acv isquemico-

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Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (4): 467-498, octubre-diciembre de 2008

Tratamiento actual del ataquecerebrovascular isquémico (ACV) agudo

LUIS ALFONSO ZARCO1

FREDDY GONZÁLEZ2

JULIANA CORAL CASAS3

1 Neurólogo, profesor asistente, Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Medicina.

2 Residente IV, Departamento de Neurociencias, Unidad de Neurología, Hospital Universitario SanIgnacio, Bogotá, D.C., Colombia.

3 Neuróloga, profesora instructora, Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Medicina.

Recibido: 30-03-2007 Revisado: 15-04-2008 Aceptado: 15-07-2008

Resumen

El tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico (ACV) agudo cambió desde la publi-cación, en 1995, de los resultados del estudio NINDS (National Institute of NeurologicalDisorders and Stroke Trial) con activador tisular del plasminógeno. En este artículo sehace una revisión de la fisiopatología del ACV isquémico agudo, la generación del edema,la evaluación clínica, las pruebas diagnósticas, los estudios clínicos, y los criterios deinclusión y de exclusión para la trombólisis intravenosa al cabo de tres horas del inicio delos síntomas.

Palabras clave: ataque cerebrovascular isquémico, trombólisis, escala del Instituto Na-cional de Salud para Ataque Cerebrovascular (NIHSS).

Title:

Current treatment of acute stroke

Summary

The treatment of acute stroke changed since the publication in 1995 of the NINDS (NationalInstitute of Neurological Disorders and Stroke) for intravenous recombinant tissueplasminogen activator in acute stroke. We review the pathophysiology of brain ischemia,edema formation, clinical evaluation and diagnostic tests, thrombolysis trials, the inclusionand exclusion criteria of intravenous thrombolysis within three hours after the onset ofsymptoms in acute ischemic stroke.

Key words: stroke, thrombolysis, National Institutes of Health Stroke Scores (NIHSS).

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

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Zarco L.A., González F., Coral J., Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isquémico (ACV) agudo

Epidemiología

El ACV agudo constituye la terceracausa de muerte y la principal de dis-capacidad en los Estados Unidos. Enese país se presentan anualmente500.000 casos nuevos y 200.000 ca-sos recurrentes. En 2000 la prevalen-cia total del ACV se calculó en 4,7millones de personas y los costosaproximados del tratamiento agudo yde las consecuencias a largo plazo seestimaron en US$ 51,2 billones poraño[1]. En el hemisferio occidental, elACV es la causa más importante dediscapacidad[2].

Además de las consecuencias ca-tastróficas para el paciente y su fami-lia, el gran impacto socioeconómicode esta patología es evidente.

Se espera un incremento en la inci-dencia y prevalencia del ataque cere-brovascular por el aumento en laexpectativa de vida y, con ello, de lapoblación de adultos mayores. Portodo lo anterior, un tratamiento efecti-vo para esta devastadora enfermedades primordial[3].

Fisiopatología

Cascada isquémica

La reducción del flujo sanguíneo ce-rebral por debajo de ciertos valores esun evento crítico que origina una se-

rie de cambios funcionales, bioquími-cos y estructurales que culminan en lamuerte neuronal irreversible. Loseventos moleculares desencadenadospor la isquemia focal aguda puedenresumirse en una cascada dependien-te del tiempo (figura 1), caracterizadapor disminución en la producción deenergía, falla en las bombas iónicas yestimulación persistente de los recep-tores de glutamato que produce toxi-cidad sobre las neuronas del áreacomprometida[4]. La reducción delflujo sanguíneo cerebral priva a la neu-rona de sus principales sustratos ener-géticos: oxígeno y glucosa. Larecaptación sináptica de glutamato esun proceso dependiente de energía;por lo tanto, en la isquemia se produ-ce acumulación extracelular de gluta-mato, lo cual induce la estimulaciónde los receptores NMDA, AMPA,KAINATO y metabotrópico.

Posterior a la reducción del flujosanguíneo cerebral, hay disminuciónde ATP, falla en la recaptaciónsináptica del glutamato, estimulaciónde los receptores NMDA y AMPA, in-greso masivo de sodio, agua y calcio,lo cual activa a la cinasas de proteínasdependientes de calcio (PKC)(fosfolipasa, PLA2, óxido nítricosintetasa, SON, endonucleasas yproteasas), lo que origina una excesi-va acumulación intraneuronal de sodioy calcio. El sodio y el cloro ingresanal citosol por canales iónicos

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monovalentes, lo cual se acompaña dedifusión pasiva de agua que produceedema citotóxico. El incremento delcalcio intracelular activa fosfolipasasque lesionan la membrana celular, ge-neran ácidos grasos libres y producenácido araquidónico, prostaglandinas yleucotrienos. (Figura 2)

El calcio estimula la activación deproteasas que fragmentan el ADN y elcitoesqueleto; además, activa lipo-oxigenasas, ciclooxigenasas, oxidasade xantinas y sintetasas de óxido ní-trico, lo cual resulta en acumulaciónde radicales libres muy citotóxicos(figura 3)

Los radicales libres lesionan lamembrana mitocondrial interna, locual afecta la oxidación de proteínasque median en el transporte de elec-

trones en la cadena respiratoria; con-comitantemente, se produce edema dela mitocondria y liberación decitocromo C, el cual es un generadorde apoptosis.

Con la isquemia se activan losleucocitos, los cuales producencitocinas proinflamatorias, como elfactor de necrosis tumoral alfa y lainterleucina IB que, a su vez, inducenla expresión de moléculas de adhesiónendotelial: ICAM-1, selectinas P y E,que permiten la adhesión de losmacrófagos y monocitos al endotelio.Estos cruzan, luego, la pared del vasoe ingresan al parénquima, liberan me-diadores inflamatorios y se producenradicales libres[5]. Todo lo anteriorgenera muerte celular[4], la cual es elresultado final de dos procesos prin-cipales: la necrosis y la apoptosis; la

Figura 1. Cascada isquémica. Elaborado por Zarco L, González F, Coral J.

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necrosis predomina en el centro delinfarto y la apoptosis predomina enel área de penumbra isquémica (fi-gura 4).

La lesión mitocondrial inducidapor la toxicidad generada por los fac-tores previamente mensionados libe-

ra citocromo C al citosol; éste se uneal Apaf1 y a la procaspasa 3, forman-do el apoptosoma, el cual activa lacaspasa 3; y ésta, a su vez, genera lacascada apoptótica. Por otro lado, seactiva la molécula SMAC-diablo queinhibe a la proteína inhibidora de laapoptosis.

Figura 2. Cascada isquémica y necrosis celular. Elaborado por Zarco L, González F, Coral J.

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Figura 3. Generación de radicales libres en la isquemia. Elaborado porZarco L, González F, Coral J.

Figura 4. Activación de la apoptosis en isquemia. Elaborado por Zarco L, González F, Coral J.

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La necrosis se origina por la fallaenergética; se acompaña de edemacelular, edema del núcleo y la mito-condria, lesión del tejido vecino, lisisde la membrana celular e inflamacióny disolución de los organelos.

Debido a la circulación colateralque reduce el grado de isquemia, enel área de penumbra isquémica hayenergía suficiente para permitir la ex-presión de proteínas que median laapoptosis; ésta no se asocia a infla-mación, ni tampoco a daño del tejidovecino. Se caracteriza por fragmen-tación de la cromatina, reducción devolumen y condensación del citoplas-ma, agregados de mitocondria yribosoma, y condensación del núcleo.Los fragmentos celulares generadosconforman el denominado “cuerpoapoptótico”.

La apoptosis se genera medianteuna serie de cambios ordenados y es-trechamente regulados por la expre-sión de genes que suprimen opromueven la muerte celular y la acti-vidad de una familia de proteasas, de-pendientes de la cisteína y específicasdel aspartato, denominadas caspasas.Hasta la fecha, se han descrito 14enzimas diferentes de esta familia. Lascaspasas activan factores que destru-yen proteínas clave para la superviven-cia celular y activan la maquinaria quedegrada el ADN y lo divide en frag-mentos de 180 pares de bases nitro-

genadas denominados fragmentosinternucleosómicos.

Los genes que regulan la apopto-sis incluyen los que previenen la muer-te celular, como el bcl-2, y los que lapromueven, como el p53 y el bax. Unade las moléculas fundamentales parael inicio de la apoptosis es el citocromoC, el cual, en el daño mitocondrial,pasa de la mitocondria al citoplasma;allí se une al Apaf-1 para formar elapoptosoma, un complejo molecularconstituido por citocromo C, Apaf-1,ATP y procaspasa 9. El apoptosomaactiva a la caspasa 9, un iniciador dela apoptosis.

Existen proteínas, como el inhibi-dor neuronal de la apoptosis, queinhiben directamente la actividad dela caspasa 3 y protegen a las neuronasde la lesión isquémica.

El ACV isquémico fue la primeraenfermedad neurológica en la que sedescribió la activación de una caspasa(caspasa 1). Posteriormente se ha de-mostrado la activación de las caspasas3, 8, 9 y 11[6].

Penumbra isquémica

La penumbra isquémica se definecomo el área de tejido, potencialmen-te viable, con compromiso funcionalque rodea el centro del infarto. Laisquemia incluye áreas que se recupe-

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ran espontáneamente, denominadasáreas de oligoemia benigna, y áreasque progresan a cambios irreversiblesa menos que un tratamiento eficazmejore rápidamente el flujo sanguíneo;éstas últimas se denominan áreas depenumbra. La progresión a infartodepende del grado de circulación co-lateral, la duración de la lesión y elmetabolismo celular. La oligoemiabenigna se asocia a flujo sanguíneocerebral mayor de 17 ml por minutopor 100 g de tejido; la penumbra, avalores entre 10 y 17 ml por minutopor 100 g de tejido; y el centro del in-farto, a menos de 10 ml por minutopor 100 g de tejido[7].

Edema cerebral

Además de los mecanismos expues-tos previamente para explicar el ede-ma citotóxico, la isquemia por estrésoxidativo genera la expresión de ca-nales no selectivos, tales como el re-ceptor tipo 1 para la sulfonilurea(SUR-1) y el NCca-ATP, los cualespermiten el ingreso masivo de sodio ala célula. La apertura de estos canalesse efectúa 2 a 3 horas después del ini-cio de la lesión isquémica y se desen-cadena por la disminución del ATP.

El potasio sale de la célula a travésde los canales no selectivos paracationes. Sin embargo, como el citosolse encuentra con carga negativa ge-nerada por macromoléculas y proteí-

nas, existe un mayor ingreso de sodioque genera un gradiente osmótico, elcual, a su vez, origina desplazamien-to de agua al interior de la célula[9].

Por otro lado, la disfunción de loscapilares cerebrales por la isquemia yla lesión por reperfusión produce unaalteración progresiva en la permeabi-lidad de la barrera hematoencefálicaque lleva a la formación de edemaiónico, edema vasogénico y transfor-mación hemorrágica.

La formación del edema iónicoinvolucra el transporte de sodio a tra-vés de la barrera hematoencefálica, locual causa un gradiente eléctrico parael cloro y osmótico para el agua. Estostres componentes: sodio, cloro y agua,se desplazan del espacio intravascularal extracelular, en donde han disminui-do previamente por la formación deledema citotóxico. Durante el edemaiónico, las uniones estrechas de los ca-pilares se preservan y las macromolé-culas no pueden atravesar la barrerahematoencefálica. Posteriormente, ladisfunción endotelial conlleva a la for-mación de edema vasogénico por laalteración de la barrera hematoencefá-lica. Durante esta fase se desencadenaextravasación de proteínas plasmáticasal espacio extracelular, y macromolé-culas, como albúmina, IgG y dextrán,a las cuales la barrera es impermeableen condiciones normales y empiezan apropagarse rápidamente a través delendotelio.

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Se han propuesto varios mecanis-mos para explicar la alteración de lapermeabilidad endotelial: degradaciónde la membrana basal capilar porenzimas que se expresan en laisquemia, metaloproteinasas de lamatriz, gelatinasa A y gelatinasa B,pinocitosis inversa, activación de lasintetasa inducible de óxido nítrico yneuronal, polimerización de la actinadependiente de la célula endotelial congeneración de retracción y formaciónde espacios interendoteliales y altera-ción de las uniones estrechas[9].

Ayudas diagnósticas

Aunque el diagnóstico del ACV agu-do es esencialmente clínico, el papelde las neuroimágenes para entender la

fisiopatología y guiar la terapia es fun-damental[2].

La tomografía computadorizada(TC) sigue siendo la técnica deneuroimagen más utilizada para laevaluación de los pacientes con ACVisquémico[12]. Se han desarrolladoescalas cuantitativas basadas en loshallazgos de la escanografía cerebralcon el objetivo se optimizar la selec-ción de pacientes para trombólisis, ta-les como la escala de ASPECTS(Alberta Stroke Program EarlyComputed Tomography Score)[13].

El ECASS (European Cooperati-ve Acute Stroke Study) fue pionero endeterminar la importancia de cuanti-ficar los signos tempranos deisquemia (figura 5) para predecir el

Figura 5. TC simple de cráneo que evidencia el signo de la cuerda enun paciente con ACV isquémico de la arteria cerebral media.

Signos tempranos de isquemia enTAC

• Signo de la cuerda• Hiperdensidad en la cerebral

media izquierda• Hipodensidad en territorio

de la media izquierda conperdida de la diferenciaciónentre sustancia blanca y gris

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beneficio de la trombólisis intraveno-sa. En ese estudio, la decisión deagrupar en forma aleatoria los pacien-tes dependió de si tenían no más deun tercio del territorio de la arteriacerebral media comprometido. Infor-tunadamente, investigaciones poste-riores mostraron que tanto neurólogosexpertos en ACV y radiólogos tienendificultades para reconocer y medirestos cambios.

La escala ASPECTS se desarrollócon el objetivo de tener un instrumen-

to confiable y útil para medir los sig-nos tempranos de isquemia en TC,mediante un puntaje para el ACV is-quémico de circulación anterior. Laescala es simple; utiliza dos cortesaxiales: uno en el tálamo y los núcleosbasales, y otro inmediatamente supe-rior, en el que se observan los ventrí-culos laterales pero no los núcleosbasales (figura 6).

En estos dos cortes, que por defi-nición no son continuos, el territoriode la arteria cerebral media se divide

Figura 6. Cortes axiales, uno en el tálamo y los núcleos basales, y otro inmediatamentesuperior en el que se observan los ventrículos laterales pero no los núcleos basales.

Paciente con ACV isquémico extenso de la arteria cerebral media izquierda. Puntaje en laescala ASPECTS de 1. Se observa en el corte de la izquierda borramiento del núcleo

lenticular, brazo anterior de la cápsula interna, cabeza del núcleo caudado, corbatín de laínsula, corteza anterior, lateral y posterior a la ínsula; en el corte de la derecha,compromiso del área lateral y posterior de la arteria cerebral media izquierda.

Cortes de TAC para el cálculo del aspects

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en 10 áreas de interés. La presenciade hipodensidad en el parénquima oedema focal en alguna de estas áreasresta un punto en la escala. Unpuntaje de ASPECTS de 10 implicaun estudio normal de TC y un puntajede 0 indica compromiso difuso detodo el territorio de la cerebral me-dia (figura 7).

El ASPECTS basal se correlacionaen forma inversa con la gravedad delACV medido por la escala clínica delos National Institutes of Health(NIHSS) y, además, es factor pronós-tico del riesgo de hemorragiaintracraneal y del resultado funcionalposterior a la trombólisis. La sensibi-lidad del ASPECTS para el pronóstico

funcional es de 78% y la especifici-dad de 96%. La confiabilidad interob-servador e intraobservador de la escalaes excelente (k=0,71-0,89) y superiora la regla de un tercio de la arteria[14].

Hill y colaboradores aplicaron laescala de ASPECTS en las tomografíasde todos los pacientes incluidos en elestudio PROACT II (Phase II Rando-mized trial of recombinant Pro-urokinase by direct Arterial deliveryin Acute middle Cerebral arterysTroke), para establecer un punto decorte que diferenciara los pacientesque se beneficiarían de la trombólisis.Los pacientes con puntaje en la escalade ASPECTS mayor de 7, tuvieron tresveces mayores posibilidad de ser in-

Figura 7. Los números ilustran las 10 áreas de interés en las que se divide el territorio dela arteria cerebral media para el cálculo del ASPECTS. La presencia de hipodensidad en

alguna de estas áreas resta un punto en la escala.

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dependientes después de la trombóli-sis[15]. Un puntaje igual o menor de7 se asocia con un incremento claroen el riesgo de dependencia funcio-nal[14]. La escala es útil para predecirmortalidad e independencia funcionala los 90 días[15].

La resonancia magnética (RM) tam-bién se ha utilizado ampliamente enlos pacientes con sospecha de ACV.Las guías de 2003 para el manejo delACV isquémico de la American StrokeAssociation y la American HeartAssociation, indicaban la necesidad depracticar estudios adicionales paradeterminar la utilidad de la resonan-cia magnética como sustituto de la TCen pacientes con dicho diagnóstico,debido a que la detección de hemo-rragia intracerebral aguda por resonan-cia no estaba completamente validada.Atendiendo a esta necesidad, se pu-blicó un estudio que comparaba ladetección de sangrado intracranealmediante RM y TC, en el cual se en-contró una sensibilidad del 100% parala resonancia. Los estudios posterio-res han mostrado resultados simila-res[16]. Estos resultados sugieren quela resonancia magnética puederemplazar a la tomografía en latamización inicial para hemorragia enpacientes con sospecha de ACV isqué-mico. Además de su utilidad en el diag-nóstico de isquemia cerebral aguda, laresonancia magnética permite identi-ficar microhemorragias previas, lascuales se asocian con un mayor ries-

go de sangrado sintomático posteriora la realización de trombólisis[17].

En la mayoría de los centros, la TCcontinúa siendo la prueba diagnósticamás utilizada. Sin embargo, los nue-vos estudios sugieren que la resonan-cia magnética también puede usarsepara detectar hemorragia intracerebralaguda y puede ser una alternativa a latomografía.

Existe un acuerdo general en quelos estudios de resonancia con difu-sión y perfusión son útiles en la eva-luación diagnóstica de los pacientescon ACV, pero los aspectos logísticos,que incluyen la disponibilidad delequipo y los especialistas expertos eninterpretar las pruebas, limitan suuso[12].

Importancia de las imágenes en laselección del tratamiento

Con la aprobación de la terapiatrombolítica en la década de 1990, laesperanza de poder controlar o dismi-nuir el impacto del ACV isquémicoagudo tomó fuerza ya que esta terapiapermitiría disminuir la frecuencia delas tasas de mortalidad y morbilidad yproduciría un gran impacto a nivel desalud pública, familiar y personal.

A pesar de la implementación dela terapia con rtPA en muchos lugaresdel mundo, sólo un pequeño porcen-

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taje de pacientes reciben los benefi-cios de terapéutica, con mínimo im-pacto en la salud pública.

De forma paralela, en el campo delas neuroimágenes se han logradograndes avances en el estudio estaenfermedad con una aproximaciónmás exacta de su estado fisiopatológi-co. En especial, con el desarrollo detécnicas de resonancia de difusión yde perfusión, se estableció de formaaproximada el área de penumbra

isquémica: el objetivo principal de lasterapias disponibles (figuras 8a y 8b).

Lo anterior puede potencialmenteextender los beneficios de las terapiasactuales (trombólisis intravenosa,trombectomía mecánica o intervencio-nes combinadas).

Actualmente, los pilares fundamen-tales para el tratamiento con terapiatrombolítica se sustenta en el tiempo deinicio de los síntomas (“ventana tera-péutica”), la severidad de la presenta-ción clínica y la utilización de la

Figura 8a. Estudio realizado en paciente de 64 años de edad, que consultó porhemianopsia homónima derecha de 90 minutos de evolución. En las tres gráficas

superiores se observa la tomografía cerebral simple y en las tres inferiores el FLAIRsin alteraciones isquémicas;

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tomografía cerebral sin contraste comométodo de imagen.

A pesar de los desarrollos en las téc-nicas de imágenes, estos estudios noestán incluidos en los protocolos deevaluación y de toma de decisiones te-rapéuticas para los pacientes, y la prin-cipal razón de esta posición es elconsumo de tiempo adicional en estasvaloraciones (“tiempo es cerebro”).

Lo anterior puede cambiar próxi-mamente con la demostración de los

beneficios de instaurar terapias dereperfusión más allá de la ventana te-rapéutica actual, utilizando para ellouna aproximación fisiológica, con elestablecimiento del área de penumbraisquémica, lo cual significa tejidoneuronal potencialmente recuperablecon el tratamiento[35, 36].

Núcleo del infarto y penumbraisquémicaComo se mencionó previamente, sepueden identificar las áreas con distin-

Figura 8b. En esta resonancia las tres gráficas superiores corresponden a la secuencia dedifusión y las tres gráficas inferiores son las de perfusión por resonancia cerebral, lascuales evidencian lesión aguda en territorio de la arteria cerebral posterior izquierda.

(Cortesía de Sonia Bermúdez, archivo docente, Fundación Santa Fe de Bogotá).

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to grado de compromiso. En el núcleoisquémico el tejido expuesto rápida-mente desarrolla necrosis irreversible;alrededor del núcleo o centro del infar-to, se encuentra el área de penumbra yla de oligoemia benigna, las cuales de-penden de la circulación colateral[36,37] y son muy susceptibles de recupe-ración en caso de instaurarse tratamien-to de forma oportuna.

Con las técnicas de TC y resonan-cia magnética cerebral se puede esta-blecer de forma aproximada yrazonable el área de penumbraisquémica (figura 9).

Las anormalidades detectadas pordifusión son muy sensibles y especí-ficas para determinar el núcleo isqué-mico o área de lesión irreversible; estáconfirmado, por estudios experimen-tales y en humanos, que sin tratamien-to esta área rara vez se recupera.

Combinando las técnicas de difu-sión y perfusión por resonancia mag-nética se puede determinar el área depenumbra isquémica (figura 9). Estose conoce como desequilibrio entredifusión y perfusión (diffusion/perfusion mismatch).

Actualmente hay datos disponiblesque indican, que en ausencia de des-equilibrio entre difusión y perfusión,las terapias instauradas no son útiles.

Aunque hay menos estudios publi-cados, varios autores han demostradoque la tomografía axial puede propor-cionar información similar a la de laresonancia magnética.

Dos estudios demuestran la utilidadde establecer por estudios de imáge-nes el área de penumbra isquémica(desequilibrio difusión/perfusión) paraguiar la terapia en pacientes que noson elegibles para tratamiento con el

Figura 9. Imagen por resonancia magnética con difusión y perfusión.

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protocolo actual de terapia con rtPAintravenoso, porque se encuentran porfuera de la ventana terapéutica de 3horas[38].

En el estudio DIAS (Desmoteplasein acute stroke trial) se administró esteagente trombolítico a dosis de 125 µg/kg y se comparó con un grupo con-trol que recibió placebo; como crite-rios de inclusión se utilizaron: ventanaterapéutica de 3 a 9 horas, anormali-dad en la difusión menor de un terciodel territorio de la arteria cerebral me-dia y presencia de penumbraisquémica o desequilibrio difusión/perfusión mayor de 20%. Pese a queel número de pacientes incluidos enel estudio fue bajo, ya que sólo se in-cluyeron 26 pacientes y se aleatoriza-ron así: 15 pacientes en el grupo detratamiento y 11 pacientes al grupoplacebo, el porcentaje de reperfusión(70%) y de desenlace fueron superio-res en el grupo del tratamiento conrespecto al grupo que recibió placebo.

Otra publicación reportó eficacia dela terapia trombolítica en pacientes contiempo de evolución de 3 a 6 horas.Como criterio de selección se utilizóla presencia de desequilibrio difusión/perfusión mayor de 50% (n=43).Como medida de desenlace clínico seutilizó la escala de Rankin modifica-da, menor o igual a 2, y se comparócon la de los pacientes que recibieronprotocolo de terapia trombolítica enmenos de 3 horas, según las indica-

ciones del estudio NINDS (n=79). Nose encontraron diferencias estadística-mente significativas entre ambos gru-pos de tratamiento.

.Es así como el enfoque inicial de

las neuroimágenes estaba determina-do por el factor tiempo, pero gracias alos avances de estos estudios, éste hasufrido un gran cambio y en la actua-lidad el enfoque está encaminado aevaluar el estado fisiopatológico deltejido para guiar las decisiones tera-péuticas. Esto puede significar exten-der los beneficios de las terapiasdisponibles a un mayor número depacientes[35-37].

Tratamiento

Historia y evidencia de latrombólisis

El objetivo central de las intervencio-nes terapéuticas en el accidente cere-brovascular isquémico es el área depenumbra isquémica[3]. La trombóli-sis está dirigida a la causa inmediatade 80% de los ACV isquémicos: laoclusión de una arteria cerebral por untrombo.

El concepto de deshacer trombosen esta patología data de 1950. Antesde 1990, en la mayoría de los estu-dios se utilizaba urocinasa o estrepto-cinasa, sin demostrarse ningúnbeneficio[8]. En 1995, se publicaronlos resultados del European Coopera-

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tive Acute Stroke Study (ECASS) I ydel National Institute of NeurologicalDisorders and Stroke (NINDS) conactivador tisular del plasminógenorecombinante para trombólisis intra-venosa en ACV isquémico agudo; lossiguieron el ECASS II en 1998 y elAlteplase Thrombolysis for Acute Non-interventional Therapy in IschemicStroke (ATLANTIS) en 1999[3].

En 1996, la Food and DrugAdministration aprobó el tratamientocon activador tisular del plasminógeno(rt-PA) por vía intravenosa para ACVisquémico agudo, con ventana tera-péutica de tres horas en relación con elinicio del cuadro clínico. La base paraesta aprobación fueron los resultadosdel NINDS, en el cual se trataron conrt-PA 624 pacientes con accidente ce-rebrovascular isquémico dentro de lasprimeras tres horas de evolución; ladosis empleada fue de 0,9 mg/kg (do-sis total máxima de 90 mg).

El estudio fue llevó a cabo en dospartes. En la primera, se aleatorizaronal grupo de tratamiento 291 pacien-tes; la medida de desenlace fue la me-joría neurológica a las 24 horas deltratamiento evidenciada por una dis-minución de 4 ó más puntos en la es-cala de los NIH. En la segunda parte,se enrolaron al grupo de tratamiento333 individuos; la medida de desen-lace fue el odds ratio global para unpronóstico favorable de recuperaciónneurológica a los tres meses determi-

nado por las escalas de Barthel,Rankin, Glasgow y NIHSS.

En la primera parte, no se eviden-ciaron diferencias estadísticamente sig-nificativas entre el grupo tratado conrt-PA y el grupo placebo en cuanto alporcentaje de recuperación neurológi-ca a las 24 horas. En la segunda parte,se confirmó el beneficio clínico a lar-go plazo con un odds ratio de 1,7 (IC95% 1,2-2,6) para un pronóstico fa-vorable. Los pacientes tratados con rt-PA tuvieron, por lo menos, 30% másde probabilidades de tener una míni-ma o ninguna discapacidad a los tresmeses[10].

La trombólisis permite reducir enforma significativa la discapacidad porACV isquémico. Sin embargo, se aso-cia a 6% de riesgo de hemorragiaintracerebral. Este riesgo es aún ma-yor en pacientes que no cumplen es-trictamente los criterios de selección.Pocos pacientes con ACV isquémicoagudo acuden a las urgencias médi-cas dentro del tiempo de ventana tera-péutica, por lo cual solamente el 2%de ellos son tratados actualmente conrt-PA[8].

Hacke y colaboradores hicieron unmetanálisis para evaluar los resultadosdel NINDS y los dos ECASS, e inclu-yeron 2.044 pacientes, 1.034 tratadoscon rt- PA y 1.010 con placebo. Eva-luaron el impacto del rt-PA en la re-ducción de discapacidad (puntaje en

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la escala de Rankin menor o igual a 2versus mayor o igual a 3), hemorragiaintracraneana sintomática y mortali-dad. El análisis fue estratificado paralas ventanas terapéuticas de 0 a 3 ho-ras y de 0 a 6 horas. Sin embargo, esdifícil comparar las complicacioneshemorrágicas entre los ECASS y elNINDS debido a las diferencias en ladefinición de los eventos hemorrági-cos sintomáticos. En este metanálisisla administración de rt-PA en las pri-meras 3 horas de ventana terapéuticase asoció con una reducción del 45%en el riesgo de tener un desenlace des-favorable (OR=0,55; IC 95% 0,41-0,72), mientras que la administraciónde rt-PA al cabo de 6 horas redujo en37% el riesgo de discapacidad o muer-te (OR=0,63; IC 95% 0,53-0,76), perose asoció a un incremento significati-vo de hemorragia intracraneana(OR=3,23; IC 95% 2,39-4,37).

Una revisión sistemática de la lite-ratura publicada por Cochrane, quecomprendía todos los experimentosclínicos controlados de cualquier agen-te trombolítico comparado conplacebo en pacientes con ACV isqué-mico, incluyó los siguientes estudios:NINDS, ECASS I, ECASS II,ATLANTIS A y B, PROACT I y II,Australian Streptokinase Trials (ASK),Multicenter Acute Stroke Trial-Europe(MAST-E), Multicenter Acute StrokeTrial-Italy (MAST-I), y varios estudiospequeños. Se analizaron 5.216 pacien-tes en 17 estudios, de los cuales, 2.889

fueron tratados con rt-PA. En estemetanálisis, la terapia trombolítica ad-ministrada en las primeras 6 horas deiniciado el cuadro clínico redujosignificativamente la proporción depacientes con muerte o dependenciafuncional (puntaje igual o mayor a 3en la escala de Rankin) (OR=0,83; IC95% 0,73-0,94). Para los pacientes tra-tados al cabo de las primeras tres ho-ras del inicio del ACV, se concluyó quela terapia trombolítica fue más efecti-va (OR=0,58; IC 95% 0,46-0,74).

La revisión sistemática de la litera-tura de los estudios grandes muestraun beneficio de la terapia trombolítica,aun al cabo de 6 horas del inicio delACV. El riesgo de hemorragiaintracraneal no se incrementó por eltiempo en los estudios ECASS yNINDS. En el metanálisis, la tasa dehemorragia intracraneal fue ligera-mente superior para la ventana de 6horas comparada con la de 3 horas(OR=3,23 versus 2,68), pero sinsignificancia estadística.

Se publicó recientemente un estu-dio realizado por Hacke y colabora-dores en el cual se evaluó la eficaciade la trombólisis con desmoteplaseentre las 3 y 4.5 horas después del ini-cio de los síntomas del ACV. Se inclu-yeron 821 pacientes, de los cuales 418se aleatorizaron al grupo que recibióalteplase y 403 al grupo placebo, elpromedio del tiempo para la adminis-tración del medicamento fue 3 horas

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y 59 minutos. El resultado del estudiodemostró que los pacientes que reci-bieron alteplase tuvieron un desenla-ce más favorable que los pacientes querecibieron placebo. (52,4% vs. 45,2%OR, 1.34; 95% intervalo de confianza[CI], 1.02 a 1.76; P=0.04. La inciden-cia de hemorragia intracranealsintomática fue mayor en el grupo querecibió alteplase que el placebo 2,4%vs. 0,2%; P=0.008. La mortalidad fuesimilar en los 2 grupos. Se concluyóen este estudio que el uso de alteplasaIV administrada entre las 3 y 4.5 ho-ras después del inicio de los síntomasdel ACV mejora significativamente elestado funcional, aunque el uso dealteplase aumentó la tasa de hemorra-gia intracraneal sintomática.

Estos resultados sugieren que sepuede ampliar la ventana terapéuticaa 4.5 horas, se espera que este estudiomodifique las guías actuales en la te-rapia trombolítica[43].

Se ha demostrado claramente lautilidad de la terapia trombolítica in-travenosa con rt-PA en el ACV isqué-mico al cabo de tres horas del iniciode los síntomas. El número necesariode pacientes por tratar para evitar 1muerte o discapacidad es de 7 en estaventana terapéutica[11].

Nuevos conceptos y avances entrombólisis

Contrario al concepto tradicional,el uso previo de aspirina no incrementa

el riesgo de hemorragia intracranealsintomática después de la administra-ción de rt-PA[18]. Los estudios handemostrado que el rt-PA puede admi-nistrarse con un margen aceptable deseguridad en estas condiciones, cuan-do se respetan las guías para la selec-ción de los pacientes[19].

Se ha reportado la presencia deangioedema oro-lingual en 9 de 176pacientes tratados con rt-PA intrave-noso. En la mayoría de los casos loshallazgos fueron leves y transitorios.El riesgo fue mayor en los pacientestratados previamente con inhibidoresde la enzima convertidora deangiotensina[20]. Se han reportadootros casos de edema más grave degarganta o boca[21]. Sin embargo, eluso previo de inhibidores de la enzi-ma convertidora de angiotensina no esuna contraindicación para la adminis-tración de rt-PA[12].

Hacke y colaboradores encontra-ron que los subtipos de accidente ce-rebrovascular isquémico no influyenen la respuesta al tratamiento con rt-PA. Este hallazgo implica que la de-terminación del subtipo de ACV (porejemplo, vaso pequeño, vaso grande,cardioembólico) no es un requisitopara la administración de rt-PA. Losresultados de este estudio sugieren quelos ACV menores también se benefi-cian de la trombólisis[22].

Un reporte reciente del análisiscombinado de varios estudios clínicos

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con rt-PA sugiere que algunos pacien-tes pueden beneficiarse del tratamien-to más allá de las 3 horas de la ventanaterapéutica actual. El límite de tiempopara un pronóstico favorable en eseanálisis es de 4,5 horas[23]. Sin em-bargo, se requieren estudios adiciona-les para ampliar a 4,5 horas la ventanaterapéutica en las guías internaciona-les[12].

La revisión de los datos disponiblesen la actualidad muestra que la trom-bólisis intraarterial se asocia a una re-ducción en la mortalidad y probabilidadde pronóstico favorable después de unaccidente cerebrovascular, peroincrementa el riesgo de complicacio-nes hemorrágicas[24] y no existe evi-dencia actual que indique que latrombólisis intraarterial sea superior ala intravenosa. La combinación de te-rapia intravenosa e intraarterial estásiendo evaluada y se requieren estudiosque sustenten una recomendación detratamiento combinado.

Se han investigado nuevos agentestrombolíticos como desmoteplase,reteplase y tenecteplase, pero los da-tos prospectivos que hayan compara-do estos fármacos con el rt-PAintravenoso son pocos[12].

Aunque la experiencia en la pobla-ción infantil es limitada, los trombolí-ticos se han usado exitosamente enniños con ACV isquémico[25].

Los grandes estudios aleatorios ycontrolados de rt-PA incluyen pocospacientes mayores de 80 años. Laedad avanzada se ha asociado con unincremento en la mortalidad hospita-laria y mayor riesgo de hemorragiaintracraneal. Sin embargo, en un estu-dio publicado recientemente de ban-cos de datos multicéntricos, el cualcompara un grupo de pacientes ma-yores de 80 años tratados con rt-PAintravenoso con un grupo integradopor menores de 80 años tratados conel mismo medicamento, no se encon-traron diferencias en la eficacia y tasade hemorragia intracraneal (asintomá-tica, sintomática y fatal) entre los dosgrupos, aunque la mortalidad a tresmeses fue más alta en los pacientes másviejos. Mediante análisis de regresiónlogística, en el mismo estudio se en-contraron como factores independien-tes de pronóstico: la severidad del ACV,el tiempo de la trombólisis, las cifrasde glucemia y el antecedente de en-fermedad coronaria. La edad no seconstituyó en un factor independientede pronóstico[26].

El empleo exitoso y seguro del rt-PA intravenoso por neurólogos porfuera de centros académicos, en lapráctica privada y hospitales comuni-tarios, ha sido controvertido[27-29].Sin embargo, Dick y colaboradorespublicaron un estudio de 101 sujetoscon accidente cerebrovascular isqué-mico tratados con rt-PA intravenoso,

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reunidos en tres hospitales de prácticacomunitaria del área de Cleveland,entre 1997 y 2003. Encontraron en lospacientes, antes de ser tratados, unamedia de 10,8 en la escala del NIHSS,a las 24 horas después del tratamien-to, la media fue de 3 y, al egreso delhospital, de 2,1. Sólo se presentaron 2casos de hemorragia intracranealsintomática. Esta práctica permitió ele-var la tasa de pacientes tratados contrombólisis intravenosa de 4,7% a10,3% en esa área, entre 1999 y 2003.Estos resultados permiten inferir quela trombólisis intravenosa con rt-PApuede administrarse en forma efecti-va y segura por neurólogos en supráctica privada y en hospitales comu-nitarios por fuera de centros académi-cos[30].

Aproximadamente, una quinta par-te de los ACV isquémicos se presen-tan en el territorio posterior; la oclusiónde la arteria basilar causa el más de-vastador de estos eventos isquémicos.Sin tratamiento, la mortalidad de estacondición es de 90% y la probabili-dad de independencia funcional esnula.

Un análisis sistemático de la litera-tura recientemente publicado demos-tró que la trombólisis intraarterial com-parada con la intravenosa para eltratamiento de la oclusión de la arteriabasilar, logra recanalizar el vaso másfrecuentemente. Sin embargo, las ta-sas de supervivencia, muerte y depen-

dencia funcional son iguales para am-bos tratamientos. La recanalización selogra en más de la mitad de los indi-viduos con oclusión de la arteriabasilar tratados tanto con trombólisisintraarterial como con trombólisis in-travenosa, y entre 45% y 50% de lossobrevivientes logran independenciafuncional. El efecto del tratamientointravenoso no difiere mucho del in-traarterial y representa, probablemen-te, la mejor opción que muchos cen-tros pueden ofrecer a las víctimas deeste tipo de ACV[31].

Tratamiento del ACV isquémico

Abordaje inicial

El éxito del tratamiento del ACV is-quémico comienza con el reconoci-miento temprano de los síntomas porparte de los familiares del paciente yla consulta oportuna a urgencias. Lavaloración inicial debe incluir elABC: evaluación de la vía aérea, res-piración y circulación. Se debe: de-terminar la saturación de oxígenomediante pulsooximetría[4]; ideal-mente, monitorizar la tensión arterialy el electrocardiograma; canalizardos venas[32]; tomar muestras de la-boratorio para hemograma, pruebasde coagulación, glucemia y marcado-res de isquemia miocárdica (clase I,evidencia B), electrolitos y función re-nal[4], y administrar solucionesisotónicas, como solución salina nor-mal. Se debe evitar administrar glu-

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cosa, la cual puede incrementar eledema cerebral[32].

La historia clínica adecuada y losexámenes general y neurológico com-pletos son la piedra angular del diag-nóstico. La presencia de déficit focalde inicio súbito en ausencia de trau-ma sugiere accidente cerebrovascu-

lar[4] (tabla 1). El primer paso en laevaluación diagnóstica inicial es con-firmar que el compromiso neurológicoobedece a un ACV isquémico y no auna hemorragia intracraneal. La pre-sencia de cefalea intensa, vómito,coma al ingreso, terapia previa conwarfarina y presión arterial sistólicapor encima de 220 mm Hg, son ele-

Tabla 1Patrones de compromiso neurológico frecuentes en pacientes con ACV

AfasiaHemiparesia derechaHipoestesia derechaFalta de atención, derechaHemianopsia homónima derechaCompromiso de la mirada conjugada hacia laderecha

Hemiparesia izquierdaHipoestesia izquierdaFalta de atención, izquierdaHemianopsia homónima izquierdaCompromiso de la mirada conjugada hacia laizquierda

Compromiso motor o sensitivo en las cuatroextremidadesCompromiso cruzado (pares craneales de unlado y vías largas del otro)Nistagmo y mirada disconjugadaAtaxiaDisfagiaDisartria

Ataxia apendicular ipsilateralAtaxia de la marcha

Déficit motor puroDéficit sensitivo puroDisartria mano, torpeAtaxia - hemiparesia

Hemisferio izquierdo(dominante) accidente cerebrovascularmayor o ramas corticales

Hemisferio derecho(dominante) accidente cerebrovascularmayor o ramas corticales

Tallo cerebral

Cerebelo

Compromiso subcortical profundo ode tallo cerebral

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mentos que sugieren ACV hemorrá-gico. Segundo, ante la sospecha deaccidente cerebrovascular isquémico,la evaluación debe ayudar a determi-nar la posibilidad de tratamiento contrombólisis[33].

En la anamnesis se debe hacer én-fasis en el tiempo de inicio de los sín-tomas, lo cual es fundamental. Se debeconsiderar el tiempo de inicio a partirde la última vez que el paciente fuevisto sin déficit neurológico. Cuandoel déficit se presenta al despertar, eltiempo de inicio se considera desde lanoche anterior antes de irse a acos-tar[32]. Se debe aplicar la escala deNIHSS para ACV (tabla 2), la cual esun instrumento estandarizado quepermite registrar y medir la severidaddel compromiso neurológico[34].

Esta escala es ampliamente usaday el puntaje inicial tiene un valor pro-nóstico importante. Aproximadamen-te, 60% a 70% de los pacientes conACV isquémico con un puntaje inicialmenor de 10, tienen un pronóstico fa-vorable después de un año, compara-dos con sólo 4% a 17% de los quetienen un puntaje inicial mayor oigual a 20. La escala del NIH permiteidentificar los individuos con mayorriesgo de hemorragia intracraneal aso-ciada a la trombólisis. En el NINDS,los sujetos con puntaje igual o mayorde 20 tuvieron mayor riesgo de hemo-rragia[33].

El siguiente paso es practicar unestudio de imágenes cerebrales, elcual es indispensable para descartarla presencia de hemorragia, realizarel diagnóstico diferencial, guiar el tra-tamiento y permitir la selección ade-cuada de los pacientes candidatos atrombólisis (clase I, nivel de eviden-cia A).

Como ya se mencionó anteriormen-te, el estudio de TC sigue siendo la prue-ba más utilizada para esta finalidad. Eluso de resonancia magnética no deberetardar el tratamiento de un pacienteque reúna los criterios de selección paratrombólisis intravenosa (recomenda-ción clase B)[12, 33]. Uno de los obje-tivos es practicar el estudio de TC,máximo, 25 minutos después de queel paciente haya ingresado a la unidadde urgencias y disponer de 20 minutosadicionales para su interpretación, detal manera que el intervalo entre el in-greso del paciente y la interpretaciónde la TC no exceda los 45 minutos. Lospacientes requieren sólo un número li-mitado de pruebas de laboratorio comoparte de la evaluación diagnóstica (ta-bla 3) (clase I, evidencia B).

Como el tiempo es vital, la esperade los resultados de tiempo de pro-trombina y tiempo parcial de trom-boplastina no debe retardar la trom-bólisis, a menos que se sospechenanormalidades de la coagulación o elpaciente esté recibiendo warfarina oheparina.

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Ítem Aspecto evaluado Respuesta y puntaje

1A Nivel de conciencia 0: alerta1: somnoliento3: estuporoso4: coma

1B Orientación 0: ambas respuestas correctas(dos preguntas) 1: sólo una respuesta correcta

2: ambas respuesta incorrectas

1C Ejecución de dos comandos 0: ejecuta ambas órdenes en forma correcta1: ejecuta sólo una correctamente2: no ejecuta ninguna

2 Mirada 0: normal1: paresia de la mirada conjugada2: parálisis completa de la mirada

3 Campos visuales 0: sin déficit1: hemianopsia parcial2: hemianopsia completa3: hemianopsia bilateral

4 Expresión facial 0: normal1: paresia facial menor2: paresia facial parcial3: paresia facial completa

5 Fuerza (brazo) 0: normala. izquierdo 1: desviación hacia abajo antes de 5 segundosb. derecho 2: caída antes de 5 segundos

3: sin esfuerzo antigravitatorio4: sin movimiento

6 Fuerza (pierna) 0: normala. izquierda 1: desviación hacia abajo antes de 10 segundosb. derecha 2: caída antes de 10 segundos

3: sin esfuerzo antigravitatorio4: sin movimiento

7 Ataxia apendicular 0: ataxia1: ataxia en una extremidad2: ataxia en dos extremidades

8 Sensibilidad 0: sin déficit sensitivo1: déficit sensitivo leve2: déficit sensitivo grave

9 Lenguaje 0: normal1: afasia leve2: afasia grave3: afasia global o mutista

10 Articulación 0: normal1: disartria leve2: disartria grave

11 Inatención 0: ausente1: leve (sólo una modalidad sensorial)2: grave (dos modalidades)

Tabla 2Escala del NIH para ACV

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Para todos los pacientes:TC de cráneo simple o RM cerebral en centros calificadosElectrocardiograma y pruebas para detección de isquemiaGlucemiaElectrolitos séricosPruebas de función renalHemograma completo incluyendo recuento de plaquetasTiempo de protrombina e INRTiempo parcial de tromboplastina

En pacientes seleccionados:Función hepáticaPrueba de embarazoTamización para tóxicosDeterminación sérica de alcoholPunción lumbar (en caso de sospecha de hemorragia subaracnoidea)Electroencefalograma (ante sospecha de crisis epiléptica)

Tabla 3Estudios diagnósticos en la evaluación inicial del ACV

Medidas generales de soporte ytratamiento de las complicacionesagudas

Muchas de estas medidas están basa-das en consenso, por el limitado nú-mero de estudios que evalúen suutilidad.

Mantener una adecuada oxigena-ción tisular es de gran importancia; serecomienda lograr una saturación deO

2 igual o mayor de 92%, monitoriza-

da con pulsoximetría (clase I, eviden-cia C).

En los individuos con depresión dela conciencia o disfunción bulbar quecausen compromiso de la vía aérea,se recomienda la intubación orotra-

queal y asistencia respiratoria (clase I,evidencia C).

Se debe administrar oxígeno en lospacientes con hipoxemia. Los indivi-duos sin hipoxemia no se beneficiandel oxígeno suplementario (clase I,evidencia C).

Se recomienda el monitoreo del rit-mo cardiaco durante la evaluación ini-cial, para detectar fibrilación auriculary arritmias (clase I, evidencia C)[33].

Existe consenso en evitar trata-mientos con agentes antihipertensi-vos, a menos que la cifra de tensiónarterial sistólica sea mayor de 220 mmHg o la tensión arterial diastólica seamayor de 120 mm Hg. Para el caso

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de los pacientes candidatos a trom-bólisis, existe acuerdo general en tra-tar la hipertensión sólo cuando la pre-sión arterial sistólica sea igual o mayorde 185 mm Hg o la presión arterial dias-tólica sea igual o mayor de 110 mmHg[12] (tabla 4).

Debe evitarse el uso de nifedipinasublingual por el riesgo de reducciónimpredecible y no controlada de la pre-sión arterial (recomendación clase C).

En los pacientes que requieran dis-minución de las cifras de presiónarterial, una meta razonable es lograrun descenso del 15%, aproximada-

mente, durante las primeras 24 horasdel inicio del ACV.

Las cifras de glucemia mayores de140 mg/dl en las primeras 24 horas delACV se han asociado con un peor pro-nóstico; por lo tanto, se debe tratar coninsulina ante cifras por encima de estenivel, con adecuada vigilancia paraevitar la hipoglucemia (clase I, eviden-cia C).

En la actualidad, las estrategias quetienen por objetivo mejorar el flujosanguíneo modificando las propieda-des reológicas de la sangre (pentoxi-filina) o incrementando la presión de

Tabla 4Tratamiento de la hipertensión arterial en el ACV isquémico

Tratamiento

Observar a menos que haya compromisode otro órgano: infarto agudo demiocardio, disección aórtica, edemapulmonar, encefalopatía hipertensiva.

Labetalol, 10 a 20 mg, IV, en 1 a 2 minutosPuede repetirse o doblarse cada 10minutos (dosis máxima de 300 mg).

Nitroprusiato, 0,5 µg/kg minuto

Labetalol, 10 a 20 mg, IV, en 1 a 2 minutosPuede repetirse una vez.

Tensión arterial en mm Hg

A. No candidatos a trombólisis

Sistólica igual o menor de 220 o diastólicamenor o igual de 120 mm Hg

Sistólica mayor de 220 ó diastólica entre121 y 140 mm Hg

Diastólica mayor de 140 mm Hg

B. Candidatos a trombólisis (pretratamiento)

Sistólica mayor de 185 ó diastólica mayorde 110 mm Hg

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perfusión (hemodilución), no han de-mostrado ser útiles (clase I)[33].

No obstante, hay acuerdo en quela hipoglucemia debe corregirse consolución salina normal (clase I, nivelde evidencia C).

Terapia trombolítica

La administración de rt-PA intravenosoa dosis de 0,9 mg/kg (dosis máxima to-

tal de 90 mg) es el tratamiento de elec-ción para los pacientes con accidentecerebrovascular isquémico adecuada-mente seleccionado dentro de las prime-ras tres horas de evolución del cuadroclínico (clase I, nivel de evidencia A).

Debe evitarse cualquier retraso en eltratamiento del paciente (recomendaciónclase A)[12]. La selección está basada enlos criterios enunciados en la (tabla 5).

Tabla 5Criterios de selección para trombólisis intravenosa con rt-pa para ACV isquémico en

ventana terapéutica de 3 horas

Criterios de inclusiónAccidente cerebrovascular isquémico con evolución igual o menor de 3 horasDéficit neurológico cuantificable en la escala del NIHTC de cráneo sin evidencia de hemorragia

Criterios de exclusiónAntecedentes de accidente cerebrovascular o trauma craneoencefálico en los últimos 3meses

Antecedente de cirugía mayor en los últimos 14 días

Hemorragia gastrointestinal o del tracto urinario en los últimos 21 días

Historia de hemorragia intracraneal

Punciones arteriales en sitios no compresibles en los últimos 7 días

Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea

Mejoría rápida y espontánea del déficit o déficit neurológico menor o aislado

Convulsiones con compromiso neurológico posictal residual

Evidencia de sangrado activo o trauma agudo (fractura) al examen físico

Tratamiento previo con anticoagulantes e INR mayor a 1,7

Anticoagulación con heparina en las últimas 48 horas y PTT elevado

Recuento de plaquetas menor a 100.000 por mm3

Tensión arterial sistólica mayor de 185 mm Hg y diastólica mayor de 110 mm Hg

Tratamiento agresivo para lograr reducir la tensión arterial a los límites establecidos

Glucemia por debajo de 50 mg/dl o por encima de 400 mg/dl

Evidencia en el estudio de TC de infarto multilobar (hipodensidad mayor a un tercio delterritorio de la cerebral media)

493


El protocolo de tratamiento se muestraa continuación en la (tabla 6).

Los pacientes con ACV mayor(puntaje en la escala del NIH mayorde 22) tienen un pronóstico desfavo-rable, independientemente si son tra-tados o no con trombólisis.

Los individuos con crisis epilépti-cas al inicio del ACV isquémico pue-

den ser candidatos a trombólisis si elclínico está seguro de que el déficitresidual es secundario al ACVy no aun fenómeno posictal[33].

En la actualidad, ningún agentecon efecto neuroprotector puede serrecomendado para el tratamiento delos pacientes con ACV isquémico (cla-se III, evidencia A).

Tabla 6Protocolo para la administración del rt-PA

Calcular la dosis de rt-PA intravenoso a 0,9 mg/kg (máximo, 90 mg dosis total), aplicar el10% de la dosis en bolo en un minuto y el resto en infusión continua en una hora.

Monitorizar el paciente en la unidad de cuidado intensivo.

Realizar valoración neurológica cada 15 minutos durante la infusión de rt-PA y posterior-mente cada 30 minutos durante las primeras 6 horas; luego, cada hora en las primeras 24horas del tratamiento.

Si el paciente desarrolla cefalea, náusea, vómito o hipertensión aguda durante la infusión,suspéndala y tome una TC urgente.

Medir la tensión arterial cada 15 minutos durante las primeras 2 horas, cada 30 minutosdurante las siguientes 6 horas y, luego, cada hora dentro de las primeras 24 horas detratamiento.

Si la tensión arterial diastólica se encuentra entre 105 y 120 mm Hg y la sistólica entre180 y 230 mm Hg, se debe administrar 10 mg de labetalol IV en 2 minutos. Se puederepetir o doblar la dosis de labetalol cada 10 a 20 minutos, hasta un máximo de 300 mg.Una alternativa es colocar el bolo inicial de labetalol y seguir con infusión continua de 2a 8 mg por minuto.

Si la tensión arterial diastólica se encuentra entre 121 y 140 mm Hg y la sistólica es mayorde 230 mm Hg, administrar 10 mg de labetalol en 2 minutos. Puede repetirse o doblarse ladosis de labetalol hasta un máximo de 300 mg. Una alternativa es colocar el bolo inicialde labetalol y seguir con infusión continua de 2 a 8 mg por minuto. Si no hay control,considerar inicio de nitroprusiato de sodio.

Si la tensión arterial diastólica es mayor de 140 mm Hg, iniciar infusión de nitroprusiatode sodio a 0,5 mg/kg por minuto.

Evitar o retardar la colocación de sonda nasogástrica, sonda vesical o catéteresintraarteriales.

494


Se recomienda la evaluación delestado nutricional basal y la instaura-ción de medidas tendientes a corregircualquier alteración nutricional exis-tente (clase C) (12).

Trombólisis intraarterial

La trombólisis intraarterial es una al-ternativa en pacientes con tiempo deevolución menor de 6 horas en el te-rritorio de la arteria cerebral media yque no son elegibles para terapiatrombolítica IV. Esta opción de trata-miento requiere un centro con los re-cursos técnicos apropiados y personalcalificado.

En pacientes con antecedente decirugía reciente (menos de 14 días), latrombólisis IA es una estrategia demanejo razonable (nivel IIa, eviden-cia C).

Anticoagulantes

La evidencia actual muestra que la uti-lización temprana de medicaciónanticoagulante está asociada a un ma-yor riesgo de complicaciones hemorrá-gicas; de igual manera, no disminuyeel riesgo de recurrencia temprana. Estotambién incluye el subgrupo de pacien-tes con origen cardioembólico.

Los datos disponibles confirmanque esta terapia no mejora el desenla-ce (clase III, evidencia A).

En pacientes con indicación parart-PA, no se debe iniciar medicaciónanticoagulante en las primeras 24 ho-ras posteriores a la trombólisis[33].

Antiagregantes plaquetarios

El inicio de aspirina en las primeras48 horas desde el inicio del ACV, tie-ne impacto leve pero significativo enla disminución de la morbilidad y lamortalidad (dosis inicial de 325 mg)(clase I, evidencia A).

En caso de utilizar un trombolítico,la aspirina no se debe iniciar en lasprimeras 24 horas. Se recomienda lautilización de aspirina a largo pla-zo[33].

Intervención endovascular

La FDA ha aprobado recientemente undispositivo para la extracción mecá-nica del coágulo del vaso obstruido(MERCI Retrieval System). A pesar desu aprobación, la utilidad clínica nose ha establecido con claridad (claseIIb, evidencia B) y se requieren estu-dios adicionales sobre esta técni-ca[41].

Terapias combinadas

El uso de doppler transcraneal ha de-mostrado amplificar el efecto del rt-PA[42], y se han logrado mayorestasas de recanalización del vaso, sin

495


obtener diferencias estadísticamentesignificativas en las medidas de des-enlace a 3 meses. Esto ha justificadola realización de más estudios en estaárea, con utilización adicional demicroburbujas para amplificar el efectosistémico[43] o de dispositivosendovasculares[44].

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