ACV

Yulisa Yajaira Tapia Chavesta

Marisol Tocto Llacsahuanga

Ciclo IX

Integrantes

Dr. Mauro Vásquez Sánchez

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTÍN

DEFINICION

• Se define el Accidente cerebrovascular (ACV)

como la aparición repentina de un

déficit neurológico encefálico, causado por

un trastorno circulatorio cerebral.

Síndrome clínico caracterizado por disfunción cerebral focal y aguda con síntomas que duren más de

24 horas o lleven a la muerte; causado por hemorragia

intracerebral (HIC) espontánea o inadecuada

perfusióncerebral, como resultado de una disminución del flujo.

Accidente isquémico Transitorio (AIT)

Trastorno episódico y focal de la circulación cerebral o retiniana de comienzo generalmente brusco que determina la aparición de alteraciones neurológicas subjetivas (síntomas) u objetivas (signos) de breve duración (minutos), con recuperación completa antes de las 24hs(en revisión).

Déficit neurológico isquémico reversible (DNIR): recuperación completa de la función neurológica entre 24 hs. y 3 semanas.

Ictus progresivo: las manifestaciones deficitarias iniciales evolucionan empeorando o agregando otros signos y síntomas.

Ictus establecido: el déficit neurológico inicial no se modifica en 24 hs. En territorio carotídeo y 72 hs. en territorio vértebro-basilar.

FACTORES DE RIESGO -

MODIFICABLES

FACTORES DE RIESGO – NO MODIFICABLES

EPIDEMIOLOGÍA

3º causa de muerte en los

países desarrollados2º causa de

muerte en > 85 años

1º causa de discapacidad

En familiares de 1er grado la

incidencia es de 2-3 veces mayor.

INCIDENCIA: 200/100 000 habitantes

PREVALENCIA: 4/1000 hbts >40 a8.2/1000 hbts >60

a.18/1000 hbts >65

a.

HTA asociada a tabaquismo eleva

el riesgo 20 veces.TA asociada

a DM eleva el riesgo en un 15%

CLASIFICACIÒN

Isquémico• Infarto Cerebral.• Interrupción súbita e

inmediata del flujo sanguíneo por oclusión arterial.

• Arterosclerosis, Embolo y Acumulación de Fibrina.

Hemorrágico• Hemorragia Cerebral o

Apoplejía.• Ruptura de un vaso

sanguíneo encefálico.• Aneurisma o HTA.

“

”

ACV - ISQUEMICO

DEFINICION

“Conjunto de manifestaciones clínicas, radiológicas o patológicas producidas como consecuencia de la alteración cualitativa o cuantitativa del aporte circulatorio a un territorio encefálico, determinando un déficit neurológico.”

Arteria comunicante Anterior

Arteria carótidaInterna

Arteria cerebral Posterior

Arteria cerebelar Superior

Arteria vertebral

Arteria cerebral Anterior

Arteria cerebral Media

Arteria coroidal

Arteria basilar

Arteria cerebelarInferior anterior

Arteria cerebelarInferior posterior

Polígono de Willis

FISIOPATOLOGIA

CONSUMO DE O2 CEREBRAL

3.5 – 3.8 ml/100gr/min

FSC 55 ml/100gr/min

GC15% = 800

ml/min

LAS NEURONAS CARECEN DE METABOLISMO

ANAEROBICO

SUCEPTIBLE A ISQUEMIA

FSC FENOMENO DE CUSHING

GASTO CARDIACO +

VASOCOSTRICCION PERIFERICA • CENTROS VASOMOTORES

BULBARES• VIA ADRENERGICA

PRESION PARCIAL DE O2VASODILATACION CEREBRAL

(Aumn FSC)

PPCVASODILATACION + EXTRACCION

DE GLUCOSA + O2

ZONA DE PENUMBRA ISQUEMICA

FSC < 20 ml /100 gr / min

INFARTOFSC <10-12 ml / 100gr /

min

ETIOLOGIA

TROMBOTICO• Estenosis• Oclusión arterial

EMBOLICO • Oclusión arterial intracraneal

HEMODINAMICO

• Disminución del gasto cardiaco.• Disminución del FSC• Disminución de la T.A.

OTRAS CAUSAS

• TVC• Hipercoagulabilidad• Vasculitis

Arteria

carótida

interna.

• Lugar de mayor incidencia de aterotrombosis.• Su oclusión puede ser asintomática si se establece de forma progresiva gracias a la

circulación colateral.

Arteria

cerebral

anterior

• El infarto de esta arteria es raro, y suele deberse a embolia de origen cardíaco y no a aterotrombosis.

• Hemiparesia y hemihipoestesia contralaterales de predominio• Crural, incontinencia urinaria, alteración de la conducta.

Arteria

cerebral

media

• Es el síndrome vascular más frecuente. Cursa con: • Hemiparesia y hemihipoestesia contralaterales de predominio faciobraquial,

Desviación oculocefálica hacia el lado de la lesión con conservación de los reflejos oculocefálicos y oculovestibulares.

Arteria

coroidea

anterior

• Hemiparesia y hemihipoestesia contralaterales incluyendo la cara, y a veces hemianopsia contralateral homónima.

SINDROME VASCULARES

• Por lesión occipital da lugar a hemianopsia contralateral que suele respetar la visión macular. Los reflejos pupilares están conservados. Asocia a veces alexia y acalculia

Arteria cerebral posterio

r

• Los procesos isquémicos a este nivel producen los llamados “síndromes cruzados”.

Sistema vertebr

o basilar

• Ictus motor puro: Consiste en la paresia o parálisis hemicorporal facio-braquio-crural, generalmente proporcionada (similar afectación en cara, brazo y pierna).

• Ictus sensitivo puro: déficit sensitivo que afecta a un hemicuerpo incluida la cara, siendo menos frecuente la distribución queiro-oral.

• Disartria-mano torpe:

Infartos lacunar

es

Analítica sanguínea: hipercoagulabilidad o

hiperviscosidad

ECG. Demuestra la presencia de

arritmias

ECG. Demuestra la presencia de

arritmias.

Rx tórax. Un hallazgo de gran importancia es la demostración

de dilataciones cavitarias

Ecocardiograma. Se utiliza para la

demostración de trombos

Intracavitarios.

Eco-Doppler carotídeo y angiografía.

Estaría indicado

solamente en pacientes con ictus isquémico e historia

de palpitaciones,

bradicardia no explicable o sospecha de enfermedad

del seno en el ECG, y en los ictus de

etiología indeterminada y con

cuadro clínico sugestivo de embolismo.

DIAGNOSTICO

ACV Hemorrágico

Representan aproximadamente el 20% de los ACV.

Algunas de las características que lo diferencian de los isquémicos son:

En general, los signos y síntomas no se limitan a un único territorio vascular.

Suelen evolucionar en el transcurso de varios minutos (no instauración súbita).

Se acompañan de cefalea, náuseas y vómitos.

Prueba diagnóstica de elección: TAC.

ACV Hemorrágico

Tipo más frecuente de hemorragia intracraneal no traumática.

La causa más frecuente es la hipertensión.

Hemorragia Intraparenquimatosa

1. Hemorragia Intracerebral Focal Hipertensiva

La más frecuente

Rotura de microaneurismas de Charcot-Bouchard localizados en las pequeñas arterias penetrante: vasos afectados con lipohialinosis segmentaria como consecuencia de la HTA

Las localizaciones anatómicas más frecuentes de la hemorragia cerebral focal de origen hipertensivo son: putamen (35-50%), tálamo (10-15%), protuberancia (10-15%) y cerebelo (10-30%).

2. Malformaciones Vasculares

CLÍNICA

• Se manifiestan con cefalea, crisis epilépticas y hemorragias (por rotura), generalmente intraparenquimatosas.

DIAGNÓSTICO

• Angiografía (de elección).

TRATAMIENTO

• Cirugía (escisión), terapia endovascular (obliteración por embolización), radioterapia (obliteración por trombosis).

Segunda causa de hematoma intraparenquimatoso espontáneo y deben sospecharse en pacientes jóvenes no hipertensos.

Se incluye dentro de este grupo a cavernomas, teleangiectasias capilares y angiomas venosos.

3. Angiopatía Amiloide o Congófila.

Causa más frecuente de hemorragia intracerebral

espontánea y no hipertensiva en el

anciano y suele ser de localización lobar

CLÍNICA Hematomas espontáneos recurrentes ±

enfermedad de Alzheimer.

DIAGNÓSTICO DE CERTEZA

Necropsia (material rojo congo positivo

en arterias cerebrales)

Hiperdensidad localizada en cuerpo de ventrículo lateral izquierdo (flecha amarilla) que traduce hemorragia intraparenquimatosa .

En la foto se puede apreciar una hemorragia intraparenquimatosa (flecha abajo) con edema circundante (flecha arriba)

TRATAMIENTO

T. MÉDICOControl de la Presión Arterial : utilización de Manitol y otros

agentes osmóticos para reducir la presión Intracraneal.

T. QUIRÚRGICOSe recomienda en pacientes con

hemorragia cerebelosa aguda de 3-4 cm o más de diámetro con

deterioro del nivel de conciencia y signos radiológicos de herniación

transtentorial inversa.

T.QUIRÚRGICONo indicado: Hematomas

Profundos(Putamen y Tálamo)Drenaje Ventricular Externo.

Hemorragia Subaracnoidea

• Presencia de sangre en el espacio subaracnoideo o en el sistema ventricular, donde habitualmente sólo hay LCR.

DEFINICIÓN

• Incidencia de aproximadamente 10/100.000 habitantes.

• El 80% se producen entre 40-65 años. Es más común en mujeres (3/2), especialmente durante el embarazo.

EPIDEMIOLOGÍA

• Causa más frecuente de HSA: traumatismos.

• Causa más frecuente de HSA espontánea: rotura de aneurismas saculares.

• Otras causas: Rotura de una MAV o por extensión subaracnoidea de una hemorragia intraparenquimatosa, etc.

ETIOLOGÍA

PATOGENIA

PATOGENIA

Factores de Riesgo para la rotura:• Tamaño del

aneurisma• Localización• Aneurismas

múltiples• Edad del

paciente• Tabaco

• Hipertensión• Enfermedades

sistémicas

En función de la localización, en ocasiones los aneurismas pueden provocar síntomas derivados de la compresión de estructuras vecinas:

1) Afectación de tercer par con midriasis arreactiva en aneurismas de comunicante posterior, cerebral posterior o cerebelosa anterosuperior.

2) Oftalmoplejía, afectación de rama oftálmica del V par y cefalea retroocular en aneurismas del seno cavernoso.

3) Afectación de campo visual en aneurismas de la porción supraclinoidea de la arteria carótida interna.

Forma más frecuente del aneurisma es la que se deriva de la ruptura del mismo.

Cefalea súbita de gran intensidad (“la peor cefalalgia de su vida”), rigidez de nuca, náuseas y vómitos . Fotofobia y la letargia.

cerca de la mitad de los pacientes pierde transitoriamente la conciencia, reflejando una elevación aguda de la presión intracraneal que puede transitoriamente igualar o superar a la presión arterial. Esto puede conducir a la paresia del sexto par craneal.

En el fondo de ojo se puede objetivar papiledema y hemorragias subhialoideas.Puede existir una clínica de “cefalea centinela” los días previos a la ruptura del aneurisma.

CLÍNICA

Los aneurismas intracraneales pueden dar síntomas y signos que resultan de su expansión o su ruptura.

La hemorragia subaracnoidea es una patología de alta mortalidad; La mortalidad dentro de los primeros días es del 10%.

Morbilidad muy alta, ya que aproximadamente la tercera parte de los pacientes que sobreviven van a tener secuelas neurológicas moderadas o graves

Los pacientes mayores de 70 años tienen un peor pronóstico.

PRONÓSTICO

federación mundial de neurocirujanos

TC sin contraste

Angio TC

Punción Lumbar

Angiografía de vasos

Resonancia Magnética

DIAGNÓSTICO

Hemorragia subaracnoidea localizada en surco de la convexidad frontoparietal izquierda y a nivel parasagital anterior derecho

TAC de cráneo simple con evidencia de HSA en el hemisferio cerebral izquierdo. Identifique la alta densidad de sangre en los surcos ( flechas)

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS

• Puede desarrollarse de forma aguda en las primeras 24 horas debido a que la sangre dentro de las cisternas basales o en el sistema ventricular impide la normal circulación de líquido cefalorraquídeo.

HIDROCEFALIA

• Ruptura de un coágulo perianeurismático.• El 20% de los pacientes presenta resangrado en las

primeras dos semanas, un tercio en el primer mes y el 50% dentro de 6 meses si el aneurisma no es abordado quirúrgicamente antes.

RESANGRADO

• principal causa de morbimortalidad en pacientes que han sufrido una HSA. El vasoespasmo se desarrolla lentamente en horas o días y, aunque se aprecia angiográficamente en el 70% de los pacientes, sólo es sintomático en el 36% de los mismos. Se presenta entre el 4º-12º día postsangrado (máxima incidencia entre 6º y 8º día)

VASOESPASMO

A la hora de manejar a estos pacientes, se debe diferenciar entre el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea y el de la causa subyacente (generalmente un aneurisma).

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

• Prevenir el resangrado y el vasoespasmo.• Colocado en una habitación tranquila, con reposo

absoluto en cama y la cabeza elevada 30 grados sobre la horizontal para facilitar el drenaje venoso intracraneal.

• Hay que llevar un control estricto de la tensión arterial (ni muy alta ni muy baja).

• Se deben evitar el estreñimiento y los vómitos.

• El paciente debe recibir una analgesia importante, ya que el dolor conlleva una descarga simpática importante que hace elevar la tensión arterial.

• Si fuera necesario se puede conseguir la sedación del paciente con diacepam.

Si hay crisis el fármaco preferido es la fenitoína (no deprime el nivel de conciencia). La utilidad de la dexametasona en estas situaciones es controvertida, aunque suele usarse para reducir la sintomatología dolorosa. Debe asociarse nimodipino para realizar profilaxis del vasoespasmo cerebral. Se debe cuidar la función pulmonar (para evitar atelectasias y neumonías)

TRATAMIENTO DEL ANEURISMA

Finalidad : Excluir al aneurisma de la circulación Cerebral

En los pacientes con buena situación neurológica

(grado I-III), los aneurismas suelen tratarse de manera

precoz(dentro de los primeros 4 días)

• Embolización por vía endovascular

• La craneotomía con Clipaje Quirúrgico.

Manejo de Rehabilitación del Paciente con Hemiplejía

DEFICIT MOTOR

LOS HEMICUERPOS

ALTERACIONES NEUROLOGICAS

LESION CEREBRAL

PACIENTE HEMIPLEJICO

INDICACIONES

MANEJO DE REHABILITACION DEL PACIENTE

en

Asociado a

Consecuentes a AGUD

OCRONI

COSUBAGUDO

OBJETIVOS

Intervención precoz.

Prevencion de complicaciones.

Evolución rápida del estadío funcional.

Disminucion de estancia hospitalaria

Reinsercion y reubicación laboral del paciente.

Cri

teri

os

dia

gnost

icos

Historia clínica especializada

Etapas: aguda subaguda o cronica

Presencia de factores de riesgo

Valoración funcional en AVD

Fases de Brunnstrom

Estadio funcional

Valoración funcional

DomicilioCalle

Transporteocupacional

CF= (D+C+T+O)/4

No funcionalSemi funcional

funcional

Flacidez total

Aumento de la fuerza muscular, coordinación y

resistencia.

 Contracciones musculares aisladas

Sinergias de movimientos

Espasticidad.

Restablecimiento de la actividad

muscular.

Exámenes de Ayuda al Diagnóstico solicitados en los Servicios de origen(TAC – Resonancia Magnética- Arteriografía), solicitados o sugeridos por Medicina de Rehabilitación.

Test de Valoración Motora (escala de FUGL MEYER)

Test de Sensibilidad

Test de Marcha

Valoración Funcional de A.V.D

Valoración de la Capacidad Funcional

Evaluación del Lenguaje

Evaluación Psicológica

Estudio Sociolaboral

PROCEDIMIENTOS AUXILIARES

MEDIDAS GENERALES Charlas educativas al paciente

sobre cambio de estilo de vida

Charlas educativas a Familiares del Paciente sobre:

- Nutrición

- Barreras arquitectónicas en domicilio

- Cuidados Generales (sobreprotección, abandono)

- Preservación de la autoestima del paciente en su entorno familiar

MANEJO MÉDICO DEL

PACIENTE

TERAPIA FÍSICA

TERAPIA OCUPACIONAL

TERAPIA DEL LENGUAJE PSICOLÓGICA SERVICIO

SOCIAL

TERAPIA ESPECÍFICA

Diagnóstico de Especialidad (Hospitalización – Consulta médica)

Determinación del Plan de Trabajo en cada caso clínico

Indicación de la Terapia Específica en las diferentes disciplinas del Programa de Atención de Rehabilitación en Hemiplejías.

Coordinaciones y Evaluación del Trabajo Multidisciplinario del programa y con Programas afines.

Indicar fármacos si es caso lo requiere ( Analgésicos, antidepresivos, ansiolíticos, hipotensores, anticonvulsivante)

Realizar procedimientos especiales.

MANEJO MÉDICO DEL

PACIENTE

Los pacientes están clasificados según su estadío funcional en:

TERAPIA FÍSICA

No Funcionales

Semifuncionales

Funcionales

No Funcionales

Control de PA y FC Aplicación de agentes Físicos Ejercicios Terapéuticos para mejorar Rangos articulares

Ejercicios respiratorios Ejercicios Terapéuticos de Reeducación motora

Pautas de Control postural y cambios posturales cada 2 h

Compresas – Hidroterapia -Diatermia. Ultrasonido.

Frecuencia de la Terapia: Diaria Tratamiento: Individual

BRUNNSTROM

Ejercicios de Contracción-Relajación.

La acumulación de estímulos de estiramiento de la cadena muscular antagonista de la cadena espástica ayuda a controlar la espasticidad.

KABAT

Es uno de los métodos clásicos ,utiliza los esquemas de movimiento primitivos (especialmente sinergias de flexión y extensión) mediante estimulaciones propio y exteroceptivas.Al progresar hacia el control voluntario por parte del paciente bajo resistencia máxima.

BOBATH

Fases del Tratamiento

Ejercicios de control del tono muscular y postural durante las actividades corporales y segmentarias.

Ejercicios de Reforzamiento de Integración del Esquema corporal.

Ejercicios de alineamiento corporal enfatizando sobre puntos y superficies de descarga

Ejercicios de facilitación de movimientos disociados hasta las articulaciones distales. Prensiones y pinzas

Ejercicios para logar destreza en apoyo de manos, 4 puntos, gateo, posición de rodillas – equilibrio sobre rodillas.

Ejercicios de desplazamiento y marcha.

Semifuncionales

Frecuencia de la Terapia: Diaria Tratamiento: Grupal en colchoneta

Ejercicios de reeducación del comportamiento motor del miembro superior- tronco.

Ejercicios de facilitación y Reforzamiento de todos los patrones de movimientos con componentes totales durante la actividad funcional.

Ejercicios para lograr destreza – coordinación- velocidad e integración.

Ejercicios para optimizar la marcha : Equilibrio coordinación – alternancia- cadencia de los diferentes desplazamientos.

Funcionales

Tratamiento: Grupal, Paralelas, Áreas libres, calle.

TERAPIA OCUPACIONAL

Medidas Generales

• Ejercicios respiratorios• Masajes de cuello y

bucinadores• Ejercicios orofaciales ( lengua

y labios)• Ejercicios de atención• Ejercicios de orientación

espacial• Reconocimiento de los

familiares más cercanos

TERAPIA DEL LENGUAJE PSICOLÓGICA

Ra, re

SERVICIO SOCIAL

Evaluación Socio – Laboral y FamiliarTratamiento Social- Apoyo Emocional- Orientación y Consejería- Asesoría

Gracias…