diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014
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N E L S O N P Á E Z
U N I V E R S I D A D M E T R O P O L I T A N A D E B A R R A N Q U I L L A
I X S E M E S T R E M E D I C I N A
Pancreatitis aguda DX – TTO
Manifestaciones Clínicas
Dolor abdominal puede estar precedido por un cólico biliar o por consumo de alcohol en las 72 horas previas.
Nauseas y vómitos (80%)
Febrícula o fiebre
Hipotensión, shock (tercer espacio)
Diarrea
Hematemesis
Confusión
Disnea (derrame pleural)
Atelectasia
Icc
Síndrome agudo de dificultad respiratoria
Manifestaciones clínicas
Al examen físico:
A la palpación «empastamiento» en epigastrio o abdomen superior con dolor
(Pancreatitis leve) leve sensibilidad a la palpación
Distensión abdominal
Ausencia de peristaltismo (íleo paralitico)
Ictericia secundaria a coledocolitiasis
Signo de Cullen y de Gray Turner
Necrosis grasa subcutánea en miembros inferiores
Hipoventilación
Y en casos mas graves
Hipotensión, taquicardia, diaforesis, hipoperfusión
Diagnostico
(Amilasa p) sérica y urinaria
Lipasa
Electrocardiograma
Rx de torax
Rx de abdomen
Ecografia.
TAC
Marcadores bioquímicos
Reactantes de fase aguda.
PCR
Macroglobulina alfa2
Elastasa PMN
Antitripsina alfa1
Fosfolipasa A2
Il6
TAP
Scores de severidad
Ranson
Apache II
BISAP
Radiológica de Balthazar (TAC)
PCR > 150mg/dl (48h)
Glasgow
Banks
Agarwal
Pitchumoni
Valoración de la gravedad
BISAP
Tomografía
Indicaciones: Caso de duda diagnostica
Deterioro clínico
Sepsis
Falla orgánica múltiple
Sospecha de necrosis pancreática
Valoración de complicaciones en caso de pancreatitis grave.
Se debe practicar después de 72 h de iniciado el cuadro clínico o cuando persiste deterioro clínico, 6 a 10 días luego del ingreso.
TAC
Método de imagen mas importante para el diagnostico de pancreatitis y estudio de su gravedad
Colangiopancreatografía retrograda endoscópica y esfinterotomía
Indicada a las 72 h del comienzo del dolor en casos de pancreatitis aguda biliar
Colangitis (primeras 24 horas)
Ictericia (bilirrubina >3mg/dl)
Dilatación significativa del colédoco
Definición del diagnostico
Dolor abdominal clínicamente sugestivo de pancreatitis
Lipasa o amilasa pancreática 3>LSN
Hallazgos característicos de pancreatitis aguda por TAC contrastada.
Tipos de pancreatitis aguda
Pancreatitis aguda edematosa intersticial
Pancreatitis necrotizante
Necrosis pancreática infectada El diagnóstico de infección es muy importante por la necesidad deiniciar antibioticoterapia y la posibilidad de requerir cirugía.
Infección: Gas en tejido pancreático o peripancreático TAC o cuando la punción con aguja fina guiada por imagen es positiva.
(BACTERIAS U HONGOS EN CULTIVO O GRAM) El desarrollo de infección está asociada con un incremento de la morbimortalidad
Clasificación - consenso de Atlanta 2012 severidad de la pancreatitis
PANCREATITIS LEVE− No hay falla de órganos
− No hay complicaciones sistémicas o locales
PANCREATITIS MODERADAMENTE SEVERA− Presenta falla de órganos que se resuelve en menos de 48 horas
− Presenta complicaciones locales o sistémicas
PANCREATITIS SEVERA− Presenta falla de órganos persistente
o Falla de un órgano
o Falla multiorgánica
Actitud terapéutica en urgencias
Indicaciones Cirugía
Necrosis infectada Abseso pancreático Pseudoquiste infectado
Urgencias Criterios de hospitalización
Analgesia 50-100 mg meperidina IV /4- 8 horas
Nauseas y vómitos 10 mg de metoclopramida/8h
Íleo paralitico sonda nasogástrica
Hidratación ss isotónica 0,9%
Oxigenoterapia saturación de oxigeno <95%
Todos los pacientes con criterios diagnósticos de pancreatitis aguda deben ser hospitalizados.
Todo paciente con PA sea manejado como si tuviera criterios de gravedad.
La PA en grave en 15-20% de los casos
2 semanas SIRS
4 días necrosis pancreática y la infección de esta necrosis de 2- 3 semanas
Actitud terapéutica en urgencias
Manejo inicial y prevención de complicaciones
PA grave: UCI
PA leve: hospitalización
Colocar sonda vesical y un catéter venoso central
Reanimación con líquidos IV (20-30ml/kg)
Oxigeno (pao2 >95%)
Prevención de la insuficiencia renal
Protección gástrica
Analgesia
Seguimientos con biomarcadores (PCR-procalcitonina)
Antibióticos profilácticos
Indicados en pancreatitis necrosante >30% en TAC
Limite superior de profilaxis 7-14 días.
No se recomienda profilaxis en PA sin confirmación de necrosis.
Cefalosporinas
Carbapenems
Glucopeptidos
Antimicoticos
nutrición
PA leve: se restablece la vía oral cuando controla el dolor y aparecen signos de transito intestinal. (4-5 días del ingreso)
PA grave: interconsulta con soporte nutricional
Nutrición entérica
Gástrica o yeyunal
Nutrición parenteral si la entérica esta contraindicada
Abdomen agudo persistente
Necrosis infectada
absceso pancreático
Necrosis estéril que evoluciona a síndrome de disfunción orgánica múltiple
Sepsis de origen biliar Piocolecisto Colecistitis enfisematosa Colangitis aguda
Complicaciones agudas
Hemorragia intraabdominal Íleo persistente Perforación intestinal
Complicaciones sistémicas Sepsis Shock
Indicaciones quirúrgicas pancreatitis aguda grave
Procedimiento quirúrgico de elección
Control del foco séptico y disminuir la liberación de mediadores proinflamatiorios
Necrosectomía
Desbridamiento
Marsupialización del compartimiento supramesocólico con empaquetamiento abdominal y lavados
Desbridamiento a repetición
Complicaciones de la pancreatitis
Definición de la falla orgánica
Se evalúan los sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Renal
Definición de complicaciones locales
Las complicaciones locales son:
Colección líquida aguda peripancreática
Pseudoquiste pancreático
Colección necrótica aguda
Necrosis encapsulada.
Otras complicaciones incluyen disfunciónde la salida gástrica, trombosis venosaportal o esplénica y necrosis de colon.
Se sospechan:- Persistencia o recurrencia de dolor abdominal- Incrementos de la actividad sérica de las enzimas
pancreáticas- Incremento en la disfunción orgánica- Desarrollo de los signos clínicos de sepsis como fiebre
y leucocitosis.
COLECCIONES:
Estas complicaciones locales por sísolas no definen la severidad dela pancreatitis aguda
LOCALIZACIÓN: PANCREATICAS
PERIPANCREATICAS
Contenido- Líquida- Sólida- Gas
COMPLICACIONES SISTÉMICAS
Se define como complicación sistémica a laexacerbación de comorbilidades preexistentes comola enfermedad coronaria o enfermedad pulmonarcrónica.
Definición de las colecciones
Colección líquida aguda peripancreática
* No tiene pared definida
* Homogénea
* Confinada a los planos de la fascia normal del retroperitoneo
* Pueden ser múltiples
* No se asocian con necrosis
* Permanecen estériles
* Se resuelven espontáneamente sin intervención
Pseudoquiste pancreático
Es una colección líquida encapsulada con unapared inflamatoria bien definida, fuera delpáncreas con mínima necrosis o sin ella y lamaduración ocurre después de 4 semanas delinicio de la pancreatitis
Colección necrótica aguda
Es una colección que contiene cantidades variables de líquido y necrosis asociada con una pancreatitis necrótica
La necrosis puede abarcar parénquima y tejidos peripancreáticos.
Por TAC es heterogénea, con densidad no-líquida y no tiene una cápsula definida.
Necrosis encapsulada
Colección madura encapsulada de tejido pancreático y/o peripancreático necrótico que ha desarrollado una pared de tejido inflamatorio bien definida.
4 semanas del inicio de lapancreatitis necrotizante.
TAC: imagen heterogénea con densidades líquidas y no líquidas con varios lóculos, pared bien definida y completamente encapsulada.
Necrosis infectada
Deterioro clínico del paciente o por la presencia de gas dentro de la colección corroborada por TAC.
Punción con aguja fina (PAF) para cultivo.
Manejo de complicaciones
Absceso pancreático y pseudoquiste pancreático
Drenaje percutáneo
Si falla, intervención quirúrgica
Las colecciones liquidas peripancreáticas no requieren intervención , en ausencia de infección u obstrucción de víscera hueca