INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Jos Carlos Legua Quispe MR3 Medicina Emergencias y DesastresHEG

Introduccin El oxgeno es empleado por las clulas para la obtencin de energa a partir de enlaces de fosfato de alta energa del ATP. Gracias a la gliclisis aerbica se obtienen 38 moles de ATP por cada mol de glucosa .Cuando no hay disponibilidad de oxgeno la gliclisis se realiza en condiciones anaerbicas y se producen solo 2moles de ATP por mol de glucosa con la generacin de acido lctico

RespiracinRespiracionHumanaEXTERNAINTERNA

Anatoma: Msculos respiratorios

Msculos respiratorios

Ramificacin de la va area

Alvolos

Disponemos de unos 300 millones de alvolos, en los cuales se puede reconocer una capa formada por la pelcula surfactante, otra epitelial apoyada sobre la membrana basal, la capa de fibras reticulares y elsticas, y por fin el endotelio capilar con su correspondiente membrana basal. La capa epitelial alveolar es de tipo plano, y dispone de clulas escamosas o neumocitos tipo I en cantidad de un 93%, y neumocitos tipo II o granulosos, estos cargados de surfactante.

Membrana alveolo-capilar

CAMBIOS DE PRESION DURANTE LA VENTILACION ESPONTANEA

Factores que afectan la ventilacin COMPLIANCE RESISTENCIA CONSTANTE TIEMPO TRABAJO RESPIRATORIO

Compliance PulmonarLa compliance se refiere al cambio de volumen de un sistema cerrado respecto al cambio en la presin que lo distiende. V/ P ( L / cm H2O)Un pulmn con compliance ser mas fcil de distender.

COMPLIANCE ALTACOMPLIANCE BAJAPA una misma P de distensin, un pulmn con mayor compliance tendr un volumen mayor que uno con menor compliance. (Enfisema vs fibrosis pulmonar)

Compliance pulmonar

Elastancia PulmonarElastancia: Propiedad de un cuerpo de volver a su tamao original luego de ser distendidoElastancia pulmonar: Estara dada por la tensin superficial y las propiedades elsticas de los tejidos pulmonares.

C 1/E

Durante la respiracin corriente el flujo es altamente turbulento en traquea, menos turbulento en bronquios pequeos y laminar en va area perifrica.A medida que aumenta la seccin transversal total de la va area, disminuye la velocidad y el flujo tiende a ser menos turbulento. En respiracin normal el 80% de R al flujo areo est en vas areas con dimetro > 2 mm.

Resistencia de las Vas Areas

Compliance y resistencia

Diferentes constantes de tiempo pueden existir en diferentes regiones del pulmn.

reas del pulmn que tienen un incremento de resistencia o disminucin de Compliance tendrn una gran constante de tiempo.

Unidades del pulmn con gran constante de tiempo requieren gran tiempo inspiratorio para insuflar.

Constante De Tiempo:

Si la frecuencia respiratoria es alta, solo las unidades pulmonares con constante de tiempo corto sern insufladas y por ello:

Mala distribucin de gases y disminucin de ventilacin Alveolar.

Constante de Tiempo:

1122 CONSTANTE DE TIEMPOINSPIRACIONESPIRACION

Trabajo RespiratorioTotal

Difcil medir trabajo totalIncluye movilizacin del pulmn y pared torxica.Msculos respiratorios consumen 2% del total de O2 . Operan 10% de eficiencia.Eficiencia: Trabajo til x 100Energa consumida (o costo de O2)

Distribucin de la Perfusion en el PulmnFACTORES: Interrelacin de las presiones arterial - venosa - alveolar Gravedad

ZONA 1 P A > Pa > PvZONA 2 Pa > P A > PvZONA 3 Pa > Pv > P AFLUJO SANGUINEODISTANCIAPA ALVEOLARARTERIALVENOSAPaPvInterrelacin de Presiones Alveolar-venosa y Arterial

GCP sist. 25 mmHg P diast. 8 mmHg P media de PERFUSION 15 mm HgLA RESISTENCIA EN CIRCULACION PULMONAR ES 1/10 DE LA SISTEMICAADVDAPVCCIRCULACION PULMONARALTO VOLUMEN BAJA PRESION

Vasoconstriccin HipoxicaCARACTERISTICA DE LA CIRCULACION PULMONAR RESPUESTA VARIABLE DE ACUERDO A LAS PRESIONES PARCIALES DE GASES RESPIRATORIOS P Alveolar O2 Vasoconstriccin potenteP arterial O2 Vasodilatacin pulmonarLa vasoconstriccin en zonas con PAO2 bajo, desvi el flujo hacia alvolos con PAO2 ptimos, distribuyendo as la perfusin hacia zonas bien ventiladasMEJOR RECAMBIO GASEOSO

EQUILIBRIO VENTILACION / PERFUSION

RELACION V/Q NORMALVENTILACION ALVEOLAR = 4 L POR MIN GASTO CARDIACO = 5 L POR MIN.V/Q = 4/5 = 0.8V/Q GLOBAL PROMEDIORECAMBIO GASEOSO NORMAL DEPENDE DE LA RELACION V/Q

Shunt & Espacio MuertoVentilation de Espacio Muerto(ventilation sin perfusin)Shunt(perfusin sin ventilacin)

DESEQUILIBRIO V/QSHUNTSANGRE ENTRA AL SISTEMA ARTERIAL SIN HABER PERFUNDIDO AREAS VENTILADAS PULMONARESSHUNT ANATOMICO SHUNT FISIOLOGICO 2% A 5%

INDICES DE RECAMBIO GASEOSO USADOS PARA ESTIMAR EL SHUNT FISIOLOGICOII- COCIENTE PaO2/FiO2Estimacin aproximada de SHUNT: PaO2/FiO2 % de Shunt 500 5% 400 10% 300 15% 200 20%Normal es 550

INDICES DE RECAMBIO GASEOSO USADOS PARA ESTIMAR EL SHUNT FISIOLOGICOIII- GRADIENTE A-a (con O2 al 100%)P(A a)O2 = FiO2 (PB PH20) (PACO2/RQ) PaO2

PAO2 es calculado a partir de la ecuacin del gas alveolar. El paciente debe recibir 100% de O2 al menos por 15 min. para eliminar otras causas de gradiente A-a elevado, diferentes del shunt.PAO2 - PaO2Cada 20 mm Hg de diferencia equivale a 1% de SHUNTIDEAL es 10 mmHg

Transporte de oxigenoDisuelto en el suero: Solo es el 2% a 3% del O2 transportado en el cuerpo. A una PaO2 de 100mmHg son transportados 0.3 ml de O2 por 100 ml de plasma Combinado con la hemoglobina: es el 97% a 98% transportado en combinacin con la HB. Cada gramo de Hb puede transportar 1.34ml de O2.

Difusin del Oxigeno en el capilar SistmicoEn el capilar sistmico la PaO2 es de 100 mm Hg yen la clula es de 5 mm Hg. Por este motivo el O2 difunde del capilar a la clula.

Insuficiencia Respiratoria*Concepto Incapacidad del sistema respiratorio para realizar un intercambio gaseoso eficaz y adecuado a las necesidades metablicas , y que se instaura en corto periodo de tiempo. Se encuentra: Hipoxemia o Hipercapnea.

FISIOPATOLOGIAINTERCAMBIO GASEOSO PULMONAR

RELACION VENTILACION - PERFUSIONVQ

RELACION V/Q NORMALVQ0.8 PaO2 NORMAL PaCO2 NORMAL

VENTILACION DE ESPACIO MUERTOVQPaO2 PaCO2

>1

Espacio muerto fisiologicoEs el gas alveolar que no se equilibra completamente con la sangre capilar. Esto representa el exceso de ventilacin alveolar en relacion al flujo sanguineo capilar. Enfisema.Falla cardiaca.Embolismo pulmonar.

SHUNT INTRAPULMONARVQPaO2 PaCO2 NORMAL o

CLASIFICACIONEl diagnstico del tipo de la insuficiencia respiratoria est basada en los resultados del anlisis de gases sanguneos arteriales

Diagnostico I.R.A.A.G.A.:

PaO2 < 60 mmHg

PaCO2 > 45 mmHg

Tipos de insuficiencia respiratoria

Insuficiencia respiratoria tipo I

Insuficiencia respiratoria tipo II

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO IPresin arterial de O2 baja: PaO2 Presin arterial de CO2 normal o baja: PaCO2 N Gradiente Alveolo-arterial de O2 alta:P(A-a)O2 .

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II

Presin arterial de O2 normal o baja: PaO2 N Presin arterial de CO2 alta: PaCO2 Gradiente Alveolo-arterial de O2 normal: P(A-a)O2 N.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MIXTAPresin arterial de O2 baja:PaO2 Presin arterial de CO2 alta:PaCO2 Gradiente Alveolo-arterial de O2 alta:P(A-a)O2 .

HIPERCAPNIA

NEUROLOGICO CARDIOVASCULAR

- Somnolencia, Coma - Hipertensin arterial - Cefalea - Insuficiencia Cardiaca - Hipertensin Endocraneana - Edema de Papila - Hipertensin Pulmonar - pH disminuido CLINICAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA AUMENTO DE TRABAJO RESPIRATORIO

- Taquipnea, Ortopnea - Uso de musculos accesorios (Tirajes) - Aleteo nasal HIPOXEMIA

NEUROLOGICO CARDIOVASCULAR

- Agitacin, Inquietud -Taquicardia,Bradicardia- Mareos - Arritmias Cardiacas- Convulsiones - Hipertensin Pulmonar- Confusin,Estupor,Coma - Hipotensin

EXAMENES AUXILIARESGOLD ESTNDAR: AGA

RADIOGRAFIA TORAX

TOMOGRAFIA/RMN

GAMMAGRAFIA V/Q

GASES ARTERIALES

Tensiones arteriales de oxgeno aceptables a nivel del mar respirando aire ambiente (21% de oxgeno)Adulto y nio:mmHgNormal 97Lmite aceptable > 80Hipoxemia 8070 >7080 >6090 >50

Variacin con la edadClculo de la PaO2 en funcin de la edad:PaO2 = 103,5 0,42 (Edad)La norma general consiste en restar 1 mmHg del nivel mnimo de 80 mmHg por cada ao superior a los 60 aos de edad.

INDICES DE OXIGENACION

DIFERENCIA O GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2: P(A a)O2

P(A a)O2 = PAO2 - PaO2

PaO2Capilar pulmonar

DIFERENCIA O GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2: P(A a)O2

P(A a)O2 = PAO2 - PaO2

PAO2 = PiO2 (PaCO2/RQ)

PiO2 = (PB PH2O) x FiO2

Por lo tanto:

P(A a)O2 = FiO2 (PB PH20) (PaCO2/RQ) PaO2

Su valor normal en el adulto sano es de unos 10 mmHg cuya PaO2 es de aproximadamente 90 mmHgEs afectado por la edad y posicin del paciente.En general un P(A-a) > 20 se considera patolgica.

DIFERENCIA O GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2: P(A a)O2P(A-a)O2 = 2,5 + 0,21 (Edad)

Relacin Oxgeno Inspirado y PaO2 en pulmones normales.PaO2/FiO2 (PaFi) normal aproximado = 500

FiO2Oxgeno Inspirado(%)PaO2 (mmHg)0,3030> 1500,4040> 2000,5050> 2500,6060> 3000,7070> 3500,8080> 4000,9090> 4501,00100> 500

Valores de PaO2 y severidad de la hipoxemia

Criterios de IPA y SDRAInjuria Pulmonar Aguda (IPA):

PaO2/FiO2 < 300

Rx torax con Infiltrado Bilateral

PCCP < 18 mm Hg No evidencia clnica de hipertensin auricular izquierda.

Sndrome Distrs Respiratorio Agudo (SDRA):

PaO2/FiO2 < 200 y resto igual.

TRATAMIENTOOXIGENOTERAPIA.VENTILACION MECANICA NO INVASIVAINTUBACION/VENTILACION MECANICA INVASIVA

TIPOPACIENTETipo SistemaAdminist. O2MATERIALO2 Normal + riesgo- Hipoxemia leve- Hipoxemia moderadaBajo FlujoCanula O2Mascara O2 SimpleMascara O2 c/ reservorio

Hipoxemia + hipercapnia

Hipoxemia severa

Hipoxemia + Broncorrea ( < 40 Kg de peso)-Hipoxemia + Broncorrea ( > 40 Kg de peso)

Alto Flujo-Mascara O2 c/ Venturi y FiO2 < 35%-Mascara O2 c/ Venturi y FiO2 > 35%-Nebulizador Alto Vol.Simple C/ Venturi + FiO2 < 40%-Nebulizador Alto Vol.Simple C/ Venturi + FiO2 > 40%

Hipoxemia refractariaVentilacion Mecanica + PEEP

Gracias por su atencin