intervalo de confianza de 95%el promedio de generación puede encontrarse en un rango de 266.7 a 296.2 Kg/día.

Estos resultados se aprecian en el gráfico Nº 15 que además se pueden deducir que la generación diaria durante lasemana de muestreo, no es tan pronunciada la variación; por ejemplo el día de mayor generación fue el jueves, dondese generó 16% más del promedio.

También en el gráfico Nº 15 se puede apreciar que el 54% (151.26 Kg/día) de lo generado en promedio son residuosbiocontaminados y, 46% (130.18 Kg/día) son residuos comunes, en relación a los residuos especiales, éstos fueronmínimos y fue difícil identificarlos al poner en práctica la clasificación.

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Los servicios o unidades que tienen una mayor generación en promedio son : Repostería (restos de alimentos depacientes) con 38.1 Kg/día; luego Traumatología con 21.1 Kg/día; Obstetricia con 19.4 Kg/día y Sala de Operacionescon 14.8 Kg/día, servicios que generan aproximadamente el 62% del total de residuos biocontaminados.

La generación total medidos en volumen fue de 2,053 Lts. diarios en promedio, equivalente aproximadamente a 10.3cilindros de 200 Lts. de capacidad.

B. DensidadEl cálculo de la densidad promedio de la generación total fue de 0.137 Kg/Lts y, si analizamos según categoría,observamos que la densidad calculada para los residuos biocontaminados fue de 0.155 y de los residuos comunes 0.121Kg/Lts, esta información nos indica que los residuos comunes son más livianos que los residuos biocontaminados, estopudiera deberse a la composición de cada uno de éstos.

Analizando solamente los residuos biocontaminados, observamos los resultados en la tabla Nº 23, que el servicio derepostería genera residuos con una densidad del orden de 0.568 Kg/Lts, obstetricia con 0.37 Kg/Lts y patología con0.202 Kg/día. siendo éstos los residuos más pesados dentro de ésta categoría, pudiendo deberse a la cantidad de materiaorgánica que se genera allí.

C. Generación UnitariaPara este cálculo se ha correlacionado indicadores operativos de los servicios con la cantidad de residuos allí generados.

D. Composición Física de los Residuos SólidosLa prueba se realizó durante ocho días con una muestra total de 121.55 Kg. ( 5.4 % del total de residuos generados enel mismo período). El resultado que se encuentra en la tabla Nº 27, evidencia que el tipo de residuo #5 identificadocomo papeles representa el 37% de la muestra; los otros residuos son algodón y gasas (15.46%); pajas y tierra (13.46%)identificado con #15, restos de alimentos (10.12%); plástico (9.7%); vidrio (4 %) y piezas anatómicas (2.14%).

Si analizamos según servicio, observamos que la prueba del viernes 21 de octubre, en la muestra de residuos del serviciode Medicina (hospitalización) presentó el 63.4% restos de alimentos; 24.2% papeles; 6% vidrios y 2.3% plásticos; elresto, otros tipos de desperdicios. Asimismo, analizando otro servicio, el día jueves 20 de octubre se muestreó losresiduos de la sala de operaciones, con la siguientes características, el 35.4% era algodones y gasas; el 26.7% papeles;el 24% restos de piezas anatómicas y 8.3% plásticos; el resto, otros tipos de residuos.


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Gráfico Nº 16DENSIDAD PROMEDIO DE LOS RESIDUOS GENERADOS EN EL HOSPITAL

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ICA

El estudio de caso se ejecutó en la ciudad de Ica y, la caracterización física de los residuos sólidos hospitalarios en elHospital Regional de Ica.

1. PERFIL SOCIO EPIDEMIOLÓGICO

A. UbicaciónEl estudio se desarrolló específicamente en el área metropolitana de la ciudad de Ica de la provincia del mismo nombredel departamento de Ica. El departamento se ubica al sur de la ciudad capital de Lima, y se extiende casi en su totalidaden la región de la costa, aunque en mínima proporción en la sierra.

B. Perfil DemográficoLa población actual de la Provincia de Ica según las estadística de los resultados preliminares del censo de 1993, es de243,622 habitantes, con una superficie de 7,894 Km2, correspondiéndole una densidad poblacional de 30.1 Hab/km2.Actualmente la provincia soporta una migración proveniente de los departamentos de Ayacucho y Huancavelica.

C. Principal Ocupación de la PoblaciónIca es un pueblo esencialmente agrícola y en los últimos tiempos la economía informal a crecido ostenciblemente,siendo ésta la actividad que más puestos de trabajo oferta.

D. Perfil EpidemiológicoLos daños prevalentes en la salud de la población son las infecciones del aparato respiratorio en primer lugar, luego lasgastroentéricas, consecuencia de una situación de Salud Ambiental deficitaria y de un nivel educativo bajo.

E. Infraestructura de Servicios de Asistencia MédicaLa ciudad cuenta con dos hospitales administrados por el MINSA, dos por el IPSS y clínicas privadas. Los hospitales delMINSA, uno es el Regional de Ica, de construcción relativamente nueva y el otro el hospital Socorro de construccióncolonial con áreas que da inseguridad en sus pabellones.

F. Infraestructura de Agua Potable y SaneamientoSegún la información del último censo (1993), en 1992 el 13.29% de la población de la ciudad de Ica tenía acceso a losservicios de agua potable, situación que reflejaba una precaria cobertura de este servicio, perjudicando un porcentajeconsiderable de la población que quedaba al margen de este beneficio para su salud.

La misma fuente de información nos indicaba que para el mismo año la cobertura del servicio de alcantarillado era de11.29% de la población. Esta población marginada de estos beneficios, quedaban en una situación de un riesgo mayorde contraer enfermedades asociadas a la falta de estos servicios básicos para la salud.

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A. Aspecto Normativo, LegalEn todo los hospitales del departamento de Ica que fueron visitados por el equipo de trabajo, se confirmó que no existenreglamentos para el manejo de los residuos sólidos generados en dichas instituciones; y las normas nacionales queexisten para este fin, son desconocidas por la mayoría de los técnicos que están vinculados con esta práctica. Además laresponsabilidad del manejo de estos residuos se les ha conferido a los jefes de limpieza y éstos muy raramente por nodecir nunca, participan en la toma de decisiones en este rubro.

El sector salud de la Región no tiene una política de vigilancia sanitaria sobre el manejo de estos residuos generados enlos Servicios de Salud en general; y, en estos centros hospitalarios no se tienen organizados los comités de Control deInfecciones Intra hospitalarias.

B. Recolección y TransporteLos servicios municipales de limpieza, tienen a su cargo en todos los hospitales la remoción y traslado de estos residuosa los "Botaderos" que se encuentran cerca de los centros poblados.

La Municipalidad realiza esta práctica, dentro de sus planes operativos de recojo y transporte de los residuos domiciliaresde la ciudad a estos botaderos. Además este servicio que presta a los hospitales es en forma irregular, y lo realiza mediantecamiones de baranda, y hay ocasiones que la basura de estos establecimientos de salud permanecen dentro de ellos pormás de cuatro días.

C. Disposición FinalLa Municipalidad de Ica administra el área que es destinada para la disposición final de los desperdicios de la ciudad,donde los residuos prácticamente son tirados al aire libre, constituyéndose en un « BOTADERO», lugar que es denominadoLa Huega. Además este lugar recepciona los residuos generados en todos los establecimiento de salud y también sontirados conjuntamente con el resto de los desperdicios domiciliares.

3. Perfil general del Hospital Regional de Ica

A. Datos Generales- Nombre del Hospital : Regional de Ica- Fecha de Funcionamiento : 13/12/67- Entidad Administradora : MINSA- Ubicación : Autopista a Huacachina s/n en el distrito de Ica, provincia del mismo

nombre y departamento de Ica.- Área Ocupada : 60 Has.- Número de niveles del Edificio : 3 pisos- Especialidad del Hospital : Medicina General- Presupuesto asignado al hospital

para 1994 : S/. 3’231,230.00

B. Datos Estadísticos- Total de trabajadores : 512 ( área asistencial 165 y administrativos 347 trabajadores)- Total camas para hospitalización : 347- Promedio de consultas externas

al día : 280

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- Número de consultorios externos : 26- Total de hospitalizados

(promedio/día) : 165- Promedio de hospitalizado por día : 15- Promedio de egresos al día : 18- Promedio de partos al día : 6- Número total de cunas : 12- Promedio de intervenciones

al día : 6


RESIDUOS EN LOS SERVICIOS O UNIDADES DEL HOSPITAL REGIONAL DE ICA

4. Manejo de los residuos sólidos hospitalarios en el ámbito intra nosocomial

Al igual que los otros estudios de caso, los resultados de la evaluación de este hospital contribuirán a inferir lo que estásucediendo en el resto de las instituciones administrados por el MINSA en el departamento.

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378

A. Aspecto Administrativo OrganizacionalEl servicio de Mantenimiento es el responsable del manejo de estos residuos así como de la limpieza, y para operativizarlas tareas de rutina cuenta con 13 trabajadores del hospital, distribuidos en dos turnos en todo el edificio, 10 trabajadoresde 7 a 13 hrs. y de 13 a 19 hrs., 3 trabajadores.Además este personal no cuenta con una capacitación para desarrollar sus tareas ni son sometidos periódicamente a uncontrol médico, solamente cuando es solicitado por el propio trabajador, además según la información proporcionadapor el hospital el costo de esta actividad es de S/.3,640 soles mensual.

B. Manejo en la Fuente de GeneraciónEn el gráfico Nº 18 se presenta la matriz de evaluación del estado de estas actividades en los servicios o unidades delhospital.

De la muestra de servicios inspeccionados, se observa que el 91% de los servicios evaluados realizan un manejoinadecuado de estas prácticas y, el resto son calificadas como moderadamente adecuadas. Estos resultados nos indicanla precariedad sanitaria de estos ambientes, generando riesgos a la salud de la población nosocomial.

Si analizamos por servicio, observamos que la Sala de Operaciones se destaca por realizar una inadecuada limpieza ymanejo de sus residuos sólidos que genera. De una escala de puntaje de 0 al 10, este servicio en la evaluación obtuvo3.3, debido a que no realizan la segregación de los residuos biocontaminados, además presenta un precarioacondicionamiento de los desperdicios, entre otros factores, situación que la convierte en un lugar de alto riesgo por lainsalubridad que presenta.

C. Recolección y Transporte InternoEl personal que esta a cargo de estas tareas lo realiza en forma manual en las rutas y horarios críticos por la afluencia delpúblico que acude al nosocomio. Además el edificio cuenta con conductos verticales para ser removidos los desperdiciosen cada nivel a través de buzones, para ser recepcionadas en una tolva ubicado en el sótano como parte del quemadorque se ubica allí.

Este sistema de evacuación se encuentra en condiciones precarios por la falta o inadecuado mantenimiento, creándoseuna fuente de contaminación en los niveles del edificio; lo mismo ocurre con la tolva que más sirve de almacenamientode desperdicios, contaminando todo el sector del quemador que no funciona.

Además el personal carece de implementos de protección personal para realizar estas tareas desde la recolección hastael punto de almacenamiento central.

D. Almacenamiento CentralLa administración del hospital ha ubicado cuatro cilindros sin tapa sanitaria en un área que se ubica a unos 15 m. de losambientes del nosocomio y 10 m. del pozo de agua de la institución.

El número de cilindros que están al intemperie no son suficientes para almacenar la cantidad generada, sobre todocuando la frecuencia de la recolección no es diaria, por lo que el lugar se convierte en un botadero, con presencia demuchos vectores.

E. TratamientoEl hospital tiene instalado un quemador con una capacidad de quema de 30 Kg/día con un costo operativo de S/.1,120soles mensual, pero que permanentemente el equipo tiene fallas técnicas, razón por lo que se encuentra inoperativoactualmente. Prácticamente el hospital no realiza ningún tratamiento a los residuos y en especial a los peligrosos,solamente en forma eventual realiza la quema al aire libre.

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F. Recuperación de Residuos SólidosAlgunos de los materiales que son descartados son recogidos por el propio personal del hospital, como cajas de cartóngrueso entre otros que no están biocontaminados. Pero el hospital sólo recupera los restos de la preparación de losalimentos y restos de los comensales sin discriminar los provenientes de los pacientes, para luego ser comercializadosa los criaderos de cerdos.


A. Generación de ResiduosLos residuos sólidos generados en promedio en el hospital es de 216.75 Kg/día, resultado que se obtiene después desiete días de muestreo con una desviación estándar de 24.2 Kg/día. Si se estima en un intervalo de confianza de 95%el promedio de generación puede encontrarse en un rango de 198.8 a 234.7 Kg/día.

La generación diaria durante la semana de muestreo varió significativamente, tal como se puede apreciar en el gráficoNº 20, por ejemplo el día de menor generación fue el domingo con un 21 % menos del promedio y, el día de mayorgeneración fue el jueves con un 16% por encima del promedio.

También en el gráfico Nº 21 se pude apreciar que el 54.8% (118.75 Kg/día) de lo generado en promedio son residuosbiocontaminados y, 36.6% (79.35 Kg/día) son residuos comunes y 8.6% (18.65 Kg/día) residuos especiales. Enrelación a los residuos especiales éstos fueron mínimos, pero durante la semana se pesó residuos almacenados de variosdías, por lo que su generación es significativamente menor en relación a las otras categorías.

En el gráfico Nº 22, se puede deducir que los servicios o unidades que tienen una mayor generación en promedio son:Repostería (restos de alimentos de pacientes) con 60 Kg/día; luego Sala de Partos con 10.15 Kg/día; Gíneco Obstetriciacon 9 Kg/día; Cirugía con 7.4 con Kg/día; Medicina (hospitalización) con 7.4 Kg/día y; Sala de Operaciones con 5.3Kg/día; todos estos servicios generan aproximadamente el 84% del total de residuos biocontaminados.

La generación total medidos en volumen fue de 828 Lts. diarios en promedio, equivalente aproximadamente a 4cilindros de 200 Lts. de capacidad.

B. DensidadEl cálculo de la densidad promedio de la generación total fue de 0.261 Kg/Lts y, si analizamos según categoría,observamos que la densidad calculada para los residuos biocontaminados fue de 0.273 y de los residuos comunes 0.22Kg/Lts, esta información nos indica que los residuos comunes son más livianos que los residuos biocontaminados, estopudiera deberse a la composición de cada uno de estos residuos. En cuanto a la densidad de los residuos especiales, elcálculo da 0.55 Kg/día, evidenciando que éstos son más pesados en relación a las otras categorías, y esto puede deberseque estos residuos están compuestos por una variedad de residuos de mayor peso específico, como los vidrios entreotros.

Analizando solamente los residuos biocontaminados la unidad de Sala de Partos genera residuos con una densidad delorden de 0.85 Kg/Lts, luego Repostería con 0.80 Kg/Lts y Sala de Operaciones con 0.30 Kg/día, siendo éstos losresiduos más pesado dentro de ésta categoría, pudiendo deberse a la cantidad de materia orgánica que se generan allí,como las placentas en la sala de parto.

C. Generación UnitariaPara calcular estos indicadores se ha correlacionado indicadores operativos de los servicios con la cantidad de residuosallí generados. En el gráfico Nº 19 se encuentran estas generaciones unitarias.

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380

Gráfico Nº 19GENERACIÓN UNITARIA DE RESIDUOS SÓLIDOS SEGUN INDICADORES OPERATIVOS DE LA

FUENTE DE GENERACIÓN

(*) Se incluye los residuos especiales.

D. Composición Física de los Residuos SólidosLa prueba se realizó durante seis días con una muestra total de 111.08 Kg. (7.3 % del total de residuos generados en elmismo período). El resultado que se encuentra en el gráfico Nº 22, nos indica que el tipo de residuo #12 identificadocomo restos de seres humanos (placentas, y otros en este caso) representa el 19% de la muestra; después viene el residuo#15 identificado como otros (tierra, pajas); luego, papeles (15.6%); gasas y algodón (14.6%), plástico (13%), Cartón(8.5%) y, vidrio (8%).

Si analizamos según servicio, observamos que la prueba del sábado 22 de octubre, en la muestra de residuos delservicio o unidad de Sala de Partos, el 82% generó placentas, 7% metales, 5% gasas y algodones, el resto de tipo deresiduos en mínimas proporciones; para el servicio de Sala de Operaciones el muestreo del día jueves 20 de octubre, setienen los siguientes resultados: 53.4% partes humanas, 15% vidrios, 10% plásticos, 8.4% gasas y algodón, 7.6%cartón; el resto el rubro de otros.

De esta manera se ha caracterizado la composición física de los residuos generados en los principales servicios yunidades del hospital, evidenciando la características propias de cada uno de estos establecimientos en cuanto a losresiduos que generan.

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Gráfico Nº 20GENERACIÓN DIARIA DE RESIDUOS SÓLIDOS EN EL HOSPITAL

REGIONAL DE ICA

(*) : Intervalo con 95% de confianza

Gráfico Nº 21DENSIDAD PROMEDIO DE LOS RESIDUOS GENERADOS

EN EL HOSPITAL REGIONAL DE ICA1994

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CUSCO

El estudio de caso se ejecutó en la ciudad de Cusco y, la caracterización física de los residuos sólidos hospitalarios enel Hospital Regional de Cusco.


A. UbicaciónEl estudio se realizó específicamente en el área metropolitana de Cusco, situada a 3,350 metros sobre el nivel del mar,en la provincia del mismo nombre del departamento de Cusco. El departamento es el segundo del país en cuanto aextensión y se extiende por la sierra y la selva, su relieve es muy accidentado en la zona meridional (sierra) y la selvaalta en la septentrional.

B. Perfil DemográficoLa población actual de la provincia de Cusco es de 271,905 habitantes, según los resultados preliminares del Censo de1993, con una tasa de crecimiento anual de 2.1% . El distrito de Cusco es el más poblado albergando al 36% de lapoblación de la provincia.

Tenemos como característica importante de esta ciudad la población flotante por el turismo de la zona y una permanentemigración.

C. Principal Ocupación de la PoblaciónLa ciudad del Cusco es considerada capital Arqueológica de América y Patrimonio Cultural del Mundo, este privilegiola hace atractiva para desarrollar actividades económicas laborales; también es zona comercial del departamento,además de agrícola y ganadera.

D. Perfil EpidemiológicoLa población en la ciudad del Cusco al igual que la población general de la Sub Región de salud Cusco, se ve afectadapor las principales causas de enfermedades y muerte, observándose que las últimas décadas sigue siendo lo mismo,incidiendo fuertemente en el grupo infantil, ocupando los primeros lugares las siguientes causas: Enfermedades delAparato Respiratorio, Disentería y Gastroenteritis, Enfermedades Infecciosas y Parasitarias, Tuberculosis y metaxénicas.

E. Infraestructura de Servicios de Asistencia MédicaEn la ciudad del Cusco, existen servicios de salud particulares, estatales y paraestatales, que brindan asistencia enaspectos preventivos promocionales y de rehabilitación. El Ministerio de Salud, administra 8 centros de salud, 2hospitales, además oferta 566 camas para internamiento, que hacen el 77% de las existentes en la ciudad.

Como servicio paraestatal, tenemos los centros médicos de las Fuerzas Armadas y el hospital del IPSS, con 144 camasrepresentando el 19%; en lo que concierne al servicio particular, se cuenta con una clínica que ofrece 26 camas,representando el 4% restante.

F. Infraestructura de Agua Potable y SaneamientoDe los datos extraídos del censo de 1993, el número de viviendas particulares censadas en la ciudad de Cusco fue49,273, de éstas, cuentan con instalación de abastecimiento de agua de la red pública el 78%; con pilón de uso público14%; pozo 1% ; y mediante camiones cisternas 16%; de otras fuentes 6%.Ahora con servicio de alcantarillado el 77%; se agencian con pozo negro o ciego el 3%; sobre acequias o canales el 1%y sin servicios higiénicos 19%.

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A. Aspecto Normativo, LegalTal como ha ocurrido en las otras ciudades mencionadas, en la ciudad del Cusco, las normas nacionales existentes eneste rubro son desconocidas por la mayoría de los técnicos que están vinculados con el manejo estos residuos.

También el sector salud de la Región no tienen una política de vigilancia sanitaria sobre el manejo de estos residuosgenerados en los Servicios de Salud, y menos han elaborado normas técnicas para actualizar las actuales o paraadecuarlas a las características operativas hospitalarias propias de la Región.

B. Recolección y TransporteLa Municipalidad es quien da este servicio a los centros hospitalarios públicos y privados, mediante camionescompactadores o camiones de baranda, con una frecuencia de tres veces a la semana; en algunos hospitales se hadistribuido contenedores de 2.5 mt3 de capacidad, para luego retirar los desperdicios y trasladarlos al Botadero. Estarecolección se realiza en la rutina de la recolección de los residuos domiciliares de la ciudad.

C. Disposición FinalLos residuos sólidos generados en los servicios de salud son removidos para trasladarlos al Botadero de «San Antonio».Esta área se ubica a unos 7 Km. de la ciudad, y 1 km. del poblado más cercano, además en este lugar se observa lapresencia de personas que segregan los desperdicios y también la presencia de animales, como cerdos, cabras, que sealimentan en este lugar.

3. Perfil general del Hospital Regional de Cusco

A. Datos Generales- Nombre del Hospital : Regional de Cusco- Fecha de Funcionamiento : Noviembre de 1964- Entidad Administradora : MINSA- Ubicación : Av. de la Cultura s/n distrito de Cusco de la Provincia del mismo nombre,

departamento de Cusco.- Area Ocupada : 3.5 has.- Número de niveles del edificio : 3 pisos- Especialidad del Hospital : Medicina General- Presupuesto asignado al

hospital para 1994 : S/. 3’261,262.00

B. Datos Estadísticos- Total de trabajadores : 527 (467 del área asistencial y 60 administrativos)- Total de camas para

hospitalización : 364- Promedio de consultas



(promedio/día) : 157

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- Promedio de hospitalizado por día : 45- Promedio de egresos al día : 36- Promedio de partos al día : 7- Número total de cunas : 12- Promedio de intervenciones al día : 6


Teniendo como referencia los resultados de este hospital estudiado, podemos inferir lo que esta sucediendo en el restode los centros hospitalarios administrados por el MINSA en la ciudad.

A. Aspecto Administrativo OrganizacionalLa Oficina de Conservación y Vigilancia es el responsable del manejo de estos residuos así como de la limpieza, la parteoperativa cuenta con 24 trabajadores, los cuales están distribuidos en todo el establecimiento en los tres turnos.

El primer turno de 6:30 a 14:00 hrs. 14 trabajadores, en la tarde de 14:00 a 19:00 hrs. y en la noche hasta el día siguiente4 y 1 trabajador respectivamente. Además este personal no cuenta de una capacitación para realizar estas actividades,y no son sujetos de un control médico en forma permanente, y las afecciones que más presentan son las enfermedadesbronquiales.

B. Manejo en la Fuente de GeneraciónEn el gráfico Nº 23 se observa la matriz de evaluación del estado de estas actividades en los servicios o unidades delhospital.


RESIDUOS EN LOS SERVICIOS O UNIDADES DEL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO

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Se observa que el 77.8% de los servicios evaluados realizan un manejo moderadamente adecuado (calificación B), el16.7% inadecuado (calificación C) y el 5.5% realizan adecuadamente (calificación A).

Estos resultados nos indican que hay una aceptable higiene ambiental en estos ambientes, pero que deben mejorar paraejercer un mayor control de los riesgos que implican estos residuos y la inadecuada limpieza.

Si analizamos por servicio, vemos que el Centro Quirúrgico se destaca por realizar una adecuada limpieza y manejo delos residuos sólidos allí generados, teniendo una calificación de A en la evaluación, interpretándose que se ha minimizadoy hay un control de los riesgos asociados a estos residuos.

La práctica del embalamiento de los residuos con envoltura y recipientes, no está difundido en el nosocomio, elpersonal realiza esta tarea precariamente. También se improvisa los recipientes destinados al almacenamiento temporalde los residuos generados en la fuentes de generación, y los que existen son ubicados en baños de pacientes o lugaresde riesgo para la población hospitalaria.

C. Recolección y Transporte InternoPara realizar esta práctica no se utiliza unidades móviles debidamente protegidas, ni los horarios más adecuados,considerando la afluencia del público que acude al nosocomio. Además el personal es carente de implementos deprotección personal para realizar estas tareas desde la recolección hasta el punto de almacenamiento central.

D. Almacenamiento CentralLa administración del hospital ha ubicado un área destinada para esta función a unos 20 m. de los ambientes delnosocomio y 25 del pozo de agua, en coordinación con la Municipalidad de Cusco se han colocado un contenedor de2.5 m3, pero éste es utilizado inadecuadamente, al tirarse los desperdicios en el suelo. Además la capacidad de estecontenedor es inadecuada para almacenar la generación de residuos de dos o tres días, tiempo que se demora el serviciode recolección para su remoción y retiro de la institución.

E. TratamientoLos residuos no son sometidos a algún tipo de tratamiento antes de ser removidos para la destinación final. Sin embargoel hospital tiene un quemador que se encuentra malogrado, por una inadecuada operación que se realizaba al equipo,además éste quemador ha provocado varios incendios, tal como manifiestan los directivos de la institución, poniendoen riesgo aún más al personal.

Los ambientes del quemador se ha transformado actualmente en almacenamiento de desperdicios en forma antisanitaria,convirtiéndose en una fuente de contaminación por la peligrosidad de los desechos, y la presencia de vectores, poniendoen riesgo los ambientes de la cocina central que se encuentra a pocos metros de éste lugar.

También la administración realiza la quema de los residuos al aire libre en el área del almacenamiento central, empeorandoéste lugar por realizar esta práctica en forma inadecuada.

F. Recuperación de Residuos SólidosAlgunos de los materiales que son descartados son recogidos por el propio personal del hospital, como cajas cartóngrueso. El hospital sólo recupera los restos de la preparación de las raciones y restos de los comensales sin discriminarlos provenientes de los pacientes, para luego comercializarlos a los criaderos de animales.

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A. Generación de ResiduosLos residuos sólidos generados en promedio en el nosocomio es de 178.12 Kg/día, resultado que se obtiene despuésde siete días de muestreo con una desviación estándar de 23.51 Kg/día. Si se estima en un intervalo de confianza de95% el promedio de generación puede encontrarse en un rango de ( 160.7 - 195.5 ) Kg/día.

Estos resultados se deducen de el gráfico Nº 25 que además se pueden inferir que durante la semana de muestreo lageneración diaria no presenta una variación significativa, tal como se puede apreciar también en la figura Nº 23; soloresaltando el caso de día domingo y sábado que son días atípicos por el no funcionamiento de varios servicios en estosdías.

También en el gráfico Nº 25 se puede apreciar que el 56% (99.66 Kg/día) de lo generado en promedio son residuosbiocontaminados y, 44% (78.46 Kg/día) son residuos comunes, en relación a los residuos especiales, éstos fueronmínimos y fue difícil de identificarlos al poner en práctica la clasificación.

De el gráfico Nº 27, se puede deducir que los servicios o unidades que tienen una mayor generación en promedio son:Repostería (restos de alimentos de pacientes) con 34.5 Kg/día; luego Medicina (hospitalización) con 10.2 Kg/día;Centro Obstétrico con 8.8 Kg/día; Cirugía con 6.6 Kg/día ; y Laboratorio con 6.0 Kg/día; servicios que generanaproximadamente el 66% del total de residuos biocontaminados.

La generación total medido en volumen fue de 785.4 Lts diarios en promedio, equivalente aproximadamente a 4cilindros de 200 Lts. de capacidad.

B. DensidadEn el gráfico Nº 26 cálculo de la densidad promedio de la generación total fue de 0.227 Kg/Lts y, si analizamos segúncategoría, observamos que la densidad calculada de los residuos biocontaminados fue de 0.216 y de los residuoscomunes 0.242 Kg/Lts, esta información nos indica que los residuos biocontaminados son más livianos que losresiduos comunes, resultado que no sigue la tendencia de las características de los residuos anteriormente analizados.

Analizando solamente los residuos biocontaminados observamos que el servicio o unidad de Repostería genera residuoscon una densidad del orden de 1.8 Kg/Lts , Patología con 0.7 Kg/Lts y Centro Obstétrico con 0.53 Kg/día. siendo éstoslos residuos más pesados dentro de ésta categoría, pudiendo deberse a la cantidad de materia orgánica que se generanallí.

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Gráfico Nº 24GENERACIÓN UNITARIA DE RESIDUOS SÓLIDOS SEGUN INDICADORES OPERATIVOS DE LA

FUENTE DE GENERACIÓN

C. Generación UnitariaPara este cálculo se ha correlacionado indicadores operativos de los servicios con la cantidad de residuos allí generados.En el gráfico Nº 24 se encuentran éstas generaciones unitarias.

D. Composición Física de los Residuos SólidosLa prueba se realizó durante siete días con una muestra total de 81.5 Kg. (6.5% del total de residuos generados en elmismo período). En el resultado que se encuentra en la tabla Nº 51 observamos que el tipo de residuo #5 identificadocomo papeles representa el 22.24% de la muestra; los otros residuos son algodón y gasas 17.7% , el residuo codificadocon #5 (compuesto de tierra, pajas) 16% , vidrio 14.4%, plástico 9.1% y, yeso con 2.8% .

Si analizamos según servicio, observamos que la prueba del miércoles 9 de noviembre, en la muestra de residuos delservicio de Laboratorio, el 56.8% es compuesta por vidrio, 14.6% por papeles, 8.4% por agujas y jeringas, y 5.8% porcaucho jebes; en la misma fecha se muestreó los residuos generados en el Centro quirúrgico con los siguientes resultados,el 33% compuesto por algodones y gasas, 26% por yeso, 9.4% por papeles, y 7.8% por vidrios.


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HUANCAYO

El estudio de caso se ejecutó en la ciudad de Huancayo y, la caracterización física de los residuos sólidos hospitalariosen el Hospital Daniel Alcides Carrión.

1. Perfil socio epidemiológico`A. UbicaciónEl estudio se realizó específicamente en el área metropolitana del distrito de Huancayo de la provincia del mismonombre del departamento de Junín de la Región Andrés Avelino Cáceres. El departamento se ubica en la zona centraldel Perú y su territorio abarca la región andina y selva amazónica.

B. Perfil DemográficoLa población actual de la provincia de Huancayo es de 432,527 habitantes, donde el 42.1% es urbana según losresultados preliminares del Censo de 1993. Además el distrito de Huancayo tiene una población de 97,391 habitantes,siendo la más poblada de la provincia, representando el 22.5% .

C. Principal Ocupación de la PoblaciónLa ciudad del Huancayo es el principal centro comercial de la región y, la principal actividad de la población de estaciudad, además la agricultura y ganadería son las otras áreas que capta a la población trabajadora.

D. Perfil EpidemiológicoSegún las autoridades de salud de la ciudad de Huancayo, en 1993, se observó que entre las principales causas demorbilidad infantil, destacaron las enfermedades del Aparato Respiratorio, responsable por el 47%; luego las enfermedadesInfecciosas Intestinales con el 23% y; Deficiencia de Nutrición con el 7%, luego la principal causa de mortalidadinfantil, es la enfermedad del Aparato Respiratorio.

En relación a las causas de morbilidad general, vemos que las principales causas son, las enfermedades del AparatoRespiratorio, del Aparato Digestivo, enfermedades Infecciosas Intestinales entre otras.

E. Infraestructura de Servicios de Asistencia MédicaEn la ciudad de Huancayo, el Ministerio de Salud administra los siguientes servicios de salud, 2 hospitales, 19 centrosde salud y 73 puestos de salud; y en cuanto a la oferta de camas de internamiento, el hospital Carrión ofrece 206 camasy El Carmen 155, desagregados según servicios, medicina tiene 91 camas, cirugía 92, pediatría 107, ginecología 16,obstetricia 55.

F. Infraestructura de Agua Potable y SaneamientoLa información que proporciona el Servicio de Agua Potable y Alcantarillado de Huancayo, en 1992, el 63% de lapoblación tenían acceso a este servicio, el 0.5% mediante pileta pública, el resto de otras fuentes; en cuanto a lacobertura del servicio de alcantarillado, solo el 30% gozaban de este servicio.


A. Aspecto Normativo, LegalLas normas nacionales existentes en este rubro son desconocidas por la mayoría de los técnicos que están vinculadoscon el manejo de estos residuos y por los administradores de estos establecimientos.

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El sector salud de la Región no ha desarrollado una política de vigilancia sanitaria sobre el manejo de estos residuosgenerados en los Servicios de Salud, y menos han elaborado normas técnicas para actualizar las actuales o paraadecuarlas a las características operativas hospitalarias propias de la Región.

B. Recolección y TransporteLa Municipalidad es quien da este servicio a los centros hospitalarios públicos y privados en la ciudad, mediantecamiones compactadores diariamente retiran estos desperdicios, con excepción de los días domingos.

El servicio se realiza dentro de la rutina diaria de recolección de los residuos domiciliares en la ciudad, sin consideraruna recolección selectiva para los desechos hospitalarios. Otro aspecto preocupante es la falta de implementos deprotección personal cuando realizan estas tareas.

C. Disposición FinalLos residuos sólidos generados en los servicios de salud son recogidos y trasladados al Botadero que se encuentra enlas riberas del Río Mantaro, lugar donde van todos los desperdicios generados en la ciudad, y que se ubica prácticamenteen el casco urbano, a unos 4 km. del hospital Carrión. También como en las otras ciudades inspeccionadas, este lugarconvergen animales y personas, para sacarle algún provecho a estos desperdicios.

3. Perfil general del Hospital Daniel Alcides Carrión

A Datos Generales- Nombre del Hospital : Daniel Alcides Carrión- Fecha de Funcionamiento : 23/08/58- Entidad Administradora : MINSA- Ubicación : General Muñiz # 1552, distrito de Huancayo provincia del mismo nombre

departamento de Junín.- Area Ocupada : 2 ha- Número de niveles del edificio : 2 pisos- Especialidad del Hospital : Medicina General- Presupuesto asignado al

hospital : para 1994 S/. 5’282,697

B. Datos Estadísticos- Total de trabajadores : 443 (369 del área asistencial y 74 administrativos)- Total de camas para

hospitalización : 206- Promedio de consultas



(promedio/día) : 112- Promedio de hospitalizado

por día : 22- Promedio de egresos al día : 15- Promedio de partos al día : 5

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- Número total de cunas : 50- Promedio de intervenciones al día : 4


Teniendo como referencia los resultados del estudio de este hospital podemos inferir lo que podría estar sucediendo enel resto de estas instituciones administrados por el MINSA en la ciudad.

A. Aspecto Administrativo OrganizacionalLa Unidad de Mantenimiento es responsable por el manejo de estos residuos así como de la limpieza, que cuenta con11 trabajadores, de los cuales 6 son contratados por servicios no personales, este personal no son capacitados pararealizar estas tareas y tienen desconocimiento de las normas del Ministerio de salud.

B. Manejo en la Fuente de GeneraciónEn el gráfico Nº 28 se observa la matriz de evaluación del estado de estas actividades en los servicios o unidades delhospital.

De la matriz de evaluación se observa que el 73.3% de los servicios evaluados realizan un manejo inadecuado (calificaciónC), el 26.7% moderadamente adecuado (calificación B) y ningún servicio calificó con adecuado (A), situaciónpreocupante por los riesgos que implica ésta.

Si analizamos por servicio, vemos que el Centro Quirúrgico calificó con B, debiéndose a que en la evaluación seidentificó que la segregación que realizan es limitada y no garantizan realmente una separación de los residuosbiocontaminados, y el área de almacenamiento de estos desperdicios presentó vectores como cucarachas entre otros,sin embargo destaca en cuanto a la limpieza y el acondicionamiento que realizan en el ambiente de trabajo.


RESIDUOS EN LOS SERVICIOS O UNIDADES DEL HOSPITAL D.A. CARRIÓN

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Pero en general en el hospital no se ha implementado un sistema de segregación de los residuos biocontaminados, y lapráctica del embalamiento de los residuos con envoltura y recipientes tampoco se ha difundido en el nosocomio,prácticamente el personal realiza estas tareas precariamente. También se improvisa los recipientes destinados alalmacenamiento temporal de los residuos generados en la fuentes de generación, y los que existen son ubicados enbaños de pacientes o lugares de riesgo para la población hospitalaria.

C. Recolección y Transporte InternoEsta práctica lo realizan los trabajadores en forma manual sin ningún tipo de implementos de protección para lapoblación hospitalaria.

Además las rutas y horarios son los más imprudentes, por la coincidencia de la afluencia del público que acude alhospital para atenderse.

D. Almacenamiento CentralLa administración del hospital ha ubicado un área destinada para esta función, a unos 20m. de los ambientes delnosocomio y 35 del pozo y cisterna de agua, donde se han colocado seis cilindros de metal con capacidad de 200 Lts.

En relación a restos humanos, resultantes de las diferentes intervenciones quirúrgicas y estudios histopatológicos, sonechados a una poza de 2x2 mts y a una profundidad desconocida por los mismos trabajadores del hospital; pero queactualmente esta llena, no sabiéndose realmente para que fue construida dicha poza ya que la construcción del edificiofue de primera intención para Colegio Militar, habilitándose luego como Hospital.

E. TratamientoPrácticamente los residuos no son sometidos a algún tipo de tratamiento antes de ser removidos para la destinaciónfinal, salvo la quema artesanal que se realiza en forma irregular en el área destinada al almacenamiento central.

F. Recuperación de Residuos SólidosAlgunos de los materiales que son descartados son recogidos por el propio personal del hospital, como las cajas decartón grueso, entre otros, además se recupera los restos de la preparación de alimentos y de los comensales sindiscriminar los provenientes de los pacientes, para luego ser comercializados a los criaderos de animales.


A. Generación de ResiduosLos residuos sólidos generados en promedio en el nosocomio es de 155.06 Kg/día, resultado que se obtiene despuésde ocho días de muestreo con una desviación estándar de 19.1 Kg/día. Si se estima en un intervalo de confianza de95%, el promedio de generación puede encontrarse en un rango de 141.8 a 168.3 Kg/día.

Se pueden inferir que durante la semana de muestreo la generación diaria no presenta una variación significativa, talcomo se puede apreciar también en la figura Nº 30, solo resalta el caso del día viernes que generó 186.47 Kg. que es20.2% más del promedio y el día sábado con 20.7% (128.41 Kg) por debajo.

El 47% (73.6 Kg/día) de lo generado en promedio son residuos biocontaminados y, 53% (81.44 Kg/día) son residuoscomunes, en relación a los residuos especiales, éstos fueron mínimos y fue difícil de identificarlos al poner en prácticala clasificación.

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En el gráfico Nº 29, se puede deducir que los servicios o unidades que tienen una mayor generación en promedio son: Repostería (restos de alimentos de pacientes) con 22.39 Kg/día; luego Maternidad con 7.7 Kg/día; Cirugía 7.28Kg/día; Sala de Operaciones 6.96 Kg/día; y Sala de Partos con 3.66 Kg/día; servicios que generan aproximadamente el41% del total de residuos biocontaminados.

La generación total medidos en volumen fue de 915.2 Lts diarios en promedio, equivalente aproximadamente a 4.5cilindros de 200 Lts. de capacidad.

B. DensidadEl cálculo de la densidad promedio de la generación total fue de 0.169 Kg/Lts y, si analizamos según categoría,observamos que la densidad calculada de los residuos biocontaminados fue de 0.137 y de los residuos comunes 0.214Kg/Lts, esta información nos indica que los residuos biocontaminados son más livianos que de los residuos comunes,resultado que no sigue la tendencia de las características de los residuos anteriormente analizados y coincidiendo conel hospital del Cusco.

Analizando solamente los residuos biocontaminados observamos en el gráfico Nº 31, que el servicio o unidad deRepostería genera residuos con una densidad del orden de 0.4 Kg/Lts, Sala de Partos con 0.31 Kg/Lts, Sala de Operacionescon 0.161 Kg/Lt. y, Consultorios Externos con 0.155 Kg/día, siendo éstos los residuos más pesados dentro de estacategoría, pudiendo deberse a la cantidad de materia orgánica que se generan allí.

C. Generación UnitariaPara calcular las generaciones unitarias se ha correlacionado indicadores operativos de los servicios con la cantidad deresiduos allí generados. En el gráfico Nº 29 se encuentran éstas generaciones unitarias.

D. Composición Física de los Residuos SólidosLa prueba se realizó durante ocho días con una muestra total de 86.23 Kg. (6.9% del total de residuos generados en elmismo período). El resultado que se encuentra en el gráfco Nº 32, observamos que el tipo de residuo #10 identificadocomo algodones y gasas representa el 26.5% de la muestra; los otros residuos son plástico 15.8%, papel con 15.7%,restos de comida con 12.4% , vidrio con el 8% y el residuo codificado con el #15 compuesto por pajas, tierra 5.8%.

Si analizamos según servicio, observamos que la prueba del martes 15 de noviembre en la muestra de residuos delservicio de Sala de Operaciones, el 66.2% es compuesta por algodones y gasas; 8.5% por vidrios; 8.0% por papeles y;6.2% tumores; así también la muestra del servicio de Consulta Externa del lunes 11 noviembre con los siguientesresultados, el 26% compuesto por plásticos; 19.3% por el residuo identificado con el #15 compuesto por pajas tierras;16% por papeles y; 13% por cartón


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Gráfico Nº 31DENSIDAD PROMEDIO DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS GENERADOS

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IQUITOS

El estudio de caso se ejecutó en la ciudad de Iquitos y, la caracterización física de los residuos sólidos hospitalarios enel Hospital Regional de Loreto.


A. UbicaciónEl estudio se realizó específicamente en el área metropolitana de la ciudad de Iquitos, capital de la provincia de Maynasy de la Región de Loreto, ubicada en nor este del territorio nacional.

La Región Loreto, es la de mayor extensión territorial del país, posee una geografía con características especiales, conuna población nucleada en comunidades de mayor auge económico, y dispersa a los largo de los innumerables ríos,además presenta un clima cálido húmedo y lluvias.

B. Perfil DemográficoLa población actual de la provincia de Maynas es de 384,063 habitantes, según los resultados preliminares del Censode 1993, donde el 71.5% es población urbana y, el distrito de mayor población en la provincia es Iquitos con 252,312habitantes.

C. Principal Ocupación de la PoblaciónLa explotación de petróleo se destaca en esta región como una actividad importante en la vida económica del país y dellugar, además las ocupaciones principales de la población lo realizan en la agricultura, pesca, el comercio, entre otros.

D. Perfil EpidemiológicoPara describir el estado de salud de la población de la región , presentamos en el gráfico Nº 33, las enfermedades que sonde notificación obligatoria (Dengue, Meningitis, Sarampión, Sida, Tétanos Neonatal, Parálisis Flácida, y cólera, entreotras), según la Dirección de Epidemiología de la Dirección Regional de Salud, que viene trabajando en el seguimientode estas.

Gráfico Nº 33NÚMERO DE CASOS Y FALLECIMIENTOS SEGÚN

ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA EN 1993REGIÓN DE LORETO

FUENTE :Dirección de Epidemiología - D.R.S./LORETO

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E. Infraestructura de Servicios de Asistencia MédicaEn la provincia de Maynas el Ministerio de Salud administra 02 hospitales, 06 centros de salud y 74 puestos de salud,además cuentan con un hospital del Seguro Social (IPSS), el Ejército, la Fuerza Aérea, la Marina y, el sector privadoadministra 04 clínicas.

F. Infraestructura de Agua Potable y SaneamientoSegún información de la empresa de servicios de agua potable de Loreto, la zona urbana en 1992 el 70% de la poblacióntenían acceso a estos servicio y el 0.02% mediante piletas públicas, el resto se suministraban de otras fuentes. Tambiénel Ministerio de Salud/DIGESA en febrero de 1994, informa en el documento "Recopilación y Sistematización de lasCondiciones Ambientales y Actividades Desarrolladas en el Control de la Epidemia del Cólera", que la gran mayoría dela población de la región se abastece de agua de manantial o río directamente (52.8%), mientras que solo el 32.3%tienen conexión domiciliaria, el resto se abastece de otras formas.

La misma fuente de información señala, que en la región el mayor porcentaje de la población, realiza la eliminación deexcretas a campo abierto, teniendo solo conexión domiciliaria de alcantarillado alrededor del 28% de la población.


A. Aspecto Normativo, LegalLa normas nacionales existentes en este rubro son poco difundidas en los hospitales que visitó el equipo de trabajo,cabe resaltar que no existe normas o instructivos para ser aplicados al manejo de los residuos sólidos hospitalarios.

También ocurre como en las otras ciudades visitadas, que el sector salud de la Región no tienen una política devigilancia sanitaria sobre el manejo de estos residuos generados tanto en el sector público como en el privado, así comono han elaborado normas técnicas para actualizar las actuales o para adaptarlas a las características operativas hospitalariaspropias de la región.

B. Recolección y TransporteLa Municipalidad tiene una participación en esta actividad muy precaria, pues el recojo tienen una frecuencia muyirregular y el servicio que da es muy deficiente, removiendo los residuos por lo menos del hospital estudiado, una vezpor semana, en la rutina de recolección de residuos de la ciudad.

C. Disposición FinalLos residuos sólidos generados en los servicios de salud son removidos para trasladarlos al Botadero, que se ubica endirección a la carretera de Quistococha a 1.2 Km. aproximadamente de la entrada de la pista al aeropuerto, y a 2 Km. delpoblado más cercano, además el transporte lo realiza en un camión baranda sin ningún tipo de protección de seguridad.

También en este lugar se encuentran los segregadores, que viven de la basura recolectando residuos que tienen algúnvalor económico para luego comercializarlos.

3. Perfil general del Hospital Regional de Loreto

A. Datos Generales- Nombre del Hospital : Regional de Loreto- Fecha de Funcionamiento : 10/07/89

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- Entidad Administradora : MINSA- Ubicación : Av. 28 de julio s/n, distrito de Punchana provincia de Maynas región

de Loreto.- Area Ocupada : 9.14 has.- Número de niveles del edificio : 4 pisos- Especialidad del Hospital : Medicina General- Presupuesto asignado al

hospital para 1994 : S/. 2’861,927.

B. Datos Estadísticos- Total de trabajadores : 431 (222 del área asistencial y 209 administrativos)- Total de camas para hospitalización: 258- Promedio de consultas

externas al día : 200- Número de consultorios externos : 28- Total de hospitalizados

(promedio/día) : 20- Promedio de hospitalizado por día : 35- Promedio de egresos al día : 15- Promedio de partos al día : 5- Número total de cunas : 54- Promedio de intervenciones al día : 1


Teniendo como referencia los resultados del estudio de este hospital podemos inferir lo que esta sucediendo en el restode estas instituciones administrados por el MINSA en el departamento.

A. Aspecto Administrativo OrganizacionalLa Unidad se Servicios Generales a través del Area de Limpieza es el responsable del manejo de estos residuos así comode la limpieza en el hospital. Para realizar su trabajo, la Unidad cuenta con personal propio del hospital distribuidos enel hospital en los tres turnos, en la mañana trabajan 14 servidores en la tarde también 14 y en la noche 1 trabajador.

Este personal realiza sus labores sin previa capacitación ni son sometidos a control médico, salvo cuando lo solicita elmismo trabajador; en el presente año (1994), dos trabajadores estuvieron afectados por la TBC, sin saber si esta fuecontraída por causas de sus labores en el hospital

B. Manejo en la Fuente de GeneraciónLos resultados de la evaluación del estado sanitario de los principales servicios o unidades realizadas por estas actividadesen el hospital se presentan en la matriz de evaluación en el gráfico Nº 34.

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402


RESIDUOS EN LOS SERVICIOS O UNIDADES DEL HOSPITAL REGIONAL DE LORETO

Los resultados de esta evaluación nos muestra que el 87.5% de los servicios evaluados realizan estas prácticas en formainadecuada con un calificativo de C, y solamente un servicios presento el calificativo de B, lo que significa que allírealizan una limpieza y manejo de los residuos moderadamente adecuada.

Si analizamos por servicio, observamos que la Sala de Partos se destaca por realizar una adecuada limpieza por lo quecalificó con 8, pero allí mismo no segregan los residuos biocontaminados y no acondicionan bien los desperdicios, porlo que calificó con 0 y 2.5 respectivamente, además que el almacenamiento temporal de todos los residuos allígenerados presenta un mal estado sanitario calificando con 1.7, es en razón a estas variables evaluadas que el serviciocalificó con 3.8, en una escala de 0 a 10.

La práctica de segregación de los residuos biocontaminados y embalamiento de los mismos con envoltura en lasfuentes de generación no son realizadas, además de los recipientes para el almacenamiento son inadecuados, y en losbaños de pacientes son ubicados los almacenamientos temporales de estos desperdicios, generando allí focos decontaminación.

C. Recolección y Transporte InternoPara realizar esta práctica no se utilizan unidades móviles debidamente protegidas, ni los horarios más adecuadosconsiderando la afluencia del público que acude al nosocomio, además el personal carece de implementos de bioseguridadpara realizar estas tareas desde la recolección hasta el punto de almacenamiento central.

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D. Almacenamiento CentralLa administración del hospital ha ubicado un área destinada para esta función a unos 10 m. de los ambientes delnosocomio, donde al aire libre son tirados los residuos del hospital, y además el pozo de agua también se ubicaaproximadamente a unos 40 m. de este lugar; y es punto de tránsito para el ingreso de los alimentos y para dirigirse a lamorgue.

E. TratamientoEl hospital no realiza ningún tipo de tratamiento a los residuos sólidos que genera, a pesar de que cuenta con unquemador de una capacidad de quema de 100 Kg/día, en condiciones operativas, pero que no es utilizado por sus costosde operación el cual asciende aproximadamente a S/.2,322.00 mensuales.

F. Recuperación de Residuos SólidosAlgunos de los materiales que son descartados son recogidos por el propio personal del hospital, como cajas de cartóngrueso, sin embargo el hospital sólo recupera los restos de la preparación de las raciones y restos de los comensales sindiscriminar los provenientes de los pacientes, para luego ser comercializados a los criaderos de animales.


A. Generación de ResiduosLos residuos sólidos generados en promedio en el hospital es de 151.3 Kg/día, resultado que se obtiene después deocho días de muestreo con una desviación estándar de 31.38Kg/día. Si se estima en un intervalo de confianza de 95%el promedio de generación puede encontrarse en un rango de (129.6-173.1) Kg/día.

Estos resultados se aprecian en el gráfico Nº 36 , que además se puede deducir que la generación diaria durante lasemana de muestreo, presentó una variación importante el día 22 de octubre, tal como se puede observar en la figura Nº37; donde se generó 84.5 Kg, un 44% menos del promedio, debiéndose a que en ese día no hubo mucha demanda en losservicios del nosocomio.

También en el gráfico Nº 36 se pude apreciar que el 58.8% (88.9 Kg/día) de lo generado en promedio son residuoscomunes y, 35.0% (53.06 Kg/día) son residuos biocontaminados, y 6.2% (9.33 Kg/día) residuos especiales.

Los servicios o unidades que presentan mayor generación de residuos biocontaminados son : Cirugía con 10.6 Kg/día;luego Ginecología con 8.64 Kg/día; y, Sala de Partos con 4.14Kg/día.

La generación total medidos en volumen fue de 421.6 Lts diarios en promedio, equivalente aproximadamente a 2.1cilindros de 200 Lts. de capacidad.

En cuanto a los residuos especiales se observa que la generación es mínima, y que muchas veces éstas son acumuladas,para luego recién retirarlos junto con los demás residuos.

B. DensidadEl cálculo de la densidad promedio de la generación total fue de 0.359 Kg/Lts y, si analizamos según categoría,observamos que la densidad calculada para los residuos biocontaminados fue de 0.407 Kg/Lts y de los residuoscomunes 0.343 Kg/Lts, esta información nos indica que los residuos comunes son más livianos que los residuosbiocontaminados, esto pudiera deberse a la composición de cada uno de estos residuos.

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Analizando solamente los residuos biocontaminados observamos que el servicio de sala de partos genera residuos conuna densidad del orden de 0.871 Kg/Lts, medicina con 0.87 Kg/Lts y pediatría con 0.532 Kg/día. siendo éstos losresiduos más pesados dentro de esta categoría, pudiendo deberse a la cantidad de materia orgánica que allí se generan,tal como sucede en sala de partos por las placentas que se observó en las pruebas.

C. Generación UnitariaPara calcular las generaciones unitarias se ha correlacionado indicadores operativos de los servicios con la cantidad deresiduos allí generados. En el gráfico Nº 35 se encuentran estas generaciones unitarias.

Gráfico Nº 35GENERACIÓN UNITARIA DE RESIDUOS SEGÚN INDICADORES

OPERATIVOS DE LA FUENTE DE GENERACIÓN

(*) Se incluye los residuos especiales.

D. Composición Física de los Residuos SólidosLa prueba se realizó durante ocho días con una muestra total de 101.25 Kg. ( 8.4 % del total de residuos generados en elmismo período). El resultado que se encuentra en el gráfico Nº 38, donde observamos que el tipo de residuos #15identificado como otros (compuesto de paja, tierra) representa el 20.7% de la muestra; otros residuos son papeles con el18.7%; restos de alimentos con 17.6%; algodón y gasas con 12.3% y plásticos con el 9.6%.

Si analizamos por fuente de generación podemos identificar, que la prueba del viernes 21 de octubre, en la muestra deresiduos del servicio o unidad de Cirugía, presento 40.3% restos de alimentos; 13.4% el residuo identificado con el #15(compuesto de paja y tierra); 16.8% papel; 7.4% plásticos y 6.7% vidrios; el resto, otros residuos en menor presencia.Analizando otro servicio, el día sábado 22 de octubre, se muestreó nuevamente Cirugía, con los siguientes resultados, el43% fue restos de alimentos; 18% papeles; 12.2% el residuos identificado con el #15; 10.8% plásticos; 7.2% vidrios; yel resto otros tipos de residuos.

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De esta manera se caracterizado la composición física de los residuos generados en los principales servicios y unidadesdel hospital, mostrados en el gráfico Nº 38.

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CICLO DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS

El ciclo correcto de los residuos en un centro de salud

La administración de los residuos sólidos hospitalarios, dentro del marco de la Seguridad Sanitaria Hospitalaria, requierede un correcto manejo de estos residuos.

Para esto es preciso conocer el ciclo o flujo que siguen los residuos generados en nuestro centro de salud, cubriendotodos los aspectos que involucra.

En nuestro trabajo cotidiano es una constante la generación de residuos hospitalarios, signados como peligrosos por sualta potencialidad infecciosa; por este motivo la participación de todos los integrantes del centro de salud, en todos losniveles, se convierte en la principal herramienta para alcanzar el óptimo grado de calidad sanitaria, redundando por endeen una sustancial mejora del servicio de atención a los pacientes.

El compromiso de todos los trabajadores, desde los médicos hasta los técnicos, incluyendo a las enfermeras y otrosprofesionales, se inicia con un buen manejo en la fuente de generación, que es el punto inicial del ciclo de los residuossólidos, establecido por la idea de la segregación, principio que considera la separación de los residuos según suclasificación, depositándolos en envases adecuados para este fin.

El siguiente paso es la recolección interna de los residuos que han sido correctamente almacenados en cada unidad oservicio. La operación de recolección se inicia cuando el encargado de esta labor se acerca a los recipientes que contienenlos residuos, debe retirar la tapa del recipiente, tomar la bolsa por los bordes y cerrarla quitando el aire del interior sin quela corriente de al operador, luego procederá a colocar la bolsa en el carrito recolector y una nueva en el recipiente y taparlo.Esta recolección se hará utilizando vehículos pequeños y adaptados para este trabajo. Por lo general se recomienda el usode recolectores rodantes con capacidad máxima de 400 litros y de 200 litros capacidad mínima, con tapa rebatiple. Estosvehículos serán de un material que permita su limpieza con facilidad.

La recolección se llevará a cabo en horas y rutas de menos tránsito de personas en los pasadizos, de preferencia por lamañana antes que se inicie el horario de atención y por la tarde luego que finalice dicho horario.

Bajo esta modalidad, los residuos serán almacenados de acuerdo a los criterios de segregación, en forma ordenada ycolocados en contenedores.

La unidad de almacenamiento deberá reunir las siguientes especificaciones:- Las dimensiones del ambiente para el almacenamiento deberá ser para un volumen no menor a la generación de

residuos equivalente a 2 días.- Ubicación adecuada de manera que permita facilidad en el acceso y operación. Deberá estar a no menos de 15

metros de las instalaciones del establecimiento de alimentos, medicamentos y material médico.- Contar con instalaciones sanitarias de agua y desagüe, punto de agua presurizada a 30 psi.- Revestido de un material liso, lavable e impermeable.

El tratamiento consiste en modificar las características de los residuos de manera que pierdan su peligrosidad. Para estefin lo más utilizado son los equipos de incineración, aunque también se ha comprobado la gran eficiencia de equipos deautoclave que operan bajo presión y altas temperaturas. Este tratamiento elimina los microorganismos patógenos presentesen los residuos, los que serán luego acondicionados de manera que no puedan ser reconocidos, evitando el reciclaje y elcomercio informal.

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Los residuos así tratados ya no ocasionarán perjuicio al ambiente y a la salud de las personas, de manera que pueden serdispuestos convenientemente en los rellenos sanitarios de la ciudad como si fuesen residuos comunes.

En caso que los residuos no hayan sido tratados al interior del establecimiento estos podrán ser tratados fuera de él,igualmente sin perjuicio del ambiente y la salud de las personas o ser dispuestos en rellenos sanitarios que cuenten conceldas especiales donde se dispondrán estos residuos, aunque siempre manteniendo las consideraciones sanitarias paraminimizar los riesgos.

CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS DE LOSESTABLECIMIENTOS DE SALUD

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE OTROS PAÍSES

Clasificación Alemana

1. Desechos Comunes (Tipo A)Provenientes de la administración, limpieza general, elaboración de alimentos, áreas de hospitalización, siempre que esténseparados en el punto de origen de los desechos clasificados como potencialmente infecciosos, infectocontagiosos,orgánicos humanos y peligrosos. Son similares a los domiciliarios y no requieren de manejo especial. Están compuestospor: restos de alimentos, envases desechables de aluminio, plástico, cartón, vidrio, papeles sanitarios, papeles de oficina,desechos esterilizados de hospital.

2. Desechos potencialmente infecciosos (Tipo B)Provenientes de áreas de hospitalización general, consulta externa, emergencia, quirófano, etc., generados en la aplicaciónde tratamiento o cura del paciente. Requieren anejo especial dentro y fuera del hospital. Están compuestos por: algodones,gasas, vendas, jeringas, botellas de suero, sondas, sábanas desechables, toallas sanitarias desechables, pañales, gorros,tapabocas, batas y guantes.

3. Desechos infecto-contagiosos (Tipo C)Desechos provenientes de pacientes con enfermedades infecto-contagiosas como HIV, hepatitis, tuberculosis, diarreasinfecciosas, tifus, etc. Desechos de los laboratorios, con excepción de los de radiología y medicina nuclear. Requierenmanejo especial dentro y fuera del hospital. Están compuestos por: materiales impregnados de sangre, excrementos ysecreciones provenientes de áreas de aislamiento de pacientes con enfermedades infectocontagiosas y residuos delaboratorio. También incluye a los materiales punzo penetrantes (agujas, bisturíes, etc) colocados previamente en recipientesrígidos.

4. Desechos Orgánicos humanos (Tipo D)Provenientes de salas de cirugía, parto , morgue, necropsia y anatomía patológica. Están compuestos por : Amputaciones,restos de tejidos, necropsia y biopsia, fetos y placentas.

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5. Desechos peligrosos (Tipo E)Aquéllos que requieren por razones legales o por características físico-químicas, un manejo especial. Están compuestospor : material radioactivo, desechos químicos, envases de aerosoles, indumentarias de tratamiento de radio y quimioterapia,desechos de laboratorios de radiología y medicina nuclear y otros descritos en las normas de desechos peligrosos.

Clasificación OMS

1. Residuos GeneralesTodos los residuos no peligrosos, similares por su naturaleza a los residuos domésticos.

2. Residuos patológicosTejidos órganos, partes del cuerpo, fetos humanos y cadáveres de animales así como sangre y fluidos corporales.

3. Residuos radioactivosSólidos, líquidos y gases de procedimientos de análisis radiológico, tales como las pruebas para la ubicación de tumores.

4. Residuos QuímicosIncluye a los peligrosos - tóxicos, corrosivos, inflamables, reactivos o genotóxicos (capaces de alterar materiales genéticos)o no peligrosos.

5. Residuos infecciososAquéllos que contienen patógenos en cantidad suficiente como para representar una amenaza seria, tales como cultivosde laboratorios, residuos de cirugía y autopsias de pacientes con enfermedades infecciosas, desechos de pacientes desalas de aislamiento o de la unidad de diálisis y residuos asociados con animales infectados.

6. Objetos punzocortantesCualquier artículo que podría causar corte o punción (especialmente agujas o navajas).

7. Residuos farmacéuticosAquellos excedentes, derramados, vencidos o contaminados. Recipientes a presión.

Clasificación de la EPA de los Estados Unidos de América

1. Cultivos y muestras almacenadasDesechos de cultivos y muestras almacenados de agentes infecciosas; incluye a los de laboratorios médicos patológicos,de investigación y de la industria. Se considera también los desechos de la producción de vacunas, placas de cultivo ylos utensilios usados para su manipulación.

2. Residuos patológicosDesechos patológicos humanos; incluye muestras de análisis, tejidos, órganos, partes y fluidos corporales, que seremueven durante las autopsias, la cirugía u otros.

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3. Sangre humana y productos derivadosIncluyen a la sangre, productos derivados de la sangre, materiales empapados o saturados con sangre, materiales comolos anteriores aún cuando hayan secado, incluyendo plasma, el suero y otros, así como los recipientes que los contieneno contuvieron como las bolsas plásticas y mangueras intravenosas, etc.

4. PunzocortantesElementos punzocortantes que estuvieron en contacto con pacientes humanos o animales durante el diagnóstico,tratamiento, investigación o producción industrial, incluyendo agujas hipodérmicas, jeringas, pipetas de Pasteur, agujas,bisturíes, mangueras, placas de cultivos, cristalería entera o rota, etc., que hayan estado en contacto con agentesinfecciosos.

5. Residuos de animalesCadáveres o partes de animales infectados, así como las camas o pajas usadas, provenientes de los laboratorios deinvestigación médica, veterinaria o industrial.

6. Residuos de aislamientoResiduos biológicos, excreciones, exudados o materiales de desecho provenientes de las salas de aislamiento de pacientescon enfermedades altamente transmisbles. Se incluyen también a los animales aislados.

7. Punzo cortantes no usadosCualquier punzocortante desechado aún cuando no haya sido usado.

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CLASIFICACIÓN NORMA BRASILERA

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CLASIFICACIÓN PROPUESTA

CLASIFICACIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS DE LOSESTABLECIMIENTOS DE SALUD

En la propuesta se ha ensayado una clasificación para los residuos generados en los establecimientos de salud, paradeterminar si éstas son adecuadas y adaptables a las características operativas de estos establecimientos de salud para suimplementación. Dicha clasificación tiene su fundamento técnico en el manejo adecuado de estos residuos, la que se iniciadesde el momento en que éstos son generados para una identificación y separación de aquellos que presentan mayorriesgo, para luego continuar con las demás etapas de un sistema que de seguridad y eficiencia.

Esta clasificación contribuye a identificar la peligrosidad de los residuos, asociados a las características funcionales yoperativas de las fuentes de generación, es decir de las distintas unidades que dan servicio en los hospitales. Además,cuando se implemente un sistema de manejo sanitario de estos desechos, permitirá un adecuado acondicionamiento, recolección, transporte, tratamiento y disposición final, con riesgos mínimos a la salud de la comunidad y el medioambiente asociados en todas sus etapas.

La clasificación que se utilizó fue adaptada de la Norma Brasilera, la cual identifica tres categorías:

a) Clase A: Residuo Biocontaminadob) Clase B: Residuo Especialc) Clase C: Residuo Común

La clasificación obedece a la peligrosidad de cada uno de ellos, basados en los riesgos potenciales a la salud pública y almedio ambiente, así tenemos que en el proceso de la atención médica en sus diferentes etapas (diagnóstico, tratamiento,recuperación, investigación, etc), son generados estos residuos en mayor o menor volumen, dependiendo de la fuente degeneración.

De esta manera tenemos que los residuos biocontaminados (Clase A) es como consecuencia de la atención a los pacientes,residuos que han entrado en contacto con material biológico, sangre y productos derivados, residuos punzo cortantescontaminados, restos quirúrgicos y anátomo patológicos y, animales contaminados.

También en el proceso son generados residuos especiales (Clase B), denominados así por sus características físicas yquímicas, los cuales merecen un manejo especial con respecto al resto, por la peligrosidad expresadas en la corrosividad,inflamabilidad, toxicidad, explosividad, reactividad y radioactividad.

Finalmente los residuos comunes (Clase C), los que están presentes en todo este proceso, caracteriza su generación aalgunos servicios del establecimiento que no tienen contacto con los pacientes, como por ejemplo, los servicios deadministración, servicios generales, entre otros.

Además en cada una de estas categorías se identifica una serie de tipos de residuos para su mejor utilización. El gráficoNº 39 se describe cada categoría y los tipos de residuos que las caracteriza.

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Gráfico Nº 39

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IDENTIFICACIÓN DE LAS CLASES DE RESIDUOSQUE GENERA EL ESTABLECIMIENTO POR SERVICIO

Utilizaremos los criterios de la Norma Brasilera para clasificar los residuos hospitalarios, la cual identifica tres tipos:residuos biocontaminados, especiales y comunes. Esta clasificación obedece a la peligrosidad de cada uno de ellos,según su potencialidad de riesgo a la salud y al ambiente.

La clasificación, como se ha apreciado, comprende los siguientes elementos.

Residuos biocontaminados:

- Secreciones, excreciones y líquidos orgánicos de los pacientes.- Material contaminado por los líquidos antes mencionados (gasa, algodón).- Restos de alimentos de pacientes.- Cultivos microbiológicos, vacunas vencidas.- Sangre de pacientes, bolsas de sangre vencidas.- Muestras de sangre para análisis y material contaminado por éstas.- Tejidos, órganos, piezas anatómicas o líquidos resultantes en cirugías, autopsias, y residuos contaminados por

éstos (incluye placentas).- Jeringas hipodérmicas utilizadas, bisturíes viejos, vidriería entera o rota.

En general encontramos que los residuos biocontaminados se generan al atender a los pacientes, y se conforman pormaterial orgánico que contiene microorganismos patógenos, o material -utensilios, instrumentos y otros- contaminadospor estos.

Residuos Especiales:

- Medicamentos vencidos- Sustancias químicas- Placas RX

Los residuos especiales son sustancias corrosivas, altamente reactivas, explosivas, tóxicas o inflamables. Por lo generalse componen de sustancias químicas. En algunos casos se debe considerar al material contaminado por elementosradioactivos.

Residuos Comunes:

- Papeles, cartones, cajas- Plásticos, caucho- Metales- Restos de preparación de alimentos

Son similares a los residuos domésticos -generados en cualquier vivienda- y no han entrado en contacto con lospacientes. Son los de menor peligrosidad.

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En los Hospitales Regionales se ha encontrado que el porcentaje de residuos comunes generados es alrededor del 50%y el 50% restante de residuos biocontaminados. Las unidades o servicios que generan mayor cantidad de residuosbiocontaminados son las salas de hospitalización, consultorios externos y el centro obstétrico; y los residuos comunesson generados en las oficinas administrativas y de cocina. Apreciamos entonces que las zonas donde debemos enfocarnuestros mayores esfuerzos de manejo sanitariamente seguro de los residuos sólidos hospitalarios son en las áreasdonde se generan los residuos biocontaminados.

CARACTERIZACIÓN DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS DE LOSESTABLECIMIENTOS DE SALUD SEGÚN LA NORMA ADOPTADA

CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS DE LOSESTABLECIMIENTOS DE SALUD

Clasificación PropuestaSISTEMATIZACIÓN DE LA METODOLOGÍA

La metodología se sistematiza a través de tres etapas, desarrollándose en forma simultánea o paralela en coordinaciónpermanente. Estas son las siguientes:

- Planeamiento y coordinación- Estudio de campo, y- Trabajo de gabinete

Las pautas que se detallan en cada etapa, para desarrollar estos estudios deben ser adaptados a las característicasfuncionales, operativa y tamaño del establecimiento de salud, que es sujeto a la evaluación.

El estudio de campo es la etapa más importante de la metodología, por desarrollarse en esta, una serie de actividades quepermite levantar los datos técnico, operativo, administrativo, sanitario, cantidad de residuos generados y su composiciónfísica. Además se sistematiza mediante dos líneas de acción, encuestas (pasiva, activa) y características de los residuos.

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PLANEAMIENTO Y COORDINACIÓN

Esta primera etapa se caracteriza por la preparación de la organización del estudio en el hospital seleccionado, que vadesde identificar un equipo técnico; sensibilizar a todo el personal administrativo, técnico profesional para la cooperacióncon el estudio; adquisición de los recursos materiales; vista de reconocimiento al área de estudio, diseño del planoperativo de acuerdo a las características operativas del hospital y ; capacitación de los recursos humanos. Todas estasactividades son coordinadas por el encargado de manejo de residuos sólidos hospitalarios o el encargado designado porel Director del hospital.

Estas actividades se desarrollan de la siguiente manera:

COORDINACIÓN

Esta acción permitirá:

- Ubicar un local para el centro de operaciones del estudio

- La coordinación del director del hospital con los jefes de los servicios y unidades de establecimiento en relación alinicio del estudio a través de comunicación escrita.

- Identificar el personal que va a trabajar en el estudio.

INSPECCIÓN EN EL ÁREA DE ESTUDIO

Es una visita de reconocimiento del área de estudio, que tiene por finalidad:

- Identificar las fuentes de generación de residuos

- Identificar las zonas de almacenamiento en dichas fuentes de generación, donde se ubicarán los receptáculos paracada categoría de residuo

- Identificar el honorario de recolección y rutas de transporte

- Cotejar cada ambiente con los respectivos planos de arquitectura o distribución de ambientes del hospital, identificandolos servicios o unidades por pabellón o pisos, así como el número de camas de internamiento en estos ambientes.

- Identificación de la zona donde se realizarán las pruebas (Pesado, composición física, determinación de volumen)

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ELABORACIÓN DEL PLAN OPERATIVO

Esta acción consiste:

- Identificar las actividades a realizarse en el estudio de campo

- Definir las tareas que el personal va a realizar en el estudio

- El plan operativo se adecuará a la rutina de trabajo diario que tiene implementando la administración para manejarlos residuos.

- Mapear la rutina de trabajo diario para el desarrollo del estudio.

- Identificar y listar los materiales a utilizarse.

- Definir bien los horarios de recolección de residuos, con la finalidad de obtener resultados que representen lageneración de un día completo por cada servicio.

- Determinar el inicio de las pruebas de pesado, determinación de volumen y composición física.

CAPACITACIÓN Y SOCIALIZACIÓN

La capacitación del personal del proyecto, comprenderá los siguientes temas:

- Lineamientos básicos de funcionamiento y organización de un hospital.

- Información básica sobre infección y primeros auxilios.

- Lineamientos generales del proyecto.

- Los procedimientos para realizar las distintas pruebas previstas en la caracterización.

- Asimismo, se socializará la información básica del Proyecto en todo el personal del hospital, a través de publicacionessimples (trifolios, letreros, entrevistas), con la finalidad de sensibilizar a la población hospitalaria, para colaborarcon el proyecto.

La información diseminada considerada principalmente el procedimiento de la segregación, acondicionamiento yalmacenamiento que se realizará en cada servicio.

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ESTUDIO DE CAMPO

Se desarrollan todas las actividades para caracterizar cualitativamente y cuantitativamente la eficiencia del sistema demanejo de los residuos sólidos, determinar los criterios y parámetros de diseño.

Esta etapa se sistematiza a través de tres actividades en forma simultánea o paralela.

a. Encuestas,b. Inspección Sanitaria, yc. Caracterización de los residuos sólidos

1. ENCUESTAS

A través de cuestionarios se levanta la información general del Centro Hospitalario, así como del manejo técnico operativode los residuos sólidos.

La información general del hospital está referida al aspecto administrativo, médico asistencial y epidemiológico con lafinalidad de correlacionar con los resultados de la caracterización y determinar de esta manera valores unitarios degeneración y otros indicadores., así como caracterizar la complejidad del establecimiento. La información se levanta através de una encuesta general, de acuerdo al formato F! del anexo N° 1, la cual será dirigida al director del hospital.

La información del manejo técnico operativo de los residuos sólidos, será a través de encuestas, entrevistas, inspeccionesy está orientada a evaluar el sistema desde: la generación, embalaje, acondicionamiento, recolección, transporte,almacenamiento, tratamiento y disposición final, además del aspecto administrativo, recursos humanos y normas técnicas.

2. INSPECCIÓN SANITARIA

Son visitas técnicas que se realizan en los servicios del establecimiento hospitalario con la finalidad, de observar elestado sanitario de los ambientes por la limpieza y manejo de los residuos, para identificar puntos críticos del sistema yel riesgo sanitario que pueda estar generándose.

La inspección se basa en el levantamiento de información y observación de los siguientes factores:

Limpieza de la sala y/o área de trabajo, acondicionamiento de los residuos, estado sanitario del punto de almacenamiento,tipos de residuos que se generan y características funcionales del servicio evaluado. Además cada uno de estos factoresesta en función de una serie de variables, que son pautas para realizar la evaluación de cada uno de los factores y de estamanera, minimizar la subjetividad del personal que esta evaluando.

La información se levanta en base a una ficha sanitaria, donde se detallan cada uno de los factores, para luego realizar elprocesamiento y análisis de la información.

3. CARACTERIZACIÓN DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS

De acuerdo a la disponibilidad de recursos laboratorios, metodológicos para el desarrollo de las distintas pruebasanalíticas de mayor utilidad al proyecto, además de la característica operativa, funcional, económica y administrativa delhospital se realizarán las siguientes pruebas.

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- Determinación de la generación de residuos: Total, por servicio (fuente de generación) y categoría o tipo de residuos,- Densidad, y- Composición Física.

Las pruebas se realizará durante ocho (08) días, iniciándose un miércoles, de esta manera se asegurará la generación deresiduos de una semana, eliminando los resultados del primer día, por no ser confiable por efecto de adecuación operativaal estudio.

a) Procedimientos previos para realizar la caracterización

- Segregación

Proceso de separar los residuos sólidos generados en la fuente (cualquier servicio o unidad del hospital) de acuerdo a laclasificación previamente establecida (biocontaminado, especial y común).

Además, existen servicios que se caracterizan por generar un mayor volumen de un determinado residuo, lo que debe sercuantificado, así como las otras categorías, de esta manera se procederá en todo el establecimiento.

- Acondicionamiento de los residuos en la fuente de generación

Luego de identificados y separados los residuos en la fuente de generación, estos serán acondicionados en bolsas depolietileno que estarán colocados en receptáculos para cada clase de residuo.

Cada servicio tendrá como mínimo tres receptáculos uno para cada categoría de residuo, con sus respectivas bolsas, elnúmero y capacidad de estos receptáculos, dependerá de la estimación del volumen generado diariamente. Sin embargo,se usará una capacidad de 150, 100 y 50 litros, tanto para los receptáculos rígidos como para las bolsas de polietileno deespesor capaz de resistir la carga de residuos (0.1 - 0.3 mm de espesor)

También se considera el color de estos receptáculos y bolsas, para la mejor operación del estudio; por ejemplo se podráusar el color rojo para residuos biocontaminados, verde para los residuos especiales y blanco para los residuos comunes.

Estos receptáculos serán ubicados en la zona de almacenamiento de residuos del servicio, si no lo tuviere, será identificadoun lugar que esté separado de la zona de trabajo y/o de los pacientes, para luego ser retirados. Todo este material seproporcionará por anticipación, como mínimo en 24 horas antes de iniciar el estudio en cada servicio.

- Recolección y traslado de los residuos

Esta actividad se realizará dentro del sistema operativo que el hospital dispone para manejar los residuos, tanto horarioscomo rutas de traslado, claro esta, si estos ofrecieran mínimos riesgos a la población del hospital, en caso contrario serámodificado previa evaluación.

Los residuos acondicionados serán bien identificados mediante la técnica de etiquetado. La etiqueta de identificacióndeberá tener la siguiente información: hora (entrega y recojo de la bolsa), día, año, mes, servicio, piso, unidad, código,operador y observaciones.

Al recoger las bolsas se deberá verificar que cuenten con la etiqueta de identificación legible, así como las bolsas nuevasde reemplazo en su respectivo receptáculo.

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El traslado de las bolsas se realizará en carritos con llantas de jebe, con capacidad para llevar permanentemente dosreceptáculos de 150 litros cada uno, donde se colocaran las bolsas retiradas de la fuente de generación. El número decarritos será de acuerdo a la frecuencia de recolección y volumen generado de residuos al día.

b) Procedimiento para el pesado

Previamente se identificará donde se realizará esta prueba, de preferencia esta zona se ubicará cerca al almacenamiento delos residuos de todo el hospital, debe ser amplia, con sombra, buena ventilación, piso de cemento o similar, alejada de losservicios.

Cada bolsa identificada se pesa de la siguiente manera:

- Se prepara dos (02) receptáculos de 50 y 150 lts. y una balanza con capacidad de carga desde 100 gr. hasta 10 kg.,otra balanza de pie con capacidad de carga de 100 kg.

- Pesar los receptáculos y bolsas vacías.

- Para determinar el peso de una bolsa con residuos, estos se colocaran en el receptáculo sin hacer presión y se sacudepara minimizar los vacíos, luego se pesa y por diferencia se obtiene el peso neto de los residuos. Tambiénse puede pesar directamente en la balanza y de la misma manera, por diferencia se obtiene el peso.

- Deben pesarse todos los residuos generados en el servicio.

- En el caso de existir botellas de suero u otro material previamente separado para ser utilizado o reciclado, este debeser pesado e inventariado.

c) Procedimientos para determinar la densidad

Cada bolsa que previamente ha sido pesada, se le determinará su volumen de la siguiente manera:

- Si la bolsa con residuos ha sido pesada directamente, está se colocará dentro del receptáculo, sin hacer presión y sesacude para minimizar los vacíos, luego se mide la altura que alcanza dentro del envase, para luego realizar loscálculos y obtener el volumen.

- No se debe considerar el peso ni el volumen de los residuos separados en la fuente de generación para ser reutilizadoo reciclado (botellas, cajas, etc)

- Se obtiene la densidad de los residuos por categoría de residuo y origen, al dividir su peso en kilogramos entre elvolumen calculado en metros cúbicos.d = p/vDonde :d = Densidad de la basura (Kg/m3)p = Peso de los residuos (Kg)v = Volumen de los residuos (m3)

- La densidad (d) total de los residuos se obtendrá al dividir el valor de la suma de los pesos parciales entre la sumade los volúmenes parciales. De la misma manera se procederá para cada clase de residuo.

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d) Procedimiento para determinar la composición física

Una vez pesado y calculado el volumen de las bolsas con residuos provenientes de un determinado servicio, se elegiráaleatoriamente una de ellas como muestra, para realizar la prueba al finalizar la faena de pesado. De la misma manera seprocederá tomando una muestra de cada uno de los servicios del hospital. Cada muestra se procederá de la siguientemanera:

- El contenido de la bolsa elegida, se vaciará formando un montículo, sobre un área plana horizontal de cementopulido o similar en el lugar seleccionado para la prueba.

- El área dependerá del tamaño de la muestra, pero se recomienda como promedio en cuadrada de cuatro metros porlado.

- La segregación será realizada por dos personas, las cuales separarán manualmente con la ayuda de herramientas losdistintos tipos de residuos que serán colocados en diferentes bandejas pre-seleccionadas según los componentes delos residuos.

- Las bandejas deberán estar identificados de acuerdo al componente de residuo, además se realizará para unadeterminada categoría (biocontaminado, especial o común).

Para cada servicio, dichos componentes dependiendo de la clase de residuo pueden ser:

· Papel· Cartón· Residuos de repostería· Residuos de cocina· Bolsas de plásticos· Moldes de yeso· Vidrios (botellas, etc)· Caucho· Metales· trapos· Gasas, algodones· Agujas y jeringas· Residuos anátomo patológicos· Otros.

- Terminada la segregación se pesa cada bandeja con los residuos, luego se resta el peso del recipiente que lo contienedeterminando así el peso de cada componente.

- Luego se suman los pesos y se confronta con el peso de la bolsa muestral del cual se extrajo los residuos, de estamanera se podrán calcular los porcentajes de cada tipo de residuo para cualquier fuente de generación.

- Se necesita efectuar todo el trabajo de campo con la mayor rapidez posible, ya que durante la operación los residuosvan perdiendo humedad. En consecuencia, un menor tiempo da más precisión en los resultados.

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TRABAJO DE GABINETE

Esta última etapa de la metodología consiste en el procesamiento y análisis de los resultados del estudio de campo,información cuantitativa y cualitativa que permite determinar parámetros para diseñar o rediseñar el sistema de manejo delos residuos, así como indicadores para determinar el estado sanitario del hospital por el sistema implementado.

Los parámetros de diseño es como resultado de correlacionar los datos de la caracterización con indicadores de lascaracterísticas funcionales y operativas del hospital, así tenemos :

- Valores unitarios de generación de residuos expresados en peso y volumen, indicados de la siguiente manera:

- Densidad de los residuos considerando la clasificación y generación diaria de estos:

El estado sanitario se determinará a través de un análisis cualitativo o cuantitativo de la posibilidad de contaminación delos ambientes del hospital por el manejo de los residuos sólidos, esto significa determinar el riesgo sanitario que sepresenta en el hospital por ésta actividad.Los insumos para desarrollar este análisis se basará en la información levantada en la inspección sanitaria que se realizaen los servicios y unidades del establecimiento.

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MEDIDAS DE SEGURIDAD

Las medidas de seguridad que deben seguir el personal involucrado en las tareas de caracterización y análisis de residuossólidos son las siguientes:

- El personal debe conocer los riesgo a los que están expuestos por las tareas que tienen que realizar, de esta maneraeliminar o minimizar accidentes.

- Se les deberá vacunar contra tétano, tifoidea y hepatitis.

- Se les deberá realizar un chequeo médico general antes y después de ejecutar el levantamiento de información.

- El personal debe encontrarse en perfecto estado de salud, no tener heridas pequeñas en la mano ni el brazo.

- No debe iniciar su trabajo sin contar con su equipo de protección personal, ya que los riesgos se presentan desde larecolección de la muestra.

- El equipo de protección personal estará compuesto por guardapolvo o mameluco, guantes, respirador o protectorrespiratorio y botas de jebe.

- Los guantes deberán ser reforzados en la palma y en los dedos para evitar cortes y punzadas. Se colocarán porencima de la manga del guardapolvo o mameluco.

- El pantalón deberá colocarse dentro de la bota.

- No se deben manipular demasiado los lentes, respirador durante el muestreo y análisis.

- No se debe comer, fumar, ni masticar algún producto durante el trabajo.

- Se deberá contar con un botiquín con alcohol u otro desinfectante, jabón germicida algodón, curita y vendas.

- Si le produce náusesas debe retirarse del lugar.

- En el caso de producirse un corte, rasguño o cualquier accidente durante el trabajo, se debe lavar la herida con aguay jabón, luego desinfectarla y cubrirla, si fuera necesario conducir al accidentado a emergencia del hospital.

- Cuando se realice la determinación de la composición física, de debe sacar cada componente de la bolsa con cuidado.En el caso de tener componentes de riesgo (residuos con sangre, material patológico, etc) estos deben ser cogidoscon pinzas.

- Si algún componente del equipo de protección personal se rompe, debe ser desechado inmediatamente y reemplazado.

- Terminada la faena completa del día se debe lavar y desinfectar el equipo de protección personal, especialmente losguantes.

- El personal debe asearse terminada la jornada.

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RECURSOS

Los recursos que se detallan en este item son los necesarios para el desarrollo del estudio en un hospital, el criterio paradeterminar el número de algunos materiales que se precisan, será en función del número de camas operativas de cadaestablecimiento.

1. Recursos humanos

a. Un responsableb. Cuatro técnicos

2. Materiales

a. Balanza

- Una balanza de capacidad de carga de 10 a 150 kg.- Una balanza de capacidad de carga de 1 a 10 kg.

b. Material para el acondicionamiento

Esta prueba es para ocho (08) días.

* Elegir una de las alternativas

* Elegir una de las alternativas

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c. Bandejas

16 unidades de 5 - 10 lts. c/u.

d. Carro recolector

Dos unidades rodantes de cuatro ruedas de goma, con una capacidad de carga de 100 kg.

e. Instrumentos de manipulación

- 2 lampas- 2 pinzas para material grueso

f. Equipo de seguridad

- 4 mamelucos o guardapolvo- 4 pares de guantes

· 4 respiradores· 4 pares de botas de jebe· maletín de primeros auxilios

g. Impresión

· Formatos para encuestas, inspección sanitaria· Material de difusión: cartillas, letreros· Etiquetas

h. Material de escritorio

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CALENDARIO DE ACTIVIDADES

El desarrollo de la evaluación tendrá un horizonte de tiempo de dos (02) meses con las siguientes actividades distribuidoresen el tiempo.

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CICLO DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS:GENERACIÓN, SEGREGACIÓN, ALMACENAMIENTO

Y ACONDICIONAMIENTO

Repaso sobre los aspectos de generación e introducción en los aspectos de segregación y acondicionamiento

En el centro de salud hemos identificado la generación de residuos biocontaminados y comunes, en cantidades importantes,y con el agravante de ser mal manejados; la generación de residuos especiales es mínima. Los residuos biocontaminadosse convierten en los principales agentes que ocasionan enfermedades intranosocomiales, por lo que se hace necesariointroducir un manejo que considere los aspectos de segregación in situ. Este trabajo empieza por la participación de todoel personal involucrado en la generación de residuos, incluyendo médicos, enfermeras, técnicos y todos los profesionalesque laboran en la atención de los pacientes.

Aspectos técnicos acerca de la generación y segregación

Los residuos cuando se generan deben ser inmediatamente segregados, separándolos según el tipo; agruparemos losresiduos biocontaminados (biológicos, material con sangre o plasma, patológicos) y los residuos punzo-cortantes;utilizaremos envases especiales. De igual manera procederemos con los residuos especiales y con los comunes.

La segregación es el procedimiento fundamental para minimizar la cantidad de residuos infecciosos generados en elhospital, ya que permite separar estos residuos biocontaminados antes de que contaminen más materiales, con lo que seevita que incremente el volumen a tratar.

Asimismo permite mantener aislados estos residuos peligrosos, cortando así las vías de exposición por contacto delpersonal y los pacientes con los agentes infecciosos. Gracias a esta práctica logramos reducir la cantidad de residuospeligrosos y conseguir un manejo de éstos sin riesgo para la población hospitalaria; conseguimos como impacto directoelevar la calidad del servicio, lo que se apreciará en la mejora de los niveles de salud intrahospitalarios.

Aspectos técnicos acerca del almacenamiento y acondicionamiento

En el momento de generarse los residuos efectuamos un primer almacenamiento, denominado almacenamiento primario,producido en el mismo punto de generación. Se utilizarán contenedores o envases en sitios aledaños a la fuente. Estoscontenedores tendrán una identificación para el almacenamiento de los residuos infecciosos. Todo el personal de launidad o servicio es responsable del almacenamiento inicial segregando adecuadamente los residuos.

Se evitará la transferencia de residuos sólidos de un envase a contenedor, a otro, salvo en el caso de residuos comunes.

Se utilizarán bolsas plásticas de un espesor igual a 2 mils para los residuos biocontaminados (incluyendo restos dealimentos de los pacientes), de preferencia de color rojo, los que se utilizarán hasta que estén llenas las dos terceraspartes de la misma. La parte superior de la bolsa recubrirá los bordes del envase.

Los residuos punzo-cortantes (jeringas, agujas, vidriería) serán depositados en envases de plástico rígido, conidentificación que muestre su contenido y deberán tener tapas herméticas con orificios especiales para introducir estosresiduos. Serán resistentes a caídas y perforaciones.

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Los residuos comunes serán depositados en envases plásticos, en bolsas para su cómoda disposición.

Existe una fase posterior de almacenamiento, que es colectar los residuos de toda un área en un contenedor ubicado enáreas adecuados; esta fase está a cargo del personal de limpieza. Los contenedores a utilizar estarán debidamentesignados con la indicación de uso (para residuos biocontaminados o comunes, siendo preferible el uso del color rojo paralos primeros).

El personal de mantenimiento se ocupará de mantener un número constante de contenedores, suficiente para cubrir lageneración diaria de os residuos. Estos contenedores deberán poseer tapa y de ser posible, ruedas y asas.

CICLO DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS:RECOLECCIÓN, ACARREO, ALMACENAMIENTO CENTRALIZADO

Se reconocen tres fases para el almacenamiento: almacenamiento primario (en la fuente), intermedio (de todo el área) ycentralizado (para todo el nosocomio).

Recolección y transporte interno de los residuos sólidos hospitalarios.

El objetivo principal de la recolección es colectar los residuos de cada unidad o servicio, con el fin de evitar la acumulaciónde estos.

El personal de limpieza se encargará de recolectar los residuos en los lugares de almacenamiento primario (botes depacientes, de servicios, salas, etc.), transportándolos a los lugares destinados para el almacenamiento intermedio. Losobjetos punzo-cortantes (vidrios rotos, agujas) serán manipulados en los recipientes que lo contienen, evitando elcontacto directo con las manos.

El personal recolector será el encargado de conducir los residuos sólidos de los puntos de almacenamiento intermediohacia el lugar de almacenamiento central. Dicha recolección se hará en rutas y horarios adecuados de manera que evitenentrar en contacto con la población hospitalaria, pudiendo ser esta actividad un foco de infecciones intrahospitalarias.

La unidad de recolección llegará al punto de almacenamiento centralizado y se intercambiará por uno vacío. Bajo ningúnmotivo los residuos serán removidos del contenedor y solo se hará para retirar las bolsas para efectivar el tratamiento delos mismos.

Los carros recolectores no permanecerán desatendidos o abandonados, debiendo guardarse en la unidad central dealmacenamiento.

La recolección de los residuos se hará utilizando vehículos de dos tipos: carros recolectores para residuos comunes ycarros para residuos biocontaminados. Los carros recolectores para residuos comunes tendrán una capacidad aproximadade 400 litros, serán de un material lavable y resistente. Los carros recolectores para residuos biocontaminados seránsimilares y llevarán una leyenda indicando el tipo de uso.

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Los vehículos sólo se utilizarán para el transporte de residuos. No se permitirá el traslado de residuos de un vehículo aotro. Las bolsas de residuos no deberán sobresalir de los bordes del carro recolector. Cuando el carro esté lleno, seráinmediatamente trasladado al punto de almacenamiento intermedio.

Los carros recolectores no ingresarán a salas médicas. El personal de limpieza llevará los envases conteniendo las bolsashacia el vehículo, que estará ubicado junto a la puerta, del lado externo, sin interrumpir la circulación de las personas.

Para asegurar que los carros recolectores tengan una limpieza adecuada es necesario que sean lavados y desinfectadosperiodicamente.

Almacenamiento central

El lugar escogido como punto de almacenamiento central será de fácil acceso, aledaño al sitio de tratamiento y permitirála fácil evacuación de los residuos biocontaminados tratados, así como de los residuos comunes. Estará alejado de losambientes de tránsito de personal y del público usuario.

Se utilizará un contenedor de aproximadamente 500 litros, de plástico, fibra de vidrio o metal. Estará pintado de color rojo,para residuos biocontaminados. El contenedor de residuos comunes estará pintado de color verde. Será necesario quetenga tapa y asas.

CICLO DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS:TRATAMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO

INTRODUCCIÓN

Tradicionalmente la incineración ha sido uno de los sistemas más usados a nivel mundial para los residuos sólidosbiocontaminados de los establecimientos de salud, sin embargo el avance de la tecnología en las últimas décadas hapropiciado la aplicación de nuevos sistemas de tratamiento que incorporan conceptos físicos modernos para la destrucciónde patógenos.

Para facilitar la evaluación técnico-económica de las tecnologías de tratamiento que incorporan conceptos físicos, seidentificó a los principales suministradores mundiales y nacionales de las tecnologías, para obtener información diferenciadapor capacidades en los rangos identificados para los establecimientos de salud del Ministerio de Salud.

En base a la información recibida, se realizó un estudio comparativo de los costos de inversión, operación y mantenimiento,así como de otros parámetros económicos determinantes para la selección de la tecnología, como son la vida útilesperada, complejidad operativa, respaldo técnico y logístico en el mercado, su eficacia, eficiencia y efectividad deoperación, en un escenario como el que se dará en los diversos establecimientos de salud del país.

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No se debe descartar la futura aplicación de tecnologías de tratamiento emergentes, sobre todo teniendo en cuenta susreducidos impactos ambientales y las futuras regulaciones medio ambientales para reducir tanto la polución atmosféricacomo la minimización de consumo de recursos.

OBJETIVOS

Determinar la viabilidad técnico-económica para la implementación de los sistemas de tratamiento de los residuos sólidoshospitalarios biocontaminados en los establecimientos de salud del MINSA, diferenciando las tecnologías y sistemas detratamiento e implementar en base a las capacidades de los establecimientos de salud, a su infraestructura organizativa ya la disponibilidad de recursos para la operación del sistema de tratamiento propuesto.

FINALIDAD

Definir los sistemas de tratamiento de residuos sólidos hospitalarios biocontaminados que deberán implementarse en losestablecimientos del MINSA a nivel nacional, a fin de mejorar las condiciones de salubridad en que se desarrollan lasactividades hospitalarias en el país y sentar las bases para implementar futuros sistemas de tratamiento de residuoshospitalarios en el Perú.

ESTUDIO

A través de la evaluación técnico-económica de las tecnologías para el tratamiento de los residuos sólidos biocontaminados,se ha determinado la viabilidad de la implementación de las mismas en el país.

Luego del estudio, se han definido las siguientes tecnologías como viables de ser implementadas en el Perú.

a. Esterilización a vapor: Autoclaves

a.1 Versión fija: estándar, rotativa para tratamiento en la fuente.a.2 Sistema centralizado de tratamiento: Versión móvil

b. Incineración de doble cámara

b.1 Versión fijab.2 Sistema centralizado de tratamiento : Versión móvil

Nota: En ambos casos con la opción de un «Sistema de lavado de gases», para hacer sustentable la propuesta.

c. Sistema de desinfección por microondas

c.1 Versión individualc.2 Sistema centralizado de tratamiento

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i. Unidad fija con potencial aplicación en hospitales de más de 400 camas.ii. Unidad móvil de tratamiento.

d. Irradiación con haz de electrones

d.1 Unidad fijad.2 Unidad móvil

e. Desinfección química

Aplicable a establecimientos de salud del área rural, como centros y postas médicas o de recursos limitados.

f. Enterramiento controlado

Aplicable a establecimientos de salud del área rural, como centros y postas médicas o de recursos limitados.Se debe recalcar que con el vertiginoso avance de la ciencia, existen tecnologías emergentes ambientalmente sustentablesque podrían en el futuro representar una solución técnico-económica para el tratamiento de los residuos sólidoshospitalarios biocontaminados.

SÍNTESIS DE TECNOLOGÍAS VIABLES

1. Esterilización con vapor : Autoclaves

Luego del análisis técnico-económico realizado, esta tecnología resulta la más apropiada para el tratamiento en lafuente. Las razones que soportan esta conclusión son su sencilla implementación en los establecimientos de salud delMINSA, requiriendo poco espacio, su presencia en el mercado en diversas capacidades, compatibles con los volúmenesde tratamiento típicos demandados en la fuente por cada servicio del establecimiento de salud, por no existir a la fechaen el mercado una alternativa de tratamiento con menores costos de inversión, operación y mantenimiento, en lasreducidas capacidades requeridas para tratar los residuos sólidos hospitalarios biocontaminados su aplicación en elpaís está bastante difundida.

Los costos de inversión en rangos de 190 US$/kg, son relativamente bajos. Asimismo, los costos operativos de 0.1108US$/kg son razonablemente bajos, no representando una carga onerosa para el establecimiento, lo que permitirá laregularidad y continuidad operativa que se requiere. De la misma manera los costos de mantenimiento son mínimoscon valores de 0.0812 US$/kg.

En el mercado se pueden encontrar variedades de equipos que utilizan el autoclavado, con sistemas rotativos o similares,que en definitiva elevan los costos de inversión, operación y mantenimiento. Este método mejora la eficiencia detratamiento por el mayor contacto del vapor con los residuos sólidos debido a la agitación provocada por la rotación.Una alternativa, sería la de fabricar equipos similares en el sistema de agitación de residuos y con un sistema constructivoy de control que minimice los costos de manera que represente una opción a los establecimiento de salud.

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El sistema centralizado de tratamiento mediante la esterilización con vapor, a pesar de su relativo alto costo de inversióncon valores de 278 US$/kg-día, representa una solución técnico-operativa viable con beneficio a los establecimientosde salud en zonas rurales, donde no se cuenta con recursos para operar sistemas convencionales y propios de tratamiento.

2. Incineración de doble cámara

Es un sistema de tratamiento efectivo, técnica y operativamente viable, que viene utilizándose en el país, con unarelación costo/beneficio baja, pues se logra altas eficiencias de tratamiento con una destrucción total de los patógenos,así como una reducción total en la masa y volúmenes de los mismos, con costos de inversión en el orden de 206 a 240US$/kg-día, costos operativos de mantenimiento de 0.372 US$/kg y 0.198 US$/kg respectivamente.

Resultan ser una solución viable para los incineradores de dos cámaras de combustión, ésto es con cámara dedescomposición de residuos con defecto de aire y cámara de postcombustión, se logra a través del proceso de pirólisis lacompleta destrucción de los patógenos y la quema completa de los residuos biocontaminados, con un mínimo deemisiones gaseosas con partículas en suspensión y olor, obteniendo como producto final cenizas inocuas. Para que lasolución sea ambientalmente sostenible y compatible con los requerimientos de una futura legislación ambiental, estosequipos deberán contar con un sistema de lavador de gases.

El tratamiento con incinerador móvil es una solución costo beneficio que resulta muy ventajosa para el tratamiento delos residuos sólidos hospitalarios biocontaminados, con la posibilidad de tratar los residuos en cada establecimiento, sinlos riesgos asociados al transporte de residuos biocontaminados fuera del establecimiento. Con la capacidad de tratamientode 25 kg/hr disponibles a la escala comercial de estas unidades, operando 8 horas diarias con una flota mediana de estasunidades móviles se podría dar solución al tratamiento de residuos sólidos hospitalarios biocontaminados a partir de laoperación de empresas de servicios, publicas o privadas.

Los costos de inversión, operación y mantenimiento del incinerador móvil están en el orden de 1750 a 3000 US$/kg-día,0.490 US$/kg y 0.173 US$/kg respectivamente.

El incinerador móvil disponible a escala comercial, realiza su operación con una emisión de gases con niveles depolulantes que según especificaciones técnicas están por debajo de los límites permisibles.

3. Sistema de Desinfección con Microondas

Es una tecnología de tratamiento técnicamente viable. Las capacidades de tratamiento que se ofrecen actualmente en elmercado exceden largamente los volúmenes de tratamiento que requieren, a nivel de los establecimientos de salud delMINSA.

a. Tratamiento individualAlternativa para tratar volúmenes de residuos biocontaminados en menores rangos, esto es en capacidades de 10 a 20 kg/hora para tratamiento individual a nivel de cada establecimiento. La propuesta es la de adaptar esta tecnologíaconstruyendo los equipos en el país, en base a partes que comprenderán los siguientes elementos:

· Unidad de microondas compuesta por una serie de generadores de microondas convencionales,· Unidad de trituración,

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· Un transportador tipo gusano,· Unidad de carga para contenedores con tolva de recepción,· Unidad generadora de vapor con sistema de inyección,· Tablero de control de parámetros operativos, y· Una unidad de descarga de los residuos tratados.

b. Tratamiento centralizadoEn el mercado hay sistemas de tratamiento centralizado en su versión fija y móvil, en capacidades de tratamiento de 100y 250 kg/hora. Si bien los montos de inversión son relativamente altos, los beneficios que se logran con este sistemacompensan la inversión.

Entre los beneficios tenemos es del tener bajos costos operativos y de mantenimiento, el de ser una tecnologíaambientalmente sustentable con un impacto ambiental muy bajo, además de poseer una eficiencia de tratamiento muyalta con reducción del volumen de residuos en un 80%.

b.1. Tratamiento centralizado fijoTécnica y económicamente viable y eficiente, pero con un mayor riesgo de contaminación por la manipulación ytránsito de residuos biocontaminados por la vía pública hasta el centro de tratamiento, que sirve a un área geográficadeterminada.

b.2 . Tratamiento centralizado móvilTécnica viable y eficiente que además no implica mayor riesgo de contaminación por tratar los residuosbiocontaminados en el mismo establecimiento de salud.

Con los sistemas comerciales disponibles actualmente las capacidades de tratamiento permiten que una unidad móvilpueda operar con varios establecimientos de salud diariamente. La unidad móvil con capacidad de 100 kg/hr, podríacubrir el tratamiento de cinco o más establecimientos de salud diariamente, dependiendo de la capacidad delestablecimientos.

4. Irradiación con Haz de Electrones

Este sistema corresponde a una tecnología de punta, emergente a nivel mundial, que promete ser una solución sostenibley con futuro en el tratamiento de residuos sólidos hospitalarios biocontaminados. La destrucción de los patógenos seefectúa por disociación química y ruptura de sus células causadas por el flujo de electrones sobre los residuosbiocontaminados. El consumo de energía eléctrica es bastante bajo, al igual que los costos operativos que para unaunidad fija de tratamiento están en el rango de 0.424 US$/kg, al igual que los de mantenimiento de 0.0075 US$/Kg.

Con costos de inversión bastante elevados a razón de 3,281.85 US$/Kg-día, se prevé que en pocos años con el avance dela tecnología de los superconductores, la investigación de nuevos materiales y el criterio de economía a escala aplicadoa su fabricación, permitan que los costos de inversión se reduzcan a valores que hagan económicamente viable laaplicación de esta tecnología d tratamiento.

Se alcanzan altas eficiencias de tratamiento con un mínimo de impacto ambiental al generarse un mínimo de emanasionesgaseosas al no producirse efluentes. Los residuos sólidos producidos no poseen radiación residual, son estériles ypueden ser tratados como basura municipal.

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Dados los altos volúmenes de tratamiento, este sistema en su versión fija podría considerarse para operar como tratamientocentral para hospitales de gran tamaño, superiores a 400 camas.

La unidad móvil de tratamiento representa una alternativa viable técnico económica, ambientalmente sostenible paratratar los residuos en cada establecimiento de salud, con costos de inversión de 103.50 US$/Kg-día, costos operativos de0.10US$/Kg y costos de mantenimiento de 0.0098 US$/Kg..

5. Desinfección química

La viabilidad de su aplicación se ha definido para establecimientos de salud básicamente del área rural y donde lossistemas de tratamiento alternativos recomendados para establecimientos urbanos no puedan ser implementados porcarencia de infraestructura y/o recursos operativos (vapor, electricidad, combustibles entre otros). Con costos operativosdel orden de los 0.7 US$/Kg, es una opción a considerar para los casos en que no se dispongan de las facilidades par optarpor sistemas de tratamiento de mayor alcance y eficiencia, así como para los Puestos de Salud con una accesibilidadrestringida, debido a su ubicación geográfica.

6. Enterramiento controlado

Esta alternativa de tratamiento de los residuos sólidos hospitalarios biocontaminados, se presenta como una opcióneconómica para los casos en que el establecimiento de salud - refiriéndonos específicamente a Puestos de Salud del árearural-, no disponga de ninguna de las alternativas de tratamiento aquí definidas, con accesibilidad restringida ygeográficamente de difícil acceso por lo que su operación se realiza en un escenario con carencia de facilidades paraoptar por otros sistemas de tratamiento.

Sería conveniente que la disposición final de estos residuos contemple medidas técnico sanitarias para el diseño y usode rellenos sanitarios, en caso de no ser posible se exige un mínimo de condiciones para que el enterramiento controladocomo opción de tratamiento no se constituya en un foco infeccioso, ni en un potencial de riesgo de contaminación almedio ambiente. Asimismo, se debe identificar y definir una zona aislada para el enterramiento controlado en áreasdonde no haya tránsito de personas, animales o vehículos, alejado de zonas habitadas, de cultivo, de cursos naturales deagua, con terrenos de características impermeables, habilitando celdas de confinación de residuos y efectuando elenterramiento a cierta profundidad.

Sintetizando la información del análisis económico de la tecnologías viables se presentan los gráficos N° 1, 2 y 3, quepermiten visualizar en forma integral los costos de inversión, operación y mantenimiento respectivamente.

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CICLO DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS:RECOLECCIÓN, TRANSPORTE EXTERNO Y DISPOSICIÓN FINAL

Recolección y transporte externo

La recolección externa se hace para transportar los residuos tratados hacia los lugares de disposición final.

La recolección la efectuará el personal de recolección del centro de salud, o podrá utilizarse el servicio municipal.

Si la recolección la efectúa personal del centro de salud, utilizará contenedores móviles para el almacenamiento secundario,y vehículos que puedan transportarlos y vaciarlos sin riesgo para los trabajadores, evitando el contacto directo. Si larecolección la efectúa un servicio ajeno al hospital deberá efectuarse una supervisión estricta en cada etapa del proceso,desde el traslado de contenedores de almacenamiento central hasta el transporte de los residuos hacia el lugar de disposiciónfinal.El vehículo para transporte externo se utilizará solamente para conducir los residuos del nosocomio; se evitará otro tipo deresiduos. Utilizaremos camiones compactadores de preferencia; en caso contrario se utilizarán camiones de baranda,protegiendo las bolsas de residuos para evitar que se caigan o se vierta el contenido.

Será necesario elaborar un plan de contingencias para enfrentar situaciones imprevistas (accidentes o volcaduras, conposible vaciado del contenido). Se indicarán los pasos a seguir: aviso inmediato, unidad de reemplazo, personal pararecolección y transferencia. Se evitará así contaminar áreas públicas con los residuos hospitalarios.

No se permitirá que se extraiga material del contenido de los vehículos, con fines de reuso o reciclaje.

Disposición final

Seleccionaremos un lugar dentro del relleno sanitario que esté aislado de las celdas de disposición de residuos municipales.Además se evitará la presencia de segregadores informales.

El lugar permitirá la fácil construcción de celdas, denominadas celdas de «seguridad». Estas serán rectangulares, depequeño volumen, que permitan el confinamiento seguro de los residuos; la operación en el lugar de disposición final lahará el personal del servicio municipal (o de ser el caso, del servicio privado que administra los residuos municipales).

Se hará un enterramiento apropiado de los residuos, cada capa de cubierta tendrá un espesor de aproximadamente 25centímetros.

El trabajo se hará utilizando maquinaria apropiada, evitando cualquier contacto directo de los trabajadores con los residuos.De ser necesario se diseñarán ductos para escape de gases y lechos para la recolección de lixiviados.

Permanentemente debe vigilarse la probabilidad de contaminación del acuífero o del suelo, monitoreando con muestras decalidad de agua.


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PLANEAMIENTO Y ORGANIZACIÓN, DIMENSIONAMIENTOY DISEÑO PARA LA ADMINISTRACIÓN DE LOS RESIDUOS

La administración de los residuos sólidos hospitalarios parte por la adopción de un enfoque sistémico de los componentesdel hospital. La acción interactuante del componente estructural con el funcional es el eje para la implementación delsistema.

A partir del diagnóstico efectuado en el hospital es que formulamos el plan para el manejo de los residuos sólidos, bajo elmarco de la seguridad sanitaria hospitalaria. Utilizaremos como base el modelo elaborado para describir el comportamientodel sistema hospitalario, el cual comprende los factores organizacionales técnicos, estructurales y personales, en interacciónpermanente con la subsistema gerencial. Se implementará un comité de higiene y seguridad sanitaria que tendrá la funcióndel este subsistema gerencial; tendrá la función directriz de la administración de los residuos.Definiremos los aspectos referidos a la gestión técnica de los residuos, a partir de los requerimientos y necesidadesdetectadas en el estudio previo. Se ha definido ya la demanda interna de bienes y servicios que requieren atención, lo quese utilizará como puntos centrales del diseño del plan. A partir de las jefaturas de servicios especializados se implementaráel subsistema técnico-operativo; tendrán la principal responsabilidad en cuanto al manejo sanitario y seguro de losresiduos, en los distintos procesos del ciclo intranosocomial.

El servicio de limpieza y el personal de mantenimiento será el nivel netamente ejecutor; el desarrollo óptimo de susfunciones nutre al sistema de consistencia operativa.

Luego, es posible diseñar sistemas que aseguren una correcta administración de los residuos sólidos hospitalarios ypermita obtener niveles de eficacia (desarrollar el sistema hasta un nivel que permita alcanzar los objetivos trazados). Elsistema orientado en este sentido logrará aumentar su productividad, a través de un proceso de retroalimentación a partirde los primeros logros.

Podremos asegurar entonces que se obtendrá eficiencia en el desarrollo de las actividades relacionadas al manejo de losresiduos sólidos hospitalarios en cada uno de los procesos involucrados, ya que después de alcanzar los objetivosplanteados se logrará reducir también los costos de atención; reduciremos por un lado los costos internos (referidos alhospital), y por otro lado reduciremos los costos externos (asumidos por la población usuaria y por el ambiente, costosque no tomamos en cuenta pero que tienen un gran impacto en la sociedad).

Se debe entender entonces que el ciclo de los residuos sólidos hospitalarios está compuesto de procesos en constanteinterrelación, de manera que las acciones en uno repercuten en todos los otros; cada proceso debe estudiarse, analizarsey entenderse para definir mejor los planes de trabajo. Al desarrollar los procesos como componentes sistémicos eincorporarlos a la administración, incorporaremos también el buen manejo en el modo habitual de nuestro trabajo. Elproceso debe asumirse en cada instancia de la unidad o área involucrada (desde el médico), ya que todos estamosinvolucrados en él.

La planificación y organización sirve entonces para que la poblacion que trabaja actúe de manera apropiada y minimizandoel riesgo (dentro de cada proceso). Obtendremos cambios en el comportamiento de la gente, evitando situaciones deindiferencia (adoptada por gran parte del personal del nosocomio), y encaminando a la gente a perder el temor hacia losresiduos hospitalarios, ya que éstos se deben considerar como subproductos del sistema de producción de bienes yservicios, los que adecuadamente manejados no deben causar problemas.



EVALUACIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS

EVALUACIÓN DEL SISTEMA ADMINISTRATIVO

El sistema implementado para la administración de los residuos sólidos dentro del hospital requiere una evaluaciónfuncional que contemple:

- Medida de la eficacia- Medida de la eficiencia- Cambios organizacionales

Para analizar estos aspectos es necesario conocer las condiciones iniciales del hospital, determinando una línea baseque servirá para confrontar los escenarios futuros. Esta línea base será establecida a partir del diagnóstico situacional quese hace del nosocomio, el cual indica las condiciones técnicas y de gestión antes de efectuar el proceso de mejoramientodel sistema.

Medida de la eficacia

El programa de fortalecimiento de servicios de salud, a través del subcomponente de manejo de residuos sólidos, haplanteado como objetivo principal promover las condiciones ambientales óptimas para producir los servicioshospitalarios, minimizando los riesgos a la salud y al ambiente, y como objetivos específicos:

- reforzar la seguridad sanitaria hospitalaria- fortalecer el conocimiento y práctica acerca del manejo adecuado de los residuos sólidos.- incentivar al personal a planear, coordinar y ejecutar acciones en conjunto encaminadas al adecuado manejo de los

residuos.- promover la activa participación de toda la comunidad.- hacer conocer el rol y responsabilidad de cada miembro y de su función respecto al manejo de los residuos sólidos.- promover el apropiado manipuleo de los residuos sólidos.

Podremos entonces comparar, respecto a las condiciones iniciales, el grado de cumplimiento de los objetivos, señalandopuntos que reforzar en las actividades de mejoramiento; debemos establecer metas tangibles que permitan apreciar demanera rápida, directa y objetivamente los logros que se están alcanzando.

Medida de la eficiencia

Un manejo eficiente se establece a partir del buen uso de los medios, optimizando la participación de los recursoshumanos y materiales para conseguir los objetivos planteados.

Analizaremos entonces la participación individual dentro del manejo de los residuos sólidos, sea personal involucradode manera directa o indirecta. Identificaremos los costos reales que representa el recurso humano, y su justificación en elcumplimiento de los objetivos. De la misma manera se estudiará el uso de los recursos materiales, verificándose que secumplen con las guías técnicas de adecuado manejo.

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Los costos reales que hayamos identificado deben justificarse a partir del logro de cada objetivo y meta trazados,debiendo apreciarse la mejora de los niveles de salud en el interior del nosocomio.

Cambio organizacional

Un último elemento a evaluar es el cambio en la organización, a partir del cambio individual de las personas que laconforman. Las acciones destinadas a la producción del servicio de salud se desarrollan bajo un sesgo particular,incorporado a partir de las actitudes de los trabajadores.

Tomamos tres aspectos que reflejan los cambios organizacionales fruto de las actividades de implementación delsistema de manejo.

- Mejoramiento del servicio. Se deberá apreciar cambios en el producto logrado, detectados por el decrecimiento delíndice de infecciones intrahospitalarias. En segundo plano, se apreciarán las mejoras en las condiciones de higieney seguridad ambiental.

- Cambio de actitudes. También habrá cambios respecto a las actitudes de interacción social, hacia la poblaciónusuaria y hacia los integrantes de la comunidad hospitalaria. Esta actitud, si bien es un cambio subjetivo, deberáevaluarse de manera objetiva, tomando como sustento el cambio en las actitudes de los beneficiarios del serviciohacia el hospital.

- Relaciones del entorno laboral. El hospital convencional, rígido y con problemas en la comunicación, será rediseñadobajo el enfoque sistémico, lo que se apreciará directamente en la fluidez de comunicación interna. En el nivel"horizontal", la comunicación entre integrantes de distintas unidades o áreas debe alcanzar altos niveles de fluidez,ya que pertenecen al mismo subsistema (estructural). De la misma manera, la comunicación "vertical" será directa yconsistente, a fin de alcanzar los objetivos planteados. De manera general, la adopción de objetivos comunes obligaa incorporar acciones particulares referentes al trabajo en conjunto.

EVALUACIÓN DE LOS ASPECTOS TÉCNICOS

La evaluación del manejo técnico en el centro hospitalario involucra evaluar las condiciones de las instalacioneshospitalarias, evaluar el funcionamiento del sistema de recolección, transporte, almacenamiento, tratamiento y disposiciónfinal de los residuos sólidos, y la evaluación de los problemas a la salud y ambientales que ocasionan los residuos, dentroy fuera del hospital.

La elaboración de la evaluación involucra la ejecución de una serie de actividades que contemplan lo señalado en elpárrafo anterior, las cuales se detallan a continuación.

Datos del centro hospitalario

Será conveniente contar con juegos de planos de distribución, especificando áreas destinadas al manejo de residuos

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(almacenamiento, estudios y análisis, tratamiento). También deberán tenerse los datos referidos al personal involucradoen el manejo directo de los residuos (personal de recolección, de transporte, de tratamiento, de limpieza, etc.).

Coordinación con autoridades y personal

Se dialogará con el personal antes del proceso de evaluación para asegurar su participación objetiva. Parte del diálogoserá comunicar las actividades a llevar a cabo, indicando el grado de participación del personal, así como la metodologíaa utilizarse.

Aplicación de la encuesta y procesamiento de la información

La encuesta (formato de trabajo HT8) tendrá como objetivo conocer las características de las instalaciones del centrohospitalario, las fuentes de generación interna de los residuos sólidos hospitalarios, así como su manejo y disposición.

La encuesta puede ser llenada por el encuestador directamente o por cada persona responsable del área, previa explicaciónde su objetivo y de las preguntas. Al momento de recoger la encuesta, se debe revisar si las respuestas vertidas estánconformes, de no ser así, el encuestador hará las preguntas necesarias para aclarar las dudas u omisiones. El encuestadorirá acompañado siempre por el responsable del área de limpieza.

Además de la encuesta se tomarán datos cualitativos como: recipientes de plástico generados en las salas, utilización deequipos de protección, ubicar en el plano del hospital los lugares de almacenamiento intermedio, relación de todos lostipos de servicios con los que cuenta el hospital y su ubicación en un mapa del mismo, relación del personal responsablede limpieza, por áreas y por turnos.

Desarrollo de la caracterización de los residuos sólidos

Se efectuará la caracterización de los residuos, así como datos de generación, tal como se ha señalado en temas anteriores.

Podremos apreciar cambios cualitativos en la composición y también cambios en la cantidad, debiendo reducirse lageneración de residuos biocontaminados.

Preparación de lista de recursos necesarios

Para realizar el diagnóstico de evaluación se requieren recursos humanos y materiales, así como apoyo logístico y deadministración (por ejemplo, información para ubicarse dentro del hospital).

- Recursos humanos. Se requiere de un coordinador, tres personas integrantes del equipo técnico y tres personas delpersonal de limpieza (mínimo).

- Recursos materiales. Dos balanzas de pie (de 50 y de 200 kgs), bolsas de plástico de 35 lts. (45) y de 75 lts. (75),regla de madera de 1.0 m., recipientes de plástico rígido de 100 y 50 lts., jabón antiséptico, equipo de protecciónpersonal (guardapolvo, guantes, mascarillas, botas). Este material se ha cuantificado para un hospital promedio de200 camas. Para hacer la caracterización será necesario contar con bandejas de aluminio (15), y balanzas de 1 ó 5 kgs.

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Preparación de la lista de actividades-cronograma

Se llevarán a cabo las siguientes actividades:

a) Realizar reuniones de coordinación con las autoridades del hospital y con el responsable del área de serviciosgenerales con la finalidad de conocer la organización del sistema.

b) Llenar la encuesta.

c) Verificar el plano del hospital con las instalaciones actuales, los cambios se indicarán en el plano.

d) Identificar los puntos de generación, y puntos de almacenamiento. Esta identificación se hará conociendo la relaciónde los servicios del hospital, indicando también las características de los residuos que se encuentren en cada fuentede generación.

e) Preparar y ejecutar los estudios de caracterización, generación o análisis de los residuos sólidos.

f) Reconocer el procedimiento de almacenamiento primario, recolección y transporte de los residuos en el interior delhospital.

g) Evaluar los procedimientos para situaciones de emergencia.

h) Elaborar el reporte de evaluación técnica, para compararlo con la línea base establecida inicialmente.

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Publicaciones 98-99

MINISTERIO DE SALUDPrograma de Fortalecimiento de Servicios de Salud

SERIE: DOCUMENTOS DE GESTIÓN

Gestión de la Capacitación en las Organizaciones, Conceptos básicos.

MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Junio 1998. 72 pp.

Compilación de artículos sobre el tema de la capacitación en las organizaciones.

Asistencia Técnica en Sistemas Administrativos.MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Julio 1998. 112 pp.

Experiencia del Programa de Asistencia Técnica aplicado a los sistemas administrativos de personal, logística,tesorería y contabilidad, en 27 Regiones y Subregiones de Salud, durante los meses de setiembre de 1995 a enerode 1996.

SERIE: MÓDULOS DE GESTIÓN

1. Módulo Plan Operativo Institucional

MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Setiembre 1998. 429 pp.

Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicios de Salud», orientado acontribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de los niveles directivos de establecimientos y serviciosde salud, fortaleciendo especialmente su capacidad para formular un Plan Operativo Institucional con enfoqueestratégico. El módulo está basado en una metodología de autoaprendizaje.

2. Módulo Gestión Logística


Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicioss de Salud», orientadoa contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de los niveles directivos de establecimientos yservicios de salud, fortaleciendo su capacidad para realizar una gestión logística eficiente.

3. Módulo Gestión Financiera


Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicios de Salud», orientado acontribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de los niveles directivos de establecimientos y serviciosde salud, fortaleciendo su capacidad para realizar una gestión financiera eficiente.

4. Módulo Supervisión, Monitoreo y Evaluación

MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Noviembre 1998. 380 pp.

Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicios de Salud», y estáorientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de los niveles directivos de establecimien-tos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para realizar una adecuada gestión de supervisión, monitoreoy evaluación.

SERIE: INFORMES TÉCNICOS

1. Diagnóstico del Sistema de Mantenimiento

MINSA, PFSS, Subcomponente de Sistemas Operativos. Lima. Octubre 1998. 128 pp.

Esta publicación reseña las líneas principales del Diagnóstico del Sistema de Mantenimiento elaborado para elMINSA por la Asociación Consultora CESEL S.A. - EMEX S.A. - INTERSALUS S.A.

2. Diagnóstico de los Sistemas de Logística

MINSA, PFSS, Subcomponente de Sistemas Operativos. Lima. Enero 1999. 100 pp.

Esta publicación sintetiza los aspectos más importantes del Diagnóstico de los Sistemas de Logística elabora-do para el MINSA por la Firma Consultora SANIPLAN.

SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICOS

1. Tecnologías de Tratamiento de Residuos Sólidos de Establecimientos de Salud

MINSA, PFSS, Área de Residuos Sólidos Hospitalarios. Lima. Enero 1999. 64 pp.

Este documento resume el Enfoque de las Tecnologías de Tratamiento de Residuos Sólidos de Establecimientosde Salud, que será de gran utilidad para los directivos de los establecimientos de salud, permitirá identificar,seleccionar y organizar sistemas de tratamiento de desechos sólidos generados en los establecimientos de saluddel país.

2. Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios

MINSA, PFSS, Área de Residuos Sólidos Hospitalarios. Lima. Enero 1999. 440 pp.

El presente documento, Módulo de Capacitación “Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios”, desarrollalas áreas en las que es necesario intervenir para reorientar el comportamiento de la organización hospitalariapara lograr la Seguridad Sanitaria Hospitalaria, entendida como el incremento de la calidad del servicio ofreci-do a través del mejoramiento de las condiciones de salubridad, controlando los riesgos sanitarios, ambientalesy ocupacionales asociados a los residuos.

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