Retardo del Crecimiento Retardo del Crecimiento IntrauterinoIntrauterino

Prof. Dra. Sofía AmenábarProf. Dra. Sofía Amenábar

Importante problema de Salud PúblicaImportante problema de Salud Pública

Mortalidad 8 veces > que los de P.A.E.G.Mortalidad 8 veces > que los de P.A.E.G. Riesgo de asfixia intraparto 7 veces >Riesgo de asfixia intraparto 7 veces > Presentan con frecuencia alteraciones en Presentan con frecuencia alteraciones en

el desarrollo neuropsíquicoel desarrollo neuropsíquico

Un feto presenta retardo del crecimiento intrauterino

cuando, cotejando su peso con curvas patrones,

se lo estima por debajo del percentilo 10 que le

correspondería para su edad gestacional

Sinónimo: Pequeño para la edad gestacional

* No todo niño cuyo peso se encuentra por debajo del percentilo 10 tiene R.C.I.U.

Puede tratarse de un niño genéticamente pequeño pero que ha desarrollado todo su potencial de crecimiento.

* Asimismo, un niño cuyo peso se encuentra por arriba del percentilo 10 puede tener un R.C.I.U.

Puede tratarse de un niño que venía creciendo en un percentilo 60, y que comienza a retrasarse, bajando al 40, al 20, pero sin

descender por debajo del percentilo 10.

¿Cuáles son los factores que influyen¿Cuáles son los factores que influyen en el crecimiento fetal? en el crecimiento fetal?

Factores intrínsecosFactores intrínsecos

Carga genéticaCarga genética SexoSexo Nº de orden de Nº de orden de

nacim.nacim. Edad gestacionalEdad gestacional Peso y talla maternaPeso y talla materna Raza de la madreRaza de la madre

Fac. medioambientalesFac. medioambientales

Nivel socioeconómicoNivel socioeconómico Patologías maternasPatologías maternas TabacoTabaco AlcoholAlcohol DrogasDrogas IntoxicacionesIntoxicaciones

Para garantizar un crecimiento fetal Para garantizar un crecimiento fetal normal se necesita:normal se necesita:

Un aporte de sangre al útero en cantidad y Un aporte de sangre al útero en cantidad y calidad adecuadas.calidad adecuadas.

Un correcto aporte de sangre al E.I.V. Un correcto aporte de sangre al E.I.V. (o sea (o sea que haya una circulación adecuada a través del miometrio que haya una circulación adecuada a través del miometrio normal)normal)

Un normal intercambio a través de la Un normal intercambio a través de la membrana placentaria.membrana placentaria.

Capacidad del feto para transportar la Capacidad del feto para transportar la sangre (sangre (desde las vellosidades coriales a los demás desde las vellosidades coriales a los demás tejidos fetales)tejidos fetales)

Causas de R.C.I.U.Causas de R.C.I.U.Causas preplacentariasCausas preplacentarias

• Nuliparidad• Baja talla• Condiciones socioeconómicas desfavorables• Trabajo excesivo• Disminución de la oxigenación de la madre• Malformaciones uterinas, miomas.• Vasculopatías (hipertensión, diabetes)• Déficit nutricional materno.• Intoxicaciones crónicas (tabaco, alcohol, drogas)• Antecedente de R.C.I.U. en embarazo anterior.

Causas de R.C.I.U.Causas de R.C.I.U.Causas placentarias y/o funicularesCausas placentarias y/o funiculares

• Depósitos de fibrina

• Microinfartos

• Lesiones ateromatosas

• Patología funicular: nudos, circulares apretadas, inserción en raqueta, velamentosa, arteria umbilical única.

Causas de R.C.I.U.Causas de R.C.I.U.Causas fetalesCausas fetales

• Embarazo gemelar

• Malformaciones fetales

• Anomalías cromosómicas

• Infecciones prenatales (rubéola, C.M.V, herpes)

Aproximadamente 1/3 de los RCIU son de causa desconocida

¿Cómo se produce el crecimiento ¿Cómo se produce el crecimiento fetal?fetal?

• Primero hay > multiplicación celular (hiperplasia)• Luego hay > aumento de tamaño celular (hipertrofia)• En el período embrionario hay una alta tasa de mitosis• El tejido es más sensible al daño cuando está en el período de mayor velocidad de crecimiento

Período crítico: Para el tejido neuronal ......... alrededor de 22ª sem. Para el tejido adiposo .......... 34ª a 35ª sem.

Clasificación de los R.C.I.U.Clasificación de los R.C.I.U.

Tipo ITipo I PRECOZPRECOZ INTRINSECOINTRINSECO SIMETRICOSIMETRICO ARMONICOARMONICO

Causas más frecuentesCausas más frecuentes Alt. CromosómicasAlt. Cromosómicas Infecciones PrenatalesInfecciones Prenatales Tóxicos - Radiaciones Tóxicos - Radiaciones

Tipo IITipo II TARDIOTARDIO EXTRINSECOEXTRINSECO ASIMETRICOASIMETRICO DISARMONICODISARMONICO

Causas más frecuentesCausas más frecuentes Vasculopatías (HTA, DBT, Vasculopatías (HTA, DBT,

etc) etc) Insuficiencia placentariaInsuficiencia placentaria GemelaresGemelares Placenta previaPlacenta previa

Clasificación de los R.C.I.U.Clasificación de los R.C.I.U.

Tipo III o mixto

• PRECOZ (como el I)• EXTRÍNSECO (como el II)

Causa más frecuente: La desnutrición materna

Características del niño con RCIU Características del niño con RCIU tipo Itipo I

• Cuerpo proporcionado. No tiene aspecto adelgazado

• En general buena vitalidad. No suele existir hipoxia fetal

• Cerca de la mitad tienen malformaciones congénitas.

• Tienen disminución en la dotación neuronal.

• Suelen desarrollarse mal en el período postnatal, tardan mucho en alcanzar el peso y per. cran. de los otros niños.

• Presentan una elevada incidencia de déficit intelectual de mayor o menor cuantía

Características del niño con RCIU Características del niño con RCIU tipo IItipo II

• Aspecto adelgazado, les sobra la piel

• Suele existir hipoxia fetal

• Existe con frecuencia patología materna asociada

• No hay disminución de la dotación neuronal

• Suelen tolerar mal el parto (hipoxia) pero luego del nacimiento suelen desarrollarse bien en el período post-natal, alcanzando rápidamente a los otros niños.

FACTOR DE RIESGO FREC. R.R.

Antec. de RCIU anterior 14 % 1,5

Fumar (> de 10 x día) 26 % 1,6

Embarazo múltiple 1 % 3

HTA inducida x el embarazo 7 % 1,4

Preeclampsia 4 % 2,1

Hemorragia del 2º trimestre 0,5 % 1,6

Ganancia de peso < 8 Kg 16 % 2,1

Oligoamnios 0,5 % 2,9

¿Cómo se llega al diagnóstico?¿Cómo se llega al diagnóstico?

* Sospecha: cuando el incremento de peso materno está por debajo del percentilo 25 y la curva de altura uterina cae por debajo del percentilo.

* Probabilidad = Ecografía ...... Confirmar el diagnóstico, Evaluar la cantidad de L.A,. Identificar el tipo de RCIU Evaluar la madurez placentaria Descartar malf. congénitas Evaluar la vitalidad fetal (Manning-Doppler)

* El diagnóstico de certeza es retrospectivo: lo hace el neonatólogo cuando examina al R.N.

Biometría ecográfica normalBiometría ecográfica normal

Diametro biparietalDiametro biparietal:: crece rápido hasta 30ª crece rápido hasta 30ª sem. luego hace una meseta al término. También sem. luego hace una meseta al término. También se mide perímetro y área cefálicase mide perímetro y área cefálica

Diámetro abdominal: Diámetro abdominal: revela el estado revela el estado

nutricionalnutricional

del feto. Hasta las 36 sem. es menor que el DBP, del feto. Hasta las 36 sem. es menor que el DBP, luegoluego

se iguala, y al término es mayor. se iguala, y al término es mayor.

Longitud del fémur: Longitud del fémur: relación lineal con la talla relación lineal con la talla

del feto. Es la que mejor se ajusta a la edad del feto. Es la que mejor se ajusta a la edad

gestacionalgestacional

La ecografía para diagnosticar E.G.La ecografía para diagnosticar E.G.

tiene menos margen de error cuantomás precozmente se la solicita.

• 7 a 12 sem. L.C.C. + / - 3 días

• 13 a 27 sem. D.B.P. y L.F. son las más fiables

• > 27 sem. L.F. es la más exacta

Diagnóstico ecográfico de Diagnóstico ecográfico de RCIURCIU

Se logra comparando las medidas con las tablas Se logra comparando las medidas con las tablas percentiladaspercentiladas

• Curva de crecimiento del DBP: cae x debajo de los límites normales luego de la 24ª sem. en el tipo I. En el tipo II en general no está afectada.

• Curva de crecimiento del perímetro abdominal fetal cae x debajo de los V.N. Alrededor de la 32ª sem. en los dos tipos de RCIU. Es el indicador más sensible

• Indice cefálico abdominal: > de 1 hasta la 36ª sem. < de 1 al término. Está conservado en el tipo I y en el error de fecha. No se invierte en el tipo II.

Indicadores de crecimiento Indicadores de crecimiento independientes de la E.G.independientes de la E.G.

• Velocidad de crecimiento del perimetro abdominal fetal según un valor previo.

• Relación per.abdom. / longitud de fémur > 4,25 = crecimiento normal ó RCIU tipo I < 4,25 = RCIU tipo II

Conducta obstétrica ante el RCIUConducta obstétrica ante el RCIUANTENATALANTENATAL

• Medidas generales: prohibir cigarrillo, alcohol, café, mejorar el estado de nutrición. • Tratar la patología materna: HTA, DBT, anemia, etc.• Inducir la maduración pulmonar con corticoides.• Mejorar el flujo uteroplacentario: Reposo, AAS• Vigilancia de la salud fetal:

• Crecimiento: ecografía• Madurez: Ecografía, estudio de L.A. • Vitalidad: Movidograma, NST, Manning, Doppler, P.T.C.

Elección del momento oportuno para el Elección del momento oportuno para el nacimientonacimiento

La decisión debe tomarse cuidadosamente en base a

• Seguimiento estricto de la condición fetal I.U.

• Complejidad del servicio de neonatología

Es importante informar detalladamente a los padres y hacerlos partícipes de la decisión

Elección de la vía del partoElección de la vía del parto

• Alta incidencia de S.F.A. (tipo II)

• Se preferirá cesárea si hay compromiso fetal

• Si se decide intentar la vía vaginal: estricta vigilancia de la FCF y de la DU en el T.de P.

• Monitoreo fetal electrónico y eventualemente muestra de sangre capilar fetal

¿Qué problemas encuentra el neonatólogo?¿Qué problemas encuentra el neonatólogo?

• Un porcentaje de estos niños muere in-útero

• Son frecuentes las malformaciones congénitas

• Es frecuente la asfixia neonatal y el SALAM

• Infecciones prenatales (rubéola, CMV, toxo)

• Hipocalcemia, hipotermia, poliglobulia, ECN)

¿Qué pronóstico tienen estos ¿Qué pronóstico tienen estos niños a largo plazo?niños a largo plazo?

TIPO I Suelen tener un mal desarrollo post-natal Tardan mucho en alcanzar las medidas normales de peso, talla y perím. cefálico Elevada incidencia de déficit intelectual

TIPO II Suelen tolerar mal el parto (hipoxia) Se recuperan rápido en el per. Postnatal Si hay déficit intelectual es por hipoxia en el parto pero no por disminución en la dotación neuronal

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

El RCIU tiene trascendencia médica y social, a El RCIU tiene trascendencia médica y social, a corto plazo (notable aumento de la corto plazo (notable aumento de la morbimortalidad perinatal) y a largo plazo morbimortalidad perinatal) y a largo plazo (déficit neurológico e intelectual que puede (déficit neurológico e intelectual que puede llegar a una alta incidencia en los casos llegar a una alta incidencia en los casos severos.severos.

La fuerte asociación con la desnutrición lleva al La fuerte asociación con la desnutrición lleva al problema problema fuera del área de salud, involucrando fuera del área de salud, involucrando a la economía, la política, educación, etc.a la economía, la política, educación, etc.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

La pesquisa puede hacerse con recursos La pesquisa puede hacerse con recursos muy sencillos en los centros de atención muy sencillos en los centros de atención

de primer nivelde primer nivel

Si bien es difícil bajar la incidencia, se Si bien es difícil bajar la incidencia, se puede lograr disminuir la morbimortalidad puede lograr disminuir la morbimortalidad perinatal con una buena atención.perinatal con una buena atención.