CRECIMIENTO

INTRAUTERINO

Dr. Arturo Ota Nakasone

UNMSM

Historia

• Gruenwald (1963) : influencia de la raza sobre el crecimiento fetal. Por primera vez se hace referencia al peso promedio y desviaciones estándar, encontrando que 3% de los recién nacidos tenían un peso por debajo de las 2 desviaciones estándar

HistoriaLubchenco (1963): presenta

curvas de crecimiento fetal entre 24-42 semanas de gestación, distribuidos en percentiles y con diferencia entre varones y mujeres.

Se comienza a establecer la relación entre antropometría feto – neonatal y morbimortalidad.

Primeros trabajos de Curvas de Crecimiento de Lubchenco

• Lubchenco LO, Hansman C, Dressler M, Boyd E Intrauterine growth as estimated from inborn birth weight data at 24-42 weeks gestation Pediatrics 1963;32:793

• Lubchenco LO, Hansman C, Boyd E Intrauterine growth in length and head circumference estimated from live births at gestational ages from 26-42 weeks Pediatrics 1966;37:403

La importancia de estos trabajos es que se tomaron patrones de crecimiento intrauterino que hacía posible seleccionarlos como RN de alto riesgo para su seguimiento

RN de Denver, Colorado

Curvas de Crecimiento de Lubchenco

PESO AL NACER Y FRECUENCIA DE MORTALIDAD ESPECIFICA

Curva de Crecimiento Intrauterino (USA)PESO

Pediatrics Volume 125, Pages e214-e244

Curva de Crecimiento Intrauterino (USA)TALLA Y PERIMETRO CEFALICO

Pediatrics Volume 125, Pages e214-e244

Mortalidad por grupos de peso HNERM - AÑO 2011

%

POTENCIAL GENETICO

FACTORESAMBIENTALES

130

BLASTOCISTO

HUEVO 1 s

ORGANOGENESIS

EMBRION 8 s

CRECIMIENTO RAPIDO YMADURACION FUNCIONAL

FETO 40 s

3-5 mm

25 mm

51 cm3250 gm

El Crecimiento Intrauterino es la expresión del potencial genético del embrión, de la calidad de la Unidad Feto-Placentaria y de la salud materna. Su falla es el Su falla es el R.C.I.U.R.C.I.U.

PROPORCIONALIDAD CORPORALCrecimiento Intrauterino Normal

• Estadío I (4-20 semanas, hiperplasia) : Período Embrionario: rápida mitosis e incremento del contenido del

DNA. Predominio del polo cefálico

• Estadío II (20-28 semanas, hiperplasia+hipertrofia): Declina la mitosis e incrementa el tamaño celular. Incremento de la longitud céfalo-caudal del feto

• Estadío III (28-40 semanas, hipertrofia): Incremento acelerado del tamaño celular Acumulación rápida de grasa, músculo y tejido conectivo.

El embrión está formado por tres capas de células a partir de las cuales se van a originar los distintos tejidos y órganos.

La más interna (endodermo) forma una especie de tubo que más tarde se desarrollará para convertirse en: pulmones, hígado, páncreas y tracto urinario.

La capa media (mesodermo) se transformará en: esqueleto, músculos (incluido el corazón), testículos u ovarios, riñones, bazo, vasos sanguíneos, células de la sangre y la dermis.

La capa exterior (ectodermo) dará origen a la piel, el sistema nervioso, las glándulas sudoríparas, cabello, uñas, esmalte de los dientes y cristalino de los ojos.

Semana 3ª (desde la fecundación)

Semana 4ª- 5ª (desde la fecundación)

Comienza a delimitarse el extremo superior del embrión. Ya tiene un corazón que late y el sistema de circulación sanguínea, las extremidades superiores comienzan a perfilarse y aparecen los esbozos de las inferiores. Se forma el cordón umbilical.

Semana 6ª - 7ª (desde la fecundación)

Se forman los dientes, las cuatro cavidades cardíacas y se desarrolla el estomago, el intestino, el páncreas y el aparato urinario. Aparecen también los esbozos del conducto auditivo externo y pabellones auriculares. Los elementos que van a conformar la cara aparecen cada vez más delimitados. Se individualizan los dedos de la mano y se inician los dedos de los pies.

Semana 8ª (desde la fecundación)

El embrión ya tiene párpados y se empiezan a formar las glándulas sexuales. Se constituyen los músculos, nervios y la médula ósea. Al final de esta semana se completa el desarrollo del embrión que a partir de ahora pasa a denominarse feto y tiene características humanas. Su tamaño es de 40 mm y pesa de 2 a 3 g.A partir de esta semana y hasta la 12ª, mediante la ecografia, se mide la distancia entre la cabeza y la nalga, con lo cual se puede precisar la edad gestacional

Semana 9ª a 12ª (desde la fecundación)

Su rostro se ha formado por completo, sus ojos permanecen cerrados y sus párpados todavía están desarrollándose. El esqueleto comienza a osificarse, el tronco se ha extendido y aparecen los primeros cartílagos y costillas. Ya tiene uñas. Sus órganos genitales externos están creciendo y al final de esta etapa ya se puede discernir su sexo. El corazón late a un ritmo de más de 140 latidos por minuto, y continúa desarrollándose el sistema circulatorio.

Semana 13ª a 16ª (desde la fecundación)

Por medio de la ecografía ya desde la semana 12ª – 14ª se le puede medir la cabeza, esta medición sirve para calcular el crecimiento normal del feto. El feto crece muy rápidamente, las piernas son más largas que los brazos, el esqueleto sigue completándose.Se establecen conexiones entre los nervios y los músculos, de modo que sus extremidades pueden moverse alrededor de las articulaciones cuando los músculos son estimulados para que se contraigan y relajen. Debido a la longitud de sus brazos las manos se pueden agarrar entre sí aunque sus movimientos todavía no se controlen.

Semana 17ª a 20ª (desde la fecundación)

El feto ya ha desarrollado tanto los músculos como un sistema nervioso que le permite moverse. La multiplicación de las células nerviosas ha llegado a su fin. Como todavía es pequeño se desplaza de arriba abajo y puede estar en cualquier posición.

A partir de esta semana su cerebro aumentará unos 90 gramos por mes.

Semana 21ª a 25ª (desde la fecundación)

El feto presenta un notable aumento de peso y sus proporciones se van armonizando hasta llegar aproximadamente a las de un recién nacido.Su cara se va afinando, se pueden diferenciar sus cejas y nariz, las orejas son más grandes y se destaca el cuello. Comienza a chuparse el pulgar. La diferenciación sexual es completa.En caso de nacer, las posibilidades de sobrevivir son escasísimas, pero cada vez hay más niños con esta edad que viven pero con muchas posibilidades de desarrollar secuelas graves.

Semana 26ª a 29ª (desde la fecundación)

Si el bebé naciera en este momento podría sobrevivir con cuidados especiales. El cerebro sigue creciendo, células cerebrales y circuitos nerviosos muestran gran actividad, el feto es capaz de desarrollar movimientos de mayor complejidad. Sus párpados se han completado y ya puede abrir y cerrar los ojos.

Semana 30ª a 34ª (desde la fecundación)

En esta etapa, las posibilidades de vida de los bebés prematuros son muy altas. A excepción de los pulmones, prácticamente todos sus órganos están maduros. Muchos bebés ya van colocándose en posición cefálica.Mide aprox. 47 cm y pesa entre 2 y 2,5 kg.

Semana 35ª - a término

El bebé ya está colocado en la posición adecuada para el parto. Ahora se dedica a ganar peso y a crecer. el lanugo va desapareciendo.Su cráneo no se ha osificado del todo y presenta fontanelas y suturas que terminarán por cerrarse meses después del nacimiento.

Esquema de la Circulaciòn Fetal

HEMATOLOGIA FETAL

A pesar del bajo nivel de pO2 circulante, la sangre fetal es capaz de transportar grandes cantidades de oxígeno desde la placenta a diversos órganos fetales debido a:

•1) Poliglobulia : El Hto fetal es de 60-65%, con hematíes inicialmente nucleados y vida media corta.

• 2) Hemoglobina fetal (HbF) : tiene mayor afinidad por el oxígeno, aún con valores de pO2 muy bajos. La curva de disociación de la oxihemoglobina fetal se halla desplazada a la izquierda respecto a la de la madre : la menor concentración de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) en los eritrocitos fetales, determina menor disociación de la hemoglobina, pudiendo transportar mayor cantidad de oxígeno.

• Los factores de la coagulación están disminuìdos respecto al adulto, debido en parte a un déficit fisiológico de vitamina K, por no estar aùn desarrollada la flora intestinal.

Aparato Digestivo

PAUTAS MADURATIVAS DEL TGI

FUNCION SEM. GESTACION

Deglución Liq. Amniótico 18

Reflejo Succión 18 – 24

Succ/degluc. Coordinadas 34 – 36

Peristaltismo:

Desorganizado/fortuito <31

Contracciones organizadas 31 – 34

complejos motores > 34

Entre 24 – 26 semanas el tracto gastrointestinal es morfológicamente similar a RNT, pero funcionalmente diferentes.

Antes de 31 sem. peristaltismo desorganizado, la alimentación trófica favorece maduración de peristaltismo.

A las 34 sem. inician verdadera succión nutritiva (10 a 30 succiones x 1 a 4 degluciones),por esta razón RN menores requieren SOG, pero se puede acelerar la coordinación.

Succión: Estadíos según Gryboski

a) Menores de 32 semanas de gestación: • Movimientos de boca, • No producen presión negativa efectiva

b) Entre las 32 y 36 semanas de gestación: • Patrón de succión inmaduro caracterizado por

pequeños periodos de 4 a 7 succiones a ritmo de, 1. 1,5 segundos

• No se asocia con deglución

c) Mayores de 36 semanas de gestación: • Patrón maduro de succión• Períodos prolongados de 10-30 succiones a

ritmo de 1,5-2”• Deglucíón se da 1-4 veces en cada periodo de

succión

Este patrón maduro es alcanzado en 1-2s postnatales en infantes de 34-36 s y en 3-5 días en infantes >37 s.

La succión inmadura es la principal razón para la alimentación nasogástrica en infantes pretérmino

• Deglución de Líquido amniótico

El feto deglute aprox. 450 mL/d de LA en el III Trimestre

Este fluido contiene nutrientes y factores de crecimiento, pero su disponibilidad es interrumpida súbitamente en el nacimiento pretérmino

Existe especulación que esta interrupción súbita podría tener serias consecuencias.

Aparato Urinario

• El riñón del feto elimina una orina diluida, baja en sodio, que influye en la composición del líquido amniótico.

• En la 23ª EG el débito urinario es de 12 ml/hora, aumentando hasta 30 ml/hora al final del embarazo.

• La multiplicación del número de nefronas se relaciona con el peso y la talla del feto; un feto de 2.000 gramos tiene unos 100 nefronas activas y a los 2.500 gramos tiene 500 nefronas en funcionamiento.

• Al año de edad el riñón funciona al 100%

Desarrollo Neurológico del Cerebro Humano

Edad (meses) Diferenciación Embriológica

0.5 Formación del tubo neural

1 Cierre del neuroporo anterior y posterior

1.5 Diferenciación de las 5 vesículas cerebrales

2 Diferenciación de corteza cerebral y meninges

3-4 Proliferación neuronal y migración neuronal

5 Primeras fisuras cerebrales, primeras sinapsis

III Trim Aparición de primeras mielinizaciones

Desarrollo Neurológico del Cerebro Humano

Formación de Sinapsis y Eliminación en Corteza cerebral

* 15-16 semanas de gestación: Primeras sinapsis en hipocampo fetal

• Sinaptogenesis en corteza cerebral es más activa postnatalmente.

• Luego son eliminadas aproximadamente un 40% de sinapsis.

Cambios de algunos elementos químicos en el período fetal (Widdowson EM, 1974)

E.G. (sem)

Peso (gr)

Agua (gr)*

Grasa (gr)*

Calcio (gr)*

Hierro (mgr)*

13 30 900 5 3.0 -

23 500 880 6 4.4 56

26 1000 860 10 6.1 65

31 1500 847 23 6.8 68

35 2500 776 74 9.0 95

40 3500 686 160 10.2 95

* Por kilo corporal

Composición del peso corporal progresivo en fetos humanos

Contenido de glucógeno hepático en

feto/RN AEG (Shelley HJ, 1966)

0

10

20

30

40

50

60

26 28 30 32 34 36 38 40 0 5 10Con

ten

ido

glu

cóge

no

hep

átic

o (m

gr g

luco

sa/g

r p

eso

tora

l)

Edad Gestacional (sem) Edad Postnatal (hr)

Nacimiento

Clasificación: Comité de Expertos de la Academia Americana de Pediatría (1967)

• Silverman, Lucey, Beard, Brown, Cornblath, Grossman, Little, Lubchenco, Schaffer, Gruenwald, Battaglia, Berg, Dunn, Morixama y North, expertos en Crecimiento Fetal.

Se debe calcular la edad gestacional en semanas completas, a partir del primer día del último período menstrual.

Pediatrics 1967;39:935

Crecimiento intrauterino: mediciones

• Métodos Obstétricos (Ecografía): Indices fetales (DBP, CC, CA, LF) Ponderado fetal

• Métodos Neonatales: Curvas de peso, talla, PC en relación con

edad gestacional (Lubchenco, Tanner)

DIAGNOSTICO ECOBIOMETRICOLONGITUD CRANEOCAUDAL

Su principal importancia radica en la determinación temprana de la edad gestacional

Mensurable desde las 6–7 sem Recomendable entre 8-12 sem Error máximo: +- 5 d. en el 95%

Después de las 12 semanas pierde rápidamente precisión.

DIAGNOSTICO ECOBIOMETRICODIAMETRO BIPARIETAL

Constituye el parámetro más utilizado para evaluar la Edad Gestacional y Dx. Ecográficamente el RCIU.

Mensurable desde las 12 – 14 semanas. Gran reproductibilidad Sospechar RCIU si en 2 det . sucesivas en un

rango de 15 dias, su crecimiento es < 2 mm.

Indices fetales por ecografía según edad

gestacional (J. Cli Ultrasound 1983;11:313)

Edad Gestación

(sem)

Diámetro biparietal

(cm)

Circunfer cefálica

(cm)

Circunfer abdomenl

(cm)

Longitud fémur (cm)

12 2 7.1 5.6 0.8

16 3.3 12.4 10.5 2.1

20 4.6 17.5 15.2 3.3

24 5.8 22.1 19.7 4.4

28 7 26.2 24 5.4

32 7.9 29.7 28 6.3

37 9 33.1 32.7 7.2

Clasificación

• Por peso:

Macrosómico igual ó > 4000g

Adecuado 2500- 3999

Bajo peso < 2500

Muy bajo peso < 1500

Extrem. Bajo peso < 1000

Clasificación

• Por edad gestacional: Pretérmino: gestación < 259 d (<37 sem) A Térmno: gestación 259- 293 d (37-41.6 sem) Postérmino: gestación > 293 d (42 sem o >)

• Por peso para edad gestacional: Grande: > 90 percentil Adecuado: 10 - 90 percentil

Pequeño : < 10 percentil

Menor mortalidad: 39-41 sem

Factores que explican heterogeneidad de pesos

• Sexo: varón pesa > 150g y mide 0.8 cm

• Paridad: el primer hijo tiene menos peso

• Raza y grupo étnico: difieren pesos• Tamaño de la madre:relación directa • Número de fetos : disminuye peso

Cedar Sinai Med.Center T. Files

Muchas Gracias por su atención