ACTUALIZACION EN PANCREATITIS AGUDA

2014

Dr. Marlon López AlvarezCirujano laparoscopista

Hospital Alemán Nicaragüense

Definición tradicional:

Inflamación de la glándula pancreática con o sin disfunción temporal o permanente de la misma.

Puede acompañarse de falla orgánica sistémica .

Potencialmente mortal cuando pasa a etapas complicadas.

Generalidades

PA leve: 80 % PA Grave: 20%

PAG Mortalidad: 30-40%

Mortalidad: PA leve: 0-1% Necrosis estéril: 0-11% Necrosis infectada: 30-40%

Estadísticas en el Hospital Alemán Nicaragüense

Año 2013 62 ingresos con pancreatitis aguda 26 de ellos pancreatitis alcohólica (41%) 27 mujeres, (43%) 35 hombres(57%)

13 casos evolucionan a pancreatitis grave (20%).

Casos en UCI : 9 Operados : 5 casos( 8% del total)

Mortalidad 5 casos (8% del total, 39% de las PAG)

El manejo ha cambiado en los últimos años

Mejor comprensión de la fisiopatología

Mejor arsenal terapéutico y endoscópico.

Avance en el soporte nutricional.

Avance en las técnicas de reemplazo y depuración extra renal.

Estudios clínicos mejor elaborados, completos y confiables

Clasificaciones en uso y escalas de gravedad

Clasificación de Marsella(1963)

Criterios de Ramnson I y II(1974-1981)

Criterios de Glasgow/1984)

Criterios de APACHE II

Clasificación de Atlanta 1992

Criterios BISAP

Criterios de Pamplona 2004

Sigue siendo de evolución impredecible y sus complicaciones potencialmente graves

Las clasificaciones y escalas ¿Han tenido un impacto real en la predicción y prevención de las complicaciones y detección temprana de la FO?.

40-50 % de las pancreatitis se clasifican mal (Simposio de Pamplona 2004)

Retraso en la detección de la falla orgánica

Simposio de Madrid 2012Medicina Basada en evidencia 2004-2012

Método GRADE

84 nuevas recomendaciones : Grado 1 : fuerte Grado 2 : Débil Grado 3 : No existe recomendación.

Nivel de evidencia A: Mas alta evidencia B: Moderada C: Baja

Definición: Grado de recomendación fuerte, nivel de evidencia A

Deben estar presentes al menos DOS de los siguientes criterios:

Dolor abdominal sugestivo de inicio de pancreatitis

Lipasa o amilasa 3 o mas veces del valor normal.

Hallazgos característicos en la TAC o ecografía

Determinantes De La Clasificación Recomendación fuerte, nivel de evidencia A SE BASA EN :1. Factores reales de gravedad y no en factores predictivos

Esto es indispensable en la detección temprana de los marcadores de la falla orgánica y los signos de alarma pancreática.

2. Define la gravedad en base a los factores determinantes de la evolución :

b- SISTEMICOS Falla orgánica

a-LOCALES Necrosis peri pancrática

Cardiovascular Renal

Respiratoria

Escala de Balthazar- TIS

Determinantes de la Clasificación

Necrosis peri

pancreática

Falla de un órgano

AusenteEstérilInfectada

AusenteTransitorioPersistente

Escala de BalthazarA : Páncreas Normal

B: Aumento del volumen del páncreas (focal o difuso) y conservación del contorno de la glándula

C: inflamación del páncreas y grasa peripancreática con pérdida de los contornos

D: Presencia de colección peripancreática única, mal definida o flemón

E: Presencia de colecciones líquidas peripancreáticas y a distancia ó 2 o más colecciones pancreáticas

E1: Sin flemón extrapancreáticoE2: Flemón en 1 ó 2 áreas extrapancreáticasE3: Flemón en 3 ó más áreas extrapancr

Definición de fallo orgánico

Transitorio: Se resuelve en menos de 48horas

Persistente: no se resuelve aun después de 48horas

ACCP: Limite 24 horas

Fallo Orgánico Cardiovascular

Fallo Orgánico Respiratorio

Fallo Orgánico Renal

PAS < 90 mm/ hgDisminuye en 40 mm/ hg presión basalHipo perfusión tisular: Lactato > 3 mmol/ltSat. Venosa Central O2(SvcO2) < 70%

PaO2 < 60 mmHg basal (SinO2 suplementario)

PaO2/ FIO2 < 300 mmHg

Disminución flujo urinario < 0.5 ml/kg/h x 12 h

Incremento creatinina basal x 2

Nueva clasificación : PETROVGrado de recomendación fuerte, nivel de evidencia A

1.PANCREATITIS AGUDA LEVE:

Ausencia de necrosis peri pancreática, no hay falla orgánica.

2. PANCREATITIS AGUDA MODERADA:

Cualquier tipo de necrosis estéril o falla orgánica transitoria.

3. PANCREATITIS AGUDA GRAVE:

Cualquier grado de necrosis infectada o falla orgánica persistente

4 . PANCREATITIS AGUDA CRITICA:

Necrosis peri pancreática infectada mas falla orgánica persistente

Se recomienda no continuar usando la escala de ATLANTA

Grado de recomendación: fuerte, nivel de evidencia: A

Guia terapeutica

Guía de tratamiento

Grado de recomendación: fuerte, Nivel de evidencia C

MANEJOMULTIDICLIPLINARIO

Radiologíaintervencionist

a

Intensivista

Cirujano con

Experiencia

Biliopancreátic

a

Internista

Endoscopia

intervencionista

Guias de tratamientoRecomendación: Fuerte, Nivel de evidencia C

Pancreatitis leve y

moderada

Pancreatitis grave

Pancreatitis Critica

Salagener

al

UCI

¿Hay que esperar48 horas para determinar la posible evolución?

Concepto de PANCREATITIS AGUDA POTENCIALMENTE GRAVE (PAPG)

• Pancreatitis aguda que al ingreso presenta uno o mas fallos orgánicos

• Signos de alarma pancreática:

Signos de alarma pancreaticaCLINICOS: Obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural, alteración de la conciencia.

LABORATORIO: PCR > 150 mg/l Hcto mayor de 44 % o Aumento progresivo. Procalcitonina > 0.5 mg/ml.

RADIOLOGICOS: Derrame pleural, Liquido libre peritoneal.

ESCALAS PRONOSTICAS: APACHE > 8 puntos Ramson o Glasgow > 3 puntos

BiomarcadoresGrado de recomendación fuerte, nivel de evidencia B

1. PCR al las 48 horas del inicio de los síntomas (150 mg/l) Determinan en forma precoz cual Px desarrolle PAG o PAC

2. Interleucina-6 (IL-6) Predictor fiable y precoz de gravedad en las primeras 24 h.

3. Procalcitonina. Si es mayor de 0.5 ng/ml En fase evolutiva si es > 1.8 ng/ml diferencia necrosis estéril de infectada

Guía terapéuticaAlimentación

Reposición de la volemia

Manejo del dolor.

Inhibidores de las proteasas.

Manejo del síndrome hipertensivo intrabdominal.

Uso de antibióticos y anti fúngicos.

Radiología intervencionista

Endoscopia invasiva y cirugía

Alimentación

Pancreatitis aguda es un proceso hipercatabolico, la nutrición temprana es fundamental en la evolución del cuadro e indispensable en los casos de PAM; PAG Y PAC.

Evidencia demuestra que el ayuno prolongado se asocia a mayor índice de necrosis infectada y fallo multiorganico.

AlimentacionPancreatitis aguda leve: Recomendación fuerte. Evidencia B

1. NPO estricto inicialmente hasta por 48 horas

2. No es indispensable la SNG, pero valorar uso si hay vomito incoercible.

3. Se recomienda el uso de glutamina

4. No se recomienda uso de probioticos

AlimentacionPancreatitis aguda moderada, grave y critica:Recomendación fuerte, nivel de evidencia A y B

1. Debe iniciarse en forma precoz, primeras 48 horas después de la reanimación inicial.

2. La alimentación enteral vía sonda naso yeyunal (ej: Sonda Miller-Abbot)

Se prefiere sobre la NPT.

3. Nutrición parenteral total esta indicada si existe intolerancia a NE o si el paciente sufre exacerbación del cuadro clínico.

4. Aporte calórico calculado: 25-30 Kcal/k/dia ; No exceder 4 gr/kg/dia de glucosa, Lípidos 0.7-1.5 g/kg/dia, Proteínas 1- 1.8 g/kg/dia

5. Aun cuando el Paciente este en NPT, debe mantenerse un aporte minino de NE via sonda nasoyeyunal.

Reposición de la volemiaGrado de recomendación fuerte, nivel de evidencia C

1. La administración precoz de fluidos es fundamental en las primeras 72 horas, siendo las mas importantes las primeras 24 h.

2. Un calculo inadecuado de los líquidos a administrar influirán definitivamente en los resultados.

3. Administración progresiva, controlada y monitorizada es preferible a la administración masiva de líquidos sobre todo en las primeras 24 horas. Mas de 3-4 litros en primeras 24 h= mayor morbilidad.

4. Se prefiere la solución cristaloide equilibrada (Ringer Lactato sobre la SSN 0.9%)

5. Monitorización mediante PCAP o PVC. Objetivo: llevar PAM ≥ 65 mml Hg

6. Elevación de los miembros inferiores los primeros 90 segundos de infusión

Manejo del dolorControl del dolor mediante analgesia, sedo analgesia o bloqueo peridual.

Relación directamente proporcional entre intensidad de dolor y evolución hacia las etapas graves.

No existe pauta consensuada del analgésico a utilizar, debe elegirse en base a la intensidad del dolor.

Puede decidirse entre Aines, Opiáceos y no Opiáceos.

Analgesia por infusión de bomba controlada por el paciente es una magnifica alternativa

Manejo del dolorRecomendación fuerte, nivel de evidencia C

Analgésico recomendado: Metamizol, Diclofenac o Ketorolac.

Opiáceos vía endógenos, no usar Morfina. (espasmo en esfínter )

La sedación puede utilizarse como coadyuvante a la analgesia o en pacientes con ventilación mecánica.

Bloqueadores H2: ningún efecto en el dolor ni la evolución. Paciente con antecedentes de EAP usar bloqueadores de bomba de protones.

Pacientes con dolor incontrolable puede utilizarse el bloqueo loco-regional con cateter

Inhibidores de las proteasasGrado de recomendación débil. Nivel de evidencia B

Infusión endovenosa de inhibidores de las proteasas puede reducir la mortalidad y complicaciones en PAG y PAC

Administración intrarterial local de inhibidores de las proteasas en fase temprana de PAPG disminuye las complicaciones y la infección.

Aprotinina, gabexate mesilate son los bloqueadores de la tripsina mas recomendados.

Inhibidores de las proteasa no tienen utilidad en pancreatitis aguda leve o moderada.

Manejo del síndrome hipertensivo intrabdominalRecomendación fuerte, nivel de evidencia C

Presión intrabdominal mayor de 12 mmHg aumenta las complicaciones

Presión intrabdominal mayor de 20 mmHg se asocia a FMO.

Debe medirse la PIA en todos los pacientes con PAG y PAC.C/6 h, atreves de la vejiga urinaria instilando 25 cc de SSN expresado en mmHg.

Disminuir la PIA con técnicas conservadoras : (diuréticos, SNG, metoclopramida, neostigmina, sedación. Quirúrgicas: Drenaje percutáneo, laparostomias descompresora

Si no hay necrosis infectada y amerita laparotomía descompresora es muy importante no intentar necrosectomia.

Antibióticos y anti fúngicosGado de recomendación fuerte, nivel de evidencia A

No se recomienda el uso de antibióticos en PAL, PAM o PAG con o sin necrosis( No evidencia de mejoría con su uso)

Tratamiento profiláctico anti fúngico(Fluconazol) no es de consenso.

Pancreatitis aguda con necrosis infectada utilizar Imipenem, meropenem , carbapenem. No exceder las dos semanas.

Papel de la radiologia invasiva

TAC con medio de contraste se utiliza en las primeras 24 horas solo en duda diagnostica, de lo contrario se debe indicar hasta las 72 horas.

MRI es una buena alternativa en Pacientes con alergia al medio de contraste.

Si existe sospecha de infección de necrosis pancreática la primera alternativa de abordaje es punción dirigida por US o TAC.

Solo drenar las colecciones liquidas infectadas.

Esta técnica estará en dependencia de la disponibilidad y experiencia del personal

Papel de endoscopia invasiva y ecoendoscopia

La necrosis pancreática infectada deberá ser abordada en forma escalonada: manejo medico, drenaje radiológico, drenaje endoscópico, y por ultimo drenaje quirúrgico.

El momento adecuado para drenaje de necrosis pancreática infestada es a la 3ra- 4ta semana.

El drenaje endoscópico transmural gástrico y la ecoendoscopia es el tratamiento quirúrgico de elección en necrosis infestada en Px estabilidad hemodinamica.

La CPRE se indica de urgencia en las primeras 24-48horas en caso de pancreatitis de origen biliar con colangitis. Si no colangitis: diferir CPRE

Si no se dispone de las opciones endoscópicas se pasara a las alternativas quirúrgicas.

Alternativas quirúrgicas¿cuando operar? Recomendación fuerte, nivel evidencia A

Abordaje quirúrgico de necrosis estéril se asocia a mayor morbilidad.

Necrosis infestada: Primera opción quirúrgica es la necrosectomia con técnica cerrada (laparoscópica)

Necrosectomia por laparotomía con abdomen abierto o abdomen excluido

Abordaje extraperitoneal o por lumbotomía.

Si concomita enfermedad de la vesícula y el paciente esta estable debe realizarse colecistectomia, si el Paciente esta inestable no se debe realizar

En que momento operar?Necrosis pancreática es un proceso dinámico con dos fases bien claras: Fase temprana(Primeras 2 semanas) y fase tardía (3-4 semana)

Momento ideal, si se opta por el tratamiento quirurgico, es a la 4 semana

Cirugía en las primeras dos semanas solo en caso de:

1. FMO y duda Dx con isquemia mesentérica2. Sospecha de víscera hueca perforada.3. Aparición de hipertension intrabdonal, pero realizar descompresión

sin necrosectomia.

4. Puede combinarse técnicas radiológicas, endoscópicas y quirúrgicas

A quien operar?Recomendación fuerte, nivel de evidencia A

1. Necrosis infestada mas deterioro clínico.

2. Necrosis infestada sin deterioro clínico en sitios donde no se pueda realizar abordaje endoscópico o radiológico.

3. No evidencia de necrosis infestada pero mala evolución clínica después de la cuarta semana.(Abscesos ocultos).

4. Isquemia intestinal o perforación de víscera hueca, Obstrucción intestinal secundaria

5. Pancreatitis biliar mas colangitis en los lugares donde no se disponga de CPRE

Estadísticas en el Hospital Alemán Nicaragüense

Año 2013 62 ingresos con pancreatitis aguda 26 de ellos pancreatitis alcohólica (41%) 27 mujeres, (43%) 35 hombres(57%)

13 casos evolucionan a pancreatitis grave (20%).

Casos en UCI : 9 Operados : 5 casos( 8% del total)

Mortalidad 5 casos (8% del total, 39% de las PAG)

Hospital Alemán NicaragüensePancreatitis aguda Enero-Agosto 2014

Total de casos: 109 Pancreatitis alcohólica : 23

Varones : 37 Mujeres: 72

Pancreatitis grave: 14 casos(13 %)Pancreatitis critica: 5 casos(4.5%)

Pacientes en UCI: 12 casos

Operados 4 casos( 3.5 % del total ) Fallecidos: 4 ( 3.6 % del total)

1 operado

Conclusión:1. Pancreatitis aguda es una enfermedad de manejo

multidiciplinaro

2. Se recomienda clasificarla con la nueva escala de Petrov

3. Las guías y recomendaciones terapéuticas están basadas en evidencia A-1.

4. Las indicaciones quirúrgicas son precisas y se recomienda respetarlas.

5. Los abordajes endoscópicos y radiológicos se deben realizar en sitios con experiencia suficiente.

PANCREATITIS AGUDA

ALEMANHOSPITAL

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