falla respiratoria aguda 2014

Fredy Watts Pajaro.

Residente Medicina de Urgencias

FVL - CES

FALLA RESPIRATORIA AGUDA

http://www.ces.edu.co/index.php

INTRODUCCIÓN.

• Aparato respiratorio.

• Función:

• Intercambio.

• Captación – Eliminación.

Incapacidad para mantener un adecuado intercambio gaseoso necesario para atender las necesidades metabólicas. En reposo, vigilia y respirando aire ambiente, la presión arterial de O2 (pO2) es menor de 60 mmHg y/o la presión arterial de CO2 (pCO2) es mayor de 45 mmHg.


VENTILACIÓN ALVEOLAR

VALORES NORMALES.

• Presión arterial de CO2 (pCO2): 35-45 mmHg

• Hipercapnia.

• Hipocapnia.

• CO2 disuelto el que determina la presión arterial en sangre.

• Este constituye una cantidad mínima transportado en la sangre.

• El 95% va transportado por mecanismos buffer en el eritrocito.

INTRODUCCIÓN

VALORES NORMALES.

• La presión arterial de O2 (pO2): > 80 mmHg.

• Hipoxemia.

• Puede variar:

• Presión barométrica.

• Posición del sujeto.

• Edad.

INTRODUCCIÓN

SENTADO: PO2 = 104-(0,27 X AÑOS)SUPINO: PO2 = 103,5-(0,42 X AÑOS)

CLASIFICACIÓN.

• HIPOXEMICA O PARCIAL O TIPO I

• HIPERCAPNICA O GLOBAL O TIPO II.

• AGUDA.

• CRONICA.

• CRONICA AGUDIZADA.

• GRADIENTE NORMAL.

• GRADIENTE ALTERADO.


D (A-A) O2 = PAO2 – PO2

PAO2 = [FIO2 X (PB-PH2O)] - (PACO2/R)

D (A-A) O2: DIFERENCIA ALVEOLO-ARTERIAL DE O2.- PAO2: PRESIÓN ALVEOLAR DE OXÍGENO.

- PO2: PRESIÓN ARTERIAL DE OXÍGENO.- FIO2: FRACCIÓN INSPIRADA DE O2.

- PB: PRESIÓN BAROMÉTRICA EN MMHG.- PH2O: PRESIÓN PARCIAL DE VAPOR DE AGUA A 37º C

(HABITUALMENTE CORRESPONDE A 47 MMHG).- PACO2: PRESIÓN ALVEOLAR DE CO2, EQUIVALE A LA PRESIÓN

ARTERIAL DE CO2 (PCO2).- R: COCIENTE RESPIRATORIO (0,8 EN CONDICIONES DE REPOSO).

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Falla Pulmonar

Alteración Intercambio

Gaseoso

Hipoxemia

Falla Mecánica Ventilatoria

Alteración Ventilación

Hipercapnia

MECANISMO FISIOPATOLÓGICOS.

• Disminución de la presión parcial de oxigeno en el aire inspirado.

• Infrecuente.

• Conservación del gradiente alveolo-capilar O2.

• Dilución por otro gas.

.

FISIOPATOLOGÍA

Se producirá hipoxemia que condiciona una hiperventilación y consiguiente hipocapnia.


• Hipoventilación alveolar.

• Aire ambiente a membrana alveolo capilar.

• Volumen minuto y volumen del espacio muerto.

• Cuando hablamos de ventilación = hablamos de CO2.

• Hipoventilación conlleva a aumento de CO2

FISIOPATOLOGÍA

VA = VE - VD

VA: ventilación alveolar.VE: volumen minuto.VD: volumen del espacio muerto.

PCO2 = (VCO2 / VA) x K

VCO2: es la producción de CO2, en ml/min VA: es la ventilación alveolar, en L/min

K: constante valor es 0,863 (un factor de corrección)

Las causas que pueden llevar a hipoventilación no suelen estar localizadas en el parénquima pulmonar y más frecuentemente son extrapulmonares.


• Alteraciones de la difusión alveolocapilar:

• Difusión pasiva.

• Leyes de difusión de gases.

• Papel poco relevante en la IRA.

• Mas evidente con la actividad física.

• Eritrocito: equilibrio en 1/3 del recorrido del capilar.

• CO2: difunde 20 veces mas que el O2.

• Esta alteración corrige fácilmente con suplementos de oxigeno.

FISIOPATOLOGÍA

DIFUSION DE GASES : LEY DE FICK


• Existencia de cortocircuito o Shunt.

• Aumento del gradiente alveolo-arterial durante la respiración de aire ambiente.

• Corto circuito anatómico derecho-izquierdo.

• Perfusión continuada de unidades pulmonares no ventiladas.

• Shunt fisiológico del 2-3% del GC.

• Pueden ser intrapulmonares o extrapulmonares (frec.).

• Alveolos ocupados o atelectasicos.

• Hipocapnia por el estimulo sobre la ventilación de la hipoxemia.

FISIOPATOLOGÍA

BAJO V/Q = SHUNT

OB

ST

RU

CC

ION

AT

EL

EC

TAS

IAS

NE

UM

ON

IA

ED

EM

A

PU

LM

ON

AR

FISIOPATOLOGÍA


• Desequilibrios en la ventilación/perfusión (V/Q)

• Mas frecuente de los mecanismos hipoxemicos:

• Obstrucción.

• Intersticiales.

• Vasculares.

• Evaluar el D(A-a)O2

• Vasoconstricción hipoxica.

• Dos extremos: «espacio muerto» - «efecto shunt»

FISIOPATOLOGÍA

INFINITO O

CONCEPTO: DESAJUSTE V/Q (VENTILACION/ PERRFUSION)

V/Q = 0

No ventilación Perfusión Normal

(SHUNT)

V/Q = ∞

Ventilación Normal No Flujo Sanguíneo

(ESPACIO MUERTO)

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

DIAGNOSTICO.

• Clínica:

• Signos y síntomas de hipoxemia y/o hipercapnia.

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

• Gasometría arterial:

• Prueba imprescindible.

• Grado de severidad.

• Existencia de hipercapnia.

• Alteración del equilibrio acido – base.

• Pulsoximetria.

DIAGNOSTICO

• Radiografia de torax:

DIAGNOSTICO

• Dos apartados:

• Enfermedad de base causante de la IRA.

• Tratamiento especifico de la IRA.

• Medidas generales

TRATAMIENTO

MANEJO AGUDO.

Asegurar permeabilidad de la vía aérea.Monitorización.Acceso vascular.Considerar apoyo respiratorio.Hidratación adecuada.Manejo de fiebre y agitación.Manejo de hipotensión.Descartar anemia.Gastroportección.Tromboprofilaxis.

• Oxigenoterapia:

• Mantener oxigenación adecuada.

• Aumentar la FIO2.

• Sistemas de flujo controlado.

• En hipercapnia crónica o agudizada, mantener SaO2 > 90% o pO2 > 60mmHg.

• Asegurar el gasto cardiaco y trasporte adecuado de O2.

TRATAMIENTO

MANEJO AGUDO.

TRATAMIENTO

APOYO VENTILATORIO CON PRESIÓN POSITIVA.

Aplicación de soporte ventilatorio mediante técnicas que no requieren una vía aérea

artificial.

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA

• Falla respiratoria sin respuesta al manejo inicial =

• Altamente efectiva.

• Con complicaciones:

• Trauma en la vía aérea.

• Infecciones.

• Aumenta estancia hospitalaria.

• Se debe usar en UCI por personal especializado .

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA.

VENTILACION MECANICA INVASIVA

CRIT CARE MED 2001; 163(2): 540-577

POBRE USO…

• Disponibilidad

• Causas: 4F

• Falta de consensos.

• Falta de entrenamiento e implicación.

• Falta de recursos.

• Falta de protocolos.

• La existencia de protocolos, aumenta el porcentaje de uso de VMNI en el fallo respiratorio agudo.

• Diversidad de uso.

CHEST 2006; 129:1226–1233


VENTILACIÓN NO INVASIVA CON PRESIÓN POSITIVA.


LO MAS IMPORTANTEESCOGER BIEN LOS PACIENTE

QUE SE VAN A SOMETER

CUADROS QUE PUEDEN RESPONDER.

POCOS ESTUDIOS

POCOS ESTUDIOS


EVIDENCIA


SELECCIÓN DE PACIENTES.


DISPOSITIVOS.


TECNICAS UTILIZADAS EN URGENCIAS

• DISPOSITIVOS MECÁNICOS

• Ventilador limitado por PRESIÓN:

• BIPAP ( DOS NIVELES DE PRESIÓN EN VÍA AÉREA)

• DISPOSITIVOS NO MECÁNICOS

• Sistema de FLUJO CONTÍNUO:

• CPAP (PRESIÓN POSITIVA CONTÍNUA EN VÍA AÉREA)


CPAP• DISPOSITIVO NO MECÁNICO QUE ES CAPAZ DE APLICAR DE

FORMA CONSTANTE UNA PRESIÓN POSITIVA CONTÍNUA EN LA VÍA AÉREA.

• ‘’MODO VENTILATORIO’’ ESPONTÁNEO CONTÍNUO.

no es modo ventilatorio porque no genera ninguna ayuda en inspiración.

• CONTÍNUO: la presión positiva constante se ejerce durante todo el ciclo respiratorio; Inspiración y Espiración mientras que el paciente respira espontáneamente; dicha presión se mantiene en un valor superior al atmosférico durante todo el ciclo respiratorio.

• FUNDAMENTOS FÍSICOS:

• EFECTO JET.

• TEOREMA DE BERNOUILLI


TEOREMA DE BERNOUILLI: cuando un gas circula por un tubo a una determinada velocidad y el extremo distal de aquél se estrecha, aumenta la velocidad del gas.

EFECTO JET:se consigue inyectando gas a alta velocidad a través de un tubo en el que uno de sus extremos, el de salida del gas, se ha estrechado.

QUE EFECTOS BUSCAMOS?

• EFECTOS SOBRE LA OXIGENACIÓN

• Corrección de la Hipoxemia.

• Aumento de la presión media en vía aérea.

• Reduce el trabajo respiratorio

• Mejora la fatiga

• Mejora el patrón ventilatorio

• Recluta áreas alveolos colapsados al aumentar la CRF al final de la espiración aumento del nº de alveolos disponibles/eficaces.


• EFECTOS HEMODINÁMICOS

• Aumento de la presión intratorácica y pleural.

• Reducción del retorno venoso.

• Reducción de precarga y postcarga en ambos ventrículos.

• Aumento del GC en corazones con fallo agudo sistólico.

• Disminución de la T.A

Si comparamos la VNI y los sistemas tradicionales de oxigenación:

Existe una significativa reducción de los rangos de intubación ( entre el 50-60 % ).

Mortalidad intrahospitalaria ( 40-47 % ) siendo mayor la evidencia para el modo CPAP.

Considerado como de elección en el tratamiento precoz del EAP y recomendado como de clase IIa con nivel de evidencia A.

OTRAS INDICACIONES EN URGENCIAS

• NEUMONÍA (C): IRA hipoxémica sobre todo en dos grupos:

• Inmunodeprimidos

• No intubable.

• CASI AHOGADOS (C):conscientes

• Con trabajo respiratorio

• Sin criterios de I.O.T.

• INTOXICACIÓN CO2(C): conscientes

• Con trabajo respiratorio

• Sin criterios de I.O.T.

• ASMA EXACERBADO (C): uso controvertido

• Como fuente de alto flujo para nebulización de fármacos ha demostrado que la disnea mejora de forma rápida, precisa menor número de aerosoles y disminuye el tiempo de estancia en Urgencias (…continúan los trabajos)


• EPOC EXACERBADO (A):

• Utilizando la mínima FiO2 que mantenga la SAO2>85% usando mezcla de O2 y aire medicinal como fuente de flujo para evitar aumentos de PaCO2 y evitar / empeorar la posible Acidosis R.

• PACIENTES CON (C):

• Orden de no intubación.

• Limitación de esfuerzo terapéutico.

• Situación paliativa.

• E.A.P NO CARDIOGÉNICO : en pacientes en Hemodiálisis y previa a ésta.

• OXIGENACIÓN PRE-INTUBACIÓN (C)

COMO LOS INICIO?

• Niveles de presión mínimos al iniciar la técnica

• CPAP de 5 cmH2O

• Progresar de 2 en 2 cmH2O.

• FI02 que mantenga la SatO2>90% .

• Niveles recomendados:

• CPAP 7-12 cmH2O

• Sin condicionar intolerancia o disconfort

• Monitorizando con el manómetro.

COMO LO RETIRO?

• Reducir 2 cm de H20 cada hora hasta alcanzar un valor de 5 cm y que con aquella FI02 que permita que:

• La Sa02 sea > 90 %

• No se use la musculatura accesoria

• Persista estable la mejoría de la disnea

• La FR sea menor de 30 rpm


BIPAP (DOBLE PRESIÓN)• Dispositivo mecánico.

• El ventilador potencia la inspiración iniciada por el paciente.

• La ayuda se inicia cuando el paciente activa la señal (trigger) de inicio de presión inspiratoria.

• El ventilador controla la frecuencia de forma que cicla a una frecuencia de seguridad si el paciente no es capaz de mantener su frecuencia propia.


COMO FUNCIONA?

• DOS NIVELES DE PRESIÓN:

• I.P.A.P:

• Valor pico de presión inspiratoria que aumenta el volumen inspiratorio del paciente, disminuyendo así el esfuerzo muscular que realiza el paciente para respirar.

• E.P.A.P:

• Valor pico de presión espiratoria que mantiene abierta la vía aérea durante la espiración, evitando así el ‘’rebreathing’’y la ‘’auto PEEP’’ típicos de la EPOC.


• Tras iniciar la Inspiración el paciente….

• El ventilador detecta( trigger) el cambio de presión y…

• Genera un flujo de aire, hasta alcanzar el nivel depresión de apoyo ajustado por nosotros como IPAP(este permanece cte siendo compensado según las necesidades) y…

• Al finalizar la inspiración, disminuye el flujo siendo captado por la maquina, disminuye la presión en el circuito hasta la presión de línea de base previamente ajustada como EPAP.

PARAMETROS DE INICIO

• Iniciar con:

• IPAP 8-10 cmH2O.

• EPAP 4-5 cmH2O.

• Progresar hasta Niveles recomendados:

• IPAP 12-20 cmH2O.

• EPAP 5-6 cmH2O.

• FR de seguridad de 10-15 rpm.

• FiO2 de inicio: 35% y progresar para mantener FI02 > 90 %

• I : E ratio 1 : 3

• Vt al inicio : 7-10 ml x peso


CUANDO RETIRARLO?

• Control de los factores desencadenantes.

• Ausencia de disnea.

• Patrón de respiración espontánea con VENTURY 50%, asociado a un Ph > 7.35.

• No uso de musculatura accesoria.

• SaO2 90-95% con VMK al 50 %.


FLUJOGRAMA DE DECISIONES.TRATAMIENTO

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

falla respiratoria aguda 2014

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